Examen clínico

El examen clínico es un instrumento que tiene por objeto recabar información básica en indispensable del paciente para que el personal de enfermería , identifique las necesidades u problemas del paciente para elaborar un diagnostico correspondiente, este formato tiene tres apartados, en los cuales se encuentran distribuidos en la columna y en la derecha, análisis situacional.

historia clínica de enfermería

Exploración física

Métodos diagnósticos complementarios o auxiliares

Historia Clínica de enfermería

La historia clínica de enfermera, establece una relación interpersonal con el paciente y familiares, permite la obtención de información indispensable para elaborar un diagnostico mediante el método de interrogatorio, para estructurar la historia ordenada de su enfermedad. La historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física

Objetivos:

• Establecer una relación interpersonal entre paciente y familiares

• Obtener información para la elaboración del diagnostico

El interrogatorio puede ser de dos tipos

directo: cuando la información se obtiene del paciente

Indirecto: cuando al información se obtiene de los familiares o terceras personas

Normas durante el interrogatorio

Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica

elaborar las preguntas

delimitar el tiempo del interrogatorio

seleccionar el lugar para el interrogatorio

lograr la aceptación y colaboración del individuo o la familia

mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia

preguntar sobre el estado de las principales funciones vitales

preguntar sobre las actividades de la vida diaria

preguntar si recibe apoyo de tipo social

escuchar con interés, paciencia y confianza

intervenir con la finalidad de dirigir u aclara

continuar el interrogatorio durante la exploración física

Fundamentaciones:

• 1 existen padecimientos relacionados con raza, sexo, estado civil u ocupación

• El estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funciones o psicológicos

• 2.- el tipo de preguntas influye en el logro de los objetivos trazados

• 3.ñ- el interrogatorio es base para la elaboración del diagnostico

• 4.- un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico

• 5.- la etapa de inicio es importante para la relación interpersonal

• El desarrollo constituye el núcleo de interacción

• La etapa final debe ser preparada para evitar la terminación brusca del examen

• 7 .- el conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad de enfermería en la toma de decisiones

• 8.- la valoración de las actividades de la vida diaria ayuda a comprender el tipo de ayuda requerida

• La preocupación ansiedad influyen en la comunicación

• El uso de términos médicos disminuye la efectividad de la comunicación

Datos de identificación

Se registraran los datos como:

• Anotar las siglas y no el nombre completo del paciente por razones éticas

• Anotar la fecha de ingreso. En el caso de varios ingresos esbozar cuántos ha tenido y anotar la fecha del ultimo

• Registrar la edad en años cumplidos, si es pediátrico, registrar los meses

• Registrar el ultimo grado de escolaridad

• Anotar el domicilio: Anotar calle, numero, colonia, delegación, estado, código postal

2.1- Ambiente físico

Para confirmar la información de l ambiente físico, se realizara de ser posible una visita domiciliaria

• Habitación: Señale con una X dentro del paréntesis las características correspondientes

• Servicios Sanatorios: Señale las características relativas a los servicios sanitarios existentes

• recursos de Salud, Anote en cada paréntesis el numero de recursos desalad existentes y disponibles, permitirá determinar si el lugar es Urbanizado, semiurbanizado o rural

2.2- Hábitos higiénico

Registrar en el paréntesis cada uno de los elementos, frecuencia y relacionar estos y profundizar la información con el diagnostico, Al finalizar, señalar que rutina de vida tenia el paciente antes de presentar el problema de salud actual

2,3- Dinámica social

Considerar a los integrantes de la familia, en orden decreciente a partir de los padres, esbozar la situación económica y clasificarla si es suficiente o insuficiente

Enunciar la dinámica con la familia, vecinos, compañeros de escuela o trabajo, para determinar el grado de repercusión tanto en su padecimiento como en la atención a este en el hogar, escuela, trabajo economía

3.- Problemas actúa o padecimiento

3.1En este punto, registrar en forma descriptiva el motivo de la consulta, enunciando las manifestaciones clínicas, anotar las manifestaciones clínicas secundarias, registrando su inicio, evolución, causa o mecanismo de reproducción aparente y estado actual

3.2- Registrar los antecedentes patológicos, que informen sobre la evolución del padecimiento actual ( procesos) así como las causas hereditarias o familiares

3.3Tratamiento: Obtener y registrar la información sobre las medidas terapéuticas empleadas para la atención del padecimiento, tipo de agente, frecuencia, dosis, condiciones, anotar las indicaciones generales, o especificas según el problema

Exploración física

el personal de enfermería utilizara los métodos de exploración física para recabar información sobre el aspecto general, características físicas, signos vitales, datos somatometricos, hallazgos anatomofuncionales anormales, presencia o ausencia de masas, sonidos, dolor , temperaturas, movimientos, lesiones, percepción sensorial, etc, en forma sistemática de cabeza a pies. No olvidar el aspecto emocional o reacciones relativas al estado de ánimo, mecanismos de defensa

Métodos de diagnósticos complementarios o auxiliares

Registrar los resultados de los últimos exámenes de laboratorio y compararlos con los valores normales correspondientes, anotar el tipo de exámenes de gabinete realizados y los resultados de estos.

Análisis Situacional

Se estudiara parcial o totalmente cada uno de los puntos señalados y se anotara en la columna derecha el resultado del análisis, que permitan detectar las necesidades y problemas del paciente

Problemas detectados y jerarquización de estos para su atención

Con base en el analizáis, se anotaran y jerarquizaran las necesidades problemas del paciente con base a prioridades, para emitir un diagnostico

Diagnostico enfermería

La jerarquización de necesidades y problemas, facilitaran la elaboración del diagnostico de enfermería, considerarse continuidad, exactitud y pensamiento clínico

New :

La historia clínica se divide en:

Ficha clínica

Signos y síntomas principales

Interrogatorio Principio y evolución del padecimiento

Antecedentes

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Historia clínica Inspección

Palpación

Percusión

Exploración física Auscultación

Olfacción

Medición

Exámenes especiales

FICHA CLÍNICA

Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la ficha clínica se interrogan estos datos:

EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.

EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.

SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.

ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones.

LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas.

OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

Son también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas del enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:

CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico

COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su significado.

SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los que se presentan invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico

SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimientos

SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios.

SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.

SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

El principio y evolución del padecimiento consiste en el análisis concienzudo, tal como su nombre nos indica el inicio y la evolución de estos signos y síntomas principales, anotando todas las características que podamos interrogar sobre el signo o síntomas más importantes. Las características a interrogar van a depender del síntoma o signo a interrogar.

ANTECEDENTES

El interrogatorio de los antecedentes tiene gran importancia por la relación que tienen los padecimientos anteriores con la evolución de los mismos o el desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los antecedentes interrogamos:

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: En este punto interrogamos las causas de defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo, toxicomanías, entre otras enfermedades hereditaria, etc. De los familiares más cercanos como son: padres, hermanos, cónyuges, hijos y abuelos.

PERSONALES NO PATOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS: Hay que interrogar sobre la alimentación, habitación, animales domésticos, lugar de excretas, agua de ingesta, hábitos higiénicos e inmunizaciones.

PERSONALES PATOLOGICOS: Deberemos preguntar al paciente sobre: enfermedades frecuentes en la infancia, amigdalitis, paludismo, tifoidea, brucelosis y dengue, disentéricos, parásitos intestinales visibles, hemorragias, fílmicos pulmonares, diabetes, tumores, quirúrgicos, transfusiones, traumatismos, alergias, enfermedades venéreas, habito tabaquillo, habito alcohólico y sobre otro tipo de fármaco dependencia.

INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Hay que interrogar sobre cirugías anteriores, fechas, de que fueron, etc.

TRANSFUCIONALES Y TRAUMATISMOS: Hay que interrogar la cantidad de sangre transfundida, tipo de sangre y Rh, fecha de las transfusiones.

GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS: Menarca, evolución del ciclo menstrual, iniciación de actividades sexuales, frecuencia del coito, número de embarazos, fecha de los partos, mortinatos, abortos, partos prematuros, embarazos múltiples, cesáreas, toxemias gravídicas, fecha de la última menstruación.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematización y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es:

APARATO DIGESTIVO

• Halitosis

• Glosodinia

• Hambre

• Apetito

• Anorexia

• Hiperorexia

• Polifagia

• Parorexia

• Bulimia

• Sed

• Polidipsia

• Nausea

• Vomito

• Regurgitación

• Hematemesis

• Disfagia

• Pirosis

• Hipo

• Aerofagia

• Flatulencia

• Meteorismo

• Borborigmos

• Cólico

• Melena

• Hematoquizia

• Acolia

• Pujo

• Tenesmo

• Diarrea

• Esteatorrea

• Constipación

• Escibalos

• Prurito anal

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO

• Obstrucción nasal

• Epistasis

• Acufenos

• Disfonía

• Fosfenos

• Tos

• Expectoración

• Hemoptisis

• Algias torácica

• Palpitaciones

• Cianosis

• Diaforesis

• Fiebre

• Edema

• Anasarca

APARATO URINARIO

• Diuresis

• Anuria

• Oliguria

• Polaquiuria

• Disuria

• Nicturia

• Acoluria

• Hematuria

• Piuria

• Retención de orina

• Coluria

• Incontinencia

APARATO GENITAL FEMENINO

• Menarquia

• Amenorrea

• Ciclo menstrual

• Eumenorrea

• Dismenorrea

• Menorragia

• Oligomenorrea

• Metrorragia

• Tensión premenstrual

• Leucorrea

• Para mujeres casadas

• Dispareunia

• Sinusorragia

• Libido

• Abortos

• Embarazos a termino

• Menopausia

APARATO GENITAL MASCULINO

• Pubertad

• Potencia sexual

• Onanismo

• Eyaculación precoz

SENSIBILIDAD PERIFÉRICA

• Anestesia

• Hipoestesia

• Hiperestesia

• Parestesia

• Órganos de los sentidos

• Esfera motora

• Paciencia

• Paresia

• Parálisis

• Nistagmus

• Clonus

SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO

• Petequias

• Equimosis

• Adenitis

• Anemias

• Hemólisis

• Linfangitis

SISTEMA ENDOCRINO

• Perdida de peso

• Caquexia

• Hipoplasia genital

• Hipotrofia genital

• Obesidad

• Diabetes

• Bocio

• Acne

MÚSCULO ESQUELÉTICO

• Marcha

• Limitación de movimientos

• Fuerza muscular

• Inflamaciones

• Tendencia de fracturas

Deformidades óseas

TEGUMENTOS

Mucosas

• Piel

• Pelo

• Uñas

• Prurito

• Cambio de color

• Erupciones

• Infecciones

Micosis

Exploración Física

Es el examen sistemático del paciente para encontrar capacidad o incapacidad funcional

Objetivos: Confirmar los datos obtenidos por los métodos de exploración junto con la entrevista

Detectar características físicas anormales y desarrollos normales

El mobiliario básico debe contar con mesa de exploración, estadio metro, vitrina, escritorio, lámpara de pie, tres sillas, mesa de pasteur, lavabo , cesto de basura, equipos de diagnósticos y exploración, material de curación y soluciones antisépticas.

Inspección

La inspección es el método de exploración física que se efectúa por medio de la vista

Objetivos:

Detectar características físicas significativas

Observar hallazgos anormales y normales

Con fines didácticos se divide en :

Región a explorar:

• Local: Inspección por segmentos

• General: inspección de conformación, movimientos, actitud

Según la forma en que se realiza

• Directa: Simple o inmediata, se efectúa mediante la vista

• Indirecta: Instrumental

Por el estado de reposo o movimiento:

• Estática: reposo de un cuerpo u órgano

• Dinámica: Mediante movimientos

Normas durante la inspección

Considerar las normas del interrogatorio ( 4 y 10)

Seguir el orden de los métodos de exploración

Observación cuidadosa y continua sobre el aspecto general, modificaciones del organismo estático, modificaciones del organismo en movimiento

Fundamentacion

• La evaluación sistemática asegura una recopilación completa de datos

• Una observación de lo general a lo especifico, de cabeza a pies, de afuera hacia adentro, de la parte media a la lateral, de la parte anterior a la posterior y de la parte distal a la proximal y de la parte distal a la proximal

• El tipo, vestimenta, pulcritud, desaliño, son indicadores de cultura, o alteraciones psicofisiopatologicas

• Ciertos tipos de calzados orientan a las deformidades

• El reflejo de las reacciones provocadas por el exterior se denomina facies

• Las facies se clasifican por nombres de autor, signos o por órganos enfermos

• La anormalidad anatomofuncional, perdida de equilibrio, posición, son indicadores de trastornos muscoesqueleticos

• El tipo de deporte puede causar posturas incorrectas

• Los movimientos son Normales, de control nerviosos: voluntarios e involuntarios; sitio de presentación, Localizados y generalizados.

Palpación

Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto

Objetivos: Detectar presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, tono muscular y movimiento

Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio

Se divide en:

Según forma:

• Directa o inmediata: por tacto y presión

• Indirecta: mediante instrumental

Según grado de presión

• Superficial: Suave, táctiles finas

• Profunda: Con presión

• Un digital o bidigital: Para investigar puntos dolorosos, medir adiposo, estudiar movilidad etc.

Según Tipo e exploración :

• Tacto: Mediante 1 o 2 dedos para la exploración de cavidades rectal y vaginal

• Manual, sencilla o bimanual, se utilizan ambas manos, para sentir, la cual se coloca contra el abdomen y la otra la mano activa aplicando presión mediante las protuberancias blancas de la palma de la mano pasiva

Normas

la palpación debe seguir a la inspección y complementarla

colocar al paciente en posición cómoda

Favorecer la relajación muscular de la regio

evitar la tensión emocional

la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente

realizar maniobras según el objetivo

fundamentacion

• la respiración profunda ayuda al paciente a relajarse

• el alineamiento corporal favorece la relajación muscular

• el equilibrio psicológico requiere un medio adecuado para comunicarse

• la temperatura corporal similar a la temperatura ambiental, evita contracciones

• mediante la palpación se obtiene información sobre el sitio, temperatura, dolor, estado, todo muscular,

• las maniobras de palpación en áreas adyacentes a las áreas adoloridas disminuya el dolor

Percusión

Es el método de exploración física que consiste en golpear suavemente con la mano o instrumentos cualquier segmento del cuerpo

Objetivos:

Producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la posición, tamaño y densidad

Determinar la cantidad de aire o materia solidó de un órgano

La percusión se divide en :

Directa o inmediata: Se golpea directamente la superficie con los dedos de manera suave, breve y poco intensa

Digitodigital: se realiza percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar

Indirecta: Instrumental

La persución debe ser suave, superficial y de igual intensidad

Normas durantes la percusión:

Utilizar dedos índice junto con el medio y el anular

Golpear con las yemas de los dedos

detectar dolor, movimiento, ruidos

Fundamentacion:

• uan combinación de habilidad manual y auditiva incrementa la destreza de la percusión

• la presión duradera puede provocar dolor

• los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas distribuidas en la piel, tejidos, y superficies articulares

• los reflejos simples se llevan a cabo a nivel de la medula espinal, y las complejas en la corteza cerebral

• los órganos sin aire producen sonidos mate, los huecos sonidos timpáticos, los pulmones emiten un sonido claro y resonante

Auscultación:

Es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído

Objetivos: Valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos

Detectar anomalías en los sonidos fisiológicos

Hay dos tipos:

Directa o inmediata

Indirecta: Instrumental

Normas:

Efectuar Auscultación directa

Utilizar en forma adecuada el estetoscopio durante la auscultación indirecta

Fundamentaciones:

• Los ruidos intensos y puros se obtienen por auscultación directa

• El estetoscopio con diafragma y campana permite evaluar sonidos agudos

• El oído contiene receptores sensitivos, para el sonido y equilibrio

• Las características de los sonidos, son frecuencia, intensidad o volumen, calidad o timbre y duración

• Los sonidos normales son:

• Bronquiales: fuertes y alta tonicidad sobre traque y bronquios

• Broncovesiculaes: como de viento y tono moderado sobre las vías aéreas

• Vesiculares como brisa suave y tono bajo sobre área periférica pulmonar

Medición

La medición es la comparación de una magnitud con una unidad previamente establecida y que se utiliza para dar valor numérico a algunos atributos del paciente

Medición

Somatometría:

La somatometria es la parte de la antropología física que se ocupa e las mediciones del cuerpo humano

Objetivos:

Valorar el crecimiento del individuo, estado de salud enfermedad,

Ayudar a determinar el diagnostico medico y de enfermería

Medición de Peso y talla

Es la serie de maniobras para cuantificar la cantidad en gramos de masa corporal, y la distancia entre la planta de los pies al cráneo

Técnica:

Colocar una toalla de papel en la plataforma y ajustar la bascula

ayudar al paciente a quitarse la ropa y el calzado

Ayudar al paciente a subir sobre la plataforma de la bascula con el cuerpo alineado

mover las barras ed la bascula hasta encontrar el peso

colocar la rama horizontal del estadio metro hasta tocar el vértice de la cabeza

hacer la lectura de la talla y bajar las ramas del estadio metro

ayudar al paciente a bajarse, ponerse sus zapatos

hacer las anotaciones en la hoja del registro

Fundamentacion.

• El modo de transmisión de la dermatofitosis es por contacto directo o indirecto con lesiones cutánea de personas infectadas

• El cambio de toallas desechables por cada paciente previene infecciones o dermatofitosis

• El exceso de ropa altera el resultado del peso

• El registro del peso en estado de ayuno o 3 h después de haber ingerido alimentos evita errores

• La perdida de aumento de peso en un paciente deacuerdo con su edad implica trastornos en su estado de salud

• La rama en Angulo recto proporciona datos mas exactos

• La lectura correcta contribuye a ala elaboración de un buen diagnostico

Dirección Internet

http://es.wikipedia.org/wiki/Exploraci%C3%B3n_f%C3%ADsica

http://sefh.interguias.com/libros/tomo1/Tomo1_Cap2-2.pdf

Somatometría

Peso

talla

Signos Vitales

Temperatura

Pulso

Respiración+

Presión arterial