ANTICOLINÉRGICOS

El grupo de fármacos que estudiaremos esta clase actúan en el nivel uno es decir a nivel del órgano y son los llamados fármacos anticolinérgicos o antimuscarínicos y a estos fármacos se los define como aquellos que bloquean la acción muscarínica de la Acetilcolina (Ach) es decir son los que inhiben la función del sistema parasimpático.

Hay dos Fármacos anticolinérgicos que son alcaloides naturales (plantas), el más importante, por su uso en clínica, es Atropina que viene de la Atropa belladona. El otro alcaloide de importancia es la Escopolamina

Datos históricos.

El efecto del preparado de Atropa belladona se conoce desde hace mucho tiempo, la historia cuenta que en la época del imperio Romano las damas de sociedad se ponían destilado de esta planta para producirse midriasis y verse más bonitas, de ahí el nombre belladonna (chiquillas, ya saben: para la próxima fiesta hay que puro ponerse Atropina aunque no vean nada como por una semana). La Atropina como tal se logró sintetizar en el año 1850 y hasta nuestros días se continúa su uso en clínica. En Chile existen algunas plantas que tienen Atropina, como el Chamico, que es una planta de flor amarilla que existe en el sur , o el floripondio; la ingestión de este tipo de plantas produce intoxicación atropínica.

Características de la Atropina y la Escopolamina:

Todos los fármacos anticolinérgicos tienen el mismo mecanismo de acción y los mismos efectos farmacológicos que la Atropina por lo que se le describe como representante de todo este grupo.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA ATROPINA:

La Atropina es un fármaco capaz de bloquear la acción del sistema parasimpático gracias a dos características farmacodinámicas que son importantes:

De esto se deduce que la acción de los anticolinérgicos depende fundamentalmente del tono parasimpático existente en el momento en que comienzan a actuar estos fármacos.

Este mecanismo de acción de la Atropina se denomina antagonismo competitivo reversible. Es reversible porque el antagonismo desaparece si nosotros logramos aumentar la concentración de Ach. en la zona.

Como ya se ha dicho en otras clases los receptores muscarínicos se dividen en tres subtipos : M1, M2 y M3, pero lo importante es que esta clasificación se debe a la existencia de tres fármacos anticolinérgicos que tienen afinidad específica por cada uno de estos receptores:

M1 Pirenzipina

M2 Metoctramina

M3 Hexahidrosiladifenidol (HH Sid)

De estos tres fármacos anticolinérgicos, la Pirenzipina es el único que se utiliza en clínica.

Con respecto a la Atropina, la Escopolamina y los anticolinérgicos sintéticos, estos tienen igual afinidad por los tres subtipos de receptores muscarínicos

ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LA ATROPINA:

SNC:

En dosis terapéuticas, existen diferencias entre las acciones de la Atropina y la Escopolamina ya que en estas dosis la Atropina tiene una leve acción central que apenas se nota (produce una leve excitación), en cambio la Escopolamina produce sedación a nivel del SNC, lo cual se manifiesta en el paciente como somnolencia.

Los anticolinérgicos se usan principalmente por sus acciones periféricas, no por sus acciones centrales, por lo tanto en el uso clínico se tiende a preferir a la Atropina ya que ella tiene acción periférica y mínimos efectos centrales.

Los efectos en dosis tóxicas tienen importancia en la intoxicación atropínica, sin embargo la intoxicación atropínica, a diferencia de la intoxicación por órganos fosforados, es más benigna, rara vez produce la muerte, pero en una primera etapa producirá excitación con delirios y alucinaciones, a la que puede seguir depresión y luego coma.

Los anticolinérgicos a nivel central, y en dosis terapéuticas produce una disminución del temblor muscular de la enfermedad de Parkinson. Esto ocurre porque en los ganglios basales del cerebro hay actividad de neuronas dopaminérgica que son inhibitorias, al mismo tiempo existen neuronas colinérgicas que son excitatorias. En el individuo normal existe un balance entre estas dos actividades, excitatoria e inhibitorias. En la enfermedad de Parkinson hay un desbalance entre estas dos actividades ya que hay destrucción de neuronas dopaminérgicas. Antiguamente el Parkinson se trató con anticolinérgicos para disminuir el predominio de la actividad colinérgica. Actualmente el tratamiento básico de la enfermedad de Parkinson es con agonistas Dopaminérgicos o con precursores de la Dopamina como la L-Dopa y los fármacos anticolinérgicos sólo se utilizan como coadyuvantes, sin embargo no se utiliza no la Atropina ni la Escopolamina.

Otra acción de los anticolinérgicos es la de evitar el vómito y el mareo provocado por el movimiento conocido como cinetosis. Esta acción se produce por que esto fármacos bloquean la acción colinérgica a nivel de los núcleos vestibulares. En estos casos los anticolinérgicos se dan en forma profiláctica, es decir, antes de que la persona viaje y el más eficaz para combatir la cinetosis es la Escopolamina, la cual se puede administrar por vía oral, parenteral o en parches transdérmicos.

Diapo 1:

SNC:

a) Dosis terapéuticas: Atropina Leve excitación

Escopolamina Sedación

b) Dosis tóxica: Excitación

Depresión

c) Otros efectos: Disminución temblor basal del Parkinson.

Evita la cinetosis

OJO:

A nivel del ojo, la Atropina produce midriasis, ya que relaja el músculo circular del iris, bloqueando el tono parasimpático de este músculo. La midriasis que se produce es muy grande y esto lleva a que el paciente tenga fotofobia. Esta dilatación pupilar se utiliza para realizar el examen de fondo de ojo. La acción de la Atropina destilada en el ojo durará entre 7 a 12 días, esto debido a que la Atropina se fija al pigmento del iris.

También la Atropina produce aumento de la presión ocular especialmente en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, por lo que en estos casos estaría contraindicada, ya que su acción midriática hace que el iris se repliegue hacia el ángulo iridio-corneal obstruyendo el drenaje del humor acuoso (en un paciente normal la Atropina no aumenta la presión ocular, pero sí puede precipitar el cuadro de glaucoma en pacientes predispuestos).

Otra acción de los anticolinérgicos en el ojo, es que producen cicloplejia, es decir, una parálisis de la acomodación del cristalino producida porque los anticolinérgicos bloquean el tono normal de la contracción ciliar que es mediada por el parasimpático. Este músculo se queda permanentemente relajado lo que impide la acomodación del cristalino para la visión cercana apareciendo visión borrosa.

Por último los anticolinérgicos producen sequedad ocular por que ellos disminuyen la secreción lagrimal.

Diapo 2:

OJO:

a) Midriasis: -fotofobia

• Aumento de la presión ocular en pacientes con Glaucoma de ángulo estrecho.

b) Cicloplejia: - Visión cercana borrosa.

c) Sequedad ocular.

SISTEMA CARDIO-VASCULAR:

a) Taquicardia: Los anticolinérgicos aumentan la frecuencia cardíaca porque bloquean los receptores muscarínicos tipo M2 del nódulo sinusal, con esto se anula la acción del Vago en el corazón y queda predominando la acción del simpático. Esta taquicardia va a ser mucho más importante en el adulto joven ya que ellos tienen un predominio del tono vagal, en cambio, en el recién nacido y el anciano el tono vagal no es de mucha importancia por lo que el aumento de la frecuencia cardíaca no será tan serio.

c) Acción escasa y variable en los vasos sanguineos: ya que los vasos prácticamente carecen de inervación parasimpática.

d) Dosis tóxica: La Atropina produce vasodilatación cutanea de las áreas de rubor, esto se conoce como rubor atropínico y sirve para diagnosticar la intoxicación por Atropina.

SISTEMA RESPIRATORIO:

SISTEMA GENITO URINARIO:

Disminuye el tono y la contracción vesical y de los uréteres: Esta acción de la Atropina favorece la retención urinaria y en la intoxicación atropínica se producirá un globo vesical. La Atropina está contraindicada en los cuadros de uropatía obstructiva.

SISTEMA GASTRO-INTESTINAL:

Por esta acción la Atropina se utiliza en cuadros patológicos que cursan con espasmos o cólico intestinal como las diarreas.

c) Disminuye el tono de la vesícula biliar y de las vías biliares, por lo que se utiliza Atropina para tratar cólico biliar.

Para sus usos como antiespasmódicos, la Atropina se utiliza sola o asociada a analgésicos o relajadores directos del músculo liso como es la Papaderina. En los servicios de urgencia existe Atropina asociada a otros dos fármacos (DAP)

d) Disminuye la secresión salival

Diapo 3:

Bloquea la secresión gástrica

Efecto gastrointestinal y urinario

Corazón

Ojo

Bloquea la secresión gandular: -salival

Dosis de Atropina - bronquial

- sudorípara

En la intoxicación por Atropina puede haber hipertermia que no responde a antipiréticos, conocida como fiebre atropínica (por la parálisis de las glándulas sudoríparas).

Diapo 4:

Efectos colaterales de la Atropina:

• Sequedad de boca

• Visión borrosa

• Fotofobia

• Taquicardia

• Intolerancia al calor

• Constipación

• Retención urinaria

La Pirenzepina es el único anticolinérgico que inhibe la secresión gástrica, sin producir todos los efectos colaterales. Se une a los receptores M1. Hoy en día existen fármacos más eficaces para la úlcera, como los bloqueadores de la bomba de protones y los bloqueadores de los receptores H1, que son más usados que los anticolinérgicos.

USOS CLÍNICOS DE LA ATROPINA:

En oftalmología:

Al lado de la Atropina y la Escopolamina se encuentran los anticolinérgicos sintéticos que fueron sintetizados con el fin de sustituir a la Atropina en algunas acciones.

Dentro de los anticolinérgicos sintéticos, tenemos varios de uso en oftalmología, ya que la Atropina tiene una acción muy prolongada que dura entre 7 y 12 días. Todos estos anticolinérgicos sintéticos son aminas terciarias, sin carga eléctrica, y se utilizan solamente en forma tópica como destilado en el ojo.

Diapo 5:

Midriasis Cicloplejia

-Atropina 1% 7-10 días 6-12 días

-Anticol. Sintético:

-Homotropina 1-2 días 5-7 días

-Ciclopentolato 1 día 1 día

-Tropicamida 6 hrs. 8 hrs.

(tropicamida=midriacil)

La midriasis sirve para hacer fondo de ojo y la cicloplejia para medir errores de refracción.

En sistema gastro- intestinal:

También existen anticolinérgicos sintéticos usados por sus acciones antiespasmódicos. Aquí tenemos a un grupo que se utiliza por su acción como relajante del músculo liso digestivo, ya que bloquea a los receptores nicotínicos ganglionares y a los muscarínicos. Esto potencia la acción relajante de los anticolinérgicos a nivel de los plexos mientéricos.

Estos anticolinérgicos sintéticos son derivados de un nitrogeno cuaternario, es decir tienen carga eléctrica, aunque se administran por vía oral en altas dosis para que puedan ser absorbidos.

Entre ellos tenemos a la Anisotropina, al clidimio y al glicopirrolato. Estos fármacos, por su nitrógeno cuaternario, no pasan al SNC, y dentro de sus reacciones adversas tenemos, que por el hecho de bloquear los receptores nicotínicos del ganglio simpático, producirán hipotensión postural, más conocido como ortostatismo.

Otro grupo de fármacos que se utiliza en el tracto digestivo y urinario, son las aminas terciarias, que no tienen carga eléctrica y que tendrían una acción selectiva por el músculo liso gastrointestinal y del aparato urinario. La acción anticolinérgico de estos fármacos es débil, pero a ella se suma la acción de relajantes directos del músculo liso. Dentro de ellos tenemos a la Diciclomina y a la Oxibutinina, que tiene una fijación exclusiva a nivel del tracto urinario. No tienen efecto central.

En la vía respiratoria:

Aquí, el anticolinérgico de elección es el Bromuro de ipatropio, este fármaco tiene acción selectiva a nivel bronquial, siempre y cuando sea administrado por vía tópica (inhalatoria o nebulización). Este es un fármaco con un nitrogeno cuaternario, y está ionizado, es decir si uno lo da por vía inhalatoria, este no pasará de los alvéolos y tendrá sólo efecto bronquial.

En el mal de Parkinson:

Aquí tenemos como representante al Trihexifenidilo, que es un anticolinérgico con pocos efectos periféricos y una mayor acción a nivel central ( se verá mejor en la clase de farmacología del Parkinson).

Propiedad intelectual de los docentes de la Universidad de Chile, sede Oriente 1999.
Cedido amablemente por la Central de Apuntes 5. Año de Medicina 2000 de la Universidad de Chile, Sede Oriente.

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