SHOCK

DEFINICION:

El shock es un síndrome caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno a los tejidos, ya sea por un inadecuado aporte de O2 como por una mala utilización a nivel celular por alteración metabólica.

CLASIFICACIÓN:

SHOCK HIPOVOLEMICO

SHOCK SEPTICO

1.- PERDIDAS EXTERNAS

* Hemorragia * Septicemia por Gram -

* Gastroduodenal * Otras septicemias

Vómitos

Diarrea SHOCK ANAFILACTICO

* Renal

Diabetes mellitus SHOCK NEUROGENO

Diabetes insípida * Inducido por medicamentos

Abuso de diuréticos Anestesia

* Piel Hipotensores

Quemaduras Barbitúricos,Fenotiacina

Sudoración profusa * Accidente medular

2.- PERDIDAS INTERNAS SHOCK POR OBSTRUCIÓN VASCULAR

* Fracturas * Embolia pulmonar

* Ascitis, peritonitis etc * Neumotórax a tensión

* Oclusión intestinal * Taponamiento cardiaco

* Hemotórax * Aneurisma aortico

* Hemoperitoneo * Mixoma auricular

SHOCK CARDIOGENICO SHOCK ENDOCRINO

* Infarto de miocardio * Insuficiencia suprarrenal

* Arritmias * Mixedema

MEDIDAS GENERALES COMUNES A TODOS LOS SHOCK

1. POSICIÓN DEL ENFERMO:

- Decúbito supino

- Cardiogénico elevación torax 30-45º

2. COLOCAR UNA VIA DE INFUSION ENDOVENOSA

- Catéter largo de plástico

- Venas del antebrazo

3. MEDIDA DEL FLUJO URINARIO

- Colocación de catÉter urinario

4. SUPRESION DE LA INGESTA ORAL

- Evitar aspiraciones

5. OXIGENOTERAPIA

- Gafas nasales

6. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL

- Catéter en auricula derecha ó cava superior

- Indica la competencia del ventriculo derecho

7. PRESIÓN CAPILAR PULMONAR CON CATETER DE SWAN-GANZ

- Superior a presión venosa central

- Optima entre 14-18 mm hg

8. ALIVIO DEL DOLOR Y ESTRÉS

- DOsis reducidas de medicamentos rapidos

- Los dos mas usados:

* Sulfato de morfina: 2- 4 mgr infusión endovenosa en 2 minutos.Puede repetirse la dosis a los 15 minutos.Tener a mano Naloxona.

* Meperidina: 10 mgr es la dosis equivalente a 2 mg de morfina.

- En ausencia de dolor es preferible el uso de ansiolíticos como diazepam.

9. ANALITICA DE URGENCIA

- Hematocrito

- Ionograma

- Reserva alcalina

MEDIDAS ESPECIFICAS

1. SHOCK HIPOVOLEMICO

1.A.- SHOCK HEMORRAGICO

* Control de la hemorragia

* Aumento del retorno venoso (posturas)

* Expansión del volumen plasmático:

- Solución glucosalina, en atención primaria

- Seroalbúmina al 5%

- Dextrano ( modifica la coagulación )

- Transfusión sanguínea

1.B.- SHOCK POR PERDIDA DE LÍQUIDOS

* Pérdida aislada de agua: administración de agua, no de forma brusca.

* Pérdida de agua y electrolitos

* Pérdida de proteínas: soluciones hipertónicas de albúmina al 25%

2. SHOCK SÉPTICO

* Combatir la infección con antibióticos

* Antibióticos de amplio espectro: gentamicina 2 mg./kg IV y posteriormente 1mg./kg/ 8 horas

* Para la vasoldilatación difusa: simpaticomiméticos,

la noradrenalina ó la dopamina

3. SHOCK ANAFILÁCTICO

Sintomatología y grados	Tratamiento
I. Reacciones cutáneas	Antihistamínicos
II. Taquicardia, hipotensión, naúseas, vómitos	Antihstamínicos + Corticoides Reanimación: 1. Adrenalina 0,05-0,1mg.IV Posición 2. Corticoides, por del enfermo ej, prednisolona, Respiración 250- 1.000 mg. IV artificial + Masaje 3. Perfusión, por ej cardíaco albúmina al 5%
III. Shock Broncoespasmo Uteroespasmo
IV. Parada respiratoria y circulatoria

4. SHOCK CARDIOGÉNICO

* Analgesia y sedación: -a) morfina, 5- 10 mg

-b) diazepam, 5- 10 mg

* Hipoxia:- Insuflación de O2, 4-6 l/min

* Bradicardia ó bradiarrítmia <60/min:

-a) atropina, 0,5 mg. IV

-b) orciprenalina 0,25- 0,5 mg.IV. seguido de perfusión con 10- 20 g/min (no en infarto reciente)

* Extrasistolia y taquicardia ventricular:

- lidocaína, 100 mg. IV

seguido de perfusión 1-5 mg./min

* Taquiarritmia completa:- digoxina 0,25- 0,5 mg. IV

* Hipovolemia relativa:

-a) perfusión de un sustitutivo plasmático

-b) catecolaminas si hay contraindicación de la

sustitución del volumen sanguíneo ó hipotensión

duradera: dopamina ó dobutamina

100 mg. en 500 ml en gotero (60 gotas por min.)

* En insuficiencia congestiva:

-a) glucósidos cardiacos: digoxina, 0,25-0,50 mgIV

-b) diuréticos: furosemida, 40 mgIV

-c) nitritos:nitroglicerina 1-3mg/min en perfusión

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

DEFINICIÓN

El edema agudo de pulmón es la situación clínica creada por la inundación de los alveolos por líquido procedente de los capilares pulmonares.

ETIOPATOGENIA

1. Aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar:

- insuficiencia ventricular izquierda

- obstrucción al flujo venoso pulmonar (estenosis mitral)

2. Disminución de la presión oncótica

3. Aumneto de la permeabilidad capilar:

- uremia

- inhalación de humos ó toxicos

- inmersión

4. Disminución de la presión intersticial pulmonar: edema exvacuo

- paracentesis

- neumotórax

5. Disminución del drenaje linfático

6. Mecanismos mixtos:

- ascensión a alturas > 2.750 metros

- neurogénico: en los traumatismos craneo-encefálicos

- sobredosificación de narcóticos

DIAGNÓSTICO

A. Aspecto general del paciente: sentado en la cama, ávido de aire, ahogándose en sus propias secreciones.

B. Tos pertinaz y expectoración espumosa y sonrrosada

C. Auscultación pulmonar: ruido característico de "olla hirviendo" con respiración rápida y superficial. Con el fonendoscopio presenta estertores crepitantes finos y difusos en las bases que ascienden como una marea hacia los vértices. A vedes, sibilancias en gran cantidad, por broncoobstrucción sobreañadida.

D. Auscultación cardiaca: taquicardia y ritmo de galope

E. Radiografía de tórax: aporta datos definitivos:

- imágenes densas, algodonosas, parahiliares y confluentes en los campos pulmonares centrales, mientras los vértices, bases y porciones laterales permanecen más transparentes: "imagen en alas de mariposa"

F. E.K.G.: no aporta datos definitivos. Sirve para descubrir la causa

G. Analítica: los datos más importantes los proporciona la gasometría arterial y el equilibrio ácido- básico.

En resumen, el diagnóstico se debe hacer correctamente con la adecuada interpretación del cuadro clínico y sin más ayuda que el fonendoscopio y una radiografía de tórax como confirmación.

TRATAMIENTO

Las bases terapeúticas se resumen en:

1º Reducción de la hipertensión venocapilar pulmonar:

- disminuyendo el retorno venoso

- aumentando el flujo anterógrado

2º Mejorar la ventilación pulmonar y el trabajo respiratorio.

PROTOCOLO TERAPEÚTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

I. El tratamiento debe ser inmediato

II. Inicio por medidas sencillas, terminando por las más sofisticadas : "modelo práctico de tratamiento":

1º Sentar al enfermo en la cama con los pies colgando

2º Inyectar , previa canalización de una via, de 2 ampollas de digoxina.

3º Inyectar Iv 2 ampollas de Seguril

4º Inyectar IV 1/2 ampolla de morfina (5mg) ó bien 1 ampolla

subcutánea ó IM. Tener siempre a mano Naloxona

5º Tomar 1 comprimido de Cafinitrina sublingual que se puede repetir cada 15 minutos

6º Inyectar 1 ampolla de Aminofilina IV muy lenta (15 min.)

7º Oxigenoterapia con catéter nasal ó con mascarilla

8º Aplicar torniquetes en 3 miembros y rotarlos cada 15 min.

9º Sangría rápida de 250 a 500 cc

10º El gotero será de suero glucosado al 5% muy lento para

mantener via

* Si a los 15 minutos no mejora, se puede repetir la 1/2 ampolla de morfina

* Si a las 2 horas no ha mejorado lo suficiente, debe inyectarse 1 ampolla de digoxina, 1 de Seguril y un nitrito de acción prolongada (Isoket Retard VO)

* Si a las 4 horas persiste: 1/2 ampolla de digoxina, 1/2 ampolla de morfina, 1 ampolla de Seguril y 1 ampolla de Aminofilina.

* El médico debe permanecer a la cabecera del enfermo atento a la evolución.

* El médico debe acompañar al enfermo durante el traslado

POLITRAUMATIZADO

* La asistencia se ha de efectuar in situ

* Valoración global del estado de la víctima:

1. Determinar el alcance de las lesiones

2. Establecer prioridades

3. Adoptar las medidas necesarias según el tipo de lesión

4. Asegurar el traslado en condiciones adecuadas

* Fases de la evaluación inicial:

1ª. Valoración primaria del paciente

2ª. Resucitación y/o mantenimiento de las funciones vitales

3ª. Valoración secundaria.

4ª. Tratamiento definitivo.

VALORACIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE

* Identificar situaciones que supongan una amenaza inmediata para la vida.

* Consiste en un rápido reconocimiento de las constantes vitales ( conciencia, respiración, pulso )

* Simultáneamente, restaurar las funciones vitales

* Plan de prioridades:

1- Mantener la permeabilidad de la via aérea, con control de la columna cervical.

Tener siempre a mano Guedel y ambú.

2- Valoración de la circulación y control de hemorragias severas.

3- Valoración del nivel de conciencia.

FASE DE RESUCITACIÓN

* Se realiza simultáneamente a la valoración primaria, en el momento de identificar el problema.

VALORACIÓN SECUNDARIA

* Una vez aseguradas las funciones vitales

* Exploración detallada, por sectores, de la cabeza a los pies, buscando posibles lesiones

* Sistemática de actuación:

1- Exploración neurológica y constantes:

a) Nivel de conciencia

b) Pupilas:

- tamaño

- reactividad

- simetría

2- Respiración:

a) Frecuencia

b) Ritmo

3- Frecuencia cardiaca:

a) Frecuencia

b) Ritmo

c) Amplitud del pulso

d) Tensión arterial

4- Cabeza:

a) Cuero cabelludo y cara

b) Signos de fractura: otorragias, hematomas

c) Lesiones oculares

5- Cuello:

Inmovilización cervical antes de cualquier maniobra, una vez valoradas las constantes vitales incluso antes de las maniobras de resucitación.

6- Tórax:

- Lesiones externas: heridas

- Función respiratoria

7- Abdomen:

- Heridas

- Dolor

- Hemorragia interna

8- Extremidades:

a) Heridas sangrantes y contusiones

b) Puntos dolorosos

c) Deformidades y signos de fractura

CONTROL DE LAS HEMORRAGIAS

1- Primera medida de presión directa

2- Sin quitar la presión, elevar el miembro afecto.

3- Si no cede con lo anterior: vendaje compresivo de la herida

4- Si no cede, torniquete por encima de la herida, con el manguito de presión. Sólo usarlo en extremo peligro.

5- Ligadura del vaso sangrante

POSICIONES DEL ENFERMO

1- Posición lateral de seguridad

2- " disnea

3- " torácica

4- " shock hipovolémico

5- " traumatismo craneo-encefálico

6- " traumatismo de cara

7- " abdomen agudo

COGER UNA VIA SISTÉMICA:

* Si existen síntomas de shock es porque la pérdida es superior a 1.000 ml, y se debe hacer una reposición rápida con suero glucosalino ó Ringer Lactato

* Analgesia y sedación

OXIGENOTERAPIA:

Si existe alteración de la función respiratoria: O2 4l/min.

INMOVILIZACIÓN Y CUIDADO DE HERIDAS

* CUERO CABELLUDO: capelinas compresivas

* CERVICAL: Collarín cervical ó sacos de arena

* TORAX:

- Sacos de arena

- Decúbito sobre lado lesionado

- Taponamiento de heridas

- No extraer los objetos punzantes

* ABDOMEN:

- Oclusión de las heridas sin manipulaciones

- No extrer los cuerpos extraños

* EXTREMIDADES:

- Apositos en las heridas

- Inmovilización antes de cambios posturales

- Inmovilización de la articulación por encima y por debajo de la fractura.

- Férulas hinchables, metalicas ó entablillado

- Control del pulso

* COLUMNA:

Cuando existe duda de lesión medular, se debe inmovilizar y trasladar como si existiese certeza

de dicha lesión.

- Colchón hinchable si existe

- Superficie dura

- Decúbito evitando la flexión

- Traslado múltiples personas.

TRAUMATISMOS CRANEO-ENCEFALICOS

* La causa más frecuente de traumatismo cráneo-encefálico son los

accidentes de tráfico.

* Distinguir el traumatismo craneal del traumatismo craáneo-encefálico. En el primero hay ausencia de cefalea,de pérdida de conciencia y vómitos, requiriendo tan solo observación domiciliaria.

* En todo traumatismo cráneo-encefálico, es necesaria una exploración neurológica secuenciada.

* Habitualmente no presenta complicaciones y no requiere tratamiento.

* En ocasiones la expresión clínica ocurre horas después del traumatismo.Intervalo lúcido.

* Todo paciente que tras un traumatismo craneal ha perdido la conciencia, independientemente de la ausencia de signos neurológicos en un primer examen médico, requiere observación durante 24 horas en medio hospitalario.

CLASIFICACIÓN

1. HEMATOMA EXTRADURAL

* El 45% lesionan la arteria meníngea media

* Existe intervalo libre en 24% de los casos, Pero

el 56% no presentaba pérdida de conciencia previa.

* Se suele acompañar de fractura

2. HEMATOMA SUBDURAL

* Suele acompañarse de contusión o laceración cerebral.

* El 80% suelen estar en coma desde el inicio.

Solo un 6% suele tener intervalo lúcido.

* Suele acompañarse de lesiones neurológicas

* Existe una forma subaguda frecuente en alcohólicos.

3. CONTUSION CEREBRAL

* Existen áreas de necrosis,hemorragia y edema.

* La lesión se localiza en la corteza cerebral

* La clínica es de inicio anodino, desencadenándose

posteriormente crisis convulsivas y coma.

4. HEMATOMA INTRACEREBRAL

* En el 85% existe un coma de instauración inicial

* Los periféricos se corresponderían con la contusión cerebral

* Los centrales serían los propios intracerebrales.

5. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

* Cursa con cefalea intensa postraumática

* Trastornos del carácter con irritabilidad o somnolencia

* Existe cierto grado de rígidez de nuca

* Se deben tener en cuenta las complicaciones:

- Vasoespasmo

- Resangrado

- Hidrocefalia

ESCALA DE GLASGOW DEL COMA

EXPLORACIÓN	PUNTOS
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Obedece	6
Localiza el dolor	5
Retira al dolor	4
Flexiona al dolor	3
Extiende al dolor	2
Sin respuesta al dolor	1
MEJOR RESPUESTA VERBAL
Orientado	5
Conversación confusa	4
Palabras inapropiadas	3
Sonidos incomprensibles	2
Sin respuesta	1
APERTURA OCULAR
Espontáneamente	4
Al dolor	3
A órdenes verbales	2
Sin respuesta	1

MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO

T. C. E.

PERDIDA DE CONCIENCIA

NO SI

OBSERVACIÓN LEVE GRAVE

DOMICILIARIA

COLLARÍN

CERVICAL

PERDIDA DE CONCIENCIA OBSERVACIÓN CONTROL VIA AÉREA

VÓMITOS, CEFALEA HOSPITALARIA P.A., PULSO

INTENSA 24 HORAS

EXPLORACIÓN CRÁNEO

HOSPITAL 24 HORAS VIGILANCIA INGRESO EN

DOMICILIARIA HOSPITAL

48 HORAS

COMA

Lesiones capaces de provocar coma:

1- Masa supratentorial, lesión del S.R.A.A. (sistema reticular

activador ascendente, que se encuentra entre la protuberancia y el mesencéfalo).

2- Lesiones infratentoriales

3- Disfunciones difusas y bilaterales de los hemisferios cerebrales y/o del S.R.A.A.- generalmente tóxico/metabólico

4- Psicógeno

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

a) Anamnesis:

* Interrogar a los acompañantes

b) Exploración:

* Inspección y examen general: asegurarse de situación cardio-pulmonar adecuada

* Exploración neurológica:

1- Nivel de conciencia:

- Obnubilación: el paciente suele quedarse dormido cuando no se le habla. Se encuentra desorientado y con inversión del ritmo sueño/vigilia.

- Confusión: representa un grado más avanzado y permanente, siendo la alteración de los contenidos y la disminución de la alerta más marcados.

- Estupor: el sujeto está permanentemente dormido y generalmente se requieren estímulos nociceptivos para conseguir que abra los ojos.

- Coma: no hay estímulo de cualquier modalidad ó intensidad que sea capaz de despertar al sujeto.

Los estímulos empleados para la exploración serán: táctiles, verbales y dolorosos.

2- Patrón respiratorio: - Apnea posthiperventilación

- Kussmaul

- Cheyne-Stokes

- Apneústica

- Biot

- Depresión repiratoria

3- Pupilas: isocóricas y normoreactivas- reflejan integridad tronco-encefálica

4- Movimientos oculares:

- ojos conjugados ó no

- movimientos erráticos: indemnidad tronco-encefálica

- reflejos óculo-cefálicos (R.O.C.)

5- Respuestas motoras:

- movilidad espontánea

- ausencia espontánea, estímulo doloroso

- decorticación:

- miembros superiores: flexión/adución

- miembros inferiores: extensión

- descerebración:

- m. superiores: hiperextensión y rotación interna

- m. inferiores: hiperextensión

c) Pruebas complementarias:

1. Sangre y orina: hemograma, glucosa, creatina, iones, perfil hepático, coagulación, gasometría.

2. Radiografía de tóraz y E.K.G.

3. Estudios selectivos: - L.C.R.

- T.A.C.

- E.E.G.

- Radiología: simple de cráneo, arteriografía.

MEDIDAS

* Garantizar la función respiratoria y circulatoria.

* Maniobras prioritarias: si existe tramatismo cráneo-encefálico: dexametasona (Decadran) 3 ampollas en bolo, y luego suero

* Via sistémica

* Traslado

SUPUESTA INCONSCIENCIA

Retener acompañantes(1)

Valoración del grado de inconsciencia(2)

Valoración vital CORREGIR

ALTERACIONES GRAVES

(via aérea, T.A...)

Rígidez de nuca Historia y exploración física(3)

y fiebre

O2, si no parece un coma hipercápnico

PUNCIÓN LUMBAR

Vía venosa

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma

Glucosmón 50% Ionograma

Benerva IM Glucosa,BUN, creatinina

Naloxona Gasometría

Anexate(4) Calcio

Alcohol, tóxicos

SI RESPUESTA NO

VALORAR INGRESO NO VIGILAR HERNIACIÓN SI

para estudio ó

continuar tratamiento

T.A.C.cráneo(6) TRATAR (5)

Estructural Normal

INGRESO INGRESO para estudio

y tratamiento

Curso de perfeccionamiento M.F.y C. 1.996 - Elpidio García Ramón

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