Podríamos establecer dos tipos de teorías explicativas, por una parte la teoría fisiológica, que se centraría en un posible déficit en el hipotálamo; por otro las teorías psicológicas. Entre las que hay que resaltar:

A) La consideración de la bulimia y la anorexia como una RESPUESTA DE ANSIEDAD, causada a su vez por el miedo a ser obesos. entran en esta teoria todas las estrategias utilizadas por el bulímico para no ganar peso como: purgarse o vomitar que reducen la ansiedad y por tanto, el miedo a ser obesos .La alteración de la conducta alimenticia en el anoréxico, se produce cuando éste no puede controlar sus reacciones emocionales, esta incontrolabilidad, es producida por la incapacidad del estos sujetos para reconocer sus estados emocionales y si aparecen ansiedad y depresión en situaciones no controladas, se darán con facilidad, episodios de anorexia.

B) La hipótesis de la DEPENDENCIA EXTERNA. Esta supone que los bulímicos, y también los anoréxicos, no regulan su conducta de comer a partir de sospechas internas de hambre o saciedad, sino a partir de signos externas.

En la actualidad se ha optado por un modelo en el que interactúan diferentes tipos de variables biológicas, psicológicas y relacionales dando lugar a una serie de factores que permiten explicar la aparición de los trastornos de la alimentación.

Se inicia, por norma general, a partir de los 20 años, las mentes de los bulimicos están casi constantemente ocupadas en pensamientos

referentes a la comida, dificultando incluso la concentración. Los excesos de comida se dan normalmente en solitario ya escondidas. Muchas veces ritualizan la compra de comida y este hecho suele producirles al mismo tiempo excitación y ansiedad. La cantidad de comida que se ingiere en un episodio bulímico puede llegar hasta 20.000 calorías.

Para impedir ganar peso pueden utilizar mecanismos diversos como provocarse vómitos, utilizar frecuentemente purgantes y diuréticos, hacer mucho ejercicio, tomar anfetaminas, etc.. Todos estos excesos pueden llegar a tener complicaciones de salud siendo uno de los más peligrosos la provocación de vómitos que puede dar lugar a que desciendan los niveles de potasio, infecciones urinarias y problemas renales, ataques epilépticos, tétanos, y pérdida importante de peso. Los rasgos psicopatológicos más importantes, se refieren a la preocupación relacionada con la comida, el peso y los síntomas depresivos. Los bulímicos, son personas depresivas, acomplejadas, que se sienten ineficaces e indefensas, carentes de autoestima y elevada ansiedad, carentes de asertividad y con una deficiente imagen corporal y pobres relaciones sexuales.

El curso de este trastorno es habitual o crónico durante un período de varios años, alternándose con frecuencia períodos de bulimia con fases de ingesta normal. No suele ser un trastorno incapacitante salvo en personas con muchos ataques recurrentes durante el día que se provocan vómitos. Suele presentar variaciones del peso debido a la alternancia de episodios bulímicos con períodos de ayuno.

Este trastorno aparece de forma mayoritaria entre el sexo femenino. Según un estudio que se realizo en 1982, la bulimia aparecía después de un período de tiempo en el que la persona había estado muy preocupada por el peso, llegando incluso a hacer dieta, los intentos por reducir peso, habían sido inútiles y en este caso, eran seguidos de períodos de ingesta a lo grande y de ayuno. Otros pacientes se convirtieron en bulímicos después de haber hecho dieta durante mucho tiempo, y de haber perdido, incluso, mucho peso.

Diagnóstico y evaluación de la bulimia:

A. episodios recurrentes de ingesta voraz (consumo rápido de una gran cantidad de comida en un período discreto de tiempo).

B. sentimiento de falta de control sobre la conducta alimentaria durante los episodios de voracidad.

C. La persona se empeña regularmente en provocarse el vómito, usar fármacos laxantes y diuréticos, practicar dietas estrictas o ayunos o hacer mucho ejercicio para prevenir el aumento de peso.

D. Un promedio mínimo de dos episodios de voracidad a la semana por lo menos durante tres meses.

E. Preocupación persistente por la silueta y el peso.

Además de estos criterios diagnósticos podemos utilizar autoinformes el Test de Actitud hacia la Comida (EAT) de Garner y Garfinkel . También podemos utilizar pruebas psicométricas como el MMPI y el EPI de Eysenck para valorar las patologías que estan asociadas.

-El diagnóstico de bulimia no puede formularse si existe una anorexia nerviosa.

-En la esquizofrenia puede haber una conducta alimenticia poco corriente, pero en este trastorno raras veces se da el síndrome completo de bulimia y cuando lo hay deben hacerse los dos diagnósticos.

-Descartar enfermedades neurológicas como los equivalentes epilépticos, tumores del sistema nervioso central o síndromes del tipo Klüver-Bucy y Kleine-Levin.

-Refuerzo positivo para un forma de comer adecuada

-Técnicas de autocontrol hacia las conductas de comer.

-Desensibilización o exposición en vivo para controlar la ansiedad que el paciente experimenta antes de comer.

En los anoréxicos hay una idea sobrevalorada de la imagen corporal, que llega a tomar proporciones delirantes. Los pacientes ven algunas partes de su cuerpo muy gruesas, incluso a pesar de la perdida de peso, por lo cual deben continuar sin comer. Generalmente manifiestan fuertes sentimientos de asco y desagrado ante su propio cuerpo. No reconocen adecuadamente, los signos de hambre y saciedad. Se sienten hinchados, tienen náuseas, después de haber comido poquísimo. A pesar de su gran debilidad, no se sientes cansados ni fatigados.

El estado de ánimo de los anoréxicos, es muy variable. Son comunes, los sentimientos de desamparo, la depresión y la flojera emocional. Pierden todo interés en el sexo y evitan los contactos con personas del sexo opuesto. En el caso de actividad sexual no disfrutan de ella.

Cambios cognitivos: desviaciones cognitivas sobre el peso y la ingesta, alteración de la imagen corporal (sigue encontrándose gorda a pesar de haber perdido peso).

Cambios conductuales: dieta limitada autoimpuesta, frecuente provocación de vómitos, uso abusivo de laxantes (estas conductas son más frecuentes si la anorexia cursa con episodios de bulimia); elevado interés por la gastronomía, hiperactividad, relaciones familiares gravemente alteradas, importante incomunicación social.

Cambios biológicos: alteración del sistema hipotalámico y endocrino que tiene como consecuencia la aparición de la amenorrea(la menstruación se puede llegar a cortar). Desaparecen las curvas típicas femeninas, piel seca, pérdida de pelo, bradicardia, hipotensión, baja temperatura, deshidratación.

A. Rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Por ejemplo, pérdida de peso hasta un 15% por debajo del peso teórico o fracaso para conseguir el aumento de peso esperado en el período de crecimiento, resultando un peso corporal un 15% por debajo del peso teórico.

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración en la percepción del peso, la talla o la silueta corporal; por ejemplo, la persona se queja de que "se encuentra obesa" aun estando emaciada o cree que alguna parte de su cuerpo resulta "desproporcionada", incluso estando por debajo del peso normal.

D. En las mujeres, ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea primaria o secundaria). (Se considera que una mujer sufre amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales).

Además de estos criterios vale todo lo dicho sobre el diagnóstico para la bulimia, utilizando autoinformes específicos para la anorexia como puede ser la Escala de Actitud Anoréxica (GAAS) de Goldberg y cols.(1980).

En el tratamiento de la anorexia hay que tener en cuenta en nivel de pérdida de peso de la persona y si hay una gran pérdida, con posible riesgo para la vida, se impone la hospitalización del sujeto. Desde la perspectiva médica el tratamiento consiste en la administración de fármacos básicamente antianoréxicos, ansiolíticos y antidepresivos.

Se opta por la psicoterapia cuyo objetivo es resolver los conflictos internos que se suponen a la base del trastorno y debe cubrir estos objetivos:

1. Establecimiento o incremento de la colaboración por parte del paciente.

2. Establecimiento de hábitos de comida y peso adecuados (mediante refuerzo diferencial - medio hospitalario o familiar-).

3. Modificar las actitudes hacia la apariencia corporal, la comida y el peso (técnicas de o desensibilización).

4. Hacer desaparecer los episodios de bulimia .

5. Modificar el factor sumisión-dependencia.

6. Eliminar el miedo al contacto corporal, a las relaciones sexuales

7. Modificar las relaciones familiares.

8. Mantenimiento de los resultados a largo plazo (seguimiento de 1 ó 2 años).
 

La obesidad se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa que se traduce en un aumento de peso por encima de unos límites adecuados.

Criterios del DSM-III-R para el Diagnóstico de los Factores Psicológicos que afectan al Estado Físico:

A. Los estímulos ambientales psicológicamente significativos se encuentras temporalmente relacionados con la iniciación o exacerbación de la enfermedad física (que se registra en el eje III).

B. La enfermedad física tiene, o bien una patología física demostrable (artritis reumatoide), o bien un proceso patofisiológico conocido (migraña o vómitos).

C. La enfermedad no es debida a un trastorno somatoforme.

Según el propio DSM-III-R, esta categoría puede ser apropiada para los siguientes trastornos: obesidad, cefalea tensional, migraña, angor pectoris, dismenorrea, dolor sacroiliaco, neurodermatitis, acné, artritis reumatoide, asma, taquicardia, arritmia, úlcera gastroduodenal, cardiospasmo, pilorospasmo, náuseas y vómitos, enteritis regional, colitis ulcerosa, etc.

Todavía no existe un modelo etiológico definitivo, que pueda explicar el desarrollo y mantenimiento de este desorden.

La obesidad se ha clasificado en tres categorías, según el peso del individuo en relación con el peso ideal:

a) leve, que se sitúa entre el 120 por 100 y el 140 por 100 del peso ideal

b) moderada que va del 141 por 100 al 200 por 100 del peso ideal

c) grave o severa, cuando el peso excede el 200 por 100 del peso ideal.

Según la distribución corporal de la grasa, se distinguen dos tipos:

a) obesidad androide, con predomino de la grasa en la mitad superior, más característica en hombres.

b) obesidad ginoide, con predominio de la grasa en la mitad inferior, más característica en mujeres.

La evaluación y tratamiento de la obesidad consiste en analizar las características socio-demográficas del sujeto, estilo de comer, hábitos de actividad física, variables cognitivas, consecuencias positivas y negativas. Toda esta información podemos obtenerla mediante la entrevista.

Factores culturales: Modas que implican un tipo de vestimenta, un tipo de formas y la realización para conseguirlas de determinadas dietas, cabe reconocer la influencia en todo esto de los medios de comunicación.

Dedicado a la moda

Según las estadísticas, el noventa por ciento de quienes padecen anorexia y bulimia son mujeres de temprana edad -entre los 12 y los 25 años- dentro del sistema educativo, entre el 15 y el 20 por ciento presentan desordenes de la alimentación. Esta especie de dictadura de la moda exige máxima delgadez, la cual debe ser alcanzada sin reparar en los costos. Desde la pantalla y las revistas desfilan diariamente los máximos exponentes del "genero". En contraposición a la delgadez de las modelos, que se transforman en ideal, recientes investigaciones se han dado cuenta de que en la ultimas tres décadas el peso promedio de las adultas jóvenes se ha incrementado.

La delgadez se transforma mas que en una expresión de un modelo social, en un producto vendido con exagerada insistencia a través de los medios de comunicación.

Influencia de los medios de comunicación

Adelgazar sin esfuerzo. También contribuyen los medios de comunicación con la publicidad de prendas de vestir, cosméticos etc. y la presencia de estrellas del espectáculo y modelos de moda que lleva a muchas mujeres a pensar "si ella tiene ese aspecto yo también lo tendré " (a cualquier precio, aún el de la propia salud).

Además en esta sociedad de consumo donde el modelo de delgadez se vende como un producto más y siempre como sinónimo de éxito, las jóvenes reciben otro mensaje contradictorio que promueve el consumo de alimentos: "fast food", gaseosas, golosinas, cada vez más tentadores pero de poco valor nutritivo y de alto valor engordante.

Víctima de todos estos mensajes la joven queda en muchos casos atrapada en esta trampa que le tienden los medios de comunicación. Desde luego que esto sólo no basta porque todo el mundo se ve afectado por estas presiones pero no todo el mundo desarrolla un trastorno alimentario.

El entorno familiar, el rol de la mujer en la sociedad y determinados rasgos de personalidad contribuyen a que algunas personas estén en riesgo. Por eso es importante estar alerta e informar a través de campañas publicitarias para contrarrestar los efectos dañinos de otras.

Factores educativos: La familia juega aquí un papel muy importante, a veces el exceso de proteccionismo deja poca iniciativa al individuo, de manera que no se educa a los hijos para saber enfrentarse a la vida, fomentando por contra la falta de habilidades para tomar decisiones progresivamente más importantes. Por otro lado a veces la propia sociedad en que vivimos nos lleva a un nivel de exigencias excesivas.

Factores familiares. Los factores negativos dentro de la familia, posiblemente tanto hereditarios como ambientales, desempeñan una función importante en la provocación y perpetuación de los trastornos del comer. Un estudio encontró que el 40% de las niñas entre las edades de 9 y 10 años están tratando de perder peso, generalmente por recomendación de las madres. Algunos estudios han encontrado que las madres de los anoréxicos tienden a estar implicadas en la vida de sus hijos, mientras que las madres de los bulímicos son críticas y distantes. Aunque las madres pueden tener una influencia grande sobre sus hijos en lo que respecta a los trastornos del comer, los padres y los hermanos excesivamente críticos también pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de anorexia en las niñas. Los estudios dicen que las personas con cualquiera de los trastornos del comer tienen mayor probabilidad de tener padres que sufren de alcoholismo o abuso de sustancias que la población en general. Parece que existe entre las mujeres con trastornos del comer una incidencia mayor de abuso sexual; los estudios han reportado tasas de abuso sexual de hasta un 35% en las mujeres con bulimia. Las personas con bulimia también tienen una mayor probabilidad que las personas con otros trastornos psiquiátricos de tener un padre obeso o de haber sido ellas mismas obesas en la niñez.

Factores de debilidad personal: No aceptarse como persona, tener una baja autoestima, falta de seguridad, ser demasiado perfeccionistas, tener autoexigencias desmedidas, preocuparse en exceso por lo que los demás piensen de uno, ver que se tiene poco control sobre la propia vida, ser poco habilidosos en las relaciones sociales...este es el perfil psicológico que conforman los sujetos con trastornos de la alimentacion.

Factores temporales: Experiencias de fracaso, conflictos interpersonales, separaciones/divorcios, cambios corporales en la adolescencia, cambios de colegio, cambios de cultura (viajes al extranjero)... aspectos todos ellos, que pueden desbordar a una persona con falta de madurez.

Otros factores: Tener familiares obesos o que padezcan también alguna de estas enfermedades y en definitiva convivir con personas que le den mucha importancia al peso y a la apariencia física.
Tampoco debemos olvidar que debajo de esta moda se encuentra toda una "industria de adelgazamiento" que se mueve por intereses económicos, sin importarle las terribles consecuencias que de ello se puedan derivar. Así, nos bombardean con anuncios de publicidad que proponen dietas milagrosas, productos "light", etc. fomentando la idea de que el secreto de la felicidad se encuentra en conseguir un cuerpo femenino delgado y un cuerpo musculoso y atlético en varones.

En el caso de la mujer la presión es, sin duda alguna, mucho mayor. La sociedad exige la delgadez para triunfar, pero es una delgadez caracterizada por un cuerpo asexual, rectilíneo, más propio de un cuerpo de niña que de mujer, una moda absurda que es imposible seguir ya que está en contra de toda naturaleza y lógica. Estas variables se encuentran internacionalizadas en la sociedad actual, e influye principalmente sobre mujeres jóvenes. En esta misma línea, han mostrado que las anoréxicas y adolescentes valoraban a la mujer delgada como más atractiva, saludable, segura de sí misma y popular que las mujeres adultas.

Trastornos emocionales. Los trastornos del comer van con frecuencia acompañados de depresión, trastorno de ansiedad o ambos, pero no se sabe si los trastornos emocionales son causas o resultados de los trastornos del comer.

Entre un 40% y un 80% de todos los pacientes con trastornos del comer experimentan depresión, y la depresión es común en las familias de los pacientes con trastornos del comer. Algunos expertos sostienen que la depresión no desempeña un papel causal, en particular en la anorexia, ya que los trastornos del comer rara vez se curan cuando se administra medicación antidepresiva como el único tratamiento. La gravedad del trastorno del comer tampoco se correlaciona con la gravedad de cualquier depresión existente. Además, la depresión a menudo mejora después de que los pacientes anoréxicos empiecen a aumentar de peso.

Por otro lado, los estudios han revelado cantidades bajas de ciertos neurotransmisores, mensajeros químicos en el cerebro, en algunas personas con anorexia y bulimia severas, que permanecen bajas incluso después de que han recuperado el peso. Niveles reducidos de estos neurotransmisores, la serotonina y la norepinefrina, también se encuentran en las personas con depresión, y se ven anormalidades de serotonina en las personas con trastorno obsesivo-compulsivo. Un estudio reciente ha encontrado que los niveles sanguíneos bajos del aminoácido triptofano, un componente en la comida que es esencial en la producción de serotonina, pueden producir depresión. Las personas que comen excesivamente después de una dieta severa pueden estar respondiendo a este estado emocional de estímulo proteínico.

La estación a menudo afecta la depresión y los trastornos del comer. En varias personas, la depresión es más severa en los meses de invierno más oscuros; en forma similar un subgrupo de los pacientes bulímicos sufren de una forma específica de bulimia la cual empeora en el invierno y el otoño; tales pacientes tienen una mayor tendencia de haber empezado a comer excesivamente a una edad más temprana y a comer excesivamente con mayor frecuencia que aquellos cuya bulimia es más consistente durante todo el año. El inicio de la anorexia parece llegar al máximo en mayo, el mes con mayores índices de suidicio.

Los trastornos de ansiedad son muy comunes en la anorexia y la bulimia. Las fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo preceden por lo general el inicio del trastorno del comer, y así mismo el trastorno de pánico tiende a seguir. Las fobias sociales, en las cuales una persona tiene miedo de ser públicamente humillada, son comunes en ambos trastornos del comer. Las personas con anorexia, sin embargo, están especialmente propensas al trastorno obsesivo-compulsivo. Las obsesiones son imágenes, pensamientos o ideas mentales recurrentes o persistentes que pueden resultar en comportamiento compulsivo --rutinas repetitivas, rígidas y autoprescritas cuyo propósito es prevenir la manifestación de la obsesión. Las mujeres con anorexia pueden volverse obsesivas con el ejercicio, la dieta y la comida. A menudo desarrollan rituales compulsivos ,por ejemplo, el pesar cada pedazo de comida, cortándola en pedazos diminutos, o poniéndola en envases diminutos. La presencia del trastorno obsesivo-compulsivo con anorexia o bulimia no parece ejercer un efecto negativo en las perspectivas a largo plazo, aunque la mejoría en el trastorno del comer a menudo es paralela a la mejoría en la ansiedad.

Atletismo excesivo. La actitud cultural hacia la actividad física va mano a mano con la actitud desordenada en lo referente al comer. A los estadounidenses se les anima a que admiren la actividad física sólo como un esfuerzo competitivo intenso que pocos pueden lograr, dejando a la mayoría de las personas como espectadoras. En la pequeña comunidad de atletas, el ejercicio excesivo desempeña un papel principal en muchos casos de anorexia (y, a un grado menor, en bulimia). El término "tríada de atletas mujeres" ahora se emplea para describir la presencia de disfunción menstrual, trastornos del comer y osteoporosis, un problema cada vez más común en las atletas mujeres jóvenes y bailarinas. La anorexia pospone la pubertad, permitiéndoles a las atletas mujeres jóvenes retener una figura muscular aniñada sin la acumulación normal de tejidos grasos en los senos y las caderas que podría mitigar su estímulo competitivo. Los entrenadores y profesores agravan el problema recomendando el conteo de calorías y la pérdida de grasa en el cuerpo y controlando en exceso las vidas de los atletas. Algunos son inclusive abusivos si sus atletas sobrepasan el peso límite y los humillan en frente de los miembros del equipo o precisan castigos. En las personas con trastornos de la personalidad que los hacen vulnerables a esta crítica, los efectos pueden ocasionar el que pierdan peso excesivo, lo cual se sabe ha sido mortal inclusive entre atletas famosos. Anormalidades pituitarias de hipotálamos. Existen dudas sobre si las anormalidades típicas observadas en los sistemas neurológicos y hormonales de las personas con trastornos del comer son resultados o causas de los trastornos. El entorno clave de estas anormalidades se origina en el área del cerebro conocida como el hipotálamo, el cual regula la glándula pituitaria, a veces conocida como la glándula maestra debido a su importancia en la coordinación de los sistemas nerviosos y hormonales. Los estudios a base de imágenes de los cerebros de pacientes anoréxicos han encontrado altos niveles de proteínas conocidas como factores de secreción de corticotropina (CRF, por siglas en inglés), las cuales se secretan durante períodos de estrés y bloquean la sustancia neuropéptido Y (NPY, por siglas en inglés), un estimulante de apetito potente. Estos productos químicos relacionados con el apetito pueden servir como los enlaces biológicos entre las enfermedades estresantes extremas en la vida de una persona joven y el desarrollo posterior de anorexia, aunque algunos estudios por imágenes indican que estas anormalidades ocurren después de desarrollada la anorexia. Se necesita más trabajo. Otro estudio vincula niveles inestables, generalmente bajos, de leptin con la anorexia; esta sustancia está bajo escrutinio por su papel en la obesidad.

Problemas alrededor del nacimiento. En algunas personas con anorexia, se mostró una incidencia alta de problemas durante el embarazo de la madre o después del nacimiento lo cual pudo haber desempeñado un papel en el desarrollo posterior de trastornos del comer. Estos problemas incluyen infecciones, trauma físico, convulsiones, bajo peso al nacer y mayor edad materna. Las personas con anorexia a menudo tuvieron problemas del estómago e intestinales en edades muy tempranas.

Infecciones. La investigación ha encontrado un enlace entre la anorexia y las bacterias del grupo A (GABHS, por siglas en inglés), la causa de la inflamación séptica de la garganta. GABHS ya se ha identificado como un factor causante de una forma rara de trastorno obsesivo-compulsivo (OCD, por siglas en inglés) en los niños; OCD y anorexia tienen varios comportamientos en común. Epstein Barr, el virus que causa la mononucleosis también ha sido asociado con el desarrollo de anorexia. Una teoría que explica estos vínculos es que los anticuerpos provocados por los organismos pueden accidentalmente lesionar el cerebro durante el proceso de lucha contra la infección. Los antibióticos, la terapia inmunológica y una vacuna experimental contra la fiebre reumática pueden inclusive ayudar a tratar la anorexia en estos pacientes.

Factores genéticos. La anorexia es ocho veces más común en las personas que tienen parientes con el trastorno, pero los expertos no saben precisamente cuál podría ser el factor hereditario. Muchos anoréxicos tienen un metabolismo más rápido que las personas normales, quizá haciéndoles más difícil el subir de peso. Esta propensión genética hacia la delgadez acompañada de la aprobación cultural podría predisponer a algunas personas a desarrollar anorexia.

El éxito de la terapia para los trastornos de alimentación depende de muchos factores, entre ellos: la propia personalidad de la paciente y el deseo de cambio; la duración de su trastorno; la edad a que comenzó la enfermedad; su historial familiar; su nivel de habilidades sociales y vocacionales, y la concurrencia de otros trastornos como la depresión.

Es importante recordar que no hay una cura milagrosa para los trastornos de la alimentación. Estas enfermedades implican problemas contra los que las pacientes han luchado y seguirán luchando durante la mayor parte de sus vidas. Pero un buen programa de tratamiento ayudara a reforzar la autoestima y enseñara a las participantes como enfrentare a sus problemas sin cometer conductas autodestructivas. Para las pacientes que lo necesitan, el programa también ayudara a restaurar la salud y la fuerza físicas. En general los tres objetivos principales de la terapia son:

1 Mitigar los síntomas físicos peligrosos o que representan una amenaza para la vida.

2 Enseñar a la paciente a comer normalmente, los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida.

3 Investigar, con la esperanza de cambiarlos, los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida.

Evaluación

Antes de que alguien inicie un tratamiento, debe ser evaluado su estado físico y mental general, la gravedad de su trastorno, la ocasional existencia de trastornos concurrentes y de su voluntad para cambiarlos.

Cuestionarios

Se han desarrollado varios cuestionarios especializados para evaluar a las pacientes. Ayudan a evaluar las actitudes de alguien hacia el peso y la figura, y clarifican las características psicológicas como los rasgos de personalidad, grado de desempeñó social y problemas similares.

La entrevista

La entrevista de evaluación ayuda al medico a obtener una idea mas clara del estilo de vida de la paciente, su peso actual, historial de dieta y variaciones de peso, hábitos de la ingesta y actitudes hacia el peso y la familia, el marido, el amante o los amigos, y los interese y ocupaciones exteriores son de interés porque arrojan luz sobre sus habilidades de desempeño, el grado de independencia y la medida de su aislamiento.

Psicoterapia individual

Quizá el aspecto mas importante de la psicoterapia para los trastornos de la indigesta es el desarrollo de una relación cálida entre los pacientes y su terapeuta. A las personas afectadas de estos trastornos frecuentemente les resulta difícil confiar en los otros, en especial cuando se les pregunta por hábitos de la ingesta que ellas mismas consideran raros o repulsivos; temen que todos los demás también se sienten asqueados. Es necesario un alto grado de confianza por parte de la paciente para confiar en el terapeuta.

Psicoterapia tradicional

Los métodos de terapia tradicionales animan a la paciente a reflexionar acerca de su infancia, sueños y sentimientos expresados para, de ese modo, adquirir una nueva percepción de su conducta actual. Al reconocer el papel de estas influencias subliminales, la paciente adquiriera una nueva percepción de sus acciones y las cambiará.

Modificaciones de la conducta

Esta forma de terapia ignora por completo los sentimientos subterráneos y se centra solo en la conducta cambiante. La modificación de la conducta actúa sobre la basada un principio muy simple: reforzar una conducta deseada mediante premios y castigar o ignorar una conducta no deseada. Por ejemplo, a una anoréxica que alcanza una meta de peso predeterminada se le puede permitir ver una película o dejar de ir a clase un día. Si no logra alcanzar la meta, puede prohibírsele que vea la televisión. Un sistema similar de premios y castigos daría resultado con una paciente bulímica.

Terapia conductivista cognitiva (TCC)

Combina los mejores aspectos de la psicoterapia tradicional y la modificación de la conducta. Este método requiere conocimiento y desafío de las conductas y pensamientos autodestructivos, seguido de apropiados cambios en la conducta. De esta manera la paciente trabaja simultáneamente en las motivaciones interiores y las manifestaciones exteriores. TCC implica los siguientes pasos:

• Intensificar el conocimiento de la paciente de sus propios patrones de pensamientos.

• Enseñarle a reconocer la conexión entre ciertos sentimientos, los pensamientos autodestructivos y la conducta de la alimentación trastornada.

• Examinar la validez de ciertos pensamientos o creencias.

• Sustituir las creencias erróneas por ideas mas apropiadas.

• Cambiar gradualmente las suposiciones fundamentales que subyacen en el desarrollo de los trastornos de la ingesta.

Terapia de grupo

La terapia de grupo parece especialmente valiosa en el tratamiento de la bulimia. Según un estudio reciente, esta terapia era más beneficiosa que los medicamentos o la terapia individual. Puesto que muchas bulímicas creen que son las únicas que se dedican a esas horribles practicas, resulta terapéutico enterarse de que otras personas también hacen esas cosas.

Se sabe menos acerca de la terapia de grupo para la anorexia nerviosa. Algunos terapeutas se lamentan de que en grupo las anoréxicas compiten fieramente por ver quien consigue mantener el peso mas bajo o pasar más tiempo sin comer. Además, la terapia prolongada que necesitan muchas anoréxicas provoca que muchos grupos sean inapropiados, puesto que no es usual que un grupo de terapia dure tanto tiempo.

Terapia de familia

Muchos terapeutas recomiendan la terapia de familia como parte del tratamiento contra la anorexia nerviosa, porque las anoréxicas con frecuencia son más jóvenes que las bulímicas y todavía viven con sus familias. La terapia de familia simplemente permite al terapeuta observar los patrones trastornados que ayudaron a dar origen al trastorno de la ingesta.

Terapia nutricional

El objetivo de la terapia nutricional es ayudar a la paciente a asumir que puede comer todo lo que quiera con moderación. Para lograrlo, ella debe estar libre de su temor a que todo lo que coma la hará engordar. Para la anoréxica, esto implica un muro de negación: su insistencia en que le gusta el aspecto que tiene, le gusta como es, no le pasa nada, sus hábitos alimentarios son buenos. Aquí no hay trucos psicológicos, pero la paciente debe enfrentarse a una firme prueba de que esta demasiado delgada, el hecho de que siente frío todo el tiempo, que le hace daño sentarse en una silla dura o que simplemente esta un 30 por ciento por debajo del peso ideal para su edad y altura.

Para las bulímicas, el desafío consiste en aprender que comer pequeñas cantidades de sus comidas favoritas no conduce necesariamente a una sesión de atracón y purga. Hacia el fin de la terapia, se recomienda que el menú semanal de la paciente incorpore pequeñas cantidades antes prohibidas, de manera que compruebe que consumir esas cosas no lleva automáticamente a un atracón. Si el deseo de atracón se vuelve irresistible, algunos médicos recomiendan tres estrategias: distracción, retraso o repetición.

Farmacoterapia

Para la anorexia, ninguna farmacoterapia ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de la anorexia o la depresión que acompaña por lo general y perpetúa el trastorno. Los efectos de la inanición intensifican los efectos secundarios y reducen la eficiencia de los medicamentos antidepresivos. Además la mayoría de los antidepresivos suprimen el apetito y contribuyen a la pérdida de peso. La fluoxetina (prozac), sertraline (zolofot), paroxetina (paxil), venlafaxine (effexor) y la fluvoxamina (luvox) son medicamentos antidepresivos conocidos como inhibidores de reabsorción de la serotonina selectivos (SSRI, por siglas en inglés); ahora se recomiendan como tratamiento de primera línea contra el trastorno obsesivo-compulsivo y pueden ayudar a las personas con anorexia. Por lo general se necesitan dosis altas para el trastorno obsesivo-compulsivo; para los pacientes que responden bien a la terapia inicial, la terapia de mantenimiento de dosis baja puede ser suficiente, aunque la mayoría de los pacientes no tienen una respuesta inicial plenamente adecuada. Pueden causar ansiedad inicial, sin embargo, y son lentos en ser efectivos. Se recomiendan dosis más bajas para las personas con bulimia. Algunos médicos recomiendan cyproheptadine (periactin), un antihistamínico, que puede estimular el apetito. No hay evidencia hasta la fecha, sin embargo, de que alguna farmacoterapia tenga beneficio contra la anorexia nervosa, y en la mayoría de los casos, los trastornos de la depresión y pensamiento mejoran con el aumento de peso.

Aumento de peso

Además del tratamiento inmediato de cualquier problema médico grave, la meta de la terapia para la persona anoréxica es aumentar de peso. La meta del peso es fijada estrictamente por el médico.Los pacientes que están duramente malnutridos deberán empezar con un recuento de calorías de sólo 1,500 calorías al día para reducir las posibilidades de dolor de estómago e inflamación, retención de líquidos e insuficiencia cardíaca. Con el tiempo, al paciente se le dan comidas que contienen hasta 3,500 calorías o más al día. Los suplementos alimenticios no se recomiendan por lo general, ya que el paciente deberá reanudar cuanto antes los patrones de comer normales. Aunque comer es el problema, no se deben mantener charlas sobre el trastorno durante las comidas, pues estos son momentos delicados para el enfermo. La alimentación intravenosa o por tubos rara vez se necesita o recomienda a menos que la enfermedad del paciente sea potencialmente mortal. Nunca deberán emplearse tales medidas invasoras de alimentación como una forma de castigo durante la terapia conductual. La investigación indica que en algunos casos la dieta severa puede causar que el metabolismo se adapte a la malnutrición y resista los efectos de sobre alimentación, de tal manera que algún paciente puede tener dificultad de aumentar de peso aun cuando esté siendo alimentado adecuadamente.

Ejercicio.

Para las personas con anorexia, el ejercicio excesivo es a menudo un componente del trastorno original. Los estudios han dicho que los pacientes anoréxicos en general necesitaban más calorías para aumentar de peso. Durante el programa de recuperación, pueden utilizarse regímenes de ejercicio muy controlados como recompensa por desarrollar buenos hábitos dietéticos y como una manera de reducir la dificultad estomacal e intestinal que acompaña la recuperación. El ejercicio no debe realizarse si todavía existen problemas médicos severos y si el paciente no ha tenido un aumento de peso significativo.

Efectos personales y sociales de la bulimia

Antes de empezar la comilona, la mayoría de las mujeres se sienten tensas e inquietas, tienen palpitaciones o empiezan a sudar. Durante la comilona sienten una sensación de libertad; se desvanece la inquietud o la preocupación que tenían y ya no tiene pensamientos inquietos ni negativos. Si decide vomitar puede que asocie su disminución de tensión con el acto de vomitar. Al final de la comilona, la mayoría de las bulímicas se sienten menos tensas e inquietas, pero puede que no se sientan a gusto consigo mismas por lo que han hecho a sus cuerpos. Puede que se sientan culpables por inducirse el vómito y teman que la comilona pueda causarles una ganancia de peso. Esto, a su vez, puede conducirles a más inquietud y tensión, con el resultado de que empiecen a comer vorazmente de nuevo. Se establece un círculo vicioso.

Si la bulímica no puede aliviar su inquietud y tensión, por ejemplo, si le interrumpen o descubren cuando está comiendo, su comportamiento puede cambiar hacia la agresión, la ira o la agresión.

También es frecuente que si una mujer con bulimia no reconoce la tensión o la inquietud o no tienen otras maneras de soportarlas, entra fácilmente en un círculo vicioso y haga comilonas con mucha frecuencia. Como se verá, un objetivo principal del tratamiento es romper este círculo vicioso de comportamiento alimentario.

Grupos de autoayuda y de apoyo

Los grupos proporcionan orientación, apoyo emocional, sugerencias de mayor ayuda y una salida social para las personas que estén muy aisladas. El grupo recuerda al paciente que no es el único, que otras personas se han visto envueltas en la misma conducta y no obstante se han recuperado. Un buen grupo puede ayudar a un paciente a enfrentar y superar una crisis, además de arreglarse con las circunstancias de la vida cotidiana sin recurrir a su antigua conducta. En los grupos dirigidos por terapeutas, el papel de éstos cambiará a medida que los miembros del grupo se vuelvan más fuertes y más hábiles para asumir responsabilidades.

• Sexo: femenino.

• Edad: 14 a 18 años, son las épocas de más riesgo, aunque los estudios sitúan entre los 12 y los 25 años, las edades en las que pueden aparecer los trastornos de la alimentación. Clase social: media-alta. Estos han sido, tradicionalmente, tres de los rasgos más comunes entre las anoréxicas. Hoy, los trastornos de la alimentación se han saltado las barreras sociales e, incluso, las fronteras de la adolescencia. Ahora afecta a todas las clases sociales y empiezan a presentarse casos de personas que sobrepasan la treintena y que sufren este trastorno. La competencia y el riesgo de contagio son dos de los peligros que encierran los trastornos de la alimentación, en especial la anorexia. En muchas ocasiones, el deseo de perder unos kilos se convierte en una competición entre amigas. Cada una siempre se verá más gorda que la otra e intentará seguir adelgazando. Además, entre ellas se apoyan y respaldan para seguir ayunando y perdiendo peso. También puede producirse el efecto dominó. Se ha comprobado que, cuando una niña logra estar más delgada y consigue así la admiración del resto del grupo, se produce una especie de contagio. Esto provoca que las amigas de su entorno quieran parecerse a ella y acaben también enfermando.

Sexo y edad.

Un estudio reportó que dos tercios de los estudiantes de escuela secundaria estaban a dieta, aunque sólo 20% sufrían en realidad de sobrepeso. Aunque un 90% de los casos reportados eran entre las mujeres, parece que la tasa entre los hombres está en aumento. Los hombres tienden a ocultar más un trastorno del comer que las mujeres por lo que la incidencia pude haber sido subestimada. Un estudio reciente entre los hombres de la armada reportó una prevalencia de 2.5% de anorexia, 6.8% de bulimia y 40% de otra forma de trastorno del comer no especificado de otra manera. Un estudio entre los hombres civiles con trastornos del comer reportó que 42% de los que tenían bulimia eran homosexuales o bisexuales y 58% de los hombres con anorexia reportaron ser asexuales. Los otros factores de riesgo entre lo hombres, incluyendo depresión, trastorno de la personalidad y abuso de sustancias, fueron paralelos a los factores entre las mujeres con trastornos del comer.

La bulimia ha aumentado a una velocidad mayor que la anorexia durante los pasados cinco años. Un estudio de estudiantes de escuela secundaria reportó que 2.7% de las niñas y 1.4% de los niños presentaron comportamiento bulímico. Los estudiantes universitarios corren un riesgo inclusive mayor. Los cálculos de la prevalencia de la bulimia nervosa entre las mujeres jóvenes oscilan entre cerca de 3% a 10%. Algunos expertos sostienen que este problema está bastante subestimado ya que muchas personas con bulimia pueden ocultar la purgación y no es obvio a simple vista el que tengan un peso por debajo de lo normal. Algunos estudios reportan que el 80% de las estudiantes universitarias han comido excesivamente en algún momento; los jóvenes que ocasionalmente se provocan el vómito después de comer demasiado, sin embargo, no se consideran bulímicos y casi siempre este comportamiento insalubre ocasional no continúa después de la juventud.

La anorexia nervosa es la tercera enfermedad crónica más común entre las mujeres adolescentes, y se calcula que ocurre en 0.5% a 3% de todos los adolescentes. Ocurre generalmente en la adolescencia, aunque todos los grupos de edad son afectados, incluyendo las personas ancianas y los niños de hasta seis años de edad. Entre los mediados de los años cincuenta y los años setenta, la incidencia de la anorexia aumentó por casi 300%. Las indicaciones son, sin embargo, que la tasa puede estar estabilizándose.

Geografía y factores socioeconómicos.

El vivir en naciones económicamente desarrolladas en cualquier continente parece plantear un riesgo mayor para el desarrollo de los trastornos del comer que el pertenecer a un grupo étnico particular; los síntomas permanecen sorprendentemente similares entre los países de alto riesgo. Extrañamente, dentro de los países desarrollados parece no existir diferencia de riesgo entre los habitantes ricos y pobres. En efecto, los que se encuentran en grupos económicos más bajos pueden estar a un riesgo mayor de bulimia. La vida en la ciudad es un factor de riesgo de bulimia pero no de anorexia. En una prueba, las personas con trastornos del comer obtuvieron una calificación significativamente mayor en las pruebas de COEFICIENTE INTELECTUAL que las personas que no sufrían de estos trastornos. Las personas con bulimia, y no anorexia, obtuvieron calificaciones más altas en pruebas no verbales que en las verbales.

Pubertad temprana.

Un estudio de niñas que no sufrían de trastornos del comer reportó que antes de la pubertad, las niñas comían cantidades de comida apropiadas a su peso corporal, estaban satisfechas con sus cuerpos, y la depresión se asoció con una menor ingestión de comida. Después de la pubertad, las niñas comían cerca de tres cuartos de la ingestión recomendada de calorías, tenían una autoimagen corporal más mala, y la depresión incrementó con la mayor ingestión de comida. No es sorprendente, entonces, que haya un mayor riesgo de bulimia y otros trastornos emocionales entre las niñas que experimentan una pubertad temprana, cuando las presiones experimentadas por todos los adolescentes e intensifican aún más por la atención que provoca ansiedad en sus cuerpos cambiantes tempranos.

Causas de la perpetuación de la bulimia nervosa.

Los estudios sobre el comportamiento animal y los prisioneros de guerra sugieren que la restricción crónica de comida (el someterse a una dieta severa) a menudo conduce a un patrón de comer excesivo que persiste aún décadas después de restaurados suministros regulares de comida. Los factores biológicos pueden ser responsables de este ciclo. Algunos expertos creen que el metabolismo se adapta al ciclo bulímico de comer excesivo y purgación, disminuyendo su ritmo, así aumentando el riesgo de aumento de peso inclusive sólo a través de la ingestión normal de calorías. El proceso de vomitar y el uso de laxantes puede estimular la producción de opioides, narcóticos en el cerebro, lo cual causa una adicción al ciclo bulímico. Durante la etapa de dieta entre los períodos de comer excesivo, las personas se tornan a menudo irritables, deprimidas, y pueden tener una tendencia mayor a expresar trastornos de la personalidad. Los sentimientos positivos tan sólo pueden ser restaurados con otro período de comer excesivo; y así siegue el patrón. El comer dulces también aumenta la serotonina, un producto químico en el cerebro que reduce la depresión y el estrés.

Sensación de logro y poder.

Una vez que una persona ha logrado adelgazar, hay una sensación de logro y condición social podrían ser los motivadores principales de la perpetuación de la anorexia. La pérdida de peso trae un sentimiento de triunfo sobre la impotencia. En un país donde la obesidad es epidémica, las mujeres jóvenes que logran adelgazar creen que han alcanzado una victoria cultural y personal importante; han superado las tentaciones de las galguerías, y al mismo tiempo, autocreado una imágen corporal idealizada por los medios de comunicación. Esta sensación de logro falsa a menudo es reforzada por la envidia de sus amigos más gordos quienes pueden percibir a los pacientes anoréxicos como emocionalmente más fuertes y más atractivos sexualmente que ellos.

Efectos de la inanición.

El hambre a menudo intensifica la depresión, lo cual puede reducir aun más la autoestima y la confianza, aumentando la necesidad de vigilancia renovada sobre el control del peso, por lo tanto perpetuando el ciclo. Por otro lado, algunos expertos creen que ciertas personas anoréxicas heredan una cantidad inusual de narcóticos naturales que se secretan en el cerebro durante condiciones de inanición y pueden promover una adicción al estado de hambre. La inanición también puede crear una sensación de llenura debido a la actividad reducida del estómago, haciendo cada vez más fácil el no comer.

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