SISTEMA REPRODUCTOR

Contenido Página

• Introducción_______________________________ 3

• Aparato Reproductor Masculino_________________ 4

• Testículos........................................................... 5

• Vías de Evacuación .......................................... 6

• Glándulas Anexas.............................................. 8

• Órgano Copulador o Pene................................ 9

• Espermatogénesis............................................ 10

• Aparato Reproductor Femenino_________________ 13

• Ovogénesis........................................................ 15

• Foliculogénesis................................................. 16

• Ciclo Menstrual................................................ 17

• Fecundación....................................................... 19

• Métodos Anticonceptivos.............................. 20

• Embarazo_________________________________ 22

• Parto____________________________________ 26

• Depresión Post-parto________________________ 28

• Disfunciones Sexuales________________________ 30

• Modelo Trifásico de Helen Singer Kaplan................... 31

• Factores Etiológicos de las Disfunciones Sexuales... 35

• Trastornos de la Fase del Deseo.................................... 40

• Trastornos de la Fase de la Excitación........................ 45

• Trastornos de la Fase Orgásmica................................... 47

• Otros Síndromes................................................................ 52

• Sexualidad y Relaciones de Género_______________ 55

• Bibliografía________________________________ 59

Al escoger el tema del Sistema Reproductor, nuestros objetivos eran abordar algunas de las implicancias que tiene este tema en la juventud, y especialmente en la vida de pareja.

Por todo esto, pusimos especial énfasis en las disfunciones sexuales y sus consecuencias en los individuos, como afectaba a su vida personal y en pareja.

También nos interesamos por el conocimiento que los jóvenes manejan sobre su sexualidad, realizando entrevistas personales y un foro de discusión en el que pudimos observar las diversas posturas y grados de conocimiento que se tiene respecto al tema. Por ser la muestra de este estudio, demasiado reducida, optamos por no publicar los resultados, ya que no serían representativos del común de la juventud; sin embargo, a pesar de ser una muestra tan pequeña la similitud de algunos puntos abordados nos deja ver un cierto grado de acuerdo entre los jóvenes con respecto a algunos temas.

Tampoco podemos dejar de mencionar la actitud reacia de los entrevistados frente al tema, la gran mayoría de la gente no devolvió las entrevistas y durante el foro la condición fue “no dar la cara”, lo que dificultó enormemente algunas de nuestras metas. Esta actitud la podemos atribuir a que todavía, en la gran mayoría de los hogares, éste sigue siendo un tema tabú.

Esperemos que este trabajo sea un aporte en el largo camino de construcción, que aún nos queda por recorrer, para una mejor educación respecto al tema, que es de vital importancia para nuestra salud, tanto física como mental.

El aparato reproductor masculino está compuesto por las siguientes estructuras principales:

• Gonadas: dos testículos.

• Vías de evacuación seminal: - Epidídimo.

- Conducto deferente.

- Conducto eyaculador.

- Uretra.

• Glándulas Anexas: - Próstata.

- Glándulas seminales.

- Glándulas de Cowper.

• Órgano copulador: -Pene.

Fig.1.- Aparato reproductor masculino

• Testículos:

Los testículos se desarrollan en la cavidad abdominal y descienden poco antes o después del nacimiento al saco escrotal o escroto, que es una bolsa cutánea, rugosa, suspendida de la región pelviana, provista de numerosas glándulas sebáceas y sudoríparas, su color es más oscuro que el resto de la piel. Los testículos se encuentran suspendidos en la bolsa escrotal por medio de los cordones espermáticos. El testículo izquierdo está situado a un nivel más bajo que el testículo derecho. El músculo cremáster, que forma parte del escroto, tiene la función de elevar los testículos según sea la temperatura ambiente, manteniendolos a una temperatura más o menos constante de 34,5 a 35 grados Celsius.

Si por el contrario, los testículos permanecen en la cavidad abdominal, donde la temperatura es ligeramente superior a aquella del escroto, habrá trastornos en la espermatogénesis , lo que unido a otros factores puede determinar la “esterilidad” en un individuo. El no descenso de los testículos desde el abdomen se denomina: criptorquidia.

Hablamos de esterilidad masculina, cuando el número total de espermios en una sola eyaculación, es inferior a 150 millones. Otra causa de esterilidad es la deficiencia de prostaglandinas.

Las gónadas del aparato reproductor masculino cumplen una doble función:

• Función Gametogénica: corresponde a la espermatogénesis, proceso encargado de la formación de espermios. Este proceso se realiza en el interior de los túbulos seminíferos, donde actúan las células de Sertoli sobre las células germinativas primitivas o espermatogonias, para dar lugar a la formación de espermios.

• Función Androgénica: corresponde a la secretación de andrógenos (responsables del tono de la voz masculina, de la presencia del vello en diferentes partes del cuerpo, de la distribución de la grasa, etc.), esta función está a cargo de las células intersticiales de Leydig, entre los túbulos seminíferos, que actúan como glándulas endocrinas secretando andrógenos, especialmente testosterona, por efecto de la acción estimuladora de la hormona “LH” o “HECI” (hormona estimulante de las células intersticiales).

Los testículos son las glándulas reproductoras en el hombre, encargados de producir los gametos masculinos: espermios. Los testículos son dos cuerpos ovalados, de color blanquecino y superficie lisa. Estan formados por numerosos lóbulos o subdivisiones testiculares (cerca de 250), cada uno de los cuales contiene de 1 a 4 túbulos seminíferos muy enrollados, que son pequeños tubitos dentro de los cuales se lleva a cabo la espermatogénesis, complejo proceso que detallaremos más adelante.

En las paredes o revestimiento de los túbulos seminíferos se encuentran dos tipos de células:

• seminales: dan origen a los espermios, y se encuentran en distintas fases del proceso de maduración.

• Sertoli: tiene funciones nutritivas y de sostén.

Entre los túbulos seminíferos hay unas células intersticiales, o de Leydig, encargadas de segregar las hormonas sexuales masculinas.

Cuando ha concluido el proceso de espermatogénesis, formando los espermios, éstos recorren diferentes vías de evacuación.

• Vías de Evacuación:

Se encargan de transportar el semen desde el testículo hasta la uretra, y de ésta al exterior del orificio de la uretra.

Poseen musculatura lisa (involuntaria) en sus paredes, participando activamente en la expulsión del semen durante la eyaculación.

Desde los túbulos seminíferos los espermatozoides pasan a través de las siguientes vías:

• Epidídimo: especie de tubo muy enrollado ubicado en la parte superior de cada testículo, donde se acumulan los espermios hasta ser eyaculados. Este conducto está replegado sobre si mismo y apelotonado, formando un cuerpo largo, estrecho y plano de seis a 7 cms. de longitud.

El epidídimo consta de una porción central o cuerpo, un extremo superior ensanchado o cabeza, y un extremo inferior afilado o cola. En la cola del epidídimo se almacena el 70% de los espermatozoides.

En el epidídimo los espermios experimentan el proceso de maduración, que involucra varios cambios principalmente la adquisición de una movilidad adecuada. Los espermios que no experimentan la maduración no son fértiles (el semen contiene una fracción importante de espermios anormales). Desde el epidídimo, los espermatozoides pasan a:

• Conducto Deferente: tubo cilíndrico, de paredes gruesas (ricas en músculo), duro, que se extiende de la cola del epidídimo a la base de la próstata, tiene una longitud de 45 centímetros y mide de 2 a 3 milímetros de diámetro. El conducto deferente consta de tres capas:

• celular externa.

• Muscular: dos capas de fibras lisas, una externa de dirección longitudinal, y una interna, circular.

• celular interna o mucosa.

Su función es transportar los espermios desde la cola del epidídimo hacia la uretra. La ligadura bilateral de los conductos deferentes o vasectomía, constituye un procedimiento seguro de anticoncepción.

• Conducto Eyaculador: a nivel de las vesículas seminales, el conducto deferente continúa como conducto eyaculador, que atraviesa la próstata y se abre en la uretra. Tiene una longitud aproximada de 2 centímetros.

• Uretra: en el hombre es un conducto por el cual sale la orina y el semen, se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el extremo del pene, mide de 16 a 17 centímetros de longitud, y su punto más estrecho mide 7 milímetros y se halla en el meato o a 3 ó 4 mm. detrás del mismo.

• Glándulas Anexas:

• Vesículas Seminales: dos reservatorios membranosos, situados en la cara posterior inferior de la vejiga, a lo largo del borde externo de los conductos deferentes. Producen del 50% al 70% de las secreciones del líquido seminal, además es el lugar donde se elabora la fructosa y las prostaglandinas. Durante una eyaculación se vacía casi por completo el contenido de las vesículas seminales.

• Próstata: órgano glandular que envaina la porción inicial de la uretra. Ubicada debajo de la vejiga, encima del suelo perineal, delante del recto y detrás de la sínfisis pública. La próstata es una glándula que rodea la uretra; por ella también pasan los conductos eyaculadores para conectar las vesículas seminales con la uretra y llevar el semen hacia ella. Las secreciones prostáticas forman alrededor del 30% del líquido seminal. La próstata secreta fosfatasa ácida, zinc, ácido cítrico y enzimas fibrinolíticas.

Por su situación anatómica (rodea la uretra) cuando la próstata crece en la edad adulta puede cerrar la salida de la orina, produciendo serias dificultades en el varon al orinar.

• Glándulas de Cowper: dos pequeñas glándulas del volumen de un poroto, cada una poseen un conducto excretor de 3 a 4 centímetros de longitud que discurre a través del cuerpo esponjoso para desembocar en la parte anterior del fondo del saco del bulbo.

Las secreciones de las vesículas seminales, glándulas de Cowper y próstata, además de los espermios producidos por los testículos, conforman el semen: sustancia mucosa de color blanquisco y olor característico, compuesta de millones de espermatozoides suspendidos en el plasma seminal, fracción líquida del semen. El volumen promedio de semen por cada eyaculación es de 2 a 5 ml., la próstata y las vesículas seminales aportan más del 80% del volumen seminal total.

Todas estas glándulas proveen al espermio de fructosa, vitaminas, sustancias tamponantes y otros elementos que ayudan a la viabilidad espermática. Los espermios permanecen viables y retiene su capacidad de fecundar un óvulo por 24 a 48 horas.

• Órgano copulador o pene:

Órgano eréctil que se utiliza tanto para eliminar la orina como para transferir los espermios durante la cópula. Se le considera el órgano de las relaciones sexuales. Posibilita la fecundación interna

Anatómicamente presenta en su porción central un tubo llamado uretra, por la cual pasan al exterior tanto la orina como el semen. Esta porción central se ensancha en su extremo formando la cabeza del pene o glande, éste presenta un repliegue cutáneo que lo recubre: el prepucio, al que está unido por un tirante de piel o frenillo prepucial. En el extremo del glande desemboca la uretra por una hendidura vertical, y alrededor de la base y en la parte interna del prepucio existen glándulas sebáceas secretoras de un lubricante prepucial llamado esmegma.

A los lados de la uretra hay dos tubos esponjosos o cuerpos cavernosos, formados por una multitud de bandas de filamentos fibrosos, elásticos, y de fibras musculares lisas. La red así formada deja muchos espacios, llamados cavernas, que pueden albergar gran cantidad de sangre. Los cuerpos cavernoso son de forma cilíndrica, alargados y con los extremos agudos; se insertan en la raíz del pene. El volumen y longitud de éste varía con la cantidad de sangre presente en el tejido cavernoso. Cuando estos cuerpos cavernosos se llenan de sangre, las venas son comprimidas bloqueando la salida y contribuyendo a la turgencia del órgano. La erección se efectúa por acción del sistema parasimpático, produceindo vasodilatación que permite el llene de los cuerpos cavernosos al abrirse o dilatarse las arterias peneanas.

La eyaculación se efectúa por la intervención del sistema simpático. Los espermatozoides presentes en el eyaculado (mezcla de espermatozoides y líquido seminal) no son capaces de fertilizar los óvulos a menos que presenten una serie de transformaciones conocidas en conjunto como capacitación espermática.

Esta capacitación espermática se realiza normalmente en el tracto reproductor femenino; también puede realizarse en el laboratorio a través de diferentes técnicas.

Se acepta que el eyaculado es normal cuando tenga un volumen igual o mayor a 2 ml. y contenga cuando menos 20 millones de espermatozoides por cada ml., de los cuales más de la mitad se muevan hacia adelante. También debe presentar más de un 30% de espermatozoides con formas normales.

• Espermatogénesis:

Es la suma de procesos que en el adulto terminan con la producción de espermios, siendo por ende un contínuo que se inicia ya en la vida embrionaria.

Los gametos masculinos se forman en los túbulos seminíferos. Durante la etapa fetal y antes de la pubertad, los túbulos seminíferos sólo contienen espermatogonias y células de Sertoli. Cuando comienza la pubertad, las espermatogonias empiezan a multiplicarse por mitosis y luego a diferenciarse hasta formar espermios maduros.

La producción de espermios comienza con la pubertad, aproximadamente a los 12-14 años y continúa sin interrupción durante toda la vida del hombre.

* La espermatogénesis consta de las siguientes etapas:

• Proliferación: la formación de los gametos se inicia a partir de un grupo de células diploides llamadas células germinales. Estas células se aislan tempranamente durante el desarrollo embrionario, generando estructuras específicas que darán origen a las gónadas. Dentro de la gónada las células germinales se dividen mediante mitosis, hasta formar una gran cantidad de pequeñas células diploides llamadas espermatogonios (2n y 2c).

• Crecimiento: los espermatogonios entran en un período interfásico, durante el cual crecen por aumento del citoplasma. Al finalizar la etapa de crecimiento se obtienen células que se conocen con el nombre de espermatocitos primarios (posteriormente experimentan meiosis).

• Maduración: El principal acontecimiento es la transformación del núcleo diploide (2n) en haploide (n), mediante meiosis. La primera división meiótica que experimenta el espermatocito primario diploide, da como resultado dos células haploides de igual tamaño, llamadas espermatocitos secundarios. Estas células experimentan la segunda división meiótica y originan cuatro células haploides, de tamaño pequeño pero iguales entre sí, denominadas espermatidas.

• Diferenciación: Finalmente la diferenciación o espermiohistogénesis, corresponde a la diferenciación de las espermátidas en espermio.

Los cambios más importantes en este proceso son:

• Condensación del núcleo.

• Formación de un flagelo.

• Formación de una vaina helicoidal de mitocondrias en la porción más alta del flagelo.

• Reducción de la mayor parte del citoplasma.

• A partir del aparato reticular de Golgi, se origina en el polo opuesto del flagelo, el acrosoma, que es una vesícula membranosa que contiene numerosas enzimas hidrolíticas útiles durante la fecundación.

• Regulación de la espermatogénesis:

Está regulada por el eje hipotálamo-hipofisiario. Alrededor de los 10-12 años de edad, el hipotálamo del niño empieza a producir ciertos factores liberadores hpotalámicos, que estimulan al lóbulo anterior de la hipófisis (adenohipófisis) a secretar dos gonadotropinas muy importantes:

• Hormona Luteinizante (LH): que en el hombre recibe el nombre de hormona estimulante de las células intersticiales (HECI). Su función es estimular las células intersticiales de los testículos para que generen andrógenos (testosterona y aldosterona), hormonas responsables del desarrollo y mantenimiento de los caracteres sexuales masculinos.

• Hormona folículo estimulante (FSH): actúa en los testículos, donde estimula el desarrollo de los túbulos seminíferos y promueve la espermatogénesis.

Acción de HECI	Accionde FSH
1.- Estimula células de Leydig liberando testosterona.	1.- Estimulas las células de Sertoli, la que activa coordinando la espermatogénesis.
2.- Alta concentración de testosterona, genera retroalimentación negativa de secreción de LH, a nivel de hipotálamo e hipófisis.	2.- La inhibina (sintetizada en las células de Sertoli) promueve un efecto inhibitario de la secreción FSH.

• Los efectos de la testosterona liberada por estimulación de LH son:

• En el feto promueve la diferenciación gonadal.

• En la adolescencia es la encargada de la aparición los caracteres sexuales:

* Primarios: crecimiento y desarrollo de los genitales.

* Secundarios: hombros más anchos que las caderas, aumento del tamaño de la laringe (“manzana de Adán”), manifestación del bigote, barba y distribución pilosa corporal, timbre de voz grave y conducta masculina.

• En el adulto provoca la maduración de caracteres sexuales y comportamiento sexual.

Fig.2.- Fisiología de un espermio

El aparato reproductor femenino en cuanto a órganos biológicos se refiere, se pueden diferenciar en órganos genitales internos y órganos genitales externos.

Los órganos genitales externos en su conjunto son conocidos con el nombre de vulva. En la vulva se pueden distinguir una serie de regiones anatómicas como el monte de venus, o región púbica cubierta de vellos, labios mayores, que son dos repliegues de piel que cubre a los labios menores o ninfas, que también forman parte de la vulva. También es posible distinguir el clítoris, que es un órgano eréctil rudimentario, algo parecido al pene, pero sin uretra, además está el meato urinario, que es la desembocadura de la úretra y el orificio vaginal.

Los labios mayores al cerrar la hendidura vulvar cumple una función protectora, ya que evita la desecación de la mucosa que tapiza sus distintas estructuras.

Dentro de los órganos genitales internos encontramos varias estructuras, como son la vagina, el útero, las trompas de falopio y los ovarios.

• Vagina:

Es el órgano femenino de la cópula. Corresponde a un tubo musculo membranoso de siete a ocho centimetros. Se extiende desde el cuello uterino hasta la vulva. El límite entre vagina y vulva lo constituye un repligue llamado himen, cuya rotura debiera producirse en el primer coito, aunque normalmente ya está roto.

La vagina no es tubo rectilíneo y describe más bien una curva de concavidad dirigida hacia adelante.

A cada lado de la abertura externa de la vagina hay dos glándulas de medio milímetro, llamadas de Bartolino, secretoras de un mucus que lubrica en la copulación. La función de la vagina es recibir el pene en el coito y dar salida al feto en el momento del parto (canal de parto), así como expulsar el contenido menstrual.

• Útero o matriz:

Órgano muscular hueco, carente de membrana mucosa. Se sitúa detrás de la vejiga y delante del recto. Consta de tres partes: El cuerpo uterino, que es la más voluminosa, el cuello y el itsmo, que se ubica entre el cuerpo y el cuello,. Si practicamos un corte longitudinal apreciaremos que posee paredes muy gruesas y consta de tres orificios: dos superiores, donde se implantan las trompas de falopio y reciben el nombre de orificios tubáricos, y otro inferior que recibe el nombre de orificio cervical interno y que se continúa con la luz del cuello uterino, el que a su vez se continúa con la luz de la vagina por medio del orificio cervical externo. La luz del cuello uterino recibe el nombre de canal cervical, y la parte más elevada del cuerpo se llama fondo uterino.

El útero está estructruradp histiológicamente en tres capas: la primera una túnica interna mucosa o endometrio, que varía su morfología a lo largo del ciclo menstrual para proveer la posible anidación del huevo fecundado; la segunda una túnica muscular intermedia o miometrio, y la tercera una túnica externa serosa llamada parametrio.

Por su parte la mucosa endocervical secreta moco cervical cuya función es permitir la migración espermatica. El moco cervical, por la acción hormonal, cambia sus caracteristicas físicas, lo que permite establecer períodos de fertilidad e infertilidad. Encontramos una alta concentración de estrógenos, la secreción cervical será en mayor cantidad y fluidez, lo que permitirá una facil movilidad de los espermios. Si por el contrario, encontramos una alta concentración de progesterona, la secreción cervical será de escasa cantidad y muy espesa, lo que dificultará la movilidad espermática.

• Trompa uterina o trompa de falopio:

Es el conducto que se extiende desde el ovario hasta el útero. Se distinguen en él varias partes: la intramural, situada en el espesor de la pared intrauterina; la porción itsmica de dos a tres centímetros; la ampolla, o porción más dilatada, que acaba en el infundíbulo, de borde irregular y recortado, formando las franjas o fimbrias que se adaptan al ovario como si lo abrazara. Una de estas fimbrias llega incluso a adherirse a él y se llama franja ovárica de la trompa. La trompa uterina cumple tres funciones: recepción del ovocito post-ovulación; sitio de fecundación (tercio anterior o ampolla); y transporte del ovocito fecundado (cigoto) hacia el útero, para esto presenta un epitelio recubierto de cilios.

• Ovario:

Es un órgano par (ovario derecho, ovario izquierdo) en forma de almendra, muy pequeño situada en la pequeña pelvis, unido a la cara dorsal de los ligamentos anchos mediante el mesovarium. Se distinguen en él dos estructuras, una cortical y otra medular. La primera es la más importante por estar compuesta por los folículos ováricos, los cuales contienen un ovocito (ovulo) cada uno. El ovario es la glándula sexual femenina formadora de las células aptas para la reproducción. Los folículos más pequeños, con ovocitos todavía inmaduros, se denominan primarios, y pasan a ser folículos de De Graaf al alcanzar la madurez, cuando son capaces de expulsar fuera del ovario el ovocito ya maduro. Este momento recibe el nombre de ovulación.

A continuación nos referiremos al proceso completo de formación de ovulos conocido como ovogénesis.

• OVOGÉNESIS:

Este proceso se inicia durante la etapa embriofetal.- Este temprano inicio determina muy precozmente el número definitivo de células germinales que irá desapareciendo hasta agotarse a medida que el organismo femenino envejece.-

La ovogénesis comprende las mismas etapas que la espermatogénesis. La principal diferencia entre ambos procesos radica en que en la espermatogénesis la meiosis se inicia en la pubertad.- La ovogénesis se inicia en la edad fetal quedando detenido el proceso para luego reiniciarse en forma cíclica a partir de la pubertad hasta la menopausia (40 a 50 años).

La ovogénesis consta de las siguientes etapas:

1.- Proliferación: Las células germinales se dividen mediante mitosis, generando células diploides llamadas ovogonios. La etapa proliferativa es muy precoz en la hembra.- Se estima que al momento de nacer, los ovarios humanos normales ya contienen la totalidad de los ovogonios, calculados en alrededor de cuatrocientos mil.- De estos alrededor de 400 alcanzarán la madurez durante la vida sexual de la mujer.-

2.- Crecimiento: Se dá también durante el período embrionario, aquí los ovogonios aumentan de tamaño, generando ovocitos primarios.- La etapa de crecimiento toma más tiempo en la ovogénesis que en la espermatogénesis.- Esto dá como resultado un ovocito I de tamaño muy superior al del espermatocito l.- La diferencia es significativa, porque el óvulo debe almacenar toda la reserva energética y alimenticia para el desarrollo inicial del embrión.

3.- Maduración: Los ovocitos l inician en etapa embrionaria la meiosis, quedando detenidos en profase l.- Este proceso de maduración se reinicia en la pubertad, en cada ciclo sexual.

El ovocito l detenido en profase l se reactiva y da origen a un ovocito ll (haploide y 2 c) y a una pequeña celula, llamada primer corpúsculo polar o polocito l.-

A los polocitos sólo se les considera útiles en la reducción cromosómica, es decir, que a diferencia de la espermiogénesis en este caso, de un ovocito l se obtiene sólo un gameto.- Por otra parte el polocito l rara vez se divide.-

La mujer ovula un ovocito secundario (2 c y 23 cromosomas, formado cada uno por dos cromátidas hermanas).- La segunda división meiótica es inducida en el momento de la fecundación generandose entonces un óvulo (haploide y c).-

Otro aspecto de importancia y que explicaremos a continuación es la foliculogénesis.-

• FOLICULOGENESIS:

Desde la pubertad en cada ciclo ovárico, varios folículos primordiales comienzan a desarrollarse, pero uno sólo de ellos llegará a convertirse en un folículo maduro.- El resto degenerará.-

La foliculogénesis involucra básicamente los siguientes cambios:

A.- Multiplicación de las células foliculares constituyendo la granulosa.-

B.- Formación de una barrera fundamentalmente proteica, alrededor del ovocito l, conocida como la zona pelúcida.-

C.- Desarrollo de las tecas rodeando al folículo, las células tecales secretan grandes cantidades de estrógenos.-

D.- Formación de una cavidad llena de líquido folicular conocida como el antro folicular.

Al romperse el folículo durante la ovulación, las células de la granulosa que permanecen en el ovario forma el cuerpo lúteo, que secretan grandes cantidades de progesterona y menores de estrógenos.

Si no hay embarazo el cuerpo lúteo degenerará hasta convertirse en cuerpo blanco (corpus albicans).

La foliculogénesis se produce en relación al ciclo menstrual en la mujer.

• CICLO MENSTRUAL

El ciclo menstrual se define como el intervalo entre el comienzo de la menstruación (primer dia del ciclo) y el día anterior a la próxima hemorragia menstrual. Este período dura aproximadamente 28 dias.

Durante el ciclo sexual femenino, que está regulado por hormonas, se dan importante cambios en:

- Ovarios.

- Útero (mas específicamente en el endometrio).

- Moco cervical.

En el ciclo menstrual el principal acontecimiento es la ovulación, en la mitad del ciclo (día 14).- Este evento divide el ciclo en dos etapas:

1.- Etapa preovulatoria, estrogénica, folicular, proliferativa:

Esta etapa ocurre entre el dia uno y catorce del ciclo y se caracteriza por ser los estrógenos las hormonas ováricas predominantes, ya que en este período existe crecimiento folicular junto con sus tecas, las que producen grandes cantidades de estrógenos, y estas hormonas inducen la proliferación del endometrio y sus glándulas.

El folículo se desarrolla bajo el estimulo de la FSH, hasta alcanzar un nivel tan alto de producción estrogénica que ejerce un efecto estimulante sobre el hipotálamo, el cual desencadena la liberación de una cantidad mayor de GuRH, lo que provoca una descarga masiva de LH hipofisiaria. Esta hormona a su vez desencadena la ovulación, junto con reanudar la meiosis del ovocito l.

En la actualidad se reconoce un componente nervioso para la generación del pico de LH, es decir, no sólo los altos niveles de estrógenos son los responsables de la descarga masiva de LH sino que también ciertos factores emocionales, climáticos, y otros, que mediarían su efecto a través del hipotálamo.- Se ha descrito la existencia de un “reloj biológico" hipotalámico que produciría una descarga de GuRH a intervalos regulares (aproximadamente 28 dias). En el hombre, los andrógenos inactivan dicho mecanismo en la etapa embrionaria.

2.- Etapa postovulatoria, progestacional, luteal, secretora:

Esta etapa ocurre entre los dias 14 y 28 del ciclo. Aquí el cuerpo lúteo produce grandes cantidades de progesterona, lo que a su vez provoca en el endometrio una gran secreción de sus glándulas, las que se vuelven tortuosas. Por otra parte, los vasos sanguíneos del endometrio proliferan y se enrollan.

La progesterona inhibe la liberación de GuRH en el hipotálamo, porque lo que disminuyen bruscamente las gonadotrofinas hipofisiarias en la sangre, evitando el desarrollo de nuevos folículos. Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo comienza a involucionar diez a doce días después de la ovulación hasta convertirse en cuerpo blanco aproximadamente al dia 28 del ciclo, dejando de producir progesterona y estrógenos, retirándose el apoyo hormonal al endometrio.- Como consecuencia las arterias endometriales colapsan, provocando muerte celular en la superficie del endometrio. Posteriormente se dilatan, rompiendo el epitelio necrótico y desencadenando el flujo menstrual o menstruación.

Si hay fecundación, el trofoblasto del embrión implantado secreta la hormona gonadotrofina coriónica (HCG), que estimula al cuerpo lúteo a crecer y a producir más progesterona y estrógenos asegurando el embarazo.- La detección precoz del embarazo se realiza detectando HCG en la orina.

En el caso de no haber fecundación la degeneración del cuerpo lúteo, con la consecuente caída en los niveles de progesterona, desinhibe el hipotálamo elevándose los niveles de gonadotrofinas hipofisiarias, especialmente de FSH, e iniciándose así el desarrollo de nuevos folículos y un nuevo ciclo.

En términos generales la actividad ovárica da comienzo a la pubertad (12 a 15 años) siendo señalada por la primera menstruación llamada menarquia y finaliza cuando se agota la población de folículos primordiales, sobreviniendo la menopausia (45 a 50 años de edad)

• FECUNDACION

La mujer presenta períodos fértiles e infértiles.- El período fértil en la mujer se extiende desde dos a tres días antes de la ovulación a dos a tres días después de la ovulación, siendo los dias que anteceden y siguen al ciclo menstrual, un período de infertilidad natural (generalmente se toman cinco dias).-

El coito permite por contracción refleja, principalmente de la musculatura del epidídimo y de los conductos deferentes, la eyaculación, que se traduce en la expulsión del semen dentro de la vagina.- Luego los espermios son transportados a través del útero y oviducto, principlamente por las contracciones musculares de estos órganos hasta llegar a la ampolla (región en el tercio superior del oviducto), donde está el ovocito.- Es en la ampolla donde se realiza la fertilización experimentando el ovocito el fenomeno de activación e iniciando así, posteriormente, el desarrollo de un nuevo individuo.

Hay casos en que la fecundación genera más de un individuo: mellizos o gemelos.

Durante el transporte por el oviducto, los espermios experimentan el proceso de capacitación, que consiste en cambios en la membrana plasmática, con lo que se produce liberación de enzimas hidrolíticas.- También se presenta la reacción del acrosoma.- Él acrosoma puede compararse con un "bolsa llena de enzimas".- Algunas de ellas actúan como enzimas proteolíticas.- A excepción de la hialuronidasa, que se encuentra disuelta en la cavidad de la acrosoma, las enzimas restantes ocupan lugares muy precisos en la membrana interna del acrosoma.- Una vez que se ha encontrado y fijado el espermio al huevo penetra a través de las diferentes cubiertas que rodean al ovocito, corona radiada (CR) y zona pelúcida, hasta llegar a la membrana plasmática.- Durante este proceso se activan los mecanismos que liberan enzimas como consecuencia de la ruptura del acrosoma.-

Desde que se establece contacto entre las vellosidades ovacitarias y la membrana del espermio se produce una fusión membrana a membrana, quedando paulatinamente el material espermático, incluso gran parte del flagelo, incorporados al citoplasma del ovocito.- En ese momento ocurren grandes cambios tanto en el ovocito como en el espermio.

El espermio hincha y descondensa su núcleo a la vez que uno de sus centríolos comienza a generar el aparato mitótico de la futura mitosis del cigoto.-

El ovocito experimenta la llamada activación que incluye tres modificaciones:

1.- Exocitosis de los granúlos corticales, que son vesículas en la superficie del ovocito.-

2.- Reacción de la zona pelúcida.- El contenido de los gránulos corticales, vertidos al espacio perivitelino se asocia a la cara interna de la zona pelúcida, provocando en ella un cambio que impide la penetración de nuevos espermios.

3.- Eliminación del segundo polocito.

Posteriormente ambos pronúcleos se fusionan restableciendo la diploidia de la especie, en un proceso llamado anfimixis, y se origina el cigoto.

• METODOS ANTICONCEPTIVOS:

El uso de anticonceptivos tiene como objetivos básicos:

1.- Control de la natalidad.

2.- Derecho inidividual de la pareja a una peternidad responsable.

3.- Indicación médica por patologías maternas que indiquen riesgos maternos de vida en el embarazo.

Los métodos anticonceptivos se clasifican en;

1.- Anticoncepción sin uso de ayuda química o mecánica: métodos naturales.

2.- Anticoncepción por métodos mecánicos.

3.- Anticoncepción por método químico de efecto local.

4.- Anticoncepción hormonal.

5.- Esterilización quirúrgica: ligadura de trompas y vasectomía.

Métodos naturales: se basa en el conocimiento del ciclo ovulatario de la mujer y por lo tanto en la abstención sexual durante el período fértil. Estos métodos no consideran el uso de agentes químicos o físicos externos.

Los más conocidos son: método del ritmo, método de la temperatura y método de Billings.

* Métodos mecánicos y quirúrgicos: Se basan en evitar el encuentro de los gametos, por medio de los agentes químicos o físicos externos.

Algunos de estos métodos son:

1.- Condón o preservativo.

2.- Diafragma.

3.- Capuchón cervical.

4.- Métodos químicos (se presentan en forma de ovulos vaginales).

5.- Dispositivos intrauterinos (DIU).

6.- Contracepción hormonal.

• Conducta Sexual Normal:

Establecer lo que es normal o anormal en relación al comportamiento sexual, no deja de ser arbitrario, y en definitiva, los límites entre lo que es normal o no, se determinan según el o los criterios usados a la base, criterios que pueden variar a través de distintas culturas o de diversas épocas, ya que generalmente están sujetos a valores, espectativas y tendencias de comportamiento dentro de los sistemas socio-culturales.

Usando un criterio fenoménico, haremos alusión a la definición que Juan Gallardo da a la sexualidad normal, ésta correspondería a :

“...una actividad física de carácter erótico entre organismos humanos, que propende potencialmente al contacto genital, aceptada voluntariamente y con la capacidad individual de obtener gratificación y placer conducente a una mutua satisfacción, con ausencia de daño o lesión física y/o psicológica.

Las variaciones de la sexualidad normal, pueden ser de carácter cualitativo o cuantitativo.

La variación cualitativa de la conducta sexual normal serían las alteraciones sexuales, en donde la alteración puede referirse al objeto o a los medios típicos de contacto erótico.

La variación cuantitativa de la conducta sexual normal correspondería a las disfunciones sexuales, a las cuales nos referiremos más adelante.

De acuerdo a estos conceptos, las variaciones de la conducta sexual quedan graficadas en el siguiente recuadro:

Variaciones de la Conducta Sexual Normal

Cuantitativas Cualitativas

(disfunciones) (alteraciones)

- Trastornos del deseo. Sustitución Del objeto

- Trastornos excitatorios. - Pedofilia. - Voyeurismo.

- Trastornos orgásmicos. - Gerontofilia. - Fellatio-cunilingus.

- Vaginismo. - Zoofilia. - Trasvestismo.

- Otros. - Necrofilia. - Exhibicionismo.

- Narcisismo. - Sadismo.

- Onanismo. - Masoquismo.

- Fetichismo. - Transexualismo.

El DSM-III-R, establece la división entre “parafilias” y “disfunciones sexuales”. Las parafilias corresponden a las variaciones de tipo cualitativo.

En el presente trabajo sólo se abordarán las variaciones de la conducta sexual de tipo cualitativo.

Ciclo de Respuesta Sexual: Modelo Trifásico de Helen Singer Kaplan

H. S. Kaplan desarrolla un modelo trifásico del ciclo de respuesta sexual humana. Apartir de su experiencia clínica y de sus investigaciones en torno a los fracasos terapéuticos, Kaplan encuentra que el modelo bifásico (excitación y Orgasmo) postulado por W. Masters y V. Johnson, es insuficiente, y propone que se debe incluir una tercera fase, la del deseo sexual, fase que tendría una fisiología aparte, una pauta diferente de patogénesis y, por lo tanto, exigencias terapéuticas específicas.

Respecto al ciclo de respuesta sexual, H. S. Kaplan dice”: ...la respuesta sexual humana se compone de tres fases distintas, pero unidas entre sí, cada una de ellas suceptibles de verse perturbada de manera específica por múltiples factores físicos y psíquicos, que producen una diversidad de trastornos tratables mediante tratamientos específicos y racionales”.

El modelo trifásico incluye las fases de:

Deseo.

Excitación.

Orgasmo.

Fase de deseo:

El deseo sexual es definido como un apetito o impulso, producido por la activación de un sistema neuronal específico en el cerebro, y vivenciado como sensaciones que mueven al individuo a buscar experiencias sexuales o presentarse receptivo a ellas.

Kaplan postula que, aunque las bases neurofisiológicas y neuroanatómicas del deseo sexual no se han podido establecer con precisión cabría suponer la existencia de un centro sexual en el cerebro que dependerían de una estructura anatómica específica; que funcionaría con neurotransmisores específicos y; que tendría conexiones con otras partes del cerebro, lo que haría que el impulso sexual estuviera integrado en la totalidad de la experiencia vital del individuo y se viera afectado por ella. Así, por ejemplo, habría conexiones con los centros del dolor y del placer, con partes del cerebro que analizan experiencias complejas y conexiones con el almacén mnémico. Estas conexiones explicarían entonces, entre otras cosas: la inhibición del deseo cuando está activado el centro del dolor (lo que sería prioritario para la supervivencia); y por otra parte se explicaría la sensibilidad del deseo a factores experienciales que configurarían objetos y actividades que despertarían el deseo.

En relación a los mecanismos fisiológicos, existirían mecanismos de activación y mecanismos de inhibitorios que tendrían a la base centros de activación y centros de inhibición ubicados en el sistema límbico, con importantes núcleos en el hipotálamo y en la región preóptica.

Los centros del deseo no diferirían anatómica ni fisiológicamente en hombres y mujeres.

Fase de excitación:

Esta fase, a diferencia de la anterior, afectaría a los órganos genitales, teniendo sus fases en la fisiología vascular. Los cambios fisiológicos que aparecen durante la excitación sexual obedecen a la vasodilatación refleja de los vasos sanguíneos genitales ante la estimulación sexual. La vasodilatación haría que los órganos genitales se hinchen y cambien de forma, lo que corresponde a la erección del pene en el hombre y a la tumescencia generalizada de los labios y tejidos que rodean el canal vaginal, así como la lubricación vaginal en la mujer.

La excitación sexual, en el hombre y en la mujer estaría principalmente regida por el sistema nervioso parasimpático. Y, durante la excitación sexual se activarían dos centros en la médula espinal, lo que provocaría la dilatación de las arteriolas que nutren los genitales. Además, los centro reflejos de excitación reciben información del cerebro y se la devuelven, lo que sería la base biológica merced a la cual se puede favorecer o inhibir la excitación, y las sensaciones placenteras pueden verse aumentadas o inhibidas por factores experienciales.

Fase de orgasmo:

Tal como la excitación, el orgasmo es un reflejo genital regido por centros neurales espinales.

El orgasmo consiste, en el hombre y en la mujer, en una serie de contracciones reflejas de ciertos músculos genitales.

En el hombre, el orgasmo estaría integrado por dos reflejos independientes, pero coordinados, uno es la “emisión” y el segundo es la “eyaculación”. La Emisión sería la contracción refleja de los músculos lisos contenidos en las paredes de los órganos reproductores internos del varón; dicha contracción deposita el bolo del fluido seminal en la uretra posterior. Esta no es placentera y en este momento el hombre tiene la sensación de inevitabilidad eyaculatoria. El reflejo de eyaculación consistiría en las contracciones rítmicas de los músculos estriados que se encuentran en la base del pene, teniendo como efecto la propulsión del semen fuera de ésta, lo que va acompañado de las sensaciones placenteras del orgasmo.

El orgasmo femenino sería análogo a la fase de eyaculación del hombre, en cuanto implica contracciones rítmicas que afectan a los músculos estriados situados en torno a al entrada vaginal.

Los centros orgásmicos espinales tendrían conexiones con centros cerebrales superiores, lo que sería la base fisiológica de las inhibiciones aprendidas del orgasmo.

El hecho de que cada una de estas fases (deseo, excitación y orgasmo) dependan de distintos circuitos neurales en su funcionamiento, es lo que posibilitaría su inhibición en forma independiente. Sin embargo, también existiría la posibilidad de que, por ejemplo, un trauma muy intenso pudiese afectar la totalidad del sistema.

Disfunciones Sexuales

Concepto psicosomático de las disfunciones sexuales:

Kaplan define las disfunciones sexuales como “...trastornos psicosomáticos que impiden al individuo realizar el coito o gozar de él...” . Según este concepto psicosomático de las disfunciones sexuales, los síntomas sexuales, no serían defensa contra la ansiedad, sino que al igual que los síntomas psicofisiológicos, se presentaría justamente donde las defensas psíquicas son incapaces de proteger al individuo contra las emociones. El síntoma sexual sería entonces, la manifestación de los concomitantes fisiológicos de una emoción dolorosa, que interfiere a los delicados reflejos sexuales. Según Kaplan habría a la base a la vulnerabilidad del aparato sexual frente al estrés en este tipo de pacientes, siendo el origen y naturaleza de esta vulnerabilidad aún desconocidos.

Clasificación de las Difunciones Sexuales:

Kaplan presenta la siguiente organización de las disfunciones sexuales:

Trastornos de la fase orgásmica:

Eyaculación precoz.

Eyaculación retardada.

Disfunción orgásmica.

Trastornos de la fase de excitación:

Impotencia.

Disfunción sexual generada.

Trastornos de la fase del deseo:

Deseo sexual hipoactivo.

Deseo sexual inhibido.

Otros síndromes:

Vaginismo.

Estado de angustia sexual, etc.

Las perturbaciones o trastornos de la fase del deseo, excitación y orgasmo, serían trastornos psicofisiológicos provocados por ansiedades relacionadas con el sexo. El Vaginismo es un trastorno psicofisiológico producto de espasmos dolorosos involuntarios de la musculatura del órgano sexual y reproductivo, pero al igual que el estado de angustia sexual, no se relaciona con una fase específica del ciclo de respuesta sexual.

Factores Etiológicos de las Disfunciones Sexuales

En la etiología de las disfunciones sexuales podrían encontrarse determinantes biológicos y psicológicos, los cuales se describen a continuación:

Determinantes biológicos:

Patología orgánica: Que el encuentro sexual pueda llevarse a cabo satisfactoriamente depende en último término de la integridad física de los órganos sexuales y de los sistemas vasculares, neurológico y endocrino. Por lo tanto, toda terapia sexual debe evaluar los factores de tipo orgánico, con el objeto de eliminar tales factores antes de iniciar la terapia, o definir si la terapia es viable.

Efectos de las enfermedades: Las enfermedades físicas pueden tener efectos endocrinos sobre los centro sexuales del cerebro o lesionar directamente los órganos genitales.

Drogas: Por otra parte, las drogas pueden afectar distintos aspectos de la conducta social, ya que conlleva una alteración química de los nervios que regulan la respuesta sexual. En general, todas las sustancias depresoras del SNC que actúan centralmente (alcohol, barbitúricos, sedantes, hipnóticos) y todas las drogas que producen una depresión psicomotriz pueden disminuir el interés y afectar el funcionamiento sexual.

Edad: La intensidad y calidad de la respuesta sexual varía normalmente con la edad, en lo que inciden tanto determinantes físicos como psicológicos. La edad influye de distinta manera en hombres y mujeres, mientras que en el hombre la máxima capacidad se encuentra entre los 17-18 años, en las mujeres se encontraría en una fase más adulta (alrededor de los 40 años). Por otra parte, los distintos componentes de la respuesta sexual son afectados de distinta manera por la edad, siendo el orgasmo masculino el más vulnerable. En general, las causas física de los trastornos de la erección y de la líbido van haciéndose más importantes con la edad. Sin embargo, la mayoría de las quejas sexuales de las personas de edad son producto de sus reacciones psicológicas adversas a los cambios biológicos normales que se van produciendo a través del proceso de envejecimiento.

Determinantes psicológicos:

Dentro de los determinantes psicológicos, Kaplan postula dos series de causas: (a) las inmediatas y (B) las remotas. Estos dos tipos de causas operan en distintos niveles, sin ser incompatibles ni plantear una dicotomía en la realidad, ambas pueden estar presentes simultáneamente provocando una disfunción sexual.

Causas inmediatas: Son causas que operan en el aquí y ahora, destruyendo la respuesta sexual en el momento en que el individuo intenta una conducta sexual. Son las vías a través de las cuales pueden afectar una serie de múltiples factores o causas más profundas o remotas. Estas causas impiden que la persona se abandone a la experiencia erótica, condición indispensable para inadecuado funcionamiento sexual. Entre este tipo de causas se encontrarían las siguientes:

• La evitación o fracaso de la pareja para establecer una conducta sexual excitante, debido a técnicas sexuales inadecuadas, ya sea por ignorancia o por sentimientos de culpabilidad.

• Ansiedad sexual provocada por temor al fracaso; temor al rechazo; por la necesidad excesiva de complacer a la pareja o; por la demanda de realización provenientes del compañero sexual o del mismo individuo.

• Defensas perceptivas e intelectuales contra los sentimientos eróticos. Los conflictos sexuales o temores pueden producir distintas defensas que coartan un funcionamiento adecuado de la respuesta sexual. Dentro de estas defensas perceptivas e intelectuales estarían la auto-observación excesiva o rol de espectador, los pensamientos autocríticos obsesivos y la negación o no percepción de las sensaciones y de los sentimientos de ternura y eróticos.

• Incapacidad para comunicarse en relación a los sentimientos, necesidades y experiencias sexuales, lo que impide una retroalimentación en relación a los gustos y la experiencia entre los miembros de la pareja.

Causas remotas o profundas: Dentro de éstas figuran las siguientes:

• Causas intrapsíquicas: Se refieren a conflictos, generalmente inconscientes, entre el goce de la satisfacción sexual y el temor al castigo o sentimiento de culpa. Entre este tipo de causas se encontrarían las causas postuladas por el psicoanálisis, tales como los conflictos edípicos o pre-edípicos no resueltos. También, los conflictos intrapsíquicos pueden tener una génesis de tipo cultural, en el sentido de que nuestra cultura fomenta un proceso de alienación sexual, sometiendo a la conducta sexual a la desaprobación, al castigo, o simplemente a la negación, asociándola a la inmoralidad.

Los conflictos intrapsíquicos pueden ser de tipo superficiales, y por lo tanto fáciles de resolver, o pueden ser profundos y estar enraizados en la dinámica de personalidad del individuo, con lo que su resolución se haría más compleja.

• Causas diádicas: Son las causas provenientes de la relación de pareja que se ha establecido. Acá se pueden encontrar problemas tales como el rechazo hacia el otro, o de discordia marital (en donde el sistema marital se halla en tensión y conflicto ya sea respecto a sus papeles o expectativas recíprocas). Entre los factores dinámicos que se darían en los sistemas conyugales discordantes están: - Las transferencias parentales (conflictos infantiles no resueltos que se transfieren a la relación de pareja.;- La falta de confianza (en donde la persona no confía que su compañero va a satisfacer sus necesidades de dependencia, aceptación o comprensión);- Las luchas de poder (necesidad de controlar al otro y de evitar ser dominado); - Las decepciones contractuales (en donde la persona se ha desilusionado en relación a lo que esperaba de su pareja);- El sabotaje sexual (la discordia marital se transforma en sabotaje sexual, se castiga, se deslienta o frustra la experiencia sexual).

El fracaso de la comunicación es otro factor de tipo diádico, en el cual la comunicación relativa a lo sexual sería deficiente ya sea por actitudes de vergüenza o sentimiento de culpabilidad; por dificultades de comunicación de tipo general o por luchas de poder que impiden la comunicación.

• Causa aprendidas: La respuesta sexual es una relación natural, y los síntomas sexuales son, en general, inhibiciones aprendidas. Este aprendizaje puede darse a través de los mecanismos de condicionamiento (asociación con contingencias negativas) o de refuerzo (en donde la evitación de la sexualidad reduciría la ansiedad). Las experiencias sexuales traumáticas asocian contingencias negativas, produciendo ansiedad.

Como se puede apreciar, H. S. Kaplan tiene un enfoque multicausal en la determinación de las disfunciones sexuales, en donde distintos tipos de causas (inmediatas y remotas) pueden interactuar y provocar tales dificultades. Según este enfoque, en última instancia serían las causas inmediatas las que dan lugar directamente a la disfunción sexual en el momento específico, y sería a través de éstas, que operan las causas remotas. Al respecto, Kaplan plantea que un conflicto da lugar a una disfunción si evoca una ansiedad desorganizadora en el momento del encuentro sexual, o si moviliza defensas perceptivas y obsesivas contra la exitación sexual. Es debido al papel que les cabría a las causas inmediatas, que sería importante considerar como objetivo primordial del tratamiento, la resolución de tales causas en primera instancia. Si bien el tratamiento dirigido solamente hacia las causas inmediatas podría dar buenos resultados, al estar muchas veces las causas de las disfunciones profundamente arraigadas a la personalidad del individuo y en las interacciones de la pareja, se haría necesariotratar las causas más profundas. Este enfoque multicausal de los factores etiológicos de las disfunciones sexuales, implica el uso de distintas tácticas, brindadas por distintos enfoques terapéuticos (conductual, psicodinámico, interaccional), eligiéndose las más adecuadas para la resolución de cada tipo de causas.

Si bien la angustia está presente, en las diferentes disfunciones sexuales, sin explicar la especificidad de los trastornos, según Kaplan existirían ciertos determinantes en la elección del síntoma, los cuales serían:- La pauta de respuesta fisiológica específica del individuo, que lo predispone al desarrollo de trastornos psicosomáticos específicos;- Variables psicológicas que contribuyen a la elección del síntoma ;- El momento en el cual, dentro de la experiencia sexual, surgen la angustia y las defensas contra la misma;- La cualidad e intensidad de la angustia remota o subyacente;- Los antecedentes específicos inmediatos o defensas específicas contra la angustia.

Los diferentes síntomas se producen cuando la angustia surge en momentos o puntos diferentes del ciclo de respuesta sexual y, mientras mayor es la intensidad o gravedad de la angustia, tendería a surgir más precozmente en la secuencia.

En relación con la intensidad de la angustia que generan, las causas subyacentes pueden ser: leves, medias o profundas. Las causas leves serían las más fáciles de extinguir, en cambio, las más profundas serían más tenaces y resistentes al tratamiento.

Entre las causas leves se encontrarían:- Las ansiedades frente al desempeño sexual;- La excesiva preocupación por la pareja;- Las espectativas sexuales no realistas;- Los miedos pasajeros a ser rechazados;- Los residuos infantiles leves de culpa y vergüenza respecto a la conducta sexual. En general, las causas leves son reconocidas por el paciente.

Las causas de nivel medio serían:- La angustia ante el placer;- La angustia ante el éxito;- El miedo a la intimidad y al compromiso;- El miedo al rechazo más profundo. Este tipo de causas tienden a no ser conscientes.

Entre las causas profundas estarían: - Los problemas diádicos graves (asociaciones hostiles y neuróticas);- Los agravios infantiles;- Los problemas edípicos y pre-edípicos;- Las situaciones no resueltas de rivalidad entre hermanos;- La intensa angustia ante el desempeño sexual;- La definición de la relación sexual, el amor o el placer como situaciones peligrosas que provocan culpa. Estas causas operan a nivel inconsciente, y son amenazadoras para el paciente ofreciendo intensas resistencias ante el tratamiento, por lo que la terapia breve, generalmente no sería exitosa.

Los distintos trastornos sexuales serían asociados, por lo general, a distintos tipos de causas, así los problemas de la fase orgásmica estarían asociados con causas remotas más leves, y los problemas de la fase del deseo, asociados con causas más profundas.

Trastornos de la Fase del Deseo

• Deseo Sexual Hipoactivo (DSH):

En esta disfunción se observaría una pérdida de interés por cuestiones sexuales, no habiendo búsqueda ni respuesta ante situaciones u oportunidades de encuentros sexuales. Se habla de deseo sexual hipoactivo cuando las causas de una líbido anormalmente baja no se han identificado, o bien son de origen orgánico. Esta hipoactividad del deseo sexual sería el resultado de la falta de actividad de los centros sexuales.

Se habla de DSH cuando el bajo deseo sexual es de origen orgánico. Entre las causas fisiológicas comúnmente asociadas a este trastorno, impidiendo que el deseo sexual se genere, estarían: la depresión; el estrés; el uso de drogas; estados hormonales; enfermedades médicas o procedimientos quirúrgicos que perturben la anatomía o fisiología de los centros sexuales del cerebro, o trastornos médicos urológicos o ginecológicos.

Respecto a este problema Kaplan presenta un estudio y la descripción del “síndrome de deficiencia de andrógenos” en las mujeres, en el cual la deficiencia de testosterona produce una marcada disminución del líbido. El síndrome sería clínicamente similar al deseo sexual hipoactivo psicógeno (inhibición del deseo), y muchas veces no se lograría distinguir entre ambos a través del examen médico o sexual, por lo que se debe considerar el estudio de laboratorio de los niveles de hormona (andrógenos). Su diagnostico es importante ya que las implicancias para el tratamiento son relevantes (lo central, en el caso de “síndrome de deficiencia de andrógenos”, sería el reemplazo de testosterona, aparte de que pueda requerir además un tratamiento psicológico).

• Deseo Sexual Inhibido DSI:

Corresponde a aquellas situaciones de líbido anormalmente bajas en las que se ha establecido que el deseo sexual se encuentra se encuentra inhibido por factores psicológicos. En éste, más que falta de actividad de los centros sexuales habría una inhibición activa de estos centros.

En cuanto a la descripción clínica, Kaplan plantea que “...la persona con deseo sexual bajo no se sentiría “caliente” ni interesada por cosas sexuales...” . No tenderá a buscar ni tendrá fantasías de orden sexual, el deseo sexual movilizado por la estimulación de los genitales se hallará ausente o se mostrará sumamente disminuido. Es posible que si se permite la estimulación de los reflejos, de hecho funcionen. Pero esta experiencia no es realmente satisfactoria en un estado de deseo disminuido. El placer es fugaz, se limita tal vez al momento previo del orgasmo, y se circunscribe y localiza en los genitales.

Las variantes clínicas de esta disfunción serían los trastornos primarios (historia de asexualidad durante toda la vida, con una falta extrema de interés sexual); secundarios (pérdida del impulso sexual después de un período normal); globales (no hay interés o deseo de contacto sexual, ni pensamientos o fantasías de tipo erótico); situacionales (en los cuales la persona sólo siente deseo en situaciones específicas, que le son psíquicamente seguras).

Con relación a los criterios para diagnosticar DSI, Kaplan plantea que hay que ser cuidadosos al emplear un criterio cuantitativo (considerando la frecuencia de la actividad sexual), ya que existen variaciones normales determinadas por diferencias constitucionales, por edad, etc. A través de este criterio solamente los extremos serían fácilmente identificables. Por otra parte, llama la atención al respecto a que habrían situaciones en que la inhibición del deseo sería un proceso normal o adaptativo (situaciones estresantes o que provoquen emociones de miedo o rabia, por ejemplo), por lo que se debe considerar la situación vital en que se encuentra el individuo. En este sentido el DSI (patológico) se encontraría asociado a miedos irracionales y falsos.

Cuando se habla de DSI, las causas a la base de la inhibición del deseo son de tipo psicológico, pudiendo ser inmediatas o remotas. Las causas remotas pueden ser leves, de nivel medio o profundas, siendo la más frecuentes las de nivel medio y/o profundas. El miedo inconsciente al éxito y el miedo inconsciente a la intimidad serían las causas típicamente asociadas al DSI, las cuales corresponden a un nivel medio.

La causa inmediata de esta disfunción según Kaplan es la “...supresión involuntaria e inconsciente, pero activa del deseo sexual...”. En este sentido, habría un mecanismo de desconexión que funciona a través de la concentración selectiva de la atención sobre contenidos negativos, (ya sean imágenes, pensamiento o asociaciones, o percepciones), con lo que el sujeto se enoja, distrae o se asusta, activándose así los mecanismos naturales de inhibición fisiológica que suprime el deseo sexual. Este proceso opera de manera inconsciente, automática e involuntaria cuando surge el deseo. A diferencia con el DSH, el deseo sexual se genera, pero se suprime rápidamente, con frecuencia antes de que éste se consolide o emerja a un nivel consciente. Así entonces, la ansiedad surge en una temprana etapa de la secuencia de la respuesta sexual, ya sea desde el momento en que se anticipa como posible el contacto sexual, o tan pronto como se experimentan las primeras sensaciones de deseo.

Kaplan propone el tratamiento para esta disfunción por primera vez, en “Trastorno del Deseo Sexual”, desarrollando un método modificado de terapia sexual, diferente al estándar que está dirigida fundamentalmente a los trastornos de las fases genitales del ciclo de la respuesta sexual. A este método modificado de terapia sexual lo llama “Terapia Psicosexual”. Tal modificación la plantea necesaria puesto que los trastornos de la fase del deseo implicarían generalmente conflictos subyacentes más tenaces, más profundos y más graves, lo que conllevaría la necesidad de una intervención psicoterapéutica más amplia.

Sí bien la terapia psicosexual comparte los principios básicos de la terapia sexual estándar, ésta es más prolongada, más flexible (o individualizada), pone mayor énfasis en la terapia de “insight” (nivel de intervención más profundo), e implica una intervención psicoterapéutica más activa durante las sesiones con el terapeuta.

La flexibilidad se refiere tanto al contenido variable de las sesiones terapéuticas; a los diferentes métodos utilizados para hacer frente a los conflictos y a las tareas sexuales, donde se pueden usar distintas tácticas.

La intervención activa del terapeuta implica que durante las sesiones se debe confrontar activamente las resistencias usando técnicas de resolución rápida de éstas, lo que debe estar equilibrado con el apoyo terapéutico establecido a través de la conformación del vínculo estrecho y de una relación de confianza entre terapeuta y pacientes. El terapeuta debe ser una “figura paternal buena” , afectuosa pero firme, que acepte al paciente pero que ponga límites a su autodestructividad .

En el tratamiento del DSI, el objeto sería “...modificar la tendencia del paciente a inhibir sus impulsos eróticos y permitir que estos sentimientos emerjan naturalmente y sin esfuerzo...” Las estrategias utilizadas para alcanzar este propósito son las sesiones terapéuticas y las tareas sexuales, variando su equilibrio según el caso particular.

En las sesiones terapéuticas se discuten las experiencias habidas en relación con las tareas sexuales (tanto físicas como psicológicas), se intenta determinar el significado inconsciente de las interacciones eróticas, investigando los sueños, fantasías y otras formas de comportamiento; se exploran las resistencias y conflictos y; se asignan nuevas tareas.

A través de las tareas sexuales se enfrenta a los pacientes con sus problemas; se moviliza material psíquico; se favorece la aparición de resistencias, haciéndolas accesibles a la exploración psicoterapéutica y; se intenta modificar los antecedentes inmediatos de la disfunción, con el fin de disminuir la ansiedad sexual y promover el placer.

La secuencia de las tareas sexuales, si bien es variable, tiene la siguiente pauta general:

• Abstinencia de realizar coito o buscar alcanzar el orgasmo, que se mantiene durante casi todos los ejercicios de Focalización sensorial.

• Focalización sensorial I (o plecerización sin incluir áreas genitales).

• Focalización sensorial II (se incluye las zonas genitales, sin buscar lograr el orgasmo)

• Focalización sensorial III (estimulación manual y recíproca de genitales hasta llegar al orgasmo)

• Coito no exigente, con penetración suave y sin orgasmo al principio.

- En una etapa posterior se incluye el orgasmo.

Dentro de la secuencia se sugiere el uso fantasías u otro tipo de material (libros, películas) de contenido erótico, para incrementar el deseo.

En general, las tareas están estructuradas para proporcionar un ambiente no exigente, tranquilizador, no amenazante e íntimo. El paso de una tarea a otra está supeditado a que la pareja no presente resistencia o a que logre placer en la anterior. Generalmente surgirían resistencias ante las experiencias de focalización sensorial I y II, con lo que se marca el inicio de la terapia de insight.

Con relación a los aspectos psicodinámicos de la terapia psicosexual, el papel del terapeuta así como el nivel de intervención varían a medida que el tratamiento pasa por distintas etapas y van emergiendo resistencia cada vez más intensas:

• Al inicio de la terapia, cuando se prescriben las tareas sexuales, el terapeuta apoya y estimula.

• Si hay dificultades en el cumplimiento de las tareas, en primera instancia el terapeuta tranquiliza y anima a la pareja a gozar mutuamente, con una actitud de imparcialidad y aceptación.

• Si las tareas provocan demasiada angustia el terapeuta insta a las parejas a repetirlas o bien les de tarea de menor intensidad. Se realizan interpretaciones limitadas a enfrentar a los pacientes con las resistencias.

• Cuando surgen resistencias que impiden el llevar a cabo los ejercicios el terapeuta asume un papel de enfrentamiento activo, usando distintas técnicas (confrontación directa; unión a la resistencia o confrontación paradójica; enfrentar al paciente con las consecuencias de su inhibición)

A grandes rasgos, se trata de favorecer el insight sobre problemas inconscientes cada vez más profundos, llegándose frecuentemente a un nivel medio de inconsciencia, en donde se encuentran las causas más comunes que serían el miedo inconsciente al éxito y al placer y el miedo inconsciente a la intimidad.

Frecuentemente el DSI se presenta asociado con la evitación fóbica del contacto físico. En estos casos se debe tratar primero la evitación, por medio del tratamiento específico examinado anteriormente.

Si bien se ha descrito a grandes rasgos lo que es el aspecto conductual o experiencial del tratamiento, no se debe olvidar que el aspecto psicodinámico, realizado a través de las sesiones psicoterapéuticas puede llegar a ser el elemento crucial y definitorio del éxito terapéutico, y es además un aspecto que distingue al enfoque terapéutico de Kaplan. Las sesiones terapéuticas cumplen una función educativa; de resolución de conflictos (intrapsíquicos o diádicos); de manejo de las resistencias a través de la confrontación, todo lo cual puede ser fundamental para el progreso de la terapia.

Puesto que el modelo de terapia sexual que propone Kaplan no es de tiempo limitado, postula que un caso debe ser cerrado o terminado cuando:

• El síntoma se ha curado; las causas inmediatas del síntoma se han modificado y el paciente o la pareja han logrado comprender tales causas (insight); el paciente y la pareja han integrado el nuevo comportamiento sexual, o sea, han integrado nuevas percepciones, nuevos niveles de goce sexual y capacidad de intimidad.

• Cuando el tratamiento no ha sido exitoso, se da por terminado cuando se aprecia que el problema no es susceptible de resolución rápida, no se puede tratar por medio de estas técnicas o por parte de l terapeuta específico.

Trastornos de la fase de Excitación

• Disfunción Erectiva o Impotencia

H. S. Kaplan la define como un trastorno psicofisiológico o un concomitante fisiológico de la excitación emocional, que se caracteriza por la incapacidad de reflejos fisiológicos producto de la erección para funcionar adecuadamente. O sea, consiste esencialmente en el bloqueo del reflejo de erección, la cual puede ir acompañada de una pérdida general de la líbido y/o de dificultades en la eyaculación, o bien, el hombre puede sentirse excitado adecuadamente y la eyaculación encontrarse indemne.

Habría distintos tipos de impotencia: (a) Total, cuando no se logra ni siquiera una erección parcial con ninguna pareja en ninguna situación; (b) Situacional, apareciendo las dificultades en determinadas circunstancias. Además la impotencia puede ser primaria (cuando el hombre nunca ha sido potente con ninguna mujer, aunque logre erecciones mediante la masturbación), o puede ser secundaria (cuando el hombre tuvo un período de función normal)

En esta disfunción se puede encontrar un amplio espectro de causas físicas, siendo las más frecuentes la tensión y la fatiga; la diabetes; un bajo nivel de andrógenos; los problemas hepáticos; el uso de narcóticos; alcohol o medicación a base de estrógenos; etc.

A menos que la impotencia sea claramente situacional, se debería realizar un chequeo médico y neurológico antes de iniciar el tratamiento.

Entre las causas psicilógicas, las causas profundas pueden ser múltiples, sin haberse podido establecer ninguna relación entre la impotencia y una pauta psicodinámica específica. Cualesquiera que sean las causas psicológicas profundas que inciden en el problema, lo esencial es que estas producen angustias, la que interfiere con los reflejos fisiológicos que producen la erección, debido al fracaso de las de las defensas psíquicas del paciente para impedir la angustia

Los factores causales psicológicos inmediatos serían: el temor al fracaso sexual; la presión de las exigencias sexuales y la incapacidad para abandonarse a los sentimientos eróticos (provocando la auto-observación, pensamientos obsesivos y preocupación). De estos factores el temor al fracaso sería frecuente.

El objetivo del tratamiento es que el paciente logre confianza sexual, para lo que es importante la creación de un ambiente sexual no exigente y no ansiógeno, el que permita el logro de la primera erección, aspecto básico para el restablecimiento de la confianza. En este sentido, sería esencial disminuir o impedir la aparición de la ansiedad, que es la causa directa del bloqueo de la erección. Para ello se manipula el sistema sexual de la pareja con el fin de incrementar los factores estimulantes y disminuir aquellos ansiógenos.

La secuencia del tratamiento es la siguiente:

- Prohibición del coito y de la eyaculación, junto con estimulación erótica sin exigencias (ejercicio de focalización sensorial, con el objeto de dar y recibir placer)

- Estimulación del pene, por parte de la mujer, hasta el logro de la erección y deteniéndose al conseguirla, momento en el cual se espera que el pene se torne fláccido nuevamente y se vuelve a estimular. Este procedimiento se repite varias veces en cada sesión, con el fin de eliminar el temor al fracaso.

- Realización del coito, primero con la mujer en posición superior, en donde los movimientos deben ser suaves, no exigentes, separándose antes de la eyaculación, volviendo a penetrar, y llegando por último al orgasmo que se desea.

A la par de lo anterior, se sugiere el uso de técnicas de distracción (centrar la atención en las sensaciones eróticas o en las fantasías sexuales favoritas), con el propósito de que el paciente se libere de sus pensamientos obsesivos que le causan ansiedad. Así también, el terapeuta “da permiso” para ser egoístas, y centrarse en la propia gratificación.

Posteriormente, Kaplan describe con mayor precisión la secuencia del tratamiento una vez llegado al punto en que se realiza el coito o la penetración. En la primera instancia la penetración debe ser breve y sin orgasmo, retirándole el pene antes de que el hombre pierda la erección o sienta angustia, estimulando hasta el orgasmo manualmente. Lugo se realiza la penetración hasta llegar al orgasmo, con la mujer en posición superior y, por último con el hombre en esta posición.

• Disfunción Sexual General:

Es un trastorno de la fase de exitación que consiste en una “...inhibición del aspecto de la exitación general de la respuesta sexual. En el nivel psicológico se da una carencia de sentimientos eróticos; en el fisiológico un bloqueo del componente vasocongestivo de la respuesta sexual...”. La mujer que sufre de disfunción sexual general, no responde a la estimulación sexual.

Distingue también, distintas subcategorías: primaria; secundaria; global y situacional.

En las mujeres que sufren de esta disfunción, la fase orgásmica no se halla necesariamente bloqueada, aunque pueden ser además anorgásmicas.

La causa inmediata de esta disfunción sería el bloqueo de la respuesta de excitación sexual que se encontraría inhibida por los correlatos fisiológicos de emociones negativas (tales como rabia o temor). La fuente y naturaleza de estas emociones negativas no serían relevantes, sino que lo esencial -para impedir el estado de relajación y abandono necesarios para el logro de la excitación - sería su grado de intensidad.

Las causas psicológicas remotas no son específicas, pudiendo ser conflictos inconscientes no resueltos o ansiedades que encuentran sus raíces en el presente, como el temor a no alcanzar el orgasmo, la auto-observación crítica o la falta de comunicación.

El tratamiento de esta disfunción tiene por finalidad, el que la mujer logre abandonarse a la experiencia sexual, lo que implica la creación de un ambiente no exigente, relajado y sensual. La secuencia usual de las tareas sexuales sería:

• Focalización sensorial, con abstinencia de coito.

• Estimulación genital, no orientada hacia el orgasmo, por parte del compañero, pero bajo la dirección de la mujer.

• Coito sin exigencias. Al principio, la mujer inicia el coito al alcanzar un alto grado de excitación por medio de los ejercicios de focalización sensorial y de estimulación de los genitales. Los movimientos durante el coito deben ser lentos, exploratorios, sin presión por obtener el orgasmo. A la mujer se le sugiere que centre su atención en las sensaciones que emanan de su vagina.

• Paralelamente a lo anterior, a la mujer se le enseñan ejercicios de contracción de los músculos pubococcígeos, ya que el fortalecimiento de tales músculos conllevaría un aumento de las sensaciones vaginales.

Trastornos de la fase Orgásmica

• Eyaculación Precoz:

Al igual que la disfunción anterior, es una alteración de la fase orgásmica, sin embargo se encuentra en el polo opuesto en lo que se refiere al control eyaculatorio, consistiendo en la ausencia de control de la eyaculación. Kaplan define la eyaculación precoz como “...una condición en la que el hombre es incapaz de ejercer un control voluntario sobre su reflejo eyaculador, con el resultado de que una vez que esta excitado sexualmente alcanza con mucha rapidez el orgasmo...”.

El criterio para definir la eyaculación precoz es, entonces, la falta de control voluntario. Y, al respecto, Kaplan critica el criterio del tiempo de latencia y de demora de la eyaculación así como el criterio del logro del orgasmo en la compañera sexual para definir la presencia de este problema. Con relación a la falla del control voluntario del reflejo de eyaculación, Kaplan postula que incide directamente en esto la ausencia o disminución de la percepción de las sensaciones eróticas una vez que el sujeto se siente muy excitado, haciendo que el hombre no se cuenta de cuando esta próximo a eyacular.

Las causas físicas serían poco frecuentes en la eyaculación de tipo primaria, por lo que se realizaría el examen farmacológico y urológico cuando ésta es de tipo secundaría.

Las causas psicológicas profundas pueden ser variadas, y los conflictos específicos no requerirían ser siempre resueltos como condición necesaria para la superación del problema.

La causa psicológica inmediata sería el bloqueo de la percepción de las sensaciones eróticas premonitoras del orgasmo producido por la ansiedad derivada de los conflictos subyacentes. Esta deficiencia perceptiva (que actuaría como defensa contra la ansiedad), es lo que impide el ejercicio del control voluntario sobre el reflejo orgásmico. Tal como Kaplan postula en “Trastorno del Deseo Sexual” la angustia o ansiedad sería movilizada por los altos niveles de excitación, lo que genera las defensas contra la misma que puede consistir en la “...represión, supresión o distracción de la clara percepción de las sensaciones eróticas...”

El objetivo del tratamiento es enseñar al paciente a centrar la atención de las sensaciones eróticas que rodean al orgasmo, o sea en niveles intensos y prolongados de excitación. En este sentido cualquier método que aliente la experiencia consciente, repetida y prolongada de las sensaciones preorgásmicas, sería eficaz.

La secuencia de las tareas sexuales sería la siguiente:

- Juegos amorosos hasta el logro de la erección.

- Estimulación por parte de la mujer del pene hasta las sensaciones preorgásmicas momento en el cual se cesa la estimulación. Se repite este procedimiento tres veces antes de permitir al hombre llegar al orgasmo (método de parada y arranque).

- Se repite la tarea anterior agregando vaselina como lubricante al pene.

- Realización del acto sexual, con el método de parada y arranque, en donde se permite la eyaculación en un tercer periodo de estimulación. En una primera etapa la mujer asume la posición superior, posteriormente se realiza el coito en postura lateral y, por último el hombre asume la posición superior.

Posteriormente, Kaplan incorpora la técnica de “detención-lentitud” como última etapa de la secuencia del tratamiento, la que se implementa una vez que el hombre ha aprendido a detenerse en un alto nivel de excitación. Esta técnica consiste en la disminución del ritmo del movimiento, durante el coito, cuando se está próximo al orgasmo, sin detenerse por completo.

• Eyaculación Retardada:

Es una alteración de la fase orgásmica, que consiste en la inhibición específica del reflejo de eyaculación. El hombre que sufre esta disfunción es incapaz de eyacular aunque lo desee y a pesar de que la estimulación sea la suficiente como para provocar el reflejo orgásmico. Habría a la base un exceso de control de la eyaculación por parte del sujeto.

Puede presentarse con distinta gravedad, oscilando desde una inhibición ocasional hasta una total (sin que se haya experimentado jamás el orgasmo). La situación clínica más corriente sería la inhibición orgásmica coital.

Al igual que la disfunción erectiva, puede ser primaria o secundaria

Una subcategoría clínica sería la “incompetencia parcial de la eyaculación” en la que la inhibición afectaría solamente la fase de eyaculación propiamente tal, sin afectar la fase de emisión.

Las causas físicas serían poco frecuentes, sin embargo se debe realizar la evaluación médica aunque pueda ser explicada por causas psicógenas, ya que pueden haber problemas con relación al nivel de andrógenos; diabetes; uso de drogas; enfermedades neurológicas; etc.

Las causas psicológicas profundas podrían ser el temor al abandono; sentimientos de hostilidad y agresión hacia la mujer; conflictos acerca de la expresión de emociones y retención de los impulsos, sobre todo los de tipo agresivos; o fautores de tipo diádicos.

La causa inmediata sería el mecanismo de “...inhibición condicionada involuntaria e inconsciente...”, la que impide la descarga refleja natural.

Kaplan plantea como objetivo del tratamiento el extinguir o desacondicionar el proceso de inhibición del orgasmo, utilizándose como estrategia básica la desensibilización sistemática en vivo, modelando gradual y progresivamente la conducta hacia el objetivo de lograr la eyaculación intravaginal.

La secuencia general de las tareas sexuales es la siguiente:

- Elevación del interés y excitación erótica a traves de la realización de la actividad sexual que se prefiera, pero sin intentar la penetración ni la eyaculación intravaginal. La eyaculación se debe estimular en aquellas condiciones en las cuales el éxito este asegurado (por ejemplo a través de la masturbación)

- Estimulación por parte de la mujer hasta alcanzar la eyaculación. Acá puede sugerirse el uso de fantasías sexuales como distractor, en el caso de que esta tarea cause ansiedad al paciente

- Estimulación manual y coital. En un primer momento se introduce el pene en la vagina cuando a través de la estimulación manual se ha llagado a un estado de inevitabilidad eyaculatoria, y luego, poco a poco se produce la penetración en niveles más bajos de excitación.

En “Trastornos del Deseo Sexual” define como objetivo del tratamiento la modificación de la tendencia a observar obsesivamente las sensaciones preorgásmicas, y la estimulación del abandono a las sensaciones eróticas. Para esto, los métodos adecuados serían la estimulación eficaz en condiciones tranquilizadoras y la distracción de la auto-observación obsesiva a través de fantasías, lectura, visión de películas o imágenes de tipo eróticas. La secuencia de las tareas sexuales sería equivalente a la secuencia de los ejercicios sugeridos para la anorgasmía (ya que ambas disfunciones serían esencialmente lo mismo con la sola diferencia que una se da en el hombre y la otra en la mujer).

• Disfunción Orgásmica:

Kaplan la define como una “...inhibición específica del componente orgásmico de la respuesta sexual...”. El bloqueo del orgasmo no incluye el bloqueo de la excitación, aunque puede asociarse con una inhibición secundaria de la excitación. Por lo general, las mujeres anorgásmicas pueden alcanzar la fase de meseta o llegar cerca de ella, sin lograr el orgasmo aunque la estimulación sea lo suficientemente intensa.

La disfunción orgásmica puede ser: primaria; secundaria; absoluta o global (coital y clitorídea en cualquier circunstancia) y Situacional.

El componente orgásmico, de la respuesta sexual femenina, es el más vulnerable a los factores físicos, aunque la mayoría de los casos sean de origen psicogéno. Se debe evaluar la presencia de trastornos endocrinos, neurológicos o ginecológicos.

Los factores psicológicos remotos pueden ser idénticos a los que se encuentran en otras disfunciones, sin embargo es frecuente encontrar el temor a la pérdida del control sobre los sentimientos y conductas.

El antecedente inmediato sería la inhibición involuntaria que se ejerce sobre el reflejo orgásmico, debido a un hipercontrol, que se expresa en la “...focalización obsesiva en las sensaciones eróticas que preanuncian el orgasmo...”. Dicho de otra manera, la inhibición del orgasmo, se produciría por una concentración obsesiva en las sensaciones preorgásmicas, en el intento de controlar la angustia producto de los altos niveles de excitación. Sin embargo, aveces la causa inmediata de esta disfunción puede ser simplemente una estimulación inadecuada, lo que se debe tener en cuenta sobre todo si se trata de la dificultad para alcanzar el orgasmo a través del coito, ya que habrían antecedentes de que un gran porcentaje de la población normal femenina no alcanza orgasmos por este medio, necesitando estimulación clitorídea.

El objetivo del tratamiento de esta disfunción es “...disminuir o extinguir el hipercontrol involuntario del reflejo orgásmico...”. Para lo cual, la estrategia pertinente sería la de enseñar a la mujer a focalizar su atención en las sensaciones premonitorias asociadas con el orgasmo. Las distintas categorías de esta disfunción requieren de tratamiento específicos:

Disfunción orgásmica absoluta primaria:

La secuencia del tratamiento sería:

• Masturbación, o cosecución de un primer orgasmo por medio de la autoestimulación, sin la prescencia del compañero. Si la estimulación manual no es suficiente, se recurre a un vibrador, así como al uso de fantasías eróticas.

• Transferencia del orgasmo a la situación heterosexual, por medio de la masturbación en presencia del compañero.

• Coito sin intento de alcanzar el orgasmo.

Disfunción orgásmica situacional coital:

• Se plantea que el primer paso dentro de la secuencia del tratamiento sería la masturbación o autoestimulación de la paciente, sugiriéndose que ésta se lleve a cabo a través del empuje pélvico. Después de este paso vendría la “maniobra del puente”, que es la estimulación del clítoris concominiante con la penetración vaginal, con el propósito de facilitar el orgasmo a través del coito, abandonando gradualmente la “asistencia clitorídea”.

Anorgasmia con la pareja:

• Focalización sensorial sin incluir la zona genital.

• Focalización sensorial incluyendo áreas genitales.

• Masturbación hasta llegar al orgasmo con la presencia del compañero, pero aumentando gradualmente el grado de cercanía o intimidad.

• Estimulación de los genitales manualmente por parte de la pareja hasta llegar al orgasmo, mientras se recurre a fantasías.

Otros Síndromes

• Vaginismo:

En este trastorno”...en el momento en que se intenta la penetración, el introito vaginal se cierra (...) hasta el punto de que es imposible el acto sexual...” El cierre de la entrada vaginal se debe a un espamo de tipo involuntario de los músculos que rodean esta entrada, el que aparece siempre que se intenta la introducción de algún objeto.

Puede asociarse a una evitación fóbica sexual (como reacción secundaria al vaginismo o bien precederlo), o asociarse a una inhibición sexual general o a una inhibición orgásmica.

Como causa física puede haber una patología de los órganos pélvicos, lo que requeriría de curación médica o quirúrgica de la patología local en cuestión.

En relación a las causas psicológicas, Kaplan dice que “...cualquier estímulo adverso que se asocie con el acto sexual o con la entrada vaginal puede ser responsable de la adquisición de esta respuesta, independientemente de si dicha contingencia es real o fantaseada, y de si cae o no dentro de la consciencia de la paciente...” Existe un amplio espectro de factores que pueden estar asociados al vaginismo (experiencias sexuales brutales o dolorosas; temor a los hombres; ignorancia sexual; sentimientos de ansiedad o culpa producto de actitudes parentales negativas y rígidas respecto a la sexualidad; fantasías de lesión,etc).

La causa psicológica inmediata sería la angustia producida por la asociación de una contingencia negativa al acto sexual o a la fantasía de la penetración. El vaginismo es una respuesta condicionada.

La estrategia consiste en un descondicionamiento progresivo en vivo del espasmo involuntario de los músculos de la entrada vaginal, previa eliminación de la evitación fóbica si la hubiere, a través de procedimiento de extinción. El objetivo inicial es aliviar la ansiedad, así como la evitación fóbica del coito.

Los procedimientos fundamentales son la eliminación de la evitación fóbica a través de técnicas de insight y de desensibilización, y la dilatación vaginal mediante una exploración táctil de la propia mujer o de la pareja.

• Estados de Angustia Sexual:

En estos estados se observa un miedo intenso e irracional al sexo, así como un impulso incontrolable d evitar las situaciones de orden sexual. A diferencia del DSI, o con el DSH, la persona puede tener deseo sexual y sensaciones normales. Los estados de angustia sexual serían los llamados: -FOBIA SEXUAL, que implica la evitación de la relación o encuentro sexual, y en donde una vez en la situación, la persona puede responder con algún grado de temor o aversión que difiere según los casos, pudiendo incluso gozar del sexo;- AVERSION SEXUAL, en ésta la persona además de evitar la situación sexual y de no experimentar placer sexual, siente una gran repugnancia y aprehención ante el contacto físico.

Las fobias y aversiones sexuales pueden ser primarias o secundarias. Y pueden estar asociadas a un cuadro de “trastorno por angustia”.

Entre los factores etiológicos de las fobias y aversiones sexuales pueden encontrarse: aspectos convivenciales (o causas diádicas); el condicionamiento; factores culturales; conflictos edípicos no resueltos. Estos estados pueden estar asociados o ser parte de un cuadro de “trastorno por angustia”, con lo que habrían además factores de tipo biológicos (anomalía congénita que se manifiesta en un mecanismo regulador de la ansiedad patológicamente bajo, que haría que se experimentaran miedos excesivos e injustificados que predisponen a tener fobias), lo que implicaría necesidades especiales para el tratamiento efectivo de tales dificultades.

La finalidad del tratamiento de las fobias y aversiones sexuales es la superación de temores irracionales en relación a la sexualidad y la modificación de las evitaciones.

El procedimiento a utilizar sería la combinación de desensibilización gradual en vivo con psicoterapia de apoyo y enfrentamiento de las resistencias, usándose además medicación ansiolítica en aquellos casos en que se presentan ataques de pánico o que están asociados a cuadros de angustia fóbica. La medicación haría posible o realzaría el efecto tanto de los aspectos psicodinámicos como conductuales de la terapia, al disminuir la ansiedad, así como al prevenir posibles ataques de pánico o crisis de angustia.

La secuencia de tratamiento sería única para cada caso, ya que las pautas de ansiedad son sumamente individuales. Aunque por lo general, éstas se inician con los ejercicios de localización sensorial , puede ser necesario empezar desde niveles de mínimo contacto entre la pareja, menos angustiantes.

La sexualidad comprende dos aspectos:

1.- Capacidad física de excitación y placer (aspecto relativo a la biología).

2.- Significados personales y socialmente compartidos en relación al comportamiento sexual y a la conformación de identidades sexuales (aspecto social).

El comportamiento sexual está determinado por el rol sexual. Este alude a determinantes sociales y culturales de las cuales es expresivo y a una comprensión de la sexualidad contextualizada en las relaciones que lo enmarcan.

El género, llamado sexo “social”, sexo asignados; se construye por medio del lenguaje, actitudes, expectativas, fantasías y deseos que son transmitidos por todos los que rodean a una persona desde que nace. Connota un sentimiento de ser femenino o masculino que se muestra al acercarse a los rasgos y expectativas preestablecidas que de ellos se tiene.

Los roles de género son un conjunto de prescripciones y prohibiciones para el ejercicio de conductas ligadas a la femineidad o a la masculinidad. Estos roles resultan de la transformación que hace la sociedad de la sexualidad biológica en un producto de la actividad humana y con ellos se satisfacen éstas necesidades humano-transformadas. Son elaborados a partir de las diferencias anátomo-fisiológicas para dar sentido al relacionamiento entre las personas.

La identidad sexual es una unidad psico-socio-biológica determinada por el aprendizaje cultural y por la biología.

La sexualidad está definida como el conjunto de maneras en que las personas se relacionan como seres sexuados con otros seres también sexuados. Estas acciones y prácticas están cargadas de sentido. En la sexualidad interactúan los aspectos biológicos y sociales, pero ellos se encuentran mediados por las palabras, actitudes, ideas y relaciones sociales.

Un individuo participa en una interacción sexual guiado por la interpretación individual de un poderoso sistema de significados culturales aprendidos a través del proceso de socialización.

La sociedad, espacio donde ocurre este proceso, se mantiene unida por su institución, según Castoriadis, hay dos tipos de sistemas de sentido ( demarcadores de lo que se puede y no se puede hacer) :

- Lo Instituido: que es lo ya establecido

- Lo instituyente: nuevos establecimientos que amenazan lo instituido.

Lo instituido en sexualidad en los años 70 se puede resumir así:

- Las relaciones heterosexuales

- Hombres y mujeres son diferentes y opuestos, y tienen, por tanto, distintas conductas en sexualidad.

- El tabú del incesto

- Amor romántico en las mujeres (regulación del sexo por medio del amor)

- Pasividad erótica femenina

- Mito de la mujer-madre ( remite al sexo reproductivo)

Lo instituyente:

- Amor libre y grupal

- Reconocimiento de erotismo femenino

- Reivindicación del sexo-placer

- No exclusividad sexual.

Sin embargo, las sociedades tienen mecanismos para absorber lo emergente sin desestabilizar lo anteriormente instituido. Estos mecanismos son la recuperación y la dilución para lograr una coexistencia armónica.

El resultado es que se reconoce la erótica femenina pero en una relación estable, con exclusividad sexual en un contexto de amor romántico y familiar, y se desarrolló una dimensión afectiva en la sexualidad masculina (distinto del amor separado del placer que se mostraba en la conducta establecida masculina).

- La negociación sexual es un proceso interactivo en que las personas involucradas en la relación tienen intereses distintos y llevan a cabo una serie de tratos destinados a obtener aquello que desean de esa relación. Requiere de la participación activa de ambos en la toma de decisiones respecto al dónde, cuándo, cómo y con quién de un contacto sexual.

Las mujeres, sin embargo, “ceden” y no negocian, argumentando:

- Que quieren evitar la violencia

- Quieren seguir siendo amadas y contentar a quienes aman

- No visualizan otra opción

La mayoría de las mujeres no tienen claro cuáles son sus necesidades en el terreno sexual y terminan por confundirse con la manifestación de cariño, la estabilidad de pareja o con la satisfacción de la pareja

En el estudio considera las siguientes variables

- Sexo

- Edad: Jóvenes (18-24) y adultos (35-46)

- Estrato económico

Además se indagó sólo sobre relaciones heterosexuales y se pidió como requisito para participar, estar sexualmente activo, para los jóvenes haber tenido al menos una relación en los últimos 4 meses y para los adultos

Para los adultos, tener una relación de al menos dos años de duración y tener encuentros sexuales por lo menos dos veces al mes.

Las conclusiones del estudio fueron:

Ya no se observa un patrón y un discurso único por sexo. Los significados y prácticas sexuales de unos y otros no responden plenamente al “modelo” que ha formado parte por décadas del sentido común. Se estaría produciendo una sentimentalización de la sexualidad masculina y erotización de la femenina. En cada hombre y mujer coexisten los viejos signos y los que ahora se incorporan.

En la variable sexo se encuentra una erotización de la sexualidad femenina que se traduce en una valorización y preocupación por la sexualidad y por integrarla más activamente a sus vidas. Esto no lo perciben como una obligación. Sin embargo, tienen que esforzarse mucho por conciliar las contradicciones que surgen. La sentimentalización del sexo masculino está relacionada con una menor disociación entre la experiencia sexual y afectiva. Los afectos son valorados como requisitos de una relación sexual y una relación de pareja satisfactoria. Producto de esta ha ocurrido un cambio en las prácticas sexuales considerando las parejas, pero creen haber perdido la libertad y espontaneidad del acto sexual.

En la variable edad se encontró una diferencia en la manera de resolver las contradicciones a causa de la coexistencia de distintos discursos sobre sexualidad. Los adultos integran roles y prácticas que corresponden unos a los referentes tradicionales y otros a los más modernos. Los jóvenes por su parte experimentan esta coexistencia de discursos en prácticas distintas y paralelas, dependiendo del tipo de relación que estén viviendo.

La variable clase social reporta diferencias en la disponibilidad de medios y lugares para los encuentros sexuales, no obstante, lo más relevante es que las mujeres jóvenes populares expresaron discursos y prácticas más liberales y menos estereotipadas.

La utilización del concepto <<negociación>> reveló que requiere de condiciones previas, como de claridad de conciencia de las necesidades propias y de que no exista el silencio y/o la no identificación de conflictos en el área de la sexualidad. Esta negociación se estaría dando en los espacios más tradicionales de la sexualidad.

Respecto a la prevención de enfermedades de transmisión sexual y el embarazo, es deficiente en los jóvenes por los significados contradictorios de la sexualidad y el comportamiento dual como resolución. Habría una incapacidad de asumir la actividad sexual que están realizando.

En los adultos no hay prevención porque significaría explicitar la infidelidad.

En el estudio también se encontró, un discurso público que se acercaría al modelo social de sexualidad y un discurso privado contradictorio que se acerca a las nuevas concepciones respecto de la sexualidad.

• Tema: Aparato Reproductor Masculino y Femenino.

• Título: “Biología: Una Perspectiva Humana”

• Autor: Irwin Sherman & Vilia Sherman

• Editorial: Mº Graw Hill

• Año:1994

• Tema: Aparato Reproductor Masculino y Femenino.

• Título: “Biología 4º Medio”

• Autor: Natalio Glavic &Graciela Ferrada

• Editorial: Dolmen Ediciones

• Año:1996

• Tema: Aparato Reproductor Masculino y Femenino.

• Título: “Biología de la Reproducción y el Desarrollo I y II”

• Autor: Preuniversitario Pedro de Valdivia

• Año:1998

• Tema: Aparato Reproductor Masculino y Femenino.

• Página Web: Icarito Interactivo

• Año:1999

• Tema: Embarazo, Parto y Depresión Post-parto.

• Título: Biblioteca Salvat de Grandes Temas: “El nacimiento de un niño”

• Editorial: Salvat Editores

• Año:1979

• Tema: Embarazo, Parto y Depresión Post-parto.

• Título: “Biología de la Reproducción y el Desarrollo III”

• Autor: Preuniversitario Pedro de Valdivia

• Año:1998

• Tema: Embarazo, Parto y Depresión Post-parto.

• Título: “Enciclopedia Encarta”

• Autor: Microsoft

• Año:1999

• Tema: Disfunciones Sexuales

• Título: “Normalidad y Anormalidad en Sexualidad”

• Autor:Juan Gallardo.

• Editorial: Revista Chilena de Sexualidad.

• Año:1984

• Tema: Disfunciones Sexuales

• Título: “DSM III-R”

• Tema: Disfunciones Sexuales

• Título: “Trastornos del Deseo Sexual”

• Autor: Helen Singer Kaplan.

• Editorial: Grijaldo.

• Año:1985

• Tema: Disfunciones Sexuales

• Título: “Disfunciones Sexuales: Diagnóstico y Tratamiento de las aversiones, fobias y ngustia sexual”

• Autor: Helen Singer Kaplan.

• Editorial: Grijaldo.

• Año:1987

• Tema: Sexualidad y Relaciones de Género.

• Título: “Relaciones de Género y Sexualidad, Informe de Investigación”

• Autor: Diana Rivera, Andrea Rodó, Daniela Sharim, Uca Silva.

• Editorial: Centro de Estudios Sociales y Educación.

• Año:1995

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