CIRURGIA GÀSTRICA O GASTRECTOMIA

La gastrectomia pot ser:

• TOTAL amb anastomosi esofago-jejunal: reconstrucció en Y de Roux, generalment

• SUBTOTAL o PARCIAL amb reconstrucció Billroth I o II

1. ESTENOSI ESOFÀGICA

• Deguda a :

• Tumor esofàgic

• Esofagitis per productes càustics

• Esofagitis pèptica (estómac)

• Fases:

• Dieta triturada, perquè hi ha disfàgia als sòlids

• Dieta líquida completa (disfàgia a purés): ús de preparats comercials homogeneïtzats.

• Sonda gastrostomia pq hi ha “stop” complet del tracte esofàgic, hi ha regurgitacions i disfàgia als líquids.

• En un primer moment es tractarà amb radiacions.

• Després es realitza el tractament quirúrgic: esofagectomia + gastroplàstia retroesternal + piloroplàstia (=destrucció pílor) + vagotomia (=secció ramificacions nervi Vago).

• El resultat és que es puja l'estómac per sobre del diafragma per tal que quedi com un tub inert, pq s'anastomosa la part proximal de l'esòfag amb la part final de l'estómac.

• Conseqüències: els aliments circulen molt ràpidament pel tub digestiu pq el pílor està sempre obert. Cal modificar la textura dels aliments per tal q puguin passar pel pílor.

Recomanacions dietètiques generals a la cirurgia gàstrica

Recomanacions dietètiques generals a la cirurgia gàstrica

Realitzar de 5 a 6 àpats al dia de petita quantitat i cada 3-4 hores, incloent un suplement al mig matí, berenar i abans d'anar a dormir

No beure líquids durant els àpats. Millor prendre'ls entre 30-60 minuts post àpats principals

Evitar aliments rics en sucres simples, begudes ensucrades i carbòniques

Suprimir llet i verdures si li provoquen intolerància

Preferible prendre la fruita de la manera següent: cuita o al forn, sense pell ni sucre triturada sense pell sucs no àcids s/sucre afegit fresca, madura i s/pell amb almívar sense el suc

Cuinar amb poc greix. Realitzar bullits, a la planxa, vapors o al forn. Suprimir fregits, guisats forts i arrebossats

Evitar temperatures extremes

Menjar a poc a poc i mastegar bé

Deixar de menjar abans de sentir-se massa tip

Descansar estirat durant mitja hora després de menjar

2. GASTRECTOMIA TOTAL

• Ressecció de la totalitat de l'estómac, per sobre del càrdies i per sota del pílor.

• El cirurgià tanca la part del duodé (q ha quedat oberta per la ressecció) i la sutura.

• Fa una ostomia al jejú (a uns 20-25 cm del duodè) i ho porta fins l'esòfag: anastomosi esofago-jejunal (ja que ni el duodè ni l'esòfag són mòvils) ! Reconstrucció en Y de Roux.

• Duodè allibera Bilis i sucs pancreàtics ! gràcies als moviments peristàltics avancen i es possen en contacte amb el bol alimentari.

• Trànsit intestinal accelerat.

• Són pacients als quals els hi costa molt tornar a recuperar pes.

Conseqüències i mesures dietètiques:

• Falta de receptacle gàstric (<1/4L)

• Alimentació equilibrada

• baix volum per ingesta: ½ racions (no racions completes)

• cada ingesta ha de ser alta en energia i proteïnes (! densitat calòricoproteïca)

• suprimir fibra

• administració de vitamina B12 intramuscular mensual durant tota la vida (pq no hi ha factor intrínsec de Castle, encara q tenim reserves durant 2 anys)

• Falta de pepsina ! indigestió de la llet ! diarrees (causades pq lactosa i caseïna arriben al cólon sense ser hidrolitzades).

• Exclusió de llet per tota la vida, tot i que hi ha excepcions.

• Falta d'esfínter pilòric

• Beure poc durants els àpats, pq els líquids baixen ràpidament i arrossega tot l'aliment ingerit sense digerir-lo.

• Molt poc sucre per ingesta, ja que la sacarosa si passa ràpidament pel jejú es desdobla ràpidament, s'absorbeix la glucosa i produeix hiperglucèmia (= o >230). Llavors, hi ha secreció molt elevada d'insulina i això provoca una hipoglucèmia reactiva, 2h postingesta.

• Falta de càrdies ! refluxe (sensació de cremor deguda a que la bilis és molt càustica)

• Evitar el decúbit postprandial per prevenir del reflux de bilis (pirosi) -> >30º

Nutrició post-operatoria

• La sutura esofago-jejunal triga de 8-12 dies en cicatritzar i per tant el pacient no podrà prendre res per boca (dejuni total).

• Durant la fase de dieta absoluta s'efectuarà una NE per sonda de jejunostomia (8-12 dies) conectada a una nutribomba, col·loca pel cirurgià durant la intervenció quirúrgica (Tub subserós o de Witzel). No es fa NPT.

• Si hi ha complicacions tipus dehiscència de sutura (salten el punts) s'allarga aquest període fins que la sutura estigui completament bé.

NE esòfago-gàstrica radical en pacient gastrectomitzat total

• Amb sonda nasojejunal o millor per sonda de jejunostomia

• Sonda jejunostomia:

Fisiopatologia de la nova situació gastrectomia total)

• Menor receptacle per als aliments ingerits (< ¼L) ! fàcil replecció

Si mengen més del compte els ocasiona una sensació desagradable.

• Absència de pepsinògen, de HCl i de factor intrínsec de Castle ! dificultat en digerir proteïnes (caseïna); B12 no absorbible i pH elevat (alcalí) ! no barrera pels bacteris i provoca cremor quan hi ha refluxe.

• Molt possible l'entrada ràpida dels aliments “massa fluids” al jejú !

• Dumping precoç: es presenta als 20-30 min desprès de començar a menjar ! pacient té sensació d'hipoglucèmia, debilitat i hipersudoració (sensació de desmai). Dura entre 30 i 45 minuts. Es produeix pq passen pel jejú molécules osmóticament actives (generalment HC) i fan intercanvi amb el jejú per contrarrestar l'osmolaritat.

• Hiperglucèmia ! augment de la secreció d'insulina a les 2-4h ! hipoglucèmia reactiva, ja no hi ha Glucosa per a absorbir i la quantitat d'insulina és alta.

• Diarrea: poc desprès de començar a menjar, però passa poc sovint

• Possible Dumping tardà (hipoglucèmia reactiva a una hiperglucèmia). Es dóna 3-4 vegades cada mes o setmana, 2-3h després de menjar.

• Les secrecions biliars i pancreàtiques no es barregen bé amb el quim, el trànsit està acelerat (es manifesta amb borborigmes) ! malabsorció.

Els nutrients no digerits arriben al colon i la flora bacteriana els fermenta, augmentant la formació de gasos de forma anormal (meteorisme).

• Dificultat en l'absorció de Ferro, folat, vitamina D i Calci. El Fe i Ca s'absorbeixen al duodé no gaire bé. Tenen la Siderèmia, folat i Ca baixos. Cal suplementació per via oral.

(En gastrectomitzats totals no cal fer anàlisi de la vitamina B12!)

• Dèficit de Secretina i CCK provoca baixa contracció de les vies biliars ! càlculs biliars si la bilis es queda estancada.

Objectius nutricionals

• Evitar desnutrició:

• Per dèficit d'ingesta

• Per malabsorció

• Evitar complicacions:

• Dumping

• Diarrees

• Dolor/ distenció postingesta

Dieta oral inicial (fase I)

• El cirurgià indica quan s'inicia la dieta oral.

• S'inicia quan la sutura està correcta, no quan hi ha peristaltisme intestinal.

• És una dieta de progressió lenta

• Ha de complir uns requisits:

• primeres setmanes dieta tova

• 6 àpats/dia

• cadascun de moderat Volum

• cadascun amb energia i proteïnes en dosis creixents

• poc líquid durant els àpats

• evitar la llet perquè ocasiona diarrees per la caseïna. Es pot provar la tolerància amb una petita quantitat però mai en dejú ni sola. També podem provar amb fórmules sense caseïna. Les llets fermentades (iogurt) i els formatges (excepte el fresc) si que poden prendre'ls

• evitar el decúbit postingesta

• evitar al màxim el sucre

Dieta en la gastrectomia total

• Primers 10- 12 dies: NE sonda jejunostomia + sèrum i.v

• > 12è dia: radiografia de comprovació de la sutura i si està correcte, inici Dieta progressiva oral:

• 1r dia:

• segueix amb NE sonda jejunostomia

• provar tolerància a aliments: 4 vegades dia ! 100ml aigua / brou vegetal

• no donar sucs de fruites perquè provocarà dumping tardà.

• 2n dia:

• E i B: 1/R infusió (100ml) + 2 galetes maria

• D i S: ½ R puré de patates (sense llet ) + oli oliva o margarina cru

• R: ½ poma cuita

• Entre hores, pot prendre aigua

• 3r dia:

• E i B: ½ R infusió (100ml) + 2 galetes maria

• D i S: 1/3 R puré de carn + oli oliva o margarina cru + ½ poma al forn

• R: 1 poma cuita

• 4t dia:

• E i B: ½ infusió suau (no cafè ni crema ametlles) + 2 biscottes o 4-5 galetes maria

• D i S: ½ R sopa fina espessa + ½ R puré de carn + 1 fruita al forn

• R ????????????

• 5è dia:

• E: ½ infusió + 2-3 biscottes o 4-5 galetes maria amb margarina, formatget (desnatat o no), melmelada sense sucre.

• MM: 1 iogurt blanc sense sucre o amb edulcorant líquid + 2 galetes maria

• D i S: ½ R puré patata/ sopa fina espessa + ½ R carn o peix bullit (sencer o en puré) + 1 poma cuita

• R: 1 iogurt + 2 maries o biscottes + formatget, oli cru...

Resum dieta:

Esmorzar/mig matí/berenar

• pa

• formatge curat, iogurt

• truita, tonyina, pernil

• oli cru

• 100-125 ml aigua o infusió

Dinar/sopar

• 1/2 - 1/3 R de farinaci

• 1/3 R de carn, peix, marisc

Ressopó

No tan abundant com els esmorzars:

• pa amb formatge o oli

• iogurt amb 3 galetes maria

En algun àpat es pot prendre aliments de NE durant un temps o quan hi ha complicacions.

Aliments permesos

• Làctics:

• iogurt

• formatge curat

• Farinacis:

• pa blanc

• arròs

• pasta fina

• puré patates (sense llet)

• puré llegums

• Proteïnes:

• ou: truita, remenat, ferrat (més endavant)

• carn

• peix

• Greixos:

• oli

• margarina

• mantega

• maionesa

• Verdures, hortalisses i fruites en quantitats petites

• Fruits secs (fruita seca greixosa)

Aliments desaconsellats

• Natilles i flams

• Café, millor prendre'l després de menjar i mai en dejú (no donar si hi ha diarrees)

• Sucs: sempre en petites quantitats i després de menjar, mai en dejú

• Infusions: en petites quantitats

Aliments aconsellats en la gastrectomia total (postoperatori immediat)

Grup d'aliments	Aliments aconsellats	Aliments desaconsellats
Llet i derivats	Iogurt natural Formatge fresc, requesón Formatget descremat en porcions Flam	Llet Fortmatges grassos i fermentats Nata Crema de llet
Carn, peix i ous

3. GASTRECTOMIA SUBTOTAL O PARCIAL

Normalment es resseca la part final de l'estómac, respectant o no el pílor, quedant 1/3 o ½ de l'estómac.

Tipus gastrectomia parcial (reconstruccions):

a- Billroth I (gastrojejunostomia????)

• No és molt freqüent, quasi mai es fà pq la part tallada és molt petita

• Anastomosi de part terminal de l'estómac amb el duodè: anastomosi duodenal término-terminal o terminoterminal estómac duodè.

b- Billroth II

• És molt freqüent

• Sutura del duodè

• Sutura gran part de l'estómac ressecat

• Es deixa una neoboca a l'estómac

• Es fa una ostomia oberta al jejú

• Anastómosi gastrojejunal

Normes dietètiques en gastrectomia parcial

• Primers 8- 12 dies : dieta absoluta

• Dieta oral inicial (fase I o “per os”):

• Dieta de progressió lenta

• Requisits:

• 6 àpats/dia

• cada un de volum moderat

• cada un amb energia i proteïnes en dosis creixents

• poc líquid durant els àpats (125ml), pq al no haver-hi pílor els aliments circulen molt ràpid i pot provocar diarrea i dumping

• evitar llet o preparacions que en duguin

• hi ha tolerància de llets fermentades: iogurts i formatges curats (no els frescos!)

• evitar decúbit postingesta, per evitar el refluxe de restes alimentaris o de bilis (pirosi).

• Evitar sucre (màxim 5-7g) pq pot provocar dumping tardà.

• Dieta de continuació (fase II) (a casa):

• Manteniment punts anteriors

• Les 6 ingestes han de ser nutricionalment completes: elevada densitat calòrica

• Coccions simples al principi. Al cap d'un mes es passarà ràpidament a coccions més elaborades, tipus guisats senzills, fregits... (al cap de 2 mesos podran menjar “entrepà de xoriço, frankfurts”...)

• En cas necessari, s'augmentarà la quantitat d'aliments lipídics, tipus oli cru, formatges curats... per evitar pèrdues de pes (s'usen els lípids pq no augmenten gaire el volum, en canvi el HC si).

Evolució del pacient gastrectomitzat total o parcialment - complicacions:

• Les setmanes pre-operatòries, han perdut pes (5-15 Kg); se'ls fa la intervenció quirúrgica i se'ls té a dieta absoluta, després amb sonda de gastrostomia??... Els primers 15-20 dies postintervenció segueixen perdent pes(3-4 Kg) fins que s'estabilitzen a un pes baix. Si tot va bé, comencen a augmentar de pes molt lentament, encara que casi mai recuperen el pes abans de la malaltia.

Causes de la pèrdua de pes:

• No menjar farinacis necessaris

• No menjar carns grasses tipus be, costelles...

• Cal investigar la mida de les racions

• Recidiva del càncer gàstric, el qual es controla amb QT.

• Presència de diarrees: són molt invalidants pq provoquen pèrdua de pes i molt malestar general. Es deuen normalment a errors dietètics: Beu llet? Pren molt cafè? Quan? En dejú?

• Intentar fer una dieta astringent durant una temporada.

• De vegades es deuen a un sobrecreixement bacterià.

• Deposicions postintervenció: pastoses, 2-3 al dia i amb molta expulsió de gasos. Això és degut al fet que no hi ha pílor i que arriben aliments no ben digerits al colon, on són fermentats per la flora bacteriana. No hi ha molt bona solució.

• Replecció fàcil postingesta

• De vegades volen menjar més del què poden del 1r plat i després no poden menjar-se el 2n i el deixen. Al tenir poca capacitat (volum) d'estómac, poden tenir regurgitacions, i al cap d'unes hores tornar a tenir gana. Solució: menjar poc però sovint.

• De vegades hi ha una estenosi en la unió esofagojejunal. Solució: fer dilatacions.

• Dumping precoç

• Dèficits nutricionals:

• Vitamina B12: injecció i.m mensual de per vida

• Ca i Fe: s'absorbeixen al duodè en poca quantitat. Hi ha anèmies ferropèniques, osteoporosi. Cal suplementar.

• S'han descrit dèficits d'altres micronutrients: Mg, Zn, Se...

12