LESIONES DENTARIAS NO CARIOSAS

En la clase de lesión de caries se vio que había lesiones importantes que se producían de derivados del metabolismo de las bacterias que están en el biofilm de la superficie dental. El productos de estos microorganismos, especialmente del S. mutants y sobrinus, es la desmineralización de las estructuras dentarias, la cual es irreversible desde el momento que comienza (si no se toman medidas que puedan revertir el proceso) y que pueden llegar a producir daño en la pulpa dentaria.

La caries es una de las enfermedades que más afecta a la población mundial. Existen lesiones que no son caries, pero que igualmente afectan a las piezas dentales, teniendo a veces que llegar a realizar grandes tratamientos estéticos. En estas lesiones también se puede ver afectada la pulpa, con una mayor secreción de dentina reparativa que provoca un cierto grado de fibrosis o calcificación intrapulpar, que son fenómenos asociados a lesiones no cariosas.

En estas situaciones no hay intervención bacteriana, entonces no hay infección, invasión ni productos bacterianos. Son lesiones de tipo crónicas, es decir que pasa un tiempo para que se produzcan las destrucciones del diente, lo que también da el tiempo para que la pulpa reaccione con fibrosis o calcificación, y en el peor de los casos con un estrechamiento de la cámara pulpar.

ATRICCIÓN

Desgaste fisiológico de las piezas dentales. Es normal, natural y muchas veces va acompañado de la edad del paciente. Ocurre en superficies incisales y oclusales (que entran constantemente en contacto) y en superficies interproximales (cuando se mueven los dientes) sin mediación de ningún producto.

Todo esto lleva a una alteración vertical.

El proceso crónico tiene una erupción pasiva, para la compensación. También hay remodelación condilar. Ambas pasan desapercibidas. Si es muy agudo, hay un mayor desgaste entre los dientes, lo que produce en el tiempo un corte en la dimensión del arco (Fig. 1). Las superficies convexas del diente se aplanan (Fig. 2).

Existen procesos patológicos como el bruxismo, el cual es un continuo y excesivo contacto de dientes debido a parafunciones del sistema estomatognático. Está relacionado con alteraciones del sistema sensorial (stress), pero no tiene hasta el momento una causa directa conocida. Hay rechinamiento nocturno, por lo tanto esta patología tiene un excesivo desgaste a nivel oclusal e incisal que va a caracterizarse por una pérdida de la anatomía, especialmente en molares, llegando incluso a perder cúspides (los dientes quedan planos).

Casos clínicos

El desgaste produce primero la pérdida del esmalte. Cuando queda dentina expuesta, ésta está menos mineralizada, más gastada (por los alimentos) y se produce una especie de concavidad rodeada por un esmalte, donde el centro de la dentina es mas amarillenta, porque corresponde a dentina esclerótica (dentina que produce la pulpa como un modo de defenderse ante una noxa).

Estos sectores no son susceptibles a caries, tienen bordes regulares, superficie lisa y no hay detención de la sonda. No duelen y son crónicos. El paciente por lo general no acude por dolor. Pero, cuando aún no se ha llegado a la dentina, se produce una sensibilidad a los ácidos, azúcar, etc. Es muy difícil que el desgaste llegue a la cámara pulpar.

La dentinogénesis imperfecta involucra una lesión que afecta la estructura dentinaria, por lo cual el esmalte no está sustentado y se va quebrando, llevando a un desgaste que en algunos casos es hasta nivel pulpar.

ABRASION

Destrucción de los tejidos duros del diente debido a sustancias ajenas a la cavidad oral. No es fisiológico

Caso clínico 1

Se ve una escotadura que está presente en el borde incisal. Se debe a que el paciente sostuvo algo entre los dientes, por ejemplo alfileres y pipas. Eso provoca una microfractura del esmalte que son fácilmente removibles por el acto masticatorio o por el cepillado dental.

Caso clínico 2

Canino de erupción ectópica en un paciente adulto. Se puede ver cómo la superficie del canino, que es convexa normalmente, está plana y llega a la dentina. Por estar en esta posición el paciente produce el desgaste (el diente al estar más prominente está más expuesto al cepillado). En general, el cepillado se relaciona con estas lesiones, porque las pastas dentales contienen abrasivos.

Caso clínico 3

Paciente con dentina expuesta. Existe una autolimpieza por parte del paciente, pero la zona se acerca a ser fenómeno carioso. Por supuesto la dentina reparativa toma un rol importante, disminuye la cámara pulpar. No hay asentamiento bacteriano.

Caso clínico 4

Se ve un canal cervical-radicular de bordes nítidos, regulares, sin tinción (aunque son amarillos oscuros). Al pasar la sonda se comprueba que hay una zona lisa, por lo que se descarta caries. Esta lesiones ocurren principalmente en dientes que han sufrido reserción gingival (por causa periodontal o del cepillado), poniendo en riesgo las zonas menos calcificadas y posteriormente la dentina.

Mas allá del fenómeno de que se nos produzca un problema periodontal, el cual deja tejido expuesto, existen lesiones que se producen por trastornos oclusales: Abstracción.

ABSFRACCION

Fenómeno producido por traumas oclusales. Se ve generalmente en premolares.

El continuo stress que se produce por los contactos prematuros provocan en la pieza dentaria una suerte de flexión, principalmente en la zona vestibular, con un micro movimiento de la corona con respecto a la raíz o al hueso alveolar, llevando a pérdida de estructura cristalina calcificada que queda susceptible a ser removida por el cepillado dental principalmente. Se va a formar una especie de cuña en el sector. En un primer momento se produce una sensibilidad a ácidos, azúcar, etc. Lo que puede ser motivo de consulta del paciente. En un segundo momento la pulpa comienza a reaccionar y forma dentina reparativa.

Hay que tener en cuenta que cuando queremos restaurar, lo primero que tenemos que hacer es eliminar la causa de la lesión, sino esta restauración no va a ser estable en el tiempo y lo más probable es que produzca una microfractura con una microinfiltración y nuevamente la sensibilidad aparece en el paciente. Además puede ocurrir un desgaste selectivo por el mismo trauma oclusal.

Se podría descartar un trauma oclusal de una enfermedad periodontal, porque en la primera las papilas están sanas y en su lugar.

EROSION

Lesión producida por ácidos que no provienen de la placa bacteriana y que generalmente son de origen externo a la boca. Produce desmineralización. No incluye atrición ni abrasión.

Caso clínico 1

Paciente con pérdida de brillo en el esmalte. En zona cervical hay irregularidades, socavamientos. Si se hace una buena anamnesis podríamos percatarnos que el paciente es un gran consumidor de jugo de limón, el cual es una de las principales causas de este tipo de lesiones. Generalmente la gente que chupa el limón presenta desgaste en la zona de los laterales, y en aquellas que toman en gotas es frecuente hasta los premolares.

Caso clínico 2

La erosión se aprecia como aspecto de piel de naranja, con poros. Se puede descubrir también por hábitos normales de alimentación. Por ejemplo el ácido carbonidio produce desgaste en el tiempo, crónico. Se produce desmineralización del esmalte (de los prismas) y después es desprendido por barrido. Las bebidas tienen este ácido. La solución sería que se tomaran con bombillas y que además se evitara tenerlas por periodos prolongados en la boca. La coca cola tiene un componente que es aún peor: ácido fosfórico.

Los catadores de vino también tienen puntos de erosión (a largo tiempo). Los reparadores/fabricadores de baterías de autos viven en un ambiente contaminado con ácidos, que se tragan y se impregna en la saliva. La anorexia-bulimia es peor. Se cambian los hábitos alimenticios con vómitos provocados y los cuales tienen ácidos que llevan al desgaste en las caras palatinas de los dientes anterosuperiores. La regurgitación es cuando el contenido gástrico se devuelve y acá se ve afectada las caras oclusales de molares, no así las caras de dientes anteriores. El embarazo también puede ser causa de erosión por los vómitos frecuentes que se producen. Se debe recomendar enjuagues con fluoruro para aumentar la resistencia. Por ningún motivo recomendar el cepillado dental después de un vómito, porque se estarían removiendo los cristales del esmalte más rápido. Es mejor esperar unos minutos para provocar una remineralización natural a cargo de la saliva, y luego aplicar enjuagues con fluoruro y un cepillado suave con pastas con flúor.

Caso clínico 3

Paciente que no sólo chupa el limón, sino que también lo raspa, por lo que se marcan rayas y quedan como un tipo de islotes del esmalte y de dentina esclerótica (amarillenta)

¿Para que el paciente llegue a ese tipo de desgaste, cuánto limón consume al día?

Se consume mas o menos un limón al día. Hay que tener en cuenta los cambios conductuales de las personas. Por ejemplo todavía está el mito de que el limón puede bajar la presión, y hay pacientes que lo consumen (medio limón al día) por esta causa. El consumo en ensaladas, limonadas, y todo lo que contenga limón o vinagre, también afecta. El consumo abundante de tequila es otro factor importante.

Caso clínico 4

Desgaste a tal punto que se perdió la anatomía por el HCl. El paciente padece de hipocloridia, el paciente debe tomar vitaminas de HCl para mejorar la digestión

Diagnóstico diferencial

• Pieza dental que sufrió un trauma de fractura. Al paciente le duele porque quedó bruscamente expuesta la dentina con mucha violencia. En los pacientes que producen el desgaste suavemente no les duele.

• Alteración de la formación de la corona, la cual tiene un efecto de piel de naranja. Es una manifestación oral de una enfermedad que se le denomina……… emmm….. emmm…(nunca se acordó), bueno, es genética y que la presenta también su hna.

Perimilolisis

Erosión de molares principalmente, debido a solución ácida endógena ya sea por regurgitación o por vómitos. Este término proviene de:

• Peri: alrededor

• Milo: en latín mulo es muela

• Lisis: destrucción

Reabsorciones

Otro fenómeno que tiene que ver con destrucción de piezas dentales, pero éste ocurre principalmente en las raíces. Existe reabsorción:

• Externa: en relación con patologías del periodonto.

• Interna: en relación con patologías de la pulpa dental.

a) Externa

En el hueso hay osteoblastos (que forman hueso) y osteoclastos (remodelan hueso). Aquí hay un tipo de clastos, que se le denomina dentinoclastos que van a ser los responsables de que se produzca un desnivel de desgastes de la pieza dentaria. El desgaste en la raíz puede ser un proceso transitorio o local o hasta destructivo para la raíz. Debe haber un fenómeno, aunque muchas veces son improbables y por lo tanto no se sabe por qué se producen. Algunas de las causas son:

La reabsorción dental fisiológica es la de los dientes temporales. Se produce por la presión que ejerce el germen que va a erupcionar. Ojo¡¡¡ cuando ocurre la reabsorción tiene que haber tejido periodontal con función celular, porque si se tiene un hueso alveolar con un problema periodontal en esta zona (¿??) es caries y no reabsorción ( no lo entendi¡¡¡)

b) Interna

Pueden afectar a la raíz o a la corona. Cuando afecta a la corona nosotros clínicamente podemos detectarlo por el color rosado del diente. Se rompe la estructura interna dejando una especie de cáscara. A este fenómeno se le llama diente rosado o diente de Mummery o granuloma de reabsorción interna. La reabsorción interna radicular, sólo se puede ver en una radiografía. Se ve un ensanchamiento en una parte del conducto dentario de la raíz, es totalmente asintomático y se puede ver al hacer una conductometría. Se produce por acción de cementoblastos y dentinoblastos. El tratamiento es la endodoncia. Pero, se puede tener una imagen en radiografía en que aparece una sombra circular sobre la pulpa, lo que significa que hay una reabsorción externa a nivel palatino o vestibular.