Cirugía general: Suturas

Veterinaria. Realizacíón: normas. Inconvenientes. Instrumental. Materiales. Clasificación. Catgut

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CIRUGIA GENERAL

23/10/00

SUTURAS.

INDICACIONES:

  • Reparación de heridas: asépticas (en quirófano), con pérdida de sustancia o antiguas (primero reavivar bordes, tener un control de limpieza...)-

  • Restauración de tendones, vasos, nervios...

  • Hemostasia, sujetar curas (mantener apósitos en su sitio es difícil con el pelo).

NORMAS DE REALIZACIÓN:

  • Unir tejidos de la misma naturaleza (subcutaneo-subcutaneo, piel-piel...).

  • No dejar espacios muertos entre tejidos porque puede ser ocupado por coágulos, restos de tejidos, extravasación (seromas)... dando lugar a inflamación e infección secundarias. Se debe suturar por planos, de profundo a superficial, sin dejarnos ninguno.

  • Utilización de material y técnica correctas. Hay que tener en cuenta que no existen la técnica ni el material ideales, varían en función del caso y de la experiencia del cirujano.

  • Limpieza de las heridas previa a la sutura. Irrigar para eliminar los restos.

  • INCONVENIENTES:

    • Hay laceración de los tejidos sanos.

    • Se produce isquemia local por presión del hilo sobre los tejidos, que puede llegar a necrosarlos.

    • Puede haber reacciones inflamatorias o de rechazo, que tendría que ser la mínima posible.

    INSTRUMENTAL DE SUTURA:

    • Agujas.

    • Portaagujas.

    • Agujas con mango.

    • Instrumental complementario: pinzas, tijeras, grapas.

    AGUJAS:

    Facilitan el paso del hilo por los tejidos. Se clasifican en función del ojo, la forma, la sección y la longitud. Actualmente lo más importante es fijarse en la sección.

    OJO: Actualmente casi todas las suturas son de aguja sin ojo (que son monouso, no reutilizables). Antiguamente se usaban con ojo, pero son mucho más traumáticas porque el extremo es más ancho y el hilo pasa doble; las había de ojo cerrado o de ojo hendido (más usadas).

    FORMA: puede ser recta, semicurva o curva (con diferentes grados de curvatura, las más cerradas para espacios más profundos y reducidos).

    • Rectas, sobretodo para tendones y piel. Se manejan siempre con la mano.

    • Semirrectas, en grandes animales.

    • Curva: con diferentes grados de curvatura, las más cerradas para espacios más profundos y reducidos.

    SECCIÓN: es muy importante, en función del tipo de tejido:

    • Cilíndrica: sin borde cortante, sólo un extremo punzante.

    Sólo sirven para atravesar tejidos blandos, que no ofrezcan mucha resistencia.

    Son muy atraumáticas, pero por tejidos más duros pasan desgarrando.

    Uso: subcutáneo, órganos parenquimatosos (vejiga de la orina, intestino...).

    • Espatulada: hexagonal aplanada, con 2 bordes cortantes en el plano horizontal.

    Tejidos que ofrecen cierta resistencia. Pasan a través de las láminas sin cortarlas.

    Uso: sutura de córnea.

    • Triangular: con tres bordes cortantes.

    Hay dos tipos (de uso indistinto):

    • Cortante convencional: con el tercer borde cortante por la cara interna de la aguja.

    • Cortante invertida: el tercer borde cortante por la cara externa (cuidado al sostenerla porque el cirujano se puede cortar).

    Uso: uno de los más usados, en piel, aponeurosis...

    • Tapercut: extremo con sección triangular y resto cilíndrico. Para facilitar el paso por tejidos duros, pero traumatizando menos que con sección triangular.

    PORTAAGUJAS:

    Para manipular las agujas. Hay 3 tipos:

    • Cremallera (Hegar-Mayo o Mayo).

    • Automático (Mathieu): más caros, más traumáticos, se estropean antes, pero más fáciles de usar. Se aprietan con la palma de la mano, con una presión se abren y con otra más se cierran.

    • Combinado con tijeras (Gillies): para cuando no hay ayudante. En la parte interna de la hoja tiene unas tijeras, y la punta es el portaagujas.

    AGUJAS CON MANGO:

    Básicamente se usan en grandes animales (rumiantes), porque su piel es muy dura y estas agujas facilitan la cirugia. De los tipos que hay (ojo fijo abierto o cerrado, y ojo móbil) sólo se usan las de ojo móbil porque las otras son más traumáticas y poco prácticas. En cada punto se debe de enhebrar.

    MATERIAL COMPLEMENTARIO:

    Las pinzas sostienen, aproximan y hacen contrapresión a la aguja.

    Las tijeras siempre deberán de ser específicas para este uso, o bien unas Mayo viejas (nunca usar Metzembaun).

    Las grapas y suturas mecánicas dan lugar a una técnica muy buena, muy rápida pero son muy caras y necesitan material específico para sacarlas.

    MATERIALES DE SUTURA:

    CUALIDADES:

    No existe el material ideal ni único para un caso determinado, pero todos deberán de cumplir una serie de características (algunas obligatorias, otras se contradicen entre sí).

    Todos los materiales de sutura deben venir en un paquete en cuyo interior hay otro estéril, indicando: material, calibre y longitud del hilo y sección, tipo y longitud de la aguja.

    YA DADAS POR EL FABRICANTE (obligatorias):

  • Esterilidad. Indicar la fecha de caducidad. Se esterilizan en el autoclave o peróxido de etileno.

  • Calibre constante en todo el hilo (condiciona su resistencia).

  • Viscoelásticos (características plásticas y elásticas): al anudarse de deforman un poco y vuelven a su forma original lentamente, para coincidir con el desinflamado de los tejidos. Si fuesen únicamente elásticos, la presión excesiva causaría necrosis tisular o desgarros. Si sólo fuesen plásticos, al desinflamarse el tejido dejaría de estar en contacto.

  • VARIABLES EN FUNCIÓN DEL MATERIAL:

  • Resistencia a la tracción. Varían en función de:

    • Naturaleza (estructura) del material.

    • Grosor (calibre) del hilo.

    • Los monofilamentos son menos resistentes que multifilamento.

  • Flexibilidad. Adaptabilidad al contorno del tejido. En función de:

    • Tipo de sutura.

    • Multifilamento son más flexibles.

  • Superficie regular y lisa. Para evitar un efecto sierra sobre tejidos adyacentes.

  • Seguridad en la fijación del nudo. Depende de:

    • Material de sutura. Mejor si la superficie es rugosa.

    • Flexibilidad del hilo: más flexible, más fácil anudar.

  • Ausencia de capilaridad. Para que no haya absorción de líquidos ni proliferación de microorganismos. Los monofilamento no dan capilaridad.

  • Compatibilidad histológica. No debe existir rechazo. Depende de:

    • Origen del material: más reacción si es orgánico que si es sintético.

    • Grosor y cantidad del hilo. Han de ser mínimos.

    • Capilaridad.

    Por lo tanto, son más reactivos los naturales, de mayor calibre de hilo, con mayor cantidad de hilo utilizada, multifilamento.

  • Precio asequible.

  • CLASIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN:

    REABSORVIBLES: desaparecerán del organismo. Tener en cuenta el tiempo de reabsorción, y sobretodo el tiempo que ese hilo mantiene la fuerza de tensión antes de reabsorverse (una vez el tejido ha cicatrizado, se ha unido, ya puede eliminarse).

    NO REABSORVIBLES: no desaparecen. Son materiales que no producen reacción tisular.

    NATURALES: sólo hay multifilamento.

    SINTÉTICOS

    METÁLICOS

    MULTIFILAMENTO

    MONOFILAMENTO

    Acero inoxidable.

    Titanio.

    REABSORVIBLES

    Catgut

    Ac.poliglicólico (Dexon)

    Poliglactín 910 (Vicryl)

    Polidiosacrona (PDS)

    Poligliconato (Maxon)

    NO REABSORVIBLES

    Seda

    Lino

    Derivados de poliésteres (Suprolene, Terylene, Mersilene)

    Derivados de poliamidas (Nylon, Perlon)

    Recubierto: Supramida.

    Derivados de poliésteres.

    Derivados de poliamidas.

    Derivados de polipropilene (Prolene).

    CATGUT:

    Compuesto por un 98% de colágeno (material protéico).

    Origen animal, a partir de submucosa de intestino de oveja o serosa de intestino de vaca (fibras retorcidas y luego pulidas para dar calibre constante).

    Es multifilamento. Bastante resistente a la tensión. Flexible cuando está húmedo y rígido cuando se seca.

    Produce moderada reacción tisular.

    Desaparece del organismo por proteolisis enzimática, de manera que la velocidad de desaparición depende de la cantidad de enzimas proteolíticos que haya en la zona, esto está en función de características individuales:

    • Tejido del que se trate.

    • Grado de inflamación e infección.

    • Grado de irrigación.

    • Edad, estado nutricional... del animal.

    Por lo tanto, cuesta calcular el tiempo de reabsorción (puede ser muy rápido si hay infección, inflamación o mucha irrigación en la zona).

    Para evitar que sea atacado directamente por los enzimas proteolíticos e incrementar el tiempo de permanencia en el organismo, se recubre con cromo (más frecuente) o aldehido; en función de esto, tenemos:

    • Catgut simple. También tiene cierto recubrimiento cromado. El tiempo medio de reabsorción es de 10 d.

    • Catgut cromado: tiempo medio de reabsorción = 15 d.

    • Catgut crómico fuerte: tiempo medio de reabsorción = 20 d.

    Uso: suturas internas, ginecología (no quitar luego los puntos). Pero no usarlo si hay infección.

    CALIBRE DE LOS MATERIALES DE SUTURA:

    TÉCNICA DE SUTURA: