INTRODUCCION

La piel le proporciona al hombre una cubierta protectora elástica con capacidad de autogenerarse. La anatomía de la piel varía entre las distintas zonas del cuerpo y es fundamental conocer la fisiología de todas ellas.

Existen múltiple funciones que desempeña la piel, la cual esta formada por diversos tipos celulares los cuales cumplen imprescindibles roles, por lo tanto en este lugar ocurren diversos procesos fisiológicos que llevan a un normal funcionamiento del organismo.

Entre las principales funciones de la piel tenemos: Protección frente a la invasión de microorganismos y cuerpos extraños, por lo tanto es nuestra primera y principal barrera inespecífica; limitar la perdida y salida de líquidos y así mantener la osmolaridad en el organismo; además mediante esta barrera se regula la temperatura corporal, y se produce la percepción sensorial mediante terminaciones nerviosas libres; se regula la presión sanguínea mediante constricción de los vasos sanguíneos cutáneos; es el lugar donde se genera la vitamina D y así mantener una concentración óptima de calcio; la piel además de una barrera es un tejido reparador de heridas superficiales y un eliminador de desechos metabólicos como urea, ácido láctico, etc. mediante el sudor.

Como se aprecia, la piel es un tejido muy complejo y organizado, con el cual se logra mantener una homeostasis, requerida para la supervivencia.

Debido a su gran importancia, es fundamental como futuros profesionales de la salud conocer y manejar las condiciones fisiológicas y patológicas de la piel, por lo que en este trabajo se conocerán las formas de exploración para la valoración del estado de la piel, y además se darán a conocer diversos tipos de lesiones cutáneas con sus características principales.

GENERALIDADES DE LA PIEL

La piel es el órgano mas grande del cuerpo y comprende aproximadamente el 16% del peso corporal total.

Consta de tres capas:

• Epidermis ( Capa Exterior )

• Dermis o Cutis ( Capa intermedia)

• Tej Subcutáneo o Subcutis ( Capa interior)

La Epidermis esta cubierta por una fina capa de proteínas cornea llamada queratina que forma la capa cornea, o capa protectora. Los melanocitos que producen melanina para proteger el cuerpo contra los rayos solares están presentes en la capa basal de la epidermis.

Los Apéndices Accesorios ( pelo, vello, uñas, glándulas sebáceas). Se extienden desde la epidermis hasta la dermis. La capa Dérmica esta formada por haces de fibras colagenas que sirven de estructura de soporte a la epidermis y contiene vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos.

La capa Subcutánea o adiposa, la mas profunda, es el área principal de almacenamiento de grasa, en resumen, las funciones de estas tres capas son Protección, regulación del calor, control sensorial, síntesis de vitamina D y de anticuerpos y control excretor.

VALORACION DE LA PIEL

La exploración de la piel se efectúa mediante inspección y palpación. Los instrumentos mas importantes para ello son los propios ojos y la facultad de observación.

INSPECCION

Es esencial contar con una iluminación apropiada: la luz del día proporciona la mejor iluminación para determinar las variaciones de color, sobre todo la ictericia. La iluminación tangencial resulta útil para determinar los contornos, pero, en cualquier caso, una iluminación inadecuada puede dar lugar a una exploración incorrecta.

Aunque la piel se suele observar a medida que se explora cada una de las partes del cuerpo, es importante llevar a cabo un examen visual global, breve, pero cuidadoso, de la piel de todo el cuerpo y luego, mas detenidamente, las áreas especificas afectadas. Las lesiones Primarias aparecen inicialmente como resultado directo de un factor causal ( por ejemplo, un eritema después de trauma por un golpe con un bate de béisbol). Las lesiones secundarias son modificaciones de las primarias o cambios que aparecen después de estas. Posteriormente , la lesión secundaria puede sufrir una serie de cambios característicos hasta su curación.

Es absolutamente necesario descubrir adecuadamente la piel. Es indispensable retirar la ropa que pueda dificultar la exploración, así como levantar completamente cualquier venda o cobertura al examinar cada sección del organismo. Se debe asegurar de que la temperatura de la habitación sea agradable. Debe Examinarse cuidadosamente las zonas no expuestas habitualmente, como axilas, nalgas, perineo, dorso de los muslos y porción superior de la cara anterior de éstos. Prestando especial atención a las superficies intertriginosas, sobre todo en los pacientes ancianos o sometidos a encamamiento prolongado. A medida que se completa la exploración de cada región se vuelve a vendar o cubrir al paciente.

PALPACION

A medida que se examina, se debe palpar también la piel para determinar su grado de humedad, temperatura, textura, turgencia y movilidad. La palpación puede proporcionar información adicional con vistas a la descripción de las lesiones, sobre todo en lo referente a su elevación o depresión

Debe existir un grado mínimo de perspiración o untuosidad. Una perspiración excesiva puede deberse a actividad física, ambiente caluroso, obesidad, ansiedad o excitación, y a veces especialmente notable en palmas, cuero cabelludo, frente y axilas, siendo estas últimas, por lo general, las más húmedas. Las zonas intertriginosas deben mostrar un grado mínimo de humedad.

Al tacto, la piel debe sentirse fresca o cálida.

La textura de la piel debe ser suave, blanda y lisa. Las asperezas de 1as zonas expuestas o sometidas a roce o presión, sobre todo codos, plantas y palmas, se pueden deber al contacto con ropas pesadas o de lana, al tiempo frío o al uso de rabones. Las asperezas extensas pueden ser

el resultado de una alteración de la queratinización o corresponder a lesiones en fase de curación

En la turgencia y la movilidad. La piel debe ofrecer cierta resistencia elástica, moverse con facilidad al pinzarla y volver inmediatamente a la posición original al soltarla.

Aspectos a valorar durante la valoración de la piel:

Cada aspecto a valorar tiene características individuales, mediante las cuales podemos identificar si el estado de la piel es normal o si presenta anormalidades.

Estos aspectos son:

COLOR: El color varía dependiendo de la raza, clima, etc. Varía del blanco al moreno y el blanco a su vez del pálido al rosado,

• Palidez: Puede existir normalmente, pero debe diferenciarse al examinar mucosas de boca y conjuntiva, lecho ungueal y lóbulo de la oreja; normalmente se debe a una disminución de la hemoglobina y/o a una vasoconstricción capilar.

Hay ciertas patologías que dentro de su características observables incluyen el color pálido, ellos son:

Anemia por sangramiento (blanco-pálido)

Anemia hemolítica (pálido-amarillento)

Cáncer gástrico (amarillo-rojizo)

• Rubicundez: Sus causas pueden ser múltiples y ser localizadas o generalizadas, también puede ser transitoria o permanente. Algunas de sus causas son .

- Por transparencia de la red capilar (con frecuencia en nifios, por carácter familiar).

- Por vasodilatación capilar transitoria (emociones, calor y a veces frío intenso) las injurias intensas sobre la piel provocan rubicundez durable.

- Por aumento de hemoglobina.

• Cianosis: Coloración azulada de la piel y mucosas debido a la disminución absoluta de la hemoglobina, reducida en la sangre capilar periférico, sobre un 5%. Se observa mejor en zonas más delgadas, transparente o rica en vasos sanguíneos. Se advierte primero mucosa de la boca, labios y lengua; en el extremo de los dedos y orejas.

Es el color característico de las personas que sufren insuficiencias cardiacas, cardiopatías congénitas y afecciones pulmonares.

• Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y mucosas por aumento del pigmento biliar de la sangre, está relacionada con patologías hepáticas. Se observa principalmente en palmas de las manos.

TURGENCIA: Resistencia o sensación de resistencia que opone la piel cuando se pretende formar un pliegue. Es alta en la primera infancia, pero disminuye a medida que alimenta la edad y desaparece en el adulto mayor.

La clasificación que se le da al turgor en la valoración es la siguiente:

Conservado: Se refiere al turgor normal presente de acuerdo a la edad.

Disminuido: Lo vemos en el adulto mayor o en caso de deshidratación.

Aumentado: Es posible observarlo en personas obesas o que presente algún problema de inflamación.

ELASTICIDAD: Mayor o menor rapidez con que desaparece el pliegue.

La clasificación que se le da en la valoración es la siguiente:

Conservada- Se refiere a la velocidad normal con la cual el pliegue desaparece.

Disminuida: Se ve en el adulto mayor principalmente y en casos de deshidratación en los cuales el pliegue desaparece con una mayor lentitud.

Aumentada: Lo vemos en lactantes, personas obesas o con problemas inflamatorios. Se manifiesta mediante la rápida desaparición del pliegue formado.

El turgor y la elasticidad se relacionan con la nutrición y especialmente con el estado de hidratación de una persona.

TEMPERATURA: Se la debe estimar siempre palpando con el dorso de la mano regiones simétricas. Se relaciona con el estado circulatorio, su valor cuantificable se realiza con el control de temperatura corporal (mediante termómetro).

Se clasifica en:

· Normal: La piel se presenta tibia.

· Anormal: Puede presentarse con la piel demasiado fría (hipotermia) o demasiado caliente (hipertermia:).

La temperatura esta relacionada con estados febriles y con el estado ambiental al cual esta sometido nuestro cuerpo.

HUMEDAD: Depende de las glándulas sudoríparas. La humedad excesiva se define como hiperhidrosis y la ausencia de humedad como anhidrosis.

Se clasifica también como:

- Normal o natural: Se refiere a una piel que no muestra signos de sequedad ni de sudoración.

- Seca: Se observa en estados de deshidratación, diabetes y una aumentada síntesis de vitamina A y C.

- Sudación: Se clasifica en leve, moderada. excesiva.

Leve: Poco sudor en la frente y parte superior del labio.

Moderada: Manos húmedas, frente sudorosa y globitos en la parte superior del labio.

Excesiva: Moja ropa y cama. Depende en gran parte de la temperatura corporal.

INTEGRIDAD: El objetivo de valorar este aspecto es principalmente conocer si

la piel presenta lesiones, lo que seria anormal

La clasificación es la siguiente:

Indemne: La piel no presenta ningún tipo de lesión, ni maceraciones, ni heridas.

Lesiones: Si hay presente lesiones se deben indicar toda las características de estas:

- Tipo

- Localización

- tamaño

- Signos inflamatorios,

Al valorar la integridad nos damos cuenta que hay personas que de acuerdo al estado de salud en el que se encuentran, corren el riesgo de desarrollar úlceras por presión. Esto se da principalmente cuando un enfermo está inmovilizado por un tiempo más o menos prolongado ( en cama).

LESIONES CUTANEAS

Una Lesión Cutánea, es un cajón de sastre que engloba todos los cambios o procesos patológicos de la piel. Las lesiones pueden ser primarias (las que aparecen como manifestaciones espontaneas iniciales de un proceso patológico) o secundarias (las resultantes de una evolución posterior o de un traumatismo externo a una lesión primaria)

Las lesiones se describen según sus características, exudados, disposición, localización y distribución:

Características

• Tamaño

• Forma o configuración.

• Color.

• Textura.

• Elevación o depresión.

• Pedunculación.

· Exudados:

• Color.

• Olor.

• Cantidad.

• Consistencia.

Patrones de disposición:

• Anular (anillos).

• Agrupada

• Lineal.

• Arciforme (en arco).

Descripción y característica de las lesiones cutáneas Primarias

• Modificaciones en la coloración de la piel:

MACULA: Plana lisa, no palpable, circunscrita e inferior a 1 cm de diámetro; de color marrón, rojo, púrpura o bronce. Ejemplos:. Pecas, lunares planos, sarampión, rubéola.

MANCHA: Son zonas de cambio de color de la piel con diámetro mayor de 1 cm. circunscritas y planas. Ej. Exantema Sarampioso, manchas del vino

• Lesiones elementales sólidos:

PAPULA: Elevada, palpable, firme, circunscrita y de diámetro inferior a 1 cm. De color marron, rojo, rosa, bronce o rojo-azulado. Ejemplos: verrugas, exantemas farmacológicos, nevo pigmentados.

PLACA:. Elevada, plana. Firme y rugosa, papula superficial de mas l cm de diámetro que puede deberse a coalescencia de papulas pequeñas. Ejemplos: psoriasis, queratosis actínicas .

RONCHA: Zona de edema cutáneo, elevada y de forma irregular. Sólida, transitoria, cambiante; de diámetro variable Color rosado, con centro mas claro. Ejemplos: urticaria, picaduras de insecto.

NODULO: Elevado, firme, circunscrito, palpable; más profundamente anclado en la dermis que la papula, de 1 a 2 cm de diámetro. Ejemplos: eritema nudoso, lipomas.

TUMOR: Elevado, sóIido; con o sin límites claramente demarcados y mas de 2 cm de diámetro. De color igual o diferente al de la piel. Ejemplo: neoplasios.

Lesiones elementos de contenido Liquido:

VESICULAS: Elevada, circunscrita, superficial; llena de líquido seroso y tamaño inferior a 1 cm de diámetro. Ejemplos: ampolla, varicela.

AMPOLLA: Vesícula de más de 1 cm de diámetro, con liquido seroso. Ejemplos: bullas, penfigo vulgar

PUSTULA: Elevada, superficial; similar a la vesícula, pero llena de líquido purulento. Ejemplos: impétigo, acné, viruela.

QUISTE: Elevado, circunscrito, Palpable Lleno de liquido o material semisólido.

Ejemplo: quiste sebáceo,

Descripción y características de las lesiones cutáneas Secundarias:

ESCAMA: Acumulación de células queratinizadas; exfoliacion en copas, irregular; gruesa o fina; seca o untuoso; tamaño variable; color blanco, plateado o brocineo. Ejemplos: psoriasis, dermatitis exfoliativa

COSTRA: Suero, sangre o exudado purulento secos. ligeramente elevada y de tamaño variable, color marrón, rojo, negro, broncíneo o de paja Ejemplos: costras sobre abrasiones; eccema.

LIQUENIFICACIÓN: Epidermis rugosa engrosada, con las marcas (estrías) de la piel acentuadas por fricción o irritación Afecta frecuentemente las caras flexoras de las extremidades. Ejemplo: dermatitis crónica

CICATRIZ: Tejido fibroso, fino o grueso, que ha reemplazado la dermis lesionada. irregular; de color rosa, rojo o blanco. Puede ser atrófica o hipertr6fica. Ejemplo: herida curada, incisión quirúrgica.

QUELOIDE Cicatriz de forma irregular elevada y que aumenta progresivamente de tamaño, sobrepasando los límites de la herida. Se debe a formación excesiva de colágeno durante a curación. Ejemplo: queloide en cicatrices de quemaduras o Perforaciones de la oreja.

• Soluciones de continuidad del tegumento

EXCORACION: Pérdida de epidermis; zona lineal o excavadora, con Dermis expuesta.

Ejemplo: abrasiones, arañazos, sarna

FISURA: Falla o rotura lineal de epidermis a dermis; pequeña y profunda; color rojo. Ejemplos: pie de atleta, queilosis.

ULCERA: Pérdida de epidermis dermis; c6ncava; e tamaño variable, exudativa. De color rojo o rojizo azulado. Ejemplos: úlceras de decúbito, úlceras de estasis.

EROSION: Pérdida de epidermis total o parcial ; excavada, húmeda y brillante; secundaria a la rotura de vesícula o bulla. De mayor tamaño que la fisura. Ejemplos: varicela, viruela tras rotura de las ampollas.

ATROFIA: Adelgazamiento de la piel con pérdida de las marcas cutáneas; piel de aspecto traslúcido y papiráceo.. Ejemplos: estrías, piel envejecida,

APENDICES DERMICOS

PELO Y VELLO

Inspección y palpación

Se debe Palpar su textura y al mismo tiempo examinar su color, distribución y cantidad. El cabello puede ser fino o grueso, rizado o liso, y debe ser brillante, suave, resistente y flexible. Se debe Palpar el cabello en busca de sequedad y/o fragilidad, que pueden ser indicadores de alteración sistemica. El color del cabello puede variar desde un rubio muy claro a negro o gris, y puede estar alterado o modificado si se emplean tintes, lociones de aclarado o permanentes.

Es importante observar cuidadosamente la distribución del vello en el cuerpo. Ambos sexos presentan cabello, cejas, pestañas y vello fino en el cuerpo. Los desordenes funcionales del organismo se reflejan a través de cambios en la cantidad, textura, color y ritmo de crecimiento del vello.

La alteración en la cantidad de vello puede provocar preocupación tanto en los hombres como en las mujeres. Las mujeres con Hirsutismo, se intensifica el crecimiento de vello en el labio superior, el mentón, las mejillas, el tórax y desde la cresta púbica hasta el ombligo; y el vello suave de los brazos, piernas y la espalda se vuelve grueso. Con frecuencia, el vello púbico adopta una distribución triangular ascendente característica de los hombres en lugar de el triángulo invertido típico en las mujeres. Un mal funcionamiento endocrino; por ejemplo, una producción excesiva de andrógenos, puede asociarse a veces con el hirsutismo aunque el origen étnico también puede relacionarse.

Los desordenes capilares mas comunes están relacionados con el espesor del cabello. La calvicie ( alopecía) o caída del cabello que ocasiona entradas profundas en la frente se presenta, en la mayoría de los casos, por razones genéticas. La calvicie general y local puede ser resultado de tratamientos de radiación o quimioterapia. Otros factores que también pueden ocasionar perdida del pelo son enfermedades del cuero cabelludo ( Hongos o Lupus) y el Telegon effuvium ( perdida de cabello después de 2 o 3 meses de una anestesia general. Además puede presentarse perdida de pelo por otras causas tales como tirarlo por habitos nerviosos; ciertos estilos de peinado como trenzas o cola de caballo.

Puesto que para muchos hombres y mujeres el pelo representa un adorno, su perdida puede ocasionar preocupación y problemas para la imagen de masculinidad o femineidad, que el paciente tenga de si mismo. Es importante planear el cuidado del paciente teniendo en cuenta la necesidad de expresar su preocupación y tener la privacidad necesaria con respecto a su problema.

UÑAS

Inspección y palpación

Se debe Inspeccionar su color, longitud, configuración, simetría y limpieza. El estado de las uñas de los dedos de las manos puede proporcionar considerable información en cuanto a la autoestima del paciente. También existen indicios físicos de alteraciones fisiopatológicas en las uñas, al igual que en los cabellos y el pelo. El estado del pelo y las uñas proporciona una importante indicación en cuanto al grado de higiene del paciente, así como cierta idea de su situación emocional e integración social.

La placa de la uña es una lamina muerta de queratina dura y los cambios que presenten son reflejo de daños ocurridos en el pasado. Las uñas pueden engrosarse por el empleo de zapatos muy ajustados, traumatismos crónicos y ciertas infecciones por hongos. A la inversa, el adelgazamiento de la placa también puede ser consecuencia de ciertos procesos patológicos ungueales.

Las uñas de las manos crecen normalmente a un ritmo de 0,1 mm diariamente. Se puede calcular el tiempo que ha transcurrido desde el comienzo de una enfermedad, midiendo la distancia entre las anormalidades (ranuras, surcos y líneas) y el borde proximal de la uña.

Las uñas normales son transparentes, tienen lechos rosados y puntas blancas y translúcidas a partir del punto donde la uña se desprende del lecho. Las ranuras longitudinales de la superficie y las manchas o pecas blancas de la uña se consideran normales. Los surcos horizontales (líneas de Beau) indican que se ha presentado una interferencia en el crecimiento de la uña lo cual puede resultar por infecciones,enfermedades sistemáticas o traumatismo.

La mayoría de las veces la enfermera se guía por el color de las uñas para determinar el grado de oxigenación de la sangre. Una decoloración azulosa o violácea en el lecho de las uñas es señal de cianosis, mientras que su palidez es síntoma de anemia. Para comparar el color de los lechos de las uñas, se aplica una ligera presión sobre el borde saliente de la segunda o tercera uña de la mano y la palidez que aparece se compara con el color normal de la uña. Además, el ritmo de recuperación del color indica el estado de la función vasomotora periférico.

Se debe examinar los pliegues ungueales proximal y lateral en busca de signos de enrojecimiento, inflamación, pus, verrugas, quiste y tumores.

EXAMEN BUCAL

La boca, al igual que la piel, puede revelar no solo enfermedades locales sino también sistemáticas y debe ser objeto de un examen exhaustivo. El reconocimiento precoz de la deficiente higiene bucal en el momento de la hospitalización, permite una acción inmediata y un posible cuidado preventivo de enfermería.

Exámenes periódicos de la boca suministran datos clínicos básicos para la

identificación de problemas incipientes o en desarrollo y para evaluar la efectividad del cuidado prescrito. Se utilizan técnicas de inspección y palpación; los instrumentos necesarios son: un bajalenguas, una luz brillante y móvil y un guante o un protector para el dedo. El color normal de la superficie de la mucosa es coral pálido y se mantiene húmeda por numerosas glándulas salivares accesorias que aumentan la secreción de las glándulas salivares principales. Por lo general las superficies rojas y brillantes indican inflamación, mientras que las pálidas son síntoma de isquemia localizada o de anemia generalizada. La cianosis es indicio de hipoxemia lo cual puede ser el resultado de una congestión local o una enfermedad sistémica. La cavidad bucal está pigmentada con melanina generalizada y local según el tipo racial. Normalmente, las encías de los negros de raza pura puede ser de un color azuloso que se presenta ya sea en forma difusa o en vetas; en otras personas negras el pigmento café aparece en la mucosa gingival. Los cambios de pigmentación en la mucosa bucal pueden indicar varios problemas sistémicos. Es necesario observar la simetría de los labios mientras el paciente intenta silbar y comprobar la función y ajuste de la dentadura postiza pidiéndole luego al paciente que se la quite. El examen debe hacerse bajo luz directa inspeccionando la parte interna de los labios, la superficie interna de las mejillas y todas las depresiones de los pliegues gingivobucales y recesos de las encías retirando los labios y las mejillas con un bajalenguas. Posteriormente se debe observar el techo y el velo del paladar. Se presiona la lengua hacia abajo con el bajalenguas y se le pide al paciente que diga "ah" para observar la elevación de la línea media de la úvula y la constricción de la faringe. Se solicita al paciente que saque la lengua para examinar su tamaño, simetría, movimientos involuntarios y protrusión restringida, además de las características de la superficie dorsal. Por último, debe retractarse la lengua del paciente hacia un lado para observar la superficie del piso de la boca . Mientras el paciente continúa con la boca abierta, debe examinarse la forma de los dientes, de las muelas y su implantación dentro de la boca. Debe tocarse cada pieza suavemente con una sonda metálica para comprobar su sensibilidad. Es necesario observar el movimiento de la mandíbula y la oclusión de los dientes para valorar su efectividad durante la masticación.

Antes de proceder a palpar la membrana bucal es necesario explicar el procedimiento al paciente. Se le pide que saque la lengua; esta se puede controlar tomándola con dos trozos de gasa; así podrá palparse la mucosa en forma adecuada. Empleando el dedo índice cubierto con el guante, se palpan cuidadosamente las superficies suaves y lisas; se suelta la lengua y se continúa con la palpación del fondo de la boca. La mucosa bucal se palpa con la mano contraria mientras se sostienen los tejidos externos. Esta palpación bimanual se continúa por la región interna de las mejillas y los labios. El examen termina con la palpación del techo y el velo del paladar. Es necesario observar el flujo y el aspecto de las secreciones por los orificios de los conductos submaxilares y parotídeos.

CONCLUSION

• La piel y mucosas son órganos muy importantes para los seres humanos ya que poseen muchas funciones, especialmente la de protección contra el medio ambiente. Esta función la cumple al mantener la piel en estado indemne, al interrumpirse su integridad favorece la entrada de microorganismos.

• Las lesiones de la piel pueden ser por agresiones del medio u ocasionadas por entrada de estos microorganismos. Estas lesiones pueden ser muy variadas en cuanto a sus características, sus exudados y disposición.

• Por lo dicho anteriormente es muy importante la valoración de Enfermería, entre las necesidades que podemos valorar tenemos la de Oxigenación - Circulación, Temperatura, Hidratación, Higiene, Movilidad y reposo, entre otras.

Toda la información que podemos recolectar con la valoración, nos entrega una visión acerca del estado general de salud de la persona y a partir de allí plantear nuestro diagnóstico