Patología mamaria

Mamas. Mastopatía. Hiperplasia. Papilomas. Cáncer. Carcinoma

  • Enviado por: Gantry
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 9 páginas
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MAMA

MASTOPATÍA

Lesiones asociadas a Mastopatía

MICROQUISTES Y MACROQUISTES

  • Proliferación activa del epitelio (CISTADENOMA) en conductos terminales e interlobulillares

  • Retención de la secreción ! Colestiramina, precipitados de calcio

  • Atrofia por compresión del epitelio ! frecuente metaplasia apocrina (eosinófila) y células espumosas

  • Fuga de secreción retenida ! inflamación aséptica (“reabsorbente”): procesos granulomatoso y esclerótico

  • HIPERPLASIA EPITELIAL BENIGNA

    Intraductal: EPITELIOSIS.

    • Tipos sólido obstructivo, papilar, fenestrado o cribiforme. Pueden verse células apocrinas (! riesgo de cáncer) o espumosas.

    Extraductal: ADENOSIS:

    • Simple, ductal roma o microquística. Más en ductos terminales, aumentando de tamaño los lobulillos

    • Mioepitelial o Microglandular: hiperplasia de células mioepiteliales con mayor o menor grado de fibrosis

    • Mioepitelial esclerosante: Idem + fibras de colágeno y reticulares ! Nódulos mal definidos o múltiples, con frecuentes microcalcificaciones ! Es la lesión benigna más frecuente en biopsias. (Peligro, en AP IO puede simular Ca escirro)

    HIPERPLASIAS ATIPICAS

    Intraductal (puede ser difícil de distinguir de CDIS)

    Extraductal o PSEUDOINFILTRACION TUBULAR: La vemos en base de PAPILOMAS y en centro de CICATRICES RADIALES:

    (Lesiones complejas con epiteliosis+adenosis+microquistes+esclerosis central que pueden simular clínica y mamográficamente un Ca escirro. Pueden evolucionar hacia Carcinomas Tubulares)

    Intralobulillar (!!! riesgo de cáncer)

    PAPILOMAS MULTIPLES (PAPILOMATOSIS DUCTAL ¿?)

    Papilomas verdaderos (eje conectivo vascular), múltiples, microscópicos, en conductos medianos y pequeños.

    PAPILOMATOSIS

    No verdaderos papilomas. Tampoco una epiteliosis. En mujeres jóvenes asociados a mastopatías.

    Pueden malignizarse, sobre todo si existen atipias

    CÁNCER DE MAMA

    Carcinoma in situ de mama

    Proliferación de células epiteliales neoplásicas confinadas en los ductos (DCIS) o lóbulos (LCIS), sin evidencia demostrable de invasión a través de la membrana basal. Por definición no tiene capacidad metastásica. Su interés clínico deriva de:

  • capacidad de progresar a cáncer invasivo (DCIS)

  • constituir un factor de riesgo para el desarrollo de un cáncer invasivo (LCIS)

    • Multifocalidad: focos de células tumorales separados más de 5 mm en el mismo cuadrante...... (en realidad es el mismo tumor)

    • Multicentricidad: focos de células tumorales en distintos cuadrantes. (pero el 96% de recurrencias son en el mismo cuadrante)

    • Microinvasión: penetraciones menores de 1 mm, en menos del 10% de la superficie. (pero no implica metástasis ganglionares)

    DCIS

    Se encuentran en el 15% de las autopsias en pacientes fallecidos por causas no relacionadas.

    Antes el 1-2% de todos los carcinomas de mama diagnosticados (tan sólo los sintomáticos), ahora el 25% de todos los CM.

    Aparecen en el 20-40% de todas las biopsias guiadas por arpón.

    30-40% multicéntricos, 15% bilaterales, 20% Carcinoma invasivo sincrónico.

    Los DCIS engloban un grupo heterogéneo de lesiones con diferentes características anatomopatológicas y comportamiento clínico, los más frecuentes son los subtipos cribiforme, micropapilar y comedo.

    Cribiforme

    Grado Bajo

    o

    Intermedio

    Grado de malignidad basándose en la morfología nuclear y presencia de necrosis:

    • Bajo: células uniformes sin atipia ni necrosis.

    • Intermedio: Atipia o necrosis

    • Alto: atipia intensa y generalmente necrosis.

    La aneuploidía se ve en grados intermedio y alto. En el comedocarcinoma suelen verse RE - y sobreexpresión del c-erb-B-2; estos factores tienen dudoso significado pronostico independiente.

    Micropapilar

    Papilar

    Sólido

    Comedo

    Alto grado

    FACTORES PRONOSTICOS

    • Formas de presentación

    > 2/3

    Microcalcificaciones.

    De todos los carcinomas que se presentan como microcalcificaciones, el 80% son DCIS

    Lineales y ramificadas sugieren comedocarcinoma

    Granulares y finas sugieren DCIS cribiforme o micropapilar

    De todos los cambios mamográficos en el intervalo de 2 revisiones, el 15-20 % se deben a carcinomas, y la mayoría son DCIS

    < 1/3

    distorsiones del tejido glandular

    2-3 %

    sintomáticos (tumor, telorrea, enf. de Paget)

    Peor pronóstico. 25% microinvasivos. 10% metástasis ganglionares

    • Tamaño: ! tamaño ! ! frecuencia de microinvasión (< 25 mm: 2%; > 26 mm. 29%), multicentricidad y recidiva local.

    • Grado de malignidad.

    • Márgenes de resección. Es el factor pronóstico independiente más importante para predecir la recidiva local.

    Tratamiento

    Lesiones < 1 cm, de bajo grado y márgenes claros

    Tumorectomía

    Lesiones > 3 cm, de alto grado y márgenes afectos o próximos, sin posibilidad cosmética de ampliación.

    Mastectomía + linfadenectomía axilar baja ± Reconstrucción

    El resto de los casos (la mayoría)

    Tumorectomía + RT Mastectomía ± Reconstrucción

    LCIS

    Hallazgo incidental (no-tumor palpable, no microcalcificaciones); por ello actualmente la proporción DCIS / LCIS: 6 / 1.

    Aparecen en mujeres fértiles (estrógenos) y pueden sufrir regresión tras la menopausia. No progresan a carcinoma invasivo.

    Carcinoma invasivo sincrónico: 0-6 %.

    Riesgo de desarrollarlo: 0,5 % anual.

    Tratamiento: Vigilancia vs Mastectomía ± Reconstrución.

    Tumores infiltrantes de la mama

    CARCINOMAS

    %

    % G+

    Supervivencia a 5 y 10 años

    Estrellado, aunque también contorneado.

    Al corte estrellado radiante, bordes mejor definidos por palpación que por inspección.

    Ductal infiltrante NOS

    50

    60

    54

    38

    Ductal infiltrante Mixto

    25

    Pezón!areola. Eccema húmedo/escamoso

    Enfermedad de Paget

    2

    Según Ductal subyacente

    Pleomorfismo e Infiltrado mononuclear.

    Contorneado. Redondeado. Pseudoquístico

    Medular

    6

    44

    63

    50

    Muy maduro. Redondeado (típicamente microlobulado), diríase benigno, pero ocurre en torno a los 60 años.

    Mucinoso, Coloide

    2

    32

    73

    59

    El más diferenciado. En los 70.

    Se originan en cicatrices radiales, difíciles de distinguir de ellas.

    Tubular

    2

    10

    Muy pocas recurrencias

    Pequeños, bien circunscritos, a veces quísticos. Eje fibrovascular bien definido y epitelio pleomórfico. Difícil distinguir de papiloma.

    Papilar

    < 2

    17

    83

    56

    Pequeño, circunscrito. Similar al de las glándulas salivares

    Adenoidoquístico

    1

    Casi 0

    Favorable

    Más frecuente en jóvenes (el más frecuente en niños).

    Muy maduro, secreta lípidos

    Secretor

    Raras

    Desfavorable?

    Metaplasia epitelial apocrina. Bien diferenciado, pero REg negativos

    Apocrino

    Frec?

    Metaplasia escamosa

    Escamoso

    Favorable

    Metaplasia mesenquimatosa

    Con céls. gigantes tipo OC

    Desfavorable

    Estrellado.

    Células pequeñas en fila india o en diana.

    Lobulillar infiltrante

    5

    60

    50

    32

    Combinado lobulillar/ductal

    6

    >5 cm. >50 años. Crecimiento rápido.

    >5 cm. En torno a los 35 años.

    0,4% tras 5 años. Media aparición: 10 años.

    SARCOMAS

    Tumor philodes

    Angiosarcoma

    Angiosarcoma postmastectomía

    Fibrosarcoma

    Fibromatosis (fibros. bajo grado)

    Liposarcoma

    Leiomiosarcoma

    Sarcoma osteogénico

    Fibrohistiocitoma maligno

    1

    0,5

    raro

    1

    raro

    Variable

    Malo

    Clínica y mamografía " sarcomas. Histología " lobulillar

    METASTASIS

    Linfoma

    Melanoma

    Utero

    Ovario

    Bronquios

    1-3

    Clasificación TNM del Cáncer de Mama (American Joint Committee on Cáncer and International Union Against Cancer, 1992)

    TX El tumor primario no puede ser valorado.

    T0 No se evidencia el tumor primario

    Tis Carcinoma in situ: intraductal, lobulillar o enfermedad de Paget sin tumor.

    T1 Tumor igual o menor 2 cm.

    T1a 0.5 cm o menor.

    T1b mayor de 0.5 cm y no mayor de 1 cm.

    T1c mayor de 1 cm y no mayor de 2 cm.

    T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 5 cm.

    T3 Tumor mayor de 5 cm.

    T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared torácica o piel.

    T4a Extensión a pared torácica.

    T4b Edema (incluso piel de naranja) o ulceración o nódulos cutáneos satélites.

    T4c Ambos T4a y T4b.

    T4d Carcinoma inflamatorio

    NX La afectación ganglionar no puede ser valorada (linfadenectomía previa, no realizada o insuficiente).

    N0 No metástasis ganglionares homolaterales.

    N1 Metástasis en ganglios linfáticos axilares móviles.

    N1a Sólo micrometástasis (no mayores de 0.2 cm).

    N1b Alguna(s) metástasis mayor(es) de 0.2 cm.

    N1bi De 1 a 3 MTS, alguna mayor de 0.2 cm y todas menores de 2 cm.

    N1bii 4 ó más MTS, alguna mayor de 0.2 cm y todas menores de 2 cm.

    N1biii Extensión extracapsular de una o más MTS menor(es) de 2 cm.

    N1biv Metástasis ganglionar de 2 cm o mayor.

    N2 Metástasis ganglionares fijas una a otras o a estructuras vecinas.

    N3 Metástasis en nódulos linfáticos de la mamaria interna homolateral.

    MX La presencia de metástasis distales no puede ser valorada.

    M0 No metástasis distales.

    M1 Metástasis distales (incluye metástasis ganglionares supraclaviculares homolaterales).

    AJCC/UICC Stage Grouping


    Estadio 0 Tis N0 M0

    Estadio I T1 N0 M0

    Estadio IIA T0 N1 M0

    T1 N1 M0

    T2 N0 M0

    Estadio IIB T2 N1 M0

    T3 N0 M0

    Estadio IIIA T0 N2 M0

    T1 N2 M0

    T2 N2 M0

    T3 N1 M0

    T3 N2 M0

    Estadio IIIB T4 - M0

    - N3 M0

    Estadio IV - - M1


    Indicaciones quirúrgicas en el cáncer de mama

    INDICACIONES

    CONTRAINDICACIONES: absolutas relativas

    TCM

    • Estadio I

    • Estadio II con N0, N1a ó N1bi (un sólo ganglio aislado y pequeño) y tumores inferiores a 3 cm (elástico)

    • Tumores mayores de 3 cm, e incluso algunos T3, tras reducción tumoral con QT neoadyuvante ()

    Rechazo de la paciente

    Dificultad de seguimientos

    Tumor multicéntrico

    Microcalcificaciones dispersas y feas

    Sospecha de crecimiento rápido o inflamatorio

    Tumor retroareolar

    T. relativamente voluminoso

    Mastectomía contralateral

    De la RT:

    1º y 2º trimestre del embarazo

    Irradiación previa de la mama

    Lupus, esclerodermia, > 70 años, dificultad para el decúbito o la abducción del brazo

    MRM

    • Estadios II con N1bii-iv ó N2

    • Ausencia de respuesta clínica o progresión tras QT neoadyuvante en tumores mayores de 3 cm.

    • CMLA (estadios IIIA y IIIB)

    Carcinoma localmente avanzado con fijación del tumor a pared costal

    Metástasis ganglionares supraclaviculares.

    Edema de brazo ipsilateral

    Lesiones satélites que van más allá de la incisión cutánea planteada

    Enfermedad metastásica

    Contraindicación médica o anestésica

    MR

    • TMLA con invasión de músculos pectorales sin respuesta a QT preoperatoria

    MS

    • Rescate de recidiva mamaria tras TCM

    • Higiénico en situaciones localmente avanzadas

    En debate: Tumores infiltrantes menores de 0,5 cm

    Tumores infiltrantes < de 1 cm en mujeres > 70 años

    • Profilaxis en pacientes de alto riesgo:

    Histología proliferativa con atipia severa ± 2 ó más parientes de primer grado

    CLIS multifocal

    Mutación BRCA1 ó BRCA2

    Mamas con patrón fibronodular denso con dificultad para revisiones

    Biopsias mamarias múltiples dudosas y la paciente rechaza más biopsias

    MSC

    Podemos repetir TCM frente a una recidiva mamaria menor de 2 cm.

    Ante la aparición de una adenopatía axilar tras TCM: Verificar lecho tumoral y vaciamiento axilar extirpando pectoral menor

    Consenso tratamiento complementario

    VI Conferencia de Consenso Internacional sobre el Tratamiento 1º del Cáncer de Mama. (St. Gallen, febrero de 1998) modificado por el Consenso de Córdoba de abril de 1998. () opciones pendientes de valoración en estudios clínicos

    GANGLIOS NEGATIVOS (ninguno de 10 ó más)

    GANGLIOS POSITIVOS

    Tumor " 1 cm

    RE + ó RPg +

    Grado 1

    > 35 años

    RIESGO MÍNIMO

    10%

    Tumor 1,1-2 cm

    RE + ó RPg +

    Grado 1 - 2

    > 35 años

    RIESGO INTERMEDIO

    Tumor > 2 cm

    RE - y RPg -

    Grado 2 - 3

    " 35 años

    RIESGO ELEVADO

    20-50%

    PRE-MENPAUSICAS

    REg + ó RPg +

    TMX

    QT ± Hormonoterapia

    QT ± Hormonoterapia

    QT ± Hormonoterapia

    REg - y RPg -

    !

    !

    QT

    QT

    POST-MENOPAUSICAS

    Reg + ó RPg +

    No Trat. ó TMX

    TMX ± QT

    TMX ± QT

    TMX ± QT

    REg - y RPg -

    !

    !

    QT

    QT

    ANCIANAS (>65-80 años, según estado biológico)

    Reg + ó RPg +

    No Trat. ó TMX

    TMX ± QT

    TMX ± QT

    TMX ± QT

    REg - y RPg -

    !

    !

    Valorar QT

    QT

    Definición de paciente sin afectación ganglionar: mínimo de 10 ganglios negativos. Si se obtienen menos de 10 ganglios: 1º revisar pieza y 2º plantearse reintervención si puede cambiar actitud. El ganglio axilar centinela es aún un marcador de uso investigacional.

    El estado del receptor hormonal puede evaluarse mediante técnicas bioquímicas, pero en la mayoría de centros se estudia con técnicas de inmunohistoquímica, y se consideran positivos aquellos con más del 10% de núcleos de células tumorales teñidas. Para clasificar un tumor con receptores hormonales negativos, deben ser negativos tanto los receptores de estrógenos como los de progesterona.

    La Hormonoterapia puede ser: Tamoxifeno (TMX), ablación ovárica (eficaz en premenopáusicas con RE+, suele reservarse para mujeres que rechazan QT; también en el futuro podrían asociarse en mujeres con ganglios positivos) o análogos de la GnRH (). Dosis de TMX recomendada: 20 mg / día durante 5 años. Se debe realizar ecografía uterina periódica (Ca endometrio).

    La Quimioterapia (QT) puede ser: CMF durante 6 meses (ciclofosfamida VO durante 14 días ó bien vía IV + Metotrexate y 5-fluoruracilo los días 1 y 8 de cada 28 días), o bien Doxorrubicina (Adriamicina) y ciclofosfamida durante 4 ciclos según esquema grupo NSABP. En mujeres con más de 3 ganglios + se debe incluir una antraciclina (doxorrubicina, epirubicina).

    El c-erbB2 es un factor predictivo en régimen de investigación, que puede tener interés como marcador de resistencia a la quimioterapia que no contenga antraciclinas.

    La QT de Inducción (previa a cirugía) debe contemplarse en CIM y en los tumores > 3 cm, y en tumores más pequeños en función de otras variables. La respuesta es factor pronóstico y predictivo (marcador de quimiosensibilidad).

    La QT de Intensificación, con soporte de células hematopoyéticas progenitoras periféricas y el apoyo de factores de crecimiento hematopoyético, se considera experimental en pacientes con más de 4 ganglios. También puede ser útil para consolidar una respuesta completa al tratamiento combinado del CIM.

    La Radioterapia (RT) Complementaria puede ser simultánea a la QT si se usa CMF, pero, para reducir efectos secundarios, debe hacerse inmediatamente después de finalizar la QT, especialmente si se usan antraciclinas. Indicada en:

    • TCM en estadios 0, I y II (menos quizás ciertos In Situ): 200 cGy · 5 · 5 ± sobreimpresión del lecho (1000-2000 cGy).

    • MRM en estadio II con más de 3 ganglios invadidos y en CMLA (estadio III A y B)

    La RT puede incluir la pared torácica, región axilar y región supraclavicular en situaciones de alto riesgo.

    Cadena mamaria interna: sólo cuando un tumor en cuadrantes internos tiene ganglios axilares positivos.

    Región supraclavicular: cuando se encuentran más de 4 ganglios positivos en axila.

    La RT en axila tras disección axilar aumenta el riesgo de linfedema y solo debe considerarse cuando el riesgo de recidiva local es alto. La afectación nodal extracapsular no se considera criterio de mayor riesgo local.

    3

    4

    Deja más tejido mamario residual: hasta un 25%

    El 60-70 % son ductales

    La presencia de un subtipo específico en pequeñas cantidades no altera el pronóstico

    La RT disminuye las recidivas locales, sobre todo las invasivas

    Totales

    Invasivas

    Sin RT

    16 %

    8 %

    Con RT

    7 %

    3 %