CONGELACIONES. HIPOTERMIA

El frío induce:

• lesiones locales: congelaciones

• lesión generalizada: hipotermia

• Factores que influyen en la producción de hipotermia y congelaciones

• Intensidad del frio

• Tiempo de exposición

• Factores climatológicos

• Humedad: pq al ser el agua buen conductor, aumentan las pérdidas de calor por conducción

• Viento: aumenta la pérdida de calor por convección y aumenta la evaporación del sudor.

• Altitud: disminuye la Pparcial de O2 atmosférica, hay deficit en la formación de oxihemoglobina y desciende el aporte de O2 a los tejidos.

• Inmersión

• Características del sujeto

• Raza: se debe a un proceso de adaptación.

• Constitución

• Edad: los niños y ancianos son más sensibles pq sus mecanismos termorreguladores son mas deficitarios

• Procesos fisicos y psiquicos

• Enfermedades con isquemia crónica

• Nicotina y Cafeina: al ser VC, potencian la ación del frio

• Alcohol: la VD inicial es la causa de una posterior pérdida de calor.

• Compresión que induce estasis venoso.

Lesión localizada por acción directa del frio. La VC es un mecanismo fisiológico de defensa y se suelen localizar en partes acras pq su vascularización es mas deficiente, y están mas expuestas.

El frio ejerce su acción fundamentalmente anivel de microcirculación induciendo VC, al cesar la acción del frio se produce VD y por ello las congelaciones son un Síndrome de ISQUEMIA--->REVASCULARIZACIÓN[Author:MA].

• Clasificación

• Como son lesiones dinámicas se necesita una revalorización pasados 4 ó 5 días.

• Superficial: afecta a piel y tejido celular s.c

• Profunda: afecta aponeurosis, ms esquelético y huesos, además de piel y tejido celular subcutáneo.

• Según la clínica pueden ser:

• 1er grado: palidez cutánea seguida de eritema, dolor urente y edema al cesar la acción del frio

• 2º grado: alteraciones sensibilidad cutánea, edema intersticial y formación de flictenas

• 3er grado: anestesia, palidez seguida de cianosis, edema, flictenas de contenido serohemático . Se caracterizan por necrosis tisular, estas lesiones son irreversibles y cursan con secuelas.

• LEVES: son superficiales (1er y 2º grado) reversibles y causan respuesta inflamatoria local

• GRAVES: lesiones profundas (3er y 4º grado), irrevesibles con respuesta inflamatoria regional o sistémica.

• Respuesta Inflamatoria

Puede ser local, regional, o sistémica.

• Respuesta inflamatoria local: por acción directa del frio y del recalentamiento siguiente. Al deshelarse una extremidad, se puede producir:

• Respuesta inflamatoria regional: consiste en un Sd. Compartimental

• Respuesta inflamatoria sistémica: Sd de revascularización.

1.A. Congelaciones leves

Son lesiones superficiales, reversibles y predomina la respuesta inflamatoria local, que está formada por las fases:

• Fase inmediata o nerviosa:

• Sensitiva:

• Dolor

• Alteraciones sensibilidad (hipoestesia, parestesias)

• Anestesia

• Motora

• Respuesta vasomotora (ms liso)

• Rigidez muscular (ms estriado)

• Fase intermedia o inmune:

• Infiltración intersticial por moléculas (edema) y celulas

• Fase tardía o endocrina:

• Anabolismo: cicatrización

1.a.1. Fase Inmediata o nerviosa

Cursa con dolor, alteraciones sensibilidad y anestesia.

• Dolor: por estímulo nociceptores térmicos que transiten información a través de fibras nerviosas (asta posterior médula espinal), llega al tálamo,hipotálamo y corteza cerebral (la sensación dolorosa se hace consciente). Si aumenta la I del frio el dolor es: Punzante y hay alteraciones de la ssbilidad (acorchamiento, parestesia y prurito) por la Sensibilización periférica que es estimulado por sustancias liberadas desde el tejido necrosado (protones, potasio, ATP, enzimas) y mediadores de las células (serotonina, histamina, bradiquinina, mtb acido araquidónico y citoquinas).

Estas sustancias inducen reclutamiento de nociceptores silentes, por eso aumentan los impulsos que llegan al asta post medula espinal.

• Con frio muy intenso o exposición prolongada se destruyen los nociceptores y fb nerviosas periféricas, por tanto cursa con Anestesia. Esto ocurre en congelaciones de 3er y 4º grado, que son lesiones indoloras.

Secundaria a la acción del ms estriado y ms liso vascular. En congelaciones graves (lesion en tejidos profundos), las zonas congeladas aumentan su consistencia (similar a la madera) con rigidez e impotencia funcional

Hay VC inicial seguida de VD, por ello son un Sindrome de Isquemia-Revascularización. Actúan:

• Mediadores de VC:

• Ss renina-angiotensina-aldosterona

• SNS

• Vasopresina, endotelinas, TXA2 y neuropeptidos

• Mediadores de VD:

• Peptidos natriuréticos

• NO

• PG

• SS calicreina-quinina

• Sustancia P, B-endorfinas, VIP y Adrenomodulina

La VC inicial cursa con palidez cutánea y produce isquemia celular, esta isquemia puede ser desde reversible hasta muerte celular por necrosis y apoptosis. Esta respuesta vasomotora sucede en la Microcirculación, con VC arteriolar que causa isquemia celular, si el frio es breve, a la VC le sigue la VD con revascularización (hiperestesia, parestesia y dolor urente), además hay eritema por hiperemia y aumenta el calor local.

Si el frio es muy intenso, se abren shunts arterio-venoso, entonces la sangre no circula por los capilares y las células no reciben oxigeno y además no pueden eliminar CO2, produciéndose Acidosis Metabólica local que hace que se pierda el tono vasomotor de los capilares, se dilatan y no se pueden contraer, entonces la sangre no circula y hay estasis en la microcirculación, este éstasis es el estímulo de Trombosis (Coagulación Intravascular).

Se produce así isquemia irreversibles por: VC arteriolar, Fracaso microcirculación y coagulación intravascular, que produce Muerte celular por:

• Apoptosis: es periférica, se debe a la activación de proteasas intracelulares que inducen proteolisis en nucleo, mb celular y citoesqueleto.

• Necrosis: es central y se debe al insuficiente aporte de O2, deplección de ATP, inactivación enzimas respiratorios deppetes de lipidos de mb y al Estrés oxidativo con formación de RLO que inducen peroxidación lipídica de la mb, esto produce lib acido araquidónico, que con sus catabolitos TXA2 y LT agravan isquemia celular y activan Agregación plaquetaria.

En las congelaciones la muerte celular se produce entonces: por Hipoxia Tisular y por Etiología mecánica: se forman cristales de hielo por congelación del H2O intracelular, que lisa la célula por fragmentación mecánica de las mb, al deshelarse hay revascularización, el fenómeno de “No revascularización” es una complicación grave y se debe a la oclusión de la microcirculación, debido a la rugosidad y adherencia de los hematíes, la coagulación intravascular y el edema osmótico de las células endoteliasles.

Efecto patológico de la Reoxigenación es el aumento en la STS de RLO: sobre todo OH es el más reactivo. La formación de RLO se inicia en isquemia pq al disminuir ATP y ADP se induce un aumento de Hipoxantina y se activa el ss enzimático XO. Los RLO, inducen la desnaturalización de la sproteinas, producen peroxidación lipídica con alteraciones de la mb causando edema celular osmotico y necrosis, con liberacion de fosfolipidos y por tanto de Acidos grasos libres, Asi por catabolismo del acido araquidonico se generan TXA2 y LT que agravan isquemia y trombosis intravascular por ser VC y procoagulantes.

1.a.2. Fase Intermedia o Inmune

Predomina la Infiltración intersticial molecular (Edema) y celular y tb la Coagulación Intravascular.

El edema se produce por el aumento de permeabilidad de la pared vascular, pq despues de la VC aparecen “gaps” entre celulas endoteliales. Los mediadores: Proteasas, RLO, eicosanoides, bradiquinina, PAF, y citoquinas, aumentan la permeabilidad. Los cristales de hielo lesionan la mb. Por ello hay fuga de líquidos y proteinas al espacio intersticial, Se produce edema intersticial y reducción del espacio intravascular, que es una deshidratación intravascular con disminución del flujo sanguineo, provocando isquemia celular y aumento de la viscosidad sanguinea por hemocc (estímulo para la trombosis en la microcirculación). Por lo tanto, el acúmulo de líquido causa edema y si el frio continua se forman flictenas de contenido sero-hemático por permeabilidad aumentada a las celulas sanguíneas.

En la revascularización se induce la expresión de moleculas de adhesión para PMN. El aumento del aporte de O2 induce la expresión por macrófagos de IL-8 (estimula la quimiotaxis de neutrofilos), los neutrófilos liberan proteasas y RLO que activan a los macrófagos para que sinteticen TXA2 y PAF (tienen fx procoagulante pq inducen la agregación plaquetaria), los leucocitos libean enzimas y RLO que causa citolisis.

Complicación: INFECCIÓN

La necrosis tisular, las alteraciones de la microcirculación y la insuficiencia circulatoria forman un medio idóneo para colonización, incluyo Infecciones necrotizantes de partes blandas.

1.a.3. Fase Tardía o Endocrina

En la curación de una congelación intervienen: Angiogénesis, fibroplasia y Epitelización.

Secuelas Funcionales:

1.B. Eritema pernio o sabañón

Es congelación de 1er grado, localizado s.t. en manos, predomina en mujeres jovenes y se asocia a alteraciones estrogénicas

Hay alteraciones sensitivas con prurito y escozor, la piel tiene coloración rojiza o violácea, aumenta el calor local y el edema produce tensión. Evolución es muy lenta, si se producen ulceras suelen ser crónicas, recidivantes y muy dolorosas.

1.C. Pie de inmersión

Se debe a la exposición prolongada al frio asociado a un exceso de humedad.

La alteración vasculonerviosa se acompaña de lesión en ms con hemorragias intramusculares, necrosis hialina de fb ms, denervación y progresiva reinervación

• Cuadro clínico

• Estadio inicial vasoespástico:

• Alteraciones sensitivas

• Alteraciones motoras

• Ms esqueletico

• Ms liso vascular

• VC: isquemia

• Estadio post-inmersión: VD produce revascularización

• Estadío tardio. VC que produce isquemia.

• Estadío Inicial:

• Durante la exposición al frio y a la humedad, las extremidades sumergidas están insensibles, acorchadas, con sensación de ausencia de pies, con calambres e impotencia funcional. Trastornos sensitivos: hiperestesia o anestesia. Extremidades están frias, palidas o cianogicas. El edema se extiende con sensación de opresión de calzado que si se retira no se puede volver a colocar. Por la VC, el edema y la posición en declive, hay estasis y disminución de pulsos arteriales periféricos. Si la exposición es de larga duración, aparecen petequias e incluso ulceras.

• Estadío post-inmersión

• Aparece 2-5 h despues de que ha sido retirado del agua

• La VD comporta Revascularización e hiperemia con. Dolor intenso, urente, palpitante, continuo y difuso. La hiperemia produce una coloración roja y aumento de temperatura, las zonas que sufrirán necrosis no recuperan el color ni la temperatura y se delimitan por un rodete de intensa hiperemia. En z onas con analgesia e hiperemia existe anhidrosis.

• Tras 2-8 h del rescate se vuelven a palpar pulsos arteriales distales. Entonces: aumenta Edema que es a tensión y la ss de pesadez, que incapacita la movilidad; aparecen Ampollas con contenido hemorrágico; la Necrosis en tejidos dde no se ha restablecido el flujo sanguineo se complica con: Tromboflebitis, linfangitis, e infecciones necrotizantes.

• Estadío tardío

• En los casos graves la fase hiperémica progresa lentamente hacia una nueva fase de isquemia, el primer signo es que el pie que estaba caliente comienza a sentirse frio, con frialdad espontánea que persiste semanas y meses, con entumecimiento y parestesias en extremidades con coloración azulada o cianóticas. En zonas de analgesia hay anhidrosis y en límites de la lesión hay hiperalgesia e hiperhidrosis.

1.D. CONGELACIONES GRAVES

Se asocia a una respuesta inflamatoria Sistémica

La Revascularización puede causar Síndrome Compartimental por el intenso edema, que provoca un aumento de P en un compartimento cerrado y a su vez profuce la compresión de ms, vasos y nervios.

Se inicia con lesiones tisulares debidas a isquemia (dolor, hipoestesia y parestesia, con parálisis y anestesia -tardíos-) y se agrava con la revascularización. Pq: durante la isquemia se produce edema celular, intersticial con aumento de permeabilidad vascular y agregación leucocitaria, y durante la Revascularización se aumenta el edema y la agregación que puede obstruir la microcirculación, causando el Fenómeno de “No reflujo” y por tanto necrosis celular.

La isquemia causa mionecrosis pq hay liberación de mioglobina, acido lactico y potasio que altera la función cardíaca e insuficiencia renal aguda. Si Sd. Compartimental no se trata, se produce necrosis tisular con cicatrización msy deformidad por contractura.

Los efectos sistémicos de la revascularización provocan el Sd de Revascularización :

• 1ª fase: Por la acumulación de sustancias en la microcirculación: K, H, acido lactico, enzimas y mioglobina

• 2ª fase: Las sustancias son arrastradas (RLO y sustancias por peroxidación lipidica)

La alteración hemodinamica se caracteriza por hipovolemia que puede llegar a Shock. La lib de K causa hiperpotasemia (alt función cardíaca). Acidosis metabólica y mioglobinema (insuficiencia renal aguda), que agrava el Sdrome por no poderse excretar las sustancias tóxicas.

Se produce una disminución de Tº < 35º, entonces comienzan a fallar mecanismos termorreguladores pq:

• Edad: en niños y ancianos los mecanismos son deficitarios

• Traumatismos: craneoencefálicos, shock hipovolémico

• Alteraciones neurológicas: ACVA, fcos, alcoholismo, ADVP.

• Exposición prolongada a bajas temperaturas medioambientales

• Quemaduras: por pérdida barrera cutánea

• Hipotermia postoperatoira

• Vd Generalizada: shock septico, farmacos.

• Disminución sustratos energeticos

• Alt endocrinas

• Alt neuromusculares

Respuesta compensadora Inmediata frente a la hipotermia:

• Contracción involuntaria ms estriada, que se acompaña de incremento del consumo de oxigeno.

• Intensa VC periferica para:

• Aumentar la T en organos internos

• Reducir la pérdida de calor por radiación y conducción

Con T< 26º se produce la muerte por efecto directo sobre centros bulbares, que inducen parada respiratoria.

• Alteraciones fisiopatológicas

• ISQUEMIA, secundaria a:

• VC

• Desplazamiento curva disociación Hb a la izquierda (disminuye la lib de O2 hacia los tejidos)

• Alt relación ventilación-perfución

• Aumento de la viscosidad sanguínea

• ALT MTB,

• Acidosis metabólica e hiperpotasemia: pq los escalofrios ocasionan un aumento de la lib de Acido lactico

• Alcalosis respiratoria con aumento del pH, disminución de CO3H y disminución Presión arterial CO2

• COAGULOPATIA

• Por disfunción plaquetaria, que provoca la inhibición de la agregación. El frio inhibe las recciones de la coagulación, activa la fibrinolisis e induce sts factor similar a heparina.

• DISMINUCION FLUJO RENAL

• Por VC Arteriola aferente y aumento viscosidad sanguínea

• Grados clinicos de Hipotermia

• Hipotermia leve: T entre 35-32,2ºC. Cursa con:

• Alt SNC: Amnesia, apatia, disartria, alt. Conducta

• Alt CV: Taquic inicial que pasa a Bradicardia, VC periferica, HTA

• Alt respiratorias: taquipnea, Broncoespasmo

• Aumenta la lib de AD y Glucocorticoides

• Contracción ms estriado con escalofrios.

• Hipotermia moderada: T entre 32,2-28ºC. Cursa con:

• Alt. SNC: disminuye nivel conciencia, midriasis y alucinaciones

• Alt CV: Bradic. Arritmias

• Hipoventilación

• Rigidez, incapacidad de termoregulación

• Hipotermia grave: T< 28ºC

• Coma

• Disminucion FC y gasto cardiaco

• Asistolia.

• Tratamiento

• Recalentamiento rapido:

• Baño en agua a 38º minimo 30 minutos

• Solución antiseptica iodada en el agua

• Aposito

• Gasa esteril seca

• Vendaje no compresivo

• Elevacion y reposo absoluto

• Drenaje de supuraciones

• Escarotomia/fasciotomía “a demanda”

• Evitar VC

• Recalentamiento sistemico

• Mantener tª ambiental entre 2º-33C

• Buena hidratación evitar tabaco

• Analgesia adecuada

• Penicilina G

• Antiinflamatoiros

• Antiagregantes/anticoagulantes

• Pentoxifilina

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