DEFINICION DE HIPOVITAMINOSIS

Hipovitaminosis es un cuadro patológico producido por la carencia parcial de una o más vitaminas en el organismo producto de una baja ingesta de estas a través del régimen alimentario u otros factores que puedan derivar, incluso la mala utilización de una vitamina.

Esta enfermedad es curable suministrándole al organismo la vitamina especifica en carencia.

ETAPAS GENERALES DE LA HIPOVITAMINOSIS

Las deficiencias vitamínicas no ocurren en forma abrupta, sino que se dividen en cinco etapas.

DEFICIENCIA MARGINAL

Etapa Características

Latente Depósitos tisulares disminuidos

Subclinica Actividad enzimática disminuida

Metabolismo alterado

Clínica inespecifica Cambios en la conducta

Inmunocompetencia disminuida

Metabolismo alterado de fármacos.

DEFICIENCIA MANIFIESTA

Etapa Característica

Clínica signos y síntomas clásicos de deficiencia

Anatómica alteraciones fisiológicas y morfológicas que

Pueden conducir a la muerte.

En la 1º etapa, los depósitos de la reserva de las vitaminas se depletan. Esto se puede demostrar mediante la evaluación de la concentración de la vitamina en ciertos tejidos.

En la 2º etapa aparecen cambios subclinicos como consecuencia de la etapa anterior, como la mayoría de las vitaminas tiene acción de coenzima, disminuye la actividad de las respectivas enzimas, con las consiguientes alteraciones del metabolismo.

En la 3º etapa, aparecen casos clínicamente inespecificos, el estado de bienestar esta alterado principalmente de tres maneras

a-. Cambios en la conducta, tales como perdida de apetito, insomnio, irritabilidad, depresión, ansiedad, fatiga y dificultad para concentrarse.

b-. Disminución de la inmuno competencia, lo que se traduce en una mayor vulnerabilidad a infecciones y lentitud en la reparación de las heridas

c-. El metabolismo de muchos fármacos esta alterado, lo que se traduce a una biodisponilidad diferente a la esperada.

En la 4º etapa aparecen síntomas clásicos de la enfermedad.

CAUSAS DE LA HIPOVITAMINOSIS

Las causas que producen la deficiencia vitamínica se puede clasificar de la siguiente forma:

1-.Ingesta inadecuada de los alimentos

a-. Deficiencia 1º del alimento:

Una dieta puede resultar carente de vitaminas al originarse una insuficiente producción de alimentos, en un área determinada a lo cual influyen las malas cosechas y las adversidades climáticas, además se puede llegar a producir deficiencias por perdidas de vitaminas en los alimentos disponibles como por ejemplo por la refinación de cereales o durante la preparación en el hogar.

b-. Insuficiencia de la ración alimentaria:

por lo general esta se produce por la pobreza, la que lleva adosada la ignorancia que existe de una dieta adecuada, se presenta en situaciones de anorexia y bulimia, en ancianos que viven solos o instituciones, o en enfermedades especialmente las crónicas y también es latente en drogadictos. Las dietas hipocaloricas también contribuyen a la hipovitaminosis en las personas que tratan de adelgazar por privación voluntaria de alimentos o por desequilibrio de ración

2-. Digestión y/o absorción inadecuada

En las enfermedades más frecuentes de mal absorción, existe una evidencia clara de una inadecuada absorción de la mayoría de los constituyentes dietéticos, esto es claramente aplicable a las vitaminas, especialmente las liposolubles. Los alcohólicos y los desnutridos también presentan malabsorcion vitamínica. Por otra parte la presencia de parásitos provoca deficiencia de vitaminas. Durante la vejes también se produce una inadecuada absorción y utilización de vitaminas producto de un efecto de la masticación de los alimentos.

3-. Aumento de los requerimientos

Una mayor demanda de los requerimientos de vitaminas sin que se acompañe de una mayor ingesta puede ocasionar deficiencias, esto se puede producir por ejemplo con el incremento repentino de la actividad física, en situaciones de rápido crecimiento durante el embarazo y lactancia.

Las personas que utilizan cierta clase de medicamentos, puede necesitar mayores cantidades de algunas vitaminas ya que algunos fármacos pueden modificar la absorción, metabolizacion y excreción de algunas vitaminas.

4-. Aumento de perdidas

La mayor parte de vitaminas hidrosolubles están presentes en las excreciones del cuerpo (orina, sudor). En algunos casos, el grado de perdida esta directamente relacionado con el volumen de la excreción. La importancia de tales perdidas, en el balance vitamínico del cuerpo a sido poco estudiado; por otra parte existen datos que sugieren que las perdidas en el sudor durante la actividad física, en climas calurosos son suficientes para elevar los requerimientos de vitaminas.

5-. Enfermedades metabólicas

Algunas anormalidades metabólicas de los tejidos pueden producir una deplesión vitamínica.

HIPOVITAMINOSIS ESPECIFICAS

VITAMINA B1

Su deficiencia produce beriberi, que se caracteriza por debilidad muscular, inflamación del corazón y calambres en las piernas, y en casos graves incluso ataque al corazón y muerte. Además produce desgana, mal humor y poco rendimiento en general, pudiendo incluso conducir a dolores nerviosos y graves síntomas de parálisis. Al estar muy ligada al transporte de energía, su necesidad varía en función de la dieta, por lo que es recomendable una mayor cantidad para aquellos que ingieran muchos carbohidratos refinados, tales como el pan y arroz blanco, pasta y azúcar; para personas de avanzada edad y para aquellos con una dieta reducida. También para fumadores y personas que beben alcohol. Varios síntomas clínicos atribuidos al exceso de alcohol son deficiencias que provoca éste en la absorción de la vitamina. Lo mismo sucede en el caso de un uso inmoderado de té o café, debido principalmente a los taninos y los ácidos de estas sustancias.

VITAMINA B2

Su deficiencia provoca la inflamación de la comisura de la boca y de la lengua, dermatitis seborreica, dolor de garganta y anemia.

VITAMINA B3

La deficiencia de esta vitamina puede estar provocada por tratamientos prolongados de ciertos medicamentos. Su ausencia puede provocar dermatitis, trastornos gastrointestinales (dolores gástricos, pérdidas de apetito y diarrea), fatiga, depresión e incluso demencia. Produce pelagra, enfermedad tiempo atrás muy temida y conocida por el mal de las tres D (dermatitis, diarrea y demencia).

VITAMINA B5

Es poco probable por ser tan común en los alimentos naturales pero, en el caso de que se dé, provoca desórdenes de la piel y de la sangre, hipoglucemia y úlceras duodenales.

VITAMINA B6

Provoca nerviosismo, depresión, debilidad y desórdenes en la piel. Es recomendable aumentar su absorción al tomar la píldora anticonceptiva, al producirse con esta una ruptura en el equilibrio hormonal. Está también ligada íntimamente con la arteriosclerosis, en los casos de una dieta rica en grasas y pobre en piridoxina.

VITAMINA B8

Su deficiencia provoca el deterioro de las funciones metabólicas descritas, eczema, gran fatiga, depresión, nausea y pérdida de apetito. No es habitual dada una dieta equilibrada, aunque se incrementa el riesgo de deficiencia en el caso de tratamientos de larga duración con antibióticos.

VITAMINA B9

Su déficit provoca anemia megaloblástica, mala absorción de los nutrimentos debido a un desgaste del intestino. Está asociada, en el caso de dietas inadecuadas, con malformaciones en los fetos, dada la mayor necesidad durante la formación del feto de ácido fólico. Es recomendable también un especial cuidado para quien consuma grandes cantidades de alcohol y quien tome mucha vitamina C.

VITAMINA B12

Su déficit provoca anemia perniciosa y daños cerebrales: deterioro mental general, comportamientos psicóticos, depresión, pérdida de memoria y paranoias. También para aquel que consume una cantidad mayor de la normal de alcohol. Es importante aumentar su consumo, junto con el resto del complejo B, en los periodos previos a la menstruación.

COLINA

Provoca la degeneración grasa del hígado y cirrosis, además del endurecimiento de las arterias y la enfermedad de Alzheimer. Es aconsejable, como es el caso de muchas otras vitaminas del grupo B, para aquellos que beben alcohol.

PABA

Produce eczema.

VITAMINA C

Escorbuto: hemorragias de pequeño y gran tamaño en la piel que se transforman en articulares; inflamación de folículos pilosos, hinchazón y hemorragia en las encías, entre otros síntomas que pueden conducir a la muerte.

VITAMINA D

Debilidad ósea y muscular, pudiendo provocar en los niños un anormal desarrollo óseo (raquitismo). Aquellos que trabajan de noche o que no están suficientemente expuestos al sol deben tener un especial cuidado en su dieta.

VITAMINA E

Se presenta en aquellas personas con dificultades para absorber la grasa o bien que toman una cantidad excesiva de grasas y en los bebés prematuros. Provoca la destrucción de los glóbulos rojos, degeneración muscular, algunas anemias y trastornos de la reproducción.

VITAMINA K

Reducción de la protrombina, factor coagulante, que conduce a una dificultad en la coagulación y una tendencia a las hemorragias. A los bebés recién nacidos se les suele dar un suplemento, ya que el intestino carece en ese momento de la bacteria necesaria para sintetizar la vitamina. En adultos y niños esta deficiencia es normalmente resultado de una enfermedad o de largos tratamientos con medicamentos, destructores muchas veces de las bacterias del intestino.

VITAMINA P

Provoca debilidad capilar y síndromes pseudo-escorbúticos.

HIPOVITAMINOSIS A

Incrementa la probabilidad de sufrir dolencias en las articulaciones ya que dificulta la regeneración de los huesos; ceguera crepuscular (mal llamada ceguera nocturna); disminución de la agudeza visual cuando oscurece; sensibilidad a infecciones como el sarampión y sequedad de la conjuntiva ocular, entre otros.

MAGNITUD DE DAÑO EN EL MUNDO

La magnitud del problema de los trastornos por deficiencia de vitamina A en todo el mundo, dentro de una nación y en ciertas regiones, es claramente de suma importancia para la aplicación de medidas encaminadas a controlar el problema. La identificación de los trastornos por deficiencia de vitamina A en primer lugar y la vigilancia del progreso de las medidas de control requieren la puesta en marcha y el funcionamiento de sistemas para la recopilación de datos.

Hasta los años cincuenta había informes de xeroftalmia endémica en india, indonesia y varios otros países, pero poco se sabía. La Organización Mundial de la Salud patrocinó una encuesta mundial a comienzos de los años sesenta para la cual tres consultores visitaron casi 50 países donde se sospechaba que los trastornos por deficiencia de vitamina A eran un problema de salud pública. Esto reveló la naturaleza generalizada y la grave magnitud del problema, especialmente en gran parte del sur y del este de Asia y partes de África y América latina. Se hicieron también cálculos de la magnitud mundial del problema.

Recientemente, el programa de Nutrición de la Organización Mundial de la Salud, en Ginebra, con sus contactos mundiales, ha adoptado la función de recopilar y difundir datos.

Este proceso culmino en la publicación, en 1995, de una monografía Prevalencia mundial de la deficiencia de vitamina A(OMS,1995) que es la base de datos más completa sobre el tema hasta la fecha.

Sobre la base de estos datos y teniendo en cuenta la cobertura parcial de un país mediante factores de multiplicación, se elaboraron cuadros de resumen y mapas por región de la OMS de la prevalencia de la deficiencia de vitamina A (por categoría: clínica, subclínica

grave, subclinica moderada)

Región de la OMS	Clínica	Grave	Subclínica Moderada	Leve	No se disponen de datos	VAD bajo control/ no es probable que haya problema
África	Angola Benin Burkina Faso Camerún Chad Comoras Etiopía Ghana Kenya Malawi Malí Mauritania Mozambique Níger Nigeria Rwanda Sudáfrica Togo Uganda República unida de Tanzania Zambia Zimbabwe	Burundi Cabo Verde Congo Côte d'lvoire Gambia Lesotho Senegal	Botswana Namibia Sierra Leona Eritrea	Madagascar	Argelia República Centroafricana Guinea ecuatorial Gabón Guinea Guinea-Bissau Liberia Mauricio Santo Tomé y príncipe Seychelles Swazilandia Zaire
Américas	República Dominicana Haití	Brasil Colombia El salvador México Nicaragua Perú	Belice Bolivia Ecuador Guatemala Honduras	Guyana Panamá	Argentina Cuba Dominica Paraguay Puerto Rico Suriname Uruguay Venezuela	Antigua y Barbuda Bahamas Barbados Canadá Chile Costa Rica Granada Jamaica St. Kitts y Nevis Santa Lucia San Vicente y las Granadinas Trinidad y Tobago Estados Unidos De América
Sudeste Asiático	Bangladesh Bután India Nepal Sri Lanka	Indonesia Myanmar	Tailandia		Maldivas Mongolia	República popular democrática de Corea
Europa				Israel Rumania Turquía Uzbekistán	Albania Armenia Azerbaiyán Belarús Bosnia y Herzegovina Bulgaria Croacia Republica Checa Estonia Georgia Hungría Kazajstán Kirgistán Letonia Lituania Malta Republica de Moldova San Marino Eslovaquia Eslovenia Tayikistán La antigua Republica Yugoslava de Macedonia Turkmenistán Ucrania Yugoslavia	Austria Bélgica Dinamarca Finlandia Francia Alemania Grecia Islandia Irlanda Italia Luxemburgo Mónaco Países Bajos Noruega Polonia Portugal Federación Rusa España Suecia Suiza Reino Unido de Gran Bretaña e irlanda del norte
Mediterráneo Oriental	Iraq Somalia Sudán Yemen	Afganistán Pakistán	Djibouti Egipto Irán (Rep. Islámica del Omán)	Jordania Líbano Jamaniriya Arabe Libia Arabia Saudita Rep. Árabe Siria Túnez Emiratos Árabes Unidos	Kuwait Marruecos Qatar	Bahrein Chipre
Pacífico Occidental	Camboya Kiribati Islas Marshall Micronesia (Estados federados de ) Papua Nueva Guinea Filipinas Islas Salomón Vanuatu	R.P.D. Lao Vietnam	China Malasia		Islas Cook Nauru Nueva Zelandia Niue Tonga Tokelau Tuvalu	Australia Brunei Darussalam Fiji Japón Rep. De Corea Samoa Singapur

Según se menciona, la OMS mantiene la base de datos en constante evaluación y esporádicamente publica listas revisadas de los países y el estado nutricional de vitamina A, por región de la OMS. (el cuadro anterior se actualizó en febrero de 1997)

EPIDEMIOLOGIA DE LAS PRINCIPALES CARENCIAS NUTRICIONALES DE MICRONUTRIENTES EN EL MUNDO

Más de la tercera parte de la población del planeta esta expuesta a sufrir la deficiencia de micronutrientes, se estima que aproximadamente unos 2.000 millones de personas pueden estar afectadas. Sin embargo las alteraciones mentales y biológicas causadas por la carencia de estos nutrientes vitales son muchas veces demasiado sutiles para ser observadas (hambre oculta), las formas menos visibles de estas deficiencias, las formas subclínicas afectan el desarrollo cognoscitivo y la productividad de los países.

En el caso de la deficiencia de Vitamina A, se considerada un problema de Salud Pública en más de 90 países del mundo y se estima que 3.1. millones de niños tienen deficiencia clínica y 227 millones tienen deficiencia subclinica. En América Latina 11 países han declarado que la deficiencia de vitamina A es un problema de salud pública y en 12 la información no es completa.

Tradicionalmente se han utilizado los signos clínicos y los síntomas como la xeroftalmia o ceguera nocturna para identificar a las poblaciones con carencia de vitamina A; estos indicadores frecuentemente se fundamentan con la evidencia de las correlativas concentraciones hemáticas de vitamina A (<0.35ug/dl)

En la actualidad además de los indicadores clínicos se dispone de indicadores biológicos que permiten identificar también la deficiencia sub-clinica (generalmente referida como marginal). Se define como deficiencia moderada de vitamina A, a la concentración tisular disminuida de esta vitamina que conlleva consecuencias adversas en términos de salud publica, pero sin que existan evidencias clínicas de xeroftalmia. Por esta razón, el termino deficiencia deberá utilizarse para referirse a los distintos grados de severidad de dicha deficiencia.

La OPS/OMS recomendó utilizar los siguientes criterios para definir la deficiencia de vitamina A como un problema de salud publica en un país: Una prevalencia de hipovitaminemia A mayor al 15%, con una media de retinol sérico inferior a 20 ug/dl. (0.70 umol). 

En la encuesta NHANES de los EEUU, no mas del 5% de la muestra presentó valores menores a 20ug/dl. Por otra parte, para algunos países el valor promedio de vitamina A reportado, es próximo a 20 ug/dl., por esta razón se recomienda actualmente utilizar como punto de corte una prevalencia de 10%. Mediante los siguientes indicadores de deficiencia clínica de vitamina A se puede establecer en función de la prevalencia, la existencia o no de un problema de salud publica en un país:
 

Ceguera nocturna Xerosisconjuntival(bitot) Xerosis corneal ulceración, Queratomalacia Cicatrices corneales relacionadas con la Vitamina A

(1%)  > (0.05%)  > (0.01%)  > (0.05%)

Respecto de la deficiencia sub-clinica de vitamina A, es posible estimarla utilizando los siguientes indicadores, puntos de corte específicos y prevalencias:

 

INDICADORES	PUNTOS DE CORTE	PREVALENCIA
*RETINOL SERICO *RETINOL EN LECHE *TEST DE DRR *TEST DE MRDR * Test (+30-DAY) * CIC / ICT anormal * Ceguera nocturna  presente	umol/l. 1.05 umol/l >/= (20 %)  >/= (0.06 %) >/= (20 %)	>/= (10 %)  >/= (25 %) >/= (20 %)  >/= (20 %)  >/= (20 %)  >/= (10 %)  >/= ( 1 %)

Desde la perspectiva de la salud pública, la deficiencia de vitamina A es un problema cuando una población presenta al menos dos indicadores con las prevalencias señaladas, o cuando se presenta un indicador biológico acompañado de un factor de riesgo epidemiológico (ingesta dietética de vitamina A en preescolares inferior al 50% de lo recomendado, baja cobertura de inmunizaciones, altas tasas de mortalidad en menores de 5 años, pobreza, analfabetismo, salud ambiental deficiente etc.) (Underwood, Ba, 1993).

MAGNITUD DE DAÑO EN LATINOAMERICA

EL SALVADOR

La deficiencia de vitamina A es un problema de importancia sanitaria en el país. En 1988, en la Evaluación de la Situación Alimentaria y Nutricional se halló una infesta insuficiente de vitamina A en una proporción muy grande de la población.

NICARAGUA

De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre la Deficiencia de Micronutrientes realizada en Nicaragua en 1993, la ingesta calórica de los niños nicaragüenses solo cubre 88,9% del aporte diario recomendado. La Encuesta concluye que prácticamente uno de cada tres niños tiene deficiencia franca de vitamina A y sufre de anemia por deficiencia de hierro, dos de cada tres niños preescolares tienen deficiencia de vitamina A o están en riesgo de tenerla, una de cada tres mujeres adultas padece de anemia causada principalmente por deficiencia de hierro, la deficiencia de consumo de calorías, hierro y vitamina A podría atribuirse a insuficiente disponibilidad y accesibilidad geográfica y económica, y posiblemente a patrones culturales que limitan el consumo de vegetales disponibles, y la alta frecuencia de morbilidad, especialmente por enfermedades infecciosas (diarreas e infecciones respiratorias agudas), es uno de los factores que contribuyen a agravar las deficiencias de micronutrientes en los niños.

GUATEMALA

En 1995 la prevalencia de anemia en mujeres en edad fértil fue de 35,4%, en embarazadas, de 39,1% y en niños de 1 a 5 años, de 26,0%. La prevalencia de Hipovitaminosis A en niños de 1 a 5 años se estimó en 15% a nivel nacional.

GUYANA

Enfermedades y Deficiencias de la Nutrición y del Metabolismo. En 1996, el Ministerio de Salud llevó a cabo un estudio para evaluar el estado de nutrición con respecto a la vitamina A, el beta-caroteno, el hierro y el yodo en la población. De las 269 mujeres embarazadas y los 438 adultos de 15 a 30 años que se sometieron a pruebas de hemoglobina, 52% y 42,2%, respectivamente, presentaron concentraciones deficientes. La deficiencia de yodo grave en el grupo de 5 a 14 años fue mayor en las mujeres (3,9%) que en los hombres (2,5%), y 2,1% de las 285 mujeres embarazadas examinadas presentaron yodopenia grave. En 1995 se notificaron 65 defunciones atribuidas a carencias nutricionales, en comparación con 51 en 1994. En 1995, 37 de las defunciones se registraron en lactantes menores de 1 año.

BELICE

Enfermedades y deficiencias de la nutrición y del metabolismo. Los trastornos de la nutrición abarcan desde la deficiencia hasta la obesidad. Se dieron casos de deficiencia de peso en relación con la talla y la edad, así como de hierro sérico y de vitamina A en los niños en edad preescolar en todos los grupos étnicos de Toledo, y en las poblaciones rurales mayas y mestizas de otros distritos.

PARAGUAY

La desnutrición debida a ingesta inadecuada de proteínas y calorías no constituye un problema grave en el Paraguay. Sin embargo, las enfermedades carenciales como las anemias, el bocio endémico y algunas Hipovitaminosis son muy frecuentes, principalmente en la población de menores recursos. Según el censo de 1993 de talla para la edad en escolares, la prevalencia nacional de desnutrición crónica fue 10,3%; en áreas rurales fue el doble y en alumnos de escuelas estatales casi triplicó la de escuelas privadas. En 1995 se registraron 88 defunciones, 33 de ellas en menores de 5 años, cuya causa básica fueron enfermedades nutricionales, avitaminosis y anemias.

HONDURAS

No existen programas de protección de alimentos. Existen leyes que prevén la de fortificación del azúcar con vitamina A y de la sal con yodo, y la del enriquecimiento de la harina de trigo.

HAITI

Las elevadas tasas de desnutrición y enfermedades infecciosas indican que muchos niños de edad preescolar sufren los efectos de la deficiencia de vitamina A, de la anemia nutricional o de ambas. El mango es una importante fuente alimentaria de vitamina A y, después de períodos de abundancia, se ha observado una variación estacional en el consumo alimentario y la deficiencia de vitamina A.

BRASIL

En cuanto a carencias nutricionales específicas, destacan las deficiencias de vitamina A, de yodo y de hierro. El Nordeste brasileño es un área típica de Hipovitaminosis A, con zonas donde más de 40% de la población infantil revela concentraciones de retinol sérico por debajo de 20% mg/dl. Además del Nordeste, se consideran endémicos el valle del Jequitinhonha, en Minas Gerais, y el valle de Ribeira, en Sao Paulo.

CUBA

En relación a la vitamina A, el consumo resulta bajo. No se dispone de estudios nacionales sobre niveles séricos de ese nutriente, pero se trabaja en la fortificación de alimentos como medida preventiva.

COLOMBIA

En el campo de los alimentos, se elaboró el Plan de Alimentación y Nutrición, que contempla acciones de regulación sanitaria. Entre ellas se encuentran la inocuidad alimentaria y los programas de prevención y control de las deficiencias de micronutrientes, especialmente vitamina A, hierro y yodo.

ECUADOR

En 1993 se informo deficiencia de retinol sérico (por debajo de 20 mg/dl) en 17% de los niños entre 12 y 59 meses de edad en poblaciones de pobreza crítica, con un rango de prevalencia de 9,6 a 25,6%. Varios estudios comprobaron que la deficiencia de vitamina A s un problema moderado, focalizado en ciertas parroquias de pobreza crítica.

URUGUAY

La ceguera por Hipovitaminosis A no constituye un problema de salud pública en el Uruguay.

SITUACION EPIDEMIOLÓGICA DE LA VITAMINA A EN BOLIVIA

Tradicionalmente se han utilizado los signos clínicos y los síntomas de la xeroftalmia o ceguera nocturna para identificar a las poblaciones con carencia de vitamina A.

En Bolivia el primer estudio con representatividad nacional que sirvió de línea de base al programa se realizó en el año 1991. Se tomó una muestra de 979 niños de 12 a 71 meses de edad, en regiones deprimidas del país. Se utilizaron como indicadores el nivel de retinol sérico, peso y talla, lactancia materna y consumo de alimentos fuentes de vitamina A.

Se hizo un muestreo estratificado representativo de las áreas estudiadas por ecoregión (altiplano, valle, llano) y por densidad poblacional (área urbana, rural concentrada y dispersa). Se seleccionaron 6 conglomerados urbanos en las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz, y 21 conglomerados rurales en los departamentos de La Paz, Cochabamba, Beni, Chuquisaca, Oruro y Potosi.

Se encontró que el 11.3% de la población estudiada presentaba niveles de retinol sérico inferior a 20 ug/dl; hallándose los mayores porcentajes en el área rural concentrada del altiplano (19.3%) y del llano (16.5%).

El 48.3% presento niveles inferiores a 30 ug/dl. (Carencia marginal o subclínica).

Los resultados obtenidos en la evaluación dietética simplificada de vitamina A, revelaron que el 20.5% de la población infantil estudiada presentaba un alto riesgo, según el Indice de Consumo de alimentos fuentes de vitamina A. 

PREVENCION Y CONTROL DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA A EN BOLIVIA

Por muchos años la preocupación sobre la deficiencia de vitamina "A" se fundamentó en las repercusiones clínicas y funcionales de las formas severas sobre la visión, el objetivo principal de los programas fue la prevención de las alteraciones oculares, especialmente la ceguera irreversible, en grupos de población expuestos a deficiencia clínicamente manifiesta. 

Las investigaciones epidemiológicas de estos últimos 10 años han puesto de manifiesto la importancia de la deficiencia sub- clínica de vitamina A y sus implicaciones en la morbilidad y mortalidad de los niños.

Las repercusiones de la deficiencia marginal son más manifiestas en las poblaciones que viven expuestas a una alta incidencia de infección, especialmente de enfermedades diarreicas y respiratorias agudas. Se reconoce actualmente que el mejoramiento de las condiciones nutricionales de la vitamina A en poblaciones con altas tasas de morbilidad y mortalidad infantil es de mucha importancia para la proteger la salud de los niños y debe formar parte integral de las acciones para reducir la mortalidad infantil. 

La epidemiología de la deficiencia de vitamina A está ligada a la pobreza, a un ambiente de deprivación social, económica y ecológica. Dentro de este ambiente tiende a agruparse geográficamente y a ser estacional, alcanzando cifras máximas durante los períodos de escasez de alimentos y después de elevaciones en la incidencia de enfermedades diarreicas y otras enfermedades infecciosas. 

Con los antecedentes anteriores y teniendo en cuenta las altas tasas de morbimortalidad infantil, en abril de 1989 el entonces Ministerio de Previsión Social y Salud Pública, a través de la Dirección Nacional de Nutrición y Alimentación, implementó el Programa Nacional de Lucha contra la Hipovitaminosis. Este programa tenía como propósito principal cubrir los requerimientos de vitamina A en los niños de 1 a 5 años, a través de la Suplementación con megadosis de vitamina A administrada semestral mente. 

Como parte del programa se planteó la necesidad de realizar un estudio nacional sobre la prevalencia de la Hipovitaminosis, el cual con el apoyo de VITAL y el asesoramiento de expertos internacionales se hizo e 1991 . El estudio se focalizó en las zonas socioeconómicamente más deprimidas.

Mediante este estudio se confirmó que en el país la deficiencia de Vitamina A es de tipo subclínico y son las comunidades rurales dispersas y concentradas del altiplano las que tienen el mayor problema. La principal causa de la Hipovitaminosis es la ingesta insuficiente de alimentos precursores de Vitamina A y grasas, especialmente entre los niños menores de cinco años. Los hallazgos del estudio fundamentaron la reorientación del programa y la elaboración de un plan de acciones para la eliminación de la Deficiencia de Vitamina A. 

Otro factor que contribuyó a definir mejor las líneas de acción del programa fue una evaluación externa financiada por VITAL en 1992. Las conclusiones de este trabajo fueron que: Las coberturas de los servicos de salud en la administración de vitamina A eran muy bajas (menos del 50 %), con insuficientes mecanismos de registro control y evaluación y lo que es más grave que el programa no alcanzaba a los que más necesitaban la Suplementación que son los niños de las poblaciones rurales. Se Señalan como problemas, la poca habilidad para el manejo gerencial del programa, fallas en el abastecimiento de insumos y falta de materiales y procesos educativos al personal de salud.

En base a estos resultados la dirección del programa con asesoría de VITAL, plantea las siguientes estrategias:

Reorientar la distribución de cápsulas de Vitamina A hacia las áreas más afectadas por la deficiencia, reforzando la capacidad del personal de salud de alcanzar coberturas aceptables y sostenidas en el tiempo.

Promover la fortificación de un alimento con palmitato de retinol, seleccionandosé como vehículo el azúcar, alimento de consumo masivo.

Fomentar el consumo de alimentos ricos en Vitamina A.

Con la finalidad de ampliar la cobertura de administración e la Vitamina A se la incluyó como parte de un paquete de atención integral al menor de cinco años y se programó su distribución a través de las campañas de vacunación multiprósito. También se amplio su administración a las puérperas. 

El esquema de suplementación recomendado fue el siguiente:

Las dosis distribuidas a la población de 9 meses a 4 años en porcentajes de población objetivo y las coberturas alcanzadas en los últimos cuatro años en la administración de la primera y segunda dosis, según datos del SNIS son los siguientes:
 
 

AÑO	% DE DOSIS DE VIT. A DISTRIBUIDAS	% DE NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS CUBIERTOS SEGUN DOSIS
1993 1994 1995 1996	70 75 80 85	PRIMERA SEGUNDA 36.0 -- 51.9 10.8 54.7 37.5 64.8 37.5

Como se puede observar las coberturas son todavía muy bajas pero existe un incremento sostenido en el tiempo, persiste la brecha entre la primera y segunda dosis, lamentablemente la información recogida por el SNIS no nos permite saber el % de niños cubiertos con las dos dosis. Sin embargo, el haber podido lograr que la información se recoja dentro del sistema regular de salud, fue un acierto que permitió conocer las coberturas alcanzadas en la suplementación y alertar sobre el hecho que todavía siguen siendo las áreas rurales donde se tiene las coberturas más bajas.

Una segunda estrategia implementada en el país a partir de 1994 fue la fortificación del azúcar con palmitato de retinol (vitamina A), se inició en forma piloto con la participación de uno de los cinco ingenios que existen en el país. La producción de azúcar fortificada se hizo en muy pequeña escala y en una primera instancia su comercialización estuvo dirigida y controlada para estudiar la aceptabilidad de la población. El estudio piloto se realizó en el departamento de Oruro y se vio que existe una buena aceptación del producto por parte de la población, sin embargo el incremento en el precio del azúcar la hace menos accesible a la población de más bajos recursos.

En una segunda fase y en coordinación con el ingenio productor de azúcar fortificada "VITAZUCAR", se decidió ampliar el mercado al eje central de La Paz, Cochabamba y Santa Cruz, pero no se llegó a cubrir la demanda de estos mercados. Los principales problemas fueron de abastecimiento y canales de comercialización. A la fecha solo se ha logrado fortificar el 1% de la producción nacional.

Otro componente que se ha desarrollado es el de la comunicación educativa para incentivar la diversificación de la dieta. Se realizó un estudio cualitativo sobre el comportamiento de la población en relación al consumo de zanahoria y se elaboró una propuesta de motivación y comunicación comunitaria, dentro de la cual se han producido materiales gráficos y audiovisuales y se ha alentado a las ONG para desarrollar proyectos productivos.

Dentro de los aspectos positivos del programa se tiene el haber mantenido la Suplementación a los menores de cinco años por ocho años consecutivos, haber integrado la administración a las campañas de vacunación y manejar la información en cuanto a coberturas dentro del Sistema Nacional de Información en Salud. Lo Negativo es que no se haya podido establecer un sistema de vigilancia epidemiológica que permita evaluar el impacto de esta medida y focalizar mejor la administración en las poblaciones de mayor riesgo (áreas rurales deprimidas).

En relación a la fortificación del azúcar es imperativo contar con una legislación que respalde esta medida y ampliarla para que todos los ingenios produzcan azúcar fortificada. Y exista disponibilidad de la misma en todo el país.

CENTROAMÉRICA CERCA DE DECLARARSE LIBRE DE DEFICIENCIA DE VITAMINA A GRACIAS A LA FORTIFICACIÓN DEL AZUCAR.

La dieta normal de la mayoría de la población de los países centroamericanos es baja en vitamina A: aporta aproximadamente 50% de la ingesta diaria recomendada (IDR). Por tal razón, el INCAP desarrollo la tecnología de la fortificación de azúcar con vitamina A. Este programa se introdujo en la década de los setenta, pero no es sino hasta los años noventa que la misma se hace continua y estable en Guatemala, Honduras y El Salvador. Costa Rica y Nicaragua iniciaran este proceso en 1999.

Por promedio de encuestas nutricionales, se ha podido establecer que el porcentaje de niños con eficiencia de vitamina A se redujo en Guatemala de 27% en 1965, 1975 y 1987 a 16% en 1995. Resultados más notables se demuestran en otros países. Los niños con bajos niveles de vitamina A se redujeron de 40% en 1967 a 13% en1996 en Hondura, y de 44% en1966 a 4% en 1998 en El Salvador. En este ultimo país, el efecto encontrado en 1998 no se puede atribuir solamente a la fortificación de azúcar, sino también a al administración de suplementos con dosificaciones altas de vitamina A.

La encuesta nacional de Guatemala de 1995 también permitió hacer una comparación entre los niños que consumieron azúcar contra los que no. Se estudiaron comunidades rurales pobres del altiplano similares en su condición económica. Los resultados mostraron que 26% e niños que no recibieron azúcar fortificada tenían bajos niveles de vitamina A en su sangre, contra 18% de niños en las comunidades que tenían acceso a este alimento.

En Centroamérica, el azúcar fortificada está disponible para casi toda la población. Se estima que el azúcar esta proporcionando suficiente vitamina A a todas las personas mayores de 2 años de edad. Y aun cuando el azúcar fortificado no satisface completamente los requerimientos de los niños más pequeños, este alimento es todavía una excelente fuente de nutriente: representa de 30% a 40% de la IDR. En el caso de estos niños, la fortificación debe complementarse con el suministro semestral de cápsulas de vitamina.

La importancia del azúcar fortificada fue confirmada en un estudio llevado a cabo por la Fundación Internacional del Ojo en una comunidad rural del norte de Guatemala.

Cincuenta y tres por ciento del contenido de vitamina A de la dieta de esta comunidad provinieron del azúcar fortificada, 22% de alimentos de origen animal, 16 y 4% de hortalizas y frutas, respectivamente, y 5% de otras fuentes.

En resumen, es valido afirmar que Centroamérica está a punto de superar la deficiencia de vitamina A, gracias a su programa de fortificación de azúcar. Sólo queda mantener con buena cobertura los programas de suplementación para los niños de 6 a 24 meses de edad.

MAGNITUD DE DANO EN CHILE

La existencia de las enfermedades clásicas por deficiencia de vitamina A es poco frecuente en nuestro país y solo vinculadas a casos extremos de desnutrición, mala absorción, etc.;

Ya que se ha logrado poner atajo a estas, mayoritariamente debido a la fortificación de alimentos y la gran accesibilidad a los diferentes productos que contienen esta vitamina.

NIVELES DE PREVENCION

PREVENCION PRIMARIA

Promoción:

*Educación para la salud

*Educación alimentaria nutricional: educación o comunicación sobre nutrición, para mejorar las prácticas relacionadas con el consumo de las fuentes alimentarias ricas en vitamina A disponibles.

Prevención:

*Suplementación alimentario-nutricional: La distribución periódica de dosis altas de vitamina A en la comunidad puede considerarse una extensión profiláctica del tratamiento hospitalario. El objetivo aquí es la prevención a corto plazo.

*Vacunación: La estrecha asociación doble entre los trastornos por deficiencia de vitamina A y las enfermedades infecciosas han sido reconocidas ampliamente. Las vacunas que se han desarrollado para ciertas enfermedades infecciosas, especialmente el sarampión, pueden considerarse como una oportunidad de enfoque en conjunto.

*Fortificación de alimentos: En los países industrializados ha sido por mucho tiempo una estrategia aceptada para mejorar la provisión de micronutrientes, incluida la vitamina A. Actualmente, la margarina se encuentra entre los productos alimenticios más frecuentemente fortificados con vitamina A en el mundo. En teoría, la fortificación de alimentos ofrece una manera directa, eficaz y sostenible de corregir la deficiencia de vitamina A. Un producto alimenticio que se va a fortificar debe ser consumido regularmente en ciertas cantidades por la mayoría de la población de enfoque. No debe haber ningún riesgo de sobredosis para los que consumen las cantidades más altas. Otros criterios son que la vitamina A no debe afectar el aspecto, color, textura o propiedades organolépticas de los alimentos para que estos sean aceptables para el consumidor. La estabilidad de la vitamina A debe permanecer a un nivel aceptable durante el procesamiento, transporte, almacenamiento y cocción. Entre los productos fortificados con vitamina A cabe mencionar el trigo, arroz y otros cereales, té, alimentos lácteos(especialmente leche descremada), margarina, aceites, leche en polvo, azúcar, etc.

*Modificación del régimen alimentario: Hay cuatro tipos de estrategias encaminadas a alcanzar esta meta:

- Educación o comunicación sobre nutrición, para mejorar las prácticas relacionadas con el consumo de las fuentes alimentarias ricas en vitamina A disponibles.

- Intervenciones hortícolas (o provisión de alimentos en el hogar) con el objetivo de aumentar la disponibilidad de los alimentos ricos en vitamina A.

- Políticas económicas alimentarias que abarquen la disponibilidad de precio y la demanda real de los alimentos ricos en vitamina A.

- Adelantos tecnológicos para la conservación de los alimentos, mejoramiento de plantas...

*Mejoramiento de plantas: como medio para el enriquecimiento de los micronutrientes de los alimentos de primera necesidad puede tener implicaciones para el control de los trastornos por deficiencia de vitamina A en el futuro.

PREVENCION SECUNDARIA:

*Detener el proceso de la enfermedad a través de acciones específicas

PREVENCION TERCIARIA:

Actividades de recuperación

*Tratamiento adecuado: El palmitato de retinilo en solución oleosa(como en las cápsulas) administrada oralmente es la forma y la vía de administración preferida. El régimen debe administrarse para todas las etapas de la enfermedad, no sólo las más graves. En casos poco comunes con vómitos persistentes o diarrea grave, lo cual puede evitar la ingestión y la absorción de la vitamina, puede administrarse vitamina A miscible en agua por vía intramuscular (debe tenerse cuidado con el tratamiento en las mujeres embarazadas)

*Medidas para facilitar la limitación de la incapacidad.

Actividades de rehabilitación

CONCLUSIÓN

Las enfermedades producidas por carencias vitamínicas son altamente prevenibles ya que requieren de una dieta balanceada y correctos hábitos alimenticios por lo que se debe comenzar con educación a la población sobre las fuentes alimentarias de las diferentes vitaminas y la importancia de cada una de ellas.

En Chile esta bajo control la Hipovitaminosis ya que además de existir una gran variedad de alimentos, muchos de ellos están enriquecidos con las vitaminas principales para su mayor absorción en el organismo.

Los países con mayores casos de Hipovitaminosis generalmente son aquellos que poseen un menor acceso a variedades de alimentos por causas geográficas, económicas, etc, o también por factores de diferente alimentación según las culturas, creencias y religión de algunos sectores.

Como principal conclusión debemos recalcar que la prevención de esta enfermedad esta en manos de cada uno de nosotros, informándonos y obteniendo una dieta equilibrada; del equipo de salud (especialmente nutricionistas), educando sobre este tema y de la importancia de las vitaminas en el organismo.

BIBLIOGRAFIA

Braunwald, Isselbachre, Petersdorf, Wilson, Martin, Fauci

“HARRISON: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA”

Undécima edición

D.S.Mc Laren, M.Frigg

“MANUAL DE VER Y VIVIR SOBRE LOS TRASTORNOS POR DEFICIENCIA DE VITAMINA A”

“CONOCIMIENTOS ACTUALES SOBRE NUTRICION”

Séptima edición

Internet:

www.ops.org.bo/micronutrientes/deficiencia.htm

www.diariomedico.com/endocrinologia/n100399.html

www.um.es/molecula/vita00.htm

www.fao.org/docrep/V1610t/v1610t05.htm

www.paho.org/spanish/sha/prflbra.htm

www.juver.es

www.paho.org/spanish/HPP/HPN/Manual_VADD.htm

www.tercera.cl/diario/2000/04/13/t-13.16.3a.CYS.EXPERTOS.html

www.ops.org.bo/micronutrientes/prevencionvitaminaa.htmwww.2.el-mundo.es/salud/285/19N0121.html