TEMA 1: ATENCION SANITARIA EN LESIONES POR TRAUMATISMO.

1. ACCIDENTES DE TRAFICO: MORBI-MORTALIDAD

El traumatismo ocupa en España la 3ª causa de mortalidad y dentro de estas el 50% se debe a accidentes de tráfico.

Además el número de fallecidos por esta causa, se deduce un considerable número de heridos, por lo que nos encontramos ante uno de los problemas más graves de salud pública.

El pronóstico de un paciente accidentado dependerá en gran medida de la ayuda recibida en los momentos iniciales, existiendo lo que llamamos la HORA DE ORO, es decir, la primera hora tras el traumatismo en la que una actuación correcta aumenta significativamente las posibilidades de recuperación del paciente.

BIOMECANICA DEL TRAUMA SEGÚN EL ORIGEN.

La CINEMATICAo BIOMECANICAdel trauma es lo que nos va a permitir determinar las lesiones que pudieran producirse por el movimiento y la fuerza basándose en las leyes de la física. Al observar y hacer un análisis rápidamente de cómo se ha producido el accidente, es posible hacer una aproximación de cómo actuar.

LEYES FISICAS QUE INFLUYEN EN LA BIOMECANICA.

1. Primera ley de movimiento de Newton.

Un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre ellos actúe una fuerza externa.

2. Ley de la conservación de la energía.

La energía ni se crea ni se destruye, solamente se transforma; cuando un vehículo circula a una velocidad determinada lleva una energía cinética equivalente, que de detenerse de manera brusca pasará a sus ocupantes.

Ec= ½·m·v²

Estos cálculos demuestran que, cuando aumenta la velocidad el incremento de la energía cinética producida es mucho mayor que el debido al aumento de la masa.

FISIOPATOLOGIA DE LOS TRAUMATISMOS.

Los traumatismosse clasifican de un modo general en contusos y penetrantes. La única diferencia real entre ambos es la penetración a través de la piel.

1. TIPOS DE ACCIDENTES DE TRÁFICO.

1. Impacto frontal: Si el ocupante no va sujeto dentro del vehículo va a seguir moviéndose pudiendo seguir 2 trayectorias:

2. Impacto posterior: Un vehículo en movimiento golpea desde atrás a un objeto inmóvil o más lento. Daño en ligamentos del cuello de no haber reposacabezas o no estar bien colocado. Si el vehículo de delante frena bruscamente o choca contra otro se producirá un impacto frontal.
3. Impacto lateral: Se puede producir las siguientes lesiones.

Hay que tener especial cuidado con los posibles golpes de cabeza de un ocupante con el hombro de otro ocupante.

4. Vueltas de campana: Durante las vueltas de campana el vehículo puede sufrir varios impactos desde ángulos muy distintos y lo mismo sucede con los cuerpos y órganos internos de sus ocupantes. Aunque las sujeciones mantienen seguros a los ocupantes, los órganos internos se pueden mover y pueden separarse de las zonas de tejido conjuntivo. Las lesiones más graves afectan a los pasajeros no sujetos.

CASO CLINICO 1.

Al redor de las 17:00 de la tarde de un Domingo, Pedro se dirige en automóvil a su casa desde la Universidad, con la perspectiva a de unas vacaciones primaverales llenas de sol y diversión. Al llegar a un cruce de una carretera relativamente congestiona y pensando en lo bien que se lo va a pasar, se despista y de repente oye un chirrido de frenos y comprende que se ha saltado un semáforo, sufre un violento choque y siente un terrible dolor en el lado izquierdo. El personal paramédico acude al lugar del accidente. A su llegada comprueba que uno de los dos vehículos sufre daños moderados en la parte frontal, mientras que el otro (el de Pedro) muestra daños graves en el lado del conductor, con una intrusión en el compartimento del pasajero. El conductor del primer vehículo pasea por la escena del accidente, mientras que Pedro se encuentra tumbado sobre su lado derecho en el asiento delantero.

Con esta información, ¿Es posible predecir las lesiones sufridas por Pedro en la cabeza, cuello, tórax, columna y pelvis?

Si, en vertebras, costillas, bazo, riñón izquierdo y el cuello.

2. TIPOS DE ACCIDENTE DE MOTO.

1. Impacto frontal: La moto se inclina hacia delante y el pasajero choca contra el manillar en su intento de salida. El motorista puede sufrir lesiones en la cabeza, tórax, abdomen o pelvis dependiendo del aparte del cuerpo que golpe la moto.
2. Impacto angular: La moto cae sobre el motorista o hace que se quede aplastado entre el vehículo y el objeto contra el que chocó. Pueden producirse lesiones en miembros inferiores y superiores con fracturas así como lesiones en partes blandas.
3. Impacto con lanzamiento: El conductor sale despedido de la moto como un proyectil. Las lesiones surgirán en el punto de impacto y se irradiarán a medida que la energía se valla absolviendo por todo el cuerpo. Doble fractura de Fémur.

3. LESIONES DE PEATONES ADULTOS.

Los atropellos de peatones por un vehículo tienen 3 fases distintas, cada una de las cuales se asocia a un peatón específico.

1. Impacto inicial en miembro inferiores y o caderas.
2. El tronco gira sobre el capo del vehículo.
3. La victima cae al suelo separada del vehículo, en general chocando lo primero con la cabeza pudiéndose ocasionar un traumatismo cervical.

4. LESIONES DE PEATONES INFANTILES.

Tienen 3 fases:

1. En un niño el impacto tiene lugar cuando el vehículo golpea la parte superior de las piernas o pelvis.
2. El segundo impacto sucede cuando la cabeza y cara del niño chocan contra la parte frontal o superior del capo del vehículo.
3. El niño puede no ser despedido por el vehículo, sino quedarse atrapado bajo él.

Siempre se debe suponer que todo niño atropellado ha sufrido un traumatismo multistémico severo y por lo tanto requiere un transporte rápido al servicio sanitario más próximo.

5. CAIDAS A DISTINTO NIVEL O PRECIPITADOS.

Para valorar correctamente a estas personas, el profesional de la asistencia prehospitalaria debe calcular la altura de la caída, evaluar la superficie sobre la que se golpeó la víctima y determinar la parte del cuerpo que fue la primera en chocar.

1. Alerta:Los equipos han de estar preparaos y disponibles para afrontar cualquier situación de emergencia.

2. Activación: El Centro Coordinador da orden e informa a los equipos, éstos informan al Centro para una estimación aproximada de los recursos necesarios.

3. Aproximación: Momento seguro del primer equipo. Las zonas han de prestar alteraciones. En el área afectada aumenta las precauciones para todos los equipos. No pasar a la zona si no se conocen los posibles riesgos.

4. Control y despliegue: Restablecer la situación. El miembro de mayor rango (Medico,…) constituye el núcleo central del PMA (puesto médico de mando), es responsable de la coordinación de los equipos sanitarios en el lugar de actuación.

5. Sectorización: Se dividen en zonas;

- Zona de impacto o zona caliente

- Zona de socorro de impacto marginal o zona templada.

- Zona de base o filtro o zona fría.

- El resto se denomina zona de ayuda externa.

6. Rescate:Los equipos tales como los bomberos, equipos especializados, etc…. Excepto los equipos sanitarios.

7. Socorro y clasificación:El personal empieza con la atención a las víctimas en la zona de socorro o impacto. Gestos salvadores del ABC (A, apertura de vía aérea, B evaluación y control de ventilación y respiración y C evaluación de la circulación)

Una clasificación de las víctimas, según su gravedad, la cual se les asigna una etiqueta de color (a esto lo denominamos TRIAJE)

• Roja: Urgente
• Amarilla: en un periodo grave o diferida
• Verde: No precisa urgencia, no atenta la vida
• Negra: Fallecidos o lesiones incompatibles con la vida.

8. Transporte y transferencia: De forma escalonada y respetando la prioridad al Centro Coordinador. Nos tienen que supervisar para saber la ocupación y capacidad de respuesta de los establecimientos sanitarios. Los pacientes han de ir debidamente etiquetados, con parte de lesiones y tratamiento siempre que se pueda.

9. Repliegue y rearme:Cuando los equipos sanitarios finalizan su atención en la zona de la catástrofe, recogen el material y se mantiene el equipo de forma que permita su uso inmediato. Se repone el material preciso para que los equipos estén de nuevo operativos y se retorna a los Centros de Localización.

10. Recuperación:Depende del Gobierno y de las Administraciones Locales. Recuperación precoz. Los equipos dependen de la capacidad de respuesta.

TIPOS DE TRAUMATISMO

1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO.

1. Anatomía craneal: Para comprender la fisiopatología del traumatismo craneoencefálico es esencial conocer su anatomía.

Desde fuera adentro el cráneo está formado por; cuero cabelludo, cráneo que a su vez está formada por varios huesos que se unen en una estructura única durante la infancia; la unión de estos huesos suele suceder a los 2 años de edad. El cráneoproporciona una protección significativa al encéfalo.

Las meningesestán formadas por capas que se suceden una a la otra.

• La externa: duramadre formada por tejido fibroso denso y reviste la bóveda craneal.
• La piamadre, es una capa fina que se adhiere inmediatamente a la corteza cerebral.
• La aracnoides, la capa intermedia entre las capas anteriores.

El encéfaloocupa aproximadamente el 80% de la bóveda craneal y se divide en 3 regiones.

1. Cerebro: Formada por dos hemisferios, desempeñan funciones sensitivas, motoras e intelectuales.
2. Cerebelo: Realiza funciones que tienen que ver con los movimientos aprendido y finos.
3. Bulbo raquídeo: Se encarga de funciones vitales de centro involuntario.

2. Definición:

Cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario o un intercambio brusco de energía mecánica.

El TCE es una patología frecuente en los países industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la población pediátrica y adulta o joven. La mortalidad se sitúa al 20 o 30 %, siendo mayor entre los menores de 10 años y menores de los 65 años.

3. Principales causas T.C.E.

1. Accidentes de tráfico: principalmente en adultos jóvenes.
2. Caídos: principalmente en mayores de 65 años.
3. Lesiones por armas de fuego: Ocasionan lesiones intracraneales penetrantes.
4. Intoxicaciones etílicas.

4. Fisiopatología del T.C.E.

1. Lesión cerebral primaria: Es un traumatismo directo sobre el cerebro. Según la localización, función y número de neuronas afectadas, se puede producir una alteración neurológica permanente si el paciente sobrevive.
2. Lesión cerebral secundaria: Efectos colaterales de la lesión primaria que irradia en el traumatismo provocando daños mayores u otros factores a nivel sistemático que pueden causar daños cerebrales.

Causas de la lesión Secundaria.

• Factores sistemáticos:

  • Hipoxia: disminución de oxigeno del flujo al cerebro. Posibles causas; obstrucción de vía aérea, aspiración de sangre o jugo gástrico, contusión pulmonar, neumotórax, hemorragias interna o externa.

La confusión es el signo más frecuente de hipoxia. Las neuronas requieren un aporte constante de oxígeno, de no ser así el tejido cerebral tarda poco en necrosarse.

• • Hipercromía: Aumento de la presión CO₂ esta circunstancia puede deberse a una hiperventilación debido a una intoxicación por medicación por alcohol, drogas o medicamentos.
  • Hipocapnia: Disminución de la presión de CO_2.
  • Anemia: Desistir una hemorragia interna y externa esto puede deteriorar el suministro de sangre al tejido cerebral, produciéndose una isquemia y daño cerebral.
  • Hipoglucemia: Las neuronas no pueden almacenar glucosa, por lo que reducen un aporte constante de esto, que de incrementarse se provocaría daño cerebral.
• Factores Intracraneales:

  • Convulsiones: En un TCE agudo la zona lesionada actúa como foco irritable o susceptible de producir convulsiones a su vez las convulsiones promueven cierta hipoxia por lo que se convierte en un ciclo lesivo.

  • Edema cerebral: Aumento patológico de líquido intracraneal salido de las neuronas dañadas por el TCE la formación de edema en una zona puede tener un efecto domino en zonas cercanas a la lesión, ya que producirá hipoxia en esta zona y esto hará que las células sigan emitiendo líquido al medio.
  • Hematoma Intracraneal: Elevan la presión intracraneal lo que supone un riesgo para el tejido cerebral, esta elevación se debe a que el hematoma ocupa un espacio dentro del cerebro, además de las alteraciones de conciencia los hematomas intracraneales suelen provocar cambios en la función pupilar(pupila perezosa).

5. Atención prehospitalaria del paciente con T.C.E.

VALORACION PRIMARIA.

1. Comprobar la vía aérea, vómitos, sangre o edema van a complicar la ventilación.
2. Evaluar la función respiratoria (frecuencia y profundidad) de resulta muy valioso al paciente de colocar monitores de pulsiosimetria y CO₂ Capnógrafo.
3. Observan y cuantificar signos de hemorragia externa; de no existir pero siendo el pulso débil y rápido esto puede indicar una hemorragia interna.
4. Evolución de la función cerebral; debe calcularse la puntuación de la escala de coma de Glasgow.
5. Con frecuencia los pacientes que han sufrido un T.C.E. tienen otras lesiones por lo que hay que explorar todo el cuerpo.

VALORACION SECUNDARIA.

• Palpar con cuidado la cabeza y cara del paciente para detectar posibles heridas, hundimientos y crepitación.
• Observar si hay drenaje de líquido cefalorraquídeo por nariz u oído.
• Volver a controlar el tamaño y la respuesta pupilar.
• Explorar el cuello para detectar dolor a la palpitación y deformidades Oseas por la presencia de fractura en la zona cervical.
• Evaluación de la función motora y sensitiva en todas las extremidades.

ANAMESIS: historia del paciente.

La diabetes mellitus, epilexia y la intoxicación por medicamentos drogas o alcohol pueden simular un T.C.E.

6. Tipos de traumatismos craneoencefálicos específicos.

1. Conmoción cerebral: La conmoción puede considerarse como una sacudida del cerebro. El sistema que se presenta con mayor frecuencia es la pérdida de consciencia sin observarse anomalías en las pruebas posteriores. La conmoción se acompaña con frecuencia de cefalea intensa, vértigo, náuseas y vómitos. La mayoría de estos síntomas solo se manifiesta entre un par de horas y un par de días.

2. Fracturas de cráneo: pueden estar causadas por un traumatismo cerrado o penetrante, estas fracturas pueden ser:

   1. Cerradas sin hundimiento: Tiene relativa poca importancia clínica, por si misma, pero su presencia aumenta notablemente el riesgo por hematoma intracraneal.

   2. Cerradas con hundimiento: Aunque con buen pronóstico, suelen necesitar intervención quirúrgica.
   3. Abiertas: Pueden estar causadas por un impacto intenso o por un arma de fuego y son una puerta de entrada para las bacterias, lo que aumenta el riesgo de meningitis. Si se rompe la duramadre, puede salir tejido cerebral o líquido cefalorraquídeo.
   4. Fracturas de la base del cráneo: Se sospecha la presencia de este tipo de fracturas si sale líquido cefalorraquídeo por la nariz o el oído. La equimosis periobacteriana, denominada a menudo “ojos de mapache” y el signo de Battle que es la presencia de equimosis sobre la región mastoidea por detrás del pabellón auditivo, son frecuentes en las fracturas de la base del cráneo, aunque pueden pasar varias horas desde la lesión para que sean aparentes.

3. Hematoma intracraneal: Son de tres tipos.

   1. Hematoma epidural: Suponen aproximadamente el 2% de los T.C.E. que precisen ingreso hospitalario. Estos hematomas están causados con frecuencia por un golpe sobre el hueso temporal, como el impacto de un puñetazo o pelotazo. Estos hematomas pueden producir una elevación rápida de la presión intracraneal. Son muy difíciles de diferenciar sin un TAC.

La mortalidad de un hematoma epidural es aproximadamente un 20%, sin embargo si se reconoce con rapidez y se evacua con rapidez la mortalidad se puede reducir hasta un 2%. Es de origen arterial. Los síntomas:

Este trastorno es frecuente en pacientes con alcoholismo crónico.

El síntomamás característico va a ser la fuente convulsión.

7. Tratamiento:

El tratamiento eficaz de un paciente con TCE comienza con intervenciones ordenadas concentradas en el tratamiento de los problemas con riesgo vital identificados durante la valoración primaria. Una vez identificados estos problemas, hay que preparar y trasladar de inmediato al paciente al hospital más cercano con medios para tratar un TCE.

Los pacientes con una depresión del nivel de conciencia pueden ser incapaces de proteger su vía aérea y la oxigenación adecuada del encéfalo lesionado resulta crítica para prevenir las lesiones secundarias.

Los intentos de forzar al paciente a colocarse en decúbito supino o utilizar un collarín cervical pueden encontrarse una extrema resistencia si el enfermo desarrolla una hipoxia como consecuencia de una alteración de la vía por la postura. En estas situaciones la permeabilidad de la vía aérea será más importante que la inmovilización cervical y los pacientes podrían ser trasladados sentados o semisentados, según lo toleren. Los pacientes conscientes pueden ayudar con frecuencia en el control de su propia vía aérea solicitando la aspiración cuando consideran que la necesitan. El profesional prehospitalario puede dejarse que lleven ellos mismos y utilicen el sistema de aspiración.

Un estudio antiguo demostró que los pacientes con TCE que eran intubados parecían evolucionar mejor. Sin embargo, estudios recientes han obtenido resultados mixtos en pacientes con TCE intubados sobre el terreno. La explicación de estos resultados conflictivos todavía no está clara. Sin embargo, en algunas circunstancias, una intubación mal realizada puede resultar más dañina que no intubar al enfermo. Los factores decisivos pueden depender de la capacidad del operador y de la duración del traslado. En entornos urbanos la corta duración del traslado permite a un transporte relativamente urgente de los pacientes y su intubación en el servicio de emergencias. Los enfermos intubados sobre el terreno pueden evolucionar peor por la estancia prolongada en el lugar del accidente y la peor experiencia del profesional que realiza la intubación. De forma parecida, la intubación en un sistema en el que los profesionales sólo realizan unas pocas intervenciones de este tipo al año puede resultar más dañina que otros tipos de soporte de la vía aérea durante el traslado. Por el contrario, cuando el traslado se prevé prolongado, la intubación puede ser más beneficiosa que no hacerla, incluso cuando la realice un profesional inexperto.

Teniendo en consideración todos estos factores, se debe considerar la intubación en todos los pacientes con un TCE grave (GCS≤ 8). Como esta maniobra puede suponer un gran reto por la combatividad del paciente, la contracción de los músculos mandibulares (trismo), los vómitos y la necesidad de mantener la estabilización de la columna cervical alineada, la intubación deberían realizarla los profesionales más expertos disponibles en el momento adecuado. El uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) como parte de una secuencia de intubación rápida (SIR) puede facilitar el éxito de la intervención. La intubación nasotraqueal ciega podría ser una buena alternativa, pero la presencia de traumatismo facial grave es una contraindicación relativa. El material para aspiración debe estar disponible de inmediato. Si los intentos iniciales de intubación son infructuosos hay que evitar una laringoscopia prolongada, sobre todo si el tiempo previsto de traslado es corto. Otras alternativas razonables son la cánula orofaríngea con ventilación mediante mascarilla-válvula-bolsa (MVB) o ventilación transtraqueal percutánea (VTTP). Los pacientes con lesiones graves en la cara y compromiso evidente de la vía aérea pueden necesitar una VTTP o una cricotirotomía quirúrgica.

2. Respiración

Todos los pacientes con sospecha de TCE deben recibir un suplemento de oxígeno. Es muy recomendable el uso de pulsiosimetria porque la hipoxia puede empeorar el pronóstico neurológico. La concentración de oxígeno se puede ajustar con una pulsiosimetria. La SpO2 debería ser 90% al menos, aunque conseguir un 95% o más es el objetivo óptimo. Si no se dispone de pulsiosimetria, en el paciente con respiración espontánea debe administrarse el oxígeno con una mascarilla facial sin reentrada.

Dado que tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden agravar un TCE, el control de la frecuencia ventilatoria es importante. Cuando la gasometría arterial (GA) sea accesible, se debería mantener la PaCO2 en valores de 35-40 mm Hg.

2. Circulación

Tanto la anemia como la hipotensión son causas importantes de lesión cerebral secundaria, por lo que hay que intentar evitar o corregir estos trastornos. Es esencial el control de la hemorragia. En toda hemorragia externa hay que aplicar presión directa o un vendaje compresivo. Las heridas complejas del cuero cabelludo pueden provocar una pérdida de sangre abundante. Varias compresas sujetas con una venda elástica forman un vendaje compresivo efectivo para corregir la hemorragia. Si no se consigue el control de esta forma, a menudo se podrá lograr aplicando presión directa en los bordes de la herida, de forma que se comprima la vascularización del cuero cabelludo entre la piel y los tejidos blandos y la galea.

Los vendajes compresivos no se deben aplicar sobre una fractura craneal abierta o con hundimiento a menos que exista una hemorragia copiosa porque puede agravar la lesión cerebral y provocar un aumento de la PIC. Una presión directa suave también puede limitar el tamaño del hematoma extracraneal (cuero cabelludo). Una manipulación cuidadosa y una inmovilización con una tabla larga en alineación anatómica pueden reducir al mínimo la hemorragia intersticial alrededor de las fracturas.

En los pacientes con un traumatismo craneoencefálico, la combinación de hipoxia e hipotensión se asocia a una tasa de mortalidad del 75% aproximadamente. Si existe un estado de shock y se sospecha una hemorragia interna masiva, es prioritario el traslado a un centro de atención al trauma frente a las lesiones cerebrales.

Para proteger la perfusión cerebral (gradiente de presión con el que el riego sanguíneo llega al cerebro) hay que intentar mantener una presión arterial sistólica de al menos 90-100 mm Hg.

2. Evaluación de la función cerebral

La valoración de la GCS debe estar integrada dentro la valoración rutinaria de todos los pacientes traumatizados tras valorar la circulación. El uso de la GCS ayuda a evaluar el estado del paciente y puede condicionar las decisiones de clasificación y traslado según el sistema para el cual trabaje el profesional. El tratamiento prehospitalario del TCE consiste principalmente en maniobras dirigidas a corregir y prevenir los factores que provocan una lesión cerebral secundaria. Las convulsiones prolongadas o generalizadas pueden tratarse mediante la administración intravenosa de una benzodiacepina como diacepam, loracepam o

Midazolam. Hay que ajustar con atención la dosis de estos fármacos porque pueden provocar hipotensión y depresión ventilatoria.

A los pacientes en los que se sospecha un TCE hay que colocarles una inmovilización de la columna vertebral por la incidencia significativa de fracturas de la columna cervical. Hay que tener precaución cuando se coloca un collarín cervical a un paciente con TCE. Algunos hallazgos indican que un collarín cervical muy apretado puede impedir el drenaje venoso de la cabeza, lo que aumenta la PIC. La colocación de un collarín cervical no es obligatoria si se inmoviliza de forma correcta la cabeza y el cuello.

RESUMEN

Las lesiones craneales son una característica importante en los traumatismos. El tratamiento agresivo para mantener la perfusión cerebral y prevenir las lesiones cerebrales secundarias puede marcar la diferencia en la morbimortalidad de los traumatismos craneoencefálicos (TCE). Una hipoxia no reconocida ni tratada y una reducción del flujo sanguíneo cerebral sobre el terreno pueden marcar la diferencia entre una evolución buena y otra inaceptable. Sólo los profesionales prehospitalarios pueden intervenir en la prevención de estas lesiones en los estadios iniciales de un traumatismo. Por tanto, no se debe olvidar la relevancia de estos profesionales a la hora de determinar el pronóstico de los enfermos con TCE.

Es posible que la gravedad del TCE no sea aparente al principio. Por tanto, el profesional de la asistencia prehospitalaria debe mantener un índice de sospecha elevado basado en el mecanismo de lesión y debe efectuar evaluaciones neurológicas seriadas del paciente, que incluyan la puntuación de la GCS y la respuesta pupilar.

No es infrecuente que el TCE coexista con un politraumatismo, por lo que se deben atender todos los problemas en el orden correcto. La vía aérea, la respiración y la circulación no son las únicas prioridades de la asistencia al paciente traumatizado, pero son muy importantes en el tratamiento del TCE para prevenir la lesión cerebral secundaria.

Los objetivos del tratamiento prehospitalario inmediato de los pacientes con un TCE a corto plazo se consiguen controlando la hemorragia derivada de otras lesiones, manteniendo la presión arterial sistólica al menos en 90 mm Hg, aportando oxígeno para mantener una saturación del mismo superior al 90% Y sólo hiperventilando a los enfermos con signos objetivos de herniación.

Cuando el traslado a un hospital adecuado es prolongado, se debe intentar lograr estos objetivos de forma más intensiva mediante sedación, parálisis química, osmoterapia e hiperventilación controlada. El profesional de la asistencia prehospitalaria no sólo tiene una función importante en la asistencia prehospitalaria del paciente con TCE, sino que también puede ejercer una influencia significativa sobre el tratamiento hospitalario al seleccionar el hospital más adecuado para trasladar al paciente. Es necesario que los profesionales de la asistencia prehospitalaria desempeñen una actividad de alto perfil en la prevención del TCE mediante esfuerzos de educación dirigidos al paciente y al público general.

8. Traslado:

• Para lograr el mejor resultado posible, los pacientes con un TCE moderado o grave deben ser trasladados a un centro con posibilidad de realizar un TAC y con posibilidad de intervención neuroquirurgica urgente.
• Hay que reevaluar y anotar la Frecuencia Cardiaca (FC), la presiona Arterial, la saturación de oxígeno y la escala de coma de Glasgow cada 5 o 10 minutos durante el traslado.
• Conservar el calor corporal del paciente.
• Traslado en decúbito supino por norma general, aunque se cree que la elevación de la camilla es otra opción, esta posición puede disminuir la presión intracraneal, llamada posición anti tren del emburg.
• Avisar al Centro receptor lo antes posible para que estén preparados. El informe debe incluir información sobre el mecanismo de lesión, puntuación inicial de ECG y cualquier cambio en el trayecto constantes vitales iniciales, otras lesiones relevantes y la respuesta al tratamiento.

2. TRAUMATISMO ABDOMINAL.

El abdomen contiene los órganos principales del aparato digestivo, endocrino y urogenital, así como los vasos sanguíneos más importantes (aorta y porta)

La cavidad abdominal se localiza por debajo del diafragma y sus límites están formados por la paredabdominal anterior, los huesos pélvicos, columna vertebral y músculos del abdomen. Los órganoscontenidos en esta región son: riñones, uréteres, vejiga, órganos reproductores, hígado, páncreas y vesícula biliar, bazo, estómago e intestinos grueso y delgado.

• Regiones del abdomen:

  • Peritoneo: La cavidad peritoneal puede dividirse en una parte intratoracica y en otra intrabdominal.

    • Intratoracica: es la que está cubierta por la parrilla costal (costillas) e incluye el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso.

  • Retroperitoneo: Contiene los grandes vasos (aorta y cava), páncreas, riñones y uréteres, así como porciones de colon y de duodeno.
  • Pelvis: Aloja el recto, vejiga y en la mujer útero, trompa y ovarios.

1. Traumatismo cerrado o contuso: Producidos en accidentes de tráfico produciéndose un daño visceral por estallido o desgarros. Los órganos que con mayor facilidad se lesionan en este tipo de traumatismos son el hígado, bazo y riñones.
2. Traumatismos penetrantes: Debido principalmente a efectos directos como perforaciones o lesiones por proyectiles, y a efectos indirectos por estallidos.

Las heridas por arma de fuego pueden afectar a varios órganos en su trayectoria.

Un tipo especial lo constituyen lasheridas por asta de toro, ya que además de la puerta de entrada es previsible la existencia de varios trayectos de diversa intensidad con desgarro en tejidos adyacentes.

En lesiones por arma blanca, solo el 30% se comprueba la existencia de lesiones en órganos intraperitoneales. Tiene mayor dificultad para penetrar en la cavidad abdominal y aunque lo hiciera la capacidad para lesionar órganos internos será menor que las armas de fuego por su menor energía cinética.

En cuanto a los tipos de traumatismos, los penetrantes van a ser más fáciles de identificar que los contusos.

Los órganos abdominales los podemos dividir en:

• Huecos: intestinos, estomago, vesícula biliar.
• Solidos: Bazo, hígado, páncreas y riñones.
• Vasculares: Aorta y vena cava.

Ésta división nos va a ayudar a explicar las manifestaciones de las lesiones de cada estructura. Cuando sufren lesiones los órganos sólidos y los vasos van a ver hemorragias, mientras que los huesos van a verter su contenido al especio peritoneal o retroperitoneal.

La pérdida de sangre hacia la cavidad abdominal puede, independientemente de su causa, contribuir a la aparición de un shock hipovolémico. La liberación de ácidos, enzimas digestivas o bacterias del tubo digestivo hacia la cavidad peritoneal provoca una peritonitis ((infección el peritoneo) y sepsis (infección masiva) de no realizar un tratamiento adecuado.

EJERCICIOS DE REPASO, TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICOS.

1. ¿Qué es la biomecánica del trauma? ¿Qué leyes influyen de manera principal? Explícalas de manera breve.

Es lo que nos va a permitir determinar las lesiones que pudieran producirse por el movimiento y la fuerza, basándose en las leyes de la física.

Influyen: la primera Ley de Newton, que dice que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y uno en movimiento seguirá en movimiento, a menos que sobre él actúe una fuerza externa.

2. ¿Qué va a influir más: La masa de los ocupantes de un vehículo o la velocidad de éste en un accidente? Explícalo mediante fórmula matemática.

La velocidad del vehículo en un accidente.

Energía cinética = ½ x m x v

3. Una persona de 125 Kg tiene un accidente frontal contra un muro a 120 Km/h, poco tiempo después, otra persona de 65 Kg tiene un accidente en el mismo sitio a 155 Km/h, ¿Qué ocupante va a recibir una mayor transferencia de energía en ese impacto? Exprésalo en Julios (J)

m=125 Kg m= 65 Kg

v= 120 Km/h v= 155 Km/h

120 x 1000 120000 155 x 1000 155000

v = = = 33, 33 m/s v = = = 43, 05

1 x 3600 3600 1 x 3600 3600

Ec = ½ x 125 x (33, 33)² = Ec = ½ x 65 x (43, 05)² =

Ec = ½ x 125 x (1110, 8889) = Ec= ½ x 65 x (1853, 3025) =

Ec = ½ x 138861, 113 = 69430, 5565 Ec = ½ x 120464,663 = 60232, 3315

4. ¿Qué es la hora de oro?

Es la primera hora tras el traumatismo en la que una actuación correcta aumenta las posibilidades de recuperación del paciente.

5. Tipos de accidente de tráfico principales.

Colisiones:Cuando el accidente se produce entre 2 o más vehículos. Según los sentidos y direcciones se dividen en:

• Colisión frontal o topetazo: misma dirección pero sentidos opuestos  Central, excéntrica o angular y angulares frontales.
• Embestida: Colisión lateral direcciones perpendiculares. Oblicua, Ángulo diferente a 90º. /-- y reflejas, producen colisiones sucesivas / \
• Alcance: colisión en la misma dirección y sentido, velocidad. Cuando son más de dos se llama en cadena. 
• Raspado: colisión lateral afectando a los laterales de los vehículos. II Pueden ser positivo, distinto sentido y Negativo, igual sentido de la marcha.

Despistes:Solo interviene un vehículo.

• Choques: contra elementos fijos: los “quitamiedos”, árbol, farola, pared,…
• Salida de vía: el vehículo sale de la calzada y colisiona o no con algún objeto.
• Despeñamiento: al salirse de la vía el vehículo cae por un desnivel.
• Vuelcos: El vehículo pierde su estabilidad y queda en posición distinta a la normal.

Atropello:Cuando entra en contacto un vehículo en movimiento y un peatón (persona de pie, carrito de niño, minusválido en silla, ciclista,…)

6. ¿Qué tipo de lesiones podemos encontrar principalmente en un impacto posterior?

Es típico de este tipo de accidentes el “latigazo cervical”. Si no tenemos reposacabezas o está más colocado, sufriremos una gran hiperextensión del cuello debido al aumento de la velocidad de forma brusca. Al frenar seremos impulsados hacia delante.

7. Define las fases de un atropello de un adulto, ¿En qué se diferencia del de un niño?

Impacto inicial en miembros inferiores y/o caderas.

El tronco gira sobre el capó del vehículo.

La victima cae al suelo separado del vehículo chocando por lo general, primero con la cabeza y pudiéndose ocasionar traumatismo cervical.

Se diferencia del de un niño, en que en el caso de los niños debemos suponer siempre que presenta un traumatismo multistémico severo y que por lo tanto requiere un traslado urgente a un hospital cercano.

8. ¿Qué es una lesión cerebral secundaria? ¿Cuáles son sus causas principales?

Son las producidas entre minutos y días después del TCE. Son las responsables de la hipoxia, edema y daño cerebral. Son evitables si se tratan precozmente. Aquí están: hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia, hipertermia, acnosis metabólica, anemia, híper-hipoglucemia, hipertensión endocraneal, edema cerebral, convulsiones y vasoespasmo.

9. En la hipercapnia, se va a producir una vasoconstricción debido al aumento de la presión de CO₂, investiga que puede producir en los vasos sanguíneos este aumento de CO₂ para que se contraigan.

Mareos, pérdida de conocimiento producidos a causa de diversas intoxicaciones ya sean etílicas, drogas,…etc.

10. Riegos principales de una fractura de cráneo abierta.

Son una puerta abierta a las bacterias, meningitis por ejemplo.

11. Síntomas principales de un hematoma epidural.

Pérdida de consciencia, intervalo de lucidez o lucido y empeoramiento con descenso de ECG

12. Describe como se ha de realizar un traslado al hospital de un paciente con un TCE moderado o grave.

Para lograr el mejor resultado posible, los pacientes con un TCE moderado o grave deben ser trasladados a un centro con posibilidad de realizar un TAC y con posibilidad de intervención neuroquirurgica urgente.

Hay que reevaluar y anotar la Frecuencia Cardiaca (FC), la presiona Arterial, la saturación de oxígeno y la escala de coma de Glasgow cada 5 o 10 minutos durante el traslado.

Conservar el calor corporal del paciente.

Traslado en decúbito supino por norma general, aunque se cree que la elevación de la camilla es otra opción, esta posición puede disminuir la presión intracraneal, llamada posición anti tren del emburg.

Avisar al Centro receptor lo antes posible para que estén preparados. El informe debe incluir información sobre el mecanismo de lesión, puntuación inicial de ECG y cualquier cambio en el trayecto constantes vitales iniciales, otras lesiones relevantes y la respuesta al tratamiento.

13. ¿Qué diferencias existen entre un hematoma subdural y uno epidural?

• epidural: Suponen aproximadamente el 2% de los T.C.E. que precisen ingreso

Hospitalario. Estos hematomas están causados con frecuencia por un golpe sobre el hueso temporal, como el impacto de un puñetazo o pelotazo. Estos hematomas pueden producir una elevación rápida de la presión intracraneal. Son muy difíciles de diferenciar sin un TAC.

La mortalidad de un hematoma epidural es aproximadamente un 20%, sin embargo si se reconoce con rapidez y se evacua con rapidez la mortalidad se puede reducir hasta un 2%. Es de origen arterial

• Subdural. Suponen el 30% aproximadamente de las lesiones cerebrales graves.

Suele estar causado por una hemorragia venosa, desde las venas puente que se lesionan durante un golpe violento en la cabeza. En este caso la sangre se acumula en el espacio subdural, entre la duramadre y la aracnoides. Estos hematomas se presentan en 2 formas.

Agudos:Después de un fuerte golpe, los pacientes tendrán un deterioro agudo

De estado mental y necesitarán una motorización urgente de la presión intracraneal (PIC) y tratamiento que puede incluir cirugía

Crónico:Más frecuente en ancianos a consecuencia de un golpe sucedido

Tiempo atrás. Los síntomas más frecuentes son: cefaleas intensas, alteraciones visuales, dificultades para hablar (disartria) y hemiplejia o permiparexia de lento desarrollo y progresivo.

Este trastorno es frecuente en pacientes con alcoholismo crónico.

14. Recibimos un aviso de un paciente de 73 años de edad, cuando llegamos al domicilio el paciente se queja de una cefalea intensa, poca fuerza en una de sus piernas y percibimos que arrastra mucho las palabras al hablar y lo hace con lentitud. Describe todos los pasos que tenemos que llevar a cabo desde que llegamos hasta que dejamos al paciente en el hospital (ABCDE, traslado al hospital y tratamiento), después indica que es lo que crees que sufre este paciente.

Accidente Cerebro Vascular (ACV) Isquemia cerebral focal.

• Exploración física a distintos niveles:

General: Auscultación cardiopulmonar, presión venosa, temperatura de la piel, valorar abdomen, signos de tromboflebitis, ECG, valoración de glucemia.

Vascular:pulsos arteriales periféricos, frecuencia cardiaca, tensión arterial en ambos brazos, examen ocular.

Neurológica:Nivel de Conciencia (escala de Coma de Glasgow), patrón respiratorio, lenguaje, pares craneales, sistema motor, sensibilidad, marcha, movimientos anormales, signos meníngeos, asimetría de movilidad y tono de los miembros, reflejos osteotendinoso, reflejo corneal, rigidez, visión doble, asimetría en cara, caída de parpados, rigidez de descerebración o de decorticacion.

• Tratamiento:

General:Valoración de la respiración, situación hemodinámica, nivel de consciencia y el grado de déficit neurológico. Valorar la glucemia capilar. Mantener al paciente en decúbito supino, ligeramente incorporado (15º - 30º). Mantener permeable la vía aérea: cánula orofaríngea y/o intubación orotraqueal si el paciente está en coma o con depresión respiratoria. Oxígeno, aspirar secreciones, evitar broncoaspiración. Canalizar vía venosa en el miembro superior no pirético con salino o glucosalino, dieta absoluta y sonda nasogástrica.

Complicaciones:Tratamiento específico de arritmias, de tensión arterial se trata de un episodio de hipertensión arterial conocido o no conocido como hipertenso no conviene descender la tensión arterial de forma brusca. La presencia de hipotensión nos obligara a descartar causas sistémicas del organismo IAM, TEP, sepsis y hemorragia interna.

15. Principales causas de formación de un hematoma intracerebral.

El síntoma más característico va a ser la fuente convulsión.

1. Valoración primaria: ABCD.

La mayor parte de las lesiones abdominales graves se reconocen en la valoración primaria, sobre todo al valorar la circulación y respiración. Salvo que existan lesiones ocasionadas los enfermos con traumatismos abdominales tendrán en general una vía aérea permeable.

Los pacientes con un shock inicial compensados pueden tener un leve aumento de la frecuencia ventilatoria mientras que los enfermos con shock hipovolémico grave muestran una taquipnea importante. El shock asociado a una hemorragia intrabdominal puede ir desde una taquicardia leve con pocos hallazgos más a una taquicardia importante con hipotensión marcada y piel pálida, fría y húmeda.

Cuando se valora la discapacidad se pueden encontrar síntomas que van desde la ansiedad a agitación leve a una depresión notable del estado mental dependiendo del traumatismo que sea.

2. Valoración secundaria:

Durante la valoración secundaria se explica el abdomen de forma más detallada.

• Inspección: Se explora el abdomen para descartar heridas en las partes blandas y distención. La distensión abdominal puede indicar una hemorragia interna importante.
• Perfusión: Presencia de timpanismo (hinchazón del abdomen causada por presencia de gas en los intestinos y cavidad peritoneal)
• Palpación: Se realiza la palpación del abdomen para identificar regiones de hipersensibilidad
• Exploración rectal: La existencia de sangre en el tacto rectal puede ser expresión de heridas penetrantes o perforación intestinal.

3. Anamnesis:

La anamnesis se debe obtener del paciente, familia o testigos y debe registrarse en la historia del paciente y entregarse al centro receptor. Se debe tener en cuenta:

• Alergias
• Medicamentos.
• Antecedentes médico-quirúrgicos.
• Ultima ingesta
• Acontecimientos previos a la lesión.

Las preguntas para lesiones penetrantes serian:

• ¿Tipo de arma? Pistola, rifle, longitud del cuchillo,…
• Número de veces que el paciente fue disparado o puñal.
• Cantidad de sangre que hay en el lugar.

4. Casos especiales.

• Objetivos empalados y visceraciones:

Dado que la extracción de un objeto empalado puede provocar un traumatismo adicional y que el extremo distal del objeto puede estar taponando la hemorragia, está contraindicado retirar o extraer un objeto empalado en el medio extrahospitalario.

El personal prehospitalario debe estabilizar el objeto empalado para impedir que se mueva en el lugar del accidente y durante el transporte.

Si hay hemorragias alrededor se aplicara presión directa.

El soporte psicológico al paciente es fundamental, en especial si puede ver el objeto.

• Evisceraciones:

En una evisceración abdominal, una sección del intestino o de otro órgano abdominal se desplaza a través de una herida abierta y asoma externamente por fuerza de la cavidad abdominal.

No se debe intentar devolver el tejido a la cavidad abdominal. La víscera debe dejarse tal y como se encontró.

En general el contenido abdominal requiere un entorno húmedo, si el intestino u otro órgano se seca se producirá la muerte celular, por lo que el contenido eviscerado debe cubrirse con gasas estériles humedecidas con solución salina.

El apoyo psicológico resulta fundamental y se debe tener cuidado en mantener tranquilo al enfermo, ya que cualquier acción o incremento de la presión intrabdominal (llorar, gritar o toser) puede hacer que se salgan más los órganos.

El traslado ha de ser lo más rápido posible a un hospital con posibilidades de quirófano.

EJERCICIOS DE REPASO TRAUMATISMO ABDOMINAL.

1. ¿Qué es un shock hipovolémico? Busca que síntomas presenta.

Estado clínico de mala perfusión periférica por pérdida del contenido circulatorio.

Los síntomas que presenta son, piel pálida, fría y pegajosa, ansiedad y agitación, pulso más rápido de lo normal, la respiración inicialmente rápida da lugar a una sensación de ahogo y cada vez se hace más lenta y superficial, al final se produce parada respiratoria.

2. ¿Cómo podemos clasificarlos órganos abdominales?

Son huecos (intestinos, estómago y vesícula biliar.

Sólidos (bazo, hígado, páncreas y riñones)

Vasculares (aorta y vena cava)

3. ¿Qué es una peritonitis? ¿Qué complicaciones puede tener?

Es la inflamaciónaguda o crónica del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominaly las víscerasallí contenidas. Esta inflamación puede ser localizada o generalizada y puede ser de etiologíabacterianao bien secundaria a un traumatismodirecto en la zona del abdomen, ruptura de alguna víscera hueca por acción de los jugos gástricos, sales biliaresy otras causas no infecciosas.

Las complicaciones pueden ser:

• Secuestro de líquido y electrolitos, lo cual causa una disminución de la presión venosa central, trastornos hidroelectrolíticos e hipovolemia, que pueden derivar a shock o insuficiencia renal
• Absceso peritoneal, por ejemplo, justo debajo del hígado
• Sepsis puede ser vista, por lo que se indica la toma de hemocultivos

El líquido puede ejercer presión sobre el diafragma causando dificultad respiratoria.

4. Describe las diferentes regiones que tenemos en el abdomen con los órganos más importantes presentes en cada una de ellas.

Se definen nueve regiones anatómicas que son:

• Hipocondrio derecho: en esta región se localizan el lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, polo superior del riñón, flexura hepática del colon, glándula suprarrenal.
• Región epigástrica o epigastrio: zona del lóbulo izquierdo del hígado, porción pilórica del estómago, colon transverso.
• Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo, cola del páncreas, polo superior del riñón izquierdo, flexura esplénica del colon.
• Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno
• Región del mesogastrio o umbilical: región del epiplón, mesenterio, yeyuno, íleon y donde está ubicado el ombligo.
• Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente.
• Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha: región del ciego, apéndice, ovarios en la mujer, cordón espermático derecho en el hombre.
• Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria, útero
• Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo, ovario izquierdo.

Esta relación del abdomen y vísceras intrabdominal no es exacta, porque las vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero sirve como indicador general.

5. Tipos de traumatismo abdominales y principales características de cada una ellas.

Se pueden clasificar en:

Trauma abdominal cerrado,difícil diagnosticar en la actuación prehospitalaria y salvo grandes daños internos, de evolución lenta y permite una estabilización y traslado al hospital sin complicaciones.

Trauma abdominal abierto, puede ser provocado por mecanismos lesiónales produciendo dos situaciones:

• Hemorragia por lesión sangrante de víscera abdominal.
• Perforación de asas intestinales, con extravación de su contenido a una zona estéril como es el peritoneo.

Este tipo requiere actitud quirúrgica de inmediato ante la presencia de signos de irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, hemorragia incontrolada por herida, empalamiento o herida por arma de fuego.

Traumatismo genital;debe valorarse la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretal como sangre en el meato y hematoma escrotal.

6. ¿Por qué es más probable que exista lesión de algún órgano si la herida es de arma de fuego o por arma blanca?

Las heridas de bala, que son lesiones de alta energía en comparación con las heridas de arma blanca, suelen ser más dañinos que esta última.^[7]Las heridas de bala que penetran en el peritoneoresultan en daños significativos a las grandes estructuras intra-abdominales en más del 90 por ciento de los casos

7. ¿Qué tipo de hemorragia abdominal es más preocupante? ¿Por qué?

Especialmente los de espacio retroperitoneal, pueden sangrar profusamente, y es una cavidad con espacio que puede contener una gran cantidad de sangre. Los órganos abdominales sólidos, tales como el hígado y los riñones, sangran profusamente cuando son cortadas o rotas, al igual que los principales vasos sanguíneos, tales como la aorta y la vena cava. Los órganos huecos como el estómago, aunque no es tan probable que resulte en un sangrado profundo, presentan un grave riesgo de infección^[]en particular aquellas lesiones que no son tratadas rápidamente. ^[ Los órganos gastrointestinales como el intestino pueden derramar su contenido en la cavidad abdominal. Tanto la hemorragia como la infección sistémica son las principales causas de muertes que resultan de traumas abdominales.

Uno o más de los órganos intra-abdominales pueden ser lesionados en el trauma abdominal. Las características de la lesión se determinan en parte por el órgano u órganos lesionados.

8. ¿Por qué crees que es tan importante realizar una buena anamnesis?

Es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Es un historial médico que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades.

Además de la anamnesis, el médico puede recabar información mediante otros métodos, como la exploración física o examen físico, y análisis clínico. Teniendo en claro el permiso del paciente.

9. Recibís un aviso de un accidente de tráfico en el cual se ha producido una colisión entre 2 vehículos. El conductor de uno de los 2 vehículos presenta taquipnea y taquicardia. Describe todos los pasos que llevarías a cabo para asistirle, teniendo en cuenta que cuando realizas la valoración secundaria observas que el paciente presenta una evisceración en parte de su intestino delgado en el lado izquierdo del abdomen.

Aseguraríamos la zona y cuando viéramos que no hay ya ningún peligro secundario para nosotros y los enfermos actuaríamos sobre los pacientes.

Efectuaríamos una valoración primariabasada en controlar la impermeabilidad de la vía aérea, la circulación y la respiración. Inmovilizar el cuello colocando un collarín cervical.

Miraremos si existe o no alguna hemorragia lo cual limpiaríamos para examinar y ver como es y por donde está.

Lo más importante es el grado de dolor y la asociación de posibles lesiones con el mecanismo de lesión.

Los episodios de hipotensión o taquicardia pueden ser indicadores de shock.

La información prehospitalaria sobre evisceraciones intestinales permite movilizar al equipo quirúrgico.

La descripción del estado del paciente en el lugar del accidente es útil para comparar en el hospital el estado del paciente con el basal.

Procederemos a una valoración secundariadonde exploraremos el abdomen, veremos si el abdomen está o no hinchado, palparemos el abdomen para ver riesgos y examinaremos el recto por si hubiera existencia de sangre en el tacto rectal.

La respiración entrecortada en el lugar del accidente puede a veces deberse a una rotura diafragmática, se inspeccionara el abdomen evaluando La presencia de laceraciones, heridas, distensión abdominal, marcas del cinturón de seguridad, cuidado con los posibles embarazos, se auscultara la ausencia o presencia de ruidos peristálticos, se realizara una palpación profunda y superficial. Se buscara la localización, intensidad e irradiación del dolor. La defensa abdominal es un dato importante y también se palparan las crestas iliacas.

Si durante la evaluación secundaria observamos una evisceración, limpiaríamos con suero y taparíamos con un paño estéril, nunca intentaremos ponerlo en su sitio deberíamos esperar a llegar a un hospital para que sean allí en un quirófano donde se colocaría el intestino.