UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

CAMPUS ORIENTE

RELACIÓN MENTE-CEREBRO Y EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

¿Farmacoterapia o Psicoterapia?

ÍNDICE

Tema: Pág.:

Introducción ................................................................................................................. 3

Psiquiatría y Neurociencias:

Un contexto común ............................................................................................... 4

Farmacoterapia:

Fundamentos y evidencias empíricas .................................................................... 5

Psicoterapia: Anticuada o

realmente efectiva? ............................................................................................... 6

La palabra y la píldora:

Similares capacidades ........................................................................................... 7

Resumen y conclusiones .............................................................................................. 8

Bibliografía .................................................................................................................. 9

INTRODUCCIÓN

Durante la década del 50, la Psiquiatría académica abandonó transitoriamente sus raíces biológicas y experimentales, evolucionando hacia una disciplina basada en el Psicoanálisis y orientada hacia las ciencias sociales, sorprendentemente alejada del cerebro como órgano principal de la actividad mental. Diríamos incluso que esta separación entre la psiquiatría y la biología tiene un origen anterior: Sigmund Freud intentó inicialmente establecer un modelo neurológico de la conducta, con el fin de desarrollar una psicología científica. Debido a las limitaciones de las neurociencias en ese momento, abandonó este modelo biológico y lo sustituyó por uno puramente mental, basado en informes verbales de experiencias subjetivas. En forma similar, Skinner rechazó las teorías neurológicas en sus estudios sobre condicionamiento a favor de las descripciones objetivas de actos observables.

Al principio esta separación resultó saludable tanto para la psiquiatría como para la psicología, ya que permitió el desarrollo de definiciones sistemáticas de la conducta y de la enfermedad, no contingentes con las correlaciones con los mecanismos neurales, imprecisas en ese momento. Además, mediante la preocupación del Psicoanálisis por la integridad de la historia personal del sujeto, la Psiquiatría psicoanalítica ayudó a desarrollar formas directas y respetuosas entre los médicos y los enfermos mentales, favoreciendo una perspectiva social menos estigmatizante de estas patologías. Sin embargo, con la introducción de nuevos y eficaces tratamientos psicofarmacológicos a partir de la década del 60, la psiquiatría se vio obligada a confrontar a las neurociencias, para acceder a la comprensión del modo de funcionamiento de estos tratamientos.

La psicofarmacología promovió el retorno de la psiquiatría a la corriente de la medicina académica, los especialistas comenzaron a interesarse en las bases genéticas de algunas enfermedades mentales, y particularmente en el análisis de la representación de distintos aspectos del funcionamiento mental en distintas regiones cerebrales, gracias a los enormes progresos de las neurociencias a partir de la década del 80.

PSIQUIATRÍA Y NEROCIENCIAS: Un contexto común

Los principios básicos que resumen el pensamiento actual sobre un contexto común a la psiquiatría y las neurociencias (relación entre mente y cerebro) son los siguientes:

FARMACOTERAPIA: Fundamentos y evidencias empíricas

Consiste en el supuesto de un sustrato neurobiológico en algunas de las manifestaciones de los trastornos de la personalidad. Históricamente se conocieron primero los fundamentos neurobiológicos de las grandes psicosis: esquizofrenia y trastornos del ánimo.

Se conoció luego la relación de la serotonina con la conducta agresiva, hay bajos niveles de serotonina en el líquido cefalorraquídeo de individuos que presentan agresividad y impulsividad. Se genera una baja de los índices biológicos y disfunción del sistema serotoninérgico. Existen varias pruebas de estimulación de este sistema; una de ellas es la de estimulación de prolactina por dexfenfluramina. Éste es un fármaco que se utiliza para bajar de peso, libera serotonina al espacio sináptico, estimula receptores postsinápticos de serotonina y se controla al final la respuesta de la prolactina, sustancia mediada por serotonina. Se observa que la respuesta de un sujeto normal es elevada mientras que la del paciente es plana. Esta investigación confirma que en este tipo de trastorno de la personalidad hay una alteración biológica, específicamente una disfunción del sistema serotoninérgico. A estos mismos pacientes se les administra posteriormente un fármaco que aumenta la transmisión serotoninérgica, la fluoxetina. La sintomatología general de estos pacientes mejora al cabo de unas semanas y también su depresión e impulsividad.

Existen relaciones entre dimensiones de la personalidad, sistemas de neurotransmisión y trastornos de personalidad. Se distinguen tres grandes grupos.

Grupo 1: Es el grupo raro/excéntrico, que contiene a los trastornos esquizotípicos, relacionados con esquizofrenia, que presenta trastornos de tipo cognitivo-perceptual. Está relacionado con el sistema de neurotransmisión dopaminérgico y responde a fármacos que actúan a ese nivel

Grupo 2: Es el grupo dramático/emocional, donde están los trastornos histriónico, antisocial y narcisista, relacionados con el afecto y el control de impulsos. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina producen una mejoría de la sintomatología.

Grupo 3: Es el grupo ansioso de personalidades ansioso-temerosas. Existen estudios con inhibidores de la monoaminooxidasa que, en general, mejoran la ansiedad.

PSICOTERAPIA: Anticuada o realmente efectiva?

Una persona con un trastorno de la personalidad no puede prescindir de un contacto interpersonal enmarcado en lo que llamamos psicoterapia, es decir, en una acción psique a psique, en una transpersonalidad que se empieza a generar en la relación.

A través de las características de personalidad se juega el ajuste que el sujeto tiene en su grupo, su aceptación o rechazo; esto obliga a que el individuo que padece un trastorno de la personalidad deba tener acceso a un complemento que da efectividad, que potencia e incluso prescinde de la acción de fármacos, es decir, acceso a variadas formas de psicoterapia.

Además de un tratamiento sintomático (que la psicoterapia también llega a lograr) al paciente le interesa el significado y sentido del mismo, y este se lo da el psicoterapeuta a través del dialogo y de la estrecha relación interpersonal médico-paciente. Es peligroso tratar de hacer de la psiquiatría una ciencia cien por ciento objetiva, lo cual es una paradoja, ya que es la ciencia del sujeto.

LA PALABRA Y LA PÍLDORA: Similares capacidades

La eficacia de la psicoterapia se asociaría a su capacidad para producir alteraciones de la expresión genética, las que a su vez promueven nuevas modificaciones estructurales en el cerebro. Obviamente, lo mismo se aplicaría al tratamiento farmacológico. El tratamiento exitoso de los trastornos de la personalidad también produciría cambios funcionales y estructurales. El desarrollo y el progreso de las técnicas de neuroimágenes cerebrales posibilitarían su utilización no solamente para el diagnóstico de múltiples patologías neuróticas sino también para el monitoreo de los progresos de la psicoterapia.

Existe un estudio en el cual se tomaron dos grupos de pacientes de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo: u un grupo se le trató con fármacos y a otro con terapia cognitivo-conductual. Se realizó una evaluación inicial y final de la sintomatología y se concluyó que la terapia funcionaba tan bien como el fármaco en ambo ese tipo de pacientes. Además se evaluó inicialmente con SPECT a los pacientes, viendo que presentaban una alteración peculiar: una irrigación excesiva en cierta región frontal. Cuando se evaluó con la misma técnica al final del estudio, se estableció que en los pacientes que habían mejorado, había disminuido dicha irrigación en ambos grupos. Es decir, un procedimiento farmacológico y uno psicológico produjeron modificaciones a nivel neurobiológico.

El uso combinado de la psicoterapia y la psicofarmacología resultaría especialmente exitoso debido al efecto potencialmente interactivo y sinérgico (y no solamente aditivo) de ambas intervenciones.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Poco a poco se ha producido la integración entre psiquiatría y neurociencias en un contexto común. En el futuro los psiquiatras requerirán una sólida formación en neurociencias para ejercer su práctica en forma eficaz. En las próximas décadas seremos testigos de un nuevo nivel de cooperación entre la neurología y la psiquiatría; esta colaboración tendrá consecuencias especialmente relevantes en aquellos cuadros en que se superponen los abordajes neurológico y psiquiátrico (autismo, retardo mental, Alzheimer).

En cuanto a los trastornos de personalidad el escenario no es muy distinto. En ocasiones la farmacoterapia y la psicoterapia son consideradas como técnicas excluyentes. Sin embargo, cada vez hay más autores que enfatizan el sinergismo entre ambas modalidades de tratamiento, evidenciándose situaciones en las que su combinación puede resultar útil (en algunas depresiones la psicoterapia mejora las relaciones interpersonales y el humor, mientras que el tratamiento con medicamentos mejoran el humor y disminuye la sintomatología).

¿Resultará entonces ética la radical separación de los tratamientos psiquiátricos biológicos versus no biológicos, cuando en muchas ocasiones el complemento de ambos parece ser la solución más idónea? Pensamos que no sería moralmente aceptado que la prescripción de fármacos se convirtiera en un sustituto del diálogo medico-paciente. Esto llevaría a una mala práctica, ya sea por no valorar de forma adecuada con un seguimiento próximo los efectos de la medicación, o por obviar la importancia del contacto humano en la evolución del paciente.

Por ultimo, no debe olvidarse que los diagnósticos psiquiátricos son muchas veces estigmatizantes y en el ámbito social pueden tener una repercusión para el paciente que precisará apoyo del psiquiatra. Todo lo anterior resalta la necesidad de una intervención psicoterapéutica pareja a la administración de fármacos.

BIBLIOGRAFÍA

Psychiatry 155: 457-469, April 1998

2. Sole´J. Revista de Psiquiatría de la U. De Barcelona. nº 4, vol 22, 1995.

3. Foro “Psicoterapia v/s Farmacoterapia en los trastornos de la

personalidad”. (Realizado el día 17 de junio de 1999, en el auditorio

de la facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile).