LA DEPRESIÓN

Antecedente Histórico:

Desde los primeros tiempos de la medicina ya se conoce la tristeza como una posible enfermedad. Hipócrates (460-370 a de C.) definió la melancolía como una grave dolencia caracterizada por una intensa tristeza, originada por el efecto de la bilis negra en el cerebro.

Concepto:

La depresión es un termino con un significado que varia desde las bajadas transitorias del estado de ánimo que son características de la vida misma, hasta el síndrome clínico de gravedad y duración importante con signos y síntomas asociados, marcadamente distintos a la normalidad. Los síntomas claves incluyen modificaciones de sueño, peso y apetito, estado de ánimo deprimido y pensamientos pesimistas.

Los trastornos depresivos tienen sus raíces en factores biológicos, psicológicos y sociales, pueden manifestarse a través de diversas presentaciones clínicas y siempre es necesario descartar las enfermedades medicas que simulan la depresión antes de diagnosticarlos de manera conclusiva. las variantes de los trastornos depresivos incluyen formas menores, agudas o crónicas, la psicoterapia y los medicamentos constituyen un tratamiento eficaz en la mayoría de los casos.

Depresión y autoestima:

La comprensión de las neurosis impulsivas y las adicciones nos presentan los prerrequisitos básicos para el estudio de ese mecanismo de formación de síntomas, tan frecuente y al mismo tiempo tan lleno de problemas, que es la depresión. En forma leve, la depresión se presenta en casi todas las neurosis (al menos, bajo la formación de sentimientos neuróticos de inferioridad). En su formación más intensa, es el más terrible de los síntomas que caracterizan el angustioso estado psicótico de la melancolía.

La depresión se basa en la misma predisposición de la adicción y los impulsos patológicos. Una persona fijada al estado en que su autoestima es regulada por suministros externos, o a quien los sentimientos de culpa, han hecho regresar a este estado, tiene una necesidad vital de tales suministros. Recorre este mundo en una situación de constante voracidad. Si sus necesidades narcisistas no son satisfechas, su autoestima desciende hasta un punto peligroso. Para evitarlo, está dispuesta a hacer cualquier cosa. Intentará por todos los medios inducir a los demás a dejarle participar en su supuesto poder. Por un lado, la fijación pregenital de estas personas se manifiesta en una tendencia a reaccionar a las frustraciones a la violencia. Su dependencia oral, por otro lado, les impulsa a tratar de conseguir lo que necesita por medio de la propiciación y la sumisión. El conflicto entre estas dos formas de conducta contradictorias es característico de las personas que presentan esta predisposición.

Con su permanente necesidad de suministros que procuren satisfacción sexual y eleven simultáneamente el autoestima, estas personas son "adictos del amor", incapaces de amar activamente. Necesitan, de una manera pasiva, ser amados. Se caracteriza además por su dependencia y su tipo narcisístico de elección de objeto. Sus relaciones de objeto se hallan mezcladas con rasgos de identificación y tienden a cambiar de objeto con frecuencia porque ningún objeto es capaz de procurarle la satisfacción necesaria. Necesitan, de parte de sus objetos, una conducta tal que, poniéndoles en condiciones de sentir al unísono con el partenaire, les permite o estimule la participación. Sin prestar ninguna consideración a los sentimientos del prójimo, exigen de él, sin embargo, comprensión para los sentimientos propios. Siempre se hallan empeñados en conseguir un "buen entendimiento" con la gente, pero son incapaces de contribuir satisfactoriamente con la parte que les corresponde para lograr tal entendimiento. Es esta necesidad lo que les impulsa al intento de negar su permanente disposición a reaccionar de una manera hostil.

En consonancia con la temprana fijación de las personas de esta índole, no tiene gran importancia la personalidad del objeto. Tienen necesidad de suministros, y no importa quien los ha de proveer. No tiene que ser necesariamente una persona; puede ser una droga o un "hobby" obsesivo. algunas personas de este tipo lo pasan peor que otras. No solamente necesitan suministros, sino que a la vez temen conseguirlos, porque inconscientemente los consideran peligrosos.

Tal como sucede con los adictos a las drogas, los "adictos al amor" también pueden volverse incapaces de conseguir la satisfacción deseada, y esto, a su vez, intensifica la adicción. La causa de esta decisiva incapacidad e la extrema ambivalencia vinculada a su orientación oral.

La comprensión de este tipo arcaico de regulación de la autoestima resultará más fácil si hacemos una recapitulación de las etapas e desarrollo de los sentimientos de culpa. En la vida del bebe alternan las etapas de hambre y saciedad. El hambriento bebe recuerda haber estado satisfecho anteriormente y trata de forzar el retorno de ese estado mediante la afirmación de su "omnipotencia" con el llanto y la gesticulación. Mas tarde deja de creer en su omnipotencia. La proyecta sobre los padres y trata de recuperarla mediante la participación en la omnipotencia de ellos. Tiene necesidad de esa participación, del sentimiento de ser amado, tanto como antes necesita la leche. Ahora la sucesión de hambre y saciedad es reemplazada por la alteración de estados en que el niño se siente solo y por ello experimenta una especie de auto desvalorización, también llamada aniquilación, y estados en los que siente amado y su estima es restaurada. Mas tarde todavía, el Yo adquiere la capacidad e juzgar previendo el futuro. Entonces el Yo crea (o más bien utiliza) estados de "aniquilación menor" o de pequeña "disminución" de la autoestima como un medio de precaverse de la posibilidad de una pérdida real y definitiva de los suministros narcisisticos. Mas tarde aun, el SuperYó desarrolla y se hace cargo de la regulación interna de la autoestima. La sensación de ser amado ya no es mas el único requisito previo del bienestar, sino que hace falta también el sentimiento de haberse comportado como es debido. Se desarrolla la función premonitoria de la conciencia. La "mala conciencia" crea nuevamente estados de aniquilación menor o de pequeñas disminuciones de autoestima para prevenir otra vez contra el peligro de una perdida definitiva de los suministros narcisisticos, esta vez proveniente del SuperYó. En algunas circunstancias, la señal premonitoria, de la conciencia puede fallar y verse convertida en la angustiosa sensación de aniquilación completa de la melancolía, del mismo modo que en la histeria de angustia la señal premonitoria de angustia puede transformarse repentinamente en un completo pánico. La explicación de esta falla de la conciencia había sido postergada.

Una depresión grave representa el estado a que es llevado el individuo oralmente dependiente cuando carece de los suministros vitales. Una depresión leve es una anticipación de ese estado con propósito de premención.

Las depresiones neuróticas son intentos desesperados de obligar a un objeto a conceder los suministros vitalmente necesarios, mientras que en las depresiones psicóticas una perdida efectiva y completa ya se ha producido realmente, y los intentos de regulación se dirigen exclusivamente al SuperYó.

Tipos de depresión:

La depresión se clasificaba anteriormente como Reactiva ante una tensión externa o Exógena, y Endógena de causa exclusivamente biológica. Se ha dejado de utilizar esta clasificación debido a los sesgos en los reportes de los pacientes y también porque la confluencia de los factores biológicos, psicológicos y sociales que contribuyen al inicio, preservación y recuperación de los estados de depresión se comprende mejor en la actualidad.

Depresión exógena postraumática:

La situación actual que puede llevar a una depresión es por lo general un fracaso amoroso, pérdida del trabajo, situaciones de cambio, pérdida de un ser querido, etc. Sin embargo sabemos que no todas las personas ante una situación así caen en una depresión, sino que le ocurre a quién ante esta situación actual ha revivido algo que ya le había ocurrido en la infancia, que permanece olvidado en el inconsciente porque le resultó intolerable.

Causas:

- Anormalidades del sueño. La privación del sueño o la alteración de los ritmos cardiacos por trabajar en distintos turnos o por viajar en avión por diferentes husos horarios, conducen a cambios del estado de ánimo y a otros síntomas de depresión. Las personas que presentan insomnio por mas de doce semanas sin evidenciar otros síntomas de depresión, corren mayor riesgo de sufrir algún episodio de depresión mayor. Es poco claro si el sueño es un factor causal o un marcador de la depresión.

- Luz solar. Algunos pacientes que presentan trastornos depresivos observan que su depresión empeora durante los meses de invierno, cuando la exposición total a la luz solar diminuye.

- Acontecimientos de la vida y tensiones del entorno. Los sucesos tensionantes de la vida, a menudo preceden a los primeros episodios de trastornos del estado de ánimo, en comparación con los episodios subsecuentes. La perdida de alguno de los padres ante de los once años es el suceso de la vida que mas se vincula con el desarrollo posterior de depresión. La perdida del cónyuge es la tensión del entorno que se relaciona con mayor frecuencia con el inicio de un episodio de depresión. Otros factores de predisposición incluyen falta de buen apoyo social, experimentar acontecimientos adversivos o traumas incontrolables y enfermedades físicas.

- Factores psicoanalíticos y psicodinámicos. Diversas teorías postulan que existen diversos factores que conducen a autoestimas bajas y depresión, entre ellos algunas perdidas o amenazas de perdida durante la niñez, la incapacidad para expresar la ira y, en consecuencia, desahogo de la ira contra uno mismo, las discrepancia entre los ideales del sujeto y la realidad, y las privaciones infantiles.

Signos y síntomas:

Con frecuencia se observan los siguientes síntomas en los pacientes deprimidos:

Depresión del estado de ánimo o signos de tristeza evidentes para otras personas.

Anhedonia ( perdida del placer y el interés en actividades que el paciente disfrutaba ).

Insomnio o hiperinsomnio.

Perturbación del apetito y del peso ( los cuales aumentan o

disminuyen ).

Disminución de energía y sensación de fatiga o letargo.

Leve alteración cognoscitiva de concentración, memoria a corto plazo, incapacidad para tomar decisiones.

Aislamiento social.

Disminución de la libido.

Síntomas y pensamientos generalizados de culpa, vergüenza o pensamiento.

Pensamientos frecuentes sobre la muerte y el suicidio.

Ansiedad, como sensación de inquietud, preocupación o enojo.

Quejas somáticas de dolores leves o graves de tipo difuso y ambiguos.

Síntomas psicóticos incluyendo alucinaciones auditivas y visuales, ilusiones y paranoia.

Hipersensibilidad al rechazo.

Comportamiento de toma de riesgos excesivos.

Rumiar y pensar las cosas de manera excesiva.

El deprimido tiene la sensación de que el mundo está vacío, de que él también está vacío y sin embargo el cuerpo le pesa y por eso a veces come en exceso o compra cosas compulsivamente para llenar este hueco, consiguiendo tan sólo un alivio momentáneo.

La persona deprimida se queja constantemente de su suerte, pudiendo llegar a agobiar y a dominar a todos los que le rodean y para conseguirlo a veces actúa con arrogancia y puede convertirse en un tirano generando incluso una gran dependencia de los hijos para no sentirse solo.
La discordia con el mundo que le rodea es constante. Hay serias dificultades para manejar los desacuerdos y las diferencias y se vuelve hostil y agresivo porque el mundo no es como él quisiera. Hay pues una mezcla de sumisión y rebelión y fuerzas que se disputan constantemente.

Curso de la depresión:

Los antecedentes naturales de episodios depresivos mayores son bien conocidos y se mencionan en registros de pacientes antes que se contara con un tratamiento eficaz, en la década de 1950, y también se observan en las historias clínicas de personas cuyo tratamiento se retrasa varios años. La depresión mayor se produce de manera episódica en la mayoría de los casos y sus síntomas desaparecen y el estado de animo y el funcionamiento se hacen normales o casi normales entre episodios. El episodio de depresión promedio dura de siete a catorce meses, aunque persiste mas de dos años hasta en un 20% de los sujetos deprimidos.

Por lo menos la mitad de los individuos que presentan algún episodio de depresión mayor experimenta otros episodios de depresión adicionales. De 15 a 20% de todos los individuos deprimidos presentan depresión crónica, mas que episódica; Es decir, sin tratamiento su depresión no desaparece mas que por breves momentos.

Numerosos estudios documentan altos niveles de morbilidad y mortalidad entre los sujetos deprimidos. La depresión se relaciona de manera cercana con intentos de suicidio y suicidio exitoso. Aproximadamente el 80% de las victimas de suicidio tiene antecedentes congruentes de depresión. De los pacientes con depresión moderada a grave, 15% cometen suicidios y muchos mas realizan intentos. La gravedad de los episodios depresivos se correlacionan con en incremento en los intentos de suicidio y la tasa de suicidios exitosos, la cual fue hasta de 60% en cierto estudio en pacientes gravemente deprimidos.

Duelo y depresión:

Freud comparó la depresión con un fenómeno normal que es el afín: el duelo. Cuando un niño pierde un objeto, sus tendencias libidinosas, desligadas del objeto, "inundan" al niño y pueden crear pánico. En la "aflicción", el adulto ha aprendido a controlar esta inundación retardando el inevitable proceso de la pérdida. El vínculo con el objeto perdido está representado por centenares de recuerdos separados. La disolución del vínculo se va operando separadamente para cada uno de estos recuerdos, y esto requiere tiempo. Freud llamó a este proceso "Trabajo de duelo". La realización de este trabajo es una tarea difícil y desagradable que muchas personas tratan, además de, retardar, aferrándose a la ilusión de que la persona perdida aun vive y postergando con ello el necesario trabajo de duelo. Una aparente falta de emoción en los casos de duelo puede deberse también a una identificación con la persona fallecida.

La ilusión de que la persona perdida sigue viviendo y la identificación con la misma se halla íntimamente relacionada. Toda persona en trance de duelo puede simplificar su tarea mediante la creación de una especie de objeto sustitutivo dentro de si mismo una vez que el objeto real ha desaparecido. Utiliza para esto el mismo mecanismo de una persona que ha sufrido un desengaño, inclusive los deprimidos: la regresión del amor a la incorporación, de la relación de objeto a la identificación. Se puede observar a menudo que una persona que está de duelo empieza a parecerse, en un detalle o en otro, a la persona que motiva el duelo. Freud destacó el hecho de este proceso no se limita al caso de una pérdida por fallecimiento, sino que es válido igualmente para el caso de una pérdida puramente imaginaria. Se refirió al caso de las mujeres que a continuación de una separación, adoptan rasgos pertenecientes a sus amantes. La bulimia (institucionalizada bajo formas de comidas funerales, que traen a la memoria los festivales totémicos de los salvajes) que inconscientemente representa la idea de comerse a la persona fallecida, y por otro lado, el rechazo de alimentos, que significa el rechazo de esta idea, caen dentro de los limites de la aflicción normal. Todo esto comprueba la existencia de una identificación con la persona fallecida, percibida subjetivamente como una incorporación oral que ocurre en el mismo plano que la identificación psicótica, pero de menor intensidad.

El estudio del folklore en materia de costumbres relacionadas con la muerte y la inhumación, nos ofrece suficiente prueba de la universalidad de la introyección como reacción a la perdida de un objeto. El atuendo negro como señal de luto es un remanente del duelo primitivo con el uso del cilicio y de cenizas, lo que representa una identificación con la persona fallecida.

Todo esto da fundamento a la formulación de Freud:"Bien puede ser que la identificación sea la condición general bajo al cual el Ello habrá de abandonar sus objetos". Muchas personas que perdieron en su temprana infancia a uno de sus progenitores, presentan señales de una fijación oral y tienden a establecer, con sus relaciones de objeto propiamente dichas, extensas identificación, es decir , tienden a incorporar a su objetos. Para una persona normal es mas fácil, aparentemente, aflojar los lazos que la unen a un objeto introyectado que aquellos que la atan a un objeto externo. El duelo se compone de dos actos: el primero consiste en llevar a cabo una introyección, el segundo en poner fin a la "ligazón" con el objeto introyectado.

El duelo resulta mas complicado y aun se convierte en patológico cuando la relación de la persona con el objeto perdido ha sido extremadamente ambivalente. En este caso la introyección adquiere un significado sádico. La incorporación representa entonces no solo un intento de conservar el objeto amado, sino también un intento de destruir el objeto odiado. Cuando un significado hostil de este género se halla en primer plano la introyección creará nuevos sentimientos de culpa.

Todo caso de muerte tiene probabilidades tiene probabilidades de movilizar la ambivalencia. El fallecimiento de una persona a quien previamente se le había deseado la muerte puede ser sentido como la realización de ese deseo. La muerte de los demás en general puede producir sentimiento de alegría por el hecho de haberlo acaecido a otro no a uno mismo. Las personas de orientación narcisista, colocadas en el doloroso trance del duelo, tienden inconscientemente a reprochar a los amigos fallecidos el haberle conducido a ese penoso estado. Estas reacciones, a su vez, crean sentimientos de culpa y remordimiento. Aun en los rituales normales del duelo, en realidad nunca faltan síntomas del remordimiento.

Puede establecerse en resumen, que el duelo se caracteriza por una introyección ambivalente del objeto perdido, la persistencia, en relación con los objetos introyectados de sentimientos que alguna vez fueron dirigidos al objeto y la participación de sentimientos de culpa a lo largo del proceso.

Mecanismos similares a estos pueden estar actuando en otros tipos de tristezas. El estado afectivo de la tristeza se caracteriza por una disminución de la autoestima. Una persona ligeramente triste tiene la necesidad de consuelo, lástima, "suministros". Una persona muy triste se retira de los objetos y se hace narcisista al incorporar el objeto que no satisface. Y la lucha por el restablecimiento de la autoestima continua después de la introyección, en el plano intra psíquico.

En ciertas circunstancias la necesidad narcisista y los conflictos que giran alrededor de la introyección, en una persona que esta de duelo, o esta triste, serán mas intensos de lo usual. Este será el caso si: (a) el objeto perdido no ha sido amado en un nivel maduro; sino utilizando como un proveedor de suministros narcisisticos; (b) si la previa relación con el objeto ha sido ambivalente; y (c) si las personas tenían una fijación oral y tuvo vehementes deseos inconscientes (sexualizados) de "comer".

Los tipos mas arriba descrito como predispuestos al desarrollo de una depresión reúnen las tres características citadas: una necesidad narcisística aumentada, una ambivalencia aumentada y una oralidad aumentada.

Cuando una persona como esta pierde el objeto, odia al objeto por haberla abandonado, trata de obligarlo, mediante violentos recursos mágicos, a compensarle su pérdida, prosigue con tales intentos luego de introyectar en forma ambivalente el objeto, y en sus esfuerzos por disminuir sus sentimiento de culpa, en realidad los intensifica.

La continuación de esta lucha con el objeto introyectado, caracterizada por una elevada catexis, constituye la depresión. La depresión es un intento desesperado de obligar a un objeto incorporado oralmente a conceder perdón, protección, amor y seguridad. Los elementos destructivos liberados por esta coerción crean ulteriores sentimientos de culpa y temores de represalia. El deprimido se haya en una situación insostenible, dado que teme que la concesión de estos suministros, que necesita de una manera tan desesperada, puede significar al mismo tiempo la venganza del objeto, o del objeto introyectado.

La ambivalencia puede integrar también el cuadro del duelo en ciertos casos que no son los de la depresión, como, por ejemplo, en los autoreproches obsesivos que aparecen a continuación de un fallecimiento. La profundidad de la regresión, tanto como su carácter definitivo y cabal que se prolonga mas allá de la fase anal, en la oralidad y el narcisismo, tiene carácter patognomónico para la depresión.

La introyección patognomónica:

Como se ha dicho la depresión es una pérdida de autoestima, ya sea un derrumbe total de autoestima o una pérdida parcial, destinada a servir de advertencia sobre la posibilidad de una pérdida total. Esta formulación debe ser complementada con la afirmación de que la persona deprimida trata de anular dicha pérdida, pero de hecho la agrava con una introyección patognomónica del objeto ambivalentemente amado. Esto proporciona la clave del fracaso de la señal de alarma de la consciencia y de los sentimientos de total aniquilamiento, que derivan de esta situación. La introyección sádico-oral del objeto, cuyo amor es deseado como suministro narcisístico, es el fósforo que hace explotar la pólvora de la necesidad narcisística bloqueada.

La introyección, entonces, no están solo un intento de anular la pérdida de un objeto. Constituye al mismo tiempo un intento de lograr la unión mística con una omnipotente persona externa, de transformarse en el compañero es decir, camarada en el alimento de la persona perdida, al transformarse en una sustancia de este y hacer que el se transforme en sustancia de uno mismo. Pero la ambivalencia confiere a esta introyección un significa hostil. El deseo de obligar al objeto a consentir en la unión, termina por desembocar en el castigo, a causa de la violencia de este mismo deseo. Después de la introyección, la lucha por el perdón continua sobre una base narcisista, en forma tal que el SuperYó lucha ahora con el Yo.

El deprimido se queja de haber perdido toda valía y actúa como si hubiera perdido su Yo. Objetivamente, a perdido a un objeto. De este modo, el Yo es equiparado, en cierta manera, al objeto. El sadismo que en otro tiempo se refería al objeto, ahora es dirigido contra el Yo. Esta vuelta contra el Yo fue descubierta por Freud al efectuar el análisis de los autoreproches de pacientes deprimidos. Afirmaciones que implicaban autorreproches que a primera vista carecían de todo sentido, demostraban tener un sentido si el nombre del objeto odiado era reemplazado por "Yo". Originariamente los autorreproches habían sido reproches contra el objeto. De este modo, la introyección que se halla en la base de la represión es realmente lo opuesto al mecanismo defensivo de la proyección: las características malas de una objeto de las que uno se atreve a darse por enterado por el temor al odio que podrían despertar, uno las percibe, en cambio, en el propio Yo. El deprimido dice "soy malo porque soy un mentiroso", siendo que quiere decir "estoy enojado con X porque me ha mentido"; o bien dice "soy malo, porque soy un asesino", cuando quiere decir "estoy con X; me ha tratado mal, como si quisiera matarme".

Algunos autorreproches en los deprimidos, impresionan, sin embargo, como si fueran mas o menos correctos objetivamente, mas que como delirios. Tal como los paranoicos los deprimidos son muy sensibles a aquella partes de la realidad que se adaptan a sus necesidades mentales, y reaccionan a ellas en forma exagerada.

En virtud de la introyección, una parte del Yo del paciente se ha convertido en el objeto. "La sombra del objeto - al decir de Freud- a caído sobre el Yo". Esta identificación, en contraposición a la identificación histérica, debe ser llamada identificación narcisista, porque el objeto, aquí, está integrantemente reemplazado por una modificación del Yo. "Regresión de la relación de objeto a la identificación", "regresión al narcisismo", y " regresión a la oralidad" significan una y la misma cosa contemplada desde diferentes puntos de vista.

El conflicto entre el SuperYó y el Yo:

Después de la introyección, el sadismo se pone de parte del SuperYó y ataca al Yo, que ha sido modificado por la introyección. No es rabia lo que siente, sino sentimiento de culpa. El sadismo del SuperYó en la depresión, es mayor que el sadismo del SuperYó que hallamos en los neuróticos obsesivos, tanto como la ambivalencia del deprimido excede a la del neurótico obsesivo. El SuperYó trata al Yo de la misma manera que el paciente, inconscientemente, había querido tratar al objeto que ha perdido.

Pero todavía hay mas complicaciones. Hemos dicho ya que en la melancolía la lucha no siempre toma la forma SuperYó vs. Yo + objeto introyectado, sino también, a veces, la forma Yo vs. SuperYó + objeto introyectado, es decir, que el objeto recientemente introyectado puede también unirse al SuperYó.

Freud explico los autorreproches depresivo como acusaciones dirigidas contra el objeto introyectado. Este hecho de ponerse el objeto introyectado de parte del SuperYó se halla en consonancia con la idea básica de Freud de que también el SuperYó se origina en una introyección de objetos.

En las depresiones melancólicas no es raro el caso de ideas delirantes de ser envenenado, que se origina en la sensación de ser destruido por una fuerza introyectada oralmente.

En la melancolía pareciera que el peso mayor de la personalidad ha sido trasladado del Yo al SuperYó. La consciencia del paciente representa su personalidad total.

Freud ha descrito una situación similar en un estado de animo que es precisamente lo opuesto a la depresión: el humor. También el estado de animo del humor es alcanzado mediante el desplazamiento del centro de gravedad de la personalidad, del Yo al SuperYó. La diferencia está en que, mientras en el humor el SuperYó, objeto de sobrecatexis, es el amistoso y protector ideal positivo del Yo, en la depresión el SuperYó constituye la conciencia negativa, hostil, punitiva.

El SuperYó tiene un aspecto doble. Representa un poder protector y punitivo. En circunstancias normales prevalece el primer aspecto y solo algunas castigos ocasionales son aceptados, con propósitos de conciliación. En la depresión, el primer aspecto del SuperYó ha sido abolido por la regresión. El Yo, sin embargo, no cesa en los intentos de reconciliación. En un conjunto, el proceso depresivo tiene la apariencia de un intento de reparación destinado a restaurar la autoestima, que ha sido lesionada. La interrupción e los suministros narcisisticos a perturbado todo el mecanismo psíquico. En el proceso de la depresión, el objeto al que se supone causante de esta perturbación es castigado y destruido por este ultimo. Pero el objeto, en virtud de la introyección, se ha tornado en parte del paciente mismo. En su intento de destruir el objeto malo el Yo depresivo padece el destino de Dorian Gray, que para destruir su retrato tuvo que morir.

El Yo, perseguido a este extremo por el SuperYó, no tiene otros recursos a su disposición que aquellos de que dispone el Yo del neurótico obsesivo en su propia pugna con el SuperYó: reacciona con sumisión y al mismo tiempo con intentos de rebelión. Lo segundo, sin embargo, no puede tener éxito a causa del poder que el SuperYó sádico ha adquirido. En las depresiones, el Yo es manifiestamente mas desvalido y cede mas a los ataques del SuperYó. Los intentos rebeldes solo tienen lugar en una forma mas oculta.

Al tratar de la sumisión en el neurótico obsesivo, hemos dicho que el Yo al ceder a su destino, trata de congraciarse con el SuperYó, en la esperanza de alcanzar el perdón. Opta por la sumisión, e incluso por el castigo, como "mal menor", y además puede, en ciertas circunstancias hallar incluso un placer masoquista en estas penalidades. Otro tanto intenta ser el Yo del deprimido. Pero el sadismo del SuperYó condena al fracaso toda esperanza de perdón y hace aumentar el sufrimiento mas allá de toda posibilidad de goce.

El autorreproche en la depresión (desde un punto de vista del SuperYó que hace el reproche) no es solamente un intento de atacar el objeto introyectado. Representa, además de esto (desde el punto de vista del Yo que sufre el reproche), un modo de hacerle la corte al SuperYó y un requerimiento de perdón destinado a convencer al SuperYó y un requerimiento de perdón destinado a convencer al SuperYó hasta que punto sus acusaciones han sido tomadas a pecho. El Yo no hace mas que repetir, con esta actitud lo había hecho al ser creado el SuperYó. Durante la estructuración del SuperYó, el varoncito le decía a su padre: " No tienes que enojarte conmigo; yo mismo me ocuparé de esto". Con la formación del SuperYó el niño introyecta la irritada conducta del padre, con lo que elimina la necesidad del enojo externo del padre y conserva al padre "Bueno" como persona real. Análogamente, el melancólico le dice a su SuperYó (y el paciente neuróticamente deprimido a su objeto): " Mira, soy un niño bueno, que acepta todos los castigos; ahora tienes que amarme nuevamente". Pero el melancólico fracasa en ese intento. El desordenado sadismo inherente a la orientación instintiva oral y reactivado por la regresión, ha sido cedido al SuperYó, y toda aquella furia con que el Yo quiso inconscientemente atacar al objeto, se desencadena ahora contra el Yo.

Suicidio:

En la fuerte tendencia al suicidio, del deprimido, se refleja la intensidad de esta lucha. Al tratar de aplacar al SuperYó mediante la sumisión, el Yo ha errado el calculo. El perdón que busca no puede ser logrado, porque aquella parte del la personalidad a la que está cortejando, se ha tornado, por la regresión, desordenadamente cruel y ha perdido la capacidad de perdonar.

El suicidio del depresivo es, si se lo examina desde el punto de vista del SuperYó, una vuelta del sadismo contra la propia persona, y la tesis de que nadie se quita a vida sin haber intentado antes matar a otra, es comprobada por el suicidio de los depresivos. Desde el punto de vista del Yo, el suicidio es, ante todo, un expresión del hecho de que la terrible tensión producida por el SuperYó se ha hacho insoportable. A menudo parece expresarse el pensamiento pasivo de renunciar a toda lucha activa. La perdida de autoestima es tan completa que se abandona toda esperanza de recuperarla. "El Yo se ve desamparado por su SuperYó, y se deja morir". Tener el deseo de vivir significa, evidentemente, poseer cierta dosis de autoestima, sentirse apoyado por las fuerzas protectoras del SuperYó. Cuando esta sensación se desvanece, reaparece la primitiva "aniquilación" del bebé hambriento que se siente desamparado.

Hay otros actos suicidas que tienen un carácter mucho mas activo, afirmándose como intentos desesperados de imponer a toda costa la cesación de la presión del SuperYó. Representan los actos mas extremos de sumisión congraciatoria al castigo y a la crueldad del SuperYó. Al mismo tiempo, representan también los actos mas extremos de rebelión, y vale decir, el asesinato: el asesinato de los objetos originales con cuya incorporación fue creado el SuperYó; asesinato, por cierto a la manera de Dorian Gray, que mató a su propia imagen. Esta mezcla de sumisión y rebelión constituye el punto culminante en la acosadora ostentación de desdicha, destinado a forzar el perdón. " Mira lo que me has hecho; ahora tienes que ser nuevamente bueno".

Los niños neuróticamente deprimidos tienen, a menudo, fantasías de suicidio, cuyo carácter de extorsión para obtener cariño, es evidente: " Cuando yo me muera mis padres se arrepentirán de lo que me han hecho y me amaran de nuevo". Cuando los paciente melancólicos tratan de extorsionar en forma parecida a su SuperYó, no les va tan bien como al niño, ya que este está cortejando a padres reales, capaces de perdón y de amor.

Esto significa que el suicidio se lleva a cabo porque las esperanzas e ilusiones de una tranquilizadora gratificación se hallan vinculadas a la idea de suicidio. Los análisis de tentativas de suicidio demuestran realmente a menudo que se ha establecido una vinculación entre la idea de estar muerto o de morir y ciertas fantasías placenteras y henchidas de esperanza.

En la melancolía, las ilusiones, llenas de esperanzas, vinculadas a la idea del suicidio, se relacionan con el perdón y la reconciliación, que han de ser forzados mediante la máxima sumisión y rebelión simultaneas, la muerte del SuperYó castigador, y el restablecimiento de la unión con el SuperYó protector, unión que pone fin a todas las perdidas de autoestima con la restauración del primitivo paraíso de la omnipotencia oceánica.

Los actos de autodestrucción llevados a cabo durante los estados melancólicos como expresión de ciertas ideas delirantes o sin ninguna racionalización, han sido designados con el nombre de "suicidio parcial". Esta designación es absolutamente correcta, por cuanto los mecanismos inconscientes subyacentes son iguales a los del suicidio.

Algunas veces, por razones que se desconocen, las esperanzas del Yo parecen no haber sido del todo vanas. Un simple cambio de catexis libra al Yo de las terribles fuerzas que operan dentro de él. Las esperanzas que son ilusorias en el caso del suicidio, tienen efectiva relación hasta cierto punto, en la manía. El SuperYó malo es destruido, y el Yo parece unido, en amor narcisista, a un SuperYó protector y purificado. Hay aun otros caso en que la depresión cesa sin manía, del mismo modo en que el duelo normal llega a su termino después de cierto tiempo. Los factores que determinan si el resultado ha de ser, y cuando ha de ser, un suicidio, un ataque maniaco o la recuperación de la salud, factores que indudablemente son de naturaleza cuantitativa, son todavía desconocidos.

Episodio depresivo mayor:

El concepto clave de los trastornos depresivos es el de episodio depresivo mayor. Se define por la presencia simultanea de una serie de síntomas importantes durante un periodo prácticamente continuado de dos semanas. además se requiere que sea un estado de animo triste, deprimido o bien una pérdida de placer con las cosas con las que uno solía disfrutar. No basta solo de la presencia de síntomas, sino que se requiere además que estos síntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana.

Junto a estos síntomas el diagnostico de episodio depresivo mayor requiere cumplir dos criterios adicionales de exclusión: 1) que los síntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias, y 2) que los síntomas no se deben a una reacción de duelo normal por la muerte de un ser querido.

los episodios depresivos difieren naturalmente en gravedad. Esta se puede valorar empleando instrumentos o escalas apropiadas, pero también se puede valorar clínicamente de un modo global. A este respecto, el episodio depresivo mayor plantea los siguientes niveles de gravedad:

Ligero. Para cuadros en los que existen pocos síntomas mas que los mínimos requeridos par el diagnóstico, y el deterioro laboral o social existente pero es pequeño.

Moderado. Deterioro sociolaboral moderado.

Grave no psicótico. Presencia de bastantes síntomas mas de los mínimos requeridos y además existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal.

Con características psicóticas. Episodio en los que existen delirios o alucinaciones. En este caso conviene señalar, si es posible si estos síntomas son congruentes con el estado de animo ( ejem. delirio de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias ) o incongruentes ( ejem. delirio de persecución, inserción de pensamiento ): se supone que el tipo de síntomas psicóticos existentes puede afectar el curso general del trastorno.

En remisión parcial. Estado intermedio entre ligero y en remisión total.

En remisión total. No ha habido signos o síntomas significativos en los pasados seis meses.

Quizá lo mas interesante de esta valoración es que el termino psicótico se reserva únicamente a un aspecto sintomatológicos: la presencia de delirios y/o alucinaciones, dejando de lado otros posibles significados que pueden inducir a confusión. Además otros aspectos resaltantes es que la gravedad viene determinada mas por el ajuste psicosocial del sujeto que por la intensidad intrínseca de los síntomas.

Trastorno depresivo mayor:

Este término aparece por primera vez en un sistema de clasificación oficial con el episodio depresivo mayor y ha tenido amplia aceptación. esta categoría viene a cubrir aproximadamente lo que antes se definía de modo impreciso con términos como "depresión neurótica grave", depresión involutiva o incluso depresión psicotica.

El termino de trastorno depresivo mayor es el que se emplea para describir a una persona que presenta un episodio depresivo mayor y, además, cumple una serie de condiciones adicionales, como el nunca haber tenido un episodio de manía, ni un caso de esquizofrenia.

Solo se pueden diagnosticar dos tipos de Trastorno depresivo mayor: de Episodio único ( para aquellos casos en los que el episodio actual sea el primero que han tenido en su vida ) y Recurrente ( para aquellos otros casos en los que ha habido por lo menos algún otro episodio depresivo mayor en su vida ).

Terapia psicodinámica:

Esta terapia promueve un cambio de personalidad a través del entendimiento de los conflictos de la infancia no resueltos. Trata de descubrir el origen del conflicto a través de los relatos del paciente e intenta reforzar sus capacidades adaptativas, va más allá de la simple mejoría sintomática. Es un tratamiento de muy larga duración. 

El paciente deprimido aprende durante el tratamiento a valorarse a sí mismo, a sostener su deseo, sus aficiones, sus habilidades, no dejando que los demás le destruyan porque ha aprendido a fortalecer su mundo interno y sus valores.

INTRODUCCION

En nuestra revisión bibliográfica de la Depresión empezaremos trabajando una breve reseña histórica en la base filosófica de la psicología para dar paso a un concepto generalizado del tema.

Este trabajo lo hacemos con un enfoque psicoanalítico profundizando la Depresión Exógena o postraumática, la cual conlleva a conocer las causas, signos y síntomas mas notorios, los diferentes cursos que puede tomar y las mas graves consecuencias de un Trastorno Depresivo Mayor. Incluimos también de forma muy general el tratamiento que se brinda a este padecimiento.

CONCLUSIÓN

Luego de la realización del anterior trabajo podemos cerrar anotando que el Trastorno Depresivo es mucho mas relevante de lo que se concibe a nivel cotidiano y que puede llegar a ser verdaderamente grave, pero lo mas importante es que pudimos conocer un poco la forma como nosotros desde una postura psicoanalista podemos ayudar a sobrellevar y superar este tipo de trastorno.

BIBLIOGRAFÍA

• Fenichel, Otto. Teoría Psicoanalítica de las Neurosis. Editorial Paidós, 1996.

• Belloch, Amparo; Sandin, Bonifacio; Ramos, Francisco. Manual de Psicopatología Vol. 2. Editorial McGraw Hill, 1995.

• www.psicoactiva.com

• www.maxilon.net/psico/psico2.htm

CONTENIDO

INTRODUCCION 3

DEPRESIÓN 4

ANTECEDENTE HISTÓRICO 4

CONCEPTO 4

DEPRESIÓN Y AUTOESTIMA 5

TIPOS DE DEPRESIÓN 10

DEPRESIÓN EXÓGENA O POSTRAUMÁTICA 10

CAUSAS 10

CURSO DE LA DEPRESIÓN 13

SIGNOS Y SÍNTOMAS 14

DUELO Y DEPRESIÓN 15

INTROYECCIÓN PATOGNOMÓNICA 21

CONFLICTO ENTRE SUPERYO Y YO 24

SUICIDIO 29

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR 32

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR 35

TERAPIA PSICODINAMICA 36

CONCLUSIÓN 37

BIBLIOGRAFÍA 38

39