Evolución clínica del cáncer de vejiga

Los tumores de la vejiga producen habitualmente hematuria indolora. Esta es su manifestación principal y a veces la única. En ocasiones, la hematuria se acompaña de polaquiuria, tenesmo y disuria. Cuando esta afectado el orificio ureteral, puede aparecer pielonefritis o hidronefrosis. Alrededor del 60% de las neoplasias son únicas cuando se las descubre, y el 70% están circunscritas a la vejiga.

En los pacientes con tumores uroteliales, independientemente de su grado de malignidad histológica, es frecuente que aparezcan nuevos tumores después de la extirpación, y esas residivas pueden ser mas malignas. En general, alrededor del 50% de los papilomas y de los carcinomas de bajo grado dan residivas, mientras que los tumores de alto grado reaparecen en un 80 a 90% de casos. Con frecuencia, las residivas, aparecen en lugares distintos y es difícil averiguar si estas corresponden a nuevos tumores primarios o si son verdaderas residivas.

El pronostico depende del grado de malignidad histoilogica del tumor y del estadio en que se encuentra en el momento del diagnostico. Los papilomas y los canceres de grado uno (los de bajo potencial maligno) tienen una supervivencia del 98% a los 10 años independientemente del numero de residivas; solo en algunos pacientes ( menos del 10%) La lesión se agrava y se convierte en otra de mayor malignidad. En cambio solo el 40% de las personas con un cáncer de grado 3 vive 10 años; el tumor es progresivo en el 65% de los casos. Alrededor del 70% de los pacientes con carcinomas epidermoides mueren en el primer año. Hay otros factores que pueden influir en el pronostico. La expresión por el tumor de los antigenos de los grupos sanguíneos guarda correlación con el comportamiento del tumor. Los pacientes con tumores que expresan los antigenos A, B, H tienen mejor pronostico que los que han perdido esa capacidad. Análogamente el hallazgo de muchas mutaciones en los cromosomas y los genes empeora el pronostico.

Para el médico, el desafío de estas neoplasias, radica en su diagnostico precoz y en un seguimiento adecuado. La cistoscopia y la biopsia son los pilares básicos del diagnostico, pero el carcinoma in situ solo producen cambios microscópicos sutiles en la mucosa y a veces, ni eso; por otro lado las lesiones papilares pequeñas y precoces pueden ser difíciles de detectar. En estas circunstancias son valiosos los exámenes citológicos y quizá mas si se realizan también análisis de citometria de flujo del sedimento urinario. La ultima técnica diagnostica basada en el contenido del DNA permite diferenciar los tumores de alto grado de los tumores benignos y para detectar las lesiones aneuploides de alto grado cuando hay dudas diagnosticas.

TUMORES MESENQUIMATOSOS BENIGNOS

En la vejiga pueden aparecer muchas clases de tumores mesenquimatosos benignos. Todos ellos son raros, el mas frecuente es el leionioma. Todos suelen crecer como masas aisladas, intramurales, encapsuladas, de forma esférica u oval, y alcanzan un tamaño de hasta varios centímetros. En ocasiones, adoptan formas pediculadas submucosas. Muestran los mismo signos histológicos que cuando aparecen en otra localización.

SARCOMAS . Indudablemente los verdaderos sarcomas son raros en la vejiga. Los seudotumores inflamatorios, los nódulos postoperatorios de células fusiformes y varios carcinomas pueden presentar patrones de crecimiento sarcomatoide, todos los cuales pueden confundirse histológicamente con sarcomas. En general, los sarcomas suelen formar grandes masas de 10 a 15 cm de diámetro que sobresalen en la luz de la vejiga. Su aspecto microscópico blando, carnosos, blanco grisáceo, sugiere su naturaleza sarcomatosa. El rabdomiosarcoma adopta 2 formas: la del adulto aparece casi siempre en individuos de mas de 40 años y ofrece una escala histológica parecida a la de los rabdomiosarcomas del músculo estriado. La otra variedad es el rabdomiosarcoma embrionario o sarcoma botrioides que se observa principalmente en la lactancia o la infancia y es similar al que aparece en el aparato genital femenino.

TUMORES SECUNDARIOS

La invasión secundaria de la vejiga por una neoplasia maligna se debe casi siempre a la extensión por contigüidad de un tumor primario formado en órganos vecinos, como cuello uterino, útero, próstata y recto por orden de mayor a menor frecuencia. Durante una inspección incidental de la vejiga, estas lesiones pueden aparecer como carcinomas primarios de este órgano, son consecuencias frecuentes : la hemorragia, la obstrucción uretral y las fístulas vesicovaginales. A veces es difícil distinguir un adenocarcinoma primario de la vejiga ( uretral o de otra parte) De la extensión local de un cáncer de recto.

OBSTRUCCIÓN

La obstrucción del cuello de la vejiga tiene gran importancia clínica no solo por las alteraciones que provoca en la vejiga sino también por sus consecuencias ultimas para los riñones. Hay muchos procesos de la vejiga intrínsecos y extrínsecos que pueden estenosar el orificio uretral y provocar una obstrucción parcial o completa de la vejiga. En los varones la lesión mas importante es el aumento de tamaño de la próstata debida a hiperplasia nodular o a un carcinoma. La obstrucción vesical es algo menos frecuente en las mujeres y casi siempre se debe a un cistocele de la vejiga. Las demás causas, poco comunes pueden ordenarse así:

En algunos casos de obstrucción aguda o de enfermedades terminales, cuando estan deprimidos los mecanismos reflejos normales del paciente, la vejiga puede llegar a dilatarse enormemente. El fondo de la vejiga puede alcanzar el borde superior der la pelvis o incluso el ombligo. En tales casos, la pared de la vejiga e3sta muy adelgazada y desaparecen por completo sus trabeculas.