Historia clínica

Protocolo Atención Enfermería. Antecedentes clínicos. Examen y exploración

  • Enviado por: Henrysh
  • Idioma: castellano
  • País: Perú Perú
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HISTORIA CLINICA

I.-ECTOSCOPIA.-

    • Edad Aparente: 50 años

    • Estado de Gravedad : Regular

II.- ANAMNESIS:

1.- FILIACIÓN:

  • Nombre : Adelina Cahuapaza Quispe

  • Edad : 44 años

  • Sexo : Femenino

  • Raza : Mestiza

  • Idioma : Castellano y Aymará

  • Religión : Adventista

  • Estado Civil : Conviviente

  • Lugar y Fecha de Nacimiento : San Juan del Oro 23/09/57

  • Residencia Anterior : Juliaca

  • Residencia Actual : San Juan del Oro

  • Ocupación Anterior : Estudiante

  • Ocupación Actual : su casa

  • Fuente : Directa ( confiable )

  • Persona Responsable : Juan Cajchay Mamani ( conviviente )

  • Fecha de Ingreso al Hospital : 07/10/01

  • Fecha de Elaboración de la Historia : 22/11/01

  • Historia Elaborada por:

      • Espezua Loza Henry Cesar

    2.- ENFERMEDAD ACTUAL.-

    Síntomas y Signos Principales :

      • Cefalea

      • Escalofríos

      • Hipotonía Muscular

    Tiempo de Enfermedad : 45 días

    Forma de Inicio : Brusco de Curso Progresivo

    Relato Cronológico :

    Paciente refiere que el día 1 de octubre en horas de la mañana sufre un malestar general que aumenta por la tarde con hiperforesia general ; al día siguiente viaja a Juliaca deteniéndose en horas de la tarde en Sandia donde se automedica con

    Ibuprofeno el cual disminuye el malestar general mas no la Hiperforesia .

    Luego de 2 días el cuadro se exacerba con una cefalea intensa olocraeana constante que se exacerba con los movimientos , escalofríos y una hipotonía muscular de miembro superior e inferior la cual impide la de ambulación , motivo por el cual es traído al HRMNB .

    FUNCIONES BIOLÓGICA :

    Apetito : Aumentado Orina : 3 veces al día

    Sed : Normal Deposiciones : 2 veces al día

    Sueño : Disminuido

    3.- ANTECEDENTES PERSONALES.-

  • Antecedentes Fisiológicos :

      • Antecedentes Prenatales .- no refiere

      • Antecedentes Postnatales .-

    Edad Gestacional : a termino

    Parto : no refiere

    Peso y tala : no refiere

    Lactancia : No refiere

      • Desarrollo Psicomotriz .- Edad de primeros pasos , dentición , crecimiento y desarrollo y control de esfínteres no refiere

      • Antecedentes Obstétricos .-

    Menarquia : 14 años

    Régimen Catamenial : regular cada 28 días por 3 días

    Fecha de Ultima Regla : No recuerda

    Vida Sexual : No activa

    Fecha de Ultimo Parto : Hace 7 Años

    Formula Obstétrica :

    G:4 P: 4 A: 0 HV: 4 HM: 0

    Uso de anticonceptivos : inyectables no especifica el nombre .

  • Antecedentes Patológicos :

  • Niega Enfermedades y deformaciones congénitas de niña

    A la edad de 3 años resento un accidente en su hogar causándole un traumatismo en

    el cráneo.

    Hospitalizaciones Anteriores : Hace 17 años fue internada en el HRMNB por

    presentar una Tuberculosis Pulmonar recibiendo el tratamiento adecuado

    lo cual se suspendió a los 8 meses por mostrar mejoría.

    Transfusiones : niega

    Inmunizaciones : niega

    Alimentación : a base de carbohidratos , no consume carne por costumbres

    religiosas

    Hábitos nocivos : no alcohol , no tabaco, no café , no coca , te en ocasiones

    Alergias : niega.

  • Antecedentes Familiares :

  • Padres murieron por accidente automovilístico no presentaban enfermedades

    hereditarias.

    Tenia 9 hermanos 4 varones y 4 mujeres muertos 2 mujeres en el parto y 1 varón

    por accidente automovilístico los demás aparentemente sanos.

  • Antecedentes Socioeconómicos :

  • Vivienda ; Alquilada una habitación de material noble compartid con 4 personas

    Presenta todos los servicios.

    Niega la crianza de animales.

    Situación económica : Regular no estable.

    Sustento del hogar : ella y su conviviente con un ingreso aprox. de 1500 soles.

    Paciente refiere que en los últimos meses presenta constantes problemas con su

    cónyuge.

    III .- EXAMEN FISICO .-

    1.- EXAMEN GENERAL :

  • Funciones Vitales :

    • Temperatura : 36.8 C

    • Pulso : 78 por minuto

    • P.A. : 80/60

    • F.R.: 20 por minuto

    • Estado General: Regular

    • Estado Nutricional : Regular

    • Estado de Hidratación : Regular

    • Actitud y posición : de cubito dorsal activo

    • Conciencia : Lucida

    • Orientado en E. T. y P.

    • Tipo de Constitución : Normolinea

    • Peso : 40Kg Talla : 1:44 metros

    • j) Piel y faneras :

      Piel : de color trigueña , tibia, elastica y humedad ligeramente disminuida.

      Uñas : de color blancas de buena consistencia no se aprecia llenado capilar.

      2.- EXAMEN REGIONAL:

    • CABEZA : Normocefalo , Mesaticefalo , sin eminencias , ni depresiones , no puntos dolorosos a la palpación , cabello negro en regular cantidad de buena implantación .

    • CARA : Simétrica , pestañas normales , parpados normales.

    • -Ojos : Escleras sucias , conjuntivas rosadas , pupilas midriáticas

      de 4 mm aprox. ( SIRLA )

        • Nariz : Piramidal , normorrinea , fosas nasales permeables .

        • Oídos : C.A.E. permeable de buena implantación presencia de cerumen

        • Boca : Simétrica , labios rozados secos , limitación de apertura bocal normal , cavidad oral húmeda y rosada . Lengua saburral ,. Húmeda y móvil . Piezas Dentarias incompletas y en regular estado de conservación e higiene .

    • CUELLO : Simétrico , móvil , no doloroso a la palpación , no ingurgitación

    • Yugular , no adenopatias.

    • TORAX : Cilíndrico , móvil , simétrico , sin tiraje ni retracciones , movimientos armónico superficiales .

    • Pulmones ; sonido claro pulmonar , respiración bronquial y murmullo vesicular presentes ,

      Corazón ; Ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos , no soplo.