Propedéutica Clínica

Historia clínica. Exploración física paciente. Anamnesis. Antecedentes familiares. Exploración física

  • Enviado por: Kiko Gaspar
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 17 páginas

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PROPEDEUTICA CLINICA.

PROPEDEUTICA: Conjunto de habilidades que realiza el clínico para recoger signos y síntomas que le permitan diagnosticar las enfermedades. Obtención de datos de forma ordenada y sistemática.

1.- DATOS SUBJETIVOS: lo que siente el paciente: SINTOMAS.

2.- DATOS OBJETIVOS : lo que observamos: SIGNOS .

1.ANAMNESIS:

  • FILIACION: Nombre, apellidos, Domicilio,edad,ocupación.

  • MOTIVO DE LA CONSULTA.

  • ENF.ACTUAL.¿qué?, ¿cuándo?, ¿a que lo atribuye?

  • ANTECEDENTES PERSONALES.

  • ANTECEDENTES FAMILIARES.

  • SINTOMAS POR -->APARATOS[Author:K]

  • ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Enfermedades propias de la infancia.

  • Intervenciones quirúrgicas.

  • Alergias.

  • 4. Patologías prevalentes:

    -Diabetes.

    -Hipertensión

    -Bronquiopatia.

    -Hipercolesterolemia

    5. Medicación:

    -Anticonceptivos en edad fértil.

  • -Estrógenos en menopausia.

  • 6. Hábitos tóxicos:

    -Tabaco (nº y tiempo que lleva)

    -Alcohol.

    -Drogas (¿cuál? ¿Por qué vía?)

    7. Transfusiones.

    8. Otros.

    ANTECEDENTES FAMILIARES:

    • Enfermedad habitual.

    • Padres: ¿viven?, ¿fallecieron?, ¿de que?.

    • Arbol genealógico.

    ANAMNESIS POR APARATOS:

    Conocer síntomas que no se relacionan con la enfermedad actual.

    1.METABOLISMO:

    HIPOREXIA. (poco)

    • Apetito. ANOREXIA. (nada)

    POLIFAGIA. (excesivo)

    POLIDIPSIA. (mucha sed.)

    • Sed

    POLIURIA. (orina mucho)

    • Peso: Si pierde o gana peso y en cuanto tiempo.

    37º-37,5º FEBRICULA.

    • Fiebre ESCALOFRIOS,TIRITONAS...

    SUDORACION PROFUSA DIAFORESIS.

    2.CARDIOCIRCULATORIO:

    De esfuerzo.

    • DISNEA ORTOPNEA.

    De reposo:

    DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA.

    • PALPITACIONES.

    DE ESFUERZO.

    • DOLOR TORACICO: DESENCADENANTE.

    DE REPOSO.

    • EDEMAS: Aparición de liquido en el espacio intersticial, sobre todo en extremidades.

    a) MALEOLARES O PRETIBIANO.

    b) ASCITIS En cavidad peritoneal.

    c) ANASARCA En todo el cuerpo.

    3.RESPIRATORIO.

    SECA. Seroso.

    • TOS: Mucoso.

    PRODUCTIVA: ESPUTO. Purulento.

    Hemoptisis.

    Hemoptoico. (mezcla)

    • DISNEA.

    • DOLOR TORACICO RELACIONADO CON LA RESPIRACION.

    4.DIGESTIVO:

    • DIGESTION.

    • DOLOR. (Tipo, duracion, localización, cuando aparece...)

    EPIGASTRICA.

    • PIROSIS:

    RETROESTERNAL.

    BILIOSOS.

    GASTRICOS.

    • NAUSEAS,VOMITOS: Contenido: FECALOIDEOS.

    HEMATEMESIS.

    POZOS DE CAFÉ.

    • HABITO INTESTINAL: Estreñimiento o diarrea, tiempo.

    -Nº deposiciones/ día.

    Moco.

    -Heces con productos Pus. Rectorragia

    patológicos. Sangre:

    Melenas.

    5.GENITO-URINARIO.

  • MUJER:

    • MENARQUIA.

    • MENOPAUSIA.

    • F.U.R. : Embarazos (PARTOS Y ABORTOS) y anticonceptivos orales.

    • FRECUENCIA Y DURACION DE LA REGLA.

    • METRORRAGIA (Aparición de sangrado vaginal.)

    • DISPAREMNIA (Dolor genital durante el coito)

    • LEUCORREA (Flujo de cavidad vaginal)

    • INCONTINENCIA URINARIA.

  • HOMBRE:

    • IMPOTENCIA.

    • HEMATOSPERMIA.

    • TAMAÑO PROSTATICO Fuerza en la micción.

    • ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL.

    • INCONTINENCIA.

    C)COMUN:

    • INCONTINENCIA.

    • DISURIA.

    • TENESMO URINARIO: Urgencia en la micción.

    • POLAQUIURIA: Orinar muchas veces y poco volumen.

    • OLIGURIA: (< 500 ml / día.)

    • HEMATURIA.

    HEMATURIA: (sangre)

    • COLOR DE LA ORINA: COLURIA: (Bilirrubina directa)

    ACOLIA: (Heces sin color)

    6.LOCOMOTOR:

    • DOLOR ARTICULAR O EN HUESOS.

    • CARACTERISTICAS: Donde, tipo, movimiento, dolor nocturno:

    1.- DOLOR MECANICO: Aparece con el movimiento y no aparece en reposo.

    2.- DOLOR INFLAMATORIO: Aparece en reposo. Se incrementa con el movimiento.

    • DOLOR ARTICULAR.

    Con signos inflamatorios: ARTRITIS.

    TUMEFACCION.

    Sin signos inflamatorios: ARTRALGIA.

    • DEFORMIDADES.

    7.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

    • CEFALEAS.

    • MAREOS / VERTIGO

    SUDORACION FRIA.

    Acompañado de: CORTEJO VEGETATIVO: PALIDEZ.

    NAUSEAS.

    VOMITOS.

    • SINCOPES: Pérdida súbita de conciencia.

    -HIPOTONIA.

    -HIPERTONIA.

    -CONVULSIONES.

    • COMA: Molestias cuando recuperaron la conciencia. Recuperación lenta o instantánea.

    • PARALISIS: Pérdida de fuerza referida a una extremidad.

    • SENSIBILIDAD: HIPOESTESIA / ANESTESIA / PARESTESIAS / DIESTESIAS.

    • PARESIA: Debilidad en un miembro:

    MONOPLEJIA / MONOPARESIA.

    HEMIPLEJIA.

    PARAPLEJIA.

    TETRAPLEJIA.

    • ORGANOS DE LOS SENTIDOS.

    8.PIEL:

    1.- MACULA: Mancha plana.

    2.- PAPULA: Mancha sobreelevada

    • LESIONES CUTANEAS. 3.- VESICULA: Pápula con liquido.

    4.- PUSTULA: Contenido liq. Infectado

    AZULADA CIANOSIS.

    • CAMBIOS EN LA
      COLORACION:
      AMARILLENTA ICTERICIA.

    BLANCO PALIDEZ

    EXPLORACION FISICA:

    Recogida de datos que son visibles y obtenibles por el explorador y que por lo tanto son OBJETIVOS.

    La exploración es topográfica:

    1.- EXPLORACION GENERAL.

    2.- CABEZA.

    3.- CUELLO.

  • TORAX.

  • ABDOMEN.

  • RAQUIS.

  • EXTREMIDADES.

  • La exploración física consta de 4 maniobras:

    • INSPECCION: ver y anotar algunas características observables.

    • PALPACION: Recoger datos por el tacto.

    • PERCUSION: Obtención de vibraciones en forma de sonidos:

    A) Golpear directamente con la mano.

    Hay 2 tipos

    B)Utilizando las dos manos. Es la más habitual.

    TIMPANICO: Zona rica en aire, normal

    en abdomen.

    Sonidos que obtenemos: MATE: Sonido mas apagado normal-

    mente en hígado y corazón. (vísceras

    huecas ).

    CLARO: Intermedio (Pulmones).

    • AUSCULTACION: Con el fonendoscopio.

    P.A.Sist: 125-140 mmHg.

    • PRESION ARTERIAL

    (Valores normales) P.A.Diast: 85-90 mmHg.

    • FRECUENCIA CARDIACA 60-80 lat/ min

    (pulso radial)

    • TEMPERATURA.

    • FREC. RESPIRATORIA Nº resp./ min.(aprox =12)

    PESO

    • OTRAS CTES.NO VITALES:

    TALLA

    • NIVEL DE CONCIENCIA Y ORIENTACION: OBNUBILACION.

    (situación intermedia)

    • HABITO: Tipos constitucionales.

    DESNUTRICION:

    • NUTRICION:

    OBESIDAD:

    • Relación peso-talla. Distribución de la grasa:

    a) OBESIDAD CENTRAL Abdominal.

    b)OTRA DISTRIBUCION.

    GRADO DE HIDRATACION :

    • Vemos si las mucosas están secas o no.

    • Observamos si hay signo del pliegue : cuando este signo es positivo la piel esta más rígida , pierde elasticidad; si cogemos un pellizco de piel el pliegue dura más de lo normal.

    • Deshidratación intensa: Pliegue con masa muscular.

    ENF. DE ADDISON Insuf. Suprarrenal:Pacientes

    Hiperpigmentados.

    CAMBIOS PATOLOGICOS EN LA COLORACION DE LA PIEL:

    • PALIDEZ.

    • CIANOSIS CENTRAL Hemoglobina reducida.

    - CIANOSIS PERIFERICA Trastornos circulatorios.

    SENSACION DE ENF. CRONICA.

    • Normalmente ni se palpa ni se percute.

    • EXPRESION:

    CONJUNTIVAS / REFLEJO FOTOMOTOR:

  • OJOS: ESCLERA: ICTERICIA.

  • PUPILAS:

    -Isocóricas / Anisocóricas.

    -Miosis / Midriasis.

    MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA:

    Debe ser conjugada; ALTERACIONES:

    • DIPLOPIA: Visión doble.

    DIVERGENTE

    - ESTRABISMO

    CONVERGENTE

  • CAVIDAD BUCAL: Con depresor lingual y linterna.

    • CARIES.

    • AMIGDALAS.

    • OTRAS LESIONES.

    • VALORACION DE LAS YUGULARES:

    NORMAL. No vemos las yugulares.

    INGURGITACION YUGULAR.

    La presión yugular depende de :

    1.- Patología de ventrículo y aurícula derechos.

    2.- Presión intratorácica.

    3.- Posición del sujeto.

    • VALORACION DE LAS CAROTIDAS.

    • ADENOPATIAS.

    • VALORACION DEL ESTADO DEL TIROIDES.

    • VALORACION DE LA MOVILIDAD DEL CUELLO.

    CARA :

    Deposito de lípidos en la cornea :ARCO LIPOIDEO,sobre todo en personas mayores : ARCO SENIL.

    Si aparece en jóvenes HIPERLIPEMIA:

    -Acúmulo de grasa a nivel de párpados XANTELASIS.

    -Acúmulo a nivel cutáneo(excepto en párpados): XANTOMAS.

  • MORFOLOGIA DEL TORAX:

    • EXCESIVA CIFOSIS.

    • ESCOLIOSIS.

    • TORAX EN QUILLA: Esternón hacia fuera : TECTUM ESCALINATUM.

    • ESTERNON DEPRIMIDO: TECTUM ESCAVATUM.

    Estas dos alteraciones son por malf. Cardiacas.

    2) RESPIRACION:

    Los dos hemitórax deben moverse al mismo tiempo. La simetría indica que la musculatura es correcta.

    3) EXPLORACION DE MAMAS Y ADENOPATIAS AXILARES:

    • PRESENCIA DE BULTOS O TUMORACIONES.

    Unilateral.

    • EN VARON: GINECOMASTIA

    Bilateral.

    Se deben a trastornos hormonales ESTROGENO.

    Aparece con frecuencia en pacientes con cirrosis Hepática.

    4) PULMONES:

    • TORAX EN TONEL. Muy lleno de aire y expandido.

    TAQUIPNEA.

    • FREC. RESPIRATORIA

    BRADIPNEA.

    • AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS:

    Si son muy amplios existe HIPERVENTILACION.

    • PALPACION : Vibraciones vocales (Di 33):(Zona escapular)

  • Aumentadas.

  • b) Inexistentes. Patología.

    • PERCUSION: En espacios intercostales. Normalmente obtenemos un sonido CLARO.Lo patológico sería encontrarnos con un sonido TIMPANICO o MATE (este último indica condensación del parenquima pulmonar)

    Areas cardiaca y hepática.

    Zona de las escápulas. El sonido no será claro.

    • AUSCULTACION: Sonido inspiratorio distinto del espiratorio.

  • SONIDO INSPIRATORIO: Distensión alveolar al entrar el aire.Este sonido se denomina MURMULLO VESICULAR.

  • El murmullo vesicular se oye mejor en la zona posterior y en las bases.Para ello pedimos al paciente que inspire profundamente.

    B) SONIDO ESPIRATORIO: Turbulencias que origina el paso del

    aire a través de los grandes bronquios y la traquea haciendo que

    vibren sus paredes(vibración transmitida a la periferia).

    Se oye mejor en traquea y bronquios en parte ant. de tórax.

    PATOLOGIA:

    • AUSENCIA DE MURMULLO VESICULAR.

    • AUSENCIA DE VENTILACION: Percibimos un ruido singular menor y distinto al de la otra base, existiendo poco murmullo vesicular en una de las bases.

    • PRESENCIA DE RUIDOS ANORMALES EN LA RESPIRACION:

    • PLEURALES: Tanto insp. como esp. : ROCE PLEURAL.

    • PULMONARES: ESTERTORES que pueden ser:

  • HUMEDOS: Según la cantidad de liquido los estertores pueden ser:

    • De gruesa burbuja : Olla de agua hirbiendo,borboteo.

    • De mediana burbuja.

    • De pequeña burbuja: Crepitantes.

    Cuando el alveolo se llena de aire los estertores son inspiratorios.

  • SECOS: Se originan cuando los bronquios de pequeño calibre están ocupados por material liquido o no liquido.

  • Pueden ser graves como un ronquido RONCUS.

    Cuando los bronquios obstruidos son los más finos el sonido es más agudo SIBILANCIAS.

    Estos estertores secos son predominantemente espiratorios.

    En el asma los estertores sibilantes , roncus y los húmedos de gruesa burbuja se pueden oir sin necesidad de fonendoscopio.

    5) CORAZON:

    Tambien puede palparse : Ver si hay alguna vibración, asi como ver si el ritmo cardiaco está alterado.(Paciente respirando lentamente)

    • LOCALIZAR EL LATIDO DEL APEX: Palpando el pecho.

    Normalmente debe latir en la linea medioclavicular izquierda aproximadamente a la altura del 5º espacio intercostal. Esto es importante ya que algunos trastornos del corazón pueden manifestarse con el crecimiento de sus cavidades. Un crecimiento excesivo del ventrículo izquierdo por debajo del 5º espacio y fuera de la línea medioclavicular. Si el ventriculo derecho crece excesivamente palpamos el latido debajo del cuerpo esternal.

    HIPERQUINETICO. (Fuerte)

    -INTENSIDAD LAT. APEX:

    HIPOQUINETICO. (Débil)

    -PERCUSION: Frec. cardiaca maxima. No suele hacerse.

    -AUSCULTACION: FOCOS DE AUSCULTACION:

  • FOCO PULMONAR: 2º espacio intercostal paraesternal izq.

  • FOCO AORTICO: 2º espacio intercostal paraesternal drch.

  • FOCO TRICUSPIDEO: En base y zona inf. de esternón.

  • FOCO MITRAL: 5º espacio intercostal,donde está el ápex.

    • Los sonidos que oimos no tienen porque originarse en los focos en los que escuchamos.

    • Oír latidos cardiacos en fase sistólica o diastólica.

    • Diferenciar 1º y 2º tonos (El tono inmediatamente antes del pulso es el 1º).

    Así en la Hª clínica hay que reflejar si los tonos se oyen NITIDOS, si son RITMICOS o ARRITMICOS, (también puede notarse en el pulso), si hay SOPLOS o NO, (suelen ser sistólicos), la tonalidad del soplo , (graves: como si raspáramos algo;suave: alta tonalidad.).

    También si hay EXTRATONOS (3º tono al principio de la diástole, 4º tono al final de la diástole o si existe taquicardia el 3º tono se percibe como un ritmo de galope),si hay o no ROCE PERICARDICO (se oye un ruido áspero que tiende a tener un componente sistólico y otro diastólico).

    HIPOCONDRIO

    EPIGASTRIO

    HIPOCONDRIO

    FLANCO

    MESOGASTRIO

    FLANCO

    FOSA ILIACA

    HIPOGASTRIO

    FOSA ILIACA

    1) CICATRICES. LAPAROTOMIA:

    • APENDICECTOMIA. Fosa ilíaca derecha.

    • COLICESTOMIA: Hipocondrio derecho.

    • HISTERECTOMIA. Infraumbilical.

    • CICATRICES EN FLANCOS.

    INGUINO-ESCROTAL (varones)

  • HERNIAS:

  • UMBILICAL (mujeres)

    • Cuando hay una hernia tenemos que comprobar si es dolorosa y si es reductible (si no es reductible HERNIA INCARCELADA.

    • Describir si el abdomen esta:

    -A menor nivel del tórax : ABDOMEN EXCAVADO.

    -A mayor nivel : ABDOMEN GLOBULOSO:

    -Al mismo nivel.

    • Hay 3 motivos para el abdomen globuloso:

    1.- Acúmulo de grasa.

    2.- Asas intestinales repletas de aire (Timpánico a la percusión)

    3.- Cavidad peritoneal llena de liquido (ASCITIS). Este individuo tiene las asas intestinales hacia arriba , si lo percutimos arriba encontramos un sonido timpánico; en los flancos encontraremos un sonido mate.

    • SIGNO DEL AIRE DESPLAZABLE: En decúbito lateral en los flancos se sitúan las asas intestinales sonido timpánico .En cambio arriba sonido mate.

    • A la palpación vemos si esta blando o no. Palpamos en el sitio donde no le duele. Si no es blando y depresible tenemos que ver si es a causa del dolor. En algunas ocasiones cuando hay un cuadro de infección peritoneal aparecen signos peritoneales manifestándose como una contracción de la musculatura abdominal: SIGNO DEL REBOTE.

    (hay más dolor al soltar la mano que al apretar).

    Hepatomegalia

    • Palpar bultos y visceromegalias:

    Esplenomegalia.

    Esto se averigua mediante la palpación. El hígado en condiciones normales está 1cm por debajo del reborde costal. Para palpar el hígado lo hacemos desde abajo y decimos al paciente que respire profundamente para que el hígado descienda y lo podamos palpar con los dedos.

    La diferencia con el bazo es que este último ni se palpa ni se percute,sólo en caso de esplenomegalia lo podremos palpar.

    Tambien hemos de ver como está el borde hepático: liso o romo.

    • Busqueda de adenopatías abdominales.

    EXPLORACION DE RAQUIS Y FOSAS RENALES

    • El raquis se percute con el martillo de reflejos (sólo cuando el paciente se queje de dolor lumbar ). Los riñones se palpan con las dos manos . Para ver si hay dolor, percutimos en fosas renales.

    • Exploración genital : La hacemos sólo cuando hay alguna enfermedad de ese origen. En niños varones tendremos que comprobar que las bolsas escrotales están ocupadas por los testículos.

    • Debemos hacer un tacto rectal en varones mayores de 45 años buscando la próstata (anterior al recto) para ver su consistencia y tamaño, (una próstata dura puede ser una neoplasia). También tenemos que ver el surco ya que las hipertrofias benignas conservan el surco y las neoplasias no.

    En las mujeres el tacto rectal se hace para ver el incremento del útero.

    • Debemos preguntar por el color de las heces.

    EXPLORACION DE LAS EXTREMIDADES

    • Lesiones cutáneas o anomalías.

    • Extremidad inferior. Pulso en art. PEDIAS (1º-2º mtt.). Varices.

    • Extremidad superior. Pulso en RADIAL y en CUBITAL.

    • CLAUDICACION INTERMITENTE:

    Síntoma de dolor en la extremidad inferior durante la marcha, por insuficiencia arterial; obliga al paciente a pararse. Esto se nota en el pulso pedio. También tenemos que tomar los pulsos: tibial posterior, poplíteo y

    Femoral.

    • EDEMAS:

    -DUROS.

    -BLANDOS: SIGNO DE LA FOVEA.

    EXPLORACION NEUROLOGICA DE LOS MIEMBROS.

    • Con los ojos cerrados y los brazos estirados: MANIOBRA DE BARRE.

    Si no hay paresia no se bajan los brazos.

    • En decúbito, manteniendo las dos piernas en flexión sobre el tronco. Si hay debilidad muscular en alguna extremidad esta se caerá Esta maniobra se denomina MANIOBRA DE MOGAZZNI.

    • Comprobar los reflejos en caso de anormalidad neurológica y son dos:

  • REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: Golpear con un martillo el tendón sobre el hueso .Tenemos:

  • Reflejo rotuliano o patelar.

    EXTREMIDAD INFERIOR:

    Reflejo aquileo.

    Reflejo tricipital.

    EXTREMIDAD SUPERIOR: Reflejo bicipital.

    Reflejo estiloradial.

    La respuesta normal es la contracción del músculo o tendón.

  • REFLEJO CUTANEO-PLANTAR O DE BABINSKI: Estimular el borde interno de la planta del pie. Suele ir seguido de una flexión de los dedos del pie.

  • La anormalidad es la extensión del 1º dedo. Se dice entonces que hay un REFLEJO CUTANEOPLANTAR: (R.C.P.)

    • Observación del tono muscular.

    1

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    EXPLORACION DE CABEZA

    EXPLORACION GENERAL

    EXPLORACION DE CUELLO

    EXPLORACION DE TORAX

    EXPLORACION ABDOMINAL

    EXPLORACION DE ABDOMEN

    PROPEDEUTICA. PAG. 1 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG 2 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG 3 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG. 4 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG. 5 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG. 6 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG. 7 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG. 8 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG. 9 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG. 10 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG 11 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG. 12 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG 13 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG. 14 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG 15 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG 16 DE 17

    PROPEDEUTICA PAG 17 DE 17