Fundamentos de Enfermería

Salud. Cuidados médicos. Reconocimiento general. Examen físico. Valoración. Procesos patológicos. Posturas. Movimientos. Habitación del paciente: mobiliario y camas

  • Enviado por: Toxina
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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  • EL EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE.

  • Generalmente se realiza un examen completo de salud de cabeza a pies, pero el procedimiento puede cambiar dependiendo de:

          • Edad del paciente.

          • Gravedad de la enfermedad.

          • Preferencia del enfermero.

          • Prioridades o procedimientos del centro Sanitario.

    Frecuentemente los enfermeros examinan un área concreta en vez de todo el cuerpo. Estos exámenes concretos se realizan en relación a:

          • Las quejas del paciente.

          • La propia observación del enfermero.

          • Las intervenciones de enfermería ya realizadas.

          • El tratamiento médico.

    VALORACIÓN CABEZA A PIES

    1. Observar el aspecto general

    2. Tomar constantes vitales

    - Tª.

    - puslo.

    - respiración

    - tensión arterial.

    3. Valoración

    Cabeza

    Cara

    Ojos

    Nariz

    Boca/garganta

    Cuello

    Tórax

    Pulmones

    Corazón

    Abdomen

    Riñones

    Genitales

    Recto

    Extremidades

    Espalda

    VALORACIÓN CABEZA-PIES POR SISTEMAS (más generalizada).

    1. Aspecto general

    2.

    Ojos

    Oídos

    Nariz

    Garganta

    3. Respiratorio

    Vías respiratorias

    Frecuencia respiración

    Ritmo respiración

    Ruidos

    4. Gastrointestinal

    Estómago

    Abdomen

    Ruidos

    Hígado

    Bazo

    5. Genitourinario

    6. Reproductor

    7. Cardiovascular

    Pulso apical

    Pulso radial

    Tensión arterial

    Pto. de máximos impulsos

    Ruidos cardíacos

    Pulsos periféricos

    8. Neurológico

    Nivel de conciencia

    Pupilas

    Movimiento ocular

    Coordinación motora y sensorial

    Reflejos

    9. Musculoesquelético

    10. Integumentario

    Piel

    mucosas

    MATERIAL NECESARIO PARA LA VALORACIÓN FÍSICA

  • Guantes (estériles y limpios).

  • bata (si es necesario).

  • mascarilla (si es necesario). Nosotros o el paciente.

  • paños (estériles y limpios).

  • compresas desechables.

  • bastoncillos de algodón.

  • toallas de papel.

  • cinta métrica.

  • pinzas.

  • formularios para análisis de laboratorio.

  • tubos de laboratorio.

  • contenedores para las muestras.

  • portaobjetos.

  • lubricante.

  • agujas estériles.

  • linterna.

  • báscula con tallímetro.

  • esfigmomanómetro (para medir la tensión).

  • fonendoscopio.

  • oftalmoscopio.

  • martillo de percusión.

  • termómetro.

  • depresor de lengua.

  • reloj con segundero.

  • diapasón (para medir la audición).

  • espéculo vaginal.

  • RECONOCIMIENTO GENERAL

    Aspecto y actitud generales.

          • Sexo y raza.

          • Edad.

          • Tipo constitucional.

          • Higiene y cuidados.

          • Vestido.

          • Olor corporal.

          • Estado de ánimo y afectivo.

          • Expresión verbal.

          • Malos tratos al paciente.

          • Marcha (si es capaz de andar solo, si usa muletas…).

          • Postura.

          • Movimientos del cuerpo.

    Postura.

    Procesos patológicos

    Posturas

    Procesos peritoneales agudos

    Piernas encogidas.

    Síndromes meníngeos

    Engatillado: piernas encogidas, de lado y la cabeza hacia atrás, rígida.

    Tétanos

    Tronco arqueado por contractura de los músculos paravertebrales, con cabeza hacia atrás y el pecho y abdomen formando prominencia (opistótonos).

    Derrame pleural

    Decúbito lateral derecho o izquierdo. El paciente se acuesta del lado contrario a la lesión en el comienzo; más tarde del lado del derrame para tener mayor capacidad de respiración por el lado sano.

    Asma/insuficiencia cardiaca

    Sentado en la cama (ortopnea).

    Enfermos pericardios/ portadores de tumores pancreáticos

    Posición genupectoral o de rezo mahometano.

    Espondilartritis anquilopoyética

    En bipedestación, encorvado hacia delante con la mirada hacia arriba.

    Tetralogía de Fallot

    Tendencia a sentarse en cuclillas.

    Movimientos.

    Convulsiones

    Contracciones anormales e individuales de los músculos. Pueden ser de 3 formas:

  • Tónicas: provocan una rigidez del cuerpo pero no hay sacudidas motoras.

  • Clónicas: sacudidas motoras.

  • Tónico-clónicas: combinación de las otras dos.

  • Tics

    Contracciones de los grupos musculares que se hacen de forma involuntaria.

    Temblores

    Movimientos oscilatorios, rítmicos de todo el cuerpo (generalizado) o de partes de éste (localizado). Puede aumentar al realizar un movimiento voluntario (temblor intencional) o atenuarse/desaparecer con el movimiento (temblor de reposo).

    Nistagmo

    Contracciones rítmicas o temblor de los ojos (generalmente en sentido horizontal).

    Fasciculación

    Contracciones de los fascículos musculares aislados.

    Mioclomías

    Contracciones musculares breves, bruscas, involuntarias, más o menos difusas, con intervalos variables y con violencia (similar a las producidas por descarga eléctrica).

    Movimientos atetósicos

    Movimientos involuntarios, lentos, reptantes, localizados generalmente en los dedos de los pies y manos.

    Corea

    Movimientos incordiándoos, rápidos, súbitos e involuntarios.

  • EL MEDIO AMBIENTE SEGURO.

  • Un medio ambiente es seguro cuando la posibilidad de enfermar o de lesión se reduce tanto como sea posible. Características:

      • Tª apropiada (20º-23º C). aunque es algo muy relativo, según la persona.

      • Humedad apropiada (30-60 %).

      • Iluminación correcta.

      • Colocación adecuada del mobiliario.

      • Control de ruidos.

      • Eliminación de microorganismos patógenos.

      • Ausencia de peligros especiales (enchufes, fuego, lejía…).

  • LA HABITACIÓN DEL PACIENTE.

          • Tiene que ser lo más cómoda, segura y amplia posible.

          • Hay que controlar la temperatura y los sistemas de ventilación (evitar corrientes, controlar el a/a…).

          • Controlar los ruidos.

          • Controlar los olores (incluidos los nuestros: sudor, colonias fuertes).

          • Iluminación: a veces es mejor dejar una pequeña luz tenue por si se levantan.

    Un entrono aseado y ordenado contribuye al bienestar del paciente, pero hay que tener en cuenta que la naturaleza de un entrono confortable depende de la edad, la gravedad de la enfermedad y el estado de actividad.

    Mobiliario:

          • Mesa auxiliar.

          • Sillas ( y un sillón para cuando se levante o para el acompañante).

          • Cama: equipada con toma de vacío (por si necesita una aspiración), altura adecuada, confortable, segura y adaptable a distintas posiciones. En la cabecera un timbre de llamada.

          • Armario o taquilla.

          • TV con mando a distancia o radio.

          • Toma de oxígeno.

    Posiciones más habituales en la cama:

  • Posición de Fowler: decúbito supino, con la cabecera levantada unos 50 cm. En ángulo de 90º. Si es en ángulo de 45º se llama semi Fowlder. Las piernas flexionadas con una pequeña almohada bajo las rodillas si hace falta.

  • Por comodidad.

  • Pacientes cardíacos.

  • Insuficiencias respiratorias.

  • Posición de Trendelenburg: paciente decúbito supino con la cabeza más baja que los pies.

  • Para mejorar riego sanguíneo al cerebro.

  • Pacientes con síncope.

  • En quirófano.

  • Trendelenburg inversa o antitrendelenburg: cabeza más alta que los pies.

  • Por comodidad.

  • En quirófano.

  • Posición de Rose o de Proetz: decúbito supino con la cabeza colgando.

  • Operaciones de vías respiratorias.

  • En plantas de otorrino.

  • NOTA: decúbito supino = boca arriba; decúbito lateras = de medio lado; decúbito prono = boca abajo.

  • LA CAMA.

  • Cama Cerrada: cama hecha, sin paciente adjudicado.

      • Objetivo: comodidad y bienestar del paciente.

      • Precauciones: evitar arrugas como profilaxis de decúbitos y molestias (úlceras).

      • Personal: auxiliar.

      • Materiales:

      • Carro de lencería.

      • Funda de colchón.

      • 2 sábanas.

      • 1 travesero.

      • 1 colcha.

      • 1 funda de almohada.

      • Mantas, si es necesario.

    • Preparación del personal: lavado de manos.

    • Ejecución:

    • Cama en posición horizontal.

    • Colocar la funda del colchón y estirarla.

    • Colocar la sábana bajera en el centro de la cama (NO SACUDIR); estirarla y sujetar las esquinas en forma de mitra.

    • Colocar travesero a unos 25 cm de la cabecera del colchón de manera que cuelguen los bordes al mismo nivel. Estirar, alisar y remter.

    • Colocar la sábana encimera en el centro de la cama. El borde superior debe sobresalir un poco de la cabecera. Que cuelguen los bordes por igual. Remeter la parte de abajo y colocar las esquinas en forma de mitra.

    • Colocar la colcha a 1 palmo del borde superior del colchón. Proceder igual que con la sábana encimera y doblar ésta por encima de la colcha.

    • Colocar la funda de la almohada.

    • Cama cerrada: se abre para que la use un paciente.

        • Objetivo: comodidad.

        • Precauciones: evitar arrugas.

        • Personal: auxiliar.

        • Material:

        • Carro de lencería.

        • Carro de ropa sucia.

      • Preparación: lavado de manos y bata (o si no, no rozar con el pijama).

      • Ejecución:

      • Retirar la ropa usada y ponerla en el carro de la ropa sucia (nunca se tira al suelo).

      • Hacer la cama y tirar de la ropa hacia atrás hasta descubrir la mitad de la cama. Luego doblar esa mitad hacia delante sobre sí misma.

      • Cama ocupada:

          • Objetivo: comodidad e higiene del paciente.

          • Precauciones: según el estado del paciente (drenajes, tracciones…), debe sentirse cómodo durante todo el proceso. Evitar arrugas.

          • Personal: enfermero y auxiliar.

          • Materiales:

          • Carro de ropa sucia.

          • Carro de lencería.

          • Guantes.

          • Bata, o no rozarse con la cama.

        • Preparación del paciente:

        • Informarle.

        • Aislarle (cortinas).

        • Cerrar puertas y ventanas.

      • Preparación: lavarse las manos antes y después, y guantes.

      • Ejecución:

      • Colocar la ropa en la silla por este orden:

      • funda de almohada.

      • colcha.

      • sábana encimera.

      • travesero.

      • sábana bajera.

      • Cama en posición horizontal si es posible.

      • Aflojar la ropa de cama.

      • Retirar la colcha y echarla al carro de ropa sucia.

      • Doblar la manta y colocarla en el respaldo de la silla.

      • Doblar la sábana encimera sobre el paciente para que no quede descubierto.

      • Colocar al paciente decúbito lateral y hacer medio lado de la cama.

      • Darle la vuelta y hacer el otro medio.