CITOLOGÍA DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

1. Introducción

El cerebro y la médula espinal están recubiertos por tres membranas meníngeas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre.

El líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra en el espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la piamadre, y circula desde los hemisferios cerebrales a lo largo de la médula espinal.

La mayor parte del LCR se forma en los plexos coroideos por ultrafiltración y secreción activa. Se produce también en menor proporción en otros lugares, como el revestimiento ependimario de los ventrículos y el espacio subaracnoideo. Por otra parte, la absorción se produce a través de las vellosidades aracnoideas.

El volumen normal de LCR en el adulto es de unos 90 a 150 mililitros, y el recambio se produce de una manera constante.

La finalidad del LCR es la protección del sistema nervioso, pero, además, desempeña un papel de lubricante y permite la circulación de nutrientes.

El endotelio de los capilares, que está en íntimo contacto con el epitelio de los plexos coroideos, regula el paso de sustancias desde la sangre al LCR.

2. Punción lumbar

La mayor parte de los líquidos se extraen por punción lumbar, que debe realizar un especialista para evitar complicaciones. Siempre debe tenerse en cuenta la historia clínica del paciente, junto con todos los datos de la exploración física. Si se sospecha que existe un aumento de la presión intracraneal, la extracción del líquido deberá ser muy cuidadosa para evitar la herniación del tronco del encéfalo o de las amígdalas cerebelosas.

Contraindicaciones

En casos de infección, infección sistémica, y sepsis, la punción puede producir una diseminación a las meninges.

Durante la punción debe controlarse la presión del LCR.

3. Examen macroscópico

El LCR normal es de color claro. Cuando existe alguna patología, el aspecto es muy variable, pudiendo ser turbio o hemorrágico. La turbidez puede deberse a una pleocitosis por un aumento de los leucocitos, por microorganismos o por un aumento del nivel de proteínas.

Si el LCR es hemorrágico (indica la presencia de sangre), puede deberse a una hemorragia subaracnoidea, a una hemorragia cerebral, un infarto cerebral o un traumatismo. Es importante determinar si la hemorragia es de origen traumático. Una hemorragia traumática muestra un líquido más hemorrágico al comenzar la punción, y va disminuyendo a medida que se extrae más cantidad de líquido. Después de centrifugarse el líquido, el sobrenadante será de color claro, si la hemorragia es traumática, mientras que será xantocrómico si la hemorragia se debe a otra patología.

En caso de traumatismo, puede formarse un coágulo, lo que no ocurre habitualmente en caso de hemorragia subaracnoidea. Hay que tener en cuenta el momento de la evolución de le enfermedad, porque una hemorragia evoluciona resolviéndose días después de su origen, con la aparición de un líquido xantocrómico.

Una vez centrifugado el líquido, el sobrenadante xantocrómico puede verse de color rosado, anaranjado o amarillento. Entre las causas de la aparición de un líquido xantocrómico deben tenerse en cuenta, además de la hemorragia subaracnoidea e intracerebral, los traumatismos (como ya hemos mencionado), la ictericia, un aumento de proteínas, un melanoma maligno, así como el parto prematuro.

4. Técnica

Hipotéticamente, el LCR debe distribuirse en tres muestras diferentes y, si es posible, en tubos estériles. Una de las muestras se destinará al examen microbiológico; una segunda, a los estudios bioquímicos e inmunológicos, y una tercera se usará para el recuento de las células y para el estudio citológico. Esta técnica reduce las posibilidades de contaminación.

Las muestras de LCR deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio, para comenzar su procesamiento lo más rápidamente posible. Como, evidentemente, estas muestras son difíciles de obtener, se debe obtener el máximo rendimiento de ellas. Si el material no ha sido utilizado en su totalidad, puede conservarse en la nevera, por si es necesario realizar estudios complementarios.

5. Recuento de células

Se realiza sin incluir el líquido.

Número normal de linfocitos en un adulto: 0 a 5 por ðl. En los niños, varía según la edad, disminuyendo al aumentar ésta; el número es más elevado durante el primer año de vida.

El recuento del número de leucocitos debe realizarse de forma paralela a la determinación de las proteínas en el LCR.

No se recomiendan los contadores electrónicos, porque cuentan todo tipo de células, entre ellas, por ejemplo, los macrófagos y las células tumorales, lo que produce un desajuste con la realidad dependiendo del tipo de células que contenga el líquido.

6. Recuento diferencial

Se ha descrito numerosos métodos para concentrar las células, entre ellos: los de centrifugación, sedimentación y filtración.

La centrifugación tiene la ventaja de que es un método de rutina de laboratorio y no precisa equipos especiales. Hay que tener en cuenta que la centrifugación siempre produce, por efecto mecánico, un daño celular. Las células que están en el centro del frotis suelen ser más pequeñas, con menos citoplasma y núcleo más denso, que las que se sitúan en zonas periféricas.

La filtración consigue conservar las células en buen estado, pero tiene el inconveniente de que se requiere gran cantidad de tiempo para su realización.

Algunos métodos de sedimentación proporcionan unos frotis adecuados, pero tienen el inconveniente de que se necesita mucho tiempo para el procesamiento y, por otra parte, la diátesis no suele ser nítida ni limpia.

Fórmula

Se realiza sobre un frotis teñido mediante técnicas de rutina.

Valores normales

Linfocitos: 60%.

Monocitos: 30%.

Polimorfonucleares: 2%.

Otro tipo de células son infrecuentes en condiciones normales.

En los niños, los porcentajes varían, siendo más elevado el número de monocitos que puede alcanzar hasta el 80% en condiciones normales.

El origen de los linfocitos y de los monocitos en el LCR está sin determinar. Algunos autores creen que son de origen sanguíneo, mientras que otras teorías apuntan a un posible origen en las leptomeninges.

A veces, pueden encontrarse células ependimarias y células del plexo coroideo, aunque desde el punto de vista citológico es difícil su diferenciación.

Son células de tamaño uniforme, que se presentan en pequeños grupos con citoplasmas abundantes, y núcleos con cromatina finamente distribuida.

Pueden estar presentes en condiciones normales y patológicas, y deben reconocerse para no confundirlas con células tumorales.

La presencia de células cartilaginosas, de la médula ósea o de células escamosas procedentes de la piel no tienen significado alguno, y es una consecuencia de la propia punción.

7. Citología en patología

Linfocitos. Células plasmáticas. Macrófagos. Eosinófilos

Presentan una morfología semejante a los que se encuentran en la sangre, variando en cuanto a su maduración y su tamaño; se presentan como linfocitos plasmocitoides, inmunoblastos y linfoblastos.

Los linfocitos con rasgos reactivos son frecuentes en casos de meningitis viral. Una regla para diferenciar los linfocitos y los linfoblastos activados de células malignas es el hecho de encontrar una mezcla de linfocitos pequeños, grandes y activados, que es en lo que se caracteriza a los casos benignos, mientras que en los casos malignos la celularidad es mucho más uniforme.

Las causas de linfocitosis en el LCR son muy variadas: meningitis asépticas, virales, bacterianas, tuberculosas, sifilíticas, fúngicas y por parásitos, entre otras, y de causa no inflamatoria, como por esclerosis múltiple, polineuritis, y otras.

La presencia de células plasmáticas en el LCR indica la existencia de un proceso inflamatorio, como, por ejemplo, una enfermedad viral, tuberculosis, sífilis, etc.

Los macrófagos del LCR tienen un origen controversial. Fagocitan polimorfonucleares, microorganismos, pigmentos, lípidos, etc., y su tamaño y forma son, por tanto, muy variables.

En el estudio evolutivo de una hemorragia en resolución aparece pigmento de hemosiderina, de color pardo o negro, que va siendo fagocitado por los macrófagos o siderófagos. Su presencia en el LCR indica que ha tenido lugar una hemorragia (aparecen unos cuatro días después de la hemorragia y pueden persistir hasta varios meses después).

Los lipófagos o macrófagos con grasa se forman como consecuencia de un traumatismo o necrosis asociada a infartos cerebrales, tras al administración de contraste para una mielografía, y después de tratamientos oncológicos.

Los eosinófilos son muy poco frecuentes en el LCR. Se asocian a gran número de enfermedades, infecciosas y no infecciosas; algo semejante ocurre en los basófilos.

Células malignas

La presencia de células malignas en el LCR indica que las leptomeninges han sido infiltradas ampliamente por un tumor, tanto primario como metastásico. Las células malignas no se ven en el LCR si el tumor está limitado al cerebro y no está rota la piamadre.

El LCR es de gran utilidad para el diagnóstico de metástasis de carcinomas, leucemias y linfomas, y para algunos tumores primarios del sistema nervioso central, especialmente el meduloblastoma y, con menos frecuencia, los gliomas y los meningiomas.

Entre las metástasis, deben destacarse, por su frecuencia, el melanoma y los carcinomas de pulmón, mama y tubo digestivo.

8. Procesos inflamatorios frecuentes

Meningitis bacteriana

Al comienzo de la enfermedad, los leucocitos pueden estar muy elevados, siendo polimorfonucleares; hasta el 90% de ellos, no obstante, en algunos casos de meningitis meningocócica, en los estadios iniciales el número de polimorfonucleares puede ser relativamente pequeño. Se asocian a la presencia de linfocitos, monocitos y macrófagos. En algunos casos, los gérmenes se identifican sin dificultad con tinciones de rutina.

Debe recordarse que en enfermos con inmunosupresión puede existir meningitis de tipo bacteriano sin pleocitosis.

Meningitis viral

Se observa una leucocitosis con predominio de linfocitos. Como los linfocitos tienen con frecuencia rasgos reactivos, hay que diferenciarlos, en estos casos, de los linfoblastos de la leucemia linfoblástica aguda, en donde, como ya se ha indicado, tienen un aspecto monomorfo. En estadios terminales de la meningitis viral, disminuye el número de linfocitos y aumentan los monocitos y los macrófagos.

Meningitis tuberculosa

El número de linfocitos está aumentado. Se trata de linfocitos de pequeño tamaño y de aspecto uniforme. No obstante, el predominio de linfocitos no es exclusivo de la tuberculosis.

Meningitis por hongos

Junto a cantidades variables de células inflamatorias, se encuentran esporas e hifas de formas variables, que se reconocen por su estructura. Las meningitis pueden deberse, entre otros, a criptococo, blastomices, histoplasma coccidiodes, actinomices y cándida.

9. Procesos inflamatorios inespecíficos

Esclerosis en placas

En esta enfermedad, es importante realizar un estudio exhaustivo del LCR, con determinación de las proteínas y estudio bioquímico. Desde el punto de vista citológico, destaca un pleocitosis, que es mayor en los brotes agudos de la enfermedad; cuando la enfermedad se cronifica y agrava, la pleocitosis aparece a expensas de los linfomonocitos o de los linfoplasmocitos. Puede haber, a veces, algunos polimorfonucleares y a veces eosinófilos. Parece que los más característico es la aparición de células plasmocitarias, que pueden mostrar un cierto pleomorfismo.

Mielitis transversa

Además de la mielitis de etiología viral y de las meningoencefalitis de causa específica, como son la sífilis y la tuberculosis, existe un gran grupo de lesiones medulares inflamatorias de causa desconocida. Estas mielitis aparecen en el curso de enfermedades desmielinizantes agudas, encefalomielitis necrosante aguda y en cuadros subagudos diversos. Generalmente, el LCR presenta una pleocitosis moderada, de tipo linfomonocitario, con un reducido número de polimorfonucleares y de células plasmáticas. Otras veces, los hallazgos del LCR se encuentra dentro de límites normales.

Polineuropatías

Las polineuritis pueden ser de origen carencial (avitaminosis o alteraciones de la nutrición, o de origen tóxico. Los datos del LCR pueden estar dentro de límites normales, o mostrar una ligera pleocitosis.

10. Metástasis de carcinoma

Las posibilidades de diagnosticar una metástasis en el LCR están en proporción con la frecuencia con la que el tumor invade el espacio subaracnoideo y el sistema ventricular. Generalmente, el número de células malignas es escaso, presentan signos degenerativos y están mezcladas con linfocitos y macrófagos, lo que hace difícil su interpretación.

Algunos carcinomas tienden a producir, por vía hematógena, una diseminación masiva o carcinomatosis meníngea. Los que con más frecuencia producen metástasis multifocales son el carcinoma de pulmón y el de mama, seguidos en tercer lugar por el carcinoma de estómago.

Otros tumores tienen tendencia a producir metástasis en el parénquima cerebral, más que metástasis múltiples en las meninges, aunque en ocasiones también pueden observarse en el LCR; entre ellos, se encuentran el carcinoma renal de células claras, el carcinoma transicional, y el adenocarcinoma de colon.

Otra vía de extensión hacia el espacio subaracnoideo es el de algunas neoplasias de la cabeza, que se extienden por invasión directa; este es el caso de algunos radomiosarcomas embrionarios del niño.

La morfología de las células malignas es similar a la que presentan en el tumor primario, con la única excepción de que los grupos de células contienen un número escaso de ellas, y de que existe una tendencia a la disgregación, en grupos con poca cohesión y como células aisladas.

El melanoma cutáneo afecta con mucha frecuencia a las meninges, produciendo una diseminación en forma de lesiones multifocales. Si no se tiene el antecedente de tumor primario en la piel, va a ser imposible determinar si se trata de una metástasis o, por el contrario, de un melanoma meníngeo primario. Las células de melanoma son de gran tamaño, de citoplasma denso, con distribución irregular de la cromatina en el núcleo y un gran nucléolo eosinófilo. Si se encuentra pigmento melánico, puede hacerse el diagnóstico específico de melanoma.

Si el pigmento no está presente se planteará un diagnóstico diferencial con otros tumores de células grandes.

La mayoría de los pacientes que presentan una carcinomatosis meníngea tienen un tumor primario conocido.

Cuando los primeros síntomas son los de carcinomatosis con un posible tumor primario oculto, deben tenerse en cuenta los tumores que con más frecuencia metastatizan las meninges, que son los que ya se ha comentado, analizando sus características morfológicas para una aproximación al diagnóstico. Pueden utilizarse marcadores específicos para averiguar el origen del tumor.

11. Leucemias y linfomas

Un elevado porcentaje de pacientes con leucemia linfoblástica aguda y con leucemia monoblástica aguda que no han sido tratados presentan células malignas en el LCR. En muchos casos, también se observan en pacientes que ya han sido tratados por afectación de las meninges en algún momento de su evolución, debido al mayor tiempo de supervivencia por el tratamiento oncológico.

Cuando la celularidad es abundante, el diagnóstico no es difícil, pero cuando el número de células es escaso se pueden confundir con monocitos o con linfocitos activados. En estos casos, debe tenerse en cuenta la historia del paciente, el recuento total de las células, y los diferentes estudios citoquímicos.

Al contrario de lo que ocurre en las leucemias agudas, la afectación del sistema nervioso central por leucemias crónicas es muy poco frecuente.

El carcinoma de células pequeñas de pulmón puede diferenciarse de los linfocitos malignos por la tendencia a formar pequeñas agrupaciones celulares.

Aunque las células del meduloblastoma y del neuroblastoma son de tamaño semejante al de los linfocitos malignos, las primeras tienden a agruparse, moldearse y a formar las típicas estructuras en roseta.

Los linfomas también pueden afectar las leptomeninges; la afectación más frecuente es la producida por el linfoma linfoblástico. Hay que tener en cuenta que algunos tipos de linfoma son más habituales en los niños, y que en estos se afecta el sistema nervioso central con mayor frecuencia que en los adultos.

12. Tumores primarios del sistema nervioso central

Los tumores primarios del sistema nervioso central que se detectan en LCR son los que afectan a los ventrículos o al espacio subaracnoideo. Estos tumores producen una escasa descamación al LCR, y puede resultar difícil su reconociemiento.

Astrocitoma

Son los tumores primarios más frecuentes del sistema nervioso central.

Se localizan en las regiones frontal y temporal, y a veces en el cuerpo calloso. Aproximadamente la mitad de los casos son de alto grado y reciben el nombre de glioblastomas multiformes.

La diferenciación de las células depende del grado histológico del tumor. Presentan una gran variación citológica e histológica. Además, los astrositos varían dependiendo del tipo, y pueden subclasificarse en fibrilares protoplásmicos, astrositos bipolares o gemistocíticos. Los tumores de bajo grado presentan células bastante parecidas a los astrositos, y a veces pueden confundirse con macrófagos.

En los tumores de bajo grado, las células tienen un núcleo redondo y oval, con una cromatina bien distribuida, pequeño nucléolo, y abundante citoplasma de aspecto ténue.

Los tumores de alto grado, astrocitoma anaplásico o glioblastoma multiforme, presentan unas células claramente malignas, pero con cambios degenerativos; pueden confundirse con células tipo epitelial. Los núcleos son irregulares e hipercromáticos, con intensas atipias y frecuentes células multinucleadas. La diátesis es sucia, con abundante material necrótico, que es un reflejo de la necrosis que se observa en la histología.

Ependimoma

Estos tumores gliales se localizan con frecuencia en el cuarto ventrículo y en la médula espinal. Las células del ependimoma apenas se distinguen de las células ependimarias normales, en las lesiones de bajo grado. En el tumor bien diferenciado, la formación de rosetas es característica en la histología, pero es poco frecuente su aparición en el LCR. Por lo tanto, es necesario realizar el diagnóstico diferencial con tumores derivados de la cresta neural, que también forman rosetas. Se diferencian de estos últimos en que los ependimomas tienen bastante citoplasma, de bordes bien definidos.

Tumores de plexos coroideos

El papiloma de los plexos coroideos puede aparecer en el cuarto ventrículo, en los ventrículos laterales y con frecuencia afecta a niños; en los que, como consecuencia de su localización, producen a menudo hidrocefalia. Desde el punto de vista citológico es similar el ependimoma, si bien muestra rasgos menos agresivos.

El adenocarcinoma de los plexos coroideos es semejante citológicamente a un adenocarcinoma.

Oligodendroglioma

Es un tumor poco frecuente, que afecta a los hemisferios cerebrales y es propio del adulto. Los oligodendrocitos son células redondas, con cromatina bien distribuida, pequeño nucléolo y citoplasma poco visible, en e que no se distinguen los límites. El grado de atipia suele ser mínimo.

Meduloblastoma

Es el tumor más frecuente en los niños, en el primer decenio de vida, y se localiza preferentemente en el cerebelo. Las células se encuentran en grupos o como células aisladas, con una elevada relación núcleo/citoplasma, escaso citoplasma, y un núcleo hipercromático. Lo más llamativo es la presencia de grupos de 4 a 6 células con núcleos densos y amoldamiento nuclear. El tamaño es ligeramente mayor que el de los linfocitos.

A veces, pueden verse formaciones en roseta, por lo que el diagnóstico diferencial se plantea con el ependimoma, que también es frecuente en los niños.

Tumores neuroectodérmicos primitivos

Son todos los tumores de células pequeñas. Se engloba aquí un gran número de tumores, que se subclasifican según su localización y el grado de diferenciación. Desde el punto de vista citológico, todos tienen un aspecto similar. En el diagnóstico diferencial se encuentran: carcinoma indiferenciado de células pequeñas de pulmón, pinealoblastoma, leucemia.

Hay que tener en cuenta la localización del tumor, los datos clínicos y la edad del paciente.

Tumores de la hipófisis y de la región hipotalámica

Se trata de tumores de la línea media, muchos de los cuales aparecen en pacientes jóvenes, excepto el adenoma de la hipófisis. Se engloban aquí: gliomas, tumores de células germinales, craneofaringiomas, ependimomas y diferentes tipos de quistes. Tienen en común la oclusión del sistema ventricular, originando una hidrocefalia y comprimiendo las estructuras de la línea media. Habitualmente, se realiza el estudio citológico por estereotaxis.

Meningiomas

Son tumores que crecen en el parénquima cerebral, y que rara vez exfolian células al LCR. Si se produce una descamación espontánea, lo más probable es que se trate de un sarcoma meníngeo. En la citología, se observa un cuadro pleomorfo, con una mezcla de células redondas y alongadas, de núcleos ligeramente hipercromáticos.

13. Yatrogenia. Analítica complementaria

Si después de una punción lumbar se repite de nuevo la extracción de líquido, entre ocho y diez horas después de la punción inicial, se observará en éste un aumento del número de polimorfonucleares, monocitos, macrófagos; algunos de estos últimos pueden incluso mostrar eritrofagocitosis.

Después de realizar una neumoencefalografía o una mielografía, puede encontrarse una pleocitosis con cantidades variables de polimorfonucleares, linfocitos, monocitos, macrófagos y eosinófilos, que persiste hasta dos o tres semanas después de practicada la exploración clínica.

El LCR extraído de derivaciones, en casos de hidrocefalia o condiciones similares, muestra un aumento de la celularidad, fundamentalmente a expensas de monocitos, pero también se observan macrófagos y eosinófilos.

14. Analítica complementaria

La determinación de proteínas y su fraccionamiento, inmunoglobulinas, glucosa, electrolitos y otras determinaciones de laboratorio pueden ser muy útiles en el diagnóstico de múltiples enfermedades que afectan a las meninges y al sistema nervioso central, así como los estudios microbiológico y serológico.

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