Introducción.

Un nuevo ser es el fruto de la unión de la célula germinal masculina (el espermatozoide) con la célula germinal femenina (el ovocito u óvulo). Las células germinales reciben también el nombre de gametos.

Los gametos se producen en unas estructuras llamadas gónadas. Las gónadas masculinas son los testículos, las femeninas los ovarios.

Las gónadas además de producir las células germinales, también secretan a la circulación sanguínea unas sustancias llamadas hormonas. Las hormonas gonadales afectan todas las estructuras reproductivas y también la masa muscular, la masa ósea, la

piel, la laringe (donde se emite la voz), y el cerebro mismo.

Las hormonas producidas por los testículos son básicamente andrógenos. Las hormonas secretadas por los ovarios son principalmente estrógenos y progesterona. El funcionamiento de las gónadas es regulado por una glándula localizada en la base del cerebro conocida como hipófisis.

El testículo

Desde la pubertad el testículo comienza la producción de espermatozoides y de andrógenos. Los andrógenos son los responsables del tono de la voz masculina, de la presencia del vello en diferentes partes del cuerpo, de la distribución de la grasa, etc.

La producción de andrógenos y espermatozoides no es constante, y muestra oscilaciones de un día a otro.

Los espermatozoides son unas células microscópicas constituidas por una pequeña cabeza que contiene el material genético y una larga cola que les permite desplazarse.

Los espermatozoides producidos en el testículo pasan a un túbulo muy enrollado (el epidídimo) . En la cola del epidídimo se almacena el 70% de los espermatozoides. Durante el coito los espermatozoides son liberados hacia los conductos deferentes

y la uretra. En el trayecto se mezclan con diferentes secreciones originadas en varias glándulas accesorias, principalmente en las vesículas seminales y la próstata.

Los espermatozoides presentes en el eyaculado (mezcla de espermatozoides y líquido seminal) no son capaces de fertilizar los óvulos a menos que presenten una serie de transformaciones conocidas en conjunto como CAPACITACION ESPERMATICA. Esta capacitación espermática se realiza normalmente en el tracto reproductor femenino; también puede realizarse en el laboratorio a través de diferentes técnicas.

Se acepta que el eyaculado es normal cuando tenga un volumen igual o mayor a 2 mL y contenga cuando menos 20 millones de espermatozoides por cada mL, de los cuales más de la mitad se muevan hacia adelante. También debe presentar más de un

30% de formas normales.

El ovario

Desde la menarca (la primera menstruación) hasta la menopausia (la última menstruación), con excepción del periodo de embarazo, el ovario produce un óvulo en cada ciclo de la mujer. Se entiende por ciclo el lapso entre el primer día del sangrado

menstrual hasta el sangrado siguiente ; un ciclo en la mujer dura en promedio 28 días. El primer día del ciclo es el primer día de sangrado menstrual.

En el ovario hay miles de pequeños quistes microscópicos conocidos como folículos; en cada folículo hay un ovocito (óvulo). Cuando empieza cada ciclo en la mujer comienzan a desarrollarse (crecer) varios folículos y a madurar sus ovocitos; los

folículos y los ovocitos son estimulados por las hormonas de la glándula hipófisis. Normalmente, la mayor parte de los folículos que empezaron a crecer interrumpen su crecimiento, y un solo folículo con su óvulo (en el interior) prosigue su desarrollo.

Cuando el folículo es maduro (alrededor de 20 mm de diámetro) se rompe y parte de su contenido (incluyendo el óvulo) es liberado y capturado por una estructura tubular conocida como trompa de Falopio o salpinge. Este fenómeno, la ovulación, acontece 14 días antes del siguiente período menstrual. En una mujer con ciclos de 28 días se dará en el día 14 del ciclo ; en una mujer con ciclos de 30 días en el día 16 del ciclo; y así sucesivamente.

El cuerpo amarillo

Lo que queda del folículo roto se convierte en una pequeña glándula de color amarillo (cuerpo amarillo) productora de la hormona progesterona. Si hay embarazo este cuerpo amarillo seguirá creciendo y produciendo progesterona. Si no hay embarazo el cuerpo amarillo se autodestruye, y los niveles de progesterona en la sangre disminuirán. Esta disminución de los niveles de progesterona afecta el revestimiento interno del útero (endometrio), que se desprende entremezclado con sangre durante la menstruación. Entre la ovulación y la siguiente menstruación pasan 14 días.

La llegada de los espermatozoides (El proceso reproductivo normal)

Durante el coito los espermatozoides son liberados en la vagina. Ascienden hacia el cuello uterino (cuello de la matriz) y se ponen en contacto con las secreciones de la mujer que allí se producen. Así se realiza la capacitación. Los espermatozoides suben por el interior del útero y se distribuyen a las dos trompas uterinas, aunque más del lado donde ha habido ovulación. En la porción de la trompa uterina cercana al ovario deben de encontrarse con el óvulo. Aunque muchos espermatozoides inician el viaje hacia el óvulo, la mayoría se quedan en el camino y solo unos cientos llegan a encontrarse con él.

La fertilización

Los espermatozoides se adhieren al óvulo. Solamente uno de ellos logra penetrar la densa capa que protege al óvulo. Al entrar deja su cola afuera y el material genético de la cabeza se fusiona con el material genético del óvulo. Esto es la fertilización.

Ovulo humano recién fertilizado. Pueden reconocerse en su interior los dos pronúcleos, uno de origen paterno y otro aportado por la madre.

A partir de este momento el óvulo está fertilizado y progresará su desarrollo para dar un individuo genéticamente diferente a sus padres, aunque con la mitad de la información genética proveniente de cada uno. El óvulo fertilizado se conoce durante los

siguientes 14 días como pre-embrión y empezará a dividirse (2 células, luego 4, después 8 y así sucesivamente) mientras desciende por la trompa uterina y llegará así al interior del útero para implantarse y desarrollarse, formándose por un lado el

bebé y por otro la placenta quien se encargará de su nutrición y protección.

La tasa de fertilidad

Este proceso descrito no se completa en todos los ciclos, aunque estén reunidos en la trompa el óvulo y los espermatozoides. En las mejores condiciones, cuando todo está normal, sólo se fertilizará, desarrollará implantará y llegará a nacer 1 de cada 5.

Esto se conoce como TASA DE FERTILIDAD, y para nuestra especie es de alrededor del 20%. Es decir, que cuando todo está perfecto, cuando se cumplen todas las condiciones, siempre existirá 1 probabilidad en 5 en cada ciclo de la mujer de tener un embarazo; y en cada intento vuelve a presentarse esta probabilidad. Cuando existe algún problema reproductivo en uno o ambos miembros de la pareja esta tasa de probabilidad de embarazarse disminuye en forma proporcional a la gravedad del problema de que se trate. Esto explica porque hay parejas subfértiles, donde su probabilidad de embarazo por ciclo puede llegar a valores menores al 1%.

Los órganos genitales de la mujer están más protegidos que el de los hombres por estar internamente colocados. El ovario es el encargado de producir un óvulo cada mes. El óvulo va desde la trompa de Falopio hasta el útero. Mensualmente, un óvulo sale del cuerpo a través de la menstruación. Sin embargo, si el óvulo es fecundado, éste se implanta en la cavidad uterina donde se formará un feto.

La menstruación

La mujer sangra cada mes debido a un óvulo que sale del cuerpo. Las adolescentes comienzan la menstruación entre los 12 a 14 años. La ausencia de éste puede indicar la presencia de un tumor, por ello debe ser examinada por desordenes reproductivos. Una semana antes de la menstruación, la mujer puede sufir del síndrome

premenstrual, en el cual ella se pone agresiva y le dan dolores de cabeza y de ovarios.

La menopausia

Es la desaparición de las hormonas femeninas. Erróneamente se cree que con la menopausia, la mujer sufre de traúmaticos cambios emocionales y sexuales. Aunque hay un cambio físico al cual la mujer debe de acostumbrarse, la vida sexual muchas veces es más activa ya que no hay preocupación de medidas preventivas. Los trastornos emocionales en la mayoria de las veces provienen de la idea de vejez. Un tratamiento hormonol puede aplicar, sin embargo se debe de tener cuidado ya que los efectos secundarios pueden producir depresiones nerviosas y hemorrágeas. Para prevenir la osteoporosis, se recomienda un tratamiento con estrógenos.

Los tumores y los quistes

Los tumores del útero son por lo general benignos. Los tamaños del tumor pueden variar. Algunos son tan pequeños que es difícil de detectarlos. Otros son tan grandes que la mujer puede parecer estar embarazada aunque no lo esté. Se aconseja eliminar los tumores aunque sean benignis porque pueden convertirse en malignos. Los

tumores o fibromas del útero pueden causar hemorrágeas durante la menstruación. En estos casos se debe hacer una histerectomia. Los quistes son tumores de contenido líquido. Al igual que cualquier tumor se deben de eliminar.

El embarazo

Es normal que durante el embarazo la mujer sufra de dolores de cabeza y de estómago, náuseas y extreñimiento. No es recomendable que se tomen medicamentos como laxantes, calmantes o aspirina para aliviar los dolores.

El aborto espontáneo o malparto

El malparto ocurren durante los primeros tres meses de embarazo. El aborto espontáneo es un rechazo natural del organismo para pone fin al embarazo. Puede ser provocado por un choque emocional, royos X, afecciones glandulares, antibióticos o infecciones.

La toxemia gravítica

Ocurre durante los últimos tres meses del embarazo. Esta enfermedad produce convusiones, coma y hasta la muerte. Se debe guardar cama y se recomienda el parto artificial.

El parto

El parto natural ocurre sin la intervención física o psíquica del médico. El parto controlado se trata del control del parto por medio de instrumentos o medicamentos. Cuando el parto es riesgoso, el médico realiza una operación cesárea. En la actualidad, muchas mujeres se preparan psicológicamente y hacen ejercicios especiales, como el

programa Lamaze, para elimiar el miedo y el dolor del parto.

LA ESTERILIDAD

Aunque no hay cifras confirmadas en México, se ha mencionado repetidamente en los foros científicos nacionales que un 10% de las parejas tienen problemas reproductivos a lo largo de su vida. Este es un problema de salud que, aunque de nula mortalidad, es de suma trascendencia en una pareja ya que puede acarrear una morbilidad psíquica que puede llevar fácilmente a la desintegración de la relación conyugal.

Los problemas reproductivos se ubican en dos grandes grupos, según la nomenclatura aprobada por los Comités de Estudio de Fertilidad a nivel nacional e internacional: esterilidad, que es la incapacidad para tener gametos (óvulo y

espermatozoides) que realicen en forma adecuada la fertilización (la penetración del espermatozoide en el óvulo), e infertilidad, que es la incapacidad para obtener un hijo vivo a pesar de que haya acontecido la fertilización y la implantación (la nidación del huevo en el útero o matriz). Mientras que la infertilidad atañe a la pareja que sabe que puede embarazarse, la esterilidad tiene mayor impacto psicológico ya que invalida la condición tradicional de hombre/mujer, afecta importantemente la autoestima y las relaciones interpersonales en el núcleo familiar y social.

Las causas de esterilidad pueden corresponder al hombre o a la mujer, aunque hay más de una tercera parte de los casos donde ambos miembros de la pareja intervienen conjuntamente y son por:

factor masculino

causas femeninas

idiopática

El factor masculino incluye la deficiencia en la calidad/cantidad de la población espermática, alteraciones anatómicas o funcionales para la realización del coito.

El factor femenino engloba una mayor cantidad de alteraciones que van desde alteraciones en la ovulación y el eje hipotálamo-hipófisis, alteraciones anatómicas del tracto reproductor (tanto naturales como quirúrgicas), infecciones, cambios en el hábitat cérvico-uterino, factor inmunológico, etc.

El diagnóstico adecuado implica un esfuerzo multidisciplinario (ginecoobstetra, andrólogo, endocrinólogo, etc.), sustentado

por pruebas de laboratorio y de gabinete específicas, sensibles y confiables.

La identificación de la o las causas que están condicionando la esterilidad se realiza con la aplicación de pruebas dirigidas para valorar cada factor; así, se realizará una espermatobioscopía directa e indirecta para los factores masculino y cervical,

cultivos de secreciones genitales para identificar problemas infecciosos, cuantificaciones hormonales y biopsia de endometrio para valorar la integridad del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (factor neuroendócrino) y corroborar ovulación con respuesta endometrial normal, histerosalpingografía y laparoscopía diagnóstica para factor tuboperitoneal y alteraciones anatómicas del tracto reproductor femenino.

Una vez realizado lo anterior, se podrá aplicar el recurso terapéutico específico para cada factor. En caso de encontrarse todo normal, se llegará al diagnóstico de esterilidad de causa no explicable (o idiopática), que constituye aproximadamente el

30% de los casos y a los que corresponden los mejores resultados con las técnicas de Reproducción Asistida.

Los métodos terapéuticos a los cuales tiene acceso el especialista que se enfrenta al problema -el ginecólogo en el 99% de los casos-, una vez realizado el diagnóstico, se pueden dividir en convencionales y de vanguardia, correspondiendo a estos últimos

el término de Métodos de Reproducción Asistida.

Los métodos convencionales están al alcance de todo ginecoobstetra bien entrenado y se basan en la corrección de los factores identificados como causantes de la esterilidad; a su vez se dividen en médicos y quirúrgicos.

Los primeros son ambulatorios y consisten por lo general en la administración de hormonales, antibióticos, conjuntamente con coitos programados. Los segundos se aplican básicamente a la corrección del trastorno anatómico causante de la esterilidad, tanto en el hombre como en la mujer.

Los métodos de vanguardia deben realizarse en medio hospitalario donde exista toda una infraestructura de apoyo tecnológico, y son principalmente tres:

inseminación artificial intrauterina con semen capacitado (IIU)

transferencia intratubaria de gametos (GIFT)

fertilización in vitro con transferencia de embriones (FIVTE) (bebé de probeta)

Transferencia intratubaria de gametos (GIFT)

La GIFT consta de 4 etapas básicas:

Estimulación ovárica controlada con seguimiento folicular. La estimulación se realiza con gonadotrofinas (hormonas que estimulan al ovario), para asegurar la obtención de un número óptimo de ovocitos maduros para el procedimiento. La cantidad y calidad de los ovocitos obtenidos mediante el esquema de inducción empleado es uno de los factores determinantes de las probabilidades de éxito del procedimiento.

captura de los ovocitos por punción ovárica directa (1) a través de una laparoscopía o minilaparotomía, o con control ultrasonográfico en caso de emplearse cateterización tubaria por vía transuterina para el depósitos de los gametos en las trompas. Según el tipo de abordaje será el tipo de anestesia, pudiendo ser ésta general, bloqueo o local.

identificación de la madurez y calidad de los ovocitos en el Laboratorio de Gametos (2)

introducción a las trompas uterinas (por minilaparotomía, laparoscopía o histeroscopía) de los ovocitos de la paciente (o de una donante) mezclados con semen homólogo o heterólogo previamente capacitados (3). Se utilizan hasta 3 ovocitos y 150,000 espermatozoides por trompa. La paciente puede ser manejada bajo esquemas de cirugía de estancia breve, con lo cual la estancia hospitalaria es de unas

horas únicamente. Este método permite una tasa de éxito entre el 25-30%.

Fertilización in vitro y transferencia de pre-embriones (FIVTE)

La FIVTE consta de 4 etapas básicas:

Estimulación ovárica controlada con seguimiento folicular. La estimulación se realiza con gonadotrofinas (hormonas que estimulan al ovario), para asegurar la obtención de un número óptimo de ovocitos maduros para el procedimiento. La cantidad y calidad de los ovocitos obtenidos mediante el esquema de inducción empleado es uno de los factores determinantes de las probabilidades de éxito del procedimiento.

Captura de los ovocitos directamente del ovario a través de una laparoscopía o por punción transvaginal dirigida con control ultrasonográfico. Todo el líquido extraído de los folículos pasa de inmediato al Laboratorio de Gametos para la identificación y preparación de los óvulos. La captura por ultrasonido se hace con sedación, por lo cual a las 2 horas aproximadamente la mujer puede regresar salir de hospital y al día siguiente volver a sus actividades.

Cultivo de los ovocitos e inseminación de los mismos en el laboratorio. Una vez preparados los óvulos, éstos se inseminan en el laboratorio en cajas o tubos de cultivo 2 a 10 horas después de la captura ovular. Cada ovocito se insemina con 100 mil espermatozoides móviles previamente capacitados. Veinte horas después el personal del Laboratorio monitorea la presencia de fertilización, ya que no todos los óvulos fertilizan. Al día siguiente nuevamente se observan las cajas de cultivo para corroborar el desarrollo de los pre-embriones.

Transferencia de los pre-embriones al útero a las 48-72 horas después de la captura. La transferencia se hace cerca del Laboratorio de Gametos: la mujer está acostada en posición ginecológica, se coloca un espejo vaginal y se hace un aseo de vagina y cuello de la matriz. No se necesita anestesia ya que el procedimiento es indoloro. Se cargan 3-4 pre-embriones en un catéter especial el cual se pasa por el cervix hacia el interior del útero. La paciente se queda acostada unas 2 horas y posteriormente regresa a su domicilio. Se sugiere reposo relativo al día siguiente.

Si se han desarrollado más de 4 pre-embriones, se criopreservarán los que hay en exceso para poderse usar en la misma pareja en otro ciclo.

El éxito de estos procedimientos estriba principalmente en cinco fases:

1.adecuada selección de los casos, con oportuna estrategia para recomendar a cada pareja el procedimiento con mayor probabilidad de éxito;

2.disciplina de la pareja para seguir estrictamente las indicaciones del equipo médico;

3.estimulación ovárica óptima de acuerdo a los protocolos actuales, ya que se asegura una mayor captura y adecuada madurez ovular;

4.abordaje de captura ovular que reúna facilidad de acceso al ovario acorde a la experiencia del operador con una adecuada relación costo/beneficio;

5.condiciones óptimas en el laboratorio de gametos tanto para la capacitación espermática como para el reconocimiento y adecuada tipificación de los ovocitos capturados, su cultivo, inseminación y el proporcionar condiciones ambientales idóneas de crecimiento para obtener pre-embriones aptos para la transferencia con adecuadas

posibilidades de implantación.

La realización de algunas fases antes mencionadas puede hacerla cualquier ginecólogo entrenado en biología de la reproducción, mientras que hay pocas personas entrenadas para la organización y el correcto funcionamiento de un Laboratorio de Gametos, que ha sido reconocido como la piedra angular del éxito. Nuestro grupo además de implementar condiciones de trabajo eficientes ha sido muy cuidadoso en instrumentar estrictos y permanentes controles de calidad.

El éxito de la FIVTE ha sido de aproximadamente un 15-20%.