Terapéutica antiácida

Medicina. Sistema digestivo. Enfermedad ulcerosa. Enfermedades estomacales. Úlcera péptica. Antisecretores. Prevención. Dieta. Antiácidos

  • Enviado por: BereM
  • Idioma: castellano
  • País: México México
  • 52 páginas
publicidad
cursos destacados
Productos Notables & Ejercicios resueltos Nivel 2
Productos Notables & Ejercicios resueltos Nivel 2
Aprende como trabajar con Productos Notables de forma fácil y divertida. En este curso de nivel 2...
Ver más información

Curso de Integrales Múltiples
Curso de Integrales Múltiples
En este curso aprenderás integrarles dobles sobre funciones de dos variables e integrales triples sobre...
Ver más información

publicidad

TERAPÉUTICA ANTIÁCIDA

Introducción

Fisiopatología de la úlcera péptica

En la fisiopatología de la úlcera péptica intervienen una serie de factores en la producción del ácido y en la defensa de la mucosa que deben comprenderse para comprender dicha fisiopatología.

Se sabe que la acetilcolina es el mediador inicial en la vía nerviosa que se libera en las fibras postganglionares en la mucosa gástrica como respuesta al estímulo vagal. Sin embargo, existen otro múltiples transmisores que desempeñan un papel fisiológico importante.

El primer transmisor endócrino es la gastrina. Es esencial en el papel de la histamina que por vía paracrina va a actuar sobre los receptores de H2 de la célula parietal.

Las células productoras de histamina y de somatostatina tienen receptores para la gastrina y la acetilcolina.

Los mastocitos son las células productores de histamina. Además las células semejantes a las enterocromafines producen y contienen histamina.

Es conveniente, pro lo tanto, considerar que puede haber diferentes circuitos por los cuales puede presentarse estimulación o inhibición de la secreción de ácido.

Es así como se encuentran receptores de gastrina, se puede estimular la secreción de ácido en las células productoras de histamina. Sin embargo, la gastrina también induce la elevación de la somatostatina que tiene acción inhibidora sobre la secreción de ácido. Por lo tanto a través de este mecanismo se puede establecer un control sobre la secreción de ácido.

En contraste, los receptores colinérgicos presentes en estas células tienen acción diferente. Aunque los estímulos colinérgicos estimulan a la célula perietal e inducen la elevación de histamina, este estímulo inhibe también la elevación de somatostatina, lo que trae como consecuencia mayor producción de ácido.

Sitio de acción de los antisecretores

Los inhibidores de los receptores de histamina impiden que se desencadene la cascada de reacciones que trae como consecuencia final la producción de hidrogeniones.

Los anticolinérgicos inhiben la secreción de ácido bloqueando a la célula parietal, a la histamina y a los receptores de somatostatina o de muscarina M3.

El estímulo de la histamina se lleva a cabo activando la adenilciclasa. Los medicamentos de tipo del homeprasol inhiben la secreción bloqueando la H+/K+/ATPasa, o sea, inhibiendo la bomba de protones.

Resistencia de la mucosa a los agentes agresores

Las células epiteliales superficiales secretan moco y bicarbonato. El bicarbonato se secreta por debajo de la capa de moco creando un pH capaz de neutralizar el ácido que penetra dicha capa mucosa.

Las células de la mucosa gástrica tienen la capacidad de resistir la retrodifusión del ácido de la luz gástrica tolerando un pH alrededor de 2.

Existe, por otra parte, un factor de crecimiento que es secretado por las glándulas salibales y que se encuentra en el jugo gástrico a concentraciones elevadas y que en la resistencia de esta capa superficial epitelial actuando por medio de receptores del factor epidérmico de crecimiento.

El flujo sanguíneo en la mucosa normal normaliza el ácido si ha logrado penetrar la mucosa comprometida. Las células epiteliales superficiales continuan renovándose para establecer la integridad de la mucosa. Las prostaglandinas aumentan la resistencia de la mucosa a la agresión estimulando la secreción de moco, la secreción de bicarbonato, manteniendo la circulación sanguínea y favoreciendo la renovación celular.

Patogénesis de la enfermedad ulcerosa

La actividad acidopéptica del jugo gástrico es suficiente para digerir la mayor parte de los tejidos y los agentes nocivos capaces de danar la mucosa. Sin embargo, la enfermedad ulcerosa es sorprendentemente baja considerando el medio que tiene que confrontar la mucosa gástrica.

Aunque es relativamente baja la frecuencia de la úlcera péptica, puede existir una falla primaria de estos mecanismos al que se superpone otra serie de mecanismos que dan lugar a este fenómeno.

“No ácido, no úlcera… la úlcera es péptica”

Aproximadamente una tercera parte de las úlceras duodenales pero no la gástrica, secretan un exceso de ácido gástrico.

En la mayoría de estas úlceras duodenales hipersecretoras, existe un aumento en la masa de células parietales secretoras de ácido. En un pequeño número de pacientes con úlcera duodenal, la hipersecreción puede ser un reflejo de su actividad vagal que se hace evidente en el aumento de la secreción ácida basal.

La pepsina es secretada como un miembro de la familia de los pepsinógenos, el cual actúa solamente en medio ácido. La actividad proteolítica se reduce por arriba de un pH de 3.5 y su actividad se pierde y es irreversible con un pH por arriba de 6. Sin embargo, con la excepción de los estados de hipersecreción tales como el gastrónoma, la secreción de ácido sola no parece ser la causa suficiente de la úlcera péptica.

Gastritis astral, Helicobacter pylori y úlcera péptica

La gastritis astral se ha encontrado en una alta proporción de pacientes con úlcera gástrica.

El Helicobacter pylori se ha encontrado en el antro en más del 95% de los pacientes con úlcera duodenal en cerca del 75% de los pacientes con úlcera gástrica. Sin embargo, el Helicobacter pylori se encuentra presente en el 50% de sujetos con dispepsia pero sin ulceración macroscópica y en cerca del 20% de voluntarios normales.

Por otra parte, la ocurrencia de Helicobacter pylori en la población normal aumenta con la edad.

Helicobacter pylori en la patogénesis de la úlcera

La presencia de Helicobacter pylori se asocia con una respuesta inflamatoria que altera la arquietectura normal y los mecanismos de defensa normal de la mucosa.

Helicobacter pylori en el duodeno

El Helicobacter pylori se encuentra en el duodeno de pacientes con úlcera duodenal; es interesante que el helicobacter se encuentre presente solamente en áreas de la mucosa que demuestran metaplacia gástrica.

Helicobacter pylori y la secreción de ácido, pepsina y gastrina

EL helicobacter se encuentra asociado con hipergastrinemia que desaparece o se controla cuando el helicobacter es erradicado.

Hay otros factores que deben tomarse en cuenta tales como el nivel de actividades acidopéptica, la naturaleza del huésped, la respuesta inflamatoria, el cigarro, las propiedades de la bacteria.

Fisiopatología de la úlcera por antiinflamatorios no esteroideos

Estos pueden producir alteraciones importantes en la mucosa y ulceración.

El mecanismo por el cual se producen estas ulceraciones es múltiple. La aspirina puede producir daño directo local por lesión de la mucosa y alteración del pH. Sin embargo, hay un efecto sistémico que puede tener serias consecuencias a nivel de la mucosa gástrica.

Lo mismo sucede con los antiinflamatorios no esteroideos con capa entérica o con la administración rectal de los mismos y la explicación es que se produce inhibición de las prostaglandinas con las consecuencias ya señaladas.

Hay datos o pruebas que muestran claramente el efecto nocivo de los medicamentos en relación con el desarrollo de gastritis y úlcera, es así como se considera que el riesgo de desarrollo de la úlcera gástrica y duodenal aumenta de 9 a 10 veces en pacientes que toman un gramo de aspirina diariamente en comparación con los controles.

Hay otros factores que aumentan el riesgo como son: la historia de úlcera previa, el tabaquismo y también cabe señalar que es más grave la complicación y la frecuencia en sujetos mayores de 60 años.

Diferencia de las úlceras gástricas en comparación con las asociadas a antiinflamatorios esteroideos.

McDonald observó que los pacientes con úlcera gástrica que no recibían antiinflamatorios no esteroideos, generalmente se encontraba asociación a gastritis mientras que la gastritis se presentaba solamente en la mitad de los pacientes que tenían úlceras asociadas a antiinflamatorios no esteroideos. Esto condujo a la investigación del Helicobacter pylori como causa de las úlceras gástricas y se encontró esta bacteria en el 90% de los pacientes que tenían úlcera gástrica asociada a gastritis astral mientras que alrededor del 50% de las úlceras asociadas a antiinflamatorios no esteroideos tenían el Helicobacter pylori y gastritis.

Papel del ácido en los antiinflamatorios no esteroideos

Los inhibidores de los receptores H2 son menos efectivos que las prostaglandinas sintéticas para prevenir la úlcera gástrica pero no la úlcera duodenal en los pacientes expuestos a antiinflamatorios no esteroideos. En un estudio de pacientes con úlcera gástrica a los que se les dio omeprazol o ranitidina, comparado con un grupo que recibe antiinflamatorios no esteroideos con otro grupo que no los recibe, el índice de cicatrización fue semejante en ambos grupos cuando recibieron omoprazol. La ranitidina causó efecto menor en aquellos que seguían con antiinflamatorios no esteroideos.

Reconsideración sobre la fisiopatología de la úlcera péptica

El complejo mecanismo que mantiene la integridad de la función de la mucosa gástrica en estado normal, parece ser uno de los factores principales en el mantenimiento de la integridad de la mucosa y se considera que la úlcera péptica se desarrolla solo cuando este mecanismo se encuentra alterado. La actividad péptica es un factor decisivo, pero estos factores originan la úlcera péptica solamente cuando la resistencia de la mucosa a la agresión se encuentra alterada, como sucede cuando hay asociación de Helicobacter pylori y gastroduodenitis, o al uso de antiinflamatorios no esteroideos.

El establecimiento de la casualidad del Helicobacter pylori en la patogénesis e la úlcera péptica es digno de varias consideraciones pues hay muchos casos de Helicobacter pylori sin úlcera y otros de cicatrización de la úlcera con persistencia del Helicobacter aunque recidivan con mayor frecuencia.

Por otro lado, hay muchos sujetos que consumen antiinflamatorios no esteroideos sin desarrollar úlcera péptica. Hay, por otra parte, una buena proporción de úlcera péptica en las que no se encuentra Helicobacter y que son independientes a la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes con gastrónoma frecuentemente son negativos al Helicobacter, y hay casos con aumento de secreción ácida que producen úlcera péptica en ausencia de factores exógenos que alteran la defensa de la mucosa.

TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA

Son multiples los factores que intervienen en el desarrollo de una enfermedad acido péptica como la úlcera ya se gástrica o duodenal. Es necesario por lo tanto tratar de precisar los factores que favorecieron el desarrollo de dicha úlcera.

Es conveniente conocer el tipo y actitud psicológica del paciente, su profesión o tipo de trabajo, el tipo y horario de alimentación, sus habitos relacionados fundamentalmente el tabaquismo y el alcoholismo, la ingestión de medicamentos fundamentalmente aspirina y antiinflamatorios no esteroideos y la ingestión de medicamentos antiulcerosos para conocer su efecto previo o para ver si el paciente lo ha estado tomando en forma adecuada.

El interés y la atención que el médico preste a su paciente ulceroso va a ser de gran importancia ya que esto puede contribuir en buena partea su curación.

Es así como se ha visto la curación de una proporción importante de pacioentes con palcebo lo que puede implicar o bien el efecto psicológico del médico sobre el pacientye, o la evolución natural y cíclica de la ulcera péptica, fundamentalmente la duodenal.

En los cuadros 1 y 2 se señalan los medicamentos que inhiben o neutralizan el ácido clorhídrico y los que protegen o aumentan la resistencia de la mucosa gástrica.

Cuadro 1

Medicamentos que inhiben la producción de ácido clorhidrico

1. anticolinérgicos, triciclitos

Actúan a nivel de los receptores de acetil colina

2. Pirenzepina

Actúa a nivel

3. Prostaglandinas E1 y E2

Inhiben la adenilciclasa y el AMP cíclico.

4. Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol

Actúan a nivel de la bomba de protones

5. A) Somatostatina

Y

B) Proglumide

Inhiben la gastrina:

  • Aplicable en el síndrome Zollinger-Ellison

  • No disponible comercialmente.

  • 6. Lantolin, Vilpropramide

    Antagonista del canal de Calcio. (no disponible comercialmente.)

    A partir de 1976, con el advenimiento de la cimetidina y posteriormente de otros receptores de H2, ha habido una amplia y profunda investigación en el campo de la úlcera péptica y en el tratamiento de la misma; se investigó ampliamente sobe los agentes proyectores de la mucosa gástrica como el scralfato, el subnitrato y subsalicilato de bismuto, los análogos de las prostaglandinas y posteriormente los bloqueadotes de la bomba de protones H+/K+/ATPasa, medicamentos que tienen eficacia terapéutica demostrada y que constituyen alternativas en el tratamiento de esta enfermedad. En todo paciente con úlcera, lo que se debe buscar es:

    a) aliviar el dolor

    b) Lograr la cicatrización de la lesión.

    c) Tratar de curar la enfermedad conociendo las cauisas que la originaron.

    d) Evitar las complicaciones.

    Cuadro 2

    Substancias que protegen la mucosa gástrica

  • Prostaglandinas E1 y E2

  • Sucralfato

  • Compuestos de bismuto (subsalicilato y subnitrato de Bismuto)

  • Extrato de Orozus

  • Antiácidos a altas dosis

  • Requisitos para el empleo de un medicamento en el tratamiento de la ulcera péptica.

    Para poder aplicar un medicamento en el tratamiento de la ulcera péptica es necesario:

    1. Que exista un fundamento farmacológico y fisiológico para su empleo.

    2. que se haya demostrado en animales su eficacia en la prevención del desarrollo de la ulcera experimental

    3. que de acuerdo con su poca toxicidad o falta de ésta, con mínimos efectos colaterales o ausencia de los mismos, pueda se aplicado en el hombre.

    4. que en el hombre en estudios “doblemente ciegos” y estrictos se haya demostrado su efectividad.

    Dieta

    Recientemente se ha encontrado en la leche pasteurizada homogenizada una sustancia con actividad antiulcerosa, probablemente un fosfolípido, aumentando la hodrofobicidad celular e impidiendo la acción de varios agentes ulcerogénicos (ácido tauracólico, etanol y HCI). Tal vez por un aumento de las prostaglandinas.

    Se recomienda uyna dieta blanda o una dieta normal, sin alimentos “irritantes”, con horario fijo y adecuado, y en la úlcera gástrica se recomienda una dieta fraccionada para que no haya distención del antro con producción importante de gastrina.

    Se considera que la fibra tambiénb resulta sumamente útil al disimular la acidez por fijación del ácido a la misma.

    En relación con la dieta deben tomarse en cuenta los siguientes elementos:

  • que sea agradable y equilibrada.

  • que sea fraccionada fundamente en pacientes con úlcera gástrica.

  • que contenga cantidad normal de fibra.

  • que se administre en horario fijo y adecuado.

  • Se debe evitar el consumo de vinagre, de bebidas alcohólicas, café, té, especias y tabaco.

    Se considera que en los fumadores, no hay neutralización adecuada de la acidez gástrica en el duodeno y que esto se debe fundamentalmente a que hay una disminución en la producción de bicarbonato en el jugo pancreático y también en el estómago y duodeno.,

    El alcohol, el té y el café aumentan la sensación gástrica y por lo mismo tampoco deben administrarse.

    Debes sirpimirse todo medicamento de acción irritante sobre la mucosa como los analgésicos del tipo de la aspirina, la fenilbutazona y la indometacina así como los corticosteroides que actúan sobre la producción del moco en el estómago.

    Antiácidos

    Su eficacia terapéutica casi alcanza los resultados observados con algunos bloqueadores H2. Sin embargo, se requieren dosis de 30Ml una y tres horas después de los alimentos y al acostarse, así actúan en forma más prolongada.

    Hidróxido de aluminio

    Indicaciones

    Tratamiento sintomático de las molestias gastrointestinales asociadas a hiperacidez y flatulencia (ardores, indigestión, acidez de estómago).

    Posología

    Forma farmacéutica y vía de administración: comprimido masticable, vía oral.

    Frecuencia de la administración.

    Adultos y niños mayores de 6 años: 1 comprimido, 20 minutos a una hora después de las comidas y otra vez antes de acostarse. También se podrá tomar cuando se presenten las molestias, siempre que no se sobrepasen los 5 comprimidos al día.

    Niños menores de 6 años: (ver Advertencias).

    La dosis y su frecuencia dependen de varios factores. Según éstos, se puede establecer otra pauta de dosificación.

    Contraindicaciones

    Hipersensibilidad o alergia a alguno de sus componentes. No utilizar en pacientes con insuficiencia renal grave.

    No tomar este medicamento si se tiene algún síntoma de apendicitis, obstrucción o inflamación intestinal, como dolor abdominal, retortijones, vientre hinchado, sensación dolorosa, náuseas o vómitos. Consulte a su médico tan pronto como le sea posible.

    Precauciones

    No superar la dosis máxima recomendada en la posología.

    Si los síntomas que le hicieron tomar esta medicación no desaparecen en dos semanas, o van apareciendo repetidamente, consulte a su médico.

    Debe comunicarse al médico la aparición de algún síntoma que indique hemorragia, como por ejemplo unas deposiciones negras como brea o vómitos como posos de café.

    Uso en ancianos: en pacientes con problemas de huesos (osteoporosis y osteomalacia) existe el riesgo de empeoramiento tras el uso prolongado de antiácidos conteniendo aluminio.

    Uso en niños: los antiácidos no se deben administrar a niños menores de 6 años a menos que su pediatra los haya recetado, ya que podrían enmascararse enfermedades de las que no se tiene conocimiento, como puede ser una apendicitis.

    Advertencias

    Se puede usar con mucha precaución en pacientes con problemas renales o con una debilidad grave.

    Los enfermos con una dieta baja en fósforo deberán consultar antes a su médico.

    Este medicamento contiene 2 mg de sodio por comprimido, lo que deberá ser tenido en cuenta por los enfermos sometidos a una dieta pobre en sal.

    Reacciones adversas

    Raramente pueden aparecer síntomas de diarrea suave, eructos, estreñimiento o regurgitaciones, principalmente cuando se emplean las dosis más altas. Si se observa cualquier otra reacción adversa no descrita anteriormente consulte a su médico o farmacéutico.

    Carbonato cálcico

    Indicaciones terapéuticas

    Tratamiento sintomático de las molestias asociadas a la hiperacidez gástrica como: enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis, pirosis, dispepsia funcional de tipo reflujo, gastritis y úlcera gastroduodenal.

    Posología y forma de administración

    Vía oral.

    La dosis y la frecuencia en la administración dependen tanto del trastorno a tratar, como de la frecuencia y gravedad del dolor y del grado de alivio obtenido. Las dosis recomendadas son las siguientes:

    Adultos y niños mayores de 6 años: un sobre aproximadamente una hora después de las comidas o bien un sobre en el momento en el que se presente la sintomatología.

    En tratamiento sintomático de la úlcera gastroduodenal y otras patologías duodenales asociadas a la hiperacidez gástrica se recomienda un sobre entre una y tres horas después de las comidas y un sobre al acostarse.

    En pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico se recomienda un sobre en el momento en el que se presente la sintomatología; si la sintomatología es postprandial se recomienda su administración inmediatamente después de cada comida, pudiéndose repetir la dosis aproximadamente al cabo de una hora en función de los síntomas y un sobre al acostarse.

    En ningún caso se excederá de los 8 sobres al día.

    Contraindicaciones

    Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de Gelodrox Suspensión sobres o Gelodrox Polvo sobres. Insuficiencia renal severa. Hipercalcemia y antecedentes de hipofosfatemia. Nefrolitiasis asociada a cálculos renales de calcio. Niños menores de 6 años.

    Advertencias y precauciones especiales de empleo

    Valorar el beneficio-riesgo de la administración de este medicamento en pacientes con insuficiencia renal crónica, pacientes con osteoporosis, pacientes que ingieren habitualmente grandes cantidades de alcohol, en enfermedad de Alzheimer, apendicitis o síntomas de apendicitis, hemorragia gastrointestinal o rectal no diagnosticada, colitis ulcerosa, ileostomía, estreñimiento, obstrucción del píloro, obstrucción intestinal, hemorroides e hipoparatiroidismo. Se administrará con precaución en pacientes con dieta baja en fósforo, diarrea, malabsorción o debilitados graves. Por su contenido en carbonato cálcico no administrar de forma crónica junto con cantidades elevadas de leche o derivados lácteos.

    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

    En general, la toma de cualquier antiácido debe hacerse con una separación de al menos una hora de cualquier otro medicamento.

    No administrar el antiácido de forma conjunta con captopril, anticoagulantes orales, quinolonas, benzodiazepinas, ranitidina, digoxina, sales de hierro, isoniazida, ketoconazol, sucralfato, tetraciclinas y vitamina D. Los antiácidos modifican la absorción o la excreción de estos medicamentos.

    Embarazo y lactancia

    En algunos estudios se han detectado casos de hipercalcemia, hipomagnesemia e hipermagnesemia en fetos y/o neonatos cuyas madres utilizaron antiácidos conteniendo aluminio, calcio o magnesio de forma crónica y a altas dosis pero, en general, los antiácidos se consideran seguros durante el embarazo y la lactancia siempre que se eviten dosis crónicas elevadas y se administren bajo control médico.

    Reacciones adversas

    Muy raramente pueden aparecer síntomas de diarrea suave, estreñimiento o regurgitaciones, principalmente cuando se emplean las dosis más altas.

    Alcalosis metabólica (a dosis elevadas). En tratamientos crónicos si además existe abundante ingesta de leche puede producirse un síndrome leche-álcali, que puede manifestarse varias semanas después del inicio del tratamiento, que consiste en hipercalcemia, reducción de la secreción de hormona paratiroidea, retención de fosfato, precipitación de sales de calcio en el riñón e insuficiencia renal. También puede aparecer hipermagnesemia.

    Propiedades farmacocinéticas

    El efecto de un sobre es inmediato, produciendo -en condiciones experimentales- un aumento del pH gástrico hasta una zona terapéutica segura en menos de 10 segundos. Administrado en ayunas y en condiciones fisiológicas de secreción y vaciamiento gástrico, un sobre puede mantener el pH del contenido gástrico a un nivel terapéutico durante unos 30 minutos. Administrado de forma simultánea a la comida, un sobre puede mantener el pH del contenido gástrico a un nivel terapéutico durante más de una hora.

    Bicarbonato sódico

    Tiene efectividad baja, no se debe administrar en pacientes Renales Crónicos.

    Efectos colaterales:

    Alcalinización

    Hipercalcemia

    Procinéticos

    La acción procinética (aumento de la motilidad gástrica y del intestino delgado, bastante menos la del colon) obedece a un mecanismo complicado y no bien conocido aún. Parece que tiene un papel importante el estímulo de la liberación de acetilcolina en los plexos mientéricos (acción colinérgica indirecta). Es posible que este estímulo se produzca por bloqueo de receptores de serotonina HT4. En cualquier caso parece claro que la acción procinética es básicamente independiente de la acción antidopaminérgica. Buena prueba de ello es que se han desarrollado medicamentos procinéticos que no tienen la capacidad de bloquear los receptores de dopamina.

    Metoclopramida

    Acción terapéutica.

    Bloqueante dopaminérgico. Antiemético. Estimulante peristáltico.

    Propiedades.

    La metoclopramida es un derivado del ácido paraminobenzoico, relacionado con la procainamida. Se piensa que inhibe la relajación del músculo liso gástrico producida por la dopamina, potenciando las respuestas colinérgicas del músculo liso gastrointestinal. Acelera el tránsito intestinal y el vaciado gástrico, lo que impide la relajación del cuerpo gástrico y aumenta la actividad del antro. Disminuye el reflejo hacia el esófago, con aumento de la presión de reposo del esfínter esofágico inferior, y también de la amplitud de las contracciones peristálticas esofágicas. Se une a las proteínas plasmáticas (13% a 22%), se metaboliza en el hígado, tiene una vida media de 4 a 6 horas, se elimina por vía renal, 85% de la dosis oral aparece en la orina como fármaco inalterado y como sulfatos glucurónidos conjugados.

    Indicaciones.

    Gastroparesia diabética aguda y recidivante. Profilaxis de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. Tratamiento a corto plazo de pirosis y del vaciado gástrico retardado, secundarios a la esofagitis por reflujo. Coadyuvante de la radiografía gastrointestinal.

    Dosificación.

    Adultos: 10mg, 30 minutos antes de cada comida y al acostarse, hasta 4 veces por día. Reflujo gastroesofágico: 10mg a 15mg 30 minutos antes de cada comida y al acostarse. Dosis máxima para adultos: hasta 0,5mg/kg por día. Dosis pediátricas: niños de 5 a 14 años: 2,5mg a 5mg, 30 minutos antes de las comidas, tres veces por día. Ampollas: dosis para adultos: vía IV, 2mg/kg, 30 minutos antes de la infusión de citostáticos. Estimulante peristáltico: vía IV, 10mg como dosis única. Dosis pediátricas: como estimulante peristáltico, en niños hasta 6 años: 0,1mg/kg; niños de 6 a 14 años: 2,5mg a 5mg como dosis única.

    Reacciones adversas.

    Reducción de la libido. Son de incidencia rara la aparición de signos por sobredosis: confusión, somnolencia severa, espasmos musculares, tic, efectos extrapiramidales (temblores y sacudidas de las manos). Estos últimos se producen en forma más frecuente en niños y adultos jóvenes. Pueden aparecer constipación, mareos, cefaleas, rash cutáneo, irritabilidad no habitual.

    Precauciones y advertencias.

    Se deberá tener precaución si se ingieren bebidas alcohólicas u otros depresorers del SNC, como también si aparece somnolencia con la medicación. En los ancianos es más común la aparición de efectos extrapiramidales. Se deberá analizar la relación riesgo-beneficio durante el período de lactancia, ya que se excreta en la leche materna.

    Interacciones.

    El uso simultáneo con alcohol puede aumentar los efectos depresores del SNC. Los medicamentos que contienen opiáceos pueden antagonizar los efectos de la metoclopramida sobre la motilidad gastrointestinal. La metoclopramida puede aumentar las concentraciones séricas de prolactina e interferir con los efectos de la bromocriptina. Acelera el vaciado gástrico de la levodopa, aumentando de esta forma el grado de absorción desde el intestino delgado, y acelera también la absorción de mexiletina.

    Contraindicaciones.

    Epilepsia, hemorragia, obstrucción mecánica o perforación en el nivel gastrointestinal, feocromocitoma. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en presencia de insuficiencia hepática, enfermedad de Parkinson e insuficiencia renal crónica severa. Hipersensibilidad a la droga. Hipertensión. Epilepsia.

    Cisaprida

    Acción Terapéutica: Procinético.

    Propiedades:

    No tiene acción dopaminérgica , facilita la serotonina SHT4 transmisión colinérgica y tiene acción directa sobre el músculo liso.

    Indicaciones:

    Esofagitis por reflujo; gastroparesia del diabético; gastroparesia neurológica, colagenopática, postoperatoria, seudoobstrucción intestinal, dispepsia no ulcerosa y constipación idiopática.

    Posología: 5 - 10 mg 3 veces/día. En casos de esofagitis severa y gastroparesis orgánicas: 10 mg 4 veces/día. Se recomienda administrar 15-30 minutos antes de las comidas.

    Efectos Colaterales:

    Diarrea, constipación, flatulencia, dolor abdominal o calambres, sequedad bucal, visión borrosa o cambios en la visión, mareos, inusual aumento de peso.

    Contraindicaciones:

    Hipersensibilidad a la droga. Embarazo. No administrar en presencia de diarrea. En insuficiencia hepática o renal severa disminuir dosis a la mitad.

    Presentaciones: Comprimidos 5 mg: envase conteniendo 20 comprimidos.

    Comprimidos 10 mg: envase conteniendo 20 comprimidos

    Cinitaprida

    Indicaciones terapéuticas

    Cinitaprida está indicada en el tratamiento del reflujo gastroesofágico y de los trastornos funcionales de la motilidad gastrointestinal (evacuación gástrica enlentecida).

    Contraindicaciones

    Cinitaprida no debe administrarse a pacientes en los que la estimulación de la motilidad gástrica pueda resultar perjudicial, ya sea por la presencia de hemorragias, obstrucciones o perforaciones, ni tampoco a pacientes con probada disquinesia tardía a neurolépticos.

    Advertencias y precauciones especiales de empleo

    En ancianos sometidos a tratamientos prolongados, pueden originarse disquinesias tardías.

    Aunque estudios in vitro a concentraciones muy por encima de las concentraciones plasmáticas encontradas en la clínica, sugieren que cinitaprida puede prolongar la repolarización cardíaca, estudios in vivo, tanto en animales como en humanos, han mostrado la ausencia de efecto sobre el electrocardiograma y en especial sobre el intervalo QT.

    Propiedades farmacodinámicas

    Cinitaprida es una ortopramida con actividad procinética a nivel del tracto gastrointestinal que posee una marcada acción procolinérgica. Mediante el bloqueo de los receptores presinápticos para la serotonina, aumenta la liberación de la misma resultando en una mayor actividad serotoninérgica. Su actividad antidopaminérgica, aunque discreta, contribuye al efecto terapéutico.

    La administración de cinitaprida en animales de experimentación ha demostrado que ejerce su acción procinética desde el esfínter esofágico inferior hasta el intestino grueso. Cinitaprida favorece la evacuación gástrica de semisólidos en la rata; estimula la motilidad en íleon aislado de cobaya; incrementa la presión intraluminal en el estómago, duodeno e íleon en el perro consciente; e incrementa la presión del esfínter esofágico inferior y la actividad mecánica del duodeno y colon en el perro anestesiado. Acelera el tránsito intestinal en el ratón.

    En ensayos clínicos efectuados en pacientes y en voluntarios sanos, cinitaprida ha demostrado que antagoniza la gastroparesia y los vómitos inducidos por L-dopa.

    En un estudio comparativo con placebo, la cinitaprida aceleró de forma significativa el tiempo de evacuación gástrica en pacientes con retraso patológico del vaciamiento gástrico.

    Cinitaprida mejora la sintomatología clínica de los pacientes con dispepsia asociada a enlentecimiento del vaciamiento gástrico y retraso del tránsito gastrointestinal.

    En pacientes afectos de reflujo gastroesofágico, cinitaprida reduce el número y la duración de los episodios de reflujo, así como el tiempo con pH esofágico inferior a 4, mejorando notablemente la sintomatología propia de esta enfermedad. La eficacia en este último caso puede deberse, no sólo al incremento de la presión del esfínter esofágico inferior, sino también a la facilitación del vaciamiento gástrico.

    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

    La estimulación del vaciado gástrico que produce cinitaprida puede alterar la absorción de algunos fármacos. El paciente debe indicar al médico si está en tratamiento con otros fármacos.

    Potencia los efectos de las fenotiazinas y otros antidopaminérgicos sobre el sistema nervioso central.

    Puede disminuir el efecto de la digoxina mediante una reducción de su absorción.

    Sus acciones sobre el tracto digestivo pueden reducirse por los anticolinérgicos atropínicos y los analgésicos opiáceos.

    Su administración unida a alcohol, tranquilizantes, hipnóticos o narcóticos potencia los efectos sedantes.

    In vitro, cinitaprida se metaboliza mayoritariamente a través de CYP3A4 (y en menor medida por el CYP2C8), por lo que el uso concomitante, oral o parenteral, de fármacos que inhiben significativamente este isoenzima podría alterar su farmacocinética. Ejemplos de tales fármacos son:

    Azoles antifúngicos como ketoconazol, itraconazol, miconazol y fluconazol.

    VIH inhibidores de la proteasa, principalmente indinavir y ritonavir.

    Antibióticos macrólidos como eritromicina, claritromicina o troleandomicina.

    El antidepresivo nefazodona.

    De todos modos, un estudio en humanos a dosis repetidas de cinitaprida, en ausencia y en presencia de ketoconazol, ha mostrado que la interacción farmacocinética no es grande, ya que el promedio de valores del área bajo la curva de cinitaprida aumentó aproximadamente 2 veces (rango 0,9-4,3; IC 95%: 1,5-2,4).

    Reacciones adversas

    Aunque la farmacología clínica de cinitaprida no ha demostrado somnolencia o alteraciones en las pruebas psicométricas en los sujetos que tomaron dosis recomendadas, algunos pacientes pueden notar una ligera sedación o somnolencia.

    En raras ocasiones pueden originarse reacciones extrapiramidales con espasmos de los músculos de la cara, cuello y lengua, que desaparecen suspendiendo el tratamiento.

    En muy raras ocasiones pueden aparecer:

    Reacciones cutáneas: erupción, prurito y muy ocasionalmente angioedema.

    Ginecomastia.

    Sobredosis

    Por sobredosificación pueden aparecer somnolencia, desorientación y reacciones extrapiramidales que normalmente desaparecen al suspender el tratamiento. De persistir los síntomas se practicará lavado de estómago y se administrará medicación sintomática. Las reacciones extrapiramidales se controlan con la administración de antiparkinsonianos, anticolinérgicos o antihistamínicos con propiedades anticolinérgicas.

    Eritromicina

    Actúa en los receptores Motilina hormona incia la activación del complejo motor migratorio en dosis baja de 25 mg cada 8 horas.

    Domperidona

    Antagonista de los receptores periféricos de dopamina

    Indicaciones terapéuticas

    Adultos:

    Alivio de los síntomas de náuseas y vómitos, sensación de plenitud epigástrica, malestar abdominal alto y regurgitación del contenido gástrico.

    Niños:

    Alivio de los síntomas de náuseas y vómitos.

    Posología y forma de administración

    Se recomienda tomar Domperidona Gamir oral antes de las comidas. Si se toma después, la absorción del fármaco se retrasa ligeramente.

    La duración inicial del tratamiento es de cuatro semanas. Los pacientes deberán ser re-evaluados tras cuatro semanas y reconsiderarse la necesidad de continuar el tratamiento.

    Adultos y adolescentes (mayores de 12 años y de peso igual o superior a 35 kg):

    Cápsulas: 1 ó 2 cápsulas de 10 mg tres o cuatro veces al día, con una dosis diaria máxima de 80 mg.

    Suspensión oral: 10 a 20 ml (de suspensión oral que contiene 1 mg/ml de domperidona) tres o cuatro veces al día con una dosis diaria máxima de 80 ml.

    Lactantes y niños:

    Cápsulas y suspensión oral: 0,25-0,5 mg/kg tres o cuatro veces al día hasta una dosis diaria máxima de 2,4 mg/kg (sin sobrepasar 80 mg por día).

    Las cápsulas no son apropiadas para su uso en niños de menos de 35 kg de peso.

    Posología y forma de administración

    Se recomienda tomar Domperidona oral antes de las comidas. Si se toma después, la absorción del fármaco se retrasa ligeramente.

    La duración inicial del tratamiento es de cuatro semanas. Los pacientes deberán ser re-evaluados tras cuatro semanas y reconsiderarse la necesidad de continuar el tratamiento.

    Adultos y adolescentes (mayores de 12 años y de peso igual o superior a 35 kg): Cápsulas: 1 ó 2 cápsulas de 10 mg tres o cuatro veces al día, con una dosis diaria máxima de 80 mg.

    Suspensión oral: 10 a 20 ml (de suspensión oral que contiene 1 mg/ml de domperidona) tres o cuatro veces al día con una dosis diaria máxima de 80 ml.

    Lactantes y niños:

    Cápsulas y suspensión oral: 0,25-0,5 mg/kg tres o cuatro veces al día hasta una dosis diaria máxima de 2,4 mg/kg (sin sobrepasar 80 mg por día).

    Las cápsulas no son apropiadas para su uso en niños de menos de 35 kg de peso.

    Advertencias y precauciones especiales de empleo

    Precauciones de uso:

    Las cápsulas contienen lactosa y pueden ser inapropiadas en personas con intolerancia a la lactosa, galactosemia o malabsorción de glucosa/galactosa.

    La suspensión oral contiene sorbitol y puede ser inapropiada en personas con intolerancia a la fructosa.

    Uso durante la lactancia:

    La cantidad total de domperidona excretada en la leche materna se espera que sea menor de 7 mg por día en los regímenes de dosificación mayores recomendados. Se desconoce si esto es perjudicial para el recién nacido. Por lo tanto, la lactancia no está recomendada para las madres que toman Domperidona Gamir.

    Uso en lactantes:

    Los efectos secundarios neurológicos son raros (ver Reacciones adversas). Debido a que las funciones metabólicas y la barrera hematoencefálica no se encuentran completamente desarrolladas durante los primeros meses de vida, el riesgo de efectos secundarios neurológicos es mayor en niños pequeños. Por lo tanto, se recomienda que la dosis sea determinada exactamente y seguida estrictamente en neonatos, lactantes, niños que empiezan a andar y niños pequeños.

    La sobredosificación puede causar síntomas extrapiramidales en niños, aunque se deberán tener en cuenta otras causas.

    Uso en trastornos hepáticos:

    Dado que la domperidona se metaboliza de forma importante en el hígado, Domperidona no debe usarse en pacientes con deterioro de la función hepática.

    Insuficiencia renal:

    En pacientes con insuficiencia renal grave (creatinina sérica > 6 mg/100 ml, es decir, > 0,6 mmol/l), la semivida de eliminación de la domperidona se incrementó de 7,4 a 20,8 horas, pero los niveles plasmáticos permanecieron más bajos que en voluntarios sanos. Puesto que la parte del fármaco que se elimina inalterada por vía renal es muy pequeña, en caso de una única administración no es probable que se requiera un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal. En cambio, en la administración repetida, la frecuencia de dosificación debe reducirse a una o dos veces al día, en función de la gravedad del deterioro, y puede ser necesario disminuir la dosis. Por lo tanto, los pacientes con tratamientos prolongados deben seguir revisiones de forma regular.

    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

    La principal vía metabólica de domperidona es a través del CYP3A4. Datos obtenidos in vitro sugieren que el uso concomitante con fármacos que inhiben significativamente este enzima puede dar lugar a un aumento de los niveles en plasma de domperidona. Estudios de interacción in vivo con ketoconazol mostraron una inhibición potente del metabolismo de primer paso de domperidona, mediado por el CYP3A4, debido al ketoconazol.

    Embarazo y lactancia

    Existen datos postcomercialización limitados en mujeres embarazadas. Un estudio en ratas ha mostrado toxicidad reproductiva a una dosis alta, dosis tóxica materna. Se desconoce el riesgo potencial en humanos. Por lo tanto, Domperidona debe ser únicamente utilizado durante el embarazo cuando los beneficios terapéuticos esperados lo justifiquen.

    El fármaco se elimina por la leche materna de ratas lactantes (principalmente en forma de metabolitos: concentración máxima de 40 y 800 ng/ml, tras la administración oral e intravenosa de 2,5 mg/kg, respectivamente). En mujeres que están amamantando las concentraciones de domperidona en la leche materna son del 10% al 50% de las correspondientes concentraciones plasmáticas y no se espera supere 10 ng/ml. La cantidad total de domperidona excretada en la leche humana se espera sea menor de 7 mg por día en los regímenes de dosificación mayores. Se desconoce si esto resulta perjudicial para el recién nacido. Por lo tanto, no se recomienda la lactancia en madres que estén tomando Domperidona Gamir.

    Reacciones adversas

    Trastornos del sistema inmune:

    Muy raros: reacciones alérgicas.

    Trastornos endocrinos:

    Raros: aumento de los niveles de prolactina.

    Trastornos del sistema nervioso:

    Muy raros: efectos secundarios extrapiramidales.

    Trastornos gastrointestinales:

    Raros: trastornos gastrointestinales, incluyendo calambres intestinales transitorios muy raros.

    Trastornos del tejido subcutáneo y de la piel:

    Muy raros: urticaria.

    Trastornos del sistema reproductivo y de las mamas:

    Raros: galactorrea, ginecomastia, amenorrea.

    Dado que la hipófisis se encuentra fuera de la barrera hematoencefálica, la domperidona puede dar origen a una elevación de los niveles de prolactina. Esta hiperprolactinemia puede producir, en casos raros, efectos secundarios neuroendocrinos, como galactorrea, ginecomastia y amenorrea.

    Se han descrito muy raramente efectos secundarios extrapiramidales en neonatos y lactantes y excepcionalmente en adultos. Tales efectos desaparecen espontanea y completamente al interrumpir la medicación.

    Sobredosis

    Síntomas:

    Los síntomas de sobredosificación pueden incluir somnolencia, desorientación y reacciones extrapiramidales, particularmente en niños.

    Tratamiento:

    No hay un antídoto específico para domperidona, pero en caso de sobredosis, se recomienda lavado gástrico así como la administración de carbón activado. Se recomienda la supervisión médica cuidadosa y terapia de soporte.

    Para controlar las reacciones extrapiramidales pueden ser de utilidad los fármacos anticolinérgicos, antiparkinsonianos.

    Antagonistas de los receptores H2

    El conocimiento de que la histamina es uno de los estimulantes mas potentes de la secreción gástrica y del descubrimiento de los receptores H2 de histamina y la síntesis de productos que bloquean los receptores H2 de histamina, abrieron un nuevo campo en el tratamiento de la enfermedad ácido péptica.

    En forma experimental primero en animales y posteriormente en el hombre se comprobó la inhibición de la secreción ácida después de lña estimulación máxima con histamina y con pentagastrina, también después de la estimulación con comida de prueba y después de la estimulación vagal.

    Se ha demostrado su eficacia terapéutica en la úlcera duodenal y gástrica.

    Cimetidina

    La eficacia de este medicamento se demostrado ampliamente

    La cimetidina es un medicamento que actúa bloqueando los receptores H2 de la histamina. Estos receptores se encuentran en unas células que recubren el estómago. Cuando la histamina se une a ellos, las células producen ácido. La cimetidina reduce la unión de la histamina a estos receptores, por lo que la producción de ácido disminuye.

    Indicaciones terapéuticas

    Úlceras de estómago y del duodeno (parte del intestino más próxima al estómago) y en la prevención de sus recaídas, alteraciones debidas a la excesiva producción de ácido por el estómago, como la enfermedad de Zollinger-Ellison, reflujo gastroesofágico y acidez de estómago.

    La dosis adecuada de cimetidina puede ser diferente para cada paciente. A continuación se indican las dosis más frecuentemente recomendadas. Pero deben considerarse otras dosis distintas.

    Posología y forma de administración

    Dosis oral en adultos y adolescentes:

    Úlcera de duodeno y de estómago: 400 mg por la mañana y 400 mg al acostarse. Otra alternativa es administrar 200 mg cada 8 horas junto con las comidas y 400 mg al acostarse. Puede ser igual de eficaz una pauta de 800 mg al acostarse. El tratamiento debe prolongarse durante 4 a 8 semanas. Dosis de mantenimiento: 400 mg por la noche.

    Acidez de estómago: 200 mg al iniciarse las molestias, sin sobrepasar los 400 mg en 24 horas.

    Síndrome de Zollinger-Ellinson: hasta 2 g al día en 5 tomas de 400 mg.

    Dosis oral en niños:

    De 20 a 40 mg por kg de peso al día.

    Las formas orales se deben tomar preferentemente con las comidas o al acostarse.

    Precauciones

    Es importante respetar el horario pautado. Algunos medicamentos, como la aspirina, y algunos alimentos, como los cítricos o bebidas con gas, pueden irritar el estómago y aumentar la acidez. Evite su empleo en la medida de lo posible. El tabaco disminuye la actividad de la cimetidina. Por ello es preferible no fumar cuando se está tomando el medicamento (sobre todo después de la dosis tomada al acostarse).

    La cimetidina puede aumentar el efecto de las bebidas alcohólicas.

    Este medicamento debe administrarse con especial precaución en caso de padecer alguna enfermedad del hígado o del riñón, fenilcetonuria o depresión.

    Los pacientes ancianos tiene más riesgo de presentar efectos adversos por lo que se recomienda precaución en la administración de cimetidina.

    Contraindicaciones

    En caso de alergia a la cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina.Si experimenta algún tipo de reacción alérgica deje de tomar el medicamento y avise a su médico o farmacéutico inmediatamente.

    Interacción con otros medicamentos

    Existen medicamentos que pueden interaccionar con la cimetidina, aunque algunos pueden tomarse simultáneamente. Algunos de estos medicamentos son los siguientes: antiácidos (almagato, magaldrato), anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol), antifúngicos (ketoconazol, fluconazol), bupivacaína, ciclosporina, didanosina, saquinavir, cafeína, antidepresivos tricíclicos (imipramina, mianserina), vitamina B12, teofilina, sucralfato, morfina, furosemida y metoprolol.

    Informe a su médico o farmacéutico de cualquier medicamento que esté tomando.

    Efectos colaterales

    Los efectos adversos de la cimetidina son, en general, poco frecuentes y reversibles con la disminución de la dosis o la suspensión del tratamiento.

    Ocasionalmente puede producir: diarrea, mareo, cansancio, erupciones en la piel, impotencia, desarrollo mamario en hombres y somnolencia.

    Raramente puede producir: pérdida de pelo reversible, dolor de las articulaciones, enfermedad hepática, anemia o dolor en el lugar de inyección.

    Se han descrito otros efectos colaterales en dorma ocasional: Discreta elevación de las transaminasas sin efecto hepatotóxico, elevación ligera de la creatinina, ginecomastia cuando se ha administrado en dosis altas y en forma prolongada, disminución o pérdida del líbido e impotencia en algunos casos; galactorrea, síntomas neurológicos, principalmente en ancianos, fundamentalmente confusión mental, somnolencia, letargia, desorientación, agitación y alucinaciones.

    Algunos efectos colaterales se deben a que existe una cirta afinidad con el citocromo P450.

    Uso en embarazo y lactancia

    Aunque no se han realizado estudios adecuados en mujeres embarazadas, se recomienda no utilizar la cimetidina durante el embarazo, a no ser que no exista otra alternativa de tratamiento más segura.

    La cimetidina pasa a la leche materna, y puede producir efectos como acidez de estómago o excitación en los niños que se alimentan con lactancia materna. Consulte a su médico si debe continuar con el tratamiento durante la lactancia.

    Ranitidina

    Es de 2 a 4 veces más potente que la cimetidina por lo tanto se administra en menor dosis.

    Tiene muy poca afinidad con el citocromo p450.

    Acción terapéutica.

    Antiulceroso. Antagonista de los receptores H2 de histamina.

    Propiedades.

    Antagoniza la acción de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de los receptores H2. Atraviesa la barrera placentaria y es excretada en la leche materna. Se absorbe bien y rápido (50% aproximadamente de una dosis oral) en el tracto gastrointestinal. Su unión a las proteínas es baja y se metaboliza en el hígado. La duración de la acción basal y estimulada es de hasta 4 horas y nocturna hasta 12 horas. Se elimina por vía renal (30% de una dosis oral y 70% de una dosis parenteral se eliminan inalteradas en 24 h).

    Indicaciones.

    Ulcera duodenal. Ulcera gástrica. Síndrome de Zollinger-Ellison. Tratamiento de hemorragias esofágicas y gástricas con hipersecreción y profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con úlcera sangrante. Esofagitis péptica. En el preoperatorio de pacientes con riesgo de aspiración ácida (síndrome de Mendelson).

    Dosificación.

    En adultos la dosis usual es de 150mg por vía oral, 2 veces al día, o una dosis única de 300mg por la noche. Esta dosis se mantendrá durante 4 a 6 semanas, pero puede suspenderse antes si el tratamiento ha sido efectivo. En el síndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150mg, 3 veces al día; si fuere necesario se aumenta la dosis hasta un máximo de 900mg/día. En la prevención del síndrome de Mendelson administrar una dosis oral de 150mg, 2 horas antes de la anestesia general. Vía intravenosa: en forma lenta (más de 1 minuto) 50mg, o bien en infusión a razón de 15mg/hora, durante 2 horas, que puede repetirse en casos graves cada 6 a 8 horas.

    Reacciones adversas.

    Son raras y de escasa importancia. Cefaleas o erupción cutánea transitoria, vértigo, constipación, náuseas. En algunos casos se observaron reacciones de tipo anafiláctico (edema angioneurótico, broncospasmo). Neutropenia, trombocitopenia, ictericia, exantema, bradicardia, confusión.

    Precauciones y advertencias.

    Ranitidina no debe ser utilizada para corregir dispepsias, gastritis ni molestias menores. Se debe tener precaución en pacientes con enfermedad hepática preexistente. En general la suspensión del tratamiento, en úlcera duodenal recurrente, reactiva el proceso ulceroso. Para evitar estas recidivas se recomienda tras el tratamiento inicial instaurar una terapéutica de mantenimiento de 150mg/día al acostarse hasta que la posibilidad de recaída sea nula. La dosificación debe reducirse en pacientes con disfunción renal avanzada: 150mg por la noche durante 4 a 8 semanas.

    Interacciones.

    La ranitidina puede aumentar el pH gastrointestinal, por ello su administración simultánea con ketoconazol puede producir una marcada reducción de la absorción del ketoconazol.

    Contraindicaciones.

    Hipersensibilidad a la droga. Trátese de evitar su prescripción durante el embarazo y el período de lactancia. La relación riesgo-beneficio deberá evaluarse en la disfunción hepática o renal.

    Famotidina

    Este medicamento es de 6 a 8 veces más potente que la ranitidina y de 20 a 30 veces más que la cimetidina. Por lo mismo se administra en menores dosis.

    Propiedades farmacodinámicas

    Famotidina es un potente antagonista competitivo de los receptores histamínicos H2.

    Tras su administración por vía oral su acción se inicia rápidamente y, a las dosis recomendadas, tiene un efecto prolongado y muy eficaz a concentraciones sanguíneas relativamente bajas. La duración de su acción, su concentración en el plasma y su recuperación de la orina están relacionadas con la dosis.

    Famotidina disminuye el contenido de ácido y de pepsina y el volumen de la secreción gástrica basal, nocturna y estimulada.

    Después de la administración por vía oral, el efecto antisecretor se inició en el transcurso de una hora; el efecto máximo fue dependiente de la dosis y ocurrió en 1 a 3 horas. Las dosis orales únicas de 20 mg y de 40 mg inhibieron la secreción ácida basal nocturna en todos los sujetos, y redujeron el promedio de secreción ácida gástrica un 86% y un 94%, respectivamente, durante diez horas por lo menos. Esas mismas dosis, administradas por la mañana, redujeron en todos los sujetos la secreción ácida estimulada por los alimentos; en promedio, esa reducción fue, respectivamente, de 76% y 84% tres a cinco horas después de la administración, y de 25% y 30% ocho a diez horas después de la administración. Sin embargo, en algunos sujetos que recibieron la dosis de 20 mg el efecto antisecretor duró menos tiempo, de seis a ocho horas. No hubo ningún efecto acumulativo al repetir las dosis.

    La administración de 20 ó 40 mg de famotidina por la noche aumentó el pH intragástrico basal nocturno a promedios de 5,0 y 6,4; respectivamente. Y cuando se administraron esas mismas dosis después del desayuno, el pH basal diurno interdigestivo a las tres y a las ocho horas aumentó a 5,0 aproximadamente.

    La presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico parece estar más relacionada con el porcentaje de las 24 horas del día en que el esófago está expuesto al ácido. En esos pacientes, las dosificaciones de famotidina de 20 mg y 40 mg dos veces al día redujeron a valores normales la exposición de la mucosa esofágica al ácido medida por registro del pH intraesofágico durante 24 horas.

    En los estudios clínicos de pacientes con esofagitis erosiva o ulcerosa por reflujo gastroesofágico comprobada por endoscopia, la dosificación de 40 mg dos veces al día fue más eficaz que la de 20 mg dos veces al día para cicatrizar las lesiones esofágicas, y ambas dosificaciones fueron más eficaces que el placebo.

    En pacientes tratados con famotidina durante seis meses, las recidivas de las erosiones o ulceraciones esofágicas fueron significativamente menos frecuentes que en los pacientes tratados con un placebo. Famotidina también fue mejor que el placebo para evitar el empeoramiento de los síntomas.

    En los estudios de farmacología clínica no se observaron efectos sistemáticos de famotidina sobre el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular, el aparato respiratorio ni el sistema endocrino, ni efectos antiandrogénicos. El tratamiento con famotidina no alteró las concentraciones séricas de hormonas, incluyendo prolactina, cortisol, tiroxina y testosterona.

    Propiedades farmacocinéticas

    Famotidina sigue una cinética de orden lineal.

    Administración oral:

    Famotidina se absorbe rápidamente. Las concentraciones plasmáticas máximas están relacionadas con la dosis y ocurren 2 a 3 horas después de la administración. La biodisponibilidad media de una dosis oral es de 40 a 45% y no es afectada por la presencia de alimentos en el estómago. Las dosis repetidas no causan acumulación del medicamento.

    Su unión con las proteínas plasmáticas es relativamente baja (15-20%). Su semivida plasmática después de una sola dosis oral o de dosis repetidas (durante cinco días) fue de tres horas aproximadamente.

    El medicamento se metaboliza en el hígado, con formación de un metabolito sulfóxido inactivo.

    Tras la administración por vía oral se excreta con la orina, en promedio, 65 a 70% de la famotidina que se ha absorbido. El 25 a 30% de la dosis total administrada por vía oral se recupera de la orina como medicamento no modificado. Su aclaramiento renal es de 250-450 ml/min., lo cual indica cierto grado de excreción tubular. Una pequeña porción puede ser excretada en forma de sulfóxido.

    En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento plasmático de creatinina menor de 10 ml/min., la vida media de eliminación de famotidina puede exceder las 20 horas y podría ser necesario un ajuste en la posología o en el intervalo entre las dosis (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Posología y forma de administración).

    En pacientes ancianos no hay cambios significativos relacionados con la farmacocinética de famotidina. Sin embargo en pacientes ancianos con función renal disminuida, el aclaramiento plasmático de este medicamento puede verse disminuido.

    Datos preclínicos sobre seguridad

    La DL50 de la famotidina en ratones CD-1 y en ratas Sprague-Dawley fue mayor de 5 g/kg por vía oral y de 400 mg/kg por vía intravenosa.

    Se han realizado extensos estudios preclínicos sobre la seguridad de la famotidina en perros, ratas, ratones y conejos, tanto por vía oral como por vía intravenosa. Los efectos tóxicos observados después de la administración aguda, subaguda o crónica han sido mínimos, aún a dosificaciones sumamente altas (4.000 mg/kg/día) y por períodos prolongados (2.000 mg/kg día durante 105 semanas).

    Los estudios sobre reproducción efectuados en ratas y en conejos con dosificaciones orales de hasta 2.000 y 500 mg/kg/día, respectivamente (que equivalen a unas 2.500 y 625 veces la dosificación máxima recomendada en seres humanos) no han revelado ningún indicio de disminución de la fertilidad ni de daños al feto atribuibles a la famotidina.

    No se ha observado ningún indicio de efectos teratogénicos, mutagénicos o carcinogénicos, ni de alteración de la función reproductora. En estudios de 106 semanas en ratas y de 92 semanas en ratones con dosificaciones orales hasta 2.000 mg/kg/día (unas 2.500 veces mayores que la máxima recomendada en seres humanos) no hubo ningún indicio de carcinogenicidad potencial de la famotidina.

    Indicaciones terapéuticas

    Famotidina está indicada en la úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna, síndromes hipersecretores tales como el síndrome de Zollinger-Ellison, y en la terapia de mantenimiento para reducir la recidiva de la úlcera duodenal y gástrica benigna. Tratamiento sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico que no ha respondido a las medidas higiénico-dietéticas y a los antiácidos. Esofagitis por reflujo gastroesofágico.

    Posología y forma de administración

    Ulcera duodenal: la dosis diaria recomendada de famotidina, es de 40 mg por la noche. También puede administrarse un comprimido de 20 mg cada 12 horas. El tratamiento debe mantenerse de 4 a 8 semanas, aunque puede acortarse si la endoscopia revela que la úlcera está curada. En la mayoría de los casos de úlcera duodenal la curación ocurre a las 4 semanas. Si durante este período la úlcera no se curara, deben mantenerse otras 4 semanas de tratamiento.

    Terapia de mantenimiento: para reducir las recidivas de la úlcera duodenal, se recomienda continuar diariamente con una dosis de 20 mg por la noche. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que no se han realizado estudios controlados en períodos superiores a un año.

    Ulcera gástrica benigna: la dosis recomendada es de 40 mg diariamente, por la noche. El tratamiento debe continuarse de 4 a 8 semanas, pero puede acortarse si la endoscopia revela que la úlcera está curada.

    Terapia de mantenimiento: para la prevención de recurrencias de úlcera gástrica benigna, la dosis recomendada es de 20 mg administrada por la noche, pudiendo administrarse al menos durante un año.

    Enfermedad por reflujo gastroesofágico: la dosificación recomendada para la enfermedad por reflujo gastroesofágico es de 20 mg de famotidina, dos veces al día.

    Para el tratamiento de la esofagitis por reflujo gastroesofágico, la dosis recomendada es de 40 mg de famotidina dos veces al día.

    Si a las 4-8 semanas de tratamiento no se obtiene respuesta es aconsejable realizar diagnóstico endoscópico.

    Síndrome de Zollinger-Ellison: debe iniciarse el tratamiento, en pacientes sin tratamiento previo antisecretor, con una dosis de 20 mg cada 6 horas. Esta dosis debe ajustarse a las necesidades individuales del paciente y debe mantenerse tanto tiempo como clínicamente se requiera. Se han usado dosis de hasta 800 mg diarios durante 1 año sin efectos adversos significativos ni taquifilaxia. En pacientes con tratamiento antisecretor previo, la dosis inicial debe ser superior a la recomendada para los casos iniciales, dependiendo de la gravedad del cuadro clínico y de la dosis de antagonista H2 usada previamente.

    En cualquier caso, si fuese necesario, se pueden utilizar antiácidos concomitantemente.

    Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa: en pacientes adultos con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina <50 ml/min.) o severa (aclaramiento de creatinina <10 ml/min.), la semivida de eliminación de famotidina se incrementa. En pacientes con insuficiencia renal severa, la semivida excede las 20 horas, llegando aproximadamente a 24 horas en pacientes con anuria. Se han notificado reacciones adversas del SNC en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa, por lo que, para evitar la acumulación excesiva del producto en estos pacientes, se puede reducir la dosis de famotidina a la mitad o alargar el intervalo de dosificación a 36-48 h. según la respuesta clínica del paciente.

    Advertencias y precauciones especiales de empleo

    Debe descartarse la existencia de neoplasia gástrica antes de iniciar el tratamiento con famotidina.

    El alivio sintomático de la úlcera gástrica durante el tratamiento no descarta la presencia de una úlcera gástrica maligna.

    Pacientes con disfunción hepática o renal:

    Debe utilizarse con precaución en pacientes con disfunción hepática o renal moderada o severa. Se han notificado reacciones adversas sobre el SNC en pacientes con insuficiencia renal moderada y severa, pudiendo ser necesario ampliar el intervalo de dosificación o disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina <50 ml/min.) o severa (aclaramiento de creatinina <10 ml/min.) para compensar el aumento de la vida media de eliminación de famotidina (ver Posología y forma de administración y Propiedades farmacocinéticas).

    Niños:

    No se ha establecido la seguridad y la eficacia de la famotidina en niños.

    Ancianos:

    No hubo incremento en la incidencia o cambios en los tipos de efectos secundarios cuando famotidina se administró a ancianos. No se requirió ajuste de dosificación basado en la edad. Puede ser necesario ajustar la dosis en caso de daño renal moderado o severo (ver Posología y forma de administración y Pacientes con disfunción hepática o renal).

    La suspensión del tratamiento, en cualquier caso, se realizará siempre de forma gradual y bajo criterio médico para evitar recaídas.

    Reacciones adversas

    Raramente se han descrito cefalea, mareo, estreñimiento y diarrea. Otras reacciones adversas aún menos frecuentes incluyeron: fatiga, sequedad de boca, náuseas y/o vómitos, molestias abdominales o distensión, flatulencia, pérdida de apetito, erupción cutánea, prurito, urticaria, alteraciones de enzimas hepáticas, ictericia colestática, anafilaxia, angioedema, artralgia, calambres musculares, trastornos psíquicos reversibles como depresión, ansiedad, agitación, confusión y alucinaciones. Ha sido comunicada muy raramente necrosis epidérmica tóxica con antagonistas de los receptores H2.

    No obstante no se puede, por el momento, excluir la posibilidad de aparición de otros efectos adversos del tipo de los observados en otros antagonistas H2.

    Inhibidores de la bomba de protones

    Omeprazol

    Indicaciones terapéuticas

    Tratamiento de la úlcera duodenal y de la úlcera gástrica benigna, incluyendo las que complican los tratamientos con los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

    Tratamiento profiláctico de la úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna y/o erosiones gastroduodenales inducidas por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes de riesgo (ancianos y/o en antecedentes de erosiones gastroduodenales) que requieran un tratamiento continuado con AINEs.

    Reflujo gastroesofágico: el omeprazol está indicado en el tratamiento de la esofagitis por reflujo, de síntomas severos de enfermedad por reflujo no inflamatoria y de síntomas leves que no respondan al tratamiento convencional.

    Síndrome de Zollinger-Ellison.

    Tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal asociadas a Helicobacter pylori, tanto en una terapia dual (tratamiento combinado con amoxicilina o claritromicina), como en una terapia triple (tratamiento combinado con dos agentes antimicrobianos a la vez) cuya tasa de erradicación es notablemente más elevada con una duración menor del tratamiento.

    Posología y forma de administración

    El omeprazol se administrará preferiblemente por las mañanas, tragando las cápsulas enteras con la ayuda de un poco de líquido. Los pacientes con dificultades para tragar pueden abrir las cápsulas e ingerir su contenido o suspenderlo en un líquido que sea ligeramente ácido, como puede ser zumo de fruta, yogur o leche agria. La suspensión deberá tomarse antes de 30 minutos. Estos pacientes pueden también succionar las cápsulas y tragar su contenido, pero nunca masticarlo ni triturarlo.

    Ulcera duodenal:

    La dosis recomendada es de 20 mg de omeprazol una vez al día en pacientes con úlcera duodenal activa. La resolución de los síntomas es rápida y en la mayoría de los pacientes la cicatrización se produce en las dos primeras semanas de tratamiento. Los pacientes cuyas úlceras no hayan podido cicatrizar totalmente tras este ciclo inicial, generalmente presentan la cicatrización durante un período adicional de dos semanas de tratamiento. En pacientes con úlcera duodenal con mala respuesta terapéutica, se recomienda una dosis de 40 mg una vez al día, y, generalmente, se consigue la cicatrización en el período de 4 semanas. En el tratamiento de mantenimiento de la úlcera duodenal, se recomienda administrar 20 mg una vez al día durante 12 meses tras una fase aguda de cicatrización.

    Ulcera gástrica:

    La dosis recomendada es de 20 mg de omeprazol una vez al día. La resolución de los síntomas es rápida y, en la mayoría de los pacientes la cicatrización tiene lugar dentro de las cuatro primeras semanas de tratamiento. Para aquellos pacientes cuya(s) úlcera(s) no haya(n) podido cicatrizar totalmente tras el ciclo inicial, la cicatrización se produce generalmente durante un período adicional de cuatro semanas de tratamiento. En pacientes con úlcera gástrica con mala respuesta terapéutica, se recomienda una dosis de 40 mg de omeprazol una vez al día, y generalmente se produce la cicatrización en un período de ocho semanas.

    Ulceras gástricas, duodenales o erosiones gastroduodenales asociadas a un tratamiento de mantenimiento o no con AINEs.

    La dosis recomendada es de 20 mg de omeprazol una vez al día. La resolución de los síntomas es rápida, y en la mayoría de los pacientes la curación se produce en cuatro semanas. En aquellos pacientes que no hayan curado totalmente tras el ciclo inicial, la curación tiene lugar generalmente durante un período adicional de cuatro semanas de tratamiento. Para la prevención de úlceras gástricas o duodenales y erosiones gastroduodenales causadas por la administración de AINEs, la dosis recomendada es de 20 mg de omeprazol una vez al día

    Erradicación de Helicobacter pylori en úlcera péptica.

    Triple terapia: 20 mg de omeprazol con 1 g de amoxicilina y 500 mg de claritromicina, dos veces al día, durante una semana; o bien, 20 mg de omeprazol con 250 mg de claritromicina y 400 mg de metronidazol (o 500 mg de tinidazol), dos veces al día durante una semana; o bien, 40 mg de omeprazol una vez al día, con 500 mg de amoxicilina y 400 mg de metronidazol, ambos tres veces al día, durante una semana.

    Terapia dual: 40-80 mg de omeprazol al día, con 1,5 g de amoxicilina diarios, en dosis divididas, durante dos semanas. En ensayos clínicos se han utilizado dosis diarias de 1,5-3 g de amoxicilina. O bien, 40 mg de omeprazol al día, con 500 mg de claritromicina tres veces al día, durante dos semanas. Para asegurar la cicatrización en pacientes con úlceras pépticas activas, ver la posología recomendada para úlcera duodenal y gástrica. Con todas las posibles pautas, si el paciente sigue siendo Helicobacter pylori positivo, podrá repetirse el tratamiento.

    Esofagitis por reflujo.

    La dosis recomendada es de 20 mg de omeprazol una vez al día. La resolución de los síntomas es rápida y en la mayoría de los pacientes la curación se produce dentro de las cuatro primeras semanas de tratamiento. En aquellos pacientes que no se hayan curado totalmente tras el ciclo inicial, la curación tiene lugar generalmente durante un período adicional de cuatro semanas de tratamiento. En pacientes con esofagitis por reflujo severa, se recomienda omeprazol a una dosis de 40 mg una vez al día, consiguiéndose generalmente la curación en ocho semanas. En el tratamiento de mantenimiento de la esofagitis erosiva cicatrizada, se recomienda administrar 20 mg una vez al día durante 6 a 12 meses.

    En la enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática: la dosis recomendada es de 20 mg de omeprazol diarios, siendo aconsejable el ajuste individualizado de la dosis. El alivio de los síntomas es rápido. En el caso de no conseguir un control de los síntomas tras cuatro semanas de tratamiento con 20 mg diarios, se recomienda una nueva evaluación.

    Síndrome de Zollinger-Ellison.

    La dosis inicial recomendada es de 60 mg de omeprazol al día. La dosis deberá ajustarse individualmente, debiendo continuarse el tratamiento durante el tiempo que clínicamente esté aconsejado. Todos los pacientes con lesiones severas y respuestas inadecuadas a otras terapias, se han controlado eficazmente, y más del 90% de los pacientes se han mantenido con dosis diarias de 20-120 mg. Dosis superiores a 80 mg/día, deberán fraccionase y administrarse en dos tomas al día, una cada 12 horas.

    Función renal alterada.

    En pacientes con deterioro de la función renal no son necesarios ajustes a la dosificación.

    Función hepática alterada.

    En pacientes con deterioro de la función hepática, una dosis diaria de 10-20 mg es generalmente suficiente debido al aumento de la biodisponibilidad y de la vida media plasmática del omeprazol.

    Niños.

    La experiencia en pediatría es reducida.

    Ancianos.

    En pacientes de edad no es necesario realizar ajustes en la dosificación vista anteriormente.

    Advertencias y precauciones especiales de empleo

    Cuando haya sospecha de úlcera gástrica, deberá descartarse la posibilidad de un proceso maligno ya que el tratamiento con omeprazol puede aliviar los síntomas y retrasar su diagnóstico.

    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

    La absorción de algunos fármacos puede verse alterada debido a la acidez intragástrica reducida. Por ello, cabe esperar que la absorción de ketoconazol disminuya durante el tratamiento con omeprazol, al igual que ocurre durante el tratamiento con otros inhibidores de la secreción ácida o antiácidos.

    No se han observado interacciones con alimentos ni con antiácidos administrados de forma concomitante.

    El omeprazol se metaboliza en el hígado mediante el citocromo P-450 2C19 (CYP2C19), por lo que puede prolongar la eliminación de diazepam, warfarina (R-warfarina) y fenitoína, fármacos que se metabolizan por oxidación en el hígado. Se recomienda la monitorización de los pacientes que estén siendo tratados con warfarina y fenitoína, pudiendo llegar a ser necesaria una reducción en la dosis. Sin embargo, se ha observado que en pacientes bajo tratamiento continuado con fenitoína, el tratamiento concomitante con 20 mg diarios de omeprazol no produjo alteraciones en la concentración plasmática de aquélla. De forma similar, el tratamiento concomitante con 20 mg diarios de omeprazol no causó una variación del tiempo de coagulación en pacientes bajo tratamiento continuado con warfarina.

    Las concentraciones plasmáticas de omeprazol y claritromicina aumentan durante su administración concomitante.

    Los resultados de diversos estudios de interacción de omeprazol con otros medicamentos indican que la administración repetida de 20-40 mg de omeprazol no influye en ningún isoenzima importante de CYP, lo cual se demuestra por la ausencia de interacción metabólica con sustratos de CYP1A2 (cafeína, fenacetina, teofilina), CYP2C9 (S-warfarina, piroxicam, diclofenaco y naproxeno), CYP2D6 (metoprolol, propranolol), CYP2E1 (etanol) y CYP3A (ciclosporina, lidocaína, quinidina, estradiol).

    El omeprazol, al igual que otros antisecretores gástricos potentes, puede reducir la absorción oral de vitaminas B12 (cobalaminas). Aunque no es previsible que esta interacción provoque estados carenciales de cobalamina, deberá tenerse en cuenta especialmente en pacientes con bajos niveles basales de cobalamina, sugiriéndose la administración parenteral de vitamina B12 en estos casos. Existen datos contradictorios sobre la existencia de interacción entre omeprazol y ciclosporina. Por ello, deberán controlarse los niveles plasmáticos de ciclosporina en pacientes tratados con omeprazol, ante el hipotético riesgo de que puedan aumentar de forma marcada. Además del diazepam, el omeprazol puede inhibir el metabolismo hepático de algunas otras benzodiazepinas, como triazolam o flurazepam, incrementando el riesgo de alteraciones psicomotrices provocadas por estas últimas benzodiazepinas. El omeprazol puede inhibir el metabolismo hepático del disulfiram. Se ha descrito algún caso aislado de rigidez muscular posiblemente relacionado con esta indicación.

    Reacciones adversas

    El omeprazol es bien tolerado. Las reacciones adversas son generalmente leves y reversibles. Se han registrado los siguientes efectos secundarios, si bien en la gran mayoría de los casos no se ha podido establecer una relación causal con el tratamiento con omeprazol.

    Dermatológicas: raramente: erupciones y/o prurito. En casos aislados, fotosensibilidad, eritema multiforme, alopecia.

    Musculoesqueléticas: en casos aislados, artralgias, debilidad muscular y mialgia.

    Sistema nervioso central y periférico: cefaleas. Raramente, mareos, parestesia, somnolencia, insomnio y vértigo. En casos aislados, confusión mental reversible, agitación, depresión y alucinaciones, fundamentalmente en pacientes gravemente enfermos.

    Gastrointestinales: diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas/vómitos y flatulencia. En casos aislados, sequedad de boca, estomatitis y candidiasis gastrointestinal.

    Hepáticas: raramente, aumento de los enzimas hepáticos. En casos aislados, encefalopatía en pacientes con enfermedad hepática severa preexistente; hepatitis con o sin ictericia, insuficiencia hepática.

    Endocrinas: en casos aislados, ginecomastia.

    Hematológicas: En casos aislados, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y pancitopenia.

    Otras: raramente, malestar general, reacciones de hipersensibilidad, (p. ej., urticaria), y en casos aislados: angioedema, fiebre, broncospasmo, nefritis intersticial y shock anafiláctico. En casos aislados, aumento de la sudoración, edema periférico, visión borrosa, alteración del gusto. Durante el tratamiento a largo plazo, se ha registrado un leve aumento de la frecuencia de quistes glandulares gástricos. Dichos cambios son una consecuencia fisiológica de la inhibición pronunciada de la secreción ácida, siendo de carácter benigno y reversible.

    Pantoprazol

    Propiedades farmacodinámicas

    Pantoprazol es un benzimidazol sustituido que inhibe la secreción de ácido clorhídrico en el estómago mediante una acción específica sobre la bomba de protones de las células parietales.

    Pantoprazol se transforma en su forma activa en el canalículo de las células parietales donde inhibe a la enzima H+/K+ ATPasa, es decir, en la etapa final de la producción de ácido clorhídrico en el estómago. La inhibición es dosis-dependiente y afecta tanto a la secreción ácida basal como a la estimulada. En la mayoría de los pacientes la desaparición de los síntomas se consigue a las 2 semanas de tratamiento. Como otros inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2, el tratamiento con pantoprazol produce una reducción de la acidez en el estómago, y por tanto, un aumento de la gastrina proporcional a la reducción de la acidez. El aumento en gastrina es reversible. Como pantoprazol se une a la enzima en una zona distal a nivel del receptor celular, puede afectar a la secreción del ácido clorhídrico independientemente de la estimulación por otras sustancias (acetilcolina, histamina y gastrina). El efecto es el mismo tanto si se administra por vía intravenosa como oral.

    Los valores de gastrina en ayunas se incrementan con pantoprazol. Durante el tratamiento a corto plazo estos valores no exceden, en la mayoría de los casos del límite superior normal. Durante el tratamiento a largo plazo los niveles de gastrina se duplican en la mayoría de los casos. No obstante, solamente en casos aislados se han observado incrementos excesivos. Como consecuencia, durante el tratamiento a largo plazo, se ha observado en un número mínimo de casos un incremento de leve a moderado en el número de células endocrinas específicas ECL en el estómago (de hiperplasia simple a adenomatosa). Sin embargo, según los estudios llevados a cabo hasta el momento, puede excluirse en seres humanos tratados durante un período de un año, la formación de lesiones precursoras de carcinoide (hiperplasia atípica) o de carcinoides gástricos, que han sido descritas en experimentos animales (ver Datos preclínicos sobre seguridad).

    Según los resultados de los estudios llevados a cabo en animales, no puede descartarse totalmente la influencia de un tratamiento a largo plazo superior a 1 año con pantoprazol sobre los parámetros endocrinos del tiroides y las enzimas hepáticas.

    Propiedades farmacocinéticas

    Farmacocinética general:

    Pantoprazol se absorbe rápidamente, obteniéndose concentraciones elevadas en plasma incluso después de una única dosis oral de 20 mg. Se consiguen unas concentraciones séricas máximas entre 1-1,5 mg/ml en una media de aproximadamente 2,0-2,5 h. después de la administración, y estos valores permanecen constantes tras la administración múltiple. El volumen de distribución es de unos 0,15 l/kg y el aclaramiento es de alrededor de 0,1 l/h./kg.

    La vida media final es de aproximadamente 1 h. Se han registrado casos de individuos con eliminación retrasada. Debido a la unión específica de pantoprazol a las bombas de protones de la célula parietal, la vida media de eliminación no se correlaciona con su duración de acción más prolongada (inhibición de la secreción ácida).

    Los valores farmacocinéticos no varían después de una administración única o repetida. En el intervalo de dosis de 10 a 80 mg, la cinética de pantoprazol en plasma es lineal, tanto tras la administración oral, como intravenosa.

    La unión de pantoprazol a proteínas séricas es de alrededor del 98%. La sustancia se metaboliza casi exclusivamente en el hígado. La eliminación renal representa la principal vía de excreción (alrededor de un 80%) para los metabolitos de pantoprazol, el resto se excreta con las heces. El principal metabolito en suero y orina es desmetilpantoprazol que está conjugado con sulfato. La vida media del metabolito principal (alrededor de 1,5 h.) no es mucho más larga que la de pantoprazol.

    Biodisponibilidad:

    Pantoprazol se absorbe totalmente después de la administración oral. La biodisponibilidad absoluta de los comprimidos fue de alrededor del 77%. La ingesta concomitante de alimento no influye sobre el AUC, la concentración sérica máxima y, por lo tanto, la biodisponibilidad. Sólo la variabilidad del período de latencia se incrementará por la ingesta concomitante de alimento.

    Características en pacientes/grupos especiales de sujetos:

    No se requiere una reducción de la dosis cuando se administra pantoprazol a pacientes con función renal limitada (incluyendo pacientes en diálisis). Como en los sujetos sanos, la vida media de pantoprazol es corta. Solamente muy pequeñas cantidades de pantoprazol pueden ser dializadas. Aunque el principal metabolito presenta una vida media moderadamente retrasada (2-3 h.), la excreción es, sin embargo, rápida y por eso no se produce acumulación.

    Aunque para pacientes con cirrosis hepática (clases A y B según la clasificación de Child) los valores de vida media aumentan entre 3 y 6 h. y los valores AUC aumentan en un factor de 3-5, la concentración máxima en suero sólo se incrementa ligeramente, en un factor de 1,3 en comparación con sujetos sanos.

    Tampoco es clínicamente relevante el ligero incremento en el AUC y Cmáx. en voluntarios sanos de edad avanzada, en comparación con voluntarios jóvenes.

    Datos preclínicos sobre seguridad

    Los datos preclínicos basados en estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas y genotoxicidad no revelan un riesgo especial para seres humanos.

    En un estudio de carcinogénesis llevado a cabo durante 2 años en ratas (que corresponde a un tratamiento de por vida) se encontraron neoplasias neuroendocrinas. Además en un estudio, se hallaron papilomas de células escamosas en los estómagos de las ratas. El mecanismo que conduce a la formación de carcinoides gástricos por benzimidazoles sustituidos ha sido investigado cuidadosamente, y se ha llegado a la conclusión de que es una reacción secundaria a los niveles séricos masivamente elevados de gastrina, que se presentan en la rata durante el tratamiento crónico con dosis elevadas.

    En estudios de dos años en roedores, se observó un aumento de tumores hepáticos en ratas (únicamente en un estudio con ratas) y en ratones hembras y se interpretó que se debía a la alta tasa de metabolización hepática de pantoprazol.

    En un estudio de 2 años de duración se observó un ligero aumento de cambios neoplásicos en el tiroides en el grupo de ratas que recibieron las dosis más elevadas (200 mg/kg). La aparición de estas neoplasias está asociada con los cambios inducidos por pantoprazol en la degradación de tiroxina en el hígado de la rata. Como la dosis terapéutica en el hombre es baja, no se esperan efectos secundarios en las glándulas tiroideas.

    De los estudios de mutagenicidad, ensayos de transformación celular y de un estudio de unión al ADN, se concluye que pantoprazol no tiene potencial genotóxico.

    Las investigaciones no han revelado evidencias de alteraciones en la fertilidad o efectos teratogénicos. Se investigó en rata el paso de pantoprazol a través de placenta, detectándose un incremento en la gestación avanzada. Como resultado, la concentración de pantoprazol en el feto se eleva poco antes del nacimiento.

    Indicaciones terapéuticas

    Tratamiento de la enfermedad por reflujo leve y síntomas asociados (p. ej., pirosis, regurgitación ácida, dolor al tragar).

    Tratamiento a largo plazo y prevención de las recaídas de la esofagitis por reflujo.

    Prevención de úlceras gastroduodenales inducidas por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no selectivos, en pacientes de riesgo que necesitan tratamiento continuado con AINEs (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

    Posología y forma de administración

    Dosis recomendada:

    Enfermedad por reflujo leve y síntomas asociados (p. ej., pirosis, regurgitación ácida, dolor al tragar): la dosis oral recomendada es de un comprimido gastrorresistente de Anagastra 20 mg al día. El alivio de los síntomas generalmente se logra después de un período de 2 a 4 semanas. La curación de la esofagitis asociada requiere generalmente un período de 4 semanas de tratamiento. Si no fuera suficiente, la curación se conseguirá, normalmente, después de un período adicional de 4 semanas.

    Tratamiento a largo plazo y prevención de las recaídas de la esofagitis por reflujo: para el tratamiento a largo plazo se recomienda una dosis de mantenimiento de un comprimido gastrorresistente de Anagastra 20 mg al día, aumentándose a 40 mg de pantoprazol al día si se produjera una recaída. Para este caso puede utilizarse Anagastra 40 mg. Después de la curación de las recaídas puede de nuevo reducirse la dosis a 20 mg de pantoprazol.

    En el tratamiento a largo plazo únicamente debería excederse el período de administración de un año después de una cuidadosa evaluación de la relación beneficio-riesgo, debido a que no está suficientemente determinada la seguridad del medicamento tras varios años de administración continuada.

    Prevención de úlceras gastroduodenales, inducidas por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no selectivos, en pacientes de riesgo que necesitan tratamiento continuado con AINEs: la dosis oral recomendada es de un comprimido gastrorresistente de Anagastra 20 mg al día.

    Observación:

    En pacientes con insuficiencia hepática grave, no debe excederse la dosis diaria de 20 mg de pantoprazol.

    No es necesario el ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada o en aquellos con deterioro de la función renal.

    Instrucciones generales:

    Los comprimidos gastrorresistentes de Anagastra 20 mg no deben masticarse ni triturarse, y deben ser ingeridos enteros con algún líquido antes de las comidas.

    Advertencias y precauciones especiales de empleo

    Advertencias especiales:

    Ninguna.

    Precauciones especiales para su uso:

    En pacientes con insuficiencia hepática grave, durante el período de tratamiento con pantoprazol, deberían monitorizarse regularmente las enzimas hepáticas especialmente en el uso a largo plazo. En caso de un aumento de las enzimas hepáticas, debe suspenderse el tratamiento con Anagastra 20 mg.

    El uso de Anagastra 20 mg para la prevención de úlceras gastroduodenales inducidas por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no selectivos, debe estar restringido a pacientes que requieren tratamiento continuado con AINEs y presentan un elevado riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales.

    Este elevado riesgo debe ser evaluado según los factores de riesgo individuales, p. ej., edad avanzada (>65 años), historia de úlcera gástrica o duodenal o sangrado en el tracto gastrointestinal superior.

    Observaciones:

    Antes del tratamiento debe excluirse la posibilidad de enfermedad maligna del esófago o estómago, ya que el tratamiento con pantoprazol puede aliviar los síntomas de enfermedades malignas y, de esta forma, retrasar su diagnóstico.

    Deberían ser estudiados aquellos pacientes que no responden al tratamiento, transcurridas 4 semanas desde el inicio del mismo.

    Hasta la fecha no hay experiencia de tratamiento con pantoprazol en niños.

    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

    Anagastra 20 mg puede reducir o aumentar la absorción de fármacos cuya biodisponibilidad es pH-dependiente (p. ej., ketoconazol).

    Pantoprazol se metaboliza en el hígado mediante el sistema enzimático citocromo P-450. No puede excluirse una interacción de pantoprazol con otros fármacos y compuestos que se metabolizan mediante el mismo sistema enzimático. Sin embargo, no se observaron interacciones, clínicamente significativas, en ensayos realizados con diversos fármacos o compuestos de este tipo, como: carbamazepina, cafeína, diazepam, diclofenaco, digoxina, etanol, glibenclamida, metoprolol, naproxeno, nifedipino, fenprocumón, fenitoína, piroxicam, teofilina, warfarina y anticonceptivos orales.

    No se presentaron tampoco interacciones con antiácidos administrados concomitantemente.

    Reacciones adversas

    Alteraciones gastrointestinales:

    Ocasionalmente se han notificado molestias gastrointestinales tales como dolor en la parte superior del abdomen, diarrea, estreñimiento o flatulencia. Se han notificado de forma poco frecuente náuseas.

    Alteraciones del sistema nervioso: El tratamiento con 20 mg puede inducir, ocasionalmente, dolor de cabeza. Se han notificado de forma poco frecuente vértigos o trastornos de la visión (visión borrosa).

    Alteraciones de los tejidos subcutáneos y de la piel: Se han notificado ocasionalmente reacciones alérgicas tales como prurito y exantema cutáneo. Se han notificado en casos aislados urticaria y angioedema.

    Alteraciones hepatobiliares: De forma individual se notificaron casos de incremento de los valores de las enzimas hepáticas (transaminasas, g-GT).

    Muy raramente se ha producido lesión hepatocelular severa manifestada en forma de ictericia con o sin insuficiencia hepática.

    Alteraciones musculoesqueléticas, óseas, y del tejido conectivo: De forma individual se notificaron casos de mialgia que remiten tras la finalización del tratamiento.

    Alteraciones psiquiátricas: De forma individual se notificaron casos de depresión mental que remiten tras la finalización del tratamiento.

    Alteraciones generales: De forma individual se observaron casos de elevación de la temperatura corporal y en casos aislados edema periférico. Ambos remiten tras la finalización del tratamiento.

    Alteraciones metabólicas: Se notificaron casos individuales de incremento de los niveles de triglicéridos.

    Alteraciones del sistema inmunitario: El tratamiento con 20 mg puede inducir en casos aislados reacciones anafilácticas incluyendo shock anafiláctico.

    Rabeprazol

    Indicaciones

    El rabeprazol se usa para tratar las condiciones en las cuales el estómago produce demasiado ácido como las úlceras; enfermedad de reflujo gastroesofágico y el síndrome de Zollinger-Ellison. El rabeprazol se usa en combinación con otros medicamentos para eliminar el H. pylori, la bacteria asociada a úlceras. Funciona al disminuir la cantidad de ácido producido por el estómago.

    Posología y forma de administración

    El rabeprazol viene envasado en forma de cápsulas de liberación prolongada (de acción prolongada) para tomar por vía oral. Se toma generalmente una vez al día durante 4 a 8 semanas, pero a veces se toma por un tiempo más largo. Cuando se usa para tratar las úlceras, debe tomarse después del desayuno. Cuando es tomado en combinación con otros medicamentos para eliminar el Helicobacter pylori, este medicamento se toma dos veces al día, al desayuno y cena, durante 7 días.

    Precauciones

    Alergia al rabeprazol, lansoprazol (Prevacid), omeprazol (Prilosec), pantoprazol (Protonix) o a otros medicamentos.

    Uso de otros medicamentos como vitaminas, suplementos nutricionales y productos fabricados a base de hierbas. Sobre todo: ciclosporina (Neoral, Sandimmune), digoxina (Lanoxin) y ketoconazol (Nizoral).

    En problemas hepaticos.

    Embarazo.

    Efectos colaterales

    El rabeprazol puede provocar efectos secundarios.

    Cefalea, malestar estomacal, diarrea, vómitos, estreñimiento, sequedad en la boca, aumento o disminución del apetito, mialgias y altralgias, somnolencia, vertigo, somnolencia o imnsomnio.

    Ezomeprazol

    Indicaciones terapéuticas

    Los comprimidos de Nexium Mups están indicados en:

    Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE):

    -Tratamiento de la esofagitis erosiva por reflujo.

    -Control a largo plazo de pacientes con esofagitis curada para prevenir las recidivas.

    -Tratamiento sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

    En combinación con un régimen terapéutico antibacteriano apropiado para la erradicación de Helicobacter pylori y

    -cicatrización de la úlcera duodenal asociada a Helicobacter pylori y

    -prevención de las recidivas de las úlceras pépticas en pacientes con úlceras asociadas a Helicobacter pylori.

    Propiedades farmacodinámicas

    Esomeprazol es el isómero -S de omeprazol y reduce la secreción de ácido gástrico a través de un mecanismo de acción específico selectivo. Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal. Ambos isómeros de omeprazol, R y S, poseen una actividad farmacodinámica similar.

    Lugar y mecanismo de acción:

    Esomeprazol es una base débil, que se concentra y se convierte a la forma activa en el medio extremadamente ácido de los canalículos secretores de la célula parietal, donde inhibe el enzima H+K+-ATPasa (la bomba de protones) e inhibe tanto la secreción ácida basal como la estimulada.

    Efecto sobre la secreción ácida gástrica:

    Tras la administración oral de 20 mg y 40 mg de esomeprazol, el inicio del efecto se produce en el plazo de una hora. Tras la administración repetida de 20 mg de esomeprazol una vez al día durante cinco días, la media de la secreción ácida máxima tras la estimulación con pentagastrina, determinada a las 6-7 horas de la administración en el quinto día, disminuye en un 90%.

    En pacientes sintomáticos con ERGE, después de cinco días de tratamiento oral con 20 mg y 40 mg de esomeprazol, se mantuvo un pH intragástrico superior a 4 durante un tiempo medio de 13 y 17 horas, respectivamente, durante las 24 horas. La proporción de pacientes en los que el pH intragástrico se mantiene por encima de 4 durante al menos 8, 12 y 16 horas fue del 76%, 54% y 24%, respectivamente, en aquellos pacientes que recibieron tratamiento con 20 mg de esomeprazol. Las proporciones correspondientes para esomeprazol 40 mg fueron del 97%, 92% y 56%.

    Empleando el AUC como parámetro surrogado de la concentración plasmática, se ha observado una relación entre la inhibición de la secreción ácida y la exposición.

    Efectos terapéuticos de la inhibición ácida:

    La curación de la esofagitis por reflujo con 40 mg de esomeprazol se produce en aproximadamente el 78% de pacientes tras cuatro semanas, y en el 93% después de ocho semanas.

    Un tratamiento de una semana con 20 mg de esomeprazol dos veces al día y los antibióticos apropiados, consigue la erradicación de H. pylori con éxito en aproximadamente el 90% de los pacientes.

    Tras el tratamiento de erradicación durante una semana, no es necesaria la monoterapia posterior con fármacos antisecretores para la cicatrización efectiva de la úlcera y la resolución de los síntomas en úlceras duodenales no complicadas.

    Otros efectos relacionados con la inhibición ácida:

    Durante el tratamiento con fármacos antisecretores, la gastrina sérica aumenta en respuesta a la disminución de la secreción ácida.

    Durante el tratamiento a largo plazo con esomeprazol, se ha observado, en algunos pacientes, un aumento en el número de células ECL posiblemente relacionado con el aumento de los niveles de gastrina sérica.

    Durante el tratamiento a largo plazo con fármacos antisecretores, se ha comunicado la aparición de quistes glandulares gástricos con una frecuencia algo mayor. Estos cambios son una consecuencia fisiológica de la marcada inhibición de la secreción ácida, son benignos y parecen ser reversibles.

    Propiedades farmacocinéticas

    Absorción y distribución:

    Esomeprazol es lábil al ácido y se administra por vía oral en forma de gránulos con recubrimiento entérico. La conversión in vivo al isómero-R es insignificante. La absorción de esomeprazol es rápida, obteniéndose niveles plasmáticos máximos aproximadamente tras 1-2 horas de la administración. La biodisponibilidad absoluta es del 64% tras una dosis única de 40 mg y aumenta hasta el 89% tras la administración repetida una vez al día. Los valores correspondientes para 20 mg de esomeprazol son del 50% y del 68%, respectivamente. El volumen aparente de distribución en estado de equilibrio en sujetos sanos es aproximadamente 0,22 L/kg de peso corporal. Esomeprazol se une en un 97% a las proteínas plasmáticas.

    La ingesta de alimentos retrasa y disminuye la absorción de esomeprazol aunque ésto no influye de manera significativa en el efecto de esomeprazol sobre la acidez intragástrica.

    Metabolismo y excreción:

    Esomeprazol es metabolizado completamente por el sistema citocromo P450 (CYP). La mayor parte del metabolismo de esomeprazol depende del polimorfo CYP2C19, responsable de la formación de los metabolitos hidroxi y desmetil de esomeprazol. La parte restante depende de otro isoformo específico, CYP3A4, responsable de la formación de esomeprazol sulfona, el metabolito principal en plasma.

    Los parámetros que se indican a continuación reflejan principalmente la farmacocinética en individuos metabolizadores rápidos, con un enzima CYP2C19 funcional.

    El aclaramiento plasmático total es de aproximadamente 17 L/h. tras una dosis única y de aproximadamente 9 L/h. tras la administración repetida. La vida media de eliminación plasmática es aproximadamente de 1,3 horas tras la administración repetida una vez al día. El área bajo la curva concentración plasmática-tiempo aumenta con la administración repetida de esomeprazol. Este aumento es dosis-dependiente y origina una relación no lineal dosis-AUC tras la administración repetida. Esta dependencia del tiempo y de la dosis se debe a una disminución del metabolismo de primer paso y del aclaramiento sistémico causada probablemente por una inhibición del enzima CYP2C19 por esomeprazol y/o su metabolito sulfona. Esomeprazol se elimina completamente del plasma entre dosis sin tendencia a la acumulación durante la administración una vez al día.

    Los principales metabolitos de esomeprazol no tienen efecto sobre la secreción ácida gástrica. Casi el 80% de una dosis oral de esomeprazol se excreta como metabolitos en la orina y el resto, en las heces. En la orina se encuentra menos del 1% del fármaco original.

    Poblaciones especiales de pacientes:

    Aproximadamente el 1%-2% de la población carece de enzima CYP2C19 funcional y se denominan metabolizadores lentos. En estos individuos, el metabolismo de esomeprazol es probablemente catalizado principalmente por CYP3A4. Tras la administración repetida una vez al día de 40 mg de esomeprazol, el área media bajo la curva concentración plasmática-tiempo fue aproximadamente un 100% mayor en los metabolizadores lentos que en sujetos con un enzima CYP2C19 funcional (metabolizadores rápidos). Las concentraciones plasmáticas máximas medias aumentaron en aproximadamente un 60%. Estos resultados no tienen implicaciones en la posología de esomeprazol.

    El metabolismo de esomeprazol no se modifica significativamente en sujetos ancianos (71-80 años de edad).

    Tras una dosis única de 40 mg de esomeprazol, el área media bajo la curva concentración plasmática-tiempo es aproximadamente un 30% mayor en mujeres que en varones. No se ha observado diferencia entre sexos tras la administración repetida una vez al día. Estos resultados no tienen implicaciones en la posología de esomeprazol.

    El metabolismo de esomeprazol en pacientes con disfunción hepática de leve a moderada puede alterarse. La tasa metabólica está disminuida en pacientes con disfunción hepática severa, originando una duplicación del área bajo la curva concentración plasmática-tiempo de esomeprazol. Por lo tanto, no se debe exceder de un máximo de 20 mg en pacientes con disfunción severa. Esomeprazol o sus metabolitos principales no muestran tendencia a acumularse con la administración una vez al día.

    No se han llevado a cabo estudios en pacientes con función renal disminuida. El riñon es responsable de la excreción de los metabolitos de esomeprazol, pero no de la eliminación del compuesto original, por lo que no se espera que el metabolismo de esomeprazol sufra cambios en pacientes con alteración de la función renal.

    Datos preclínicos sobre seguridad

    Los estudios preclínicos de vinculación no revelaron riesgos especiales para los humanos en base a estudios convencionales de toxicidad de dosis repetida, genotoxicidad y toxicidad para la reproducción. Los estudios de carcinogenicidad en la rata con la mezcla racémica han mostrado hiperplasia de células gástricas ECL y carcinoides. Estos efectos gástricos en la rata son el resultado de una hipergastrinemia sostenida y pronunciada secundaria a la producción reducida de ácido gástrico y se observan tras el tratamiento a largo plazo en la rata con inhibidores de la secreción acida gástrica.

    Posología y forma de administración

    Los comprimidos deberán tragarse enteros con la ayuda de líquido. Los comprimidos no deben ser masticados ni triturados.

    Para pacientes con dificultades para tragar, los comprimidos pueden también dispersarse en medio vaso de agua sin gas. No se deben utilizar otros líquidos, ya que podría disolverse el recubrimiento entérico. Remover hasta que los comprimidos se disgreguen y beber el líquido con los pellets inmediatamente o en el plazo de 30 minutos. Enjuagar el vaso llenándolo hasta la mitad con agua y beber. Los pellets no deben masticarse ni triturarse.

    Para pacientes que no pueden tragar, los comprimidos pueden dispersarse en agua sin gas y administrarse a través de una sonda gástrica. Es importante que se compruebe cuidadosamente la idoneidad de la jeringa y de la sonda seleccionadas. Ver Instrucciones de uso y manipulación.

    Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE):

    -Tratamiento de la esofagitis erosiva por reflujo: 40 mg una vez al día durante 4 semanas.

    Se recomienda un tratamiento adicional de 4 semanas para pacientes en los que la esofagitis no ha curado o que presentan síntomas persistentes.

    -Control a largo plazo de pacientes con esofagitis curada para prevenir las recidivas: 20 mg una vez al día.

    -Tratamiento sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): 20 mg una vez al día en pacientes sin esofagitis. Si no se ha obtenido el control de los síntomas tras cuatro semanas, se deberá reconsiderar el tratamiento. Una vez que los síntomas se han resuelto, se puede obtener el control posterior de los mismos empleando un régimen a demanda tomando 20 mg una vez al día, cuando sea necesario.

    En combinación con un régimen terapéutico antibacteriano apropiado para la erradicación de Helicobacter pylori y

    -Cicatrización de la úlcera duodenal asociada a Helicobacter pylori y

    -Prevención de las recidivas de las úlceras pépticas en pacientes con úlceras asociadas a Helicobacter pylori.

    20 mg de Nexium Mups con 1 g de amoxicilina y 500 mg de claritromicina, todos dos veces al día durante 7 días.

    Niños:

    Nexium Mups no debe ser utilizado en niños puesto que no se dispone de datos.

    Función renal alterada:

    No se requiere ajuste de dosis en pacientes con alteración de la función renal. Debido a la limitada experiencia en pacientes con insuficiencia renal severa, dichos pacientes deben ser tratados con precaución. (Ver Propiedades farmacocinéticas).

    Función hepática alterada:

    No se requiere ajuste de dosis en pacientes con alteración hepática de leve a moderada. En pacientes con alteración hepática severa, no se debe exceder de una dosis máxima de 20 mg de Nexium Mups. (Ver Propiedades farmacocinéticas).

    Ancianos:

    No se requiere ajuste de dosis en ancianos.

    Advertencias y precauciones especiales de empleo

    En presencia de cualquier síntoma de alarma (por ejemplo, pérdida de peso involuntaria y significativa, vómitos recurrentes, disfagia, hematemesis o melena) y ante la sospecha o presencia de úlcera gástrica, deberá descartarse la posibilidad de un proceso maligno, ya que el tratamiento con Nexium Mups puede aliviar los síntomas y retrasar su diagnóstico.

    Los pacientes en tratamiento a largo plazo (particularmente los tratados durante más de un año), deben ser objeto de un seguimiento regular.

    Se debe instruir a los pacientes en tratamiento a demanda para que contacten con su médico si la naturaleza de sus síntomas cambia. Cuando se prescribe esomeprazol para una terapia a demanda, se deben considerar las implicaciones en cuanto a interacciones con otros medicamentos, debido a la fluctuación de las concentraciones plasmáticas de esomeprazol (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

    Cuando se prescribe esomeprazol para la erradicación de Helicobacter pylori, se deben tener en cuenta las posibles interacciones entre fármacos para todos los componentes de la triple terapia. Claritromicina es un potente inhibidor de CYP3A4 y, por lo tanto, se deben considerar las contraindicaciones e interacciones de claritromicina cuando se utiliza la triple terapia en pacientes tratados concomitantemente con otros fármacos metabolizados a través de CYP3A4, tales como cisaprida.

    Los pacientes con problemas hereditarios poco frecuentes de intolerancia a la fructosa, malabsorción de glucosa-galactosa o déficit de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento.

    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

    Efectos de esomeprazol sobre la farmacocinética de otros fármacos:

    La reducción de la acidez intragástrica durante el tratamiento con esomeprazol, puede aumentar o disminuir la absorción de fármacos si el mecanismo de absorción está influido por la acidez gástrica. Al igual que ocurre cuando se administran otros inhibidores de la secreción ácida o antiácidos, la absorción de ketoconazol e itraconazol puede disminuir durante el tratamiento con esomeprazol.

    Esomeprazol inhibe CYP2C19, el principal enzima metabolizador de esomeprazol. Por tanto, cuando se combina esomeprazol con fármacos metabolizados por CYP2C19, tales como diazepam, citalopram, imipramina, clomipramina, fenitoína, etc., pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos y puede ser necesaria una reducción de dosis. Esto debe ser especialmente considerado cuando se prescribe esomeprazol para una terapia a demanda. La administración concomitante de 30 mg de esomeprazol originó una disminución del 45% en el aclaramiento de diazepam, sustrato de CYP2C19. La administración concomitante de 40 mg de esomeprazol produjo un aumento del 13% en los niveles plasmáticos mínimos de fenitoína en pacientes epilépticos. Se recomienda monitorizar las concentraciones plasmáticas de fenitoína cuando se inicie o interrumpa el tratamiento con esomeprazol.

    En un ensayo clínico, la administración concomitante de 40 mg de esomeprazol a pacientes tratados con warfarina mostró que los tiempos de coagulación permanecieron dentro del rango aceptado. Sin embargo, tras la comercialización, durante el tratamiento concomitante se han notificado unos pocos casos aislados de elevación de INR de significación clínica. Se recomienda una monitorización al inicio y al final del tratamiento concomitante.

    En voluntarios sanos, la administración concomitante de 40 mg de esomeprazol originó un aumento del 32% en el área bajo la curva concentración plasmática-tiempo (AUC) y una prolongación del 31% de la vida media de eliminación (t1/2), pero no produjo aumentos significativos en los niveles plasmáticos máximos de cisaprida. El intervalo QTc ligeramente prolongado observado tras la administración de cisaprida sola, no se prolongó más cuando se administró cisaprida en combinación con esomeprazol (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

    Se ha demostrado que esomeprazol no presenta efectos clínicamente relevantes sobre la farmacocinética de amoxicilina o quinidina.

    Durante los estudios a corto plazo que evaluaron la administración concomitante de esomeprazol y naproxeno o rofecoxib no se ha identificado ninguna interacción farmacocinética de interés clínico.

    Efectos de otros fármacos sobre la farmacocinética de esomeprazol:

    Esomeprazol es metabolizado por CYP2C19 y CYP3A4. La administración concomitante de esomeprazol y un inhibidor de CYP3A4, claritromicina (500 mg dos veces al día), originó una duplicación de la exposición (AUC) a esomeprazol. No es necesario ajustar la dosis de esomeprazol.

    Reacciones adversas

    En el programa de ensayos clínicos para esomeprazol y tras la comercialización, se han identificado o sospechado las siguientes reacciones adversas al fármaco. En ninguna se demostró una relación con la dosis.

    Frecuentes (>1/100, <1/10): Cefalea, dolor abdominal, diarrea, flatulencia, náuseas/vómitos, estreñimiento.

    Poco frecuentes (>1/1.000, <1/100): Dermatitis, prurito, urticaria, mareo, sequedad de boca.

    Raras (>1/10.000, <1/1.000): Reacciones de hipersensibilidad, por ejemplo, angioedema, reacción anafiláctica, aumento de los enzimas hepáticos.

    Las siguientes reacciones adversas se han observado con el racemato (omeprazol) y pueden producirse con esomeprazol:

    Sistema nervioso central y periférico: Parestesia, somnolencia, insomnio, vértigo. Confusión mental reversible, agitación, agresividad, depresión y alucinaciones, predominantemente en pacientes gravemente enfermos.

    Endocrinas: Ginecomastia.

    Gastrointestinales: Estomatitis y candidiasis gastrointestinal.

    Hematológicas: Leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y pancitopenia.

    Hepáticas: Encefalopatía en pacientes con enfermedad hepática severa pre-existente; hepatitis con o sin ictericia, insuficiencia hepática.

    Musculoesqueléticas: Artralgia, debilidad muscular y mialgia.

    Dermatológicas: Erupción, fotosensibilidad, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (NET), alopecia.

    Otras: Malestar, reacciones de hipersensibilidad, por ejemplo, fiebre, broncospasmo y nefritis intersticial. Aumento de la sudoración, edema periférico, visión borrosa, alteración del gusto e hiponatremia.

    Tenatoprazol

    Efectos parecidos al ezomeprazol. Mayor duración.

    Citoprotectores

    Sucralfato

    Acción

    Compuesto sulfato-alumínico que en medio ácido forma un depósito sobre la zona ulcerada que actúa de barrera al ataque por el jugo gástrico.

    Indicaciones

    - Úlcera duodenal y gástrica.

    - Reflujo gastroesofágico.

    - Prevención de úlceras de estrés en pacientes críticos.

    Posología

    - Ulcus: 2 gr cada 12 horas ó 1 gr cada 6 horas.

    - Prevención úlceras de estrés: 1 gr cada 4 horas. Dosis máxima diaria: 8 gr.

    Vía oral

    Contraindicaciones

    Ninguna

    Efectos adversos

    Estreñimiento.

    Raros: (<1%) diarrea, náuseas, vómitos, gastralgia, flatulencia, sequedad de boca, erupciones exantemáticas, prurito, cefalea, mareos, somnolencia.

     Precauciones

    - Administrar 1 hora antes de las comidas y antes de acostarse.

    - Espaciar 2 horas la administración de otros medicamentos y media hora de otros antiácidos.
    - Cuando se administre por sonda nasogástrica conjuntamente con alimentación enteral, se recomienda suspender la administración de suplementos proteicos 30 minutos antes de la administración del sucralfato por la misma sonda, para minimizar el riesgo de formación de bezoar.

    - No se administre en pacientes renales.

    Embarazo: categoría B de la FDA.

    Interacciones

    Anticoagulantes orales, fenitoina, quinolonas.

    Bismuto

    Internamente el subnitrato de bismuto es ampliamente usado como antiácido en dosis de 0,3 a 1,2 g

    Indicaciones terapéuticas: subnitrato de bismuto controla la diarrea en menos de 24 horas, alivia los malestares digestivos comunes como: pirosis, acidez, náusea e indigestión. Adyuvante en la terapia combinada para el tratamiento de la enfermedad úlcero-péptica causada por helicobacter pylori.

    Farmacología clínica: la diarrea es el resultado de un aumento en la secreción y/o una disminución en la absorción de fluidos y electrólitos en el tracto gastro­intestinal, y puede ser causada por diferentes factores. Diversos estudios sobre la actividad del subsalicilato de bismuto (ssb) en la diarrea, sugieren que este medicamento actúa a través de varios mecanismos. Ssb posee una actividad antimicrobiana directa contra una variedad de organismos patógenos entéricos y aparentemente afecta funciones celulares bacterianas clave aun a concentraciones subinhi­bidoras.

    Ssb también tiene propiedades adsorbentes, que le permiten unirse a varios secre­tagogos incluyendo toxinas bacterianas y ácidos biliares. Adicionalmente, ssb promueve la absorción y reduce la secreción de agua y electrólitos en el intestino, primordialmente a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.

    Estos datos fundamentan la efectividad antidiarreica observada en las pruebas clínicas y soportan la conclusión de que el ssb es un tratamiento efectivo para la diarrea aguda no especí­fica.

    El salicilato que se produce de las reacciones del ssb inhibe la síntesis de prostaglandina responsable de la inflamación e hipermotilidad intestinal. El salicilato puede tener también un efecto antisecretor y estimulante de la absorción de líquidos y electrólitos a través de la pared intestinal.

    Al ssb también se le ha reconocido, a través de numerosos estudios, como un agente protector de la mucosa intestinal.

    Se ha comprobado por medio de endoscopia la capacidad que tiene el ssb para cubrir y proteger del ácido estomacal la mucosa gástrica.

    El ssb contribuye a la erradicación de h. Pylori del medio estomacal, coadyuvando de esta manera a la curación de la enfermedad úlcero péptica (eup) asociada a este microorganismo. Hasta este momento, los resultados de varios estudios clínicos indican que la máxima tasa de erradicación en los pacientes tratados, se ha obtenido combinando ssb con metronidazol y tetraciclina. En este último caso la tasa de erradicación de h. Pylori es mayor del 90% y, aún más relevante, la tasa de recurrencia de la eup en estos pacientes ha demostrado ser menor a 10%, mientras que con los tratamientos tradicionales, en los cuales no se logra la erradicación de este microorganismo, la tasa de recurrencia puede ser de hasta inclusive el 100%.

    Farmacocinética y farmacodinamia: a dosis altas (1,050 mg de ssb), la concentración pico de salicilato en plasma (40.1 ng/ml) se alcanza en 1.8 horas. En 72 horas el salicilato absorbido es excretado por orina en un 95%.

    El ssb es una sal altamente insoluble de bismuto trivalente y ácido salicílico. La porción de salicilato es absorbida en altas proporciones (> 90%) en el tracto gastrointestinal. El bismuto, en cambio, se absorbe en forma mínima en el tracto gastrointestinal. Más del 90% del bismuto administrado por vía oral, se excreta en las heces.

    Contraindicaciones: no utilizar este medicamento si padece úlceras sangrantes, insuficiencia renal, hemofilia o hipersensibilidad a los salicilatos.

    Precauciones generales: no usar este medicamento para tratar el vómito en niños o adolescentes que tengan o se estén recuperando de varicela o gripe. En estos casos consulte a su médico ya que el vómito puede ser un signo temprano del síndrome de reye, enfermedad rara pero grave. Personas alérgicas al ácido acetilsalicílico no deben tomar este medicamento. No se administre a niños menores de 6 años.

    Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: su uso en el embarazo y la lactancia debe ser indicada por el médico.

    Reacciones secundarias y adversas: el subsalicilato de bismuto puede convertirse en el tracto gastrointestinal en sulfito de bismuto, causando un oscurecimiento temporal de la lengua y de las evacuaciones. No confundir el oscurecimiento de las evacuaciones con melena.

    Interacciones medicamentosas y de otro género: subnitrato de bismuto contiene salicilato, por lo tanto, si también se está administrando ácido acetilsalicílico y se presenta zumbido de oídos, debe suspenderse su uso. El consumo de subnitrato de bismuto debe ser controlado por el médico en los siguientes casos: 1) cuando se administra junto con anticoagulantes; el ácido salicílico puede retardar el tiempo de coagulación. 2) en diabetes; el ácido salicílico disminuye los niveles de glucosa sanguínea a través de un mecanismo insulino-­independiente. 3) en gota; el ácido salicílico interfiere con algunos medicamentos usados para incrementar la excreción de ácido úrico.

    Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: un efecto directo del salicilato sobre los túbulos renales afecta las determinaciones de azúcar y ácido úrico en la orina, así como de potasio sérico. Además el salicilato puede reaccionar con los reactivos de pruebas colorimétricas afectando el diagnóstico clínico de metabolitos como glucosa en orina. El ácido salicílico retarda el tiempo de coagulación alterando los resultados de pruebas como tiempo de pro­trom­bina. En el tracto gastrointestinal el bismuto puede afectar los resultados de exámenes radiológicos. Fi­nalmente, el consumo crónico de subsalicilato de bismuto puede alterar las pruebas de funcionamiento hepático como los niveles de alanina aminotransferasa y fosfatasa alcalina sérica.

    Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: no se ha reportado ninguna relación entre la ingestión de subnitrato de bismuto y efectos carcinogénicos o mutagénicos. Sin embargo, su uso debe ser controlado por el médico durante el embarazo.

    Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: cada tableta de subnitrato de bismuto contiene 102 mg de salicilato, y una cucharada de suspensión contiene 130 mg de salicilato. Cuando se toma la dosis máxima recomendada por día (240 ml), se ingiere un total de 2.1 g de salicilato, esta cantidad es mucho menor al nivel mínimo en que comienzan a presentarse los efectos adversos del salicilato (7 g/24 horas). Sin embargo, si su ingestión se combina con la de ácido salicílico, se pueden alcanzar niveles potencialmente tóxicos de salicilato. El primer síntoma de toxicidad, sobredosificación o consumo crónico de subnitrato de bismuto puede causar constipación.

    ANALOGOS DE LAS PROSTAGLANDINAS

    Se considera que el mecanismo de acción por el cuál las prostaglandinas inhiben la secreción gástrica es atravez de su acción sobre el sistema adenilciclasa/AMP cíclico

    Su efecto antisecretor es superior al de los anticolinérgicos y se acerca al de los inhibidores de los receptores H2 de histamina. Reduce la acidez gástrica en un 80%. También inhibe la producción de pepsina,

    El tratamiento de la úlcera péptica su eficacia es ligeramente menos que el de los inhibidores de los receptores H2.

    Su acción principal es proteger la mucosa gástrica y duodenal contra el efecto de los antiinflamatorios no esteroideos .

    La administración de 200ug de misoprotol media hora antes de cada comida y al acostarse ha demostrado su efectividad en el tratamiento de la úlcera duodenal en una proporción de alrededor el 80% en 6 semanas.

    Misoprostol

    El misoprostol es un medicamento que fue diseñado por la farmaceutica "ROCHE", con el fin de ser un protector de las celulas del tegido mucoso del intestino y para el tratamiento de ulceras sangrantes en el intestino. El mismo tiene como efecto adverso que produce contracciones de los musculos lisos del cuerpo(ej: el tubo gastrointestinal y el utero). Por tal razon es un potente abortivo al producir fuertes contracciones del utero y expulosar cualquier producto que este en el mismo. El uso conlleva otros riesgos como posible sangrado masivo, contraccion de los basos sanguineos, también puede presentar diarrea, cólicos estomacales o náuseas, gases; dolor de cabeza; acidez estomacal, indigestión, náuseas o vómitos.

    ANTICOLINERGICOS

    Son medicamentos que están contraindicados en la úlcera gástrica debido a que producen hipotonía del estómago, hecho que da lugar a mayor producción de gastrina y por lo mismo a hipersecrecion gástrica. Sueficacia terapeútica (sin antiàcidos) es discutible. Estan contraindicados también en úlcera gástrica, glaucoma y en hipertrofia prostática.

    Pirenzepina

    Actúan inhibiendo la activación de los receptores muscarínicos (M3) en la célula parietal.

    TRATAMIENTO PARA ERRADICAR EL HELICOBACTER PYLORI

    Existen varios tipos de medicamentos para el tratamiento de la infección por H pylori.

    a) Antibióticos: los que mejor han respondido en tratamiento "in vivo" son los siguientes:

    - Antibióticos betalactámicos: han tenido buena respuesta, sobre todo la amoxicilina, que se ha utilizado y se utiliza con éxito en doble y triple terapia; además es uno de los antibióticos que, hoy por hoy, no ha creado, todavía, resistencias.

    - Macrólidos: en principio presentaron una excelente actividad "in vitro" pero íin vivoî tenían poca eficacia; recientemente, la claritromicina ha obtenido gran aceptación, sobre todo, en tratamientos triples, siendo actualmente el antibiótico de elección en casi todas las pautas empleadas. Su resistencia es escasa, aunque se han encontrado algunos casos (4%).

    - Tetraciclinas: se han mostrado eficaces, tanto "in vitro" como "in vivo", sobre todo, en tratamientos de terapia triple; su problema lo constituye la intolerancia al medicamento y su dificultad o imposibilidad de tratamiento pediátrico debido a los problemas de crecimiento y en el esmalte de los dientes.

    - Nitroimidazoles: se han utilizado de forma amplia en el tratamiento de esta infección; junto a tetraciclinas y sales de bismuto ha obtenido una de las tasas más altas de erradicación. Actualmente también se usa en combinación con omeprazol y claritromicina o amoxicilina obteniendo brillantes resultados. Su utilidad viene limitada por la aparición frecuente de resistencias que, en nuestro país, han llegado a ser alrededor del 25%.

    - Fluorquinolonas: son los que han tenido menos éxito en la práctica diaria, siendo la ciprofloxacina la que más eficaz se ha mostrado hasta el momento. En la actualidad sólo se utiliza cuando fallan las terapias que más adelante señalaremos y, siempre, tras la realización de antibiograma.

    - Otros antibióticos: rifampicina, aminoglucósidos, vancomicina, trimetroprín y sulfametoxazol no han resultado eficaces.

    b) Sales de bismuto: alcanzan buenas concentraciones en la mucosa gástrica y se han mostrado útiles, sobre todo, en triple terapia y además lo son, también, en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa.

    c) Bloqueantes de los receptores H2 de la histamina: a pesar de que Hentschal y col. publicaron en 1993 un artículo en el que comunicaban el resultado del tratamiento erradicador con ranitidina, amoxicilina y metronidazol y obtenían un 89% de éxitos, el resto de trabajos aparecidos en la literatura no avala la utilización de estos fármacos en el tratamiento de la infección por H pylori. Recientemente se está ensayando un preparado de bismuto, asociado a ranitidina y citrato para formar ranitidato de bismuto-citrato que, asociado a antibióticos, da buenos resultados, a lo que haremos referencia un poco más adelante.

    d). Omeprazol: además de los efectos ya mencionados anteriormente sobre la secreción ácida gástrica, el omeprazol, tiene una acción directa sobre el antibiótico, potenciándolo, ya que incrementa la CMI, enlentece el vaciado gástrico e incrementa la concentración del antibiótico en la mucosa; por otro lado tiene efecto directo sobre la bacteria ya que inhibe la propia bomba de protones de ella y posee efecto bacteriostático por elevación del pH. Hoy es uno de los fármacos más utilizado, tanto en triple como en doble terapia. De igual manera, también se han empleado con resultados similares otros inhibidores de la bomba de protones como lansoprazol y pantoprazol.

    En todo tratamiento erradicador se deben observar normas tales como simplicidad, buena tolerancia, fácil cumplimiento y que tenga una eficacia erradicadora de, al menos, un 80%.

    Los tratamientos con un sólo fármaco no obtuvieron, desde un principio, buenos resultados por lo que se abandonaron enseguida; inicialmente, el régimen terapéutico con mayor porcentaje de erradicación fue el constituido por:

    a. Subcitrato de bismuto coloidal, 240 mg/12 h/1 mes.

    b. Tetraciclina, 500 mg/8 h/1 semana.

    c. Metronidazol, 500 mg/8 h/1 semana.

    Con esta pauta se logró obtener hasta el 94% de erradicaciones; sin embargo, era de difícil cumplimiento dada su amplitud en el tiempo, gran cantidad de medicamentos a ingerir y efectos secundarios que causaba la medicación.

    Se usa también la asociación de amoxicilina, 1 g cada 12 horas, y 40 mg de omeprazol 2 veces al día durante 10 días obteniendo la erradicación en el 82% de los casos; no todos los autores han comunicado unas estadísticas de éxito como la referida; muchas publicaciones hacen referencia a los malos resultados del tratamiento con amoxicilina, en doble terapia, a la condición de fumadores de los pacientes o a la fórmula galénica empleada en la administración de esta sustancia.

    Como otra opción apareció la combinación de omeprazol, 20 mg 2 veces al día, asociado a claritromicina, 500 mg 2 veces al día. Los resultados obtenidos con esta asociación también son diversos y oscilan entre el 60% y el 80% de tasas de erradicación17.

    Con el objeto de aumentar las tasas de erradicación, conservando unas pautas de tratamiento fáciles de cumplir, nosotros optamos por cambiar el antibiótico (amoxicilina vs. claritromicina o viceversa, junto a omeprazol) en aquellos pacientes en los que persistía la infección, obteniendo resultados satisfactorios18.

    En la búsqueda de un régimen de tratamiento que cumpliese las cualidades expresadas al principio, el EHPSG promovió un amplio estudio (MACH 1), que incluía 787 pacientes con enfermedad ulcerosa duodenal demostrada; se estudiaron varias pautas terapéuticas de una semana de duración basadas en la administración de omeprazol, 20 mg 2 veces al día y la administración de placebo o de la combinación de dos de los antibióticos siguientes: amoxicilina 1 g cada 12 horas; claritromicina, 250 ó 500 mg cada 12 horas o metronidazol, 400 mg (dosificación europea) cada 12 horas. El criterio de eficacia fue la evaluación de la situación respecto a H pylori, mediante la prueba de aliento con urea (PAU), practicada antes y cuatro semanas después de finalizado el tratamiento.

    Los resultados se reflejan en la tabla 3, teniendo presente que se eliminaron del estudio 103 pacientes por diversos motivos.

    Tabla 3. Estudio MACH 1.

    Tratamiento

    Erradicación

    OAC250

    83,8

    OAC500

    96,4

    OMC250

    94,6

    OMC500

    89,8

    OAM

    79,0

    OP

    0,9

    O: omeprazol 20 mg/12 h

    A: amoxicilina 1g/12 h

    C 250: claritromicina 250 mg/12 h

    C 500: claritromicina 500 mg/12 h

    M: metronidazol 400 mg/12 h

    P: placebo


    Dos de estas pautas terapéuticas (CAO500 y MOC250) cumplieron los criterios de erradicación señalados en el protocolo.

    Así pues los tratamientos erradicadores que actualmente se utilizan, de forma habitual, son los siguientes:

    a) CAO500:

    - Omeprazol, 20 mg/12 h

    - Claritromicina, 500 mg/12 h

    - Amoxicilina, 1 gr/12 h

    b) MOC250:

    - Omeprazol, 20 mg/12 h

    - Claritromicina, 250 mg/12 h

    - Metronidazol, 400 mg/12 h

    Con estas pautas se obtuvieron unas tasas de erradicación del 96% y 95%, respectivamente. Los resultados fueron publicados en Gut19 en 1995.

    Como se ha señalado anteriormente, se puede sustituir el omeprazol por otro inhibidor de la bomba de protones como lansoprazol o pantoprazol, con resultados similares.

    OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS

    a. Ebrotidina más dos antibióticos: la ebrotidina es un nuevo antisecretor, tipo anti H2 que se caracteriza porque, además posee propiedades citoprotectoras; se ha demostrado una actividad directa de esta sustancia frente a H pylori por inhibición de la actividad proteolítica, mucolítica y ureasa de esta bacteria20; asimismo se ha demostrado que la ebrotidina disminuye también la concentración mínima inhibitoria de los antibióticos frente a H pylori21. Recientemente hemos tenido la oportunidad de realizar en nuestro servicio un estudio en 30 pacientes (24 válidos), para valorar la eficacia del uso de ebrotidina (400mg/12h) junto a dos antibióticos (amoxicilina 1g/12 h más claritromicina 500 mg/12h); posteriomente se continuaba con ebrotidina 400 mg/24 h 4 semanas más, obteniendo una tasa de erradicación del 91,7%, datos comunicados en el congreso de la AGA en 1998 y admitido como abstract. También hemos tenido la oportunidad de observar un caso de una paciente con úlcera pilórica, que tras varios tratamientos con omeprazol y antibióticos no había erradicado y sí lo hizo cuando se le administró ebrotidina. Se necesitan hacer más ensayos, pero consideramos es una posibilidad a tener en cuenta.

    b. Ranitidina bismuto citrato más dos antibióticos: es el último régimen erradicador aparecido con el que también se han comunicado buenos resultados, llegando a alcanzar tasas de efectividad del 90 % aproximadamente; al igual que con la ebrotidina la experiencia acumulada es todavía escasa por lo que hay que esperar nuevos y más completos estudios, aunque también es una alternativa a tener en cuenta, sobre todo si fracasan las terapias clásicas, ahora empleadas.

    En primer lugar debemos verificar el cumplimiento exacto del tratamiento, ya que no se realiza en el 100% de los casos debido a:

    1. Factores relativos al paciente. Ocasionalmente la personalidad de algunos pacientes, la severidad de los síntomas que sufren, la información que han recibido sobre el tratamiento o el coste económico del mismo, pueden ser causa del incumplimiento.

    2. Factores relativos al médico. Es frecuente que no se dedique el tiempo necesario para informar y convencer al paciente de la bondad del tratamiento, lo cual hace que se pierda la confianza en la persona que lo prescribe y por lo tanto no se cumpla con exactitud.

    3. Factores dependientes del régimen erradicador. Como ya se ha indicado, el número y dosis de fármacos, la duración y complejidad del tratamiento, y los efectos colaterales pueden coadyuvar al incumplimiento de la terapia.

    Si el tratamiento se ha hecho correctamente y no se ha obtenido la erradicación se puede optar por distintas soluciones:

    1. Cambiar alguno de los antibióticos empleados por otro que no se haya utilizado.

    2. Si falla el segundo tratamiento, se debe realizar endoscopia y toma de biopsia para cultivo y antibiograma (este método sería el más científico).

    3. Utilizar terapia cuádruple. Consiste en emplear la pauta triple clásica (bismuto, tetraciclina, metronidazol), a la que se une omeprazol, 20 mg cada 12 horas, durante una semana. También se puede utilizar alguna de las pautas del estudio MACH 1, a la que se añade otro antibiótico como la tetraciclina, 500 mg cada 8 horas.

    4. Utilizar tratamientos de mantenimiento con anti H2 u omeprazol en pacientes con enfermedades graves concomitantes, alto riesgo de sangrado, o que tengan tratamientos con anticoagulantes.

    EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIBIÓTICOS

    Como en cualquier otro tipo de tratamiento antimicrobiano, el uso de antibióticos, además de posibles alergias, presenta una serie de efectos secundarios o adversos, que pueden ser una importante causa de abandonar el mismo y, por tanto, del fracaso de la erradicación. Los efectos adversos son especialmente frecuentes en la terapia triple clásica (bismuto, tetraciclina y metronidazol), 21%, y más raros en otras en las que se utiliza el omeprazol, 6%. Estos efectos, sobradamente conocidos consisten habitualmente en cefaleas, náuseas, vómitos, sensación de mareo, etc., teniendo que tener en cuenta, sobre todo, la encefalopatía por bismuto y los problemas en el crecimiento de los huesos y del esmalte de los dientes producidos por el uso de tetraciclinas.

    RESISTENCIAS A LOS ANTIBIÓTICOS

    Es un último problema que plantea el tratamiento erradicador de la infección por H pylori. En la actualidad, siguiendo los tratamientos recomendados por el EHSG y, según el estudio MACH 1, el problema principal de resistencia estaría a nivel del metronidazol, alrededor del 25-30%, superándose esta cifra ampliamente en países de tercer mundo. Se han descrito resistencias de un 4%, aproximadamente, con claritromicina.

    VACUNAS

    Sin duda, son la mayor expectativa de futuro aunque, actualmente, se encuentran en fase experimental, por lo que es bastante probable que aún transcurran varios años antes de que tengamos alguna disponible. Al menos cinco grupos llevan varios años trabajando para la obtención de vacuna aplicable al hombre; aunque emplean métodos diferentes, todos aprovechan los mecanismos inmunológicos naturales de la mucosa digestiva y buscan la técnica apropiada para inmunización oral. La respuesta a la inmunización oral en la vacuna sigue un camino similar a los mecanismos inmunológicos que utilizan todas las mucosas incluyendo la del tubo digestivo. En efecto, el antígeno de la vacuna administrado por vía oral es captado por las células M y transportado a las células presentadoras de antígenos. El adyuvante de la vacuna es muy importante porque estimula la transformación de células T "helper 1" a células T "helper 2" que promueve la expansión clonal de linfocitos B de las que derivan las células plasmáticas que producen IgA. Algunas de las células plasmáticas emigran a la mucosa gástrica donde se produce IgA antígeno-específica inmunoprotectora. La respuesta inmune a la inmunización anti-Helicobacter oral consigue la estimulación, deforma dirigida, de los T "helper 2". Se diferencia de la respuesta inmune natural de la infección por H pylori porque en ésta el estímulo y la respuesta inmunológica es de células T "helper 1".

    El componente antigénico para ser usado como vacuna debe reunir las siguientes características: ser factor patógeno de virulencia, evitar la aparición de mutantes deficientes en la expresión del antígeno, estar colocado en la superficie de la bacteria para ser accesible a la respuesta inmune, ser expresado por todas las cepas y tener capacidad de inducir respuesta inmune en un modelo animal apropiado para la infección por H pylori.

    Se han usado varios antígenos protectores: la ureasa de la bacteria, en sus dos subunidades A y B, otros antígenos protectores del H pylori como el HspA (heat-shock protein) y el Vac (citotoxina)26.

    Los resultados de trabajos experimentales han confirmado que la inmunización con vacunas puede ser profiláctica o terapéutica. Si se administra la vacuna por vía oral en animal no infectado se obtiene un efecto profiláctico. Si el estómago está infectado previamente, la vacuna puede tener un efecto curativo al ayudar a la eliminación de la bacteria H pylori por estímulo de la respuesta inmune de huésped (Tabla 4).


    Tabla 4. Efecto profiláctico y terapéutico de la vacuna H pylori.

    'Terapéutica antiácida'


    Para la aplicación humana, empero, existen problemas por resolver. Destacamos algunos de ellos: la obtención del adyuvante idóneo exento de toxicidad; la comprobación de que la gastritis inducida no evoluciona a etapas posteriores y la obtención de parámetros inmunológicos para usar en la profilaxis y terapéutica.

    BIBLIOGRAFIA

    Mégraud F, Lamouliatte H. Tratamiento de la infección por H pylori. En: H pylori:

    Microbiología, clínica y tratamiento. López Brea M. d.

    Doyma. Madrid 1995: 241-258.

    Dr. J.J. Villalobos Pérez Introducción a la gastroenterología. Méndez editoriales 2003 Tercera edición. Pag. 273-290

    P.R. Vademécum, México 2003

    INDICE

    Terapéutica antiácida Página

    Introducción 1

    Fisiopatología de la úlcera péptica 1

    Tratamiento medico de la enfermedad ácido péptica 5

    Dieta 7

    Antiácidos 8

    Hidróxido de aluminio 8

    Carbonato cálcico 10

    Bicarbonato sódico 11

    Procinéticos 12

    Metoclopramida 12

    Cisaprida 14

    Cinitaprida 15

    Eritromicina 16

    Domperidona 17

    Antagonistas de los receptores H2 20

    Cimetidina 20

    Ranitidina 22

    Famotidina 23

    Inhibidores de la bomba de protones 27

    Omeprazol 27 pantoprazol 31

    Rabeprazol 35

    Ezomeprazol 36

    Citoprotectores 42

    Sucralfato 42

    Bismuto 43

    Analogos de las prostaglandinas 45

    Misoprostol 45

    Anticolinergicos 45

    Pirenzepina 45

    Tratamiento para erradicar el helicobacter pylori 46

    Otras alternativas terapéuticas 48

    Efectos secundarios de los antibióticos 49

    Resistencia a los antibióticos 49

    Vacunas 49

    Bibliografía 51