1.INTRODUCCIÓN: “FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN”

FT

FIBRINÓGENO FIBRINA

El mecanismo de la coagulación es un sistema complejo que se activa a través de un sistema de cascada a través de diversos factores que son indispensables todos ellos para su funcionamiento. Esta cascada se activa a dos niveles:

Una vía intrínseca a través de la trombina (T) y su precursor la protrombina (PT)

Una vía extrínseca a través de un factor tisular (FT) liberado ante cualquier lesión de los tejidos y que normalmente no se encuentra libre en el plasma

Una vez activados los factores FIXa y FXa según el diagrama anterior el resto de las reacciones se efectúan en las plaquetas mediante su captación mediante receptores específicos y los cofactores FVIIIa y FVa formando complejos llamados tenaza que a su vez por las reacciones descritas en el diagrama desembocan en la creación del llamado complejo protombinasa (FXa/FVa) que cataliza el paso de protrombina a trombina y esta el paso de fibrinógeno a fibrina.

2.CLASIFICACIÓN

Los anticoagulantes orales usados en la actualidad derivan todos del dicumarol, agente aislado en 1920 por Link como el agente causante de una enfermedad hemorrágica del ganado llamada “enfermedad del trébol dulce”. Así existen 2 familias principales de fármacos:

Indadionas: No utilizadas en la actualidad por su gran toxicidad

Cumarinas: Dicumarol (no usado en la actualidad), acenocumarol (SINTROM®) y warfarina (ALDOCUMAR®)

3.MECANISMO DE ACCIÓN

El mecanismo de acción de los anticoagulantes orales consiste en una inhibición de ciertas enzimas (k-epóxido-reductasas y quinonas-reductasas) que catalizan el paso de la vitamina K a una forma reducida que es la que se requiere para la activación de determinados factores (II, VII, IX y X) y sistemas inhibitorios (proteínas C y S). Aun así se verá mejor su acción en el siguiente diagrama

MECANISMO DE ACCIÓN

VIT K VIT. K REDUCIDA

K-EPOXIDO-REDUCTASAS + -GLUTAMIL-TRANSFERASA

QUINONAS-REDUCTASAS

AA ORALES INHIBEN

ACTIVOS

CLASIFICACIÓN

A) INDADIONAS TOXICAS

B) CUMARINAS

1. DICUMAROL 1º DESCUBIERTO. DERIVADOS

2. ACENOCUMAROL SINTROM® 4mg Y UNO

3. WARFARINA ALDOCUMAR®

4.PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Los anticoagulantes orales presentan una excelente biodisponibilidad por la vía oral alcanzando aproximadamente un 100% en concentraciones plasmáticas.

Su transporte se realiza en un 99% unido a proteínas plasmáticas (mayoritariamente la albúmina) alcanzando una vida media de 8h en el caso del acenocumarol y 40h en la warfarina.

Presentan metabolismo hepático a través del sistema del citocromo p-450 por lo que hay que tener cuidado con fármacos u otras sustancias que compitan por este sistema con ellos o que lo potencien. Su eliminación es mayoritariamente a través de metabolitos inactivos pero pueden encontrarse una pequeña cantidad de metabolitos activos en orina.

Atraviesan la barrera placentaria por lo que en el primer trimestre de embarazo pueden causar efectos teratogénicos en el feto. En leche se expulsan en muy pequeña cantidad.

5.CONTROL DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

El control de la terapia anticoagulante se realiza a través del tiempo de protrombina o de Quick. Al comparar entre el Quick del paciente y uno patrón normal obtenemos el llamado INR.

Dependiendo del tipo de patología el INR que deberá tener el paciente variará, aunque lo habitual se suele situar entre 2-3 puede ser que lo conveniente en algunos casos suba a 2,5-3,5. (prótesis mecánicas valvulares)

En caso de exceso de terapia anticoagulante será más fácil revertirla en el caso del acenocumarol simplemente por su diferencia de vida media aunque también porque el acenocumarol es más refractario a la administración de plasma fresco congelado o concentrados de factores protrombínicos. Estos se administrarán de acuerdo a la siguiente fórmula (tiempo Quick deseado - Quick real) x peso = unidades a infundir. También se puede dar el caso de tener que revertirlos en caso de una cirugía urgente.

6.REACCIONES ADVERSAS

HEMORRAGIAS VER EPS

NECROSIS CUTÁNEA APARECE 3-10 DIAS

RELACIONADO CON DÉFICIT PROTEINAS C Y S

MALFORMACIONES FETALES

RARAS: ALOPECIA, NECROSIS DEL I. DELGADO, ALOPECIA Y URTICARIA.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

Las actividades de enfermería en el anticoagulado oral tienen un objetivo principal y es que no haya fluctuaciones del tratamiento. Para ello debemos evitar:

EL MAL CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE

REALIZAR CONTROLES PERIÓDICOS

EVITAR Y CONTROLAR EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE LAS FLUCTUACIONES DE VITAMINA K

EVITAR LA AUTO- ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS QUE INTERACCIONEN CON LOS ANTICOAGULANTES ORALES INHIBIENDO O ESTIMULANDO A LOS MISMOS.

Pero además hay otro objetivo muy importante y es que el paciente aprenda a identificar y diferenciar los signos de alerta de las reacciones adversas propias y normales de su tratamiento.

1 y 2. EVITAR EL MAL CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE Y CONTROLES PERIÓDICOS

Es muy importante asegurarse de que el paciente comprende correctamente el tratamiento para un buen cumplimiento y para ello:

ASEGURARSE DE QUE ES COMPETENTE PARA LLEVARLO A CABO Y SI NO QUE ALGÚN FAMILIAR SE VA A ASEGURAR DE ELLO

ASEGURARSE DE QUE COMPRENDE CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO Y SU IMPORTANCIA

COMUNICAR DISPONIBILIDAD PARA SOLUCIONAR CUALQUIER DUDA

TRANSMITIR LA IMPORTANCIA DE QUE ACUDA SIN FALTA A LOS CONTROLES PERIÓDICOS, ASI COMO DE TODAS LAS RECOMENDACIONES EN CUANTO DIETA, HÁBITOS ETC..

SI SE OLVIDA DE UNA DOSIS MAYOR QUE LA NORMAL QUE SE LA TOME OTRO DIA DE LA SEMANA

SI SE LE OLVIDA DESCANSAR UN DIA QUE DESCANSE AL DÍA SIGUIENTE.

LOS COMPRIMIDOS FRACCIONADOS TIENEN QUE ESTARLO CORRECTAMENTE. SI NO TIRARLO Y PARTIR OTRO.

EVITAR LAS FLUCTUACIONES DE VITAMINA K

• NO FUMAR, YA QUE EL TABACO ES RICO EN VITAMINA K

• EVITAR LOS FÁRMACOS QUE CONTENGAN VITAMINA K

• PUEDE COMER DE TODO DE FORMA EQUILIBRADA Y EVITANDO LOS EXCESOS Y TENIENDO EN CUENTA LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES

• SE DEBE DISMINUIR EL CONSUMO DE ALIMENTOS FLATULENTOS

• NO CERVEZA NI BEBIDAS GASEOSAS

• PUEDE TOMAR ALCOHOL CON MODERACIÓN Y SIEMPRE DENTRO DE LAS COMIDAS

4.INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

CEFALOSPORINAS DE 2ª Y 3ª GENERACIÓN	INHIBEN LA CONVERSIÓN DE VIT. K Y AUMENTAN TIEMPO DE PT
HEPARINA SÓDICA	SINERGISMO
AINE, TICLOPIDINA, MOXALACTAM, CARBENICILINA Y PENICILINAS EN ALTAS DOSIS	CAPACIDAD COMO ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. SINERGISMO
TIROXINA	AUMENTA EL METABOLISMO DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN. AUMENTAN TP
FENILBUTAZONA, METRONIDAZOL, SULFINPIRAZONA, COTRIMOXAZOL, DIFULSURAM, CIMETIDINA, AMIODARONA Y OMEPRAZOL	PROLONGAN TP POR INHIBICIÓN DEL METABOLISMO (P-450)
PRIMIDONA, BARBITÚRICOS, GRISEOFULVINA, RIFAMPICINA Y CARBAMAZEPINA	REDUCEN TP POR INDUCCIÓN METABÓLICA
ERITROMICINA Y ESTEROIDES ANABOLIZANTES	PROLONGAN TP POR MECANISMOS DESCONOCIDOS

• DADA LA COMPLEJIDAD DE INTERACCIONES SE RECOMIENDA DECIR AL PACIENTE QUE NO SE MEDIQUE CON NADA SIN ANTES CONSULTAR A SU MÉDICO

• SE PUEDEN DAR UNOS CONSEJOS HABITUALES SOBRE LOS FÁRMACOS MAS COMUNES (AAS, PARACETAMOL, OMEPRAZOL, ETC...)

• NO HAY PROBLEMAS CON LAS VACUNAS EXCEPTO QUE NO ES RECOMENDABLE LA VIA IM POR LA FORMACIÓN DE HEMATOMAS

5.HEMORRAGIAS

• ES MUY IMPORTANTE QUE EL PACIENTE APRENDA A DISTINGUIR ALGO QUE ES DENTRO DE LA NORMALIDAD DE SU TRATAMIENTO DE LOS SIGNOS DE ALARMA.

• LAS EPISTAXIS SON FRECUENTES Y NORMALES SOBRE TODO EN PERSONAS CON HIPERTENSIÓN O EN AMBIENTES SECOS. HABRÁ QUE EDUCAR EN MEDIDAS HEMOSTÁTICAS E INFORMARLE DE QUE DEBE ACUDIR A URGENCIAS SOLO CUANDO ESTAS MEDIDAS FALLEN. ASI MISMO DEBERÁ ADELANTAR LA FECHA DE CONTROL.

• LAS GINGIVORRAGIAS SON MUY FRECUENTES Y SE PUEDEN EVITAR CON UN CEPILLADO REGULAR CON CEPILLO SUAVE Y POSTERIOR ENJUAGUE BUCAL. NUNCA SON SIGNO DE ALARMA

• LAS HEMORRAGIAS OCULARES CASI NUNCA ESTÁN CAUSADAS POR LOS ANTICOAGULANTES AUNQUE DEBE INDICÁRSELO AL MÉDICO EN SU PRÓXIMO CONTROL. SI ES PROBLEMA DE TENSIÓN DEBERÁ ACUDIR A SU CARDIÓLOGO. SI HAY UNA PÉRDIDA BRUSCA DE VISIÓN DEBERÁ ACUDIR A URGENCIAS.

• EN CASO DE ESPUTOS CON SANGRE DEBERÁ ACUDIR A URGENCIAS SI SON EN FORMA DE HILOS NEGROS O SON MODERADAMENTE SANGUINOLENTOS ACOMPAÑADOS DE TOS Y DE FATIGA. EN EL CASO DE QUE SEA POR EROSIONES DE LA GARGANTA NO RECURRIR NUNCA A ANTIBIÓTICOS. REMEDIOS CASEROS

• SI HAY SANGRE EN LA ORINA (MACROSCÓPICA) SE DEBERÁ ADELANTAR EL CONTROL

• SI HAY SANGRE EN HECES DE COLOR ROJIZO LA MAYORÍA DE LAS VECES NO TIENE IMPORTANCIA AUNQUE DEBERÁ COMUNICÁRSELO A SU MÉDICO EN EL CONTROL. SI SON MELENAS ACUDIRÁ A URGENCIAS

• SI HEMATOMAS SIN GOLPES ADELANTAR EL CONTROL

• SI VOMITA SANGRE ACUDIR A URGENCIAS

• LOS ANTICOAGULANTES ORALES NUNCA PRODUCEN HEMORRAGIAS VAGINALES POR LO QUE SI LAS TIENE DEBERÁ ACUDIR A SU MÉDICO.

6.OTROS CONSEJOS

• PUEDEN VIAJAR A DONDE QUIERAN Y EN EL MEDIO QUE QUIERAN SIEMPRE QUE NO SOBREPASEN LOS 2000 m DE ALTURA SI LA CARDIOPATÍA ESTÁ EN FASE DESCOMPENSADA Y RECOMENDANDO SIEMPRE QUE COMPRUEBEN LLEVAR TODA LA MEDICACIÓN QUE VAN A NECESITAR

• NO PRACTICAR DEPORTES DE RIESGO

• DEJAR EL TRATAMIENTO SI HAY EMBARAZO. LOS ANTICOAGULANTES ORALES SE PUEDEN SEGUIR TOMANDO DURANTE LA LACTANCIA YA QUE EN LECHE SUS CANTIDADES SON MÍNIMAS

• NO TOMAR LA PÍLDORA BAJO NINGUN CONCEPTO NI USAR DIU. LOS ANTICONCEPTIVOS DE ELECCIÓN SON LOS PRESERVATIVOS

RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA EL PACIENTE ANTICOAGULADO

• Debe tomar el anticoagulante en la dosis exacta prescrita y cada día a la misma hora aproximadamente. Nunca modifique la dosis por su cuenta.

• Si olvida un día tomarlo, no aumente la toma del día siguiente.

• Disponga siempre de cantidad suficiente de medicamento y recuerde el nombre y la dosis del medicamento. No lo deje al alcance de los niños.

• No abuse de bebidas alcohólicas ni sustancias grasas.

• No tome laxantes grasos.

• No tome aspirinas ( Ácido acetil salicílico) ni Fenil Butazonas, ni medicamentos que las contengan. Adviértalo en la farmacia.

• Si esta enfermo, con o sin fiebre, si tienes vómitos, diarrea o ictericia, etc, consulte a su médico y en caso de que le ordene un tratamiento o régimen de alimentación o se lo cambien, consulte con su servicio de hematología.

• No se ponga inyecciones intramusculares.

• Si debe extraerse piezas dentarias o someterse a intervenciones quirúrgicas, consulte con su servicio de hematología.

• Tan pronto sospeche un embarazo, debe consultar con el servicio de hematologìa.

• Vigile las pérdidas anormales de sangre por encías, nariz, orina, heces, etc., así como la aparición de hematomas en la piel y mucosas. Si esto ocurre consultar con su hematólogo.

• En caso de dolor de cabeza intenso y brusco, alteración de la visión o el habla, acuda a urgencias.

• Si sangra abundantemente por cualquier lugar, suprima la medicación anticoagulante y acuda a urgencias

FVII

FVIIa

FVIIa/FT

T

FXI

FXIa

FIX

FIXa

T

FVIII

FVIIIa

FIXa/FVIIIa

FX

FXa

T

FV

FVa

Fxa/FVa

PT

T

FII

FVII

FIX

FX

PROT. C

PROT. S