1era. Clase

El corazón es una estructura con 4 cavidades: 2 Atrios y 2 Ventrículos

Un atrio y ventrículos izquierdos, un atrio y ventrículos derechos.

Las cavidades del mismo lado están conectadas pero nunca se conectan la de lados opuestos por lo menos en condiciones normales…

Cuando hay alteraciones embriológicas podemos tener una (CIV) comunicación interventricular o (CIA) comunicación interatrial. A los atrios incorrectamente le llamamos aurículas

Cuando tenemos una CIV lo que sucede es que en la estructura llamada septum intervetricular, en la vida embrionaria, se tiene un agujero que se llama oval, que se debe cerrar cuando nacemos. Ese agujero oval comunica el ventrículo izq. con el derecho y entonces eso se encuentra en el septum membranoso, en esta porción cuando persiste se llama CIV que podrá ser o no más grave según la longitud del orificio y la persistencia.

También hay dos nivel de los atrios, puede haber una comunicación interatrial a nivel de los atrios y puede haber una comunicación entre grandes vasos cuando se permanece en el conducto arterioso, se llama una PCA persistencia del conducto arterioso.

El ventrículo izquierdo es de una masa muscular más grande y gruesa que el ventrículo derecho y este ventrículo izquierdo es el que va a ser el responsable de bombear la sangre hacia el sistema de la arteria aorta.

Ver diapositivas.

MUSCULO cardiaco tiene una característica diferente al músculo esquelético

Y son iguales en que son estriados.

El músculo cardiaco tiene un sistema de conexión intercelular denominados discos intercalares y estos discos son uniones de baja resistencia.

La unión entre una célula cardiaca y otra se produce por un sistema de baja resistencia y alta conductancia.

Uniones de baja resistencia: estructura que le hace poca al paso de los iones de una cel a otra y viceversa. Como los iones pueden pasar fácilmente de una cel a la otra, eso implica que cuando se genera un potencial de accion en una celula, esa señal eléctrica puede pasar a la cel siguiente sin tener que hacer el lio que pasa en el músculo esquelético que para pasar de una cel a la otra tiene que haber una sinapsis. Esto no lo tiene el musc cardiaco.

El músculo cardiaco, la señal eléctrica que tiene una cel se la pasa a la otra sin obstáculos prácticamente a través de los discos intercalares. Esto le da al músculo cardiaco la propiedad de convertirse en sincitio funcional. Esto significa que el corazón se comporta como una sola célula desde el punto de vista funcional porque la actividad eléctrica que se generó en un punto pasa de manera casi inmediata a la siguiente cel sin obstáculos, por lo tanto todas las células se comporta como si fuera una sola estructura. Esto es una gran diferencia con la anatomía porque funcionalmente el corazón se comporta como un sincitio, o sea como una estructura que no tiene fronteras pero que anatómicamente no, anatómicamente el corazón tiene estructuras que cada una hace una función y una estructura determinada.

FUNCIONALMENTE el corazón es un SINCITIO, pero ANATOMICAMENTE no.

O sea, que funcionalmente el corazón se comporta como una sola estructura (lo que se genero en un punto se va para todos sitios) anatómicamente es un mundo aparte, cada estructura tiene sus metodologías diferentes. Esto es desde el punto de vista eléctrico y funcional.

Desde el punto de vista molecular hay diferencias entre las células cardiacas y las del músculo esquelético.

De donde sale predominantemente el Ca que va a intervenir en la contracción muscular en el músculo esquelético? Del ret Sarcoplasmico

En el músculo liso el Ca entra a través de los túbulos T con el potencial de acción. Cuando viene el pot de acción que cambia la permeabilidad de la membrana entra el Ca en el liquido extracelular hacia el interior de la sarcomera. De manera que en el mus liso el aporte de Ca para la contracción proviene del líquido extracelular a través de los tubulos T

El músculo cardiaco utiliza las 2 vías:

Cuando viene el potencial de acción entra Ca desde el liquido extracelular hacia el ret sarcoplasmico pero a la vez hacia la estructura del citoplasma intracelular (sarcoplasma).

El potencial de acción del músculo cardiaco tiene 5 fases:

• Una de las fases importantes que se va a producir en el musc cardiaco para que sea tan ancho el pot de acción es debido a la entrada de Ca que va a favorecer la producción de una meseta. La meseta la da la entrada de Calcio al interior de la cel. El músculo cardiaco, para mantener el potencial de acción que tiene, es imprescindible que tenga suficiente calcio para cuando se produzca el potencial de acción. Esto va a ser necesario para poderse producir la contracción uniforme.

• Bomba Na - K ATPasa: saca 3 iones de Na y entra 2 de K por eso es una bomba electrogenita porque genera electricidad.

POTENCIAL DE ACCION DE LAS CELULAS CARDIACAS.

El corazón se comporta igual que las otras estructuras biológicas.

Según el lugar donde se encuentra el tipo de estructura que estamos estudiando en el corazón, podemos tener potenciales de acción que son diferentes entre una cel y otra. El potencial de acción típico de una célula ventricular es muy parecido al potencial de acción de una célula de sistema de conducción (cels de purkinje).

La actividad eléctrica del corazón no se produce por neuronas, el corazón no tiene neuronas, tiene fibras musculares especializadas en 2 maneras:

Fibras musculares especializadas en contracción (Fibras contráctiles)

Fibras musculares especializadas en conducción (Fibras de sistema de conducción)

Fibras especializadas en generar los impulsos eléctricos (Fibras nodales)

Ver grafico de cómo SE produce el sistema de conducción del corazón.(como es que se genera el impulso eléctrico y como se transmite)

La actividad eléctrica cardiaca se genera en una estructura que se denomina NODO SINUSAL (nodo sinoatrial o nodo marcapaso). Esto se encuentra anatómicamente por debajo de la desembocadura de la vena cava superior.

El nodo sinusal genera el impulso eléctrico para transmitirlo hacia las demás estructuras. Los nodos actuales se llaman hazes internodales y son 3: haz internodal anterior, medio y posterior.

Por qué se llaman tractos internodales ? Porque yo tengo en nodo SA arriba, y el nodo AV(atrioventricular) que se encuentra entre el atrio y el ventrículo. La estructura anatómica que une la señal eléctrica por este punto se llama tracto internodal.

El haz internodal anterior sale en su porción inicial, sale otro haz llamado Haz de Bachmann o Fascículo de Bachmann, sale para llevar la señal eléctrica al atrio izquierdo. El nodo sinusal se encuentra en el atrio derecho, toda la estructura eléctrica se genera en el atrio derecho y pasa la señal eléctrica al atrio izquierdo. De manera que los 2 atrios se puedan despolarizar de manera CASI simultanea. O sea en secuencia. Primero se despolariza el atrio derecho y luego el izquierdo, pero todo se tiene que despolarizar antes de que se despolarice el ventrículo. Para todo esto vamos a ver la función de los nodos.

El nodo AV recibe las señales eléctricas que está teniendo de los atrios internodales, la procesa y la retarda. La señal se genera en el nodo SA, pero la función del nodo AV es retardar el paso de la señal eléctrica y aguantarla para que no pase directamente al ventrículo. Y esto es porque la actividad eléctrica siempre precede a la actividad mecánica.

Entonces lo que hace el nodo AV es garantizarse de que antes de que se genere la actividad eléctrica para los 2 ventrículos se garantice que ya lo hayan hecho los atrios porque los atrios tienen que despolarizarse y contraerse primero que los ventrículos.

Del nodo atrioventricular, la señal eléctrica sale ahora hacia los ventrículos o sea hacia el septum interventricular, y esa señal eléctrica que sale hacia el septum interventricular sale a través de una estructura que se llama haz de his.

El haz de his, en el tercio superior del septum interventricular se divide en 2 grandes ases:

la rama izquierda del haz de his: se encarga de llevar toda la actividad eléctrica hacia el ventrículo izquierdo.

la rama derecha del haz de his: lleva toda la actividad eléctrica hacia el ventrículo derecho.

La señal eléctrica cuando llega a las posiciones finales de las ramas del haz de his entonces pasa una célula del sistema de conducción directamente con cada célula del sistema de contracción. Las células del sistema de conducción que constituyen toda la estructura del haz de his con su rama derecha e izquierda a nivel del ventrículo se llaman células de purkinje.

Cuando la señal eléctrica llega a todas las células de purkinje que están en todas las estructuras terminales llegando a cada estructura del músculo, entonces para cada célula muscular va una de purkinje que le manda la señal… Esto es muy importante porque cuando hablemos de las propiedades que tiene el corazón veremos que según el tipo de esquema que hemos visto, la actividad eléctrica de esas 3 células es totalmente diferente. La célula del sistema de conducción va a tener la característica de tener una velocidad de conducción rápida, o sea su función es llevar rápido la señal. Las células del sistema nodal van a tener un sistema de conducción extremadamente lenta pero va a tener una capacidad de despolarización extremadamente rápida.

Si yo quiero que una célula genere un impulso más rápido que otra, su potencial de membrana en reposo será mas negativo o mas positivo que la otra?

Ej

Si tengo una celula A y una celula B

La cel A tiene -70mV de potencial de membrana

La cel B tiene -90mV de potencial de membrana

Cual de estas 2 células podrá disparar mas rápido (generar el impulso mas rápido)?

La célula A que tiene -70mV, tiene un potencial de membrana que es más positivo o menos negativo que la otra. Ver fibras de conducción lenta que es la fibra nodal y la fibra de conducción rápida que es la fibra del sistema de conducción en la diapositiva.. Ver fibras del haz de his.

La célula nodal tiene un potencial de acción -70mV en reposo

La célula de purkinje tiene un potencial en -90mV

Como la de purkinje tiene un potencial de acción mucho mas bajo se le hace difícil disparar en comparación con la otra que tiene un potencial de disparo mas rápido

Las fibras nodales son fibras especializadas en disparar rapido, en generar un impulso pero son muy malas para conducir un impulso. Su especialidad no es conducir sino generar.

Las fibras de Purkinje son extremadamente buenas para conducir, son rapidísimas, pero son muy malas para generar un impulso. Por tanto el impulso eléctrico no se va a generar en una célula de purkinje, salvo que haya patología.

Las células que constituyen el haz de his son las células de purkinje

Las células que constituyen el haz de batchmann son las células internodales.

Características del haz de his.

-una vez que el impulso salió del nodo, hay que llevarlo rápidamente a todos los sitios

Puede haber estructuras musculares que no tienen la innervación directa de purkinje porque están muy lejos. Las estructuras que están hacia el epicardio no reciben una buena señal eléctrica. No es 100% que halla una purkinje para una muscular en todas las células, en la mayoría si, principalmente hacia en endocardio, pero hacia el epicardio no

Las células del epicardio tienen una particularidad, y es que su vascularizacion también va a ser muy buena. Las células que están hacia el endocardio (hacia dentro del músculo cardiaco) reciben la señal eléctrica mucho más eficiente que las que están hacia el epicardio, pero resulta que los vasos sanguíneos que irrigan al corazón vienen por fuera, la señal eléctrica viene por dentro, pero los vasos sanguíneos vienen por fuera…

Los vasos sanguíneos van hacia fuera, la irrigación o percusión de las células del epicardio es mucho mejor que las células del endocardio. La señal eléctrica es mucho mejor desde las células del endo que las del epi. Por esta razón los infartos son mas frecuentes desde el endocardio que desde el epicardio porque en el epicardio yo tengo sangre fácilmente pero en el endocardio tengo la sangre con más dificultad, los infartos ocurren en sístole y no en diástole.

Sístole: proceso de contracción del corazón

Diástole: proceso de relajación

Cuando yo sufro un infarto es en sístole. Los infartos no se sufren en diástole.

En diapositiva #8

Células automáticas o células nodales, son automáticas porque ellas no esperan que otra la despolarice, se despolarizan solas. Las células de purkinje o célula muscular tiene un potencial de reposo plano.

El corazón tiene 4 propiedades que tiene que ver con el tipo de células que él posee.

Basmotropismo

Inotropismo

Dromotropismo

Cronotropismo

ELECTROCARDIOGRAMA

• Qué es un electrocardiograma?

Es el registro gráfico de la actividad eléctrica de las células del corazón.

En este se observa la sumatoria de lo que pasa en cada una de las células cardíacas.

Ej: Potencial de acción de una cel la cual tiene abajo un trazado de un electrocardiograma. La actividad de cada cel se registra de manera simultánea en una sola onda.

El electrocardiograma fue estudiado y trabajado por Einthoven a principio del siglo XIX; hoy por hoy no ha habido ningún sistema que haya remplazado los antiguos métodos de elecrocardiografía.

• Qué se busca en un electrocardiograma?

cuando se lee un electrocard. mentalmente se buscan estos 6 parámetros:

• Ritmo cardíaco.

• Frecuencia cardíaca.

• Datos de bloqueo.

• Datos de hipertrofia.

• Datos de isquemia.

• Otras anomalías.

En el electrocardiograma hay variantes normales; la normalidad tiene distintos patrones por lo tanto, hay ondas que pueden tener alteraciones debido a que factores (vectores) como la raza (en la raza negra la onda T tiende a ser prominente), el sexo, etc que influyen sobre ellas. Por lo tanto hay q saber diferenciar lo normal de lo anormal.

• Un trazado electrocardiográfico completo o un ciclo eléctrico completo de un corazón consta de 3 tipos de factores o de elementos a medir:

ondas, segmentos e intervalos.

• Ondas que constituyen un trazado electrocardiográfico

Las ondas son las deflexiones positivas o negativas q tiene el trazado; una onda puede ser + o - con relación a la línea isoeléctrica. En el corazón hay una parte donde no hay actividad eléctrica, entonces en el trazado del papel se interpreta q está en línea isoeléc (cero voltios). Cuando la deflexión está por encima de la línea isoeléc (ondas P, R y T) entonces esa onda es positiva; por el contrario si la línea está por debajo (ondas Q y S) la onda es negativa.

Se denomina onda P a toda deflexión positiva q antes de un complejo QRS en un electro normal; se denomina onda R a la deflexión positiva q está dentro del complejo QRS siguiendo una onda P y se denomina onda T a la deflexión positiva q está posterior a una onda R o a una onda S.

Se denomina onda Q a toda deflexión negativa q precede a una onda R y onda S es toda deflexión negativa q va posterior a una onda R.

*Las ondas Q pueden no aparecer en un trazado electrocardiográfico normal osea puede haber un pcte q no tiene onda Q y/o q tampoco tiene onda S o q no tenga ninguna de las dos y eso no significa q es anormal.

• Valores normales de las ondas:

Un trazado electrocadiográfico normal para tener un ritmo sinusal necesita tener 3 ondas o complejos de ondas:

• Ondas P: representan la despolarización de los dos atrios cardíacos.

• Complejo QRS: representra la despolarización ventricular.

• Onda T: representa la repolarización ventricular.

• Donde está la repolarización de los atrios?

La repolarización atrial no se registra en el electrocardiograma pq queda opacada por el enorme voltaje que tiene el complejo QRS, o sea, la onda de repolarización atrial está en el espacio donde esta el complejo. Es una onda muy pequeña q pasa totalmente desapercibida.

No se ve en el electrocard. salvo q el pcte tenga una disociación atrioventricular (el atrio se despolariza x un lado y el ventrículo x otro); por lo q se pierde el ritmo, está anormal. Cuando se encuentra onda P antes de QRS significa q hay ritmo sinusal.

• Recorrido de la actividad electrica:

*El trazado electrocardiográfico corresponde a una sección de actividad eléctrica de un corazón; una actividad cardíaca se inicia en el Nodo marca pasos o nodo sinusal(SA); pasa por los atrios, llega al ventrículo, este se despolariza luego se repolariza y finaliza la actividad eléctrica cardíaca.

*El fenómeno eléctrico siempre precede al fenómeno mecánico.

La contracción es un fenómeno mecánico por lo q, no se puede decir q la actividad eléctrica del corazón representa la contracción ventricular o la contracción cardíaca.

• En qué momento vuelve a iniciar el ciclo?

Mientras el ventrículo está actuando el atrio está comenzando la fase de despolarización diastólica y cuando el ventrículo viene a terminar la repolarización ya está entrando el nodo SA para iniciar otro proceso; en el momento en el ventrículo está actuando, el atrio está en fase nula o diastólica.

• Segmentos q constituyen un trazado electrocardiográfico:

Semento: espacio entre 2 ondas.

Hay 2 segmentos y se puede hablar 3 segmentos cuando hay dos trazados electrocardiográficos:

Segmento PR o PQ: espacio q va comprendido entre el final de la onda P y el inicio del complejo QRS. Puede o no tener Q, por eso es preferible llamarle PR. Este segmento representa el tiempo transcurrido entre la salida del impulso eléctrico del nodo AV y el inicio de la despolarización del ventrículo. (Retraso fisiológico del impulso eléct. q hace el nodo AV.)

Segmento ST: va desde el final de la onda S hasta el inicio de la onda T. Representa la meseta q hay en c/cél de Purkinje individual. Espacio isoeléctrico.

Segmento TP: se habla de este solo cuando tengo 2 trazados electrocardiográficos seguidos. Va desde el final de la P hasta el inicio de la onda T. Representa la fase de diástole donde el ventrículo está relajado, no actividad cardíaca.

• Cuando se despolarizan los ventrículos?

Cuando termina de despolarizarse los atrios el impulso no pasa inmediatamente hacia los ventrículos; los atrios se despolarizan 1ro el derecho y luego con el fascículo de Bachmann se despolariza el izq. Pero cuando finaliza la despolarización atrial el ventrículo tiene q esperar q los atrios se contraigan para q estos le puedan mandar la sangre a ellos.

• Qué función hace el nodo AV?

Retrasa el impulso q viene de los atrios; la velocidad de conducción del nodo AV es la más lenta.

Este sirve para q los ventrículos comiencen a despolarizarse para q se puedan contraer para q tengan sangre suficiente. Cuando el impulso llega al nodo AV lo guarda para esperar y garantizar no solo q se despolarizen sino tb q se contraigan los atrios y le manden sangre a los ventrículos. El aporte sanguíneo de la contracción atrial a los ventrículos es de un 30% de toda la sangre q el ventrículo necesita.

La mayor para de los ancianos tienen una fibrilación atrial donde no se contrae el atrio de manera normal pero el ventrículo sigue trabajando de manera normal.

fibrilación atrial

Ej: Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) o Síndrome de pre-exitación; en el cual el impulso pasa derecho sin retraso desde la despolarización atrial se desporaliza de una vez los ventrículos pq sobrepasa el nodo AV y se mete al tronco del haz de his. Esto lo hace generalmente el fascículo internodal posterior.

• Qué sucede entonces?

No hay segmento PR no hay retraso. Si en un electro se ve onda P e inmediatamente onda R significa un pcte con síndrome WPW.

• Como se ve en electrocardiograma?

Se ve en el tiempo q tarda el impulso eléctrico desde el atrio hasta el ventrículo, o sea los atrios se contaren.

• Intervalos q constituyen un trazado electrocardiográfico:

Es la sumatoria de un segmento y por lo menos una onda.

• Intervalo P-R:

Está constituído por la onda P y el segmento PR. Va desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q. Representa la actividad eléctrica de los atrios y del nodoAV.

• Intervalo Q-T:

Va desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Incluye elcomplejo QRS, el segmento ST y la onda T. Este intervalo representa la actividad eléctrica de los ventrículos.

• Intervalo ST: va desde del final de la onda S hasta el final de la onda T; si no hay S va desde el final de la onda R hasta el final de la onda T. Representa la repolarización ventricular.

• Por Qué razón la isquemia cardíaca se ve en la onda T?

Una cél deja de recibir sangre apropiadamente; pasa por 3 etapas:

• Isquemia: es cuando la perfusión tisular (sangre q llega a un tejido) cae en un tejido se dice q este isquémico. Hay daño a nivel de la mitocondria. Este daño puede ser reversible. Electrocardiográficamente la isquemia se registra en la onda T; puede ser invirtiéndose la onda o haciéndose + grande.

Isquemia subepicárdica: hacia abajo.

Isquiemia subendocárdica: hacia arriba. La mayoria de las isquemias ocurren aqui. En sístole.

• Lesión: si la perfusión permanece sin producirse pq hubo un bloqueo, un obstucción q no se quitó y la cel se sigue dañando progresivamente. La memb se empieza a alterar, la entrada de iones está totalmente alterada; todavía es reversible. La lesión se ve en el segmento ST.

Lesión subepicárdica: el segmento ST se supradesnivela. Onda T elevada a nivel de R.

Lesión subendocárdica: el segmento ST se infradesnivela

• Necrosis: fenómeno irreversible. Los datos de necrosis se encuentran en la onda Q. Ese pcte tiene o tuvo un infarto (cicatriz q jamás desparece). Aparece una Q ancha y profunda. Un QS es símbolo de necrosis.
  

• Esquema global:

• Papel electrocardiográfico:

El papel (milimetrado) es un eje de coordenadas que en sentido vertical mide el voltaje (voltios) y horizontalmente el tiempo (t). El papel corre de manera normal a 25 mm/seg.

• Dimensiones

• La onda P

Altura es normal hasta 2mm (2%) y en duración es normal hasta 2.5 mm. La onda P tiene 2 fases una fase ascendente (representa la despolarización del atrio derecho) y otra descendente(despolarización del atrio izq).

*Si la onda P está anormal en altura en altura representa hipertrofia del atrio der, mientras si lo q está anormal es el ancho reprensenta hipertrofia del atrio izq.

Tiempo o ancho El valor total en tiempo de una onda P debe durar entre 0.08- 0.12 seg. Normal desde 2% hasta 3%.

• Intervalo P-R

Tiempo o ancho Va de 0.12 - 0.22 o 0.24 seg

• Modelo de trazado del complejo QRS:

Duración del complejo QRS: entre 0.08 - 0.10 seg; 2% y 2½ %. Si dura + puede ser q haya una hipertrofia ventricular q podra der o izq, depende de la zona donde lo mida.

• Morfología de QRS

La nomenclatura de las ondas se representa según la letra sies minúscula o mayúscula.

Ej:

• Cuando se tiene dos ondas R a la 2da se le pone R' y si hay 3 se pone R''

Clase #4

El papel de un electrocardiograma es un eje de coordenadas. En este eje de coordenadas (papel) se debe tener algo en presente; está dividido en cuadros grandes y cuadros chiquitos.

Un cuadro grande está formado en su interior por 5 cuadritos. La velocidad estándar a la q se pone el papel a correr en un electro. es a 25mm/ seg. Cada cuadrito es 1mm. En sentido vertical mide Voltaje y en sentido horizontal mide Tiempo.

• Cómo se saca frecuencia cardíaca?

1mm! %

25mm! significa q recorre 25 cuadritos en un seg en el papel; lo q indica q recorre 5 cuadros grandes.

V= D/T

Resulta q este tiempo no coincide con la forma de expresar tiempo para dar la frecuencia cardíaca (FC), ya q esta se expresa en latidos/min. Por lo q hay dos unidades q no son iguales (min Vs seg).

Por lo tanto, hay q llevar la veloc del papel (25mm/seg) a min. Lo q se hace es q se multiplica por 60 seg.

25mm/seg) (60 seg)= 1500mm /min

En otras palabras el papel del electrocardiograma recorre 1500 % en un minuto.

Ej: La onda P

Medidas

!2.5mm= altura máxima (voltaje)

!3mm= ancho máximo (tiempo)

• Si el papel recorre 25 % o sea 25mm en 1 seg, cuanto dura (tiempo) en ser recorrido c/% ?

25mm-----1 seg

1mm-------X

X= 1*1/25 = 1/25 !0.04 seg

• ¿Cuanto dura la onda P?

(0.04seg) (3mm)= 0.12seg

• Ej: ¿ Cuanto dura el complejo QRS?

2 %= 0.08 seg (normal)

*El valor de QRS es hasta 0.12 sin incluirlo ya q sinificaria “Bloqueo de rama derecha del haz de his” osea q está durando mucho tiempo en pasar la despolarización a través del ventrículo y si está tomando mucho tiempo hay algo q lo impide.

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En altura 10mm= 1 mv!2 cuadros grandes

• ¿Cuanto equivale en mv cada mm?

1/10= 0.1mm o %

• ¿Hasta donde son normales los valores de la onda P?

En altura la onda P equivale 2.5mm lo que equivale a 0.25 mv (2½%) y en tiempo a 0.12 seg (3%).

*Entre 2% a 3% de tiempo es normal

*Entre 2% 2½% de voltaje es normal

• Intervalo P-R (incio de onda P—inicio de onda Q o R)

En el caso del intervalo se olvida el valor de voltaje, ya q no se puede hablar del voltaje de una línea; el intervalo tiene un segmento y este último es una línea isoeléctrica, osea sólo se puede hablar de tiempo.

Voltajeonda

• Complejo QRS

QRpeligro

*Recordando: la nomenclatura de las ondas se hace con letras mayúsculas y minúsculas según el tamaño relativo de la onda q se esté tratando.

Variantes de QRS

• qRssignifica q hay una (q) pequeña, R grande y s pequeña en el electro.

• Rs no hay Q, pero es normal

• R no tiene Q ni tiene S pero se sigue llamando QRS, es normal

• qR no tengo S pero se sigue llamando QRS

• QS peligro; es anormal. No hay despolarización (corriente q se aleja). Hay necrosis. Como hay Q grande significa q la R es grande y hay un gran parte necrosada.

*Recordando: partes en la q evoluciona un daño celular

*Hay solamente varianción de S-T de 1mm (1%) hacia abajo (infradesnivel) o hacia arriba (supradesnivel) sin q sea anormal.

*Onda Q afectada infarto

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Hay 12 cámaras q se registran en un electrocardiograma

Valor normal de onda Q

"0.04 seg1% de ancho

0.2 mv 2% de altura

Puede haber ondas q se repiten y se utilizan (') o (”).

Ej: R'o R”

Ej: onda R mellada

puede ser normal

Aqui no se muestra Q pq hay una R 1ro

• ¿Cómo se evalúa una onda R mellada para saber si es normal?

Si la onda R mide menos que el QRS o sea de <0.11; ese pcte aunque tenga onda R mellada está normal pq el QRS tiene una duración q está normal.

• ¿Qué significa si hay una onda P q está grande en el tiempo?

El atrio izquierdo está grande en anchura.

• ¿Qué significa q el QRS se haga grande?

Indica crecimiento del ventrículo de donde se está registrando. Puede ser derecho o izq. No puede ser mayor en duración de 0.12 seg.

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La duración de la onda P es hasta 0.12 seg y la del complejo QRS tb, pero hay una diferencia: la P puede llegar a 0.12 pero en el QRS no se permite q llege a 0.12 seg (bloqueo incompleto de rama).

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• Ondas precordiales del electrocardiograma

Estas cámaras tienen un QRS q varía en c/u o sea de derivación en derivación.

Derivaciones

• V1: (lado derecho) tiene una r (pequeña)

• V2: tb la r es pequeña.

• V3: en la mayoría de los pctes se considera q es la zona de transición; da un trazado isoeléctrico (está midiendo el corazón en el mismo medio)

• V4, V5 y V6 siguen aumentando.

La máxima amplitud de una onda R debe ser menor de 35mm osea menor 3.5 mv. Se considera q cuando una onda R mide + de 3.5mv es indicador o subjetivo de crecimiento ventricular de la zona donde se está tratando.

Ojo: el electrocardiograma no es tan bueno para representar el crecimiento de cavidades. Ej: Hay pctes q por el grado de obesidad o por el delgadez se puede dar un trazado muy poderoso. En un pcte flaquito puede dar una imgen (voltaje) enorme pq no hay mucha grasa interponga en el voltaje q genera el corazón y el electro q se está haciendo; la imagen grande en este caso puede ser normal.

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La onda T no puede tener + de 3.5% de altura y 3.5 de ancho (duración0.14 seg) por lo k se considera casi cuadrada.

Morfologías del complejo QRS

No necesariamente tienen q ser normales

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• Deflexión intrinsecoide

La deflexión intrinseciode es un parámetro para valorar crecimientos ventriculares osea q tiempo tarda el impulso eléctrico q generó el corazón desde q este inicia hasta llegar a su máximo impulso. (Inicio de la despolarización y el nivel máximo de la despolarización de ese ventrículo, ¿cuanto duró?).

Se traza una línea desde el apex de la onda R perpendicular hacia abajo y otra desde el inicio de la onda Q. Se toma la medida hacia lo ancho q debe ser menor de 0.045 seg ( 1% y un chin). Esto de gran importancia pq si hay un pcte con una hipertrofia ventricular, por lo q el valor de la deflexión va aumentar pq hay mas masa q despolarizar.

*No se puede hablar de hipertrofia pq QRS sea grande sino q hay q observar la deflexión.

5ta Clase Fisiologia 2do parc

Leyri Liz Jorge

-Recordando:

• La onda T es positiva: por la isquemia fisiologica en el miocardio.

• Repolarizacion atrial: no se nota, porq el qRs tiene mayor potencia

• Un cuadrito dura en relacion de tiempo: 0.04 segundos.

• Una onda P en altura y amplitud: 0.08-0.12 segundos, <2.5mm

• Duracion de qRs: <0.12 segundos: osea 3 cuadritos.

• Onda T: maximo de duracion es 0.08 segundos osea 2 cuadritos de ancho, .3mm de altura 3 cuadraditos.

• Isquemia: se busca en la onda T

• leccion en el segmento S-T

• Necrosis en la onda Q.

• La cabeza de un vector siempre es positiva, y este debe tener magnitud, sentido y direccion.

• En DII: onda P puede hasta 2.5MM

• Si un papel corre a 25mm por segundo, en 5 cuadro grande hay 25 cuadritos que son 3 segundos.

-Principios de EKG: met para registrar la act electrica del corazon

• EKG: registra y traduce en una señal, este tiene una serie de postulados...

• Einthoven: quien lo inventó. El formuló 3 postulados:

• Nuestro cuerpo es una esfera

• Dentro de la esfera se construye un triangulo equilatero, con base superior y vertice inferior : Brazo izq, Brazo der, Sinfisis del Pubis.

• Centro de la esfera y triangulo se encuentra el corazon.

• Derivaciones: relaciones que se establece en un EKG, atraves de la cuales se registra la actividad electrica del corazon. Estas se clasifican por su polaridad o plano.

• Polaridad: Bipolares: estandar DI DII DIII y unipolares: dos tipos: Aumentadas de miembro: aVD aVL aVF y Precordiales: V1-V6

• Plano: dos planos: Frontal: Bipolares y aumentadas de miembro y Horizontal: Precordiales.

• DI: bipolar y frontal, se contruye con el brazo der (-) e izq (+)

• DII: brazo der (-) y pierna izq (+)

• DIII: brazo izq (-) y pierna izq (+)

• Según Einthoven: en ese triangulo equilatero, hay un postulado o Ley de Einthoven que establece que la DII=DI+DIII.

• Kanon: Einthoven lo ha basado en dos polos, mas Kanon piensa en la act electrica en cada angulo del triangulo sin buscar relacion con dos lados. Y este crea las Derivaciones aumentadas de miembro, que registarn en un solo punto. Osea que busco el voltaje en un solo punto sin comprarar, y busco el lado positivo de cada miembro. Y por tanto son unipolares.

• DII: -aVR+aVF

• DI:-aVR+aVL

• DIII: -aVL+aVF

• Según DII=DI+DII: la energia ni se pierde ni se destruye... 0=-DII+DI+DIII, osea que 0=+aVR-aVF-aVR+AVL-aVL+aVF; negativo se va con postivo asi que 0=0


Eje Caridaco




• La actividad electrica del lado frontal tiene 6 registros diferentes, para representar toda esta actividad electrica en una sola linea, y si el cuerpo es una esfera, puedo buscar el eje cardiaco mediante la sumatoria de toda la actividad electrica del corazon por el principio de geometria basada en la recta donde toda paralela a una linea trazada desde un pto exterior a una linea original conservara las mismas propiedades que la linea original, asi se traza la paralela al centro de la esfera y tenemos ubicadas a DI-DIII. Para aVR-aVF, usamos otra prop geometrica, En un triangulo equilatero la vicetris del angulo es perpendicular a la carga opuesta al angulo, asi convierto los angulos aumentados de miembros en lineas. Entonces la vicetris de aVL es perpendicular a DIII, aVR a DII, y la de aVF a DI. Ahora tenemos 6 lineas y se llama el sist Hexaxial de Bayley's










• De lado izquierdo lo ve DI y aVL, del lado derecho aVR del lado de abajo DII, DIII, aVF.

• El infarto de cara inferior se ve en aVF, DII y DIII. Osea que el prob es en el apex izquierdo. Si DIII seria el prob inferolateral derecho

• Derivaciones plano horizontalo precordiales: por debajo del angulo de Louis esta el 2do espacio intercostal. Estas derivaciones se toman registrando los espacios intercostales. Desde el 2do al 5to.

• V1: se coloca en el 4to espacio intercostal derecho. Con linea paraesternal derecha.

• V2: 4to espacio intercostal izquierdo, con linea paraesternal izquierda.

• V3: entre V2 y V4

• V4: 5to espacio intercostal izq, en la linea medio clavicular. (dejado de la tetilla)

• V5: 5to espacio intercostal, linea axial anterior

• V6: 5to espacio intercostal, linea axial media.




V1 yV2: son dos derivaciones derechas. Por lo tanto el voltaje de la R( corriente que se aserca a mi electrodo explorador y es mayuscula s tiene mas de 5 cuadritos.) es pequena, y la S (l a que se aleja, y con mas 3 cuadrito es mayuscula) grande V1=RS. La R de V2 es mas grande y la S sigue siendo grande V2=RS

V3: punta del corazon, Y me registra isopaticamente, osea que es igual los voltaje de R y S, y me mide el septum interventricular.

V4: me mide el apez casi con precision

V5-V6: me mide la pared libre del ventriculo izq.

*Un paciente con un infarto en la cara lateral izquierda, busco la derivaciones en pared libre del Ventriculo izquierdoV5-V6, DI y aVL

*Un paciente con prob cara inz ventriculo izquierdo: aVf, DIII y DII

*Prob de Septum V3-V4

• Frec Cardiaca: latidos/mints. se saca de distintas maneras: se toma la distancia entre una R y otra, y se cuenta los cuadritos que hay en el medio. Cuanto mm en un minuto. Si el papel me mide 25mm por segundo y si un minuto tiene 60 segundos, en un mint me mide 1500 mm. En 1500mm tengo 300 cuadro grande.

• 1500/cuadrito pequeño

• 300/cuadro grande

• Met de 300-150-100-75-60: Si la distancia entre un R y otra es 1 cuadro grande es igual a 300, si es igual a 2=150...

1.300-150=150 2.150-100=50 3.100-75=25 4.75-60=15 5.60-50=10

*Si la distancia de R-R son 3 cuadros grande y 2 chiquitos cual es la Frec: me ubico en 100-75=25 divido ese 25/5 me queda 5, entonces cada cuadrito pequeño me vale 5, por tanto 2 cuadrito son 10, me sobran 15 que se lo pongo al menorr, o le resto los que tengo al que tiene mas, asi seria -> 75: 75+15=90 desde 100:100-10=90. FC=90 Este es un sist comunista que le quita al que tiene mas, y pone al que tiene menos.

*Si fueran 4 cuadro grande y 3 chiquitos la frec es: me ubico en 4.75-60=15, divido 15/5, cada cuadrito me vale 3, son 3 cuadrito que son igual a 9 digo: le quito los que sobran al que tiene de mas, o le pongo los que son al que tiene de menos asi que: 60:60+6=66 75:75-9=66 FC=66

• el de los 3 segundos

• el de los 6 segundos

Clase 6

• El corazon posee 4 propiedades:

• Cronotropismo: es capaz de mantener una Frecuencia en un tiempo. Hay muchos medicamentos Crono pos o neg, como los B-bloquiadores, anti=hipertensivo, que son crono-neg, osea me tumba la FC. Estos med terminal en OL.

• Batmotropismo: es autoexitable, capaz de general su impulso, que se genera en el NODO SINUSAL. Si es Batmo positiva dispara mas rapido, que una Batmo neg. Un anestesico como Lidocaina, me hace mas negativa la cell, osea el potencial de membrana. Esto se usa para cuando hay fibrilacion.

• Dromotropismo: Conduccion del impulso, el corazon genera un impulso en el nodo sinusal, y lo manda a travez de un sist de conduccion al Nodo AV, Haz de HIS y ramas del Haz de HIS

• Inotropismo: tiene que ver con la fuerza de contraccion del corazon.o contractilidad,. Tiene que ver con la capacidad que tiene le musc para hacer un trabajo, cuanto ATP se necesita para hacer ese trabajo en X condicion. Los medicamentos digitalicos, son Ino-pos, asiq ue aumenta la fuerza de trabajo del corazon.

Repaso con Dra. Lidia Sepulveda

• Para Calcular el QTc: segmento Qtcorregido, en una Taquicardia o Bradicardia, el segmento QT puede modificarse. Por ejemplo en un electro que se tenga un QT=0.40, el QTC: 0.50, para corregirlo con la frec cardiaca se hace: QTnc/^r-r (^=raiz cuadrada).

El segmento QTnc tiene 11 cuadritos, y cada cuadrito vale=0.04 digo 11*0.04=0.44, eso se divide entre la raiz cuadrada del intervalo R-R que tiene 30 cuadritos digo 30*0.04=1.2, su raiz cuadrada=0.09. Digo 0.44/0.09=0.40. Lo normal es que el intervlo QT valla desde 0.35 hasta 0.45 segundos. En una Bradicardia el Qt estara agrandado, al corregirlo me dara normal.

• El Ritmo Sinusal: para decir si un ritmo sinusal es normal debo ver que una onda P este por delante de un complejo QRS, y que cuando se termine una onda T debe ser seguida una P, una FC entre 60-100 latidos / mints, y que los intervalos R-R debe ser constante en toda las derivaciones. Si la Fc esta por encima de 100 digo que es Taquicardia sinusal o si esta por debajo digo Bradicardia Sinusal.

• Eje Cardiaco: tenemos que tener el sist hexaxial hecho, DI va desde 0 a+/-180, DII va a +60, DIII +120. aVR=+0, aVL=+50 aVF-+90... El eje cardiaco normal cae serca de DII, hay 4 cuadrante que se cuentan 1ro el de la izq arriba, 2do izq abajo, 3ro derecha abajo, 4to derecha arriba. El eje cardiaco lo normal es caeren el cuadrante numero dos y puede ir desde -30 hasta 100 y es normal. Si me cae en el 1ro esta desviado a la izq, si me cae en el 3ro esta desviado a la derecha, si cae en el 4to es indeterminado es mas facil tomar DI y AVL porq son los delimitantes de mi 2do cuadrante. Entonces busco a DI y cuento todos los cuadritos positivos que tengo, que son 10 en este caso, y para abao tengo 2, y digo 10-2=8. en el eje lo grafico hacia el lado positivo. Despues nos vamos a AVF, que tiene 2 para arriba y 2 para abajo 2-2=0 asi que se me aserca mucho a DI que es normal. Si por ejemplo el aVF me hubiera dado 1, hago mi pto tiro mi recta y veo en que cuadrante cae. Ahora una forma mas facil DI y AVF, si los dos estan positivos estan normal, Si DI es positivo, y aVF negativo se desvia a la izq. Si tengo DI neg y aVF positivo, se me desvia a la derecha. Y si los dos son negativo es indeterminado. Para las perpendiculaes con nenotenia: pongo DI DII DII y pongo aVR aVL y aVF, entonces los dos mas sercas juntos, los dos del medio juntos y los finales juntos osea DI-aVF DII-aVL DIII-aVR









• Un vector debe tener: magnitud, dirrecion y sentido. Mg es si es pequeñito o grande,

• Direc es si va a la der-izq, arriba-abajo, sentido si es axiso, u ordenado, y dependiendo del eje el sentido lo da la flecha que es positivo.

• Recordar que la ondaT es positiva: por la isquemia fisiologica que se da en el miocardio.

• Frecuencia por 6seg y3 seg. :Si se tien R-R de diferente tamaño, lo correcto es escoger un intervalo de tiempo, contar todas las R y multiplicarlo por el equivalente. Cuando se cuenta los R-R son mas constante. Sabemos que de en 25mm hay 3 segundos, entonces contamos las R, en este caso 2. Decimos si en 3seg hay2 complejos R, cuantos hay en 60segundos???? Una simple regla de 3= 40 osea bradicardia. Ahora si contamos con los de 6 segundo, que es mas exacto. 6 segundo seria 50mm, hay 4 complejo R, digo si en 6 segundo hay 4 coplejos, cuanots hay en 60 segundo= 40 asi la FC es 40