ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS DE ENFERMERÍA:

PRODUCTO SANITARIO Y ENFERMERO

PRODUCTO SANITARIO

A lo largo del trabajo utilizaremos con frecuencia la palabra producto, antes de adentrarnos en la producto sanitario diferenciaremos entre productos bienes y productos servicios.

Un producto es un objeto o un proceso que ha incorporado trabajo humano y que soporta un valor de utilidad que es estimado por otros y que se puede y se suele cambiar por otras cosas.

Los productos, en un contexto económico, se clasifican en bienes y servicios. Al hablar de bienes señalamos objetos, cosas, que se pueden tocar, tangibles. Al hablar de servicios nos referimos a procesos, actividades, que no se pueden tocar.

En concreto producto sanitario se puede definir como las actividades o procesos que realizan los profesionales o las instituciones sanitarias. Son productos que pretenden satisfacer las necesidades de cuidado y atención de un tipo especial de clientes, los pacientes. Son actividades por las que dichos pacientes están dispuestos a pagar un precio, unos honorarios, una póliza o unos impuestos. Son procedimientos complejos que requieren n conocimiento especializado y que pretenden resolver problemas concretos: alterar el curso natural de las enfermedades, diagnosticar, prevenir, prescribir y aplicar tratamientos con la finalidad de alcanzar la curación o la rehabilitación de la función perdida.

Como consecuencia de una empresa de servicios, el producto sanitario tiene unas características que lo asemejan a otros, tales como su relación con las necesidades, la influencia que recibe del ámbito de lo social, su rentabilidad medida en beneficios no enteramente económicos, y otras comunes a todos los servicios sociales.

Sin embargo, el producto sanitario se tiene características especiales que le diferencian de otros productos de empresas de servicios. Entre ellas, cabe destacar:

• Heterogeneidad. El concepto de producto sanitario abarca una gama prácticamente ilimitada de prestaciones, que engloba desde las acciones hoteleras hasta las tecnológicas, pasando de las que requieren exclusivamente de la labor de los profesionales y técnicos de la salud a aquellas que dependen de la intervención de otros trabajadores expertos en medios técnicos para el diagnóstico, la terapéutica o el mantenimiento del entorno.

• La complejidad. El concurso coordinado de muchos sectores profesionales que aportan cada uno su especificidad en la obtención y definición del producto.

• La adaptación. El producto sanitario se confecciona en relación directa con las necesidades de un grupo de clientes, pacientes o usuarios y en cada ocasión debe adaptarse a las condiciones específicas de cada cliente, al que individualmente se atiende en un momento dado, adecuándose a la situación concreta.

Para poder entender el punto que viene a continuación hemos de definir los diferentes tipos de productos sanitarios.

Desde el punto de vista de la empresa:

• Producto final. Es el fin último de la actividad que se lleva a cabo. Las acciones específicas son, por lo general, los productos finales.

• Producto intermedio. Son las actividades que contribuyen, facilitan o son necesarias para la obtención del producto final.

El resultado es la suma de estos dos tipos de productos, y define la situación esperada en términos de salud del paciente.

Desde el punto de vista del paciente:

• Producto central. Representa el beneficio que busca el cliente, en respuesta a sus deseos.

• Producto tangible. Resultaría de la forma concreta en que se ofertan y se presentan los servicios.

• Producto ampliado. El conjunto de acciones que puede disfrutar el cliente durante el período en que recibe los servicios y que complementan a éstos.

En la empresa sanitaria, el producto es siempre el resultado de la acción conjunta de todos los estamentos y servicios, es decir, de personal y recursos trabajando coordinadamente, aunque algunos productos pueden estar más relacionados con la labor de un determinado tipo de personal, médicos o enfermeras, y que tienda a denominarlos más concretamente, por ejemplo, producto médico o producto enfermero.

PRODUCTO ENFERMERO

Antes de empezar hemos de tener en cuenta que cuando hablamos de producto enfermero nos referimos a servicios proporcionados ya que es una función que se realiza a favor del usuario. En el caso de enfermería los servicios proporcionados son los cuidados de enfermería.

Aunque hay diferentes definiciones sobre el concepto producto de Enfermería la que mejor se adapta a nuestro estudio es “el conjunto de actividades cuidadoras decididas por la enfermera y ejecutadas por ella u otros miembros del personal cuidador para promover la salud, recuperar de la enfermedad o integrar al individuo en su medio”.

Los sistemas sanitarios están recibiendo una fuerte presión debido al aumento que experimentan los costes de la atención sanitaria. Las causas más importantes son: la proliferación de tecnologías, no solo la maquinaria si no también el tipo de medicamentos y los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadotes. Por este motivo hay también un incremento de la demanda ya que la población está convencida de que las nuevas tecnologías existentes pueden mejorar su salud y alargar su vida. Es importante mencionar la aparición de nuevas patologías y el envejecimiento de la población.

Por todos los motivos anteriores y teniendo en cuenta que el producto enfermero forma parte del producto sanitario es de justificar la importancia de este relacionándolo con las causas del aumento de los costes sanitarios. Hay varios factores:

• El incremento de un perfil del cliente que no puede curarse pero cuya situación y calidad de vida es susceptible de mejorar mediante una oferta adecuada de cuidados de enfermería.

• Los hospitales son hospitales de agudos y los usuarios están más enfermos; la situación es de intensidad de cuidados.

• Dar respuesta a las demandas de una atención domiciliaria marcada por la complejidad de la implicación de las enfermeras.

• La evolución demográfica y los grandes cambios en los patrones epidemiológicos hace que la necesidad de cuidados de enfermería se manifieste con mayor intensidad en pacientes geriátricos con pluripatología.

Antes de valorar los sistemas de producción es importante tener en cuenta que clase de producto realizamos y para ello definiremos dos tipos de productos:

• Final: definen la actividad final y esta es el alta hospitalaria, en estos momentos solo los médicos pueden darla.

• Intermedio: dan soporte a los productos finales.

Según estas definiciones la Enfermería es un producto intermedio, pero hay varios autores que no están de acuerdo ya que la enfermera también produce un producto final; sus intervenciones autónomas contribuyen claramente al restablecimiento de la salud de las personas.

Para que los cuidados sean un producto final se deben realizar, integrar, registrar y evaluar nuestras intervenciones autónomas, es decir, para dar un producto final debemos tener una función propia y más autonomía profesional.

Podríamos concretar que las funciones derivadas serían parte de las actividades enfermeras que son un producto enfermero intermedio; y los cuidados que proporcionan las enfermeras, en base a los diagnósticos enfermeros y los consiguientes planes de cuidados son producto final.

En muchos países insisten sobre la importancia del producto enfermero para contener los costes, conscientes de la importancia social y económica que tienen los servicios de enfermería al darse cuenta de que el alta no depende únicamente del diagnóstico y tratamiento médico, sino también de la respuesta de cada persona a una determinada situación de salud ligada a factores como la edad, la dependencia en la satisfacción de sus necesidades y al entorno social.

Para valorar los costes del producto enfermero se utilizan principalmente tres tipos de sistemas de medición:

Por estancias.

La actividad de un hospital se mide por las estancias de pacientes habidas a lo largo de un determinado periodo de tiempo.

Este método es el que se utiliza actualmente en la mayoría de hospitales de España aunque no por ello es el más eficaz.

El mayor inconveniente es que el precio de la estancia cambia mucho de un paciente a otro e incluso de un día a otro en un mismo paciente. Por ese motivo existe el peligro de asignar enfermeras como si los requerimientos diarios de estos servicios fuesen iguales para todos los pacientes cuando las diferencias son cuantiosas.

Este sistema lleva a los hospitales a una fuerte competición. Todos los hospitales desean, con los mismos resultados, tener ingresado al enfermo el menor número de días posible, con el menor número de complicaciones evitables y con el menor consumo posible de recursos.

Con objeto de corregir estas deficiencias, los nuevos sistemas de medición del producto, escasamente aplicados en nuestro país, se desarrollan en torno al paciente, de tal manera que se considera que el producto hospitalario es el paciente tratado. Da lugar a otro sistema de medición:

b) Planes estandarizados

Conjunto de normas de calidad que determinan el proceso de atención de enfermería para un problema o diagnóstico concreto.

Los planes estandarizados son, probablemente, las más adecuadas para la medición del producto enfermero, siempre y cuando incluyan las normas de calidad del proceso asistencial de enfermería.

Su coste aproximado sería el resultado del tiempo de enfermería y de los recursos materiales previstos.

Para que este plan sea eficaz debe ser una guía para la enfermera no un sustituto del juicio clínico sino puede haber peligro de despersonalización en la aplicación de los planes de cuidados estandarizados.

En definitiva como hemos podido ver definir el producto enfermero es muy difícil ya que:

• Hay una ausencia, hasta ahora, de una cartera de productos o servicios bien definida, exclusiva y excluyente de enfermería.

• La ausencia de una normativa precisa sobre el ámbito de responsabilidad enfermera en el proceso asistencial.

COSTES SANITARIOS

Cuantas veces enfermería ha querido normalizar su practica, demostrar su contribución a los cuidados de salud de la población, definir el producto enfermero y el coste del mismo, gestionar los cuidados enfermeros y que las unidades con un alto requerimiento o soporte de enfermería dispongan de una asignación de personal en relación a las cargas de trabajo.

El proyecto Signo de enfermería, que se desarrollo entre 1992 y 1995 al amparo de la Subdirección General de Sistemas de Gestión, Analítica y Costes del Ministerio de Sanidad, nos ofrece una herramienta para conseguir este objetivo.

El proyecto Signo, con base conceptual en los modelos de desarrollo de cuidados enfermeros de V. Henderson y D. Orem, se desarrollo con el fin de elaborar la cartera de prestaciones de enfermería (listado de acciones cuidadoras) y su peso relativo en el hospital; y normalizar la practica, a través de la consulta a los enfermeros, como punto de partida, para la asignación de costes enfermeros en el ámbito de pago por proceso.

Los tres criterios de imputación de coste por pacientes/proceso, definidos son:

• Por estancias ponderadas, es decir; coste total(personal+ materiales)/Nº total de estancias = Coste de una estancia

Este criterio no es válido por el hecho de que mide los costes por estancias( lo que cuesta un día de hospital de un paciente)y no cuesta lo mismo un día de hospitalización de un enfermo con EPOC que un paciente que se opera de apendicitis.

• Por niveles de dependencia ND. (nivel de cuidados de enfermería por enfermo). Consiste en clasificar el grado de dependencia de cada paciente durante su hospitalización en grado 1,2,3, y4, de tal modo que a cada grado le corresponden un tiempo expresado en minutos.

• Nivel I o cuidados mínimos: Paciente capaz de cuidarse de si mismo, con tratamiento mínimo y que no precisa toma de constantes vitales o estas son de rutina

• Nivel II o cuidados medios: Enfermos crónicos con síntomas sub-agudos que precisan ayuda para las AVD con tratamiento moderado y actividad disminuida.

• Nivel III o cuidados amplios: Gran dependencia de enfermería, con observación frecuente, incontinentes y/o inmóviles con tratamiento amplio, necesidades emocionales o desconexión del medio.

• Nivel IV o cuidados muy amplios: Total dependencia, observación continua y tratamiento y medicación constante, cuidados directos y monitorización continua de constantes vitales.

El procedimiento para el calculo de costes por nivel de dependencia se basa en el tiempo de atención en cada nivel,(tiempo medio que tarda el enfermero en aplicar los cuidados en cada nivel. Ej; grado1,6minutos,grado2 ,16 minutos.) el coste de personal (lo que cobra al minuto el sanitario que se obtiene de su nómina)y el coste de material fungible a través de una puntuación relativa (tiempo de atención de enfermería) llamada unidad relativa de valor (URV). El Signo establece que U.R.V. es igual a 1 minuto.

Costes de una URV de personal = Coste total personal / tiempo total atención

• Por planes estandarizados de cuidados facturación por enfermos según catalogo homologado de productos.

Los sistemas de costes basados en las actividades (ABC: Activity Based Costing) se fundamentan en que los costes se producen a medida que se realizan actividades y en que los recursos utilizados en la realización de éstas serán los que determinen el coste de los productos; de esta forma “las actividades son realmente las causas que determinan el consumo de recursos y los costes subsiguientes”.

Dado que la finalidad última de los sistemas ABC es la gestión de las actividades, una técnica derivada éstos es la denominada ABM (Activity Based Management), o gestión basada en las actividades. El sistema ABM trata detectar y eliminar las actividades que no añaden valor a los productos o servicios, estableciendo una relación de causalidad directa entre los costes y las actividades. Dichas actividades van a estar definidas por los planes de cuidados estandarizados (PCE), una herramienta con la que se valora el progreso de los cuidados pero también el progreso en la gestión de los mismos. El seguimiento de ambos aspectos nos llevará a (valorar si se alcanzaron unos objetivos planificados) con el estudio de la eficiencia y ver si se consiguieron los coste adecuados.

El plan de cuidados es la herramienta de trabajo de la enfermera para la planificación y continuidad de los cuidados y por lo tanto para la gestión de los mismos.

Y, aunque esto es así, a pesar de la importancia fundamental que tiene la individualización de los cuidados, es útil contar con una herramienta normalizada reflejada en un formato estándar que unifique criterios, disminuya la variabilidad y mejore la comunicación entre los distintos miembros del equipo que cuidan al mismo paciente.

El diseño utilizado para la estandarización de planes de cuidados contempla ambos aspectos: por un lado recoge los objetivos que determinarán si una actividad ha sido eficaz o no y a la vez asigna unos costes en URVs a cada una de las actividades que realizamos para el logro de los objetivos marcados.

La asistencia de enfermería, es susceptible de ser analizada siguiendo este último sistema ABM/ABC; De esta forma, y coincidiendo con la metodología del Proyecto NIPE3, (normalización de la práctica de enfermería), se plantea un interesante estudio de costes de los cuidados (actividades) que el profesional de enfermería proporciona a los pacientes.

El estudio se basa en que si a cada GRD (criterio de partida para la construcción de nuestros PCE) se le asignan las actividades enfermeras, al conocer: el tiempo, los materiales, los equipos utilizados, etc., el coste de cada actividad, se podrá estimar el coste en materia de enfermería para cada GRD.

Partiendo de esta realidad, se estimará e peso que los cuidados de enfermería representan en el total de puntos GRD.

Luego sabiendo lo que vale cada GRD y los GRD obtenidos se podrá calcular los gastos de enfermería.

A pesar de que a priori el sistema de imputación de costes por planes de cuidados parece ser el mas efectivo resulta insuficiente; porque seguirá sin reflejar los distintos problemas por los que el enfermo posiblemente ha necesitado atención, problemas sobre los que, además del médico, han trabajado tanto enfermeras como otros profesionales (psicólogos, trabajadores sociales), que con sus decisiones clínicas influyen en la eficiencia del proceso asistencial, y por lo tanto en los costes.

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