UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA

Escuela de Psicología

Estrés Postraumático

09 mayo 2008

Psicología 8º semestre

Índice:

Naturaleza del Estrés

Definición de estrés

Estrés postraumático (DSM-IV)

Tipos de víctimas del TEPT

Modelos Explicativos

Evaluación Psicológica

2.1 Instrumentos

Intervención Psicológica

3.1 Tratamientos Específicos del Estrés Postraumático

Estudio de caso

Prevención del estrés

1.1 Definición de Estrés

ESTRÉS Y TRAUMA

En la variedad de situaciones estresantes , la persona es capaz de manejarse sin destruirse ni desarrollar síntomas graves de sus esfuerzos de adaptación .La persona esta cargada , pero no sobre cargada , aunque esta s una cuestión de grado. Cuando las personas están traumatizadas, entonces suelen estar sobrecargadas, lo que implica que son incapaces de funcionar sin ayuda sustancial, posiblemente solo de forma temporal, aunque la disfunción pueda continuar indefinidamente.

La esencia del trauma reside en que los significados cruciales se han visto minados, estos significados se relacionan con los sentimientos del merecimiento, la creencia de ser requerido o atendido y quizá ante los mas importantes las personas traumatizadas ya no creen ser capaces de manifestar ningún control sobre sus vidas, los significados fundamentales que una vez sostuvieron las personas traumatizadas - en efecto la razón misma para vivir no solo han ido amenazados o desafiados, como en la mayoría de las transacciones estresantes , sino severamente dañados o destruidos por el suceso traumático. Si cuidamos a amigos o personas queridas que estén traumatizadas, esperamos que el daño sea solo temporal y que lograran triunfar en la lucha para establecer su integridad psicológica.

Lo dicho anteriormente implica que el trauma con lleva siempre elementos existenciales, lo que proporciona la base de las diferencias individuales en la valoración de lo que ha sucedido y en sus implicaciones sobre el futuro. En ausencia de una conceptualización entrada en la valoración, las enormes y generalizadas variaciones en la respuesta a los sucesos traumáticos no pueden ser adecuadamente comprendidas.

Referencia: Lazarus, R., (2000). “Estrés y Emoción. Manejo e implicaciones en nuestra Salud”. Editorial Desclee De Brouwer, S.A. España.

1.2 Trastorno por Estrés Postraumático

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno por estrés postraumático es la aparición de síntomas característicos que sigue a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física; el individuo es testimonio de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas; o bien el individuo conoce a través de un familiar o cualquier otra persona cercana acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, daño serio o peligro de muerte o heridas graves (Criterio A1). La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor, desesperanza y horrores intensos (o en los niños, un comportamiento desestructurado o agitado) (Criterio A2). El cuadro sintomático característico secundario a la exposición al intenso trauma debe incluir la presencia de reexperimentación persistente del acontecimiento traumático (Criterio B), de evitación persistente de los estímulos asociados a él y embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo (Criterio C), y de síntomas persistentes de activación (arousal) (Criterio D). El cuadro sintomático completo debe estar presente más de 1 mes (Criterio E) y provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio F).

Entre los acontecimientos traumáticos que pueden originar un trastorno por estrés postraumático se incluyen (aunque no de forma exclusiva) los combates en el frente de guerra, ataques personales violentos (agresión sexual y física, atracos, robo de propiedades) ser secuestrado, ser tomado como rehén, torturas, encarcelamientos como prisionero de guerra o internamientos en campos de concentración, desastres naturales o provocados por el hombre, accidentes automovilísticos graves, o diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales. En los niños, entre los acontecimientos traumáticos de carácter sexual pueden incluirse las experiencias sexuales inapropiadas para la edad aun en ausencia de violencia o daño reales. Entre los acontecimientos traumáticos que pueden provocar un trastorno por estrés postraumático se incluyen (aunque no de forma exclusiva) la observación de accidentes graves o muerte no natural de otras personas a causa de la guerra, accidentes, ataques violentos, desastres o ser testigo inesperado de muertes, amputaciones o fragmentación de cuerpo. Los acontecimientos traumáticos experimentados por los demás y que al ser transmitidos al individuo pueden producir en él un trastorno por estrés postraumático comprenden (aunque no de forma exclusiva) actos terroristas, accidentes graves o heridas de envergadura vividos por un familiar o un amigo cercano, o la constancia de que el propio hijo padece una enfermedad muy grave. El trastorno puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros seres humanos (p. ej., torturas, violaciones).

La probabilidad de presentar este trastorno puede verse aumentada cuanto más intenso o más cerca físicamente se encuentre el agente estresante.

El acontecimiento traumático puede ser reexperimentado de varias maneras. Normalmente, el individuo tiene recuerdos recurrentes e intrusos (Criterio B1) o pesadillas recurrentes en las que el acontecimiento vuelve a suceder (Criterio B2). En algunos casos, por otra parte muy poco frecuentes, el individuo experimenta estados disociativos que pueden durar de pocos segundos a varias horas, o incluso días, durante los cuales se reviven aspectos del suceso y la persona se comporta como si en ese momento se encontrara en él (Criterio B3). Cuando el individuo se expone a estímulos desencadenantes que recuerdan o simbolizan un aspecto del acontecimiento traumático (p. ej., aniversarios del suceso, clima frío y nevado o guardias uniformados en los supervivientes de los campos de la muerte; clima cálido y húmedo en veteranos de la guerra del Sur del Pacífico; entrar en cualquier ascensor en una mujer que fue violada en uno de ellos), suele experimentar un malestar psicológico intenso (Criterio B4) o respuestas de tipo fisiológico (Criterio B5).

Los estímulos asociados al acontecimiento traumático acaban siendo persistentemente evitados. El individuo suele hacer esfuerzos deliberados para evitar caer en pensamientos, sentimientos o mantener conversaciones sobre el suceso (Criterio C1) y para eludir actividades, situaciones o personas que puedan hacer aflorar recuerdos sobre él (Criterios C2). En este comportamiento de evitación puede incluirse la amnesia total de un aspecto puntual del acontecimiento (Criterio C3).

La disminución de la reactividad al mundo exterior, denominada «embotamiento psíquico» o «anestesia amocional», suele aparecer poco después de que tenga lugar el acontecimiento traumático. El individuo puede manifestar una acusada disminución del interés o participación en actividades que antes le resultaban gratificantes (Criterio C4), una sensación de alejamiento o enajenación de los demás (Criterio C5) o una acusada disminución de la capacidad para sentir emociones (especialmente las que hacen referencia a la intimidad, ternura y sexualidad) (Criterio C6). El individuo puede describir una sensación de futuro desolador (p. ej., no creer en la posibilidad de obtener un trabajo, casarse, formar una familia o, en definitiva, de llevar a cabo una vida normal) (Criterio C7).

El sujeto con este trastorno padece constantemente síntomas de ansiedad o aumento de la activación (arousal) que no existían antes del trauma. Entre estos síntomas cabe citar la dificultad para conciliar o mantener el sueño, que puede deberse a pesadillas recurrentes donde se revive el acontecimiento traumático (Criterio D1), hipervigilancia (Criterio D4) y respuestas exageradas de sobresalto (Criterio D5). Algunos individuos manifiestan irritabilidad o ataques de ira (Criterio

D2) o dificultades para concentrarse o ejecutar tareas (Criterio D3).

Especificación

Las siguientes especificaciones pueden utilizarse para concretar el inicio y la duración de los síntomas del trastorno por estrés postraumático:

Agudo. Esta especificación debe emplearse cuando la duración de los síntomas es inferior a los 3 meses.

Crónico. Esta especificación debe emplearse cuando la duración de los síntomas es igual o superior a los 3 meses.

De inicio demorado. Esta especificación indica que entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados.

Los individuos con trastorno por estrés postraumático pueden sentirse amargamente culpables por el hecho de haber sobrevivido cuando otros perdieron la vida. En otras ocasiones las actividades que simulan o simbolizan el trauma original interfieren acusadamente con sus relaciones interpersonales, lo que puede dar lugar a conflictos conyugales, divorcio o pérdida del empleo. Cuando el agente estresante es de carácter interpersonal (p. ej., abusos sexuales o físicos en niños, peleas familiares, secuestros, encarcelamientos como prisionero de guerra o internamientos en campos de concentración, torturas), puede aparecer la siguiente constelación de síntomas: afectación del equilibrio afectivo; comportamiento impulsivo y autodestructivo; síntomas disociativos; molestias somáticas; sentimientos de inutilidad, vergüenza, desesperación o desesperanza; sensación de perjuicio permanente; pérdida de creencias anteriores; hostilidad; retraimiento social; sensación de peligro constante; deterioro de las relaciones con los demás, y alteración de las características de personalidad previas.

En este trastorno puede haber un mayor riesgo de presentar trastorno de angustia, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, fobia específica, trastorno depresivo mayor, trastorno de somatización y trastorno relacionado con sustancias. También queda por aclarar hasta qué punto estos trastornos preceden o siguen al inicio del trastorno por estrés postraumático.

Hallazgos de laboratorio. El aumento de la activación (arousal) puede ser cuantificado mediante estudios de actividad vegetativa (p. ej., frecuencia cardiaca, electromiografía, secreción de las glándulas sudoríparas).

Trastornos de ansiedad

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.

A consecuencia del acontecimiento traumático pueden aparecer enfermedades médicas (p. ej., traumatismos craneoencefálicos, quemaduras).

Síntomas dependientes de la cultura y la edad

Las personas que han emigrado recientemente de áreas con disturbios sociales y conflictos civiles importantes pueden presentar una mayor incidencia de trastorno por estrés postraumático. Estos individuos pueden mostrarse especialmente reacios a divulgar sus experiencias relativas a torturas y traumatismos debido a la vulnerabilidad de su status político como inmigrantes. Para diagnosticar y tratar correctamente a estos individuos suele requerirse una valoración específica de sus experiencias traumáticas.

En los niños mayores las pesadillas perturbadoras sobre el acontecimiento traumático pueden convertirse, al cabo de varias semanas, en pesadillas generalizadas, donde pueden aparecer monstruos, rescates espectaculares o amenazas sobre ellos mismos o sobre los demás. Los niños no suelen tener la sensación de revivir el pasado; de hecho, la reexperimentación del trauma puede reflejarse en juegos de carácter repetitivo (p. ej., un niño que se vio implicado en un grave accidente de tráfico lo recrea en sus juegos haciendo chocar sus coches de juguete). Puesto que para un niño puede ser difícil expresar la disminución del interés por las actividades importantes y el embotamiento de sus sentimientos y afectos, estos síntomas deben ser objeto de una cuidadosa valoración mediante el testimonio de los padres, profesores y otros observadores. En los niños la sensación de un futuro desolador puede traducirse en la creencia de que su vida no durará tanto como para llegar a adulto. También puede producirse la «elaboración de profecías», es decir, la creencia en una especial capacidad para pronosticar futuros acontecimientos desagradables. Los niños pueden presentar varios síntomas físicos como dolores de estómago y de cabeza.

Prevalencia

Los estudios basados en la comunidad revelan que la prevalencia global del trastorno por estrés postraumático oscila entre el 1 y el 14 %, explicándose esta variabilidad por los criterios diagnósticos empleados y el tipo de población objeto de estudio. En estudios sobre individuos de riesgo (p. ej., veteranos de guerra, víctimas de erupciones volcánicas o atentados terroristas) pueden encontrarse cifras de prevalencia que van del 3 al 58 %.

Curso

El trastorno por estrés postraumático puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia.

Los síntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses posteriores al trauma, si bien puede haber un lapso temporal de meses, o incluso años, antes de que el cuadro sintomático se ponga de manifiesto.

Con frecuencia, la alteración reúne inicialmente los criterios diagnósticos del trastorno por estrés agudo. Los síntomas del trastorno y la predominancia relativa de la reexperimentación, comportamiento de evitación, y síntomas de activación (arousal) pueden variar ampliamente a lo largo del tiempo. La duración de los síntomas muestra considerables variaciones; la mitad de los casos suele recuperarse completamente en los primeros 3 meses; en otras ocasiones todavía pueden persistir algunos síntomas más allá de los 12 meses posteriores al acontecimiento traumático.

La intensidad, duración y proximidad de la exposición al acontecimiento traumático constituyen los factores más importantes que determinan las probabilidades de presentar el trastorno. Existen algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparición del trastorno por estrés postraumático. Este trastorno puede aparecer en individuos sin ningún factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento es extremadamente traumático.

Diagnóstico diferencial

En el trastorno por estrés postraumático el factor estresante debe revestir suma gravedad (p. ej., un peligro para la vida). En cambio, en el trastorno adaptativo el factor estresante puede tener cualquier intensidad. El diagnóstico de trastorno adaptativo es apropiado tanto cuando las respuestas a un desencadenante extremo no reúnen los criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático (o cualquier otro trastorno mental específico) como cuando el cuadro sintomático típico de trastorno por estrés postraumático aparece en respuesta a desencadenantes no excesivamente importantes (p. ej., abandono del cónyuge, pérdida del puesto de trabajo).

No todos los síntomas psicopatológicos que aparecen en individuos expuestos a un factor estresante de carácter extremo deben atribuirse necesariamente a un trastorno por estrés postraumático.

Los síntomas de evitación, embotamiento emocional y aumento de la activación (arousal) previos al acontecimiento traumático no reúnen los criterios para el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático y deben ser diagnosticados como secundarios a otros trastornos (p. ej., un trastorno del estado de ánimo u otros trastornos de ansiedad). Es más, si el cuadro sintomático, pese a aparecer como respuesta a un factor estresante de carácter extremo, reúne los criterios de otro trastorno mental (p. ej., trastorno psicótico breve, trastorno de conversión, trastorno depresivo mayor), en vez de un trastorno por estrés postraumático, o además de él, debe diagnosticarse el otro trastorno mental.

El trastorno por estrés agudo se diferencia del trastorno por estrés postraumático porque el cuadro sintomático del primero debe aparecer y resolverse en las primeras 4 semanas posteriores al acontecimiento traumático. Si los síntomas persisten más de 1 mes y reúnen los criterios de trastorno

por estrés postraumático, debe cambiarse el diagnóstico de trastorno por estrés agudo por el de trastorno por estrés postraumático.

En el trastorno obsesivo-compulsivo hay pensamientos intrusos de carácter recurrente, si bien el individuo los reconoce como inapropiados y no se relacionan con la experiencia de un acontecimiento traumático. Los flashbacks típicos del trastorno por estrés postraumático deben distinguirse de las ilusiones, alucinaciones y otras alteraciones perceptivas que pueden aparecer en la esquizofrenia, otros trastornos psicóticos, trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, delirium, trastornos relacionados con sustancias y trastorno psicóticos debidos a enfermedad médica.

Cuando están por medio de compensaciones económicas, selecciones o determinaciones forenses, debe descartarse siempre la simulación.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para el trastorno por estrés postraumático proponen un criterio distinto para valorar el carácter estresante de una situación o acontecimiento determinados: éstos deben tener una «naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrófica, susceptible de provocar un malestar permanente en prácticamente cualquier individuo».

El diagnóstico de la CIE-10 difiere del propuesto en el DSM-IV, ya que el Criterio D de este último (es decir, síntomas por aumento de la activación) no se considera indispensable, pudiendo ser sustituido por la incapacidad de recordar aspectos importantes del trauma. A diferencia del DSMIV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 no establecen una duración mínima de los síntomas.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido.

(1) y (2):

(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.

Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.

Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse).

Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.

(4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

(5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

(4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

(5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás

(6) restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

(7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño

(2) irritabilidad o ataques de ira

(3) dificultades para concentrarse

(4) hipervigilancia

(5) respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

• Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses

• Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más

Especificar si:

• De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

Referencia: (DSM IV). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (American Psychiatric Association).

1.3 Tipos de víctimas

A pesar de que la variedad de estímulos que pueden desencadenar un TEP es muy amplia, existen varios que merece la pena destacar por su elevada prevalencia. El tipo de tratamiento que se utilice con unas personas u otras no variará esencialmente, sin embargo, las características diferenciales de algunos tipos de víctimas y estresores harán necesario tener en consideración una serie importante de matices.

Víctimas de agresiones sexuales:

Éste es el grupo de población más afectado por el TEP. Hemos de tener en cuenta que según los datos epidemiológicos de los que se dispone (4), entre un 15 y un 25% de las mujeres es objeto de una agresión sexual en algún momento de su vida. De todas ellas, más de la mitad desarrollan síntomas de TEP.

El acercamiento terapéutico difiere según se trate de un hecho sucedido recientemente o de un abuso ocurrido tiempo atrás, incluso durante la infancia de sujetos ya adultos.

Víctimas recientes:

En este caso, prima un acercamiento preventivo. Se tratará de evitar que llegue a desarrollarse el trastorno completo o evitar que éste se cronifique si ya ha aparecido. El objetivo principal será que el paciente vuelva a su vida cotidiana y afronte sus problemas más inmediatos.

Foa et al. (8) han desarrollado un programa de intervención cognitivo-conductual de un mes de duración con sólo cuatro sesiones de dos horas. Los componentes principales de este programa son:

Ø La información sobre las reacciones psicológicas normales tras una agresión.
Ø El entrenamiento en relajación y respiración.

Ø La exposición en imaginación a los recuerdos del abuso.

Ø La exposición in vivo a las situaciones evitadas que no entrañan riesgo.
Ø La reestructuración cognitiva en relación con las creencias irracionales sobre la peligrosidad del mundo y la carencia de control sobre los hechos que les ocurren a las personas.

Según el autor, de un grupo de diez mujeres que fueron sometidas a este tratamiento, sólo una desarrolló finalmente el TEP.

Echeburúa (8) también ha creado un programa de tratamiento para este tipo de víctimas que consta de cinco sesiones individuales de una hora de duración, que se aplican con periodicidad semanal. Su programa incluye:

-Expresión y apoyo emocional.

-Reevaluación cognoscitiva.

-Entrenamiento en habilidades de afrontamiento:

-Relajación y respiraciones profundas.

-Habilidades de afrontamiento en situaciones específicas:

-Asertividad ante la policía y el juez.

-Comunicación de la confidencia al entorno íntimo de la víctima.

-Recuperación de las actividades cotidianas.

-Superación de los pensamientos intrusos:

-Parada de pensamiento y aserción encubierta.

-Técnicas de distracción cognoscitiva.

Este programa fue efectivo con todos los pacientes, de una muestra de tan sólo diez, para reducir los síntomas del TEP.

Las muestras utilizadas en estos dos estudios no tienen el tamaño adecuado como para que las conclusiones tengan una significación estadística apropiada. Sin embargo, los resultados resultan cuando menos muy alentadores.


Víctimas de abusos pasados:

Según Echeburúa (8), el entrenamiento en inoculación de estrés y las técnicas de exposición se han mostrado eficaces en la reducción de los síntomas del TEP. Sin embargo, existe una diferencia importante entre ambas técnicas.

A corto plazo, la inoculación de estrés es superior a la exposición; sin embargo, a medio plazo (en un seguimiento de tres meses y medio) la exposición es superior a la inoculación de estrés.

El entrenamiento en inoculación de estrés es útil a corto plazo porque está constituido por un conjunto complejo de técnicas orientadas al control de la ansiedad. Precisamente por su complejidad, los pacientes tienden a abandonar el uso de estas técnicas a medio plazo.

Por el contrario, la exposición puede generar un cierto grado de malestar inicial, pero a largo plazo se constituye como una estrategia efectiva de afrontamiento.

Echeburúa (8) ha utilizado técnicas de exposición y de reevaluación cognoscitiva que se han mostrado eficaces tras un seguimiento de un año de duración. En esta investigación, la exposición estaba referida a los estímulos evitados y a los pensamientos intrusos, más que a los recuerdos traumáticos.

Los componentes de este programa son algo distintos a los del programa utilizado con víctimas recientes:

-Expresión y apoyo emocional.

-Reevaluación cognoscitiva.

-Técnicas de exposición:

-Exposición a estímulos evocadores de ansiedad y evitación en la vida cotidiana.

-Exposición gradual a actividades evitadas y gratificantes.

-Exposición en imaginación a las pesadillas por medio de la grabación en cinta o -de la escritura repetida es éstas.

-Exposición gradual a las conductas sexuales evitadas.

También en este trabajo, Echeburúa asegura que los síntomas del TEP desaparecieron en todos los pacientes tratados, pero el haber utilizado una muestra de tan sólo diez sujetos hace que tengamos que moderar el optimismo a la hora de valorar la efectividad de este programa.

Tratamiento en población infantil:

El abuso sexual infantil puede llegar a afectar a un 15% de la población y los niños pueden ser tanto víctimas como agentes de estas agresiones. De hecho, el 20% de los abusos a menores son perpetrados por otros menores. Las consecuencias de estos hechos pueden ser devastadoras para el funcionamiento psicológico de la víctima, sobre todo cuando el agresor es un miembro de la misma familia (33).

De acuerdo con Blanca Mas (34), los factores fundamentales que configurarán la respuesta del menor al abuso sufrido son las características individuales del propio niño y de su familia antes de que ocurriera dicho abuso, las peculiaridades del mismo y las reacciones posteriores de la familia y de las personas cercanas.

En el tratamiento del TEP en población infantil se han venido utilizando diversas técnicas cognitivo-conductuales como la desensibilización sistemática, la práctica negativa, la inundación, la reestructuración cognitiva, la parada de pensamiento, el entrenamiento en relajación utilizado en situaciones de roleplaying o las autoinstrucciones.

Las técnicas conductuales se han dirigido a la exposición del sujeto a los estímulos (exposición gradual o brusca, en imaginación o en vivo, con modelado participativo), al control de la activación fisiológica (relajación, instrucciones de habilidades de afrontamiento, inoculación de estrés) y al manejo adecuado de las contingencias.

El diseño de la intervención debe realizarse siempre de acuerdo a la edad y capacidades del niño y las áreas primordiales de actuación terapéutica han de ser:

Ø Intervención sobre los problemas relacionados con la ansiedad y otras emociones (rabia, ira, aflicción, tristeza o confusión).
Ø Intervención sobre los flashbacks y síntomas disociativos.
Ø Discusiones focalizadas en el abuso y la comprensión del niño de lo que ocurrió.
Ø Intervención sobre sus creencias y atribuciones.

Ø Educación sexual

Ø Prevención de abusos futuros.

Ø Terapia familiar.

Dado el amplio rango de posibles problemas, la evaluación debe implicar al mayor número de personas y situaciones relacionadas con el niño, e implicará una exploración global y amplia, con un análisis detallado de los problemas particulares.

El tratamiento, aunque deberá atender a los problemas específicos de cada niño, de forma general tendrá como objetivo el procesamiento general del acontecimiento traumático, sin olvidar realizar una educación sexual adecuada y prevenir futuros abusos. Siempre que sea posible, conviene implicar a la familia en el tratamiento.

Víctimas de malos tratos:

Las mujeres maltratadas, independientemente de que el maltrato haya sido físico o psicológico, forman un grupo de población gravemente afectado por el TEP. Se estima que el porcentaje de estas mujeres que terminan por desarrollar el trastorno oscila entre el 50 y el 60% (8).

Estas personas comparten algunas características diferenciales. Por ejemplo, el comienzo temprano en la historia de la relación o la cronicidad de los malos tratos. La tolerancia a esta situación aversiva se explica por razones económicas (dependencia económica del marido), sociales (el aislamiento o la opinión de los demás), y familiares (la protección de los hijos).

En cualquier caso, existen también variables psicológicas como la minimización del problema como resultado de una cierta habituación, el miedo, la vergüenza, la indefensión generada, la resistencia a reconocer el fracaso de la relación o el temor a vivir el futuro en soledad (35).

Los objetivos terapéuticos se han centrado en el tratamiento de la culpabilidad, del déficit de autoestima, en la mejora de las relaciones sociales, en la expresión adecuada de la ira y en la terapia de los síntomas específicos presentados. El objetivo último es el establecimiento de una nueva forma de vida, enfocada a la autonomía personal y a la recuperación de la sensación de control.
Las técnicas mas frecuentemente utilizadas son la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas y la inoculación de estrés, orientadas todas ellas a identificar y cambiar las creencias distorsionadas y a facilitar la adopción de respuestas más adaptativas a la experiencia de maltrato.

Estos programas se han aplicado habitualmente en grupo y dirigidos por mujeres terapeutas, con sesiones semanales y una duración total de diez a doce semanas.

Echeburúa (8) propone un programa cognitivo-conductual de aplicación individual que consta de:

Ø Expresión emocional.

Ø Reevaluación cognoscitiva.

Ø Estrategias de afrontamiento.

En una muestra de 62 víctimas obtuvo una reducción efectiva de los síntomas en un 95% de los casos, que se mantuvo en el seguimiento de un año de duración.

De todas las mujeres que acuden en busca de ayuda terapéutica por este motivo, algunas acaban por separarse de sus maltratadores antes, durante o inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, otras mantienen su relación después de la intervención. En estos casos será necesario reforzar el tratamiento llevando a cabo una intervención sobre el maltratador e incluso con una terapia de pareja o de familia.

Víctimas de terrorismo:

En general, todo atentado terrorista supone una quiebra del sentimiento de seguridad y una sensación de indefensión profunda, así como una readaptación personal y familiar a la nueva situación, sin descartar la pérdida del rol personal o social anterior, como sucede en los casos en los que policías o militares han resultado mutilados, con la consecuente incapacitación para seguir llevando a cabo su anterior trabajo (8).

La respuesta de la víctima suele caracterizarse por una reacción inicial de sobrecogimiento y un cierto enturbiamiento de la conciencia, que puede variar desde una leve sensación de flotamiento hasta un embotamiento total.

Conforme la víctima se va haciendo más consciente de su situación, tienden a aparecer las reacciones emocionales más intensas, como el dolor, la indignación, la rabia, la impotencia, el miedo, la culpa (por lo que pudo haber hecho y no hizo) o el deseo de venganza.

Echeburúa (8) propone como tratamiento el entrenamiento grupal en inoculación de estrés. La modalidad grupal presenta varias ventajas:

Ø Se supera la resistencia de las víctimas a hablar del atentado o a hacerlo con una típica desconexión emocional entre lo ocurrido y lo sentido.

Referencia:

Astin,M.C.y Resick, V.E. (1997): Tratamiento cognitivo- conductual del tratorno de estrés postraraumático. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos.

Articulo: Estrés Postraumático. http://www.clinicadeansiedad.com/02/82/

Tratamiento_del_Estrés_Postraumático.htm

1.4 Modelos Explicativos

Modelo Conductual

Según este modelo, los estímulos condicionados a la situación catastrófica llegan a provocar respuestas de ansiedad a través de un proceso de condicionamiento por contigüidad temporal o física. Ciertos estímulos cognitivos como contar lo ocurrido a un amigo pueden actuar como estímulos condicionado. El aprendizaje instrumental explicaría la generalización de las respuestas de ansiedad a otros estímulos nuevos y la ampliación, por tanto, del número de estímulos generadores de miedo.

Modelo de Indefensión Aprendida y Evaluación Cognitiva

La teoría de la Indefensión Aprendida entiende que las víctimas de acontecimientos estresantes se encuentran expuestas a situaciones aversivas que perciben como incontrolables y en las que su conducta no tiene consecuencias exitosas. La intensidad de esta indefensión viene modulada por las atribuciones que el sujeto realiza; cuanto más internas, estables y globales sean éstas, más probabilidad se tiene de experimentar un agravamiento del cuadro.

Modelo de Procesamiento de la Información (MPI)

Este modelo permite explicar la reexperimentación persistente del acontecimiento traumático. Según el MPI, un suceso catastrófico conduce a una sobrecarga de información que el sujeto no puede procesar adecuadamente con su esquema cognoscitivo, interfiriendo por tanto en la integración cognitiva y emocional de otras experiencias. El miedo patológico reflejaría la existencia de una amenaza percibida que no tiene porqué coincidir necesariamente con la existencia de una amenaza real.

Referencia:

García, B., et al, (2000). Trastorno por Estrés Postraumático. Elsevier España: Masson.

Mas Esquerdo, J., & Fernández Mesas, S. (2000). Trastorno por estrés postraumático en el traumatismo craneoencefálico: presentación de un caso clínico. Revista Electrónica de Psicología , 3 (3).

Evaluación Psicológica

Instrumentos

• Mississippi Escala de Lucha contra el relacionado con el trastorno de estrés postraumatico. (Keane, TM, 1988)

DescriptThe M-PTSD is a 35-item self-report measure that assesses combat-related PTSD in veteran populations.DeDe acuerdo al DSM-IV, algunos síntomas de trastorno de estrés postraumático pueden asociarse con el uso indebido de sustancias, tendencias suicidas, y depresión. Respondents are asked to rate how they feel about each item using 5-point, Likert-style response categories. El instrumento mide como se sienten los encuestados por medio de una escala tipo Likert. Ten positively framed items are reversed scored and then responses are summed to provide an index of PTSD symptom severity which can range from 35-175. Diez temas enmarcados positivamente se invierten y luego se anotan las respuestas y se proporciona un índice de de los síntomas del trastorno, que pueden oscilar entre 35-175. Cutoff scores for a probable PTSD diagnosis have been validated for some populations, but may not generalize to other populations.

Sample Item Reactivo (Ejemplo)

"Before I entered the military I had more close friends than I have now." "Antes de entrar el ejército tuve más íntimos amigos que tengo ahora". (Respondents are asked to rate item from 1 = "not at all true" to 5 = "extremely true.") (Los encuestados deberán responder a partir del 1 = "no es cierto en absoluto" a 5 = "muy cierto.")

• Escala de Trauma de Davidson. (Davidson, J, 1997)

Esta escala está constituida por 17 ítems que corresponden y evalúan a cada uno de los 17 síntomas pertenecientes a los criterios B, C y D, recogidos del DSM IV para el diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático. Se trata de una escala de autoinforme, en la que el sujeto debe puntuar dos aspectos de cada ítem: la frecuencia de presentación y la gravedad utilizando una escala Likert de 5 puntos (de 0, nunca o gravedad nula, a 4, a diario o gravedad extrema). El marco de referencia temporal que los sujetos deben considerar es la semana previa.

• Cuestionario de Acontecimiento Traumáticos. (Davidson J, 1990)

Esta escala está conformada por un listado de 17 experiencias traumáticas más frecuentes a las que el sujeto ha de ir respondiendo si alguna vez las sufrió en su vida. Si no ha sufrido ninguno de los acontecimientos del listado, pero sí otro, tiene un espacio reservado para anotar la naturaleza del mismo.

• Escala revisada del Impacto del Acontecimiento. (Weiss D, 1997)

Consta de 22 ítems, 15 de los cuales evalúa dos de los tres criterios sintomatológicos del trastorno por estrés postraumático (intrusión y evitación). Weiss y Marmar (1997) incorporaron 7 ítems más para evaluar los síntomas de hiperactivación. Se trata de una escala de autoinforme en la que el sujeto califica el malestar o estrés generado por cada uno de los ítems. Es una escala tipo Lickert en la que los valores oscilan entre 0 (nada en absoluto) y 4 (extremadamente). El marco de referencia temporal que los sujetos deben considerar es la semana previa.

Intervención Psicológica

3.1 Tratamientos Específicos del Estrés Postraumático

Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico del estrés postraumático son los basados en procedimientos cognitivo-conductuales, si bien es un ámbito en el que se requiere mucha más investigación. Se ha de tener en cuenta, no obstante, que el tratamiento puede presentar diferencias ostensibles de un caso a otro, no sólo, como es natural, en función de las características de las personas, sino también en función de los hechos traumáticos desencadenantes: no produce los mismos efectos una agresión sexual, que una catástrofe natural, o el choque de dos trenes. He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas:

-Disposición de recursos de contención, que lleven al paciente a sentirse atendido y entendido, expresarse libremente, o poder depositar, y en cierto modo descargarse, sus miedos o inquietudes.

-EMDR: La Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos. La aplicación de esta técnica parte de la premisa, para el Trastorno de Estrés Postraumático (PTSD), de que la ansiedad se debe a que la información acerca del evento traumático permanece sin haber sido procesada, manteniendo bloqueados las cogniciones, conductas y sentimientos acerca del evento. La EMDR facilitaría el reprocesamiento del recuerdo traumático, mediante la reconstrucción cognitiva del evento, asociada a la inducción en el paciente de movimientos oculares, y otras formas de estimulación bilateral.

-Información al paciente sobre la naturaleza del estrés postraumático: mecanismos básicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.

-Medicación: normalmente en combinación y como apoyo del tratamiento psicológico. Los medicamentos que hasta la fecha han demostrado una mayor eficacia, tanto en el periodo inicial de estrés agudo, como posteriormente, son los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y los antagonistas de receptores 5-HT2 (nefazodona). El tratamiento farmacológico ha de estar siempre prescrito y supervisado por el médico.

-Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.

-Entrenamiento en relajación: respiración diafragmática lenta y relajación muscular progresiva.

-Exposición controlada y progresiva a situaciones temidas, normalmente de forma imaginaria. La exposición en un primer momento activa el miedo presente en los recuerdos traumáticos, después permite al paciente tener una experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas.

-Técnicas cognitivas: reestructuración interpretaciones catastróficas, control pensamientos automáticos, manejo de la culpabilidad, sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un hecho negativo. Para favorecer estos cambios es frecuente utilizar ejercicios estructurados,"experimentos conductuales", cuestionamiento de hipótesis mediante "diálogo socrático" o contrastes con la evidencia, etc.

-Optimización de los apoyos sociales y afectivos. Comunicación de los hechos y vivencias traumáticas.

-Desarrollo de habilidades de afrontamiento para situaciones específicas. Poner el acento en lo que se quiere que pase, más que en evitar lo que no se desea que ocurra, en una situación dada.

-Grupos y o materiales de autoayuda, como complemento de la terapia.

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento del estrés postraumático. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es del estrés postraumático, sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la demanda que efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en función del caso y del momento, puede estar indicada la terapia grupal. La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos, dado que algunos casos se cronifican.

Las manifestaciones de estrés postraumático suelen aparecer varias semanas después de la ocurrencia de los hechos desencadenantes. Diversos estudios indican que si, en ese periodo previo, los afectados reciben asistencia, se reduce drásticamente la posibilidad de desarrollar el trastorno.

Referencia:

Astin,M.C.y Resick, V.E. (1997): Tratamiento cognitivo- conductual del tratorno de estrés postraraumático. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos.

Articulo: Estrés Postraumático. http://www.clinicadeansiedad.com/02/82/

Tratamiento_del_Estrés_Postraumático.htm

Tratamientos psicológicos

Los tratamientos más ampliamente utilizados y validados actualmente son los que comparten una orientación cognitivo-conductual.

Estas teorías se basan en los principios del condicionamiento clásico y operante, como la teoría bifactorial del aprendizaje de Mowrer, que postula que el miedo se adquiere durante el trauma a través de un proceso de condicionamiento clásico, para posteriormente mantenerse debido a la evitación de los estímulos que provocan el miedo.

También intentan explicar el TEP otros modelos, como el de la indefensión aprendida de Seligman o, más recientemente, los relacionados con el procesamiento de la información.

Los diversos acercamientos cognitivos exploran aspectos tales como las creencias sociales, los sistemas de procesamiento de la información y las estrategias de afrontamiento relacionadas con el trauma. Las terapias cognitivo-conductuales incluyen diversas estrategias, pero no todas son igualmente efectivas.


Terapias basadas en la exposición:

Según Báguena (7), las revisiones realizadas hasta el momento concluyen que las terapias basadas en la exposición son las más eficaces para reducir la sintomatología de los pacientes con TEP.

Se asume que la efectividad de estas técnicas se debe a que la exposición continuada rompe la asociación entre el estímulo y la respuesta emocional condicionada, lo que promueve la extinción de las respuestas inadaptadas y la habituación a los estímulos ansiógenos.

Otras formulaciones más recientes apelan a conceptos relacionados con el procesamiento de la información.

Concretamente, Jaycox y Foa sugieren que la exposición a los recuerdos traumáticos conducirá a una reducción de los síntomas porque el individuo aprende que los estímulos que le recuerdan el trauma no le causan daño, que la experiencia de ansiedad no concluye en la pérdida de control temida y, por otro lado, que existe una habituación de la ansiedad mientras el individuo permanece próximo a los recuerdos temidos (7). Desde este punto de vista, la exposición daría lugar a la mejora a causa de la habituación de la ansiedad y del aprendizaje de que la exposición no conducirá a la amenaza temida.

Cualquier estímulo relacionado con el trauma, ya sea interno, como un recuerdo, o externo, como un ruido imprevisto, un entrono solitario o un aniversario, puede poner en marcha la reexperimentación del suceso y llevar al sujeto a adoptar conductas inesperadas de protección y de defensa, ya que el trauma se percibe como una amenaza para la vida o para la integridad de una persona, sea ésta física, psicológica o una mezcla de ambas.

Para reducir la ansiedad condicionada y los recuerdos relacionados con el trauma, la terapia de exposición utiliza diversos procedimientos que varían en función de si el método de presentación de los estímulos temidos se lleva a cabo en la imaginación o de forma real, y también según si la exposición a estos estímulos es o no gradual.

Desensibilización sistemática:

Esta técnica se ha utilizado poco y con muy escaso control en el tratamiento del TEP. Los estudios realizados hasta el momento sugieren, no obstante, que la desensibilización sistemática posee efectos beneficiosos en veteranos de guerra, en personas que han sufrido un accidente de automóvil y en mujeres víctimas de violación (7).

Exposición prolongada:

La mayor parte de la evidencia empírica procede de estudios que emplean el procedimiento de exposición en la imaginación (7). La exposición prolongada, así como la desensibilización sistemática, pueden llevarse a cabo en la imaginación o de forma real, sin embargo, por cuestiones tanto éticas como del propio estímulo (e.g., una violación, un terremoto o un accidente aéreo), la exposición suele hacerse en imaginación a los pensamientos e imágenes temidos y en vivo para los estímulos inocuos relacionados (8).

La exposición en vivo influye especialmente en los aspectos de evitación fóbica del trastorno. Sin embargo, cuando el mismo tipo de exposición se lleva a cabo sólo en la imaginación se reduce la capacidad de la técnica para influir en este componente específico de la respuesta.

Desensibilización y reprocesamiento por movimiento ocular (DRMO):

Esta terapia fue creada por Francine Shapiro a raíz del descubrimiento casual de que sus pensamientos problemáticos se “solucionaban” cuando sus ojos seguían el movimiento acompasado de las hojas al caer de los árboles, durante un paseo por el parque (8). Esta nueva forma de terapia ha traído consigo mucha controversia.

Originalmente concebida de forma específica para el tratamiento del TEP, la DRMO consiste en la combinación de los principios de la terapia de exposición con maniobras rítmicas de los ojos que imitan los movimientos sacádicos del sueño REM, siglas que significan Rapid Eye Movement (Movimiento Ocular Rápido).

Se cree que estos movimientos producen una estimulación cerebral bilateral que facilita el reprocesamiento de los pensamientos perturbadores produciendo cambios en las estructuras de la memoria y en las respuestas asociadas.

Los detractores de la técnica aseguran que la estimulación bilateral, que se supone que es la base de la efectividad de la técnica no tiene absolutamente ningún efecto (9).

La efectividad de esta técnica ha quedado probada en numerosos estudios (10-16), sin embargo, ninguno de ellos ha logrado aportar datos experimentales de relevancia para probar el efecto diferencial de añadir la estimulación bilateral a la mera exposición.

Por tanto, parece ser que, si bien la técnica se ha mostrado eficaz, no lo es por las razones esgrimidas por sus defensores, sino que más bien parece deberse al efecto terapéutico del componente de exposición en la imaginación de esta técnica.

Terapia cognitiva:

Desarrollada por Beck, se basa en el supuesto de que la interpretación del suceso, más que el suceso en sí, es lo que determina los estados emocionales. Los pensamientos desadaptativos y las distorsiones cognitivas que los producen provocan las respuestas patológicas, por lo que la terapia cognitiva se plantea como objetivo identificar dichas distorsiones y cambiar los pensamientos por otros más adaptativos.

Para las teorías del procesamiento de la información, la exposición prolongada a los estímulos ansiógenos posibilita la reestructuración cognitiva, ya que durante la exposición la persona aprende que las creencias fundadas en el miedo no poseen una base real. Mediante esta técnica se enseña a los pacientes a identificar sus pensamientos desadaptativos, evaluar la validez de los mismos, y a cambiar los que resulten erróneos y sustituirlos por otros más lógicos o beneficiosos.

Desde esta perspectiva, se ha incidido en la reestructuracción de los pensamientos relacionados con la peligrosidad del mundo y la falta de control sobre los acontecimientos futuros (8).

Tanto la terapia cognitiva como la exposición prolongada son tratamientos efectivos para el TEP (17). No obstante, existen varios estudios que sugieren que el resultado terapéutico es aún mejor si se combinan ambas terapias (7, 18). Sin embargo, otros autores (19, 20) han encontrado que los beneficios obtenidos no eran significativamente distintos con la presentación conjunta de las dos técnicas, por lo que serán necesarios más estudios para aclarar si es posible que se den efectos de interacción entre estas técnicas y en qué circunstancias ocurre.

Terapia para el control de la ansiedad:

Existen varios programas de entrenamiento para el manejo de la ansiedad, pero el entrenamiento en inoculación de estrés (EIE) es el que más se ha utilizado para reducir los síntomas de ansiedad en el TEP.

Este método fue desarrollado por Meichenbaum y tiene como objetivo la adquisición y aplicación de habilidades de afrontamiento e incluye fases de educación, relajación muscular profunda, control de la respiración, representación de roles, modelamiento, detención de pensamiento y entrenamiento autoinstruccional.

El EIE se ha mostrado eficaz en el tratamiento del TEP en mujeres víctimas de violación. También se ha empleado en el control de la ira, que es una respuesta habitual en el TEP y es muchas veces, de hecho, un obstáculo para el funcionamiento eficaz del tratamiento.

Las investigaciones realizadas en este campo sugieren que, mientras que la EIE promovería una reducción de los síntomas a corto plazo, la exposición prolongada produciría sus beneficios a largo plazo, debido a que las redes de miedo son activadas y modificadas (7).

Hipnosis:

La utilización de la hipnosis en el tratamiento del TEP está plenamente justificada en muchos casos, ya que aumenta la efectividad de los acercamientos terapéuticos habituales y se ha comprobado que los pacientes con síntomas de TEP tienden a ser altamente hipnotizables. Además, presentan síntomas disociativos que suelen responder al tratamiento hipnótico (21).

Lamentablemente, aunque existe una investigación relativamente amplia sobre la hipnosis en el contexto de los estudios de laboratorio, no puede decirse lo mismo de su empleo como tratamiento terapéutico para el TEP. En este campo apenas ha habido estudios sistemáticos sobre su eficacia (22). Aunque es probable que estas técnicas sean eficaces en el tratamiento del TEP, se necesitan aún más estudios que lo confirmen (23).

Desde un punto de vista terapéutico, la hipnosis cumpliría la función de recuperar el material traumático disociado, reconectar el afecto y el material recordado y trasformar los recuerdos traumáticos.

Aunque Brom et al. (7) realizaron un estudio en el que la hipnosis resultó igualmente beneficiosa que la desensibilización sistemática y que la psicoterapia psicodinámica en el tratamiento de la sintomatología postraumática, la mayor parte de los estudios realizados hasta el momento carece del rigor metodológico suficiente como para considerar que la hipnosis sea un tratamiento de eficacia probada en casos de TEP.

Ejercicios escritos de expresión emocional:

Escribir sobre experiencias autobiográficas traumáticas parece ser beneficioso para la salud mental y física. Pennebaker y Smyth (24) sugieren que escribir sobre las emociones y el estrés puede incluso estimular el sistema inmunológico.

Según Lange et al. (25), llevar a cabo ejercicios estructurados de escritura es terapéutico en pacientes con TEP. Para ello, los sujetos deben escribir sobre los sucesos traumáticos que han vivido siguiendo unas normas determinadas de estilo, localización, frecuencia y tiempo dedicado.

En un estudio realizado por Smyth (26), se calculó que el efecto adicional de añadir esta técnica a la terapia suponía una mejora del 23% en el bienestar subjetivo del paciente.

Aunque todavía no haya suficientes estudios metodológicamente adecuados, parece que el componente de exposición en imaginación que aporta esta técnica, puede ser útil desde el punto de vista terapéutico.

Terapia a través de Internet:

La terapia a través de Internet puede ser muy útil para personas que vivan en lugares remotos o de difícil acceso, pacientes físicamente discapacitados con movilidad restringida o individuos que temen buscar una forma de terapia cara a cara por ansiedad o por temor a la estigmatización.

Una terapia basada en los ejercicios escritos de expresión emocional puede realizarse perfectamente a través de este medio.

En un estudio realizado por Lange et al. (25) la terapia constaba de diez sesiones divididas en tres fases: auto-confrontación (cuatro cartas), reevaluación cognitiva (cuatro cartas), y compartir (la información) y ritual de despedida (dos cartas).

La conclusión de este estudio fue que el efecto de la terapia era significativo. Más del 80% de los pacientes mostraron una mejora fiable de su sintomatología ansiosa, funcionamiento psicológico general y estado de ánimo.

No obstante, se trata de una terapia poco estudiada hasta el momento y se hacen necesarias más investigaciones para confirmar su eficacia.

Reducción de incidentes traumáticos (RIT):

La reducción de incidentes traumáticos (traumatic incidet reduction) es una nueva forma de terapia, desarrollada por Frank Gerbode en 1989, para el tratamiento del TEP (27).

Se trata de un procedimiento simple y altamente estructurado que consiste en que el consultante recorra mentalmente el episodio traumático de forma repetida. Al final de cada recorrido mental, le describe al terapeuta el suceso.

La intervención del profesional está altamente pautada. El protocolo consiste en una serie de preguntas fijas que conducen al paciente a entrar en contacto con la situación traumática, así como con sus sentimientos, sensaciones y cogniciones. El terapeuta no ofrece intervenciones ni interpretaciones, sino que éstas son hechas espontáneamente por el mismo consultante (28).

Por la forma en la que se recuperan los recuerdos del suceso traumático y por las creencias que mantienen algunos de los terapeutas que utilizan esta técnica, no sería extraño que en muchos casos sus pacientes fueran víctimas de un trastorno poco conocido, pero no por ello menos importante, denominado “síndrome de la memoria falsa”.

En el síndrome de la memoria falsa los pacientes recuerdan sucesos traumáticos que nunca les han sucedido, a causa de la presión terapéutica por “recordar” los acontecimientos que a priori se cree que están causando los síntomas del paciente.

Otras terapias psicológicas:

En los últimos años han surgido otras terapias similares para personas que han sido expuestas a sucesos traumáticos. Entre éstas, cabe citar la terapia del campo del pensamiento (thought field therapy) del psicólogo Roger Callahan y el informe del estrés del incidente crítico (critical incident stress debriefing) desarrollado por Jeffrey Mitchell y George Everly, si bien este último no se presenta como una forma de terapia, sino como un sistema de intervención en crisis que es usado comúnmente por los servicios de Emergencias, Bomberos y Policía en los Estados Unidos, Canadá y Gran Bretaña (29).

La terapia del campo del pensamiento es un tratamiento autoaplicado que utiliza “puntos de energía” y estimulación bilateral óptico-cortical mientras se fija la atención en los síntomas. Pretende ser efectiva en el tratamiento del TEP, entre otros muchos trastornos (30).

El llamado “informe del estrés del incidente crítico” sería una parte de un programa más amplio llamado “control del estrés del incidente crítico” (critical incident stress management). Aquél consiste en grupos estructurados de discusión, habitualmente llevados a cabo entre uno y diez días después de la crisis. Estos grupos están diseñados para mitigar los síntomas agudos, valorar la necesidad de seguimiento y, si es posible, procurar una sensación de “cierre psicológico” post-crisis (31).

Los sistemas que han sido considerados en estos dos últimos apartados, al igual que la DRMO de Shapiro han despertado encendidas pasiones tanto entre los que los apoyan como entre aquellos que los critican (32). La otra característica que comparten es que adolecen de estudios sistemáticos metodológicamente adecuados.

Referencia:

Latorre, JI; Moles, B; et. Al. (2007). Articulo: Tratamientos psicológicos del trastorno por estrés postraumático. http://www.psiquiatria.com/articulos/estres/29494/

Estudio de caso

Caso # 1:

Se presenta el caso de un paciente del sexo masculino de 52 años de edad, casado, con 2 hijos, 12mo grado de escolaridad, sin vínculo laboral en el momento de la entrevista, con antecedentes de múltiples afecciones somáticas, de nacionalidad cubana y padeciendo de estrés pos traumático desde hace 18 años a raíz de haber sido caravanero en Angola por 22 meses de su vida los cuales marcaron la misma impidiéndole ser el mismo de antes.

Refiere que ha venido presentando episodios de ansiedad y depresión. Se ha ingresado en varios centros hospitalarios, con tratamiento antidepresivo y ansiolítico, y diferentes diagnósticos, el paciente refirió tener ansiedad, tristeza, trastorno del sueño (pesadillas), poco o ningún deseo de hacer las cosas, revive con frecuencia los acontecimientos experimentados en Angola, en forma de imágenes muy vívidas experimenta malestar psicológico intenso al exponerse a situaciones que en alguna medida simbolizan el acontecimiento traumático y se aísla de los que le rodean .- Tiene por ello dificultades en sus relaciones familiares porque se siente incomprendido y no logra estabilidad en su trabajo.

A el paciente se le realizó un examen físico, psiquiátrico y una evaluación psicológica, el diagnostico obtenido cumple con los criterios diagnósticos tanto de la Clasificación Internacional de Enfermedades como con los criterios diagnósticos de la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana.

En seguida se muestra un cuadro que refleja los resultados obtenidos de la evaluación del paciente mostrando que padece del trastorno de estrés pos traumático.

Cuadro. Criterios diagnósticos

Criterios	Grupo de síntomas	Síntomas
B (1)	Reexperimentación	Pesadillas
C (3)	Evitación	•  Restricción de la vida afectiva •  Evitar lugares que le recuerden el acontecimiento •  Evitar seriales de televisión relacionados con la guerra •  Sensación de desapego
D (2)	Aumento de la activación	•  Insomnio •  Irritabilidad •  Respuesta exagerada de sobresalto

Díaz, L; (2006). Articulo: “A propósito de un caso con estrés postraumático en el medio militar”. Revista Cubana de Medicina Militar. H ttp://scielo.sld.cu/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S0138-65572006000200010

Caso # 2:

Se presenta el caso de un paciente llamado Carlos, quién se desempeña como policía. En el año de 1985, fue objeto de un atentado terrorista por medio de una bomba-lapa, colocada en su automóvil. Debido a que ahora es blanco de actos terroristas, Carlos es colocado junto con su esposa en un lugar alejado, escondido. Carlos comenta que ahora se siente como un objetivo fácil para los terroristas y que mejor hubiese preferido que lo mataran. Las personas a su alrededor dejaron de hablarle, sus compañeros de trabajo, su anterior jefe. Creía estarse volviendo loco, hubiese deseado morir en el atentado o resultar herido.

Entre sus compañeros, comenzó a escuchar comentarios, que aseguraban que él mismo había sido quién puso el artefacto. Carlos no concebía tanta maldad, quienes hace algunos días le pedían favores y lo saludaban afectuosamente, comenzaban a darle la espalda. Cada día que pasaba, se ponía más nervioso, sin que nadie lo supiera incluso su esposa, tomaba Tranxilium, para disminuir su preocupación.

Ahora se sentía como un riesgo para sus compañeros, como un claro objetivo de la banda terrorista E.T.A., ya que el atentado había sido dirigido directamente contra él, y de acuerdo a las funciones que desempeña, era absolutamente fácil localizarlo.

Algunos de los pensamientos continuos que Carlos por esos días tenía: “El mundo se hunde para mí. Es indescriptible lo solo que se puede llegar a sentir uno, a pesar de estar rodeado de gente”.    Después de algunos meses, el cansancio físico era evidente, dolores de estomago, difícil poder concentrarse, tensión, temores, dolores de cabeza, vómitos, mareos, dolores en el pecho, pérdida del conocimiento en breves segundos, etc.

A lo largo de los días, Carlos fue perdiendo peso, los malestares se presentaban más a menudo, sin imaginar que eran los síntomas del estrés postraumático (enfermedad que padece en la actualidad).  

Estaba totalmente desorientado, perdido, con sólo ganas de morir. Dormía mal, soñaba con atentados, con bombas, con terroristas, con enfrentamientos armados; hasta un ligero estallido lo sobresaltaba, el pulso se acelera. En ocasiones pensó en quitarse la vida, pero no lo hizo por su familia, esposa e hijo. Aun contando con su familia no tenía con quien hablar, con quién compartir sus sentimientos y problemas.

Al ser enviado a otra localidad por razones de trabajo, los síntomas anteriores se agravaron. Teniendo en cuenta, que Carlos pesaba 65 kilos, comienza a perder peso hasta llegar a los 55 kilos. Entonces comenzó a beber y raro era el día que no se iba a la cama ebrio. Había periodos en los que estaba relativamente bien y otros de total decaimiento, pero tampoco se sabía el por qué. Posteriormente, acudió al médico en varias ocasiones y al no encontrar algo físico, fue canalizado al Psiquiatra, quién le dijo que lo que venía arrastrando era un problema psicológico como consecuencia del atentado

Iniciadas las visitas con el Psiquiatra, es cuando empieza a comprender muchas cosas, que le hacen recordar cuando se sucedían los episodios y, curiosamente, todos o la gran mayoría, se presentaban ante el conocimiento por su parte de algún atentado terrorista, bien con víctimas o sin ellas; normalmente eran más invalidantes estos episodios cuando había víctima, no importaba de quién se trataba.

Aun presenta algunas dificultades como temblor en las piernas y manos, sensación de taquicardia, dolor de pecho, sequedad de boca casi permanente. Dificultad al concentrarse, expresarse y hablar. Inseguridad al viajar en autobús, estar sólo o recorrer distancias largas. Actividad Sexual nula, sin erecciones ni apetencias.

A lo largo, de estos 7 años, no consigue seguir técnicas de relajación, su vida social, familiar y laborar nunca han vuelto a ser como antes, debido a no ser diagnosticado a tiempo. Carlos padece estrés postraumático crónico de incierta reversibilidad y una incapacidad absoluta para todo tipo de profesión u oficio, como consecuencia de atentado terrorista; así como una incapacidad del 50% de sus funciones.

Díaz, L; (2006). Articulo: “A propósito de un caso con estrés postraumático en el medio militar”. Revista Cubana de Medicina Militar. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-5572006000200010

5. Prevención del Estrés

Algunos autores defienden que a los niños se les deben enseñar estrategias de afrontamiento para anticiparles y ayudarles a superar las circunstancias vitales estresantes habituales.

Este método se basa en analizar los problemas y estudiar los comportamientos mediante un autorregistro con los pensamientos no adaptativos, para poner en práctica a continuación estrategias de afrontamiento tales como la resolución de problemas, la relajación y diversos tratamientos conductuales.

Estas aproximaciones de carácter preventivo y generalizado se han utilizado para preparar a los niños que iban a ser sometidos a procedimientos médicos y quirúrgicos en hospitales. (Bobes, et al, 2000).

García, et al, (2000). Trastorno por Estrés Postraumático. Elsevier España: Masson.

Mas Esquerdo, J., & Fernández Mesas, S. (2000). Trastorno por estrés postraumático en el traumatismo craneoencefálico: presentación de un caso clínico. Revista Electrónica de Psicología , 3 (3).

Para muchos sobrevivientes, las relaciones con la familia y los amigos son muy benéficas, pues el amor, la compañía y el sentido de pertenencia son un antídoto al aislamiento, a la depresión y a la culpa. Además importante tomar en cuenta ciertos aspectos que pueden ayudar a prevenir el trastorno.

• Involucrarse en relaciones positivas, en trabajo productivo y tener pasatiempos que verdaderamente se disfruten.

• Compartir los sentimientos honesta y abiertamente, con una actitud de respeto y compasión.

• Mantener abiertos los canales de comunicación entre la familia.

Carero, I., (2008). Artículo: “El trastorno por estrés postraumático y la familia”.

http://www.emdrmexico.org/mostrar.php?id=familia

Existe la evidencia de que las personas traumatizadas que reciben apoyo psicológico y consejo especializado inmediatamente después de sufrir el episodio desencadenantes son menos propensas a padecer el síndrome de estrés postraumático, comparadas con las que no reciben ningún tipo de ayuda. Por eso se recomienda que tras un trauma se recurra a algún profesional especializado.

http://biblioteca.iapg.org.ar/iapg/ArchivosAdjuntos/Seguridad_y_salud_ocupacional_2004/Trabajos_t%C3%A9cnicos/cianis.pdf