DIABETES MELLITUS

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es un síndrome caracterizado por elevados niveles de glucosa en el plasma, que produce una serie de trastornos.

Es conocida desde la Antigüedad, mencionándose en el papiro egipcio Ebers.

Su nombre significa "pasar a través", pues debido a la poliuria y el adelgazamiento se pensaba que el enfermo se consumía por la orina.

Los criterios para el Dx de diabetes son:

- Nivel plasmático de glucosa mayor de 140 mg/100 ml

- Prueba de sobrecarga oral con glucosa, obteniendose

n­i­v­e­les m­a­y­o­res de 200 m­g­/­100 ml a las 2 horas de la toma (y han sido altos durante todo el tiempo).

EFECTOS DE LA INSULINA:

La insulina tiene múltiples efectos en los tejidos, especial­mente músculo esquelético, hígado y adiposo. En general, promueve el almacenamiento de combustibles e inhibe la salida de lo almacena­do.

La insulina ejerce sus efectos mediante varios mecanismos:

- Promueve el reclutamiento de transportadores de glucosa

desde vesículas intracelulares hasta la mb, estimulan­do así la entrada de glucosa en adipocitos y miocitos.

- Regula varios enzimas metabólicos, mediante su

fosforila­ción o defosforilación. Entre los enzimas modulados por insulina están:

* Enzimas defosforilados:

+ Activados:

" Glucógeno sintasa.

" Acetil CoA carboxilasa.

" Piruvato Deshidrogenasa.

+ Inhibidos:

" Glucógeno fosforilasa.

" Glucógeno fosforilasa kinasa.

- Regula los niveles de metabolitos que son a su vez reguladores alostéricos de otros enzimas.

- Induce la expresión génica (p.e. glucokinasa hepática) o la inhibe (fosfoenolpiruvato carboxikinasa).

a) Sobre los HdC:

- En Hígado:

+ Captación hepática de glucosa no depende de insulina.

+ Aumenta expresión de enzimas glucolíticos:

" Glucokinasa.

" PFK-1

" Piruvato kinasa.

" PFK-2 (aumenta F-2,6-P).

+ Activa glucogenogénesis al activar glucógeno sintasa por defosforilación.

+ Bloquea la glucogenolisis al inactivar glucógeno

fosforilasa por defosforilación.

+ Disminuye la expresión de enzimas gluconeogénicos:

" PEPCK

" FBPasa-1

" G-6-Pasa.

+ Antagoniza acción de glucagón y adrenalina (inhibe

gluconeogénesis y glucogenolisis), debido a que disminuye el AMPc.

- En músculo:

+ Aumenta transporte de glucosa al aunentar Glut-4.

+ Promueve glucolisis.

+ Promueve síntesis de glucógeno.

- En adiposo:

+ Aumenta transporte de glucosa al aumentar Glut-4.

+ Aumenta glucolisis.

b) Sobre los lípidos:

- Hígado:

" Aumenta lipogénesis.

" Aumenta síntesis de VLDL (incluyendo ApoB100)

- Adiposo:

" Inhibe lipolisis al inhibir las lipasas.

" Estimula lipogénesis debido a:

* Aumento de glucolisis, que proporciona piruvato.

* Estimula Piruvato Deshidrogenasa.

* Estimula Acetil CoA Carboxilasa.

" Estimula la actividad LPL, con lo que disminuye la vida media de quilomicrones y VLDL.

c) Cetogénesis (en hígado):

- Disminuye la cetogénesis pues:

" Inhibe lipolisis (no hay aporte de FFA)

" Inhibe síntesis de carnitina y CAT-I

" Al aumentar la actividad Acetil CoA Carboxilasa,

aumentan los niveles de malonil-CoA, que inhibe la carnitina acil-graso transferasa (CAT-I), de modo que los ácidos grasos no pueden entrar en mitocondria.

d) Aminoácidos (en músculo):

- Aumenta captación de aa.

- Estimula síntesis proteica.

- Inhibe proteolisis.

CLASIFICACIÓN:

* Diabetes idiopática o espontánea:

+ Diabetes tipo 1 o insulín dependiente:

" En jóvenes.

" Destrucción autoinmune de las células beta

" Ac anti-islote.

" Necesitan insulina.

" Cetoacidosis si no se tratan.

" Trastorno metabólico importante.

" Delgadez, aunque comen mucho.

" Predisposición genética asociada a antígenos de histocompatibilidad (HLA). Concordancia entre gemelos es del 50%.

+ Diabetes tipo 2 no insulín-dependiente.

" En adulto.

" Islote intacto.

" No Ac anti-islote.

" No requieren insulina.

" No trastorno metabólico grave.

" No cetoacidosis.

" Obesidad.

" No asociada a HLA, pero la concordancia entre gemelos llega al 100%, lo que revela que hay un componen­te genético importante (herencia multifactorial).

[La diabetes tipo 2 se caracteriza al mismo tiempo por déficit de insulina y resistencia a la hormona. Al princi­pio, el paciente desarrolla resistencia a la insulina pero no diabetes franca, pues hay niveles elevados de insulina que compensan la resisten­cia, y después de una hiperglice­mia inicial se vuelve a valores normales. Más tarde, los niveles de insulina no son suficientes para compensar la resistencia, y aparece la diabetes franca.]

* Diabetes secundaria:

+ Enfermedad pancreática (pancreatitis, extirpación)

+ Enfermedad endocrina, que produce exceso de hormonas contrainsulares (Cushing, acromegalia, feocromocitoma)

+ Enfermedades genéticas (fibrosis quística, hemocroma­ tosis, mutaciones en el receptor de insulina).

+ Drogas:

" Aloxana, que ataca específicamente la célula beta

" Vacuor, un pesticida que produjo una epidemia de diabetes tipo I.

* Alteración de la curva de tolerancia a la glucosa sin tener

diabetes, aunque pueden tenerla.

* Diabetes gestacional. Aunque remite al final del embarazo, estas mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes más tarde.

DEFECTOS EN LA SÍNTESIS DE INSULINA

a) Pancreatectomía.

Evidentemente, si no hay páncreas no hay síntesis.

b) Citolisis insular. Si las células están destruidas, no se sintetiza hormona. Esto ocurre:

- Tóxicos que destruyen la célula beta (p.e. aloxana, STZ, va­c­u­or)

- La diabetes tipo 1 se produce por una destrucción a­u­t­o-

­i­n­m­une de las células beta, por lo cual aparecen Ac anti-islote.

+ Infección viral, que modifica la célula beta y hace que sea reconocida como extraña por el sistema inmune.

+ Predisposición genética.

Los Ag reconocidos por estos Ac son la propia insulina y la descarboxilasa del ácido glutámico. Los Ac aparecen varios años antes de la apari­ción de la diabetes. Por eso, la presencia de Ac sirve para predecir la apari­ción futura de diabetes. Los Ac están presentes en el 90% de los pacientes en el momento en que se hace el Dx, pero disminuyen una vez instaurada la diabe­tes abierta.

El mayor factor genético de riesgo identificado es la cadena beta de la molécula de HLA-DQ de tipo II. Las personas con Asp en posición 57 no tienen diabetes, mien­tras que la presencia de otro aa en esa posición parece predisponer a la enfermedad, pues las células presentadoras de Ag con ese HLA tienen facilidad para presentar Ag de la célula beta.

c) Síntesis de insulina anormal, por mutaciones en el gen de la insulina. Solo se han identificado heterozigotos. No hay resistencia a la insulina. Penetrancia incompleta del fenotipo diabético.

- Hiperproinsulinemia. Mutación que cambia los aa básicos

que son reconocidos por las PC. Por tanto, la proinsu­lina no puede convertirse en insulina.

- Insulinopatías; mutaciones por las que dismi­nuye la afinidad de la insulina por su receptor.

d) Procesamiento anormal. La proinsulina sale del Golgi en

vesículas donde queda almacenada. En esas vesículas se convierte en i­n­s­u­l­ina m­e­d­i­a­nte un proceso en el que inter­vienen dos endopepti­dasas de la familia de las Kex-2 proteasas. Ambas son glicopro­teínas que tienen su pH óptimo en 5,5:

- La PC1 (Prohormona Convertasa), que reconoce dos Arg situadas en posición 32 y 33.

- La PC2, que reconoce una Lys y Arg en posición 64 y 65.

El proceso de conversión sigue varios pasos:

+ La PC1 reconoce dos aa básicos, en este caso dos Arg si­tuadas en posición 31 y 32, y corta entre el 32 y el 33.

+ La carboxipeptidasa H elimina las dos Arg del cabo (es decir, elimina los aa 31 y 32).

+ La PC2 vendría ahora y reconocería otra pareja de aa básicos; la Lys y Arg situadas en posición 64 y 65, y cortaría entre el 65 y 66.

+ La carboxipeptidasa H elimina la Lys y la Arg, liberando así los aa 31 y 32.

+ Como consecuencia, hemos obtenido:

" Insulina.

" Péptido C

" 4 aa libres.

[También podría ser que primero actuase la PC2 y luego la PC1. En cualquier caso el resultado sería el mismo]

Teóricamente existen muchos posibles trastornos en este proceso. Hasta ahora, solo se ha identificado la mutación en el gen de la PC1. No obstante, las posibilidades son:

- Mutación de los genes de la PC1 o PC2. Hasta ahora,

solo se ha identificado el fallo en la PC1 que, como también interviene en procesamiento de proopiomelano­corti­na, produce otros trastornos además de diabetes.

- Fallo en la coordinación de su expresión. PC1 y PC2 deben expresarse juntas. Si no lo hacen, no hay insulina.

- Fallo en la unión de PC1 y PC2 con la vesícula de insulina, por fallo en el direccionamiento (de­fecto pos­transduc­cional, "targeting").

- Un aumento de las demandas secretoras haría que las

vesículas se exocitaran demasiado rápidamente, antes de que las proteasas hubieran formado la insulina.

TRASTORNO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

La insulina se libera por exocitosis de las vesículas que la contienen. La liberación es bifásica:

- 1ª fase. Libera­ción de los gránulos próximos a la mb.

Rápida, corta y se alcanzan mayores concentraciones.

- 2ª fase. Liberación lenta y sostenida, por liberación de

los gránulos lejanos a la membrana, que tienen que migrar. Más larga en el tiempo.

* Control de la secreción de insulina:

La insulina es secretada en las células beta pancreáticas en respuesta a varios estímulos, que se integran para producir la cantidad de insulina precisa. Estos factores son:

- Control por nutrientes:

+ El aumento de glucosa y aa estimula la secreción.

- Control neurógeno:

+ Estimulación por ACh (vago) y beta-agonistas.

+ Inhibición por alfa-adrenérgicos.

- Control hormonal:

+ Estimulantes:

" Glucagón.

+ Inhibidores:

" Somatostatina.

El metabolismo de la glucosa aumenta la tasa ATP/ADP, lo cual inhibe un canal de K+ sensible a ATP. Por tanto, hay depolariza­ción de la célula, que permite la entrada de Ca++, que estimula la secreción de insulina.

* Mecanismo de acción de la glucosa:

De todos estos, el principal estímulo para la liberación de insulina es la propia glucemia. Esta actúa por el siguiente mecanismo:

- La glucosa entra en la célula ß mediante el traspor­ta­dor gluc2. Este se encuentra en exceso, de modo que la glucosa puede entrar libremente, en fun­ción única­mente de su concentra­ción.

- La glucosa se usa en la glucolisis, siendo el paso

limitante la fosforilación por la Glucokinasa.

- Como resultado de la glucolisis, se origina ATP y aumenta la tasa ATP/ADP, lo cual inhibe un ca­nal de potasio sensible a ATP.

- Al inhibirse la salida de K+, se produce una

depolariza­ción de la membrana, que abre canales de Ca++ sensi­bles a voltaje. La entrada de Ca++ extrace­lular desen­cadena la libera­ción de Ca++ de los depósi­tos intrace­lulares.

- El Ca++ activa proteín-kinasas (PK-A y PK-C) que

desenca­denan la exocitosis de las vesículas con insuli­na.

Los fallos en este sistema hacen que la insulina no respon­da a su principal estímulo, siendo causa de defecto de secreción de insulina:

- Fallo en el trasportador gluc2.

- En los diabéticos Mody se detecta una mutación en la GK pancreática, de modo que no responden a gluco­sa (se han identificado 17 mutaciones en GK).

- No se ha descrito defecto del canal de K+, ni en el canal de Ca++ ni en las PK.

- Fallos en la generación de ATP, como ocurre en las

diabetes por enfermedad mitocondrial.

Por otra parte, se ha descrito una hipersensibilidad del canal de K+ al ATP, de manera que se induce la liberación de insulina aún con poca glucemia. Esto no causa diabetes, claro, sino hipoglucemia.

* Incretina

Además de todos estos factores conocidos, se ha postulado la existencia de una hipotética hormona que estimularía la secreción de insulina en respuesta a la ingesta. Se ha barajado que pueda tratarse de la Gastrina, Secretina, Colecistokinina, VIP, etc, pero los principales candidatos son:

- GIP (Gastrin Inhibitor Peptide; siglas que se cambiaron por Glucose-dependent Insulinotropic Peptide)

- GLP (Glucagón Like Peptide). Deriva del preprogluca-

­gón, que en el intestino es procesado de modo diferen­te que en el páncreas, de modo que en lugar de origi­nar glucagón origina el GLP.

Un exceso de GIP o GLP no sería diabetógeno, sino todo lo contrario: produciría hipoglucemia pospandrial.

* Papel de los péptidos inhibidores

Existen varios péptidos que parecen inhibir la secreción de insulina, cuyo aumento patológico podría ser diabetógeno. Son:

- Somatostatina, secretada por las células delta del

islote pancreático, que actuaría paracrinamente.

- Galanina

- Pancreostatina. Es una molécula similar a la

cromogranina, que se halla en los gránulos secre­tores de la célula ß.

- Amilina. Es un péptido de 37 aa relacionado con la

calcitonina, que se secreta en la célula ß. Se ha visto que algunos diabéticos tipo II tienen acúmulo de amilina precipitada en torno al islo­te; y in vitro la amilina a dosis altas inhibe realmente la secreción de insulina. Sin embargo, se ha visto que ratones trasgé­nicos con concen­tra­ción de amilina 500 veces mayor de lo normal no son diabé­ticos.

DEFECTOS EN EL RECEPTOR DE INSULINA

El receptor de insulina está formado por:

- Dos subunidades ß insertadas en la membrana.

- Dos subunidades alfa, unida cada una a una de las ß

m­e­d­i­a­nte un p­u­e­nte disulfuro.

El ciclo del receptor es el siguiente:

- El gen se transcribe, originando ARNm que se procesa.

- El ARNm sale al citoplasma y se traduce por los ribosomas, originando la proteína en el RER.

- El receptor pasa al Golgi, donde adquiere la

configuración definitiva.

- El receptor es trasportado hasta la membrana.

- La unión de la insulina produce una autofosforilación que activa la actividad Tyr-Kinasa del receptor, que fosforila diversos sustratos.

- Los receptores fosforilados y con insulina unida son

endocitados y pasan a un endosoma. Allí, el pH ácido produce la separación de insulina y receptor. Luego, el endosoma puede unirse a un lisosoma (y la proteína recepto­ra será degradada) o reciclarse y pasar de nuevo a la mb.

El fallo puede existir en alguno de los siguientes pasos:

- Fallo en la síntesis del receptor (disminuye nº de

r­e­c­e­p­t­o­r­es)

- Fallo en el trasporte hasta la membrana.

- Fallo en la unión a insulina.

- Fallo en la trasducción de la señal (actividad Tyr-

kinasa)

- Fallo en la endocitosis y reciclaje del receptor.

Estas alteraciones afectan a los siguientes parámetros:

- Número de receptores.

- Afinidad.

- Actividad Tyr-Kinasa.

Se han identificado decenas de mutaciones, muchas de ellas sin sentido. Las mutaciones en el receptor producen un cuadro de resistencia a la insulina, acantosis nigricans e hiperandroge­nis­mo (en mujeres). Los pacientes con 2 alelos mutados tienen más resistencia que los que solo tienen 1.

Hay que señalar que en un paciente heterozigoto, se pueden formar tres tipos de receptores (p.e. para una mutación en subunidad ß):

- Receptor normal alfa2-ß2

- Receptor híbrido alfa2-ßß'

- Receptor mutante simétrico alfa2-ß'ß'

Si la mutación no afecta a la oligomerización, se puede predecir que estas tres formas se distribuyen 1:2:1. Y si la mutación realmente afecta a la actividad del receptor, se puede predecir una pérdida de actividad del 75%.

* Cuadro de resistencia a la insulina:

Debe sospecharse que existe resistencia a la insulina en:

- Diabéticos con hiperinsulinemia.

- Normoglucemia con hiperinsulinemia.

- Más de 100-200 UI/día.

- Resistencia a la insulina endógena y exógena.

- RIA mide insulina y proinsulina.

EL cuadro clínico de resistencia a la insulina por trastor­no del receptor se denomina resistencia a la insulina tipo A, y se caracteriza por:

- Deficiente acción de la insulina:

+ Diabetes o intolerancia a la glucosa.

+ Leprechaunismo. Son niños con retraso del

crecimiento intrauterino y muchas anormali­dades fenotípicas (orejas de implantación baja, puente nasal deprimido)

+ Lipodistrofias (congénita, parcial o total)

- Hiperinsulinemia:

+ Acantosis nigricans (papilomatosis

hiperqueratósica)

+ Hiperandrogenismo en mujeres, debido a un

aumento de la secreción de testosterona en el ovario que produce, entre otras cosas, hirsutismo.

- Síndrome de Rabson-Mendenhall, que se caracteriza por:

+ Abdomen muy protuberante.

+ Acantosis nigricans.

+ Anormalidades dentales.

* Resistencia a la insulina tipo B. Se produce por Ac antirre­ceptor, que bloquean la acción de la insulina. Esto produce un cuadro similar a la resistencia tipo A:

- Acantosis nigricans.

- Diabetes.

- Hiperandrogenismo.

- Lupus.

- Cirrosis biliar primaria, etc.

DEFECTOS EN LA TRASDUCCIÓN DE LA SEÑAL

En c.n. hay una Tyr que impide la entrada de ATP al centro activo del dominio Tyr-K, por lo que está inactivo. Pero al unirse la insulina, hay un cambio conformacional que aparta esa Tyr, de modo que ya puede pasar el ATP y se pone en marcha la actividad Tyr-Kinasa.

Lo primero que sucede es una autofosforilación. El centro c­a­t­a­l­í­t­ico de una s­u­b­u­n­i­dad ß fosforila residuos de Tyr en la otra cadena ß:

+ Residuos de Tyr en el sitio activo, cuya fosforilación aumenta la actividad kinasa.

+ Residuos de Tyr fuera del sitio activo, cuya fosforila­ción permite la unión de proteínas.

Las proteínas que se unen al receptor no son cualquiera, sino solo aquellas proteínas que tengan:

- Sitio que reconozca un residuo de Tyr fosforilado.

- Dominio SH2, que reconoce un dominio SH1 en el receptor

formado por 2 aa hidrófilos seguidos de uno hidrófobo situados hacia COOH de la Tyr-P

Entre las proteínas que tienen dominio SH2 y se unen al receptor de insulina están:

- Src

- Fosfolipasa C

- PI-3'-K

- GAP

- Fps

- Abl

- v-crk

- PTP1C

- Va

* Papel del IRS-1

Características:

- No tiene actividad enzimática.

- Completamente clonada. Tiene 185 kd.

- Contiene 20 residuos de Tyr que pueden ser

potencial­mente fosforilados por el receptor de insulina, aunque en realidad hasta ahora solo se ha compro­bado que se fosfori­lan 8 de ellos.

Tiene dominios SH1 junto a los residuos Tyr-P, lo que le permite unirse a otras proteínas con dominio SH2, las cuales se activan en la unión. Entre ellas tenemos:

- PI-3-K, que fosforila el fosfatidil inositol en

posición 3. Esto podría producir, entre otras cosas, el aumento de expresión del transportador de glucosa y la activación de la vía de señaliza­ción de p70.

- Grb2-SOS, lo cual activa ras y la cascada de kinasas.

También se une a cerca de 30 serín-treonín kinasas, acti­ván­dolas. Entre las kinasas que activa se encuentran:

- Acetil CoA carboxilasa kinasa.

- ATP citrato liasa kinasa.

- Caseína kinasa II.

- Insulin Receptor Serín Kinasa.

- MAPK

- Mielina b. Proteín Kinasa.

- Raf-1.

- Proteín kinasa C.

- ISPK II

Evidencias experimentales del papel de IRS-1:

- Su sobreexpresión produce un aumento de la síntesis

de ADN.

- La disminución de su expresión produce disminución

en la síntesis de ADN.

- Respuesta del IRS-1 a estímulos:

+ Con ayuno y STZ aparece insulín resistencia acompañada de aumento del IRS-1.

+ Dando glucagón, disminuyen los niveles de IRS-1 y de IR-TyrK.

- En oocitos de X.laevis, el IRS-1 proporciona

respuesta a insulina e IGF-1, lo cual condu­ce a la madura­ción de la célula.

- ¿Qué pasa con las células carentes de IRS-1?

DIABETES POR TRASTORNO EN ADN MITOCONDRIAL.

En unos pocos niños se han identificado mutaciones en el ADN mitocondrial que, claro está, fueron de trasmisión materna.

[El ADN mitocondrial se compone de 16.569 pares de bases, codificando para 2 ARNr, 13 ARNm y 22 ARNt]

La mutación diabetogénica está en el ARNt que transporta Leu, que produce el síndrome MELAS:

- M > Mitocondrial

- E > Encefalopatía

- LA > Acidosis Láctica.

- S > Strokes.