Uñas

Podología. Onicomicosis. Infección. Epidemiología y contagio. Onicodistrofia. Onicopatías. Onixis

  • Enviado por: Boy
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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La uña

Morfología de la uña

La uña, es una lámina plana y convexa que recubre y da protección a la pulpa de los dedos. Esta lámina formada por varias capas de queratina, reposa sobre el lecho epidérmico y tiene 4 bordes:

  • 2 bordes laterales que se insertan en los surcos laterales donde se encuentran los repliegues epidérmicos.

  • El borde distal que acaba en el borde libre de la uña y la línea amarilla formada por la sustancia cornea plantar que marca el principio del borde libre.

  • El borde proximal, debajo del repliegue de la epidermis encontramos la matriz proliferante zona de origen y producción de la uña.

Esta zona es fácilmente diferenciable por su color rosa más blanquecino debido a su mayor grosor y lleva el nombre de lúnula.

El repliegue cutáneo denominado ungueal posee dos caras:

Una dorsal y otra ventral.

Las capas corneas de ambas caras forman una expansión llamada cutícula y tiene como función proteger la uña.

Uñas

A. Matriz proliferante
B. Surco ungueal
C. Cara dorsal
D. Cara ventral
E. Eponiquio
F. Cutícula
G. Lámina ungueal
H. Sustancia córnea plantar
I. Lecho ungueal

 

1.Borde de la uña
2.Línea amarilla
3.Borde lateral
4.Lámina unguel
5.Lúnula
6.Cutícula
7.Eponiquio
8.Repliegue dorso ungueal

Uñas

La Uña una estructura de protección

En contra de lo que muchas personas suponen las uñas posen muy poco calcio, su dureza viene dada por su estructura histológica y composición química.

La constituyen 3 capas:

  • La capa superficial formada por la desvitalización de células que provienen de la matriz proliferante. Estas células pierden su núcleo y acumulan material proteico fibroso como queratinas que forman la trama fibrosa y otros materiales interfibrosos amorfos.

  • La capa intermedia es la más gruesa, y tiene el mismo origen que la capa superficial pero con células vivas muy unidas entre ellas y una densidad menor de fibras queratinizadas.

  • La capa profunda finalmente, son solo dos capas de células que provienen del lecho epidérmico.

Crecimiento

El crecimiento de la uña es longitudinal, es decir que las células nacen de la matriz proliferativa y desaparecen cuando nos cortamos las uñas.

Las uñas de los dedos de la mano crecen aproximadamente a 0,1mm al día. Este crecimiento correspondería a la edad adulta ya que en la infancia es algo mayor 0,15mm al día, y en la tercera edad diminuye un poco 0,06mm al día.

Las uñas de los dedos de los pies crecen entre un tercio y un cuarto mas lentamente. Con lo que recuperar una uña de los dedos tarda entre cinco y seis meses y una de los pies entre 15 y 18 meses.

Durante la infancia las uñas son flexibles, transparentes, de superficie lisa y convexa.

En los adultos, la uña es mas dura y resistente apreciándose siempre la presencia de lúnula.

En la senectud, la uña pierde brillo, se vuelve opaca, grisácea, frágil, y la lúnula tiende a desaparecer.

Una uña sana tiene una forma ovalada es lisa y con un color parcialmente rosado.

Este color rosado es debido a la gran vascularización que existe en el lecho epidérmico y a las características transparentes de la uña.

La uña pues, tanto por su color como por sus distintas formas constituye un espejo de nuestro estado de salud.

Introducción

Las uñas pueden sufrir alteraciones causadas por fuerzas tanto exógenas como endógenas, entre las que se encuentran numerosos factores ambientales (por ejemplo, humedad, sustancias irritantes, traumatismos, cosméticos ungueales) así como enfermedades sistémicas. También existen numerosas limitaciones anatómicas y fisiológicas de la lámina ungueal, que hacen que el diagnóstico constituya un verdadero reto, incluso para el clínico más experimentado.

En la figura 1. se representa un esquema de los componentes básicos de la uña.

Uñas
Uñas

La figura 2. muestra las uñas normales y constituirá un contrapunto útil para las muchas uñas “anormales” que se presentan y comentan.

Uñas

La exploración ungueal debe realizarse con una iluminación adecuada, preferentemente con luz natural, y debe incluir todas las uñas. Han de retirarse todos los productos de cosmética ungueal y puede ser útil limpiar la uña con un disolvente como el alcohol o la acetona. Lamentablemente, son pocas las reglas fijas y rápidas que dictan los pasos a seguir en una exploración ungueal.

En algunos casos, los factores locales (por ejemplo, infección fúngica, traumatismos, tumor ungueales, problemas circulatorios) afectan tan sólo a algunas uñas. Además ciertos trastornos (por ejemplo, tumores ungueales, enfermedades sistémicas, productos de contacto) son más frecuentes en unas zonas concretas de la uña, como el lecho, la matriz o la lámina ungueal, y no en otras. Otros trastornos, en cambio, pueden afectar a cualquier parte de la unidad ungueal o a todas ellas (por ejemplo, psoriasis, liquen plano).

En ciertos casos, la exploración física de la uña es la única medida necesaria para establecer el diagnóstico. Sin embargo, es más frecuente que sea necesaria una información adicional, con una historia clínica completa y diversas pruebas de laboratorio.

Algunas de las pruebas de laboratorio más ampliamente utilizadas para el diagnóstico de las alteraciones ungueales son la preparación con hidróxido potásico (KOH), los cultivos para hongos y bacterias, la biopsia ungueal con las tinciones adecuadas y la microscopia.

La onicomicosis

Historia de las micosis ungueales

Las infecciones de las uñas debidas a Candida fueron descritas por Dubendofer en 1904. Kingery y Thienes en 1925 describieron por primera vez lesiones de perioniquia en envasadores de frutas, reproduciendo experimentalmente un cuadro similar en voluntarios humanos, al inocular C. albicans en los pliegues ungueales, bajo oclusión. Así pudieron demostrar el papel etiológico de Candida, por una parte, y el carácter laboral de sus observaciones, por otra.

En 1910, Raymond Sabouraud hizo una descripción clínica y micológica de las enfermedades producidas por dermatofitos. Fue el propio Sabouraud quien propuso el nombre de tinea unguium.

Las onicomicosis producidas por mohos fueron descritas por Negroni en 1930 (Cephalosporium sp.), sucediéndose después otras descripciones, como la de Scopuluriopsis brevicaulis (Brumpt, 1949). Mary P. English, en los años sesenta aceptó plenamente la posibilidad de que algunos hongos miceliales o mohos podían jugar un papel etiológico en algunas onicomicosis, sentando criterios que continúan en plena vigencia en la actualidad. André y Achten han insistido en la conveniencia del estudio histopatológico en estos casos.

En 1970, Gentles y Evans describieron un hongo saprofito del suelo, Hendersonulu toruloidea (Natrass 1933), que era capaz de producir infecciones en la piel y en las uñas. Desde entonces se han publicado diversos casos de infecciones por este organismo.

El tratamiento de las micosis de las uñas ha experimentado cambios importantísimos en las dos últimas décadas. Los avances terapéuticos son constantes permitiendo cada vez un mejor y más cómodo tratamiento de estas micosis.

Onicomicosis por dermatofitos

Epidemiología

Para algunos autores, como Achten y Wanet-Rouard, las micosis de las uñas constituyen el 1'5% de los casos que consultan un Servicio de Dermatología. Según nuestros datos, este porcentaje es algo mayor: en nuestra consulta hemos diagnosticado 167 casos de un total de 7.538 enfermos en los últimos 10 años, lo que supone una incidencia de 2'22%. Se calcula que la prevalencia de estas afecciones es del 27'3/1000, con una incidencia del 4'8/1000.

Las micosis ungueales suponen un 30% del total de las micosis superficiales. Las micosis son, con mucho, las afecciones ungueales más frecuentes, tendiendo a ocupar cada vez un mayor porcentaje de esta patología. Según las estadísticas de algunos autores, antes de 1934, las onicomicosis constituían sólo un 2% del total de enfermedades de las uñas, y progresivamente esta cifra se elevó al 15% en 1936; al 18% en 1960 al 30% en 1975 y al 40% en 1978. La proporción de onicomicosis es todavía mayor en las series en las que solamente se consideran las afecciones de las uñas de los pies. Probablemente, este aumento de las onicomicosis se debe a factores epidemiológicos, ciertamente, aunque también al mayor interés con el que los enfermos contemplan las afecciones de las uñas, y también a un diagnóstico médico más cuidadoso, apoyado en mejores datos de laboratorio.

Naturalmente, la incidencia de los casos de onicomicosis es mayor en los países tropicales que en Europa, a causa de las propicias condiciones de temperatura y humedad ambientales, y también a la menor higiene y a la mayor costumbre de andar con los pies descalzos.

Las infecciones micóticas son más frecuentes en las uñas alteradas previamente por diversos motivos.

Así, en las uñas con onicolisis debidas a hallux se encuentran hongos en un 23%; en la hiperqueratosis ungueal en el 34%; en las uñas de los ancianos atendidos en una consulta podológica, en el 37% y en las uñas alteradas por otras causas en un 43%.

Los dermatofitos son hongos filamentosos que viven a expensas de la queratina de la piel y de las faneras. Los dermatofitos que pueden parasitar las uñas pertenecen habitualmente a los géneros Trichophyton y Epidermophyton. Las onicomicosis por dermatofitos o tinea unguium constituyen del 2'7 al 16% del conjunto de dermatofitosis estudiadas en diversas series publicadas en España.

Epidemiología y contagio

La onicomicosis por dermatofitos es una enfermedad que afecta especialmente a adultos, siendo infrecuente en los niños. Incide de igual forma en ambos sexos. Son más frecuentes en las uñas de los pies (cerca de un 80% de los casos), siendo la uña del dedo gordo la más frecuentemente afectada. Por regla general no suele presentarse infección concomitante de las uñas de las manos y pies al mismo tiempo.

La forma de contagio más frecuente es por andar descalzo por lugares húmedos, que previamente puedan haber sido contaminados. Las playas, piscinas, gimnasios y clubes deportivos, saunas y duchas son lugares donde comúnmente se contraen este tipo de micosis. Como puede verse, son todos ellos lugares húmedos, donde puede sobrevivir el hongo con facilidad. Las alfombras y moquetas de las habitaciones de hotel también constituyen un perfecto hábitat para los dermatofitos.

Por este motivo, las micosis ungueales inciden más en aquellos colectivos de trabajadores que precisan ducharse en el lugar de trabajo. Entre los mineros, por ejemplo se han detectado tasas de un 64% de micosis, de las que un 11% lo constituían las onicomicosis.

También es frecuente entre los deportistas, en donde la enfermedad puede contraerse en los vestuarios. El ambiente cálido y húmedo favorece considerablemente el desarrollo de los dermatofitos, que encuentran además muchas veces el terreno adecuado en un pie macerado por el sudor de la práctica deportiva y por el uso de un calzado vulcanizado, poco transpirable.

En este sentido cabe destacar que el uso abusivo que en la actualidad se hace del calzado deportivo, especial-mente entre los jóvenes, constituye un riesgo suplementario para contraer micosis. El calzado deportivo está diseñado para ajustarse perfectamente al pie y resistir los traumatismos a los que indefectiblemente se somete durante la práctica del deporte. Está confeccionado con materiales que no permiten la evaporación del sudor, por lo que mantienen el pie en un microclima húmedo.

El calzado deportivo debe reservarse pues para el entrenamiento, no siendo aconsejable su uso durante todo el día. El olvido de esta norma aumenta considerablemente el riesgo de padecer micosis en los pies.

Los pacientes que presentan trastornos circulatorios periféricos también presentan una mayor predisposición a padecer onicomicosis por dermatofitos. En general, las onicomicosis suelen afectar más a las uñas previamente enfermas o alteradas. Además de las alteraciones vasculares, las neuropatías periféricas, los trastornos repetidos y las alteraciones o enfermedades endocrinas o metabólicas son importantes factores predisponentes. Asimismo, las personas de edad son más fácilmente vulnerables. La onicomicosis por dermatofitos coexiste muchas veces con la tinea pedis. Es lógico, si pensamos que los agentes causales son los mismos, que ambas enfermedades se contraen de igual modo, y que los factores predisponentes son equivalentes. La tinea pedis, es tan frecuente entre los deportistas que se conoce popularmente por el gráfico nombre de pie de atleta. Al parecer el primero que propuso esta denominación fue un médico norteamericano, el Dr. Charles Pebst (1888-1971), que trabajaba en el Greenpoint Hospital de Nueva York. El nombre de pie de atleta se popularizó pronto entre el gran público. En realidad, pocas enfermedades se han popularizado tanto como esta, gracias casi exclusivamente a su nombre, que es en sí mismo un ejemplo de divulgación sanitaria. Es más fácil que los dermatofitos aniden primero en los húmedos espacios interdigitales del pie que en la uña. Por esto, en muchas ocasiones, la dermatoficia comienza en forma de tinea pedis. En la mayoría de los casos, queda acantonada entre los dedos del pie, especialmente entre los dedos 4º y 5º durante mucho tiempo. En general no produce molestia alguna, por lo que muchas veces no se practica ningún tratamiento.

Posteriormente, a partir de este foco interdigital se produce la invasión posterior de la uña.

Etiología

Las especies que habitualmente se aíslan en las onicomicosis son principalmente Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes (variedad interdigitalis). Se trata de dos hongos antropófilos, es decir, que habitualmente parasitan el hombre, no procediendo por lo general de animales.

Es curioso notar que en la actualidad el T. Rubrum es mucho más frecuente que el T. mentagrophytes en la mayoría de nuestras series, o al menos tiene una incidencia muy elevada. Sin embargo, cuarenta años atrás, eran muy raras las onicomicosis causadas por T. rubrum. Pero tanto los casos de onicomicosis como de tinea pedis causadas por el T. Rubrum han aumentado considerablemente en las últimas décadas, primero en Estados Unidos y posterior-mente en Europa. Algunos autores creen que la introducción masiva de T. rubrum en Europa tuvo lugar con la presencia de tropas norteamericanas (especial-mente de soldados de raza negra) tras el desembarco en Normandía durante la II Guerra Mundial. Lo cierto es que el T. rubrum parece más adaptado al parasitismo que otras especies pudiendo afectar tanto las uñas de los dedos como las de los pies. En cambio el T. mentagrophytes interdigitale, prolifera mejor en las uñas de los pies, donde encuentra mejores condiciones para su desarrollo.

Menos frecuentes son las parasitaciones por Epidermophyton floccosum, que puede afectar los pies y producir lesiones de intertrigo. Otras especies son todavía más raras. El Trichophyton violaceum, parásito frecuente del cuero cabelludo puede llegar a parasitar las uñas en las zonas donde las tinea capitis de esta etiología tienen una importante presencia, como es el caso de los países del Norte de África. Asimismo, algunas observaciones excepcionales han descubierto la posibilidad de parasitación de la uña por hongos del género Microsporum. Se han descrito también casos esporádicos de otros posibles agentes causales, como por ejemplo Trichophyton megninii. Los dermatofitos parasitan la queratina normal de la uña. Por estudios efectuados in vitro se ha podido demostrar que habitualmente, la invasión de la uña se comienza por la queratina de la zona hiponiquial, mucho más vulnerable. A partir de aquí, se produce la invasión de la parte superior de la lámina de la uña, en una primera fase y posteriormente se progresa hacia la lámina ungueal inferior.

La colonización de la queratina ungueal, muy endurecida, no es tarea fácil. Además del desarrollo de filamentos micelianos, algunas especies como Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton interdigitale y Epidermophyton floccosum desarrollan órganos perforadores especiales, que han podido demostrarse in vitro. Estos órganos perforadores son unos filamentos especiales que penetran en la uña de forma perpendicular a su superficie, destruyendo progresiva-mente la queratina del mismo modo que se construyen las galerías de explotación de una mina, facilitando la colonización de las capas inferiores de la uña.

Evolución de la infección

Generalmente, la impermeabilidad del estrato córneo, la existencia de otras bacterias en el pie que limitan el crecimiento de los hongos y la presencia de la queratina impiden que la infección avance más allá del estrato córneo.

Sin embargo, el hongo puede provocar la respuesta de todos los tejidos afectados. Cuando esta reacción de defensa es intensa pueden aparecer signos de inflamación con lesiones papulares, vesiculares o ampollosas.

Si el hongo atenúa esta respuesta de los tejidos, los signos clínicos serán leves y no apreciaremos inflamación. Podrán aparecer pequeñas máculas hipocromas en la epidermis, acompañadas o no de descamación y prurito. En este caso, se estará ante una reacción crónica, que progresa lentamente y que puede durar meses.

Muchas enfermedades ungueales que presentan un cuadro clínico similar al de los hongos pueden no ser una micosis. Para prescribir un tratamiento, el especialista deberá averiguar si el responsable de las alteraciones de la uña es o no un hongo. Una vez confirmado el diagnóstico, se prescribirá el tratamiento adecuado.

El tratamiento de la onicomicosis

El principal tratamiento sería el fresado de la uña enferma, para rebajarla y poder poner en contacto el fármaco con el dermatofito, y aplicación tópica de un antifúngico.

Todos los tratamientos persiguen la eliminación del agente causante, bien sea mediante una sustancia fungicida que destruya por sí misma el hongo, o mediante un antifúngico que inhibe su crecimiento, facilitando la labor del sistema inmunológico. Esta segunda vía es menos eficaz ya que pueden quedar algunos hongos en estado latente y ser motivo de recaídas al finalizar el tratamiento.

Los antifúngicos existentes hasta ahora para la onicomicosis tenían muchas limitaciones.

En la onicomicosis se ha recurrido repetidamente a los tratamientos por vía tópica, que por lo general son ineficaces.

Esta ineficacia determina que muchos especialistas prefieran no tratar este problema dadas las pocas expectativas de éxito.

Hasta ahora las únicas sustancias oficialmente aprobadas para el tratamiento de la onicomicosis por vía oral eran las griseofulvinas. El tratamiento con griseofulvina tiene sus limitaciones ya que los porcentajes de curación oscilan entre un 29% para las uñas de los pies y un 80 % para las de las manos. Estos resultados mejoran ligeramente realizando la avulsión quirúrgica. Además las infecciones ungueales pueden tardar hasta 48 semanas en responder al tratamiento y las posibilidades de recaída son muy elevadas (70%).

Hay que tener en cuenta los efectos secundarios que en ocasiones son tan severos que impiden completar el tratamiento. Por lo tanto no es sorprendente que muy pocos pacientes completen el tratamiento con griseofulvina hasta el final.

Era necesario un tratamiento oral que fuera eficaz y bien tolerado tanto para las onicomicosis, como para las infecciones dermatofíticas crónicas, como la T. pedis, muy resistente a las terapias tradicionales.

A partir del grupo de las alilaminas, la más moderna farmacología ha obtenido recientemente un nuevo principio activo, la terbinafina, una sustancia antimicótica superior a los agentes habituales.

La acción fungicida de la terbinafina se deriva de su inhibición altamente específica de la escualeno epoxidasa, un enzima implicado en una etapa inicial de la síntesis de ergosterol fúngico. Este déficit produce la inhibición del crecimiento fúngico: acción fungistática. A su vez la acumulación de escualeno produce toxicidad celular y secundariamente, la muerte de la célula. En definitiva, la terbinafina posee un efecto fungicida.

El perfil farmacocinético de la terbinafina permite que se alcancen concentraciones terapéuticas eficaces en el estrato córneo, tanto después de la administración tópica como oral, y que se mantengan durante un periodo de tiempo considerable después de la suspensión del tratamiento.

La terbinafina ha sido oficialmente aprobada como tratamiento de onicomicosis por vía oral, aunque este no será el tratamiento elegido como referencia.

La buena tolerancia de la terbinafina oral y su buena distribución en la uña, ha sido motivo de diferentes estudios que han mostrado excelentes resultados; obteniéndose un 91% de curación, para las uñas de las manos y un 720/o de curaciones en las de los pies.

Otro de los logros con esta sustancia es que consigue altos índices de curación con tratamientos de corta duración, que en el caso de la onicomicosis oscila entre 6-12 semanas presentando además bajos índices de recidivas (18%).

Tipos de onicomicosis

1.- Onicomicosis subungueal distal y lateral

Es la forma más común en la que el hiponiquio y el lecho ungueal se ven afectados, pudiendo alcanzar la matriz y destruirse la lámina córnea.

Inicialmente la lámina está infectada pero luego se desarrolla hiperqueratosis subungueal, toma color amarillento o más oscuro. La histopatología muestra queratosis desde el hiponiquio hacia el lecho, y en ella se encuentran los hongos; la uña se engruesa y puede observarse un infiltrado linfohistiocitario. Se produce onicolisis y onicodistrofia.

La asociación con tiña pedis plantar y una predisposición familiar no son infrecuentes.

La etiología más frecuente son los dermatofitos, T. rubrum, T.mentagrophytes, y como mohos oportunistas: Epidermophyton floccosum y Scytalidium.

a. Forma de presentación clínica

Infección suele iniciarse como una tinca pedis, que es característico que se transmita (físicamente) de los padres a los hijos, en vez de contraerse en un vestuario.

Cuando se pierde la separación entre la lamina ungueal y el lecho ungueal por un traumatismo o por otras causas, el microorganismo penetra en la porción distal de la unidad ungueal, alrededor de los pliegues ungueales laterales y en la parte distal del área del hiponiquio. Las fases iniciales de la infección pueden asociarse una coloración amarillenta o blanquecina de la uña.

A veces se acompaña de hemorragias en astilla, onicolisis e islotes blancos o amarillos en la lamina ungueal.

Las manifestaciones se hacen mas intensas a medida que progresa la infección, dando lugar a las alteraciones características de color amarillento o blanquecino acompañado de onicolisis.

b. Diagnóstico diferencial

Para el diagnostico de la onicomicosis subungueal distal, puede utilizarse una cureta, una espátula dentada de 2 mm o un elevador ungueal de 2 mm, para obtener restos subungueales desmenuzados de debajo del borde distal de la una. Este material debe enviarse al laboratorio para que sea estudiado. El diagnostico se basa en una tinción de KOH y, a poder ser, en cultivos fúngicos utilizando agar dextrosa simple de Sabouraud que contenga un fármaco antibacteriano (por ejemplo, cloranfenicol) y Mycosel, o bien agar de Sabouraud con un contenido de un agente antibacteriano y cicloheximida.

Aunque algunos dermatofitos pueden identificarse por sus colonias características, a menudo es necesario un examen microscópico del hongo aislado para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, si no se puede obtener un cultivo fúngico, una tinción de KOH positiva para la presencia de hifas permitirá confirmar suficientemente la presencia de un dermatofito en más del 95% de los casos. Deben efectuarse múltiples tinciones de KOH y cultivos fúngicos antes de descartar por completo la presencia de una onicomicosis.

El diagnostico histológico de la onicomicosis se basa en los tipos clínicos de onicomicosis subungueal distal y proximal y requiere la presencia de esporas e hilas en la capa superficial del lecho ungueal y a veces en la porción profunda de la lámina ungueal o el hiponiquio.

Deben prepararse muestras de biopsia con una tinción de PAS.

En la Tabla 9 se indican las alteraciones histopatológicas asociadas a la onicomicosis subungueal.

En ausencia de elementos fúngicos debe considerarse un posible diagnóstico de psoriasis.

TABLA 9

Características histopatológicas de la onicomicosis subungueal

  • Hiperqueratosis intensa.

  • Presencia de hifas en la capa córnea compacta.

  • Formación frecuente de escamas.

  • Hiperplasia epidérmica papilomatosa frecuente.

  • Eritrocitos extravasados generalmente en la capa córnea.

En la Figura 48 se muestran las hifas presentes en la capa córnea compacta.

Uñas

Uñas

Uñas

2. Onicomicosis superficial blanca (también llamada leuconiquia micótica)

Ocurre exclusivamente en las uñas de los pies, y ocasionalmente puede asociarse a una forma subungueal distal. Se presenta con parches blancos, opacos y confluentes, existe un adelgazamiento de la lámina y se observa un elevado número de hifas entre las capas de queratina que muchas veces están deformadas con dilataciones. No se aprecian signos inflamatorios, no se afecta ni la matriz ni el lecho ungueal.

El agente etiológico más común es Trichophyton mentagrophytes (90% de los casos), y más raramente Microsporum persicolor, Asperillus, Fusarium y otros mohos.

El diagnóstico del microorganismo causal se basa en el mismo método que se ha descrito para la onicomicosis subungueal distal.

Uñas

Aunque la leuconiquia en las uñas de los pies es rara da la misma sintomatología que en esta foto de las uñas de las manos.

3. Onicomicosis subungueal proximal

La onicomicosis subungueal proximal es una forma muy infrecuente de onicomicosis, que es producida por dermatofitos (principalmente T rubrum) en aproximadamente un 90% a 95% de los casos.

Los dermatofitos penetran inicialmente en la región del pliegue ungueal proximal, creando una apariencia de que la infección tiene su origen debajo de la cutícula ungueal.

Este tipo de infección parece más frecuente desde la aparición del SIDA, y el aislamiento del hongo exige llegar a la zona blanca de la lesión.

Para obtener una muestra, puede usarse una fresa ungueal o una hoja de bisturí para obtener cuidadosamente algunos restos. La identificación del microorganismo se basa en los mismos métodos de laboratorio que se han descrito para el diagnostico de la onicomicosis subungueal distal.

4. Onicodistrofia total

Es la más observada en la candidiasis mucocutánea crónica, dentro de una enfermedad congénita con deficiencia inmunológica que afecta piel, mucosas y uñas.

La onicodistrofia total puede iniciarse en forma de una onicomicosis subungueal distal, una onicomicosis subungueal proximal o una onicomicosis blanca superficial, para pasar a afectar luego a la totalidad de la uña. Una vez afectada toda la lámina ungueal, resulta difícil determinar que forma de onicomicosis ha causado la infección inicial de la uña.

Las lesiones de las uñas pueden ser patognomónicas; existe una infección de toda la lámina ungueal que puede aparecer totalmente destruida, puesto que también se afectan los pliegues proximal y lateral, el hiponiquio y el lecho ungueal. Puede considerarse una paroniquia. La matriz y el lecho presentan una infiltración inflamatoria y papilomatosa, impidiendo así el desarrollo de una uña normal.

El agente etiológico habitual es Candida albicans, que en las muestras puede presentarse con morfología atípica: dilataciones, grandes pseudohifas, etc.

Uñas

Apreciamos la distrofia total en la uña del pie izquierdo y un inicio en la del pie derecho con onicomicosis distal lateral y subungueal.

Onicomicosis por levaduras

Aunque en las uñas de los pies es rara la infección por levaduras se puede dar y aparte de las micosis ungueales producidas por dermatofitos o tinea unguium, las uñas pueden enfermar por la colonización por levaduras del género Candida y menos frecuentemente, por diversas especies de mohos.

Onicomicosis por candida

Epidemiología

Las candidas son hongos levaduriformes que viven frecuentemente de forma saprofita sobre la piel y las mucosas humanas. El más frecuente de ellos, Candida albicans, se ha podido encontrar en la boca de un l0-53% de los individuos sanos, en el intestino de un l0-70% y en la vagina de 2-20% de las mujeres no embarazadas. En las embarazadas, en las que se acidifica el pH vaginal, haciéndose más propicio para el desarrollo de Candida, esta proporción aumenta al 15-36% de los casos.

En circunstancias favorables, estas levaduras saprofitas se pueden convertir en patógenas, provocando diversas infecciones de piel, mucosas, uñas o incluso afecciones viscerales o generalizadas.

La onixis y perionixis candidiásica, la contaminación por Candida puede tener lugar a partir de la boca o del intestino, y en menor medida, a partir del reservorio vaginal. En la mayoría de casos (más de un 70%) C. albicans es el agente causal, aunque otras especies, como C. parapsilosis, C. tropicalis, C. Krusei pueden causar una pequeña proporción de casos. Sin embargo, esta incidencia puede presentar variaciones locales, habiéndose realizado algunos estudios en los que predominaban otras especies, como Candida parapsilosis.

La onicomicosis producida por levaduras afecta generalmente a los adultos, siendo más común en el sexo femenino en una proporción de 2:1 ó 3:1. En algunas de las series consultadas por nosotros la candidiasis de las uñas representa más de la tercera parte del total de candidiasis estudiadas.

La localización preferente es en las uñas de las manos, donde asientan más del 70% de los casos. Se afecta más frecuentemente en el tercer dedo, el que en el curso de las maniobras de aseo íntima o de prurito ano-vulvar suele estar más expuesto al contacto con el reservorio ano-vaginal de Candida.

Clínica

Las Candidas pueden invadir la uña por tres puntos:

  • Surco proximal

  • Surcos laterales

  • Surco distal

Si se produce la afectación de los surcos laterales o proximal, se refleja clínicamente como una perionixis, es decir la inflamación de los tejidos que rodean a la uña. Si en cambio, la infección tiene lugar en el surco distal, en la zona entre el hiponiquio y la lámina ungueal, se producirá una onixis, con onicolisis y separación de la lámina del lecho ungueal.

La afectación de la lámina ungueal propiamente dicha no suele tener lugar. Esta eventualidad sólo se presenta tras una perionixis o una onicolisis persisten-te; o bien en aquellos casos en las que la inmunidad está muy deprimida (Sida, tratamiento con inmunosupresores...).

En muy raras ocasiones, en niños pequeños, se ha descrito que las Candidas pueden colonizar la parte superior de la lámina ungueal, provocando una leuconiquia micósica superficial.

Perionixis superficial

La perionixis candidiásica suele verse especialmente en el 3.~1 dedo. Si la infección no se trata y persiste en el tiempo, otros dedos pueden afectarse de una patología similar. Las personas que han presentado perionixis una vez tienden a recidivar. Su incidencia es mayor en mujeres, entre los 30 y los 60 años de edad.

La afección suele comenzar por un desprendimiento total o parcial de la cutícula. Muchas veces, las maniobras de manicura o el uso de disolventes de la cutícula pueden producir cortes, erosiones o pequeños traumatismos mecánicos o químicos, que constituyen la puerta de entrada de las Candidas.

Alrededor de la puerta de entrada, aparece una zona inflamatoria enrojecida y edematosa, que se acompaña de dolor. Las molestias se exacerban considerablemente al sumergir la mano en el agua.

En muchos casos, esta lesión puede sufrir una sobreinfección bacteriana (estreptococos, estafilococos, enterococos, Proteus vulgaris, E. coli, Pseudomonas aeruginosa. .). Se incrementa entonces el dolor, que puede llegar a ser bastante intenso. La presencia de dolor es un hecho diferencial clave con la tinea unguium.

El pliegue ungueal afecto entonces se despega de la lámina como consecuencia de la inflamación. Por este borde de separación puede fluir una gota de exudado seroso al comprimir la zona inflamada. Si se examina la serosidad al microscopio, pueden observarse microbios y levaduras.

Progresivamente puede aparecer una pequeña área amarillenta o parduzca al lado del borde afecto. En los casos muy intensos, esta coloración acostumbra a extenderse ala zona contigua de la lámina ungueal.

Si no se trata en su fase inicial, la perionixis candidiásica puede comportar alteraciones ungueales. La lámina se abomba, mostrando una superficie irregular y abollonada, estriada en ondulaciones transversales.

Estas lesiones secundarias de la perionixis no deben ser confundidas con una onixis candidiásica primitiva que no comienza por perionixis.

Desde el punto de vista etiológico, el agente causal más frecuente es C. albicans. Otras levaduras suelen encontrarse con menor frecuencia: C. topicalis, C. krusei, C. guillermondi....

El diagnóstico diferencial de la perionixis candidiásica debe plantearse con la perionixis bacteriana, que es con frecuencia más dolorosa y con mayor acúmulo de exudado purulento. Otros cuadros que pueden plantear problemas de diferenciación son las perionixis llamadas secundarias que se presentan en algunos tipos de eccemas. En la psoriasis y en la acrodermatitis continua de Hallopeau se observan lesiones de perionixis pustulosa con alteraciones importantes de la uña que pueden llegar hasta su total destrucción.

Onicolisis candidiásica

La onicolisis candidiásica es frecuente en las uñas de las manos. La puerta de entrada, en este caso, es el surco distal en la zona de unión entre la lámina ungueal y el hiponiquio.

El signo inicial es una hiperqueratosis subungueal distal, formando una masa gris amarillenta que levanta un poco la extremidad de la uña, siendo muy parecida a la onicomicosis subungueal tricofítica. A medida que la infección avanza, la lámina se va separando poco a poco del lecho ungueal, produciéndose la onicolisis, que se manifiesta por una especial coloración grisácea o amarillenta mate de la uña, extendiéndose como una mancha de aceite y acercándose progresivamente hacia la lúnula.

Aunque la onixis y la perionixis candidiásica se asocian frecuentemente, la onixis puede aparecer en solitario, especialmente en pacientes con enfermedad vascular periférica y síndrome de Cushing.

En algunas ocasiones, la lesión se sobreinfecta por Pseudomonas sp. Aparece entonces una tonalidad verdosa característica. En estos casos siempre deberemos practicar un cultivo para comprobar la presencia de la sobreinfección. Clínicamente, sin embargo podemos sospechar con cierto fundamento esta complicación al comprobar la solubilización del pigmento en agua o en cloroformo.

Hay que señalar que Candida suele causar la onicolisis, pero que también una uña afecta de onicolisis por otras razones puede ser sobreinfectada por Candida.

En estos casos, hay que tener presente que el despegamiento de la lámina ungueal puede haber sido primitivamente causado por la acción de diversos productos químicos: o de dermatosis como eccemas, psoriasis o liquen; o incluso por una micosis dermatofítica.

En más de una ocasión encontramos en las onicolisis infecciones mixtas por dermatofitos y Candida.

No olvidemos que Candida es el germen oportunista por autonomasia.

No debemos olvidar que no sólo las Candidas son capaces de producir onicolisis. Otras afecciones, como liquen, psoriasis y eccema, pueden provocarla, así como algunas causas exógenas, ciertos traumatismos, contactos con ciertas sustancias químicas (álcalis, detergentes...) e incluso ciertos medicamentos (fotoonicolisis por tetraciclinas).

La afectación de la placa ungueal a causa de hongos del género Candida es especialmente frecuente, en especial en las uñas de las manos. Al igual que el eponiquio y que los surcos laterales, el surco distal (zona de unión entre la lámina ungueal y el hiponiquio) es un punto electivo para la candidiasis.

La lesión suele comenzar por una hiperqueratosis subungueal distal, formando una masa grisáceo-amarillenta que protruye ligeramente la placa ungueal. Progresivamente, la placa se desprende del lecho ungueal, originando una imagen típica de onicolisis, que puede extenderse progresivamente a la lúnula.

Onixis candidiásica

La onixis candidiásica puede ser primaria o bien secundaria a una perionixis o a una onicolisis. La onixis candidiásica primaria solo se observa cuando las relaciones huésped-parásito están alteradas, como en el caso de la candidiasis mucocutánea crónica.

La lesión comienza por una hiperqueratosis del hiponiquio, que progresivamente evoluciona hacia una paquioniquia. Posteriormente, las Candidas invaden la queratina de la lámina ungueal, que se deshace progresivamente.

En esta fase, el aspecto clínico de la uña se parece considerablemente al de la tinea unguium dermatofítica, por lo que solamente un cultivo en medios apropiados puede servir para su diferenciación.

En las onixis candidiásicas secundarias a perionixis, la afectación comienza por los tejidos blandos que circundan la uña. Sólo posteriormente aparece una opacidad de la lámina ungueal, con alteraciones de su coloración habitual. La aparición de surcos o de deformidades sobre la lámina ungueal es asimismo un signo inequívoco de afectación candidiásica de la uña.

Granuloma candidiásico

El granuloma candidiásico es una forma rara de candidiasis mucocutánea crónica en el que las lesiones cutáneas son de aspecto granulomatoso y con una marcada hiperqueratosis. En estos casos, muy poco frecuentes, pueden observarse, además de las lesiones cutáneas y mucosas, afectación ungueal con marcada paquioniquia y aparatosas lesiones periungueales.

Bibliografía:

“PODOLOGÍA MÉDICA”

Editorial Jims (Barcelona)

Irving Yale

Versión Española por el doctor Hermann Hederich

“Información sobre Micosis y Onicomicosis”

Folleto informativo

“Atlas de diagnóstico de Onicomicosis y otras alteraciones ungueales”

Editorial Springer - Verlag Ibérica

C. Ralph Daniel III

Cibergrafía:

http://estheticnet.com/contes/report/rnl_morfol03.cfm

http://www.actualidaddermatol.com

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http://www.actualidaddermatol.com/art3197.pdf