Enfermedades infecciosas

Medicina. Patología médica. Infección. Bacteria. Microbacterias. Virus. Parásitos. Gastroenteritis. Fiebre tifoidea. Leptospirosis. Mononucleosis infecciosa. Paludismo. VIH (Virus De La Inmunodeficiencia Humana). SIDA (Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida). Salmonella. Sífilis. Tratamiento antirretroviral

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Patología médica II:

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Curso 2004-2005Gastroenteritis aguda

DEFINICIÓN

La causa más frecuente de muerte en el mundo.

Se define como una diarrea de duración inferior a 21 días, siendo la diarrea un aumento del número de deposiciones asociado a una disminución de la consistencia de las heces.

CAUSAS DE GASTROENTERITIS AGUDA

En el 90% de los casos, la etiología es infecciosa siendo generalmente adquirida por vía alimentaria.

CLASIFICACIÓN

a) No inflamatorias o no invasivas

No presentan leucocitos en heces. Son características las infecciones por:

- Virus

- E. Coli enterotoxígeno (ETEC)

- S. Aureus

- B. Cereus

- G. Lamblia

- V. Cholerae

- C. Perfringens

Casi todos producen una diarrea por toxinas (hipersecreción) con lo que no existirán ni úlceras ni lesiones, pero sí una gran deshidratación.

b) Inflamatorias o invasivas

Hay invasión y destrucción celular. Las heces presentan leucocitos y también pueden presentar hematíes, y según cantidad, sangre visible en heces.

- Salmonella.

- Shigella.

- Campilobacter Yeyuni.

- E. Coli enterohemorrágico.

- E. Coli enteroinvasivo.

- Yersinia.

- C. Difficile ! Es una bacteria oportunista que aparece tras tratamientos largos con antibióticos que destruyen la flora normal. Originan diarreas crónicas. Suele ocurrir tras ingreso hospitalario. Su diagnóstico se basa en la determinación de la toxina en heces. Su tratamiento es metronidazol o vancomicina. Se debe hacer diagnóstico diferencial con G. Lamblia que también responde bien al Metronidazol (flagil®) y cursa con diarreas de más de 21 días. Como el tratamiento es el mismo y el diagnóstico de G. Lamblia muy difícil, doy directamente el antibiótico.

VIRUS CAUSANTES DE GASTROENTERITIS

Los virus más frecuentes son:

- Rotavirus

- Adenovirus entéricos

- Virus Norwalk, Calicivirus y Astrovirus ! Son virus redondos y pequeños (difíciles de ver).

***Rotavirus

Se descubrió en 1973 en la biopsia duodenal de un niño con gastroenteritis aguda. Se trata de un virus RNA cubierto por una cápside proteica antigénica, cuyas proteínas tienen la capacidad de estimular la producción de distintos anticuerpos y es la responsable de la virulencia.

Epidemiología

Causa más frecuente de diarrea grave deshidratante en niños menores de 3 años, tanto en países desarrollados como subdesarrollados.

Responsable del 40% de los ingresos infantiles por deshidratación.

En EEUU causan 100 muertos/año y en países subdesarrollados hasta 1 millón/año.

No provocan enfermedad antes de los 3 meses debido a la inmunidad pasiva materna. Puede producir diarreas en adultos, pero a partir de los 3 años de edad, las diarreas son insignificantes.

Transmisión

Feco-oral mediante el mecanismo ano-mano-boca. El contagio es fácil pues encontramos 10.000 millones de virus por gramo de heces.

Parece ser que también puede existir transmisión vía respiratoria, desde la cual pasa al intestino.

Patogenia

El virus invade y destruye los enterocitos con sus vellosidades intestinales, empezando por el duodeno y terminando por el ileon; aunque la capacidad de regeneración del epitelio intestinal es muy alta, los enterocitos inmaduros carecen aun de vellosidades intestinales y no absorben los hidratos de carbono (como la lactosa), provocando una diarrea osmolar muy acuosa.

Clínica

Diarrea variable generalmente autolimitada a una semana, acompañada de nauseas y vómitos.

Se acompaña de fiebre en el 1% de los casos.

En niños menores de 3 años se produce una diarrea deshidratante grave que suele ser también menor de una semana.

Diagnóstico

En la práctica clínica no se realiza.

En investigación se utiliza el RIA de las proteínas del virus.

Prevención

Higiene normal como lavarse las manos después de ir al servicio.

Vacuna con virus atenuados. Tiene como efecto secundario la aparición de invaginaciones intestinales sin que se conozca la causa, por lo que se ha retirado del mercado.

Tratamiento

Hidratación: preferentemente oral si lo permiten los vómitos. Se da 1litro de agua + 1 cucharada sopera de azúcar + 1 cucharilla rasa de sal + zumo de una naranja o un limón (aporta potasio), lo que en las farmacias se vende como suero oral. Se debe administrar un vaso cada hora y si existiesen vómitos se administra un sorbito cada 5 minutos aumentando según tolerancia. También puede beberse agua de arroz.

***Adenovirus entéricos

Virus RNA muy parecidos a los rotavirus. También actúa destruyendo vellosidades. Aparecen en niños menores de dos años.

***Virus Norwalk

Virus RNA redondo, pequeño, difícil de localizar, encapsulado.

Causa más frecuente de diarrea vírica en el adulto (el 70% de los adultos presentan anticuerpos frente a este virus) siendo menos frecuente en niños y más o menos frecuente en adolescentes.

Epidemiología

Causa casi la mitad de las epidemias de gastroenteritis en el mundo desarrollado (como por ejemplo en cruceros, campos de recreo, colegios, residencias, hospitales…)

La transmisión se lleva a cabo con la ingestión de alimentos contaminados siendo característico en almejas y ostras crudas.

Patogenia:

Destruyen los enterocitos con vellosidades como los rotavirus

Clínica

Cursa con epidemias explosivas de diarreas y vómitos (por disminución de la motilidad gástrica, ya que no se evacua el contenido del estómago).

Diagnóstico

RIA en heces.

Las personas que sufren la infección presentan 6 meses de protección, pero después los anticuerpos no protegen.

Tratamiento

Igual al de los rotavirus.

Cuando ocurre una epidemia hay que buscar la causa sobre todo para determinar las responsabilidades legales.

DIARREAS NO INFLAMATORIAS O NO INVASIVAS CAUSADAS POR BACTERIAS

***E. Coli enterotoxígeno

Produce la toxina ETEC. Es la causa más frecuente de diarrea del viajero y de diarreas en niños menores de dos años.

Transmisión

Mediante la ingestión de agua y comida contaminada

Patogenia

Se adhiere a las células del intestino delgado produciendo dos tipos de toxinas:

- Termolábil ! Estimula la enzima adenilciclasa de los enterocitos con lo que aumenta el AMPc disminuyendo la absorción intestinal de Na y Cl. Al excretarse mayor cantidad de Na y Cl, arrastra agua y se produce la diarrea. Es la más frecuente.

- Termoestable ! Estimula la guanilato ciclasa disminuyendo la absorción de Na y provocando diarrea.

Clínica

Diarrea acuosa sin sangre.

Dolor de tipo cólico

Pudiendo aparecer fiebre y vómitos (en la mitad de los casos)

Duración media de 3 días (de 1 a 7) y es autolimitada.

Tratamiento

Como es autolimitada se hace tratamiento sintomático con reposición hidroelectrolítica.

Es importante la profilaxis mediante la administración de antibióticos si el viaje es corto (por ejemplo: ciprofloxacino) o mediante la siguiente regla: “Hiérbelo, pélalo, cocínalo, y si no puedes, pues déjalo”.

***S. Aureus

La diarrea la produce una toxina que se encuentra preformada en el alimento, cuando la bacteria ya no está.

Es frecuente causa de epidemias en instituciones.

El periodo de incubación es muy corto (2h) ya que la toxina ya se encuentra preformada. Lo que la distingue de E. Coli.

Cuadro autolimitado de entre 7 y 8 horas.

Clínica

Deposiciones cada 10 minutos con un número aproximado de 20 al día que pueden ir acompañadas de vómitos exagerados, casi peores que la diarrea si la toxina estimula el centro del vómito.

Prevención

Higiene: lavarse las manos. Especial cuidado si se tienen heridas o forúnculos.

Conservación de los alimentos en frío (los estafilococos crecen entre 4 y 20º).

***B. Cereus

No se encuentra dentro de los cultivos habituales de las diarreas. Se ingiere con arroz contaminado que ha sido congelado y descongelado inadecuadamente. Se llama síndrome del restaurante chino.

Es una diarrea muy profusa y muy corta.

Producida por dos toxinas:

- Una toxina igual que la termolábil de E. Coli.

- Otra igual que la toxina de estafilococo.

***V. Cholerae

Enfermedad infecciosa aguda exclusiva del ser humano produce por el vibrio de cólera que no lesiona el epitelio intestinal, sino que libera una toxina que produce diarrea.

Etiología

Bacilo G- en forma de coma que crece muy bien en agua a temperaturas superiores a 20º.

Epidemiología

Problema a nivel mundial; endémico en el Delta de Ganges y Bangladesh (India) y epidémico en el sur de Asia. En España, los casos que se diagnostican son en la población inmigrante.

Patogenia

Se ingiere la bacteria viva al beber agua o comer alimentos contaminados (distribución intrafamiliar). En el intestino produce una enterotoxina igual a la de E. Coli y por el mismo mecanismo, genera una intensísima diarrea isotónica (osmolaridad igual a la del plasma). Con las heces también se pierde bicarbonato y K+ en abundancia.

Fisiopatología

Intensa diarrea de heces isotónicas que provoca hipovolemia e hipotensión arterial que puede desencadenar una insuficiencia renal prerrenal con necrosis tubular por la ausencia de perfusión renal, además de acidosis metabólica e hipopotasemia.

Clínica

*periodo de incubación: de 12h a 2 días.

Diarrea indolora, acuosa, moderada en la mayoría de los casos pero en otros exagerada, con pérdidas de 1l/ hora) en las que si no se hidrata inmediatamente peligra la vida del paciente. La existencia de vómitos produce una dificultad para la hidratación oral.

Dura de 2 a 7 días.

Diagnóstico

Es variable según el lugar donde se encuentre.

En caso de duda se debe realizar un estudio microscópico de las heces en el que no se deben apreciar leucocitos ni hematíes (es no inflamatoria) y en el que se observa el movimiento del vibrio.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante un cultivo que necesita unas 24 horas.

Tratamiento

Hidratación oral mediante un preparado de 1l de agua + 40 g de sacarosa (dos cucharadas soperas y un poco más) + 3 ó 4 gramos de sal (una cucharada pequeña) + limón o naranja para el K. Es equivalente a Coca-cola y bebidas isotónicas.

La hidratación oral es mejor que la intravenosa porque es más fácil de administrar y preparar y, la absorción del Na asociado a glucosa (pues ambos se transportan juntos) ayuda a controlar la diarrea.

En los casos en los que la diarrea es muy importante (pérdidas de 1l a la hora), la hidratación deberá ser intravenosa.

Antibióticos como las tetraciclinas y Doxiciclina, acortan la duración de la diarrea.

Profilaxis

¡No bañarse en el Ganges!, extremar las precauciones en países endémicos.

La vacuna: eficacia entre 6 meses y un año, pero no otorga inmunidad absoluta, con lo que se debe tener cuidado.

DIARREAS INFLAMATORIAS O INVASIVAS

Casi siempre provocadas por bacterias. Causan lesión en el epitelio del intestino. Las más frecuentes son las causadas por Salmonellas.

***Salmonella

Es una enterobacteria G-. Presenta dos tipos, Typhi y Paratyphi, causantes de las Fiebres Tifoideas. Existen otras Salmonellas que no provocan fiebre tifoidea sino gastroenteritis aguda; sus tipos principales son: S. Choleraesuis y S. Enteriditis (que presenta más de 2000 serotipos).

Epidemiología

La salmonelosis es el tipo de gastroenteritis invasiva epidémica más frecuente.

Afecta al 2% de la población cada año y también existen portadores sanos (0,2%).

Reservorios:

- portadores sanos

- animales domésticos o salvajes.

Se transmite vía oral mediante la ingestión de agua o alimentos contaminados.

Lo más frecuente es que el reservorio sea de origen animal como los huevos y sus derivados y carnes no bien cocinadas. (Las gallinas portan la Salmonella en sus oviductos, de modo que contaminan la cáscara del huevo a su salida.

También puede producirse, aunque es menos frecuente, el contacto directo entre el animal y el hombre.

Patogenia

Influyen para presentar una mayor predisposición:

- Acidez del estómago: los pacientes gastrectomizados padecen más y más fuertemente la salmonelosis.

- Déficit de inmunidad celular: Entre 100 y 1000 veces más frecuente en individuos con SIDA

- Pacientes con anemia falciforme: más frecuencia de Salmonella y presentan osteomielitis por Salmonella, cuando en la población normal la causa mas frecuente de osteomielitis es S. Aureus.

Clínica

- Existe la posibilidad de que el único dato sea la presencia de fiebre o tiritona durante 1 ó 2 días, incluso sin diarrea.

- También puede producir endocarditis, colecistitis, neumonías, artritis sépticas y gastroenteritis epidémicas.

La Salmonella dispone de varios mecanismos lesivos

- invasión directa.

- toxina citotóxica

- toxina similar a la termolábil de E. Coli.

Salmonella por sí sola lesiona las células del intestino, pero además presenta una aflatoxina y otra toxina parecida a la termolábil del E. Coli.

La diarrea que produce puede ser o no sanguinolenta, acompañada de dolor y fiebre. Y suele durar de 2-5 días (es variable).

Diagnóstico

Se lleva a cabo mediante la observación de leucocitos en heces (diarrea invasiva) y la determinación de un coprocultivo positivo para Salmonella.

¡Es muy importante investigar el foco de infección!

Tratamiento

- Hidratación con soluciones de agua, sacarosa y electrolitos.

- Si al 2º-3º continua una diarrea intensa, se administrará Loperamida (Fortasec®).

- Se recomienda no utilizar antibióticos ya que no acortan el periodo de diarrea pero si alargan el periodo de portador.

- En personas con fiebre se suele dar ciprofloxacino de forma empírica.

***Shigelosis (Disentería bacilar)

Afecta al Colon.

Enterobacteria G-, muy relacionada con E. Coli, hasta el punto que pueden confundirse en análisis de ADN.

Epidemiología

Se puede producir en cualquier país del mundo, aunque es más frecuente en los países pobres y en zonas de hacinamiento (como en instituciones)

El contagio es directo de persona a persona mediante una relación sexual anal-oral, incluyéndose dentro del denominado “Intestino gay”, ya que es frecuente en homosexuales con actividad sexual anal receptiva.

Hay dos tipos de intestino gay: Rectitis y Colitis

- Las causas de “Rectitis gay” son Shigella, Herpes, Chlamydias, Sífilis y Gonococo

- Las causas de colitis son Shigella, Salmonella, Campylobacter y Entamoeba Histolytica.

Patogenia

Infestación de la vía oral.

Es una bacteria que resiste el HCl gástrico y pasa a colon donde invade las células y produce úlceras que se traducen en la excreción de sangre y leucocitos.

La lesión se produce por tres vías: la propia bacteria, por las toxinas citotóxicas y por la toxina termolábil parecida a la de E. Coli.

Anatomía patológica

Aparecen úlceras en sigma y recto.

Clínica

- 25% asintomáticos.

- 25% fiebre leve (un día) y nada más.

- 25% diarrea acuosa autolimitada.

- El otro 25% presentan una diarrea exagerada con sangre y dolor que simula una colitis ulcerosa y que puede producir una perforación de colon y la muerte.

Produce también manifestaciones extraintestinales:

- Síndrome hemolítico-urémico ! La toxina de Shigella lesiona el endotelio vascular favoreciendo la adhesión plaquetaria, lo que da lugar a una plaquetopenia de consumo, y haciendo que la pared sea rugosa.

Los hematíes al pasar por ese vaso:

a) Se rompen! aumento de urea.

b) Se forman trombos que pueden desprenderse y ocasionar un infarto renal.

Este síndrome también se puede producir por E. Coli enterohemorrágico y por Campylobacter Yeyuni.

- Artritis reactiva localizada fundamentalmente en tobillos y rodillas. Ocurre una vez que la diarrea ha curado.

- Síndrome de Perter en personas HLA B27 positivo que se caracteriza por artritis reactiva más úlceras bucales, oculares y genitales.

Diagnóstico

Se realiza mediante coprocultivo.

Diagnóstico diferencial

Con toda diarrea sanguinolenta:

- Enfermedad inflamatoria intestinal.

- Infección por C. Yeyuni.

- Infección por Yersinia.

- Infección por E. Coli enterohemorrágico

- Parasitosis por E. Histolytica en no se observan leucocitos en heces, lo que la diferencia de las cuatro anteriores en que aparece tanto leucocitos como hematíes.

Tratamiento

- En las formas no hemorrágicas no se administra tratamiento.

- En las formas hemorrágicas se administra ciprofloxacino.

Fiebre tifoidea

Enfermedad infecciosa que afecta exclusivamente al hombre.

Es producida por Salmonella entérica de serotipo Typhi. Un bacilo G-, flagelado, que posee tres antígenos: O (somático), H (flagelar) y h (capsular) que nos son útiles para identificarla. Comparte código genético con E. Coli y una parte de él codifica la toxigenicidad (SPI).

Existen otros serotipos como S. Paratyphi A y B que producen un cuadro más benigno.

ETIOLOGIA

-Salmonella Typhi

-S. Paratyphi A

-S. Paratyphi B

EPIDEMIOLOGÍA

16 millones de casos al año y 600.000 muertes.

La incidencia en España es baja (1/100.000 habitantes al año), pero en países subdesarrollados, donde las condiciones higiénicas son deficientes, es endémica.

La transmisión es feco-oral mediante la ingestión de agua, alimentos crudos y moluscos.

El hombre es el único reservorio.

Creciente resistencia a los antibióticos comunes.

PATOGENIA

1. El inóculo de bacterias debe ser de 1 a 10 millones de Salmonellas mínimo.

2. Si el pH gástrico es normal la bacteria muere, pero un pH bajo por aclorhidia hipoclorhidia causado por IBP, gastritis hipertrófica… etc. favorece la progresión.

3. En intestino delgado se asienta en la mucosa y es fagocitada por los macrófagos.

4. Tras un periodo de incubación de 1-3 semanas se produce la fase bacteriémica.

5. evoluciona en las Placas de Peyer en diferentes fases:

- 1ª semana se produce una tumefacción.

- 2ª- 3ª semana ulceración.

- 4ª semana se lleva a cabo la recuperación.

CLÍNICA

- En un ambiente epidémico o endémico (ONG) se comienza con fiebre, malestar, escalofrío, manifestaciones respiratorias (tos seca), vómitos, disconfort abdominal, diarrea, estreñimiento, incluso pudiendo aparecer cefalea u obnubilación (a esto se le denomina estupor o estado tífico).

Al explorar al enfermo:

- Es frecuente la presencia de lengua seca saburral con úlceras de Duget.

- Suele existir una bradicardia relativa.

- Dolor y bazuqueo en fosa iliaca derecha

- Distensión abdominal

- Hepatoesplenomegalia.

- Roseola tífica ! Escasas lesiones (5 o 6) de 1-2 cm de diámetro en abdomen y tronco. Permanecen unos días.

LABORATORIO

- Leucopenia con neutropenia, eosinopenia y linfocitosis.

- Anemia (si más de una semana de evolución), trombocitopenia.

- Aumento de las transaminasas.

- Aglutinaciones ! Test de Vidal. 70% positivos en la primera semana. Detectan Ac contra Ag O y H. Las de mayor interés son las que detectan el Ag O ya que suelen ser IgM típicos de la enfermedad aguda.

- Hemocultivo ! Método diagnóstico por excelencia, ya que es positivo aún con tratamiento antibiótico en la primera semana en un 70-90%. Se deben usar por lo menor 15 cc de sangre.

- Coprocultivos ! Positivos en la 2ª y 3ª semana.

EVOLUCIÓN Y SECUELAS

La evolución se lleva a cabo sin tratamiento en 3-4 semanas, y con antibióticos en 48 -72 horas desaparece la fiebre.

Complicaciones:

- Intestinales ! Las úlceras pueden derivar en una hemorragia intestinal o en una perforación y peritonitis! sospechar si empeora el estado general y aumenta el dolor abdominal.

- Shock endotóxico ! Sobre todo en pacientes tratados con Cloranfenicol por la destrucción de Salmonellas y consecuente liberación de toxinas. Aparece una marcada hipotensión.

- Encefalopatía.

- Colecistitis ! Salmonella se acantona en la vejiga urinaria y en la vesícula biliar, convirtiendo al paciente en un portador crónico (5%).

- Infecciones por émbolos sépticos hacia otras localizaciones.

- Portador crónico en el 5% de los casos. Son el reservorio. Eliminan Salmonella por las heces. Suele localizarse en vesícula biliar, aunque también en vejiga sobre todo si esta tiene patología previa como por ejemplo parásitos. Un 5% de pacientes enfermos de F.T. y tratados con antibióticos tras la curación quedan como portadores.

TRATAMIENTO

a) Clásico

- Cloranfenicol a dosis de 50 mg / Kg. / día/ 2 semanas.

- Amoxicilina a dosis de 100 mg / Kg. / día /2 semanas.

- Trimetropín-sulfametoxazol a dosis de 320-1600 mg / 12 h/2 semanas.

*) Resistencia a antibióticos:

- En 1948 se introdujo el Cloranfenicol apareciendo resistencias 2 años después, lo que a partir de 1972 supuso un problema por las epidemias.

- A finales de los 80 las resistencias se generalizan a todos los fármacos de primera línea.

- En la actualidad existen informes de resistencia a quinolonas y cefalosporinas de 3ª generación.

b) Tratamiento actual

- Fluoroquinolonas ! Ciprofloxacino a dosis de 500 mg / 12 h durante 14 días.

- Cefalosporinas de 3ª generación ! Ceftriaxona a dosis de 2g im o iv al día durante 10-14 días.

- Azitromizina a dosis de 500 mg / día durante 1 semana.

Rickettsiosis

Zoonosis ligada a distribución geográfica.

Las rickettsias son bacterias G- intracelular obligada

Reservorio animal. De ahí que estén ligadas al mundo rural.

La transmisión se lleva a cabo por un artrópodo vector donde las bacterias desarrollan parte de su ciclo vital: pulga, garrapata, piojo…

CLASIFICACION

1) Grupo de las fiebres manchadas (Fiebre más exantema)

- Fiebre botonosa Mediterránea (en nuestro medio).

- Fiebre de las Montañas Rocosas (EEUU).

- Fiebre Queenslad (Australia).

- Viruela rickettsiásica (África y Asia).

2) Grupo del tifus

- Tifus exantémico epidémico (ligado a catástrofes y hambre).

- Enfermedad de Brill-Zinsser.

- Tifus murino.

3) Grupo Coxiella (Fiebre Q)

4) Grupo Erlichia

5) Grupo Bartonella

VECTORES

Enfermedad

Bacteria

Vector

Fiebre botonosa

R. Conorii

Garrapata perruna

Tifus exantémico

R. Prowazekii

Piojo de la ropa

Tifus murino

R. Mooseri

Pulga de la rata

Fiebre Q

Coxiela Burnetti

Garrapata de la vaca u oveja

***1. Fiebre Botonosa Del Mediterráneo (grupo de las fiebres manchadas)

Etiología

- Agente causal ! R. Conorii

- Vector y reservorio ! Garrapata perruna (Riphicephalus sanguíneus).

Epidemiología

Ligada a la ecología de la garrapata del perro, que se reproduce en primavera y verano y es predominante en zonas rurales. Pasan de los arbustos al perro.

Existen periodos de recrudescencia durante 15-20 años que se alternan con periodos en los que no se da tanto.

Patogenia

Las Rickettsias invaden el endotelio vascular y producen una vasculitis generalizada aguda. Son fagocitadas por las células endoteliales donde se reproducen y después liberan.

Clínica

Periodo de incubación (1-2 semanas)

Inicio brusco. Cursa con:

- Fiebre, mialgia, cefalea y malestar general.

- Aspecto de congestión con fascies congestiva e hiperemia conjuntival.

- Lesión de inoculación ! Mancha negra o “Tache Noire”

- Existe una evolución diferente atendiendo a la edad. Los niños toleran muy bien, pero en ancianos puede ser muy grave produciendo incluso la muerte.

Periodo de estado:

- Fiebre alta, mialgias, artralgias y cefaleas.

- Disminución del nivel de conciencia.

- Exantema de aparición al 3º-4º día de la fiebre que puede localizarse en cualquier parte del cuerpo. Puede convertirse en hemorrágica.

- Cuando veamos el exantema hay que buscar la mancha negra (“Tache Noire”) aunque a veces puede no encontrarse.

Por ejemplo: en ocasiones la inoculación es conjuntival al explotar la garrapata con la mano y luego tocarse. Un ojo está más hiperémico que otro y existen adenopatías periorbitarias.

Hasta la primera semana, cuando comienza la fiebre, la mancha negra es una vesícula.

Diagnóstico

No se debe esperar a los datos de laboratorio así que suele ser clínico.

Diagnóstico de laboratorio

- Neutropenia.

- Hemocultivo negativo ! Ya que tardan en crecer. La técnica de “Shell-Vial” es más rápida.

- Reacción de Weil-Félix ! Proteus OX-2, OX-19 y OX- K.

- Lo más efectivo es la inmunofluorescencia indirecta en la que existen títulos positivos desde la primera semana de 1/20-1/1000.

- PCR

Diagnóstico clínico

Teniendo en cuenta:

- Localización geográfica.

- Época del año.

- Datos epidémicos: ¿es de zona rural? ¿Tiene perro? ¿Ha tenido contacto con alguno?

- Triada ! Fiebre, exantema y mancha negra.

Evolución y pronóstico

La evolución es habitualmente benigna y suele durar de 2 días a 2 semanas. Según se ponga tratamiento o no.

Existen, sin embargo, formas graves (3%) sobre todo en personas mayores que pueden cursar con:

- Alteración de la conciencia.

- Afectación hepática.

- Infiltración pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda.

- Alteraciones electrolíticas.

- CID.

(Uhhhh, parece chungo)

Tratamiento

- Tetraciclinas ! Doxiciclina a dosis de 100 mg oral / 12 horas durante 14 días.

- Quinolonas ! Ciprofloxacino.

- Medidas de soporte en las formas graves.

***2) Fiebre Q (Query = Interrogante) (grupo Coxiella)

Etiología

- Agente causal ! Coxiella Burnetti.

- Contagio ! Inhalación o ingestión.

- Reservorio ! Vacas, cabras, ovejas y garrapatas.

Epidemiología

Excepto en Nueva Zelanda es endémica en todo el mundo

En los mamíferos la infección se reactiva en el embarazo y existe contagio con los productos del parto, aunque también se puede producir por vía aérea y por productos lácteos.

Formas clínicas

- Asintomática ! En la mayoría de los casos.

- Formas agudas ! Cursa con el acrónico SHON (Síndrome febril, Hepatitis, Otras raras y Neumonía).

- Formas crónicas ! Producen endocarditis sobre todo en personas con valvulopatías.

- Síndrome febril prolongado.

Clínica

- Neumonía atípica que cursa con tos, expectoración, dolor torácico, infiltraciones pulmonares y con mayor afectación pulmonar que clínica. Suelen ser bilaterales.

- Hepatitis ! Cursa con hepatomegalia y aumento de transaminasas.

- Otras formas ! Pericarditis, miocarditis, meningitis, pseudotumor inflamatorio de pulmón, polineuritis y miositis.

- Formas crónicas ! Con peor pronóstico. Se produce una endocarditis con hemocultivo negativo en personas con cardiopatía previa. Por lo tanto, el diagnóstico es muy tardío y la mortalidad ronda el 30-40% incluso con tratamiento. También aparece síndrome febril prolongado.

Diagnóstico de laboratorio

Existe una frecuente positividad de marcadores autoinmunitarios (antinucleares), los hemocultivos suelen ser negativos ya que no crece en medios comunes.

La mejor prueba para diagnosticarlo es el aislamiento de Coxiella Burnetti en cultivos celulares junto con la seroconversión mediante inmunofluorescencia directa con títulos positivos mayores de 1/32 por fijación del complemento.

Tratamiento

Doxiciclina a dosis de 100 mg por vía oral / 12 h durante 14-15 días.

En caso de endocarditis se debe mantener durante 2-5 años o, incluso, de por vida.

***3) Tifus Exantemático (grupo del tifus)

Etiología

- Agente causal ! Rickettsia Prowazekii

- Vector ! Piojo de la ropa

- Reservorio ! Hombre

Clínica

Periodo de incubación de una semana.

Inicio brusco: aparece un cuadro casi indistinguible de una gripe, con fiebre alta, escalofríos, cefaleas, artromialgias, postración y tos seca.

Seguidamente, al quinto o sexto día, aparece un exantema maculo-papulo-petequial principalmente en los huecos axilares y tronco. Respeta la cara, palmas y plantas.

Complicaciones: una de las más temidas es la vasculitis, que puede derivar en:

- Neumonitis, que produce insuficiencia respiratoria rápidamente.

- Meningoencefalitis.

- Miocarditis.

- Nefritis.

Diagnóstico

Tendremos en cuenta:

1. La clínica.

2. Ambiente epidémico

3. Los datos de laboratorio: usaremos inmunofluorescencia indirecta (IFI) para IgM a los 7 días. Se considera positiva si

a) los títulos son superiores a 1/512

b) se produce una seroconversión en la que los valores iniciales de IgG se multiplican por 4.

Pronóstico

La mortalidad ronda el 40-50% sin tratamiento.

Con éste se produce una curación sin secuelas.

Existe una forma recurrente denominada Enfermedad de Brill-Zinsser.

Tratamiento

Tetraciclinas, como la Doxiciclina a dosis de 100 mg / 12h durante 15 días.

También se usa Cloranfenicol.

***4) Tifus Murino O Endémico (grupo del tifus)

Etiología

- Agente causal ! R. Typhi

- Vector ! Pulga de la rata.

- Reservorio ! Rata

Clínica

Período de incubación de alrededor de 1 o 2 semanas

Inicio brusco: cuadro pseudogripal con fiebre, cefalea y mialgias.

A partir del 5º día, aparece un exantema maculo-papular pudiendo acompañarse de hepatoesplenomegalia y trombocitopenia.

Diagnóstico

Por la clínica y la IFI.

Evolución

Cura entre 2 días y dos semanas. Pronóstico bueno.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la administración de Doxiciclina y Cloranfenicol.

***5) Erlichiosis

Epidemiología

- Agente causal ! E. Canis, E. Chafferensis y E. Granulocítica (crecimiento intracelular)

- Vector ! Garrapata del perro.

- Reservorio ! Leucocitos de los mamíferos, donde forman conglomerados (colonia en mórula).

Poco frecuente en nuestro medio.

Clínica

Cursa con fiebre, cefaleas, mialgias, anorexia, vómitos y exantema en el 50% de los pacientes.

Diagnóstico De Laboratorio

- Hemograma ! Anemia, leucopenia y trombocitopenia.

- Inmunofluorescencia indirecta

Tratamiento

Doxiciclina a dosis de 100 mg / 12h durante 15 días.

***6) Bartonellosis

Son bacilos G- de crecimiento extracelular, siendo patógenos para el hombre los siguientes: B. Henselae

B. Quintana

B. Elisabethae.

Producen diversos cuadros clínicos según afecten a:

- Niños y menores de 20 años ! Enfermedad por arañazo de gato.

3-5 días tras el arañazo, aparece una pápula localizada que evoluciona a pústula y que suele convertirse en costra.

Una o dos semanas después, aparecen adenopatías regionales hipersensibles, en un momento en que la pápula ya ha curado. Los síntomas generales son frecuentes y consisten en malestar general, anorexia y pérdida de peso. Sin tratamiento las adenopatías persisten durante semanas e incluso meses. Pueden producir incluso convulsiones, coma y meningitis en niños.

- Inmunodeprimidos y VIH +:

º Angiomatosis bacilar ! Lesión única o múltiple angiomatosa en piel y órganos internos.

º Peliosis hepática ! Angiomas o lagunas vasculares en el interior del hígado (igual que en el uso de esteroides anabolizantes o en la TBC).

- Endocarditis ! Aparece principalmente en alcohólicos y vagabundos.

- Fiebre Quintana ! Infección asociada a las guerras. De evolución benigna. Cursa con fiebre recurrente.

Leptospirosis

Zoonosis de distribución mundial. El ser humano se infecta ocasionalmente.

Está causada por leptospiras: espiroquetas cuyo hábitat más frecuente son las aguas pantanosas o contaminadas por orina de los reservorios (fundamentalmente ratas y perros).

EPIDEMIOLOGÍA

Los agentes causantes de esta patología son:

- L. icterohemorrágica

- L. Ballum

- L. canícula

- L. Grippo Typhosa.

Producen daño en dos fases:

- Fase séptica

- Fase inmune en la que se desarrolla una vasculitis en distintos órganos.

CLÍNICA

Presenta un período de incubación de 2-20 días, tras el cual se produce una evolución en fases:

- Fase septicémica ! 4 a 7 días.

- Fase afebril ! 1-2 días.

- Fase inmune.

Los síntomas y signos que acompañan a esta patología son cefalea, fiebre, síntomas abdominales, mialgias, escalofríos, conjuntivitis (importante), esplenomegalia…

Se distinguen dos cuadros clínicos:

Leptospirosis anictérica (mejor pronostico)

- Fase séptica (3 a 7 días) ! Fiebre alta, escalofríos, cefalea, conjuntivitis, dolor abdominal y mialgias.

- Fase inmune (4-30 días) ! baja la fiebre, meningitis, uveítis, mialgias, conjuntivitis y hemorragia conjuntival. En niños colecistitis acalculosa.

Leptospirosis ictérica o S. de Weill

- Fase séptica ! Igual que anterior. Fiebre elevada, cefalea dolor abdominal, conjuntivitis.

- Fase inmune ! Ictericia, afectación renal y hepática, CID, trombopenia, hemorragias, alteración del nivel de conciencia, shock…

DIAGNÓSTICO:

Pruebas De Laboratorio

- Hemograma ! Leucocitosis, anemia, trombopenia y aumento de la VSG.

- Bioquímica ! Aumento de transaminasas y CPK (por la miositis).

- Alteración del sedimento urinario.

Diagnóstico Microbiológico

a) Métodos directos

- Cultivo y aislamiento en sangre, LCR y orina.

- Observación directa en sangre y orina (< 10%).

- Inoculación de sangre a cobayas (muy bajo porcentaje de detección).

- PCR para ADN de la Leptospira.

b) Métodos indirectos

- ELISA ! Ac IgM al 4º día.

- Prueba de aglutinación microscópica (PAM) ! Es positiva cuando se encuentran títulos superiores a 1/300 o x4 en 14 días.

PRONÓSTICO

La forma no icterohemorrágica suele evolucionar a la recuperación en 2-6 semanas.

Existen factores de mal pronóstico:

- edad avanzada

- aparición de ictericia

- insuficiencia renal

- trombopenia.

La mortalidad global ronda el 2-10%.

TRATAMIENTO

El tratamiento ATB sólo es eficaz si se administra en los primeros días

- Formas graves ! Penicilina G sódica 1,5 millones iv cada 6 horas.

- Formas menos graves ! Doxiciclina a dosis de 100 mg / 12h durante 15 días.

Se debe realizar profilaxis en personas de riesgo.

Mononucleosis infecciosa y síndromes mononucleosicos (Mononucleosis-like)

Son cuadros clínicos que cursan con:

! Fiebre

! Faringoamigdalitis

! Adenopatías generalizadas

Y además linfocitosis en sangre periférica (si lo normal es que los linfocitos sean del 25-30% del total, en esta patología superan el 60%) con inversión del cociente CD4/CD8.

Las poblaciones de linfocitos en sangre periférica serán:

- Células B ! 10-20%

- Células NK ! 5-10%

- Linfocitos T ! 60-80%, de los cuales un 60-70% serán CD4 (helper) y el restante 30-40% serán CD8 (citotóxicos).

SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS

- Mononucleosis infecciosa ! VEB

- Infección por CMV.

- Infección primaria por VIH.

- Infección por VHS 6, Adenovirus 12, Toxoplasmosis…

- En niños ! Linfocitosis infecciosa por Coxsackievirus B2, Poliovirus y otros enterovirus.

***MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Es una enfermedad común entre adolescentes.

En ella, los linfocitos en sangre periférica presentan características morfológicas peculiares: 1. Células más grandes

2. Núcleo más grande

3. Citoplasma vacuolizado

4. En el examen en fresco, podemos observar una muesca en el citoplasma que corresponde con la activación de los linfocitos por la infección viral.

VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB)

Es un virus ADN perteneciente a la familia de los Herpes Virus.

Presenta receptores que le aportan mayor afinidad por linfocitos y células epiteliales.

En los cultivos, los linfocitos que se encuentran infectados por este virus, se inmortalizan.

La infección por VEB se asocia a:

- Linfoma Burkkit

- Enfermedad de Hodking

- Carcinoma nasofaríngeo

- Enfermedad linfoproliferativa postrasplante

- Carcinoma gástrico

- Leucoplasia oral vellosa.

PATOGENIA

Se transmite por secreciones orofaríngeas, aunque no es muy contagiosa por lo que se necesita un contacto muy estrecho (como por ejemplo un beso, de ahí su otro nombre: “Enfermedad del beso”).

Cuando llega a orofaringe, el virus penetra en el interior de las células epiteliales, donde se reproduce. De allí emigra a las amígdalas e infecta a los linfocitos B a partir de los cuales se disemina apareciendo entonces la clínica.

Mientras se replique en las células orofaríngeas, el VEB se estará expulsando por secreciones, por lo que un individuo puede ser contagioso hasta 18 meses tras la primoinfección.

Periodo de incubación muy largo: desde la infección hasta la aparición de los síntomas, pueden pasar de 30 a 50 días.

La sintomatología sólo aparece en la infección primaria en la que el individuo pone en marcha la inmunidad humoral aumentando los linfocitos CD8 ! aparición de una intensa linfocitosis.

Se forman Ac IgM e IgG además de Ac contra estructuras del VEB (estructuras que también existen en hematíes de carnero y caballo). Los Ac que se fabrican son aglutinantes y se denominan Ac heterófilos.

Los Ac aglutinantes se detectaban mediante la Reacción de Paul-Bunnell (con hematíes de carnero). En caso de positividad es muy indicativo de infección, pero se dan falsos positivos en presencia de enfermedades malignas y en la infección por rubéola).

La demostración de los Ac heterófilos contra estructuras de hematíes de caballo se denomina “Técnica MonoSpot”.

Una respuesta inmune correcta produce una infección aguda que cursa con síntomas y además evita las reactivaciones. Estos síntomas no son por la acción directa del VEB sino que son consecuencia de la respuesta inmune, por eso la sintomatología tarda tanto en aparecer.

EPIDEMIOLOGÍA

a) Países desarrollados ! En los niños menores de 10 años, el 50% no están infectados, mientras que tan sólo el 5% de los adultos no lo están.

b) Países subdesarrollados ! La infección ocurre antes de los 3 años y en el 100% de los casos, antes de los 10 años, se encuentran infectados.

!infección muy condicionada por el ambiente

La sintomatología es más evidente a mayor edad.

CLINICA

Síntomas:

100% ! astenia y cansancio.

90% ! sudores.

80% ! dolor de garganta, odinofagia, anorexia, nauseas, dolor de cabeza…

20% !dolor muscular retroocular.

5% ! artralgias y fotofobia.

Signos

< 35 años

> 40 años

Linfadenopatía

Aumentada

Disminuida

Faringitis

Aumentada

Disminuida

Fiebre

Aumentada

Muy aumentada

Signos:

Adenopatía

Fiebre

Faringitis

Esplenomegalia

Bradicardia *¡aumenta la temperatura pero no la frecuencia cardiaca!

Edema periorbital y preestrenal (15-20% de los niños de 12-13 años comienzan así)

Así, una persona mayor de 40 años puede debutar con una fiebre prolongada exclusiva cuyo diagnóstico sería una linfocitosis en sangre periférica.

! En el curso de la mononucleosis infecciosa, los síntomas ocurren por la respuesta inmune;

En las infecciones víricas es frecuente el exantema, pero no en la mononucleosis infecciosa, por lo que el médico puede pensar que se trata de una inf. Bacteriana y administrar ampicilina.

En un 50% de los casos la administración de ampicilina habiendo una MNI da lugar a un exantema.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Con una faringoamigdalitis aguda.

DIAGNOSTICO

Paciente con historia de faringitis, linfadenopatías generalizadas (auriculares posteriores y axilares) y con petequias en el paladar.

Hemograma- Bioquímica:

- Leucocitosis (12-18.000 y >60% linfocitos y >10% están activados) (Recuerda que en las infecciones bacterianas hay leucocitosis, pero a costa de un aumento de neutrófilos)

- Trombopenia transitoria moderada.

- Aumento de ALT (GPT) en el 100% de los casos.

El diagnóstico definitivo se lleva a cabo por serología.

Cuando un paciente tiene síntomas, tendrá Ac IgM positivos, y, tras un tiempo, aumentarán también los IgG, que serán detectables de por vida. Si el paciente se inmunodeprime, presentará una reactivación de la enfermedad.

FORMAS CLÍNICAS DE APARICIÓN POCO FRECUENTE

- Aparición exclusiva de fiebre.

- Aparición exclusiva de pancitopenia.

- Aparición exclusiva de linfadenopatía.

- Enfermedad parenquimatosa pulmonar.

- Anormalidades neurológicas, generalmente de los pares craneales.

- Persistencia de disfunción hepática (Aumento de ALT durante meses).

- Síndrome de fatiga crónica (aunque está casi descartado).

TRATAMIENTO

Sintomático:

- analgésicos para disminuir la fiebre, el dolor y la odinofagia

- corticoides cuando exista una faringoamigdalitis muy intensa

No se pueden administrar betalactámicos porque producen exantema.

Aciclovir y los análogos de los nucleósidos que inhiben la DNA polimerasa no producen beneficio ya que la sintomatología no depende del virus sino de la respuesta inmune.

En el caso en el que las amígdalas estén recubiertas de placas de pus o necróticas las trataremos cuando estén infectadas por estreptococos -hemolítico grupo A con clindamicina y macrólidos.

*Igual ocurre con las faringoamigdalitis, que se procura usar los antibióticos lo menos posible para no aumentar las resistencias.

***CITOMEGALOVIRUS

Aparece con mayor frecuencia en:

- Inmunodeprimidos ! Transplantados o VIH positivo.

- Durante la gestación ! CTMV ocasionalmente congénito.

- En inmunocompetentes es una infección asintomática que produce un síndrome mononucleósico (mayor clínica cuanto mayor edad y menos del 1% de los infectados padecen síntomas).

Es una infección aguda que refleja el padecimiento de una primoinfección.

EPIDEMIOLOGÍA

El CMV se ha podido cultivar en todos los fluidos orgánicos como sangre, semen, secreciones orales, heces, lágrimas y leche materna.

La seroprevalencia varia con la edad y las condiciones socioeconómicas y en los adultos es próxima al 100%.

PATOGENIA

La transmisión puede ser

- perinatal

- sexual

- contacto estrecho (secreciones de la vía respiratoria superior)

- sangre y tejidos, aspecto importante en los transplantados.

'Enfermedades infecciosas'

Los virus permanecen en latencia dentro de las células sin reproducirse mientras los linfocitos CD8 sean capaces de impedirlo.

En el momento en que haya inmunosupresión y disminuyan el número de CD8 y los virus podrán replicarse con lo que se reactivará la enfermedad y se producirá la infección secundaria.

Esta infección secundaria también puede ser exógena. Por ejemplo en un transplante de médula como tratamiento de una leucemia linfoide crónica, si el donante es citomegalovirus positivo se producirá un infección secundaria porque además el trasplantado está inmunodeprimido.

CLÍNICA

Como los síndromes mononucleosis like cursará con odinofagia, adenopatías, fiebre y mononucleosis periférica (aumento de los leucocitos con linfocitosis superior al 60%).

DIAGNOSTICO

El 95% de las mononucleosis están producidas por VEB y tan sólo 5-10% por CMV. Si realizamos un Paul-Bunnell y si sale negativo, lo más frecuente es que sea un CMV. Para confirmarlo realizamos una serología específica para CMV, teniendo siempre en cuenta que al ser los dos de la familia de los Herpes virus (tanto VEB como CMV), pueden existir reacciones cruzadas que nos impidan determinar el agente.

EBV

CMV

Edad

15-25 años

30 años

Fiebre

< 2 semanas (más alta)

2-6 semanas (más baja)

Faringoamigdalitis

+++

+

Adenopatías

+++

+

Linfocitos atípicos

+++

+/-

OTRAS PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON CMV

Dermatológicas

- Exantema máculo-papular.

- Eritema nodoso.

Urticaria.

Petequias (por la trombopenia: púrpura trombopénica idiopática).

Epidermolisis tóxica.

Digestivo

Úlceras en cualquier lugar (diagnóstico diferencial con colitis ulcerosa) que cursan con diarrea, dolor abdominal, fiebre, sangre en heces mayor de 50 y enfermedad de la mucosa (EII).

Hepáticas

La hepatitis es más relevante que en VEB.

Se produce un aumento de ALT de resolución lenta. Presentan muchas veces colestasis disociada aunque la ictericia es menos frecuente.

Manifestaciones neurológicas

Meningitis aséptica

Encefalitis.

Guillain-Barré

Cardiacas

Pericarditis.

Miocarditis.

Respiratorias

Neumonitis en Inmunodeprimidos generalmente, aunque también puede aparecer en inmunocompetentes.

Oculares

Se produce una retinitis que puede conducir a una ceguera. Es muy relevante en Inmunodeprimidos.

Hematológicas

Anemia.

Trombocitopenia.

Reumatológicas

Artralgias.

Mialgias.

DIAGNÓSTICO

* Serología

'Enfermedades infecciosas'

*Cultivo celular

Es lento, ya que no crece hasta las 6 semanas aproximadamente.

*DNA-CMV por PCR

Viene a suplantar el cultivo. Se puede realizar:

- Cualitativo

- Cuantitativo ! Es el más importante en Inmunodeprimidos, ya que la cantidad de virus se correlaciona con la gravedad de la patología que produce. Hay que tener en cuenta que en Inmunodeprimidos (ID), la PCR siempre va a ser positiva a nivel cualitativo.

TRATAMIENTO

Inmunocompetentes: La mononucleosis por CMV es autolimitada y no necesita tratamiento

Inmunodeprimidos: usaremos análogos de los nucleosidos, como:

Ganciclovir.

Valganciclovir.

Foscarnet.

Cidofovir.

TEN EN CUENTA QUE… Las faringoamigdalitis en el adulto presentan múltiple etiología, pero sólo Estreptococo Grupo A (15-30% de los casos) es susceptible a antibióticos, con lo que administraremos lactámicos. El resto de las faringoamigdalitis las producen virus o micoplasma.

CAUSAS DE LINFOCITOSIS REACTIVA

- Mononucleosis infecciosa.

- CMV

- VIH-1

- VHS-6 ! Infección muy parecida al CMV, pero menos frecuente.

- Adenovirus tipo 12.

- Toxoplasmosis.

- HTLV-1, que es igual que VIH-1.

- Linfocitosis infecciosa ! Coxsackie B2, Poliovirus y otros enterovirus, tosferina, enfermedad por arañazo de gato y babesiosis.

***TOXOPLASMOSIS

'Enfermedades infecciosas'

Generalmente la infección por Toxoplasmosis es asintomática, y más raramente da un cuadro agudo, quedando el toxoplasma latente forma de quistes que se reactivaran si se presenta una inmunodeficiencia. (por ejemplo, si se da un VIH)

TRANSMISIÓN

Vertical *Es frecuente la transmisión vía ocular.

Transfusión sanguínea o transplante.

Ingestión de ooquistes del medio ambiente: desde suelo contaminado por heces de gato (es la más frecuente).

Ingestión de carne cruda con ooquistes.

La seroprevalencia depende de:

º Edad ! En Europa, los mayores de 40 años están infectados en un 80%.

º Nivel socioeconómico.

º Hábitos alimenticios.

CLÍNICA

El 90% de los infectados cursan de forma asintomática.

En el caso de existencia de sintomatología encontraremos: adenopatías bilaterales, simétricas, dura, menor de 3 cm y de localización cervical.

En el 30% de los casos puede aparecer fiebre, mialgias, faringitis, exantema maculo-papular y hepatomegalia, además de linfocitosis, aumento de ALT e IgM positiva.

TRATAMIENTO

Los inmunocompetentes no suelen necesitar tratamiento alguno.

En ID, existen tres tipos de terapias que se administrarán durante 2-4 semanas, que son útiles para los taquizoitos pero no para los bradizoitos (quiste):

- Sulfadiazina 500-1000 mg / 6h + Pirimetamina 25-50 mg / 24h, pudiendo ser sustituida por Clindamicina 300 mg / 6h + ácido folínico.

- Pirimetamina 25-50 mg + Azitromicina 500 mg / 24 h.

- Pirimetamina + Atovacuona 750 mg / 12 h

***Patogenia e historia natural de la infección por VIH

INTRODUCCIÓN

Constituido por:

- Envoltura lipídica ! Es igual que la membrana celular humana. Al salir de la célula infectada puede llevar consigo algún componente del HLA-I.

- En ella se exponen las glucoproteínas Gp 41 y Gp 120, receptores específicos del virus.

- En su interior existe una primera bolsa compuesta por la proteína p17 (17KD) que cumple la función de determinante antigénico.

- Una segunda bolsa que está compuesta por la proteína p24 de 24KD o core viral que alberga el ácido nucleico del virus.

- RNA bicatenario junto 6 enzimas fundamentales para el virus, como por ejemplo las proteasas, las integrasas y las transcriptasas inversas.

Las células diana del VIH son:

- Linfocitos CD4 (Th).

- Células del sistema mononuclear fagocítico (SMF)

Microglía (SNC)

Células de Langerhans (mucosa y piel)

Células dendríticas (submucosa)

RECUERDO DE LA INMUNIDAD

Los linfocitos CD4 tienen la función de presentar antígenos a los macrófagos por medio del sistema HLA I.

Cuando el CD4 sufre una reacción antigénica estimula:

- al propio CD4 para que comience una reacción clonal

- a los linfocitos B para que produzcan anticuerpos y para que sufran una reacción clonal.

- a los linfocitos CD8 para que sufran una reacción clonal.

Mecanismo de entrada del VIH en la célula humana

La proteína gp120 del virus interacciona con el receptor CD4 del linfocito fusionandose ambas, con lo que la membrana del virus se une a la de la célula y el core viral penetra en el interior del citoplasma celular.

* Se realizó un estudio en prostitutas, unas VIH+ y otras VIH-, a pesar de que ambas estaban expuestas. Se encontró que la diferencia entre unas y otras era que las VIH negativo no tenían en sus linfocitos CD4 un correceptor denominado receptor de chemoquina (sustancia con papel en la inflamación que no se conoce de forma completa). La conclusión de este estudio fue que para la penetración del VIH en la célula humana, primero interacciona la gp120 con el receptor CD4, y luego, otra porción de la gp120 reacciona con el receptor de chemoquina. Si no existe esta segunda interacción no se produce la infección.

Este descubrimiento ha abierto una nueva ventana terapéutica orientada al estudio de fármacos que bloqueen los receptores de chemoquina.

Existen dos tipos de receptores de chemoquina:

- CXCR4 ! En los linfocitos CD4.

- CCR5 ! En los macrófagos.

Por tanto deben existir dos tipos de VIH, uno con un tropismo especial por CXCR4 y otro por CCR5.

El CXCR4 tiene como ligando a SDF1, mientras que CCR5 presenta como ligandos a MIP1, MIP1 y RANTES.

Por tanto:

gp120 contacta con el receptor CD4 para luego abrirse y girar y contactar con el receptor de la chemoquina. Tras producirse esto la gp41 contacta con la membrana celular y la perfora favoreciendo la fusión.

El virus del SIDA tiene como característica intrínseca una gran capacidad de mutar con lo que es muy difícil encontrar una vacuna eficaz.

Se ha demostrado que los linfocitos CD8 son capaces de reproducir los ligandos naturales del CCR5 (RANTES, MIP1 y MIP1). Estas chemoquinas se unen a sus receptores en sus linfocitos CD4 y al unirse el correceptor de chemoquina se introduce en la célula (con lo que ya el virus no se puede unir a ella), evitando así su infección por VIH. Así, los CD8 tienen dos funciones frente al VIH: Destrucción células infectadas y reproducción de chemoquinas para que la célula no sea infectable. Esto también es usado terapéuticamente mediante una serie de sustancias que bloquean los correceptores, como las quimiocinas, MIP1, MIP1, RANTES, fractalcina y otros factores como CAF e IL-16.

En el receptor CCR5 pueden existir mutaciones puntuales:

- En un 13-14% de los casos existe una mutación heterocigótica en el aminoácido 32, con lo que el receptor CCR5 tiene menos afinidad por gp120. Estos individuos son susceptibles a infección, pero ésta progresa muy lentamente.

- En el 1-2% de los casos la mutación es homocigótica, con lo que estos individuos presentarán una alta resistencia al VIH respondiendo de forma casi asintomática a su infección.

En España esta mutación esta presente en el 8-9% de la población VIH.

Resumen: Pasos del mecanismo de entrada

- Interacción entre CD4 y gp120.

- Primer desplegamiento de la gp120 e interacción con CCR5 o CXCR4.

- Segundo desplegamiento de la gp120 e inserción de péptido fusión, con lo que la gp41 contacta con la membrana.

- Fusión de membrana viral y celular y liberación de las dos moléculas de ARN.

Ciclo vital del VIH

VIH interacciona con gp120, CCR5 o CXCR4 tras lo que se produce la fusión gracias a gp41.

La cápside se abre y libera ARN. La transcriptasa inversa viral lo traduce a ADN bicatenario, por lo que puede pasar al núcleo e insertarse en el genoma celular para codificar las proteínas que forman los virus.

El virus integrado sin reproducción se encuentra en Fase de latencia y cuando la célula se activa, el gen comienza a transcribirse, produciendo miles de partículas virales.

La producción del virus se realiza mediante el ARNm para la formación de la cápside y del ARN viral que se ensamblará en el citoplasma de la célula infectada.

Activación linfocitaria y replicación del VIH

Un linfocito en reposo el virus permanece en fase latente, sin replicarse, y la célula no es reconocida por el sistema inmune como infectada.

En el momento en que el CD4 se activa la replicacion viral se hace masiva, a una velocidad de 109 o 1012 viriones/día.

Dinámica de cuasiespecies del VIH

El virus se replica siguiendo un Modelo de cuasiespecies.

La replicacion viral lleva un ritmo de 109 o 1012 virus al día existiendo entre 0'1 y 1 mutaciones por VIH y ciclo.

A mayor cantidad de virus más mutaciones.

Esto se produce porque la ADNp permite la copia de nucleótidos y, además, es correctora de las mutaciones, pero la ARNp no lo es.

En la transcripción inversa se produce DNA viral monocatenario que necesita de la fabricación de su cadena complementaria en el núcleo celular para poder integrarse en el genoma. En todo el proceso existe una gran manipulación de los ácidos nucleicos, una gran cantidad de errores que no se corrigen y que se van acumulando dando lugar a virus no totalmente identicos al progenitor, sino a cuasiespecies. Se van alejando de los progenitores según acumulan mutaciones sin ser especies distintas.

Cuando existen muchas cuasiespecies, sólo sobreviven las mejor adaptadas al medio, cuestión condicionada por la presión intrínseca del hospedador y extrínseca de los fármacos.

INMUNODEFICIENCIA: DISMINUCIÓN DE LOS CD4 Y ANERGIA

A diferencia del macrófago, los linfocitos son altamente productores de virus.

Además, el linfocito muere (papel citopático) mientras que los macrófagos no.

Como a lo largo de la enfermedad mueren gran cantidad de linfocitos se produce una inmunodeficiencia. En la historia natural de la infección por VIH, a los 15 años, los linfocitos han sido diezmados hasta llegar a valores mínimos.

La cinética de los linfocitos CD4 se puede explicar como un Modelo de Fuente: el desagüe sería la destrucción fisiológica de los CD4 y el grifo sería el sistema hematopoyético que puede compensar una destrucción pero el nivel progresivamente va bajando. Por tanto, la inmunodeficiencia es debida a la disminución de los CD4 y a la anergia de los mismos.

a) Mecanismos de linfopenia CD4

1) 108 linfocitos CD4 son destruidos diariamente por efecto citopático del VIH

2) por linfocitos CD8 al expresar en su superficie antígenos virales.

3) por citotoxicidad mediada por Ac frente a Gp 120

4) por apoptosis por una activación anormal que genera la gp120 cuando interacciona con su TCR

Es posible encontrar gp120 sueltas en el plasma, por lo que pueden unirse al linfocito CD4, el linfocito CD8 lo reconocerá como enfermo y lo destruirá.

La citotoxicidad está mediada por anticuerpos frente a gp120 que tienen similitud con HLA 1 y 2.

b) Mecanismo de la anergia

- Parece ser que la gp120 y TAT al unirse a un receptor determinado del CD4 producen un bloqueo de la traducción de señales, por lo que el linfocito no se activa.

- Cuando un individuo nace tiene un repertorio completo de linfocitos CD4 vírgenes para reconocer todos los antígenos posibles a lo largo de la vida. Al ser destruidos los linfocitos CD4 de forma masiva aparecen agujeros en el repertorio TCR, desapareciendo por completo concretos clonotipos específicos para ciertos antígenos ante los cuales el sistema inmune queda indefenso.

- Cuando tras la medicación aumentan los CD4, existe protección contra determinadas infecciones porque y aparece redundancia de varios receptores similares para un mismo antígeno, lo que determina que no existan consecuencias inmunológicas al principio de la enfermedad.

- Existen linfocitos CD4 vírgenes y de memoria. Los que más se destruyen son los linfocitos vírgenes; por tanto, la defensa frente a infecciones oportunistas es debida, a que el sujeto tiene contacto con antígenos desde la infancia produciendo linfocitos CD4 memoria, con lo que las infecciones con las que los linfocitos no han tenido nunca contacto, serán las que se padezcan con mayor frecuencia.

PATOGENIA

Estadíos iniciales

La transmisión puede ser:

- Vertical ! De madre a hijo, a través del contacto con las mucosas.

- ADVP debido al contacto con la sangre que contiene virus.

- Sexual ! A través de la mucosa genital (la transmisión del hombre a la mujer es más frecuente porque la mujer presenta mayor superficie de mucosa, igual ocurre en los homosexuales por vía rectal, en los que el sujeto activo presenta menor probabilidad de ser contagiado). En la mucosa el virus se encuentra con las células de Langerhans, penetra dentro de ellas y lo transportan al ganglio linfático (durante el camino se habrá replicado originando unos 10-12 virus). En el ganglio linfático existe una gran cantidad de linfocitos CD4 que se infectan, con lo que aparecen millones de virus en un tiempo muy escaso pudiendo observarse un ganglio con hiperplasia folicular. Cuando el ganglio está lleno, aparecerá la viremia. Se habla de síndrome retroviral agudo cuando aparece una intensa viremia en sangre periférica (la infección se encuentra todavía en el periodo ventana). Tras esto, se pone en marcha la respuesta inmune mediante anticuerpos y respuesta citotóxica, eliminándose el virus rápidamente con lo que disminuye la viremia bruscamente. Para detectar el síndrome retroviral agudo podemos medir la p24 mediante técnicas de ELISA, que detecta a partir de 7000-8000 copias (es muy poco sensible pero como aumenta muchísimo la viremia da positivo fácilmente). Hay que tener en cuenta que si los anticuerpos frente a VIH son negativos quiere decir que el individuo todavía no ha padecido el aumento brusco de su viremia.

Tras pasar el síndrome retroviral agudo y activarse el sistema inmune, el organismo permanece en un estado de equilibrio de carga viral; según sea mayor o menor esta cantidad de carga viral podremos hablar de un pronóstico u otro.

Evolución de la carga viral

El mayor o menor número de partículas víricas depende de:

- la existencia o no de una respuesta inmune eficaz

- de la agresividad del virus.

Es un importantísimo factor pronóstico para la evolución a SIDA.

- Los pacientes <1000 copias ! 0% SIDA a los 10 años

- Los pacientes >100.000 copias !52% evolución a SIDA.

Pacientes con baja carga viral, serán lentos progresores.

Pacientes con alta carga viral seran rápidos progresores

Evolución de los linfocitos CD4

Desde el inicio, los linfocitos CD4 se destruyen y regeneran manteniendo un equilibrio con tendencia al descenso progresivo de los niveles de CD4.

Llegará un momento en que el Sintema Inmune claudique: la destrucción de linfocitos no puede ser compensado con un aumento de su producción. Los niveles de CD4 caerán y se produce un rebrote de la carga viral y una intensa viremia.

En este estado de inmuno deficiencia, el paciente:

! Infecciones oportunistas (Herpes simple, tuberculosis diseminada extrapulmonar o pulmonar…)

! Tumores oportunistas (como por ejemplo el carcinoma invasivo de cuello uterino)

En este punto, empezamos a hablar de paciente con enfermedad de SIDA (por tanto, el término SIDA, es clínico.

Impacto del tratamiento antirretroviral

Los fármacos inhibidores de las proteasas fueron introducidos a partir del año 1996 en el que se producían 40 muertes por cada 100 personas que padecieran la enfermedad. A partir de esta fecha, la mortalidad empezó a disminuir coincidiendo con el aumento del uso de estos fármacos.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Métodos Directos

- Cultivos virales ! Son peligrosos.

- Detección de ácidos nucleicos:

º ARN viral en sangre periférica.

º ADN viral en linfocitos.

º Genoma del virus.

- Antigenemia (p24).

Métodos indirectos:

Detección de anticuerpos específicos.

- Pruebas de cribaje:

º ELISA ! Es lo primero que se realiza.

* Indirecto, competitivo, tipo sándwich o de captura.

* Pruebas combinadas Ac + Ag p24 (4ª generación).

º Pruebas rápidas (látex, etc.)

- Pruebas de confirmación y cribaje:

Como Western-Blot (WB)

inmunofluorescencia indirecta (IFI)

análisis por radioinmunoprecipitación (RIPA)

análisis inmunoenzimáticos lineales (LIAs)…

- Investigación de la inmunidad celular específica.

Cuando sospechamos que un individuo presenta esta infección, investigamos anticuerpos frente a estructuras antigénicas como gp120, gp41, P24 y P17. Si es positivo, no sabemos frente a qué estructuras concretas lo es. Para determinarlas más fidedignamente, gracias a la ingeniería de manipulación de E. Coli, obtenemos esas estructuras para las pruebas, pero como pueden existir anticuerpos contra E. Coli (menos del 1% de los casos) necesitamos una prueba confirmatoria como WB, LIA y RIPA. Mediante estas pruebas separamos estructuras virales por electroforesis en un papel y en él añadimos el suero del paciente.

Cuando un ELISA es negativo, puede ser por dos causas: porque sea realmente negativo, o porque la práctica de riesgo por la que se sospecha infección VIH haya sido muy reciente. Es más precoz la determinación del virus en sangre que la de los anticuerpos.

El análisis de anticuerpos en líquidos biológicos (saliva y orina) presenta

Ventajas:

! Recogida incruenta

! Bajo coste

! Menor riesgo de contagio accidental por los sanitarios

Desventajas:

! Menor concentración de Acs en la muestra que en el organismo

! Que existe un predominio de anticuerpos tipo IgA.

Interpretación del Western-Blot

Se hace un WB tras un ELISA (+).

Tres posibles resultados:

- Negativo ! No existe ninguna banda.

- Positivo (v. criterios de positividad más adelante)

- Indeterminado ! Existen anticuerpos frente a una banda. Por lo que se debe repetir a las 2-3 semanas.

Las causas de un Western Blot indeterminado para VIH 1 pueden ser varias:

- infección por VIH 2

- la seroconversión para VIH1

- pacientes en estadíos muy avanzados de enfermedad

- niños nacidos de madres seropositivas

- individuos africanos infectados

- reactividad inespecífica.

Los requisitos de positividad son distintos según:

- FDA ! Existe al menos una banda de cada uno de los genes gag (estructural), pol (enzima), env (envoltura).

- ARC ! Al menos existen las tres bandas siguientes: P24, P31 y gp41.

- CDC ! Existen al menos dos bandas de las siguientes: P24, P31 y gp41.

Patrón de aparición de anticuerpos

Sobre la 3ª-6ª semana aparecen los primeros anticuerpos, que serán IgM, y después los IgG que duran toda la vida, que son anticuerpos:

- IgG Anti - envoltura ! gp41, gp120.

- IgG Anti - core ! p24 y p17.

Tras la exposición al retrovirus, en unos 10-30 días de promedio, alrededor del 50% de los pacientes desarrollan un cuadro pseudogripal que se sigue, a las pocas semanas, de la aparición de anticuerpos dirigidos frente al virus.

Antes de la aparición de los anticuerpos frente a proteínas del VIH-1 puede detectarse antigenemia en más de la mitad de los casos durante 2-6 semanas.

Tras la infección por vía parenteral los anticuerpos pueden detectarse a las 3-6 semanas. No obstante, en los individuos infectados por otras vías, como la sexual, se han descrito “periodos ventana” más largos.

Los primeros anticuerpos en aparecer son los dirigidos contra la envoltura. Los restantes anticuerpos aparecen de modo progresivo en las semanas siguientes.

Pero los primeros Ac detectados por el WB no son de la envoltura, sino del core. Son los anti-p24 y anti-gp160.

El seguimiento serológico ha permitido reconocer una pérdida progresiva de los anticuerpos dirigidos frente a proteínas del core.

La determinación selectiva de anticuerpos de naturaleza IgM frente al VIH-1 permite detectar de forma precoz las seroconversiones. Sin embargo, su presencia no siempre sugiere infección reciente ya que también puede reconocerse en estadios avanzados de la infección.

Algoritmo diagnóstico VIH-1 y 2

La primera prueba a aplicar es una EIA.

La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de EIA comerciales son superiores al 98.

Una prueba EIA reactiva en una ocasión para anticuerpos frente al VIH-1 debe ser repetida en la misma muestra antes de ser valorada como tal.

Todas las muestras con EIA repetidamente reactivo deben ser analizadas mediante una prueba de confirmación. La que se utiliza generalmente es el WB aunque en grupos de alto riesgo de infección, otras técnicas suplementarias, como el LIA, pueden ser de mayor rendimiento diagnóstico. De este modo, se obvian muchos de los resultados indeterminados obtenidos con el WB. Además, el coste económico y la sencillez de estas pruebas son menores y muchas permiten reconocer o descartar, a la vez, una posible infección por VIH-2.

La mayor especificidad de las pruebas de LIA con respecto al WB sólo puede adolecer de insuficiente sensibilidad principalmente en dos situaciones:

(1) la primoinfección por VIH

(2) la infección perinatal. En estos casos no son infrecuentes los falsos negativos que obligan a realizar un WB.

Diagnóstico de la infección perinatal por VIH: Transmisión vertical

El niño de madre VIH positiva, presenta anticuerpos IgG por transferencia pasiva desde la madre que perderá en 12-18 meses. Esta situación es la única posibilidad de que aún presentando anticuerpos IgG positivos puedan no estar infectados. La determinación será positiva en los 6 primeros meses. Por tanto si el niño no está infectado al pasar 12 meses los anticuerpos se negativizan.

Pero esperar 12 meses hasta averiguarlo retrasaría mucho el inicio del tratamiento si estuviese infectado; por tanto, actualmente se utiliza la técnica de PCR para la identificación de estructuras virales en sangre del niño, RNA y DNA en linfocitos circulantes. Con una sensibilidad de 95-100% al primer mes de vida para VIH.

Si estas determinaciones son positivas sabremos que el niño se ha infectado sin tener que esperar a la ausencia de negativización de los anticuerpos en 12 meses.

Coinfección VIH 1 y 2

El serotipo 1 es más frecuente en países occidentales, mientras que el serotipo 2 lo es en el África subsahariana.

Molecularmente se diferencian en que el VIH 2 presenta glicoproteínas de 3 y 6 KD y gp105.

La serología identifica a los pacientes infectados por ambos serotipos, al añadir a los péptidos propios del tipo 1, la gp36 y la gp105. El problema de esto es que si la serología es positiva, no se sabe cual de los dos serotipos es el infectante, pero para ello miramos la gp36, que si es positiva indica infección por serotipo 2 y si es negativa por serotipo 1.

Carga viral

Se define como el número de copias de ARN VIH 1 presentes en un volumen determinado de plasma o suero.

Tiene valor predictivo de progresión a SIDA, y también para la monitorización del tratamiento antirretroviral.

Por otro lado, presenta una incapacidad para cuantificar algunas variantes del virus y no se trata de una técnica diagnóstica para la infección por VIH.

Existen varias técnicas de cuantificación de la carga viral:

- Ampicor (PCR) ! Capaz de detectar un mínimo de 50 copias / ml.

- Otras ultrasensibles capaz de detectar 5 copias / ml.

- Actualmente incluso hay algunas que detectan 1 copia / ml.

EPIDEMIOLOGÍA

69.788 casos de SIDA desde el año 1981 (30 Junio del 2004). Sin embargo, no se conocen las cifras reales de pacientes infectados, ya que no se declara hasta que no presentan enfermedad. Más del 70% de las personas con SIDA se encuentran en Barcelona y en el País Vasco.

Desde el descubrimiento de los primeros casos hasta la actualidad se ha observado una evolución que se puede ordenar en función de las prácticas de riesgo, aunque en conjunto ha disminuido desde el 96 por el uso de la terapia antirretroviral que presenta gran eficacia en el impedimento del paso de individuo infectado a individuo con enfermedad del SIDA.

Teniendo en cuenta las prácticas de riesgo, el sida debido a ADVP y por transmisión vertical ha disminuido mientras que el debido a relaciones sexuales y homosexuales ha aumentado.

En junio del 2004 los porcentajes de individuos con SIDA se dividían en:

40% ! ADVP

22.2% ! prácticas heterosexuales

20% ! prácticas homosexuales

0.1% ! transmisión vertical

73'4% de varones y 26'6% de mujeres

edad media de 39'9 años (39'7 para los hombres y 36'5 para las mujeres)

En Andalucía, las estadísticas cambian

<59% ! ADVP

23% ! prácticas heterosexuales

15% ! prácticas homosexuales.

Por tanto, hay que decir que en Europa ha disminuido el VIH a expensas de una disminución en el contagio de ADVP, pero continúa aumentando a expensas de la conducta sexual. El número de nuevas infecciones ha disminuido pero el número de personas con VIH es mayor porque con el tratamiento actual se mueren menos.

CLÍNICA

Síndrome retroviral agudo

A menudo pasa desapercibido. Algunos individuos pueden presentar:

- Fiebre (96%).

- Linfadenopatías (74%).

- Faringitis (70%).

*Estos tres síntomas son muy parecidos a la mononucleosis infecciosa, con lo que, en ocasiones, habrá que pedir anticuerpos frente a VIH para diferenciarlas.

- Rash (Exantema maculo-papular y úlceras mucocutáneas (en la boca sobre todo).

- Mialgias y artralgias (54%)

- Diarrea (32%)

- Pérdida de peso (13%)

- Dolor de garganta (12%)

- Hepatomegalia (14%)

- Síntomas neurológicos: neuropatía periférica, parálisis facial, S. de Guillan Barré, meningitis de líquido claro (cursa con fiebre, rigidez de nuca, LCR transparente y linfocitosis). Es muy importante, por tanto, diferenciar VIH de meningitis por otros virus.

Enfermedad de SIDA

Individuo infectado por VIH que sufre alguna infección o tumor oportunista.

Clasificación CDC (1993)

'Enfermedades infecciosas'

Las manifestaciones clínicas de la infección por VIH son crónicas y variables y dependen siempre de la carga viral.

Al ir disminuyendo progresivamente la cidra de CD4, llegado a un nivel, los pacientes comienzan a sufrir infecciones y tumores oportunistas. Es en este momento cuando, el individuo se cataloga como enfermo de SIDA.

- Categoría A ! Individuos asintomáticos.

- Categoría B ! Individuos que presentan infecciones oportunistas menores como la candidiasis oral o vulvovaginal recurrente.

- Categoría C ! Pacientes con enfermedades indicadoras de enfermedad de SIDA.

La mayoría de las infecciones comienzan a aparecer en la categoría inmune 3.

SIDA = categoría C o 3, pero a los estados no les interesa declarar SIDA en categoría 3, así que lo hacen solo cuando alcanza la categoría clínica C.

El paciente se clasificará dentro de la categoría peor a la que haya llegado en su vida, aunque actualmente haya mejorado y este en una categoría superior.

Dentro de las infecciones oportunistas las hay con un componente geográfico importante.

Enfermedades incluidas en la categoría B

- Angiomatosis bacilar.

- Candidiasis (Muguet o vulvovaginal persistente)

- Displasia cervical moderada / grave y carcinoma in situ ! Estamos obligados a realizar citología de cérvix en pacientes VIH positiva.

- Fiebre mayor de 38.5º y diarrea >mes.

- Leucoplasia oral vellosa ! Los bordes de la lengua presentan unas manchas blancas (parecido a pelitos blancos). No necesita tratamiento porque no produce molestias. Es una enfermedad importante para diagnosticar categoría B por intensa ID.

- Herpes zoster ! mas de 2 episodios al año o cuando afecta a más de una metámera.

- Trombopenia PTI.

- Listeriosis.

- EPI.

- Neuropatía periférica.

Enfermedades incluidas en la categoría C

Infecciones por parásitos:

- Neumonía por P. Carinii (P. Girovecii)

- Toxoplasmosis

- Parásitos intestinales

- Leishmaniasis

Infecciones por hongos:

- Candidiasis

- Cripotococosis

Infecciones por virus:

- Enfermedad por CMV

- LMP

Infecciones por mycobacterias

- Tuberculosis

- Enfermedad por MAC

Infecciones bacterianas:

- Infecciones generales

- Infecciones respiratorias

- Infecciones por Salmonella

- Sífilis

Neoplasias:

- Sarcoma de Kaposi

- Linfomas

INFECCIONES POR PARASITOS

***Neumonía por Pneumocystis carinii (P. girovecci)

En condiciones normales, convivimos con este parásito desde la infancia, es posible encontrarlo en el alveolo de personas sanas, nuestro sistema inmune lo controla.

Pero en pacientes VIH positivo produce neumonía.

Se presenta en todas las latitudes geográficas.

Cuadro clínico subagudo con disnea progresiva (primero ante esfuerzos y después ante reposo), fiebre no mayor de 39º, tos primero seca y después espumosa, pero nunca purulenta. El paciente refiere la sensación subjetiva de incapacidad para llenar de aire sus pulmones (insuficiencia respiratoria).

Diagnostico:

- Rx ! neumonía con un patrón alveolo-intersticial.

- Auscultación ! Suele ser anodina aunque podemos encontrar, como mucho, estertores crepitantes en las bases.

- Gasometría ! Grave insuficiencia respiratoria primero parcial, caracterizada por hipoxemia. Evoluciona a IR global.

Tratamiento:

No se debe esperar a los casos agudos. Se debe realizar una profilaxis contra P. carinii, Tuberculosis y Toxoplasma.

La mayoría de las infecciones oportunistas aparecen cuando el paciente presenta una cifra de CD4 menor de 200.

La primera en aparecer es esta neumonía; cuando CD4<100 aparece el Toxoplasma y por último el CMV.

La Tuberculosis puede aparecer en todo el curso de la enfermedad, por lo que debemos realizar un Mantoux con cepa (5 unidades de RT23) a todos los VIH+.

- (+) si induración de diametro de 5 mm o más es !infección latente

- (-) si induración de diametro < 5mm

Si da positivo se da tratamiento con isoniazida durante 9 meses.

Puede ocurrir que exista una anergia y aún existiendo infección latente, el Mantoux sea negativo; para poder diferenciar a los pacientes anérgicos realizaremos una intradermorreacción con Cándida o antígenos de Tétanos, porque con Cándida convivimos y tenemos inmunidad contra ella seguro.

! Si el Mantoux es negativo y la candidiasis es positiva estaremos ante un verdadero negativo.

! Si el Mantoux es negativo y Cándida y tétanos son negativos nos encontraremos ante un paciente anérgico y no podremos saber si realmente está infectado por tuberculosis.

A todos los pacientes con CD4<200 se da sistemáticamente profilaxis contra P. carinii:

Profilaxis primaria

! Cotrimoxazol (Trimetropínsulfametoxazol) 960g / 3 días x semana

! (alternativas) Dapsona/Pirimetamina y la Pentamidina aerosol.

Profilaxis secundaria ! Mismo tratamiento 7 días a la semana.

Tratamiento del episodio agudo:

- Cotrimoxazol (20mg/Kg./ día iv. u oral durante 21 días repartido en 3-4 tomas al día)

- Alternativas: Pentamidina iv (casos más graves), Pentamidina aerosol, Clindamicina/primaquina y Atovacuona (casos más leves o moderados).

***Toxoplasmosis cerebral

Identificación del paciente de riesgo:

Realizaremos una serología IgG para toxoplasmosis Si es negativa no hay inmunidad previa frente a toxoplasma.Si por el contrario es positiva, el paciente presentará riesgo cuando sus CD4 estén próximos a 100, con lo que se deberá realizar profilaxis primaria con Trimetropinsulfa en días alternos.

Clínica:

Toxoplasmosis cerebral: manifestaciones neurológicas: cefalea, fiebre, alguna focalidad neurológica que va progresando de forma importante. Puede cursar con una crisis comicial incluso.

Diagnóstico:

En una TAC con contraste encontramos una LOE en forma de anillo con gran edema. Es característico que se presenten varias lesiones, que no se ven en TAC pero si en RMN

La localización de Toxoplasma ocurre fundamentalmente en núcleos de la base y en tálamo.

Diagnóstico diferencial:

Con el linfoma primario del SNC que también es altamente frecuente en este tipo de pacientes; se distingue cuando en la RMN la imagen es multicéntrica (propio del toxoplasma), al contrario que en el linfoma en que es monocéntrica.

Profilaxis y tratamiento:

Profilaxis primaria (CD4 <100 y serología T. gondii +)

- 1ª elección con Cotrimoxazol 960 mg 3d/semana.

- Alternativas: Dapsona/Pirimetamina.

Profilaxis secundaria

Sulfadiazina 1g/12horas+ Pirimetamina 25mg/d (más ac. folínico) o Sulfadiazina 1g/12horas + Pirimetamina 50mg/d 3d/semana.

Las alternativas son igual que en episodio agudo pero menor dosis

Tratamiento episodio agudo:

Sulfadiazina 1g/6horas + Pirimetamina 50mg/d (más ac. Folínico).

Alternativas Clindamicina + Pirimetamina o Atovacuona, macrólidos…

***Parásitos intestinales

- Criptosporydium parvum ! CD4<50. Cursa con diarrea crónica muy profusa con características de intestino delgado: de 5 a 6 deposiciones al día enormemente abundantes, de color amarillento que producen una desnutrición del paciente. Habitualmente no se acompañan de fiebre.

No existe tratamiento eficaz, lo único que se puede hacer es mejorar su sistema inmune administrando antirretrovirales. Como la mayoría se dan vía oral la eficacia es limitada. Generalmente se administran dos tipos por vía parenteral. Si no hay éxito el paciente muere por desnutrición.

Diagnóstico: Ac monoclonales en heces. Si no se puede se hace biopsia rectal.

- Isospora belli !diarrea que no reviste gravedad acompañada de eosinofilia de bajo grado en sangre.

Es fácilmente detectable mediante microscopía.

Se trata con Cotrimoxazol y Metronidazol.

- Microsporidia (E. bieneusi y E. cuniculi) ! Se trata con Albendazol.

- Cyclospora ! Se trata con Cotrimoxazol.

- G. lamblia, E. coli, E. nana y B. hominis ! Se tratan con Metronidazol.

***Leishmaniasis

Se da por zonas endémicas. L. Infantum es la única especie que hay en España.

Afecta a los perros, niños y adultos.

Clínicamente unas veces cursa con enfermedad cutánea y otras veces produce leishmaniasis visceral, pero generalmente la infección es asintomática.

La lesión cutánea es el “Botón de Oriente”.

La visceral presenta fiebre elevada, pancitopenia y esplenomegalia con o sin adenopatías.

Se llama también Kala-Azam, que en España es producida por L. Infantum y en África por L. Donovani (se caracteriza por el color negruzco de la piel) y puede ser debida a la reactivación de una infección antigua o a una infección de novo.

*Cuando encontramos un paciente VIH con fiebre prolongada sin sintomatología focal debemos realizar un diagnóstico diferencial primeramente con la tuberculosis y después con la leishmaniosis.

El huésped intermedio es el perro que se infecta al ser mordido por la hembra de Flebotomus pernicioso que le inyecta el parásito en su forma promastigote (con flagelo) que es fagocitado por los macrófagos dando lugar a la forma amastigote (sin flagelo) que sobrevive y se divide dentro de una vesícula en el interior del macrófago.

El perro infectado presentará lesiones cutáneas y diarrea. Infecta al hombre al morderlo.

La leishmania se concentra donde hay más macrófagos: higado y bazo (hepatoesplenomegalia) ganglios (adenopatías), en médula ósea (pancitopenia: anemia, plaquetopenia, leucopenia y hepatoesplenomegalia) que se corresponde con una infección del SMF (sistema mononuclear fagocítico).

Clínica:

Es una antropozoonosis, pero en nuestro medio se comporta como una zoonosis.

Igual que en personas VIH(-) pero con cietas localizaciones atípicas. La leishmaniasis en si misma no se considera enfermedad definitoria de SIDA.

En pacientes con inmunidad normal, las macrófagos son estimulados mediante interferón por los CD4 para producir H2O2 que mata a la Leishmania dentro del las vesículas. En pacientes inmunodeprimidos, esto no ocurre, o lo hace muy levemente, según la cifra de CD4.

La inmunidad es un factor decisivo para determinar el espectro clínico de la Leishmania.

La Leishmania se clasifica en zimodemas (algo parecido a serotipos) y parece ser que esto también influye en el espectro cínico.

Tratamiento:

El tratamiento clásico se hace con

- Antimoniales pentavalentes Glucantim im /15 días en función de kg de peso.

- En pacientes VIH, el tratamiento anterior es poco eficaz, se usa:

º Anfotericina B liposomial, que inhibe la síntesis de la pared del hongo (Ergosterol) y presenta una gran toxicidad renal por vía intravenosa. La forma liposomial es menos toxica. Se introduce directamente en el interior del macrófago.

! Dosis de 5 mg / kg durante 3 días.

Leishmania no desaparece, solo mejora la enfermedad. Por eso realizaremos profilaxis secundaria en Leishmaniasis visceral administrando una vez al mes de anfotericina liposomial hasta que CD4 se remonte por encima de 400. (o 200?)

Las recaídas son frecuentes tras la suspensión del tratamiento.

INFECCIONES POR HONGOS

Candidiasis mucosa: en condiciones normales convivimos con Cándida. Cuando damos ATB de amplio espectro desabarece la flora bacteriana orofaringea de modo que Cándida no tiene competencia y prolifera aunque el S. Inmune esté bien.

- Candidiasis orofaríngea ! No es un criterio de SIDA, pero si criterio B de la clasificación CDC y se da con mucha frecuencia (85-90%) en pacientes VIH positivos, sobre todo cuando 500<CD4<200. Odinofagia y placas blanquecinas en la boca. Se indica la profilaxis frente a P. carinii cuando se sufre esta infección.

- Candidiasis esofágica ! Criterio diagnóstico de SIDA. Mucosa roja con placas blancas, odinofagia y disfagia. Puede aparecer una quelitis angular en la comisura bucal. Se produce como extensión directa desde la bucofaringe. Casi todos los pacientes sufren recaídas hacia el 2º-3º mes.

- Candidiasis refractaria ! Es frecuente en mujeres infectadas por VIH. Aparece como resistencia al uso continuado de Flucomazol. También es frecuente en infecciones por VIH avanzadas (CD4 menor de 50). Se trata con Anfotericina B parenteral, que además no crea resistencias.

Criptococcus neoformans

Se encuentra en las deyecciones de las palomas y el ser humano lo adquiere por vía aérea.

En el hombre se refugia en la próstata, en la mujer se desconoce.

En pacientes CD4<50 puede producir una criptococosis diseminada con afectación pulmonar y meníngea. El paciente cursará con fiebre sin síntomas focales y al cabo de unos días aparecerá una meningitis con gran aumento de la producción de LCR (con lo que la presión estará muy aumentada), líquido claro, consumo de glucosa, predominio linfocitario y proteínas aumentadas.

Diagnóstico: observación del cryptococo con tinción con tinta china o determinación de Ag en sangre.

Tratamiento: fluconazol. Es útil también la administración de anfotericina B.

Si hay HTC (PIC > 35 mmHg o >25 mmHg + cefalea intensa o clínica encefalítica) realizaremos punciones lumbares repetidas extrayendo de 20-30 cc de LCR (plantearse el drenaje externo o derivación lumbar o ventricular).

INFECCIONES POR VIRUS

Infección por CMV

Retinitis por CMV: Cada vez menos frecuente por la administración de fármacos antivirales eficaces.

Cuando CD4<100 produce retinitis con “imagen de pizza de queso y tomate” que puededar lugar a largo plazo a amaurosis, desprendimiento de retina y papilitis o neuritis óptica.

Actualmente disponemos de diversos fármacos para esta infección oportunista y por lo que el tratamiento debe ser individualizado. Debemos aspirar a que el tratamiento se adapte al paciente (y no viceversa).

Leucoencefalopatía multifocal Progresiva: (LMP) se afecta la sustancia blanca produciendo problemas motores y sensitivos. No se afecta la corteza, por lo que su conciencia es normal. Antes de la introducción de la TARGA los pacientes con este síndrome morían en 4-6 meses, pero tras su administración, ha mejorado bastante el pronóstico.

En una RMN en T2 se observan lesiones en sustancia blanca.

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

Fundamentalmente:

- infección por TBC

- enfermedad por MAC (Mycobacterium avium complex).

España es un país endémico de TBC y en EEUU se da más la infección por MAC.

Cuando el paciente presenta >100 CD4, es más frecuente que se infecte por TBC y cuando tiene <100 CD4, es más frecuente que se infecte por Micobacterium avium.

Hay que tener en cuenta que es un problema de salud pública, ya que estos individuos acaban infectando a la población general favoreciendo el crecimiento de cepas resistentes.

La tuberculosis es la infección oportunista más frecuente en pacientes VIH+ en España.

Su adquisición puede ser por reactivación de una TBC latente o por reinfección (este mecanismo probablemente es el más frecuente en pacientes muy inmunodeprimidos).

El número de caso es igual al de la población normal, pero su presentación clínica depende en parte del estado inmunitario del paciente. Cuanto mayor es el número de linfocitos CD4 (sobre todo por encima de 200), más probabilidad de presentar un cuadro “típico” con TBC pulmonar con infiltrado cavitado y PPD+. En pacientes inmunodeprimidos es frecuentes la afectación extrapulmonar, sobre todo ganglionar, meníngea, etc., las formas diseminadas, y si existe afectación pulmonar, suele ser paucisintomática y con patrón miliar, intersticial o incluso normal.

La profilaxis de la tuberculosis (o tratamiento de tuberculosis latente) está indicada en los pacientes infectados por el VIH, con PPD+, al margen de la edad y la situación inmunitaria, y también en aquellos tras contacto reciente con una persona bacilífera. No está indicada en anérgicos ya que diversos estudios han mostrado su falta de eficacia en éstos.

Las pautas recomendadas son: Isoniazida diaria o intermitente (300mg / día durante 9 meses o 900 mg 2d en semana), o una pauta corta (2 meses) de Rifampicina/Pirazinamida (600 mg de Rifampicina y 20mg/kg de Pirazinamida). Esta podría ser útil en pacientes con dificultad para adherir a un tratamiento prolongado.

El tratamiento de TBC activa es similar al de pacientes sin infección por el VIH, aunque en algunas recomendaciones se estipula una duración de 9 en lugar de 6 meses. Se basa en la administración de Isoniazida (300 mg/d), Rifampicina (10mg/kg/día) y Pirazinamida (30mg/kg). No se ha demostrado que sea necesario utilizar un cuarto fármaco (Etambutol) salvo que se sospeche resistencia primaria a Isoniazida. Hay que tener en cuenta las interacciones de las Rifampicinas con algunos antirretrovirales: Inhibidores de proteasa y no nucleósidos, y la aparición de reacciones paradójicas de empeoramiento inicial (aumento adenopatías, fiebre) en pacientes en tratamiento con TARGA y anti-tuberculosis.

INFECCIONES POR BACTERIAS

A pesar de que en pacientes infectados por VIH se afecta fundamentalmente la inmunidad celular, las infecciones bacterianas son frecuentes debido al deterioro concomitante de la inmunidad humoral.

La neumonía es una infección frecuente en VIH (+). Cuando un paciente tiene 2 episodios de neumonia en 6 meses se considera que tiene 1 ID, importante.

Los principales agentes causantes de infecciones bacterianas y las localizaciones más frecuentes:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa provocan cuadros de neumonía y bacteriemia aunque también pueden causar otras afectaciones.

Nocardia y Rhodococcus equi también se manifiestan como infección pulmonar si bien no son raros los casos de abscesos en otras localizaciones como SNC, piel, etc.

El resto de bacterias que causan enfermedad con cierta frecuencia en pacientes VIH+ son: Salmonella no typhi, Shigella, Campylobacter y Clostridium difficile provocan cuadros de infección intestinal.

Staphylococcus aureus se observa en pacientes ingresados con catéteres intravenosos o en pacientes con port-a-cath para administración de tratamientos intravenosos prolongados en hospital de día. La endocarditis derecha o bacteriemia con metástasis sépticas son características de pacientes adictos a drogas por vía parenteral, con o sin infección por el VIH.

Listeria monocytogenes se ha descrito en bastantes pacientes infectados por VIH como causante de meningitis o bacteriemia principalmente.

La sífilis puede presentar características clínicas y serológicas peculiares;

Bartonella sp. es el agente causal de la angiomatosis bacilar que puede presentarse con diversas manifestaciones cutáneas, hepáticas, etc. Es una enfermedad poco frecuente en España.

- Salmonella ! Las infecciones por Salmonella no typhi han sido frecuentes en pacientes VIH+, especialmente en los primeros años de la epidemia de SIDA. Con la utilización rutinaria de profilaxis primaria de la neumonía por P. carinii con Cotrimoxazol y en los últimos años con la instauración de los tratamientos antirretrovirales combinados su incidencia ha disminuido de forma notable.

La salmonelosis se presenta como gastroenteritis, bacteriemia sin foco, infiltrados pulmonares u otras localizaciones

El tratamiento de elección es Ciprofloxacino, aunque también pueden curarse con Amoxicilina-Clavulánico o Ceftriaxona. En pacientes que no reciben Cotrimoxazol (o en los que la Salmonella no es sensible al mismo) se ha recomendado la administración del tratamiento antibiótico durante 2-3 meses por el riesgo de recaídas. Es posible que en pacientes con TARGA esto no sea siempre necesario.

- Sífilis ! Inicialmente se pensó que en pacientes infectados por VIH tanto la historia natural de la sífilis como la respuesta serológica y la evolución tras el tratamiento eran distintas de las esperadas en la población general. De hecho, se describieron casos con lúes y serología negativa.

Posteriormente se demostró, sin embargo, que globalmente no había diferencias en la presentación y respuesta al tratamiento entre pacientes infectados por VIH y no infectados por VIH.

La posibilidad de afectación del SNC en pacientes VIH+ aconseja practicar una punción lumbar y estudiar el LCR ante un caso de duración mayor de un año o indeterminada, o tratar al paciente como si la presentara. En la diapositiva se puede apreciar el tratamiento de la lúes en pacientes infectados por el VIH, según la etapa de la enfermedad.

NEOPLASIAS

Sarcoma de Kapossi

TARGA (terapia antirretroviral de alta eficacia)

Neoplasia más frecuente diagnosticada en pacientes VIH+, y una de las complicaciones más características y estigmatizantes desde los inicios de la epidemia de SIDA.

Suele ser la primera manifestación clínica en pacientes VIH+ aunque en una proporción importante de pacientes puede aparecer en fases avanzadas de la infección.

En los últimos años, múltiples estudios han sugerido que el HHV-8 tiene un papel importante en la etiopatogenia del SK asociado a SIDA o no.

El SK continúa afectando principalmente a pacientes homosexuales aunque también se observan casos en mujeres, drogadictos, etc. El pronóstico de pacientes con SK depende en gran parte de la infección por el VIH, aunque en formas graves del tumor este puede causar la muerte.

Con la utilización de pautas de TARGA, la incidencia del SK ha disminuido al igual que la de la mayoría de enfermedades oportunistas.

El SK asociado a SIDA presenta en la mayoría de casos lesiones cutáneas diseminadas. A diferencia del SK clásico es muy frecuente la localización de las lesiones en parte superior del cuerpo: cabeza (incluyendo cuero cabelludo), tronco y extremidades superiores. La aparición de edema en cara, genitales y miembros inferiores es característica y se debe a obstrucción linfática. Hasta en un 50% de casos puede haber afectación en cavidad oral con lesiones en paladar, encías o lengua.

En un porcentaje muy variable de pacientes, dependiendo que las series sean clínicas o necrópsicas (dado que muchos pacientes presentan lesiones asintomáticas), se observa afectación visceral, principalmente gastrointestinal y con menor frecuencia pulmonar. Esta afectación es la de peor pronóstico. En ocasiones puede detectarse SK visceral sin que existan lesiones cutáneas.

Los pacientes presentan múltiples lesiones cutáneas típicas de sarcoma de Kapossi, violáceas y sobreelevadas. Cuando están en actividad algunas de ellas pueden tener un halo amarillento alrededor y cuando responden al tratamiento el halo desaparece, las lesiones se aplanan y cambian de color volviéndose marrones.

En casos de respuesta completa las lesiones pueden desaparecer (las pequeñas tienen más facilidad que las grandes) o quedar como lesiones residuales hiperpigmentadas (marrones) a pesar de que exista una respuesta completa que puede confirmarse por biopsia.

Aunque no existen estudios comparativos, la descripción de algunos casos, pequeñas series y sobre todo la experiencia creciente en la práctica clínica han demostrado que el TARGA es capaz de inducir respuestas parciales e incluso completas en pacientes con SK asociado a SIDA. Esto se ha observado principalmente en casos de SK cutáneo pero incluso también con afectación visceral.

No obstante, existe una proporción de pacientes que requieren inicialmente tratamiento específico para el SK. En muchos de ellos la utilización concomitante de TARGA permite suspender la quimioterapia después de 4-8 ciclos (reducir el número) y mejorar la supervivencia.

También es cierto que en algunos pacientes tras la suspensión de la quimioterapia se producen recaídas en las semanas o meses siguientes, obligando a iniciar nuevos ciclos, a pesar del TARGA e incluso independientemente de una buena respuesta inmunológica y virológica.

Las Antraciclinas en liposomas (AL) han desplazado a otras opciones como el interferón-alfa o la quimioterapia convencional en el tratamiento específico del SK. Entre las ventajas de las AL están su farmacocinética más favorable que les permite estar más en contacto con las células tumorales, y su mejor tolerancia en comparación con los citostáticos convencionales. No obstante las AL presentan algunos efectos adversos, siendo el más destacado la neutropenia, que exige en una proporción no despreciable de pacientes el uso asociado de factores de crecimiento de granulocitos.

Las dos AL comercializadas no son iguales. Existen una serie de diferencias estructurales y farmacocinéticas que favorecerían a Caelyx® y que probablemente expliquen los diferentes resultados obtenidos en estudios comparativos frente a quimioterapia convencional. Los liposomas de Caelyx® están cubiertos por una capa de polietilenglicol lo que dificulta aún más su fagocitosis por el sistema macrofágico-monocitario alargando el tiempo de contacto del fármaco con las células del SK. No existen, sin embargo, estudios comparativos entre los dos preparados.

Linfomas

Los linfomas no Hodgkinianos (LNH) sistémicos agresivos están incluidos en la lista de enfermedades marcadoras de SIDA desde 1985 y son la segunda neoplasia más frecuente tras el S. de Kaposi en pacientes infectados por el VIH

El Linfoma primario del SNC (LPSNC) es 1000 veces más frecuente entre los pacientes infectados por VIH que entre la población general. Se presenta en pacientes con una grave afectación inmunológica (mediana de 24 CD4/uL). Este tumor ha desaparecido prácticamente tras la introducción del TARGA.

Los LNH sistémicos más frecuentes son el LNH B difuso de célula grande (LNH-CG) y el LNH de Burkitt o Burkitt-like (LNH-Burkitt) según la reciente clasificación REAL.

Se presentan en estadios avanzados de la clasificación de Ann Arbor con frecuente afectación extraganglionar.

La respuesta al tratamiento es peor con los LNH-Burkitt pese a que los enfermos suelen estar mejor desde el punto de vista inmunológico. La incidencia del LNH-CG ha descendido en los últimos años pero no se ha constatado lo mismo con el LNH-Burkitt. En los últimos años se han descrito subtipos como el linfoma primario de cavidades relacionado con herpes virus humano tipo 8.

El Linfoma de Hodgkin no se considera enfermedad definitoria de SIDA pese a que su incidencia es hasta 8 veces superior entre la población infectada por el VIH que entre la población general. En el VIH existe un predominio de las variedades histológicas desfavorables como celularidad mixta y depleción linfocitaria lo contrario de la población general en donde resultan más frecuentes los subtipos de predominio linfocitario y esclerosis nodular. La incidencia de este tumor no ha caído con el TARGA.

La etiología del linfoma en los pacientes infectados por VIH es multifactorial. Contribuyen a su desarrollo los siguientes factores:

- La estimulación y proliferación continuada de los linfocitos B por la propia infección por el VIH y por las infecciones crónicas que padecen estos pacientes.

- La disregulación de citocinas (aumento de IL-6, IL-10, IL-12) también causada por el propio VIH y las infecciones crónicas.

- Los factores anteriores producen una inestabilidad genética que facilita las alteraciones (mutaciones, reordenamientos y traslocaciones) en diferentes oncogenes como el C-MYC, el P53, el RAS y el BCL-6

- Todo lo anterior puede verse facilitado por la infección por virus oncogénicos: sobre todo virus de Epstein-Barr y el Herpes Virus Humano tipo 8.

El diagnóstico inicial de LNH requiere biopsia de tejido y confirmación histológica. La punción aspiración con aguja fina solo es útil en pacientes previamente diagnosticados de LNH para diagnóstico de recaídas o parar confirmar afectación de órganos diversos, si bien en esos casos también se aconseja la biopsia siempre que sea posible.

Una vez establecido el diagnóstico histológico debe procederse al estadiaje del tumor para la estratificación de los pacientes de cara al tratamiento y para poder evaluar su eficacia en grupos de pacientes homogéneos establecer un pronóstico.

El estadiaje se lleva a cabo según la clasificación de Ann Arbor y se requiere para ello una buena historia clínica y exploración física, de diferentes pruebas de laboratorio, del examen de la médula ósea y del LCR y de técnicas de diagnóstico por la imagen.

El LNH sistémico de células grandes debe tratarse con CHOP o con EPOCH. Es muy importante administrar las dosis adecuadas de citostáticos y ajustarse a los tiempos, dado que las reducciones en la intensidad de dosis de los fármacos reducen la posibilidad de lograr RC y curación. La mayoría de autores recomienda realizar profilaxis del SNC en todos los casos pues el SNC es un lugar frecuente de recaída del tumor. En estadios I A puede contemplarse el tratamiento combinado de quimioterapia (3-4 ciclos) y radioterapia asociada.

El LNH-Burkitt responde peor a las pautas estándar para otros linfomas agresivos y se debe tratar con ciclos de poliquimioterapia intensiva diseñada específicamente para este tumor. Entre estos ciclos merece la pena destacar al protocolo 89-C-41 del National Cancer Institute, CODOX-M alternando con IVAC. Estas pautas intensivas deben ser empleadas en pacientes sin comorbilidad importante y deben ser utilizadas por equipos con experiencia, pues conllevan una mortalidad por toxicidad del 7%-10%, generalmente en personas de mayor edad o con enfermedad avanzada.

Para el linfoma de Hodgkin se recomienda poliquimioterapia con ABVD, de 6 a 8 ciclos administrados a intervalos de 28 días. Esta pauta tiene varias ventajas: no contiene esteroides, tiene menor incidencia de segundas neoplasias y menor toxicidad gonadal. Además no existe resistencia cruzada entre ABVD y MOPP si se precisa una segunda alternativa terapéutica.

Impacto de la TARGA sobre las enfermedades oportunistas

La inhibición de la replicación del VIH por el TARGA no sólo evita el deterioro inmune en los pacientes infectados sino que en aquellos con enfermedad avanzada da lugar a un aumento paulatino de los linfocitos T CD4 helper y de memoria con capacidad de proliferar «in vitro» y de generar citoquinas en respuesta a patógenos oportunistas, así como una recuperación de la respuesta retardada a antígenos. En la clínica esto se ha traducido en 3 aspectos:

- En una reducción drástica de la incidencia de las infecciones oportunistas, incluso de aquellas para las que no se conocen medidas preventivas.

- En el empeoramiento paradójico de los síntomas y signos de diferentes enfermedades o en la aparición de los síntomas de la enfermedad coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune tras el TARGA.

- En la posibilidad de retirar las profilaxis frente a diferentes infecciones oportunistas.

Los pacientes que inician TARGA tras haber sido diagnosticados de retinitis por CMV pueden desarrollar diferentes reacciones inflamatorias por la reconstitución inmunológica. La más común es una vitritis pero pueden ocurrir otras manifestaciones como uveitis anterior, cataratas, edema macular cistoide, formación de membranas epirretinianas y edema de disco óptico; cualquiera de ellas puede dar lugar a una pérdida importante de la visión.

Los pacientes con tuberculosis pueden empeorar tras 2 semanas de TARGA con recidiva de la fiebre, crecimiento ganglionar, aparición o empeoramiento de infiltrados pulmonares, desarrollo de derrame pleural y otros fenómenos inflamatorios como crecimiento de tuberculomas intracraneales.

En la infección por MAC se puede observar crecimiento ganglionar focal o generalizado en diferentes zonas anatómicas incluidas el mediastino y la cavidad abdominal. También se han descrito masas granulomatosas, osteomielitis, bursitis, enfermedad de Addison y nódulos cutáneos.

Los pacientes con LMP pueden sufrir un deterioro clínico pocas semanas después de iniciado el TARGA con aumento en el tamaño y/o en el número de las lesiones, en la RM, aparición de efecto masa o captación periférica de contraste. En la biopsia cerebral pueden observarse los cambios típicos de LMP junto con un llamativo infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario perivascular.

Los efectos beneficiosos del TARGA sobre la inmunidad celular han brindado la posibilidad de retirar las profilaxis frente a las infecciones oportunistas.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

'Enfermedades infecciosas'

Este tratamiento produce un efecto beneficioso sobre la carga viral (la disminuye) y sobre la cantidad de linfocitos CD4 (los aumenta).

Existe la posibilidad de la aparición de mutaciones o resistencias a lo largo del tratamiento.

Actualmente existen fármacos que actúan en todos los niveles del ciclo vital del VIH, siendo sus dianas más importantes:

1. bloqueo del correceptor CCR5 - CXCR4 ! Aún no comercializados

2. Bloqueantes de los péptidos de fusión ! Molécula T20

3. Bloqueantes de la transcriptasa inversa:

4. Integración en genoma

5. Transcripción

6. Ensamblaje

7. Proteasas…..

los cuatro últimos en estudio.

Bloqueantes de la transcriptasa inversa

- Análogos de los nucleosidos (NRTI) ! Entran en la célula y se fosforilan y pasan a nucleótidos. compiten con la timidina por la transcriptasa inversa, con lo que impiden que la síntesis del ADN continúe (son bloqueantes de la síntesis del ADN proviral). El problema es que cuando la transcriptasa inversa mute el farmaco pierde efectividad, por eso su eficacia es limitada en el tiempo.

Los más importantes son la Zidovudina, Didanosina, Zalcitabidina, Estavudina, Lamivudina y Abacabir.

- No análogos de los nucleosidos (NNRTI) ! Bloquean la entrada de los nucleótidos a la transcriptasa inversa. Nevirapina y Efavirenz.

Bloqueantes de las proteasas (IP)

Las proteasas del virus cortan poliproteínas para dar lugar a proteínas virales (envoltura, receptores…). Los IP bloquean su sitio activo. Aunque no disminuyamos la replicacion viral, los virus no pueden infectar otras células.

Un ejemplo de estos fármacos es el Ritonavir que inhibe le citocromo P450, inhibiendo así el metabolismo del resto de los bloqueantes de las proteasas (así consigue mucho efecto con dosis pequeñas), pero tiene muchas reaciones adversas. Por eso lo damos asociado a otras IP, de modo que tendremos IP eficas durante más tiempo a menos dosis.

-Indinavir + RTV

- Saquinavir

- Nerfinavir

-Amprenavir - Fosamprenavir + RTV.

- Lapinavir + ritonavir.

Objetivos del tratamiento

Disminuir la carga viral con lo que disminuye también la replicación viral y con ella la posibilidad de que se produzcan mutaciones y, por tanto, resistencias al tratamiento. Además, esta disminución genera una mejoría en el sistema inmune (aumento de linfocitos CD4 y CD8), el segundo objetivo, y disminuye la posibilidad de presentación de infecciones oportunistas.

Para conseguirlo se administran tres fármacos con efecto sinérgico y diferente mecanismo de acción asegurándonos una potenciación del efecto terapéutico, y una menor posibilidad de resistencia (porque es muy difícil que un virus mute contra tres fármacos diferentes).

A esta asociación se la denomina TARGA (terapia antirretroviral de alta eficacia) y es muy eficaz, genera una drástica reducción de las infecciones oportunistas y del número de hospitalizaciones.

Esta asociación, sin embargo, no está exenta de problemas, ya que presenta una complicada administración (lo que favorece el incumplimiento terapéutico) y la posibilidad de intolerancia a corto y largo plazo.

Las reacciones adversas más frecuentes de este tratamiento son:

1. Lipodistrofia ! Asociación de lipoatrofia y lipohipertrofia

! Perdida de grasa en la cara y mmii en (25-30%)

! Lipohipertrofia (14-39%)

! Sd. Mixto ! 32-55%

2. Alteraciones metabólicas ! Aumento de los triglicéridos, del colesterol y de la glucosa. Esto hace que aumente el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Estas dos cuestiones hacen que no se pueda administrar TARGA sistemáticamente a toda la población VIH positiva.

! No se puede administrar de forma precoz por las reacciones adversas

! No se puede administrar de forma tardía por las infecciones oportunistas y por la poca recuperación del sistema inmune.

Según 1 estudio:

1. CD4<200 ! SIDA en 3 años

2. CD4= 200-350 ! SIDA en 3 años raro si poca carga viral

3. CD4 = 500-700 ! poca evolución a SIDA en 3años

CD4<200 tratamiento a todos

CD4 200-350 ! tto según carga viral

Los criterios del inicio de este tratamiento son:

- CD4 < 350 o ARN-VIH > 100.000 copias o infección oportunista.

- Infección aguda.

- Profilaxis de transmisión accidental.

- Profilaxis de Transmisión vertical.

Administración de los fármacos

Existen dos formas de administración:

- 2 NRTI + NNRTI o IP ! Es la más frecuente por ser la más cómoda, ya que una pastilla contiene dos NRTI y el NNRTI sólo se administra una vez al día. Al simplificar el tratamiento se favorece el cumplimiento.

- 1 NRTI + NNRTI + IP.

Nunca se deben tres fármacos de la misma familia por la posibilidad de producir reacciones cruzadas.

Fracaso virológico

- Inicio del tratamiento ! 12 semanas ! Carga viral indetectable ! Éxito.

- Inicio del tratamiento ! 12 semanas ! Carga viral más de 0 ! Fracaso virológico.

- Inicio del tratamiento ! 12 semanas ! Carga viral prácticamente igual a 0 ! Otras 12 semanas ! Carga viral mayor de 0 ! Fracaso virológico.

Hay que tener en cuenta que dependiendo de la técnica usada para la detección de la carga viral pueden dar unos resultados u otros.

El fracaso virológico se basa fundamentalmente en el incumplimiento del tratamiento (cuestión que genera resistencias).

Barrera genética

El virus requiere un determinado número de mutaciones para ser resistente a un fármaco. Hablamos de Baja barrera genética cuando una mutación genera una resistencia y de Alta barrera genética cuando se necesitan muchas mutaciones para generar una resistencia.

Las mutaciones primarias se seleccionan bajo presión terapéutica en el gen de la transcriptasa inversa o de la proteasa; son relativamente específicas de cada antivírico, proporcionando una disminución de la sensibilidad y condicionan una desventaja replicativa (Fitness).

Detección de resistencias

Cuando aparece una resistencia, se determina en laboratorio a cual de los tres fármacos dados es, para sustituir ese y no todos. Es necesario economizar los fármacos, pues el número de ellos es muy limitado y esta una enfermedad crónica para toda la vida.

La resistencia puede ser:

- Fenotípica ! Parecida a la de los antibióticos. Es más difícil. Es un concepto estructural: Cuando la concentración de fármaco necesaria para inhibir la replicación viral en un 50% aumenta más de 10 veces.

- Genotípica ! mutación en el gen de la proteasa o de la transcriptasa inversa, más una reducción de la actividad del fármaco. Estudiando el DNA viral se conoce la resistencia los diferentes fármacos

Se investiga secuenciando genes puntuales por PCR primer específica, Hibridación específica, Biochips y Line Prove Assay.

La detección de este tipo de resistencias es útil para:

º Sustitución selectiva de un fármaco en el caso de resistencia en una primera terapia.

º Elección de fármacos más activos si se detectan niveles plasmáticos de viremia tras 2 o 3 tratamientos.

º Selección del tratamiento inicial en pacientes portadores de cepas resistentes.

Sepsis

DEFINICIONES

1. Infección ! Respuesta inflamatoria desencadenada por microorganismos en cualquier tejido.

2. Bacteriemia ! Presencia de microorganismos en sangre.

Se demuestra con hemocultivo. La sangre es un líquido esteril. Se pueden producir bacteiremias con un inoculo bacteriano muy pequeño, que no produce ninguna consecuencia. bacteriemica de racha. Por ejemplo: 5-6% de los individuos al cepillarse los dientes pueden presentar bacteriemia.

3. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ! Para considerarse como tal debe incluir al menos dos de los siguientes criterios:

º Temperatura > 38º o <36º).

º Frecuencia cardiaca >90 lpm.

º Frecuencia respiratoria >20 rpm o PCO2 < 32 mmHg.

º Leucocitosis > 12.000 / mm3 o leucopenia de 4.000 o >10% células sean formas inmaduras.

Se trata de una respuesta general ante múltiples etiologías como quemaduras extensas, pancreatitis aguda, infección, traumatismo general grave… resultado de la liberación de sustancias proinflamatorias.

Las infecciones pueden ser bacterianas, fúngicas, virales… y para que exista un SIRS, no es necesario que exista bacteriemia, pero sí que debe existir una infección.

4. Sepsis ! Infección + SIRS.

5. Sepsis grave ! Sepsis + disfunción orgánica por hipoperfusión o hipotensión.

6. Shock séptico ! Sepsis grave que no responde a reposición con fluidos. Requiere sustancias inotropas y drogas vasopresoras.

7. Fallo multiorgánico (FMO) ! Puede ser:

º Primario ! Causado por la infección in situ.

º Secundario ! Se afectan órganos inicialmente no afectados por la infección.

CRITERIOS DE INFECCIÓN

a) Existencia de pus o leucocitos en líquidos orgánicos normalmente estériles. Por ejemplo: pleura, LCR, líquido articular…

b) Perforación de una visceral abdominal! estan normalmente colonizada por microorganismos que permanecen en la mucosa intestinal y en este caso pasarán hacia el espacio peritoneal. Requiere tratamiento antibiótico empírico y rápido frente a microorganismos que habitualmente colonicen el órgano.

c) Rx de tórax que evidencie neumonía (condensación) o broncograma aéreo (patrón alveolar) hay que tener cuidado porque el carcinoma de células alveolares también da esta imagen y no es una infección).

d) Síndrome asociado a alto riesgo de infección. Por ejemplo: las colangitis de repetición, (fiebre > de 38 ºC, dolor en hipocondrio derecho, ictericia y hepatomegalia).El prostatismo con la infección urinaria. EPOC con infecciones pulmonares.

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA

Cardiovascular

- Presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial media < 70 mmHg mantenida.

- Si tras administrar líquido durante 1hora no remonte, se usarán drogas vasoactivas.

Renal

- Diuresis < 0,5 ml / kg a la hora tras haber administrado líquido

Pulmonar

Fundamentalmente gasométricos.

El PO2 / FiO2 nos habla de la difusión de gases en las membranas pulmonares.

-Habrá disfunción pulmonar cuando cociente PO2 / FiO2 < 250 (si hay otra disfuncion) o PO2 / FiO2 < 200 si solo hay afectación pulmonar.

- Cuando el shock esté evolucionado, el individuo presentará un síndrome de distress respiratorio (forma evolucionada de la afectación pulmonar en el transcurso de un shock). Es igual que un edema agudo de pulmón, pero sin causa cardiogénica.

Auscultación con crepitantes en todos los campos y Rx con pulmón blanco bilateral.

Hematológicos

- Plaquetas < 80.000 / mm3 o disminución del 50% en 3 días. Esto se produce por un aumento del consumo.

Metabólicos

- Acidosis en shock evolucionado por malperfusión del tejido. Esto hace que se fabrique ácido láctico, con lo que el pH< 7,3 o existirá un déficit de bases mayor de 5.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de sepsis ha idio aumentando debido al aumento de infecciones nosocomiales, relacionadas a su vez con el mayor uso de procedimientos invasivos.

En la actualidad, se producen de 280-300 casos por 100.000 habitantes al año (en Granada se producen 1000 casos al año).

Es menos frecuente en mujeres que en hombres, sin ser muy significativa la diferencia.

La mortalidad ha disminuido desde un 30% a un 15%.

ETIOLOGÍA

De 1970 a 1987 ! G(-) porque existían fármacos efectivos contra G+.

A partir de 1987 ! Fue disminuyendo la etiología por G(-) y aumentando por G(+).

En la actualidad ! Existe un mayor número de infecciones por cocos G(+) (seguidos de los G(-) y un aumento de las infecciones por hongos motivado por el SIDA, los transplantes y las enfermedades oncohematológicas como la leucemia.

- En los niños, casi todas las infecciones son virales, salvo las perforaciones viscerales, la neumonía o la presencia de leucocitos en líquidos estériles. Los niños menores de 6 meses no sufren infecciones virales porque tienen anticuerpos de la madre.

- En adultos, son más frecuentes las infecciones bacterianas, porque a lo largo de la vida, se adquieren anticuerpos frente a virus.

- En ancianos las causas son bacterianas excepto la gripe.

Etiología De Las Infecciones Graves En Hospitales (Nac: Neumonía Adquirida En La Comunidad)

29% ! Streptococo pneumoniae.

11 % !H. influenzae

Influenzavirus A y B, Legionella, C. pneumoniae, BGN, P. aeruginosa…

Incidencia de las infecciones urinarias según la edad y el sexo

Enterobacterias G-, sobre todo E. Coli.

Es más frecuente en la mujer hasta los 50 años, ya que presenta una uretra más corta y la contaminación por enterococos fecalesaccede mas facilmente hasta la vejiga.

Sin embargo, a partir de los 50 años el prostatismo en los hombres iguala la proporción y por encima de los 75-80 años es más frecuente la infección urinaria en el hombre que en la mujer. Su etiología es: E. coli, Klebsiella, Pseudomona, Proteus mirabillis y Gram positivos.

PATOGENIA

Lo que desencadena el SIRS es la liberación de sustancias proinflamatorias que inician la puesta en marcha del sistema antiinflamatorio y, por tanto, del SIRS.

Las sustancias proinflamatorias por excelencia son las citoquinas, y entre ellas el TNF y la IL-1:

- IL-1 ! Produce fiebre periférica.

- TNF ! Produce hipotensión, activación de las proteínas de fase aguda, de la coagulación y de la fibrinolisis.

Cuando tenemos sospecha de infección se debe instaurar un tratamiento antibiótico empírico, ya que si es viral no pasa nada que le demos antibióticos, porque no progresan tan rápidamente hacia el shock, pero como las bacterianas sí lo hacen, así podemos evitarlo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS

En pacientes con <500 neutrófilos el dato característico será la fiebre >38º C ya que con menos de 1000 con posibilidad de descenso a 500 neutrófilos, pueden no existir los signos característicos de la inflamación (dolor, eritema, edema…), pudiendo encontrar:

- Neumonía sin o con mínimo infiltrado.

- Infecciones faríngeas sin exudado.

- Ausencia de piuria en infección urinaria.

- Meningitis con mínimos síntomas.

Los microorganismos son generalmente los que constituyen la flora de las áreas adyacentes al sitio de infección, adquiridos nosocomialmente por resistencia a antibióticos, por utilización de sonda nasogástrica y antiácidos (que modifican la flora orofaríngea).

En pacientes neutropénicos con SIDA o sometidos de forma prolongada a esteroides se producen infecciones por micobacterias atípicas, Fusarium sp, Bartonella henselae, Rhodococcus equi, etc.

La posibilidad de sufrir una infección grave con bacteriemia es linealmente mayor cuanto menor sea el número de leucocitos / µl.

El 60-70% de las infecciones en pacientes neutropénicos en la última década son por:

- Bacterias G+, sobre todo por Stafilococo coagulasa negativo, Corynebacterium jeikeium y por Klebsiella, que son meticilín resistentes y causan infecciones relacionadas con la retirada de catéteres.

- Bacilos G- como E. coli y P. aeruginosa.

- Cocos G+ como S. aureus y epidermidis.

- Hongos como Aspergillus, Cándida y Zigomicetos.

Sífilis

Causada por Treponema pallidum, cursa con una clínica muy variada (se la llamaba “la gran simuladora” porque puede parecer cualquier tipo de infección.

Los muchos estudios de pacientes con sífilis antes de la época antibiótica permiten conocer su historia natural (evolución de la sífilis sin que medie ningún fármaco).

Su diagnóstico es serológico.

CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS

Es una espiroqueta de entre 10 - 13 x 0.15 m, no cultivable, de replicación muy lenta, aunque algo más rápida en la primera fase.

No se ve bien con microscopio electrónico dada su delgadez, pero si con microscopio de campo oscuro.

PATOGENIA

-Sífilis primaria:

Chancro duro o sifilítico ! Úlcera dolorosa con borde duro y bien delimitado, rodeada de un infiltrado leucocitario, que aparece en el punto de inoculación, normalmente en glande o labios mayores.

Los Treponemas son trasladados a los ganglios regionales por los macrófagos (adenopatías regionales = bubones) donde se pone en marcha la inmunidad celular y humoral (dx serológico)

En un 25-40% el sistema inmune no controla la infección y habrá diseminación desde los ganglios al resto del organismo dando lugar a las formas tardías.

- Sífilis secundaria:

25% presenta exantema cutáneo y mucoso, fiebre, cefalea, adenopatías

Algunos debutan con sífilis secundaria sin haberse percatado de la presencia del chancro.

Sífilis latente:

Tras la sífilis secundaria puede haber curación o solo silenciarse clínicamente la enfermedad ! sífilis latente.

Distinguimos sífilis:

º Precoz ! Sífilis <1 año de evolución. Incluye sífilis 1aria y 2aria. Muy contagiosa.

º Tardía ! Sífilis >1 año de evolución.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA SÍFILIS SECUNDARIA:

1. Condiloma lata perineal ! Lesiones sobreelevadas, indoloras.

2. Adenopatías cervicales.

3. Máculas.

4. Exantema que no respeta ni las palmas de las manos ni las plantas de los pies y que cuando está curando descama.

5. Con mucha frecuencia se afecta la mucosa oral.

Nota: Hay dos enfermedades cuyos exantemas no respetan las palmas y plantas sífilis y Fiebre botonosa por Rickettsia.

SIFILIS LATENTE: DIAGNOSTICO, SEROLOGIA, CLINICA

Existen dos tipos:

º Sífilis latente precoz (<1 a) ! Chancro, sífilis secundaria y período asintomático.

º Sífilis latente tardía (>1 a) ! Indica metabolismo lento.

* Sífilis de duración desconocida (se trata como sífilis latente tardía y el tratamiento va a ser más prolongado porque el metabolismo del T. pallidum es más lento).

La sífilis secundaria que no cura (25-40%) evoluciona a sífilis latente tardía o sífilis terciaria tras 1 a 30 años. Sus manifestaciones clínicas son:

º Gomas (16%) ! Tumoraciones. Se trata de granulaciones inflamatorias crónicas.

º Cardiovascular (10%) ! Dilatación aneurismática de aorta torácica por aortitis.

º Neurosífilis (6.5%):

a) asintomática: por invasión del LCR. Puede ocurrir en cualquier estadio, primario (15%) o secundario (40%). Encontraremos VDRL (+) en LCR >20 linfocitos y proteinorraquia.

b) meningitis aguda de líquido claro: en sífilis secundaria.

c) Parálisis general progresiva: Actualmente no se ve. Afectación neurológica y psiquiátrica.

Ttornos de personalidad: megalomaniacos, labilidad emocional y paranoia, convulsiones y demencia. En el protocolo de demencias se debe incluir una serología de sífilis.

Signo de Argyll-Robertson: pérdida de reflejo pupilalr a la luz, pero conservación de la acomodación.

VDRL (+) en LCR en 27-92% casos.

d) Tabes dorsal ! Rara. Lesiones de cordones posteriores de la médula que cursa con ataxia medular, parestesias, dolor y marcha anormal

º Sífilis en VIH ! Evoluciona más rápidamente.

MECANISMO DE TRASMISIÓN

En fase 1aria o 2aria encontramos treponema en sangre y lesiones cutáneas.

Y se transmite via vertical o sexual. Efectividad del 30%

El periodo de incubación es de 10 - 90 días dependiendo del inóculo.

DIAGNÓSTICO: SEROLOGÍA

a) Pruebas no treponémicas (las más usadas)

RPR y VDRL. Demuestran la presencia de anticuerpos frente a cardiolipina, lecitina y colesterol de la espiroqueta.

VDRL permite titular los anticuerpos IgG e IgM.

Existen falsos positivos con:


- lupus eritematoso

- ADVP

- hepatitis crónica

- VIH


B) Pruebas treponémicas (Los más específicos)

FTA-ABS y MHA-TP. Detectan anticuerpos específicos frente al treponema. Cuando el paciente ha tenido sífilis estas pruebas treponémicas son siempre positivas.

En un paciente sospechoso, se debe realizar una prueba no treponémica pudiendo obtener los siguientes resultados:

- Negativo ! Indica la no existencia de sífilis.

- Positivo ! Se debe confirmar con FTA-ABS

TRATAMIENTO

Formas precoces:

Elección ! Penicilina Benzatina a dosis de 2.4 millones.

Alternativas:

º Doxiciclina a dosis de 100 mg / 12h durante 14 días.

º Tetraciclinas a dosis de 500 mg / 24h durante 14 días.

º Azitromicina a dosis única de 1.8g que puede producir resistencias.

No utilizar si no se tiene la seguridad de que se trata de sífilis precoz (infección <1año)

Formas tardías:

Elección!Penicilina Benzatina a dosis de 2.4 millones/semana/3 dosis.

Alternativas: las mismas de la anterior cambiando Azitromicina por Ceftriaxona a dosis de 1g/24h durante 14 días.

Neurosífilis:

Penicilina G sódica 3-4 millones /4 horas/10-14 días

Ceftriaxona 1g/24h durante 14 días.

En caso de alergia se debe desensibilizar.

EVOLUCIÓN

- En sífilis precoz, al diagnosticar un título 1/64, se espera a que los títulos bajen 4veces/6meses u 8veces/12meses.

- En la Sífilis tardía, tardan más en bajar los títulos de anticuerpos.

Si los títulos no bajan significa que el tratamiento no es eficaz o que se ha producido una reinfección, con lo que se ha de volver a tratar (no existen resistencias a penicilina).

Campylobacter jejuny

Campilobacter son bacilos G (-) curvos y dotados de movimiento. Hay varias especies que pueden causar infección en humanos:

- Campylobacter Jejuni ! Infecciones intestinales. Es una zoonosis.

- Campylobacter Fetus ! Infecciones sistémicas y bacteriemias. Muy rara. En ID.

INFECCIÓN POR CAMPYLOBACTER JEJUNY

La infección se adquiere por comida, pero sobretodo, por agua contaminada.

Es la 2ª causa de diarrea por agua contaminada (la 1ª es Giardia lamblia) y la 1ª causa de diarrea por leche sin hervir.

PATOGENIA

Causa infección tanto en intestino delgado como en colon, provocando lesiones úlcerosas e inflamatorias. Da lugar a diarrea invasiva, con leucocitos y hematies en heces.

Causa más frecuente de diarrea invasiva esporádica (la de epidémica es salmonelosis).

Es más frecuente en personas con deficiencia de la inmunidad celular.

No existen portadores sanos de Campylobacter jejuni.

CLÍNICA

Período de incubación de 2-7 días. Suele ser dificil identificar el origen de la infección.

Diarrea leve o grave, pero indistinguible de otras. Puede haber o no de fiebre y/o sangre macroscópica, pero en el microscopio siempre veré hematíes y leucocitos.

Se puede confundir con apendicitis si causa dolor en FID y con Crohn/CU por las úlceras.

Puede dar lugar a artritis reactivas (al cabo de meses de haber sufrido la diarrea) sobretodo en personas con HLA B27. Son monoarticulares (rodilla, codo o muñeca)

Diarrea más artritis se da también en enfermedades no infecciosas como E. Crohm, artritis serosa y E. Whipple (importante para poder diferenciarlas), y la provocan Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia.

Se ha asociado a enfermedad de Guillain-Barré en 1‰ - 1%

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con toda causa de diarrea invasiva (Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli enterohemorrágico) y con la enfermedad inflamatoria intestinal (E. Crohn y colitis ulcerosa).

Ejemplo: En un paciente con 10 deposiciones/día y sangre se debe realizar una rectoscopia. Si veo úlceras y diagnostico CU siendo Campylobacter, el tratamiento con CTC podría provocar un cuadro tóxico letal. Por ello, se debe hacer un coprocultivo en toda diarrea con sangre.

CMV produce úlceras en colon en personas ID y, a veces, en personas con inmunidad normal. En una biopsia se verán inclusiones intranucleares en las células infectadas.

DIAGNOSTICO

- Cultivo de heces en el que pueden existir falsos negativos.

- La serología no tiene valor diagnóstico, sólo epidemiológico.

TRATAMIENTO

Es un cuadro autolimitado

En ocasiones se utiliza tratamiento antibiótico:

Eritromicina u otro Macrólido

Ciprofloxacino (menos eficaz, será 2ª opción)

Yersinia

Bacilo gramnegativo que agrupa a varias especies.

Las que causan patología en humanos son:

- Yersinia pestis ! Causante de la peste bubónica (rara).

- Yersinia pseudotuberculosis.

- Yersinia enterocolítica (la más frecuente).

ETIOPATOGENIA

El contagio se produce a través de:

- la piel erosionada

- transfusiones sanguíneas

- comidas.

Causa diarrea por:

(1) Lesiones directas tipo úlcerosas e inflamatorias

(2) por una toxina termoestable que inhibe la absorción de Na+.

Invade la mucosa y afecta a tejido linfoide de intestino y mesenterio produciendo adenitis mesentérica (ganglios de FID): adenopatías locales y un aumento de tamaño de los nódulos linfoides.

Puede parecerse a una E. Crohn o colitis ulcerosa.

CLÍNICA

Diarrea enteroinvasiva con hematíes y leucocitos en heces

dolor en FID (a veces se confunde con apendicitis aguda)

Clínica es parecida a la E. Crohm.

Puede producir artritis reactiva y eritema nodoso.

DIAGNÓSTICO

- Cultivo de heces (transporte rápido al laboratorio).

- La serología puede ser útil.

TRATAMIENTO

Es una infección autolimitada

En ocasiones se puede administrar Ciprofloxacino

Giardiasis: Giardia Lamblia

Se trata de una parasitosis producida por el protozoo Giardia Lamblia que afecta al intestino delgado de humanos y otros mamíferos.

ETIOLOGÍA

Giardia Lamblia es un protozoo en forma de pera. Existen dos formas:

- trofozoito (forma viva)

- quiste.

Las personas ingieren el quiste que pasa al intestino delgado donde se liberan los trofozoitos (forma de pera con flagelos y disco adherente en su parte anterior). Puede estar libre o adherido a las vellosidades intestinales en yeyuno, pero no pasa a sangre.

En las heces se expulsan el trofozoito que muere y los quistes que sólo se destruyen con la desecación y o al cocinarlo (hirviendo el agua o filtrándolo), pero resiste la cloración. Es muy estable y viable durante meses enagua fría o a temperatura ambiente.

Por todo ello es la causa más frecuente de diarrea transmitida por el agua.

PATOGENIA

Diarrea no invasiva que no presenta leucocitos ni hematíes en heces.

En casos crónicos puede provocar atrofia de vellosidades dando lugar a un cuadro de malabsorción intestinal.

En personas con defectos de la inmunidad humoral (hipogammaglobulinemia) es resistente al tratamiento y más frecuente pero no en SIDA.

CLÍNICA

Puede cursar de diferentes formas:

1. Asintomática.

2. Diarrea aguda no enteroinvasiva ! Puede durar semanas.

3. Diarrea recurrente.

4. Diarrea crónica ! Produce cuadros de malabsorción.

DIAGNÓSTICO

Se basa en:

- Observación del trofozoito o quiste en heces ! Hay muchos falsos negativos.

- Examinar el líquido duodenal mediante sondaje duodeno - yeyuno.

- Antígenos del parásito en heces.

TRATAMIENTO

- Metronidazol 250 mg / 2 comprimidos / 3 veces al día (desayuno, almuerzo y cena) durante 7 días.

- Timidazol

Fiebres recurrentes: Borrelia

Cuadros febriles recurrentes. Nunca más de 6 episodios.

Borrelia es un microorganismo en forma de espiroqueta (helicoidal). Su reservorio son los roedores y es generalmente transmitido por artrópodos (piojos y garrapatas)

Fiebre Recurrente Europea (Ya no se ve)

Borrelia Recurrentis. La transmite el piojo del cuerpo (pediculus humanus). El humano se infecta cuando aplasta al piojo infectado y su hemolinfa, donde está la espiroqueta, contaminan las mucosas, las heridas por picadura u otras abrasiones de la piel (como por ejemplo del rascado)

Durante los periodos febriles circulan en gran número por la sangre y queda secuestrado en hígado, bazo, SNC, médula ósea y otros tejidos durante los períodos de remisión.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Periodo de incubación de 7 días.

Inicio súbito: cuadro gripal sin tos, con fiebre alta durante 4-5 días, cefaleas, mialgias, escalofríos, sudores, náuseas, vómitos, taquicardia, ligera taquipnea y pueden presentar petequias dispersas y alteraciones oculares, así como esplenomegalia.

Los síntomas se exacerban en 2 a 7 días si no se aplica tratamiento, culminando en una crisis espontánea durante la que desaparecen las espiroquetas de la circulación, y que termina con un periodo de agotamiento, sueño y recuperación rápida sin secuelas.

Si no se trata, la espiroquetemia y los síntomas recidivan después de unos días o semanas.

En general, en cada recidiva, el proceso se torna más corto y suave, y los intervalos afebriles se prolongan. Dada la gran variedad antigénica entre las cepas de borrelia, la infección no confiere inmunidad protectora y se han registrado infecciones repetidas en un mismo individuo.

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO

- Hemograma: leucocitosis moderada.

- VDRL puede ser positivo.Deberemos realizar un diagnóstico diferencial con la sífilis.

- Aislamiento de las espiroquetas en sangre, LCR… y visualización con microscopio de campo oscuro, se pueden ver espiroquetas móviles. También podemos usar tinta china.

- La determinación de anticuerpos se puede detectar con enzimoinmunoanálisis, pero carece de sensibilidad debido a las variaciones antigénicas de las cepas.

TRATAMIENTO: Penicilina.

Fiebre Recurrente Española

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

La garrapata del cerdo (chinchorro) puede conservar la Borrelia durante más de 6 años y transmitirla a su descendencia. Cuando pica inocula un líquido seroso, y el germen pasa a la linfa humana, de ahí a la sangre y se acantona en distintos tejidos.

EPIDEMIOLÓGIA

En verano y principalmente en Extremadura, Andalucía y el Norte de África.

CLÍNICA

P. de incubación: 3 días - 1mes

Cuadro de fiebre elevada, mialgias, escalofríos, vómitos, raquialgia, dolor abdominal, y por un mecanismo inmunológico produce también conjuntivitis e iriditis (20% de los casos). La esplenomegalia es menos intensa que en la europea.

B. Española presenta un gran neurotropismo:

- encefalitis leves que dan lugar a un cuadro de insomnio.

- obnubilación

- nerviosismo

- alteración en el LCR (pleocitosis, aumento leve de albúmina e importante de globulinas)

No sintomas de meningitis.

Delirios, alucinaciones, sordera y diplopía.

El primer brote febril dura de 3 a 4 días y desaparece, y deja una semana libre tras la que vuelve a aparecer un nuevo brote. Lo normal es que acontezcan de 3 a 4 brotes si no se trata, y tras estos curar espontáneamente. Con el tratamiento antibiótico el cuadro desaparece.

TRATAMIENTO

Tetraciclinas o Macrólidos:

a) si no se han dado antibióticos anteriormente en 4 o 5 días cura.

b) si se han administrado otros antibióticos anteriormente tardará de 1 semana a 10 días.

Penicilina G sódica.

Enfermedad De Lyme

1975: brote epidémico de artritis juvenil, eritema crónico migratorio y afección neurológica en dos ciudades de Lyme.

1982: fueron aislados de la garrapata Ixodes dammini Ac frente a esta espiroqueta.

1983: se le denominó Borrelia burgdorferi y en 1987 se publicó el primer caso en España.

Espiroquetosis transmitida por garrapatas cuyo reservorio son los roedores. Comienza con una característica lesión cutánea expansiva, el eritema migratorio (estadío I: infección localizada). Tras varios días o semanas, la espiroqueta puede diseminar por vía hematógena a muchos lugares diferentes (estadío II, infección diseminada). Las posibles manifestaciones de la infección diseminada (que se pueden producir por mecanismo externos o inmunológicos antígeno-anticuerpo) comprenden las lesiones cutáneas anulares, meningitis, neuritis, carditis…Meses o años después, puede aparecer una artritis intermitente o crónica, encefalopatía o polineuropatía crónica o acrodermatitis (estadío III, infección persistente).

Presenta preferencia por piel, sistema nervioso, corazón, hígado y articulaciones.

CLÍNICA

Estadío I: Infección localizada. Manifestaciones dermatológicas.

Periodo de incubación: 3 días! 1 mes.

Eritema crónico migratorio en el lugar de la picadura: lesión rojiza, redondeada y eritematosa parecida a una lesión fúngica, pero sin borde de crecimiento. Suele desaparecer de 3-5 semanas, pudiendo reaparecer hasta 6 meses más tarde.

Además de náuseas, dolor abdominal, tos, hepatomegalia, artralgia, fiebre y adenopatías.

Estadío II: Infección diseminada

Manifestaciones neurológicas ! Aparecen tras 2-12 semanas.

En el LCR: - aumento linfocitos

- niveles de glucosa normales

- aumento de la gammaglobulina.


- Meningitis linfocitaria (M. fluctuante)

- Radiculomielitis periférica

- Parálisis facial periférica

- Encefalitis

- Meningoencefalitis

- Corea

- Ataxia

- Cuadro que simula esclerosis múltiple

- Cuadro que simula tumor cerebral, enfermedad de Binswager y cuadro psiquiátrico.


Cardíacas: 5-7 semanas

º Trastornos de la conducción: bloqueos por miocarditis.

º Disminución de la fracción de eyección

Estadío III: Infección persistente (semanas o años después)

- Manifestaciones articulares:

Artritis y Artralgias monoarticulares asimétricas, migratorias, recurrentes y con preferencia por la rodilla y las grandes articulaciones.

- Afectación hepática

- Miositis

- Neuropatía óptica

- Rinitis

EXPLORACIÓN

- Afectación neurológica ! Encontraremos una rigidez de nuca leve sin alteración de reflejos y con dolor al presionar la raíz.

- Hepatoesplenomegalia

ANALÍTICA

Inespecífica:

- Aumento de la VSG leve y que no ocurre en todos los casos.

- Proteinograma con aumento de inmunoglobulinas, sobre todo IgM y gamma globulina 1.

- Aumento de la GPT y del resto de las transaminasas.

- Presencia de crioglobulinas.

- Disminución de factores del complemento.

- Aparición de microhematuria por alteración renal.

DIAGNÓSTICO

Hay que sospechar la enfermedad para diagnosticarla.

Se basa en la presencia de inmunoglobulinas frente a Borrelia en sangre o LCR:

º Estadío I se sospecha por la aparición del eritema migratorio. Determinación de anticuerpos IgM a las 3-6 semanas por ELISA o IFI.

º En el estadío II /III: Ac IgG de 4-8 semanas, considerándose positivos los títulos superiores a 1/132 o 1/128.

¡Tener en cuenta posibles falsos positivos por la serología cruzada con lues!

TRATAMIENTO

- Estadío I ! Tetracicilinas 100 mg/12 h/2 semanas. O También macrólidos.

- Estadío II ! Ceftriaxona a dosis de 2-4 g / 24 horas cada 2 semanas.

La afectación neurológica desaparece hasta 2meses tras la instauración del tratamiento.

Igual las artropatías. ¡En los portadores de HLA-DR4 pueden no desaparecer!

- Estadio III: Ceftriaxona o Doxiciclina

Paludismo

Es la enfermedad junto con la tuberculosis con más morbimortalidad del mundo.

! 300 millones de enfermos

! 2,5 millones de muertes/año.

Es la enfermedad más cara del mundo.

Presenta cuatro variantes y se distribuye fundamentalmente por el África subsahariana y Asia. En España, había sido erradicado, pero en los últimos años, se están observando de 200 a 250 casos al año (99% por Falcíparum) por causa fundamentalmente de la inmigración (90% de los casos).

El uso de vacunas solo son eficaces en un 20-30%

ETIOLOGÍA

El Plasmodium: protozoo hematozoario (vive en el interior de los hematíes)

Variantes patógenas para el hombre:

- Plasmodium Vivax ! Fiebre terciana

- P. Malarie ! Fiebre cuartana.

- P. Ovale ! Fiebre terciana.

- P. Falcíparum ! Fiebre maligna.

PATOGENIA

- El agente transmisor es el Mosquito Anopheles (posición de picadura en picado), distinto del mosquito culex que es inofensivo (se posiciona para picar de forma horizontal).

- Sin mosquitos no hay paludismo.

- Los mosquitos viven en aguas tranquilas y pican al atardecer.

- Es una enfermedad rural.

- La población que más enferma es la más desnutrida.

- En países endémicos el niño enfermo es el principal reservorio, que acumula esporozoitos en hígado y bazo, (Niño con hepato-esplenomegalia)

Ciclo reproductor

El mosquito pica a un enfermo y lleva el protozoo a un sano. Se forman esporozoitos que se dirigen al SRE (sistema retículo endotelial) donde se abre y viaja hacia la sangre lugar en el que se encuentran en forma asexuada, hasta que, en un momento dado, aparecen las formas sexuadas que permiten una perpetuación de la enfermedad y una capacidad de transmisión de la misma.

Espontáneamente, esta enfermedad, nunca tiende a la curación.

El hematozoario en sangre pasa por una serie de fases: Esquizonte ! Trofozoito ! Mórula (los hematíes se encuentran muy cargados) ! Merozoitos (El hematíe se fragmenta) ! Gametocitos (Formas sexuadas).

Formas de contagio del paludismo

- Picadura del mosquito en zonas endémicas.

- Ídem en turistas en zonas endémicas.

- Ídem en alrededores de aeropuertos.

- Transmisión de hematozoarios por transfusión.

- Transmisión de hematozoarios por jeringas infectadas (ADVP).

CLÍNICA

Fiebre terciana

Periodo de incubación de 8-30 días (a veces meses)

Fiebre cíclica cada 3 días que se acompaña de fases de frío, calor y sudor (en ese orden). Este episodio durará unas semanas.

Cuando se convierte en su forma crónica aparece: astenia, palidez, hepatoesplenomegalia, y además el enfermo se hace más susceptible a otras enfermedades como TBC, VIH e infantilismo palúdico (retraso del crecimiento)

El paludismo nunca cura por sí mismo. Es una enfermedad anemizante, leucopenizante y trombopenizante.

Malaria maligna

Periodo de incubación: desde 2-3 días hasta semanas.

Aparece una fiebre irregular, no periódica.

Subictericia, obnubilación, diarrea y gastroenteritis (estos dos últimos síntomas a veces son los primeros).

Signos de insuficiencia renal (oliguria).

En los peores casos (25-30%) se produce encefalitis, coma y muerte. El 25% de estos pacientes mueren en los primeros 15 días.

Otras veces, evolucionan a formas crónicas que cursan con clínica variada, descaracterizada y de difícil diagnóstico.

DIAGNOSTICO:

Hemograma !

- Anemia normo o hipocroma con hierro aumentado (hay hemólisis, por tanto faltan hematíes pero no hierro)

- leucopenia

- trombopenia

- VSG aumentada.

Microbiología ! Presencia de plasmodio en sangre periférica, ya sea, extra o intraeritrocitaria:

º Si el hematíe tiene un solo sello ! P. vivax (aunque existen excepciones). La Hb se desgranula produciendo las Granulaciones de Schüffner

º Si tiene dos sellos ! P. Falcíparum.

Lo fundamental es realizar una extensión en gota gruesa y tinción con Giemsa. Se debe prestar mucha atención a las formas sexuadas porque presentan peor pronóstico y a la concentración de hematíes parasitados, pues son un buen índice de la intensidad.

COMPLICACIONES

- Fiebre biliosa hemoglobinúrica: OJO con la orina. Insuficiencia renal, CID,

- Labilidad para contraer otras infecciones, atención especial a TBC.

- Anemia crónica.

- Infantilismo palúdico.

EVOLUCIÓN

- La enfermedad siempre tiene a la cronicidad ya que el paciente muere por consumición o por enfermedad asociada.

- La malaria maligna puede producir una encefalitis aguda.

MECANISMOS DE ADAPTACIÓN

- Producción tardía de IgG e IgM.

- Las alteraciones que presentan mayor fragilidad de los hematíes son menos susceptibles

º HbS (drepanocitos).

º Talasemia A y B.

º Enzimopatías como G1-6FD

Esta fragilidad se ha convertido en una selección genética a lo largo de millones de años en las zonas endémicas de paludismo.

TRATAMIENTO

El objetivo es erradicar el germen.

Formas asexuadas:

- Quinina.

- 4 aminoquinoleínas.

- Clororquina (Resorchín® y Nivaquine®).

- Sulfamidas (Fansidar®)

Formas sexuadas:

- 8 aminoquileínas, primaquina y plasmoquina.

- Antibióticos derivados de las tetraciclinas.

Tratamiento de la infección por P. vivax

Siempre es ambulatorio salvo complicaciones y usaremos:

Formas asexuadas

- Quinina.

- Atebrina.

- 4 aminoquinoleinas.

- Sulfamidas (Fansidar®).

- Sulfonas.

Formas sexuadas

- 8 aminoquileínas

- primaquina

- plasmoquina

- Pamaquine.

Tratamiento de la infección por P. Falcíparum

Es el más frecuente en los inmigrantes y tiene mayor mortalidad, por lo que, el tratamiento deberá ser siempre hospitalario.

En pacientes procedentes de áreas de resistencia (Centro de África) se comienza siempre con Clororquina (Resorchín) y si falla asociaremos otro.

En pacientes con encefalitis darmeos quinina o quinilina iv.

PROFILAXIS

Zonas endémicas:

- Vacuna antipalúdica ! Sólo es eficaz en el 20-30% de los casos y no se da a enfermos.

- Clororquina (Resorchin®) o mefloquina.

Zonas resistentes a Resorchín®:

- Cloroquina (Resorchín®) + proguanil (Paludrine®).

Viajeros que van a zonas de riesgo

Comenzar una o dos semanas antes de empezar el viaje administrando una dosis semanal de mefloquina, halofantrina o Fansidar®.

Continuar el tratamiento durante 4 semanas después de volver del viaje.

Autotratamiento

Actuar como si se hiciese quimioprofilaxis previa al viaje.

- Mefloquina

- Halofantina (Halfan®)

- Sulfamida (Fansidar®)

Se utilizan cuando, a pesar de haber iniciado la profilaxis se padece un brote palúdico en plena selva o bien se ha interrumpido la medicación profiláctica con anterioridad.

FINAL DEL PROBLEMA

Lo más importante es erradicar la enfermedad mediante:

- Tratamiento de los enfermos.

- Profilaxis de los sanos.

- Eliminación del mosquito.

- Utilización de insecticidas apropiados.

- Alimentación de desnutridos.

Parásitos de importancia médica

MAGNITUD GLOBAL DE ALGUNAS DE LAS ENFERMEDADES DESATENDIDAS (2000)

- Tracoma ! 146 millones de infectados.

- Geohelmintos ! Un billón de afectados.

- Esquistosomiasis ! 200 millones.

- Dracunculiasis ! 87.000 (en erradicación).

- Oncocercosis ! 18 millones (en eliminación).

- Lepra ! 750.000 (en eliminación).

- Leishmaniosis ! 12 millones.

- Filariasis linfáticas ! 120 millones.

CLASIFICACIÓN

Protozoos:

Organismos unicelulares eucariotas. Más evolucionados que las bacterias, pues poseen membrana nuclear, varios cromosomas, mitocondrias y, en muchos casos, reproducción sexual.

Helmintos:

Organismos pluricelulares (gusanos) con órganos y sistemas diferenciados: SNC, excretor y reproductor.

Se clasifican en:

- Nematodos ! Redondos. Los hay

º Intestinales.

º Hísticos.

- Cestodos ! Tenias. Acintada.

- Trematodos ! Duelas. Morfología es de hoja.

Hidatosis

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad producida por el crecimiento en los tejidos de la larva de la tenia echinococcus.

Esta presenta cuatro especies patógenas para el hombre:

- E. granulosus ! Se da en España. Quiste hidatídico.

- E. multiloculans ! Es más frecuente en el hemisferio Norte (Rusia, Europa central, China, Norteamérica y el Norte de África). Da lugar a una equinococosis alveolar que infiltra el tejido adyacente como si fuera un tumor.

- E. oligarthus ! Es más frecuente en Sudamérica. Equinococosis poliquística.

- E. vogeli

La hidatidosis en España es predominante en la cepa ovina.

! Prevalencia alta: Castilla León, Castilla La Mancha, Navarra, Aragón, La Rioja, Extremadura y Norte de Andalucía

! Prevalencia media: Valencia, Murcia y el resto de Andalucía.

! Prevalencia baja: cornisa cantábrica.

CICLO BIOLÓGICO

El adulto vive en el intestino delgado del perro, que elimina los huevos en heces. Estos huevos pueden ser ingeridos por el hombre u otros animales, los huéspedes intermediarios.

Se libera el embrión u oncosfera en el tubo digestivo, pasa a través del epitelio intestinal a la circulación sanguínea o linfática y se llega al órgano destino donde la oncosfera madura y se transforma en un quiste.

El ciclo se cierra cuando el perro ingiere vísceras de animales parasitados y se desarrollan tenias adultas en su intestino.

Por tanto, el huésped definitivo es el perro y los huéspedes intermediarios son los herbívoros a los que se supone, se come el perro, pero con el hombre, eso no pasa.

El adulto elimina de 200-800 huevos por semana. Estos huevos son resistentes al frío (incluso <10º C) y sensibles a la desecación y al calor.

CUADRO CLÍNICO

Produce un quiste que puede permanecer asintomático hasta 20 años. La localización más frecuente es el hígado (produciendo dolor abdominal e ictericia), seguida del pulmón.

En el cerebro puede dar lugar a HTA y epilepsia.

La ruptura del quiste da lugar a un shock anafiláctico.

El quiste presenta 3 membranas que lo defienden la la respuesta inmune y de los farmacos

- Interna o germinativa

- Membrana laminar

- Membrana adventicia ! Creada como consecuencia de la reacción inmune del huésped.

DIAGNÓSTICO

- La ECO y la TAC son las técnicas de elección.

- La radiología sólo es diagnóstica en quistes calcificados.

- La punción exploratoria es totalmente desaconsejable por el riesgo de anafilaxis.

- El diagnóstico etiológico se realiza mediante pruebas serológicas.

TRATAMIENTO

Casi siempre es quirúrgico.

Farmacológico si por alguna razón, no se puede operar (Albendazol y Mebendazol).

Prevención mediante medidas higiénicas. No dar de comer vísceras crudas a los perros.

IMPORTANCIA DE LA HIDATIDOSIS

Grave problema sanitario. El paciente necesita hospitalización, pierde días de trabajo, e incluso puede morir.

En la ganadería genera mermas de producción (10% de la carne y del 10-15% de la lana).

Trichinelosis O Triquinosis

Enfermedad producida por las larvas tisulares de especies del género triquinella (Gusano redondo nematodo). Al ingerir carne de jabalí o cerdo sin el adecuado control sanitario.

CICLO BIOLÓGICO

El hombre se infecta al ingerir las larvas enquistadas en la carne.

Éstas llegan al intestino delgado, penetran en la mucosa y en dos días se transforman en adultos y las hembras son inseminadas.

Los embriones pasan a los vasos sanguíneos y llegan al músculo esquelético, lugar en el que pasan al tercer estadío larvario que es infectivo.

CUADRO CLÍNICO

Depende del número de larvas ingeridas y de la especie (la mayoría de las ingestiones de un número bajo de larvas son asintomáticas).

Varía según el territorio y la fase del ciclo en la que se encuentre el parásito.

Primeros síntomas:

Trastornos gastrointestinales:

- dolor abdominal

- diarrea

- vómitos

Pueden aparecer entre 2-10 días tras la ingestión.

Segunda fase (más crítica)

Se produce durante la migración de los embriones y la penetración en la fibra muscular.

Cursa con:

- Edemas de localización fundamental en cara (edemas periorbitarios) y manos.

- La ruptura de vasos produce petequias subungueales y hemorragias subconjuntivales.

- Mialgias y cefaleas.

Estos individuos pueden presentar:


Neumonía

Derrame pleural

Encefalitis

Nefritis

Poliartralgias

Miocarditis.


Puede (aunque es raro) invadir el SNC: convulsiones, meningitis, polineuritis y psicosis.

La triquinelosis es una de las pocas helmintiasis en las que la fiebre es frecuente.

A los 10-15 días de los primeros síntomas las larvas penetran en el músculo provocando:

º Intenso dolor muscular

º Dificultad respiratoria

º Hinchazón de músculos maseteros

Superada la fase aguda el paciente se recupera pudiendo persistir los dolores musculares.

DIAGNÓSTICO

- La eosinofilia con fiebre, edema periorbitario y dolor muscular apoyan la sospecha.

- Determinación de CK y LDH aumentadas por la destrucción muscular

- Serología ( OJO, puede ser negativa en infecciones graves)

- Biopsia muscular

TRATAMIENTO

Mebendazol, Albendazol y Tiabendazol.

Sólo es eficaz en la fase aguda (primeros días de infección)

Efecto dudoso sobre las larvas ya enquistadas.

Se puede añadir el uso de corticoides.

PROFILAXIS

- Cocer la carne >60º C

- Congelar a - 25º C

- ¡El ahumado y la salazón son ineficaces!

CISTICERCOSIS

Enfermedad causada por la larva de la Tenia solium.

El hombre ingiere los huevos por contaminación persona-persona, a través del agua y alimentos o por autoinfestación.

MORFOLOGÍA

El adulto se aloja en tubo digestivo. Son hermafroditas.

Se componen de varias partes:

- Órgano de fijación ! Escólex.

- Cuerpo ! Estróbilo.

- Proglótides.

CLÍNICA

Hay formas asintomáticas.

La sintomatología depende de la localización: cerebral (puede producir epilepsia), ocular o muscular (benigna generalmente).

DIAGNÓSTICO

- Serología.

- Pruebas de imagen.

TRATAMIENTO

Es controvertido.

OTRAS PARASITOSIS (menos importantes)

ÁSCARIS LUMBRICOIDES

Es el nematodo intestinal de mayor tamaño en la especie humana ya que puede alcanzar los 40 cm de longitud.

La clínica depende de la hipersensibilidad pulmonar y a las complicaciones intestinales.

Sus huevos son muy resistentes en medioambiente y se tornan infecciosos a las pocas semanas de su maduración en el suelo (puede durar años). Son deglutidos (transmisión feco-oral) y se abren al intestino, las larvas invaden la mucosa y emigran a los pulmones donde perforan el alveolo, ascienden por árbol bronquial y vuelven a ser deglutidas.

La clínica se caracteriza por una tos irritativa no productiva y ardor retroesternal, a veces acompañado de disnea y esputo sanguinolento. Puede existir fiebre y eosinofilia.

ANISAKIS SIMPLEX

Su hospedador definitivo son los Pinnipedos y Cetáceos. El hombre es un hospedador accidental. Se adquiere mediante la ingestión del hospedador definitivo sin cocinar e indebidamente conservado. (por ejemplo, anchoas en vinagre).

ANCYLOSTONA DUODENALE

La uncinaria adulta mide 1cm. de longitud, produce muchos huevos que pasan a forma infecciosa (en el suelo), penetran por la piel y alcanzan los pulmones por vía hematógena. Luego son deglutidos y pasan al intestino delgado.

La clínica se caracteriza por una dermatitis maculo-papular pruriginosa (picor de la tierra), neumonitis transitoria, epigastralgia y síntomas abdominales acompañados de hemofilia. La infección crónica produce una deficiencia de hierro y a la larga insuficiencia cardiaca.

ENTEROBIUS VERMICULARIS: lombrices de los niños

ENFERMEDAD DEL SUEÑO AFRICANO

Producida por Tripanosoma gambiense o rhodesiense. La transmite la mosca Glossina palpalis (Mosca tse-tsé).

Sintomatología:

- Etapa primera ! Cuando se encuentra en sangre periférica. Dolor de cabeza y fiebre.

- Etapa segunda ! En ganglios linfáticos, LCR y SNC. Amodorramiento, coma profundo, muerte.

Prevención: control del insecto.

ENFERMEDAD DE CHAGAS

Producida por Tripanosoma cruzi (filosarcomastigóforos). El hombre se infecta por la picadura de Panstrongylus megistus o Triatoma infestans.

Hospedador-reservorio: mapache, los murciélagos, los perros y los gatos.

Prevalencia: 16 millones. Mortalidad anual: 2.750.000 (dato del año 1993). Coste: 6.5 billones $/año).

Fases:

- Fase aguda ! Ojo hinchado (Signo de romana).

- Fase intermedia ! Sin manifestaciones clínicas.

- Fase crónica ! Cuando el amastigote pasa a corazón, tubo digestivo o SNC.

La sintomatología se caracteriza por fiebre, cansancio e imposibilidad para trabajar.

Afecta a la población de bajos recursos y sobre todo a los niños menores de 10 años.

DISENTERÍA AMEBIANA: AMEBIASIS

Enfermedad de distribución mundial, producida por Entamoeba histolytica (Rizópodos).

Los trofozoitos no son infecciosos pero el quiste sí.

ONCOCERCOSIS (Ceguera de los rios)

También llamada “Ceguera de los ríos”. Producida por Onchocerca volvulus. Las microfilarias, no los adultos, afectan fundamentalmente a piel, ojos y ganglios linfáticos.

Sus manifestaciones clínicas son la dermatitis, oncocercomas (nódulos subcutáneos que contienen al gusano) y, en el tejido ocular, puede producir múltiples manifestaciones hasta llegar incluso a la ceguera.

NEMATODOS DE LA SANGRE: FILARIAS

Afectan predominantemente a la zona medial de África y al sur de Asia.

- Un patógeno importante es Wucherería brancrofti que produce la Filariosis de Brancroft, que se caracteriza por elefantiasis y edema de escroto.

- Loa Loa ! Gusano africano del ojo.

- Dracunculus medinensis (Filaria de Medina) ! Es un gusano de Guinea.

ESQUISTOSOMIASIS (…)