Bloqueantes neuromusculares

Sistema nervioso. Contracción muscular. Transmisión neuromuscular. Analgésicos locales

  • Enviado por: Eldadordeconocimiento
  • Idioma: castellano
  • País: Venezuela Venezuela
  • 11 páginas
publicidad
cursos destacados
Trigonometría Plana
Trigonometría Plana
Curso de Trigonometría Plana que trata los conceptos básicos: sistema de medición de...
Ver más información

Razonamiento Lógico y Matemático para ingresar a la U
Razonamiento Lógico y Matemático para ingresar a la U
Si necesitas una ayuda extra para entrar a la Universidad entonces tienes que estudiar el curso de "Razonamiento...
Ver más información

publicidad

Bloqueantes Neuromusculares/ Anestésico local.

Los bloqueantes Neuromusculares son drogas que actuan a nivel de la placa motora y producen bloqueo de la transmisión colinérgica que esta implicada en los movimientos del organismo, en la actividad de los diferentes grupos musculares que se activan con diferentes propósitos.

Recuento de la Fisiología de la Transmisión Neuromuscular.

Basicamente el proceso comienza con una intención bien sea voluntaria o por vía refleja con la activación de una motoneurona , que emergen de las astas anteriores de la médula. Esto por vía refleja pudo haber sido un estímulo doloroso que a través de fibras C, fibras A delta, que se encuentran inmersas dentro del S.N.A., llega el estímulo nervioso a las astas dorsales medulares y de allí hay una serie de conexiones, que finalizan con el estímulo de una motoneurona. La transmisión a través de esa motoneurona está relacionada con potenciales de acción y cuando las neuronas tienen vaina mielinica la transmisión se acelera enormemente, gracias a los nodos de ranvier, lugar donde se reanuda el potencial de Acción. Basicamente este es el fenómeno mediante el cual llega un impulso nervioso a un terminal axónico de esa motoneurona.

Todo potencial de acción genera entrada y salida de iones, entrada de iones Na y salida de iones K, que se mueven por diferencias de concentración. En el terminal axónico ocurre lo mismo se produce una despolarización de la célula que está relacionada con una entrada de Na y una salida de K. Este efecto despolarizante conlleva a la activación de unos canales de calcio, haciendo que entre calcio al axoplasma, este Ca intraneuronal activa al aparato microtubular, que hace que se genere como una especie de rieles, haciendo que una vesícula que tiene una cantidad de Ach, se lleve hacia la membrana neuronal y se libere su contenido de Ach al espacio neuromuscular, esa liberación por un mecanismo de exocitosis conlleva a un aumento de las concentraciones de Ach en el espacio entre el terminal axónico y la membrana muscular, este espacio se denomina Placa motora.

El contenido de una vesícula se denomina “Quantum”

Una vez que se libera Ach por todo el proceso antes mencionado, esa Ach empieza a actuar sobre unos receptores que se encuentran en la membrana muscular (nicotinico muscular: N2). El tipo N1 se encuentra en Ganglios Simpáticos. Es importante saber que existen receptores nicotínicos en la placa motora y en el Ganglio, son diferentes subtipos de receptores, sin embargo, mientras una droga es menos selectiva por un receptor pueden producirse efectos a nivel de otros subtipos de receptores nicotínicos, es decir, que cuando uno administra una droga que en teoría tiene un efecto bloqueante, porque es un antagonista total del receptor nicotinico de los subtipos N2, se debería unir a ese receptor e impedir que ocurra un efecto porque no se une el transmisor normal. Pero si esa droga no tiene una afinidad exclusiva por el receptor N2, si no que también tiene un poquito de afinidad por el N1 también se va a unir a nivel del ganglio Autonómico en el receptor N1 y por ende va a bloquear la conducción colinérgica del ganglio y por eso se pueden producir efectos autonómicos específicos dependiendo de la droga que sé este utilizando.

Una vez que se une la Ach al receptor nicotínico N2; a nivel de la placa vamos a tener una cantidad de receptores nicotínicos que están unidos a la Ach. El receptor N2 tiene 5 subunidades: 2 , 1, 1 , 1 delta y 1 . Pero se han nombrado 6 subunidades, la razón de que sean 6, es que hay un tipo de receptor que es el UNIONAL, es decir, el que ésta específicamente pegado donde esta el axón nervioso, entonces el UNIONAL tiene un receptor de tipo Gamma y el receptor EXTRAUNIONAL, es decir, que no está directamente donde llega el axón, sino en la periferia, presenta un receptor de tipo epsilon.

Lo importante es saber que existen diferentes tipos de receptores:

  • El UNIONAL

  • El EXTRAUNIONAL.

Y los dos siguen siendo receptores de tipo N2.

Ellos funcionan diferentes: una de las características, es que el conducto cuando se abre, el receptor es una proteína de tipo transmembrana que en el momento en que se une un agonista se abre, cambia la conformación de esa proteína y permite el paso de iones. En la medida en que permita la entrada de Na, también permite la liberación de K.

El tiempo en que permanece abierto el receptor varía:

  • El UNIONAL: permanece menos tiempo abierto.

  • El EXTRAUNIONAL: permanece más tiempo abierto que el UNIONAL, por lo tanto, en este entra más Na y sale más K.

Esa es la razón por la cual los pacientes quemados o encamados durante mucho tiempo, en los cuales prolifera los receptores extraunionales, por una serie de razones, conlleva muchas veces a la presencia de Hipercalemia. Es decir, la actividad muscular asociada a un paciente quemado se acompaña de Hipercalemia. Normalmente la salida de K aumenta en el plasma en 0,5 miliequivalentes, eso es lo normal; en un paciente quemado la salida de potasio es mucho mayor y puede llegar a una salida de 2-3 miliequivalentes, que cuando se esta hablando de un paciente que suponiendo tenia una base de 5 de potasio y le aumenta 2.5 a 3, eso se acompaña con la posibilidad de alteraciones cardiovasculares importantes.

Lo importante es saber que:

  • La Ach se une tanto al Unional como al extraunional.

  • Que el Unional y el Extraunional tienen 5 subunidades, siendo la diferencia que uno tiene una subunidad Gamma y el otro una épsilon.

  • Y el mayor tiempo de apertura del extraunional que el uional.

Ahora, vamos al receptor, la Ach se unió a la subunidad , todos los antagonistas y por supuesto los agonistas se unen a una subunidad , tiene dos subunidades  el receptor. En lo que la Ach se une, siendo imprescindible que exista Ach en las dos subunidades  para que realmente se produzca el efecto deseado, es decir, si se tiene ocupado una subunidad  con un bloqueante así la otra subunidad  este ocupada por Ach no se va obtener un efecto.

Entonces una vez que se une la Ach a las 2 subunidades  obtenemos un influjo de Na y una salida de K, ese influjo de Na genera una subida en la cantidad de sodio intracelular que despolariza a la célula, sin embargo, no produce un potencial de Acción, en forma individual en cada unidad que esta siendo estimulada. Cuando se despolariza la curva no es igual a la del potencial de acción clásica sino es como una especie de meseta esa meseta se denomina PPSE Potenciales Postsinapticos Excitatorios. La sumatoria de los PPSE que se han producido por la interacción de la Ach con cada uno de los receptores puede llegar a una respuesta umbral y puede generar un potencial de acción, es solamente en ese momento cuando se genera un potencial de acción.

Esa es la razón que explica la conducta de los pacientes miasténicos, ellos tienen alteración del receptor por un efecto antígeno-anticuerpo; entonces ese daño de ese receptor conlleva a que disminuya la cantidad de receptores disponibles lo que hace que a pesar de que se libera la suficiente cantidad de Ach normal puede ser que los PPSE que se producen no lleguen a generar un potencial de Acción en algunas placas motoras, por ende hay debilidad muscular. Si yo a ese paciente miastenico le agrego un bloqueante neuromuscular lo terminó de matar, pero si le doy una droga que haga que él produzca más Ach ó se libere más Ach ó que esa Ach se tienda a cumular se puede lograr mejorar la condición del paciente, porque hay más Ach disponible y durante mucho más tiempo lo que puede hacer que de alguna u otra forma entre los unionales y los extraunionales podamos llegar a producir un Potencial de Acción o se tendrá una probabilidad mayor de que se produzca un potencial de Acción en ella.

Esa es la razón por la cual se utilizan drogas como Fisostigmine, el piridostigmine, etc.,etc... En la Anestesia no se utilizan ninguna de estas dos drogas por vía oral como lo usan los miasténicos, pero si se utiliza una droga que hace mas o menos lo mismo, pero que se utiliza por vía parenteral que es el neostigmine, este se utiliza como un bloqueante de la Acetilcolinesterasa, la Achesterasa es la responsable de degradar la Ach en la unión.

De manera que esa Ach que se liberó y se unió al receptor hizo que se produjeran los PPSE. Como se estimularon un 40-50% de los receptores se llegó al umbral para el disparó de un Potencial de Acción, ese potencial de Acción por ende comienza a conducirse normalmente como cualquier membrana, en lo que empieza a conducirse sale de la unión de la placa y va hacia las zonas laterales de la placa en donde tiene conductos ionicos de sodio que trasmite potenciales de acción.

Ese Conducto iónico que es una proteína Transmembrana tiene dos compuertas:

  • Una compuerta dependiente de voltaje.

  • Una compuerta dependiente de tiempo.

El potencial de acción y la despolarización hace que la compuerta dependiente de voltaje se abra y entra Na; cuando pasa el potencial de acción y la membrana se repolariza la compuerta dependiente de voltaje se cierra y queda libre para que otro potencial de Acción lo active, sin embargo se condujo el impulso nervioso.

Si se coloca una droga o algo que haga que la membrana permanezca despolarizada por más tiempo, la compuerta dependiente de voltaje quedará abierta y no se va a cerrar, lo que no significa que va a estar continuamente estimilandose el músculo, porque la compuerta dependiente de tiempo dice oye ha pasado 1 segundo y todavía sigue abierta la compuerta dependiente de voltaje, yo como que mejor me cierro y se cierra, entonces se bloquea allí la conducción del estímulo nervioso.

Ahora volviendo a la parte fisiológica decimos se trasmitió el potencial de Acción, se fueron abriendo compuertas de voltaje y nunca se abrió ni se cerró la compuerta dependiente de tiempo, es decir que siempre está abierta y sencillamente va pasando el impulso. El impulso llega a los tubulos T, son unos tubulos de membrana que comunican el aparato de golgi, el retículo sarcoplasmatico con la membrana externa y por allí baja el impulso nervioso. Una vez que llega al retículo sarcoplasmático se produce la liberación de Calcio al sarcoplasma(citoplasma de la célula Muscular), en lo que se produce la liberación de calcio, ahí sí se activan todos los microfilamentos de actina y miosina, y se produce en conjunto con otros reactivos una Contracción Muscular.

¿ Por qué cuando nos movemos no sigue el músculo contraído todo el tiempo?

Porque la Ach que se libera al espacio se une a los receptores pero rápidamente es degradada por la Acetilcolinesterasa, ésta degrada toda esa Ach y va a producir colina y succinilcolina. La colina es nuevamente recaptada por las células nerviosas, este proceso de racaptación es por transporte activo, requiere de energía. Se recapta y nuevamente dentro del citoplasma de la célula nerviosa se sintetiza nuevamente Ach a través de una enzima que es la Acetilcoenzima A.

El que la Ach sea degradada o no depende por supuesto de la existencia de una Achesterasa que sea eficiente, depende del tiempo de vida media de esa Ach unida a su receptor y ese tiempo de vida media es muy corto, donde rapidamente ella sale y se pasa al plasma.

¿ De que depende el que la Ach sea degradada o no? De la cantidad de Ach que exista, si hay más Ach va a estar más tiempo unida al receptor y por ende va haber más disponibilidad de Ach para degradar y vamos a tardar más en volver a la normalidad.

¿ Qué son los Bloqueantes neuromusculares?

Son drogas que son utilizadas en una serie de propósitos en la práctica anéstesica diaria. Los Indios Amazónicos utilizaban extractos de curare, que no es más que la d-tubocurarina, que es un bloqueante neuromuscular, para producir parálisis en sus presas y luego comérselas.

¿ Qué hacen los bloqueantes Neuromusculares (BN)?

Los bloqueantes neuromusculares se unen a los receptores y bloqueen la transmisión nerviosa a nivel de la placa.

Existen distintos tipos de bloqueantes neuromusculares(BN):

  • bloqueantes neuromusculares despolarizantes.

  • No despolarizantes.

La diferencia de los dos es que uno despolariza y el otro no despolariza. Pero entonces el que despolariza, ¿qué es lo que despolariza?. Se recuerdan de los receptores unionales en la placa motora donde terminaba el axón y comenzaba el músculo, estos tienen una subunidad , bueno todos los BN se unen a la subunidad alfa.

Bloqueantes Despolarizantes:

De los BN despolarizantes el que tiene implicación clínica es la Succinilcolina (Succsametonio) La succinilcolina no son más que dos moléculas de Ach unidas por un enlace covalente.

¿Cómo es posible que dos moléculas de Ach produzcan Bloqueo neuromuscular, cuando más moléculas de Ach más transmisión nerviosa hay?

R: Esas dos moléculas de Ach son moléculas comunes y silvestre, el problema está en que el que exista esa estructura de dos moléculas de Ach hace que la unión a la subunidad alfa del receptor N2 se prolongue en el tiempo. Entonces, se prolonga en el tiempo pero estimula, de hecho uno de los efectos colaterales que se observa con la utilización de succinilcolina son fasciculaciones porque es un despolarizante, despolariza la placa, viene la molécula de succinilcolina y se une a la subunidad alfa del receptor nicotínico, produce lo mismo que la Ach, apertura de un conducto iónico, entrada de Na y salida de K. El problema que tiene es que no se despega tan fácil como la Ach, se que da allí pegada y por ende sigue estimulando y se siguen produciendo PPSE suficientes para producir potenciales de Acción y empiezan a conducirse por los laterales, pero recuérdense la conducción a nivel lateral, abría una compuerta del canal de Na dependiente de voltaje, hay despolarización, se abre y entra Na, pero cuando la despolarización persiste en el tiempo la compuerta dependiente de tiempo se cierra, en lo que se cierra la compuerta dependiente de tiempo no hay más conducción, sin embargo la placa neuromuscular sigue estando despolarizada y mientras más tiempo siga despolarizada que es el tiempo que tengo la succinilcolina allí le da más chance a la bomba NakATPasa a empezar a sacar Na y meter K en la placa, hasta que llega un momento en el cual ya está repolarizada la placa, entonces en ese momento estamos en presencia de succinilcolina.

Eso tarde mucho más tiempo tenia que haber mucho oferta de succinilcolina pero ya está la placa repolarizada, no había conducción desde el principio, desde los 30 a 60 segundos ya no había conducción por ende había flacidez muscular, había un bloqueo de la conducción neuromuscular, hay una parálisis muscular, pero en la placa estamos despolarizados hasta que la BombaNaK empieza a sacar y sacar y se repolariza. Esta es la razón del Bloque neuromuscular por la Succinilcolina.

“La Ach: estimula liberación de Histamina”.

Uso de los BN:

  • Facilita la intubación.

  • Mejora el campo quirúrgico, es importante porque es más dificil abrir un abdomen con tono muscular que un abdomen flácido, al igual que cerrarlo.

  • Ventilación Mecánica, garantizar un adecuado intercambio gaseoso a través de la ventilación mecánica. No es la única porque yo puedo profundizar un paciente con anestésicos generales lo suficiente, pierde los reflejos ventilatorios y en ese momento yo lo puedo ventilar, porque además todos los anestésicos generales, producen bloqueo de canales de Calcio y al bloquear los canales de Ca produce cierto grado de relajación muscular, no tan acentuado como un BN.

Las Drogas que mas complicaciones tienen en la práctica anéstesica son:

  • BN

  • Analgésicos Opioides.

Las muertes por anestesia no son directamente relacionadas a los anestésicos, son relacionadas a hipoxia, porque al colocarle un BN, se le colocó tiopental sódico, perdió la conciencia, colocó BN y la paciente empieza a perder la respuesta ventilatoria, porque se le relajan todos los músculos inclusive el diafragma, entonces el anestesiólogo es el responsable de la respiración de la paciente. Al hacerle la laringoscopia es importante ver la glotis para poder pasar el tubo. Se le coloca una mascara para ventilarla cuando no se puede hacer la laringoscopia.

La succinilcolina se administra por vía parenteral, Scoline nombre comercial, la dosificación que se utiliza 1-1.5mg por Kg. A la placa llega solo un 10% de la droga. Entonces se habla de una “biodisponibilidad del 10%”, el metabolismo de esta droga ocurre a través de una enzima la pseudocolinestera (butirilcolinestera ó falsa colinesterasa) que se encuentra en plasma. De hecho todos los BN no tienen tiempo de redistribución, su volumen de distribución es aproximadamente igual al volumen plasmático, es decir, que cuando hablamos de esquemas compartamentales en BN se habla del compartimiento Central y de uno periférico que sería la placa. Cuando aumenta la concentración en el compartimiento central, empieza a aumentar la concentración en la placa paulatinamente. Una vez que ya se ha bloqueado la placa esa succinilcolina al igual que la Ach empieza a desprenderse de los receptores dependiendo de la concentración en receptores unida y la de la placa, si baja la cantidad en la placa empieza a despegarse la droga de los receptores.

  • El efecto de la Succinilcolina cesa a los 6-12 minutos, esto significa que la persona pueda recuperarse a los 8 minutos aproximadamente.

  • Inicio de efecto muy rápido: 30-60 segundos. Razón por la cual se utiliza en pacientes con estomago lleno, porque hay que hacer de que pierda consciencia o a menos que los relaje antes que pierda consciencia, pero el va a estar consciente relajado y esa no es la idea, la idea es inconsciencia y luego lo relajo, pero cuando se genera inconsciencia y luego lo relajo, ¿cuanto tiempo tarda ese BN hasta que yo obtenga condiciones optimas de intubación? 6 minutos es mucho, hasta más, entonces en esos 6 minutos no puedo intubarla pero tengo que ventilarla, con el estomago lleno, pero puede broncoaspirar, entonces se busca un BN que tenga una acción más rápida como es el caso de la Succinilcolina.

  • La succinilcolina es muy económica.

Preoxigenación: antes de la anestesia se le sella la boca con una cámara de O2, obteniendo 100% de O2 en su sistema y durante 10 a 12 minutos no requiere atención respiratoria con succinilcolina, manteniendo una saturación importante.

Efectos colaterales de la Succinilcolina

  • Fasciculaciones cefalo-caudal: por estimulación de la placa y empieza a producir contracciones.

  • Dolores osteomusculares en el post-operatorio: por las fasciculaciones.

  • Estimula por mucho más tiempo el receptor entra Na y sale K produce Hipercalemia (0,5-1 Miliequivalente) contraindicado entonces en pacientes con nefropatías.

  • En pacientes encamados y quemados hay mucho más, hipercalemia.

  • Aumenta la presión Intraocular: por fasciculaciones de los músculos extraoculares.

  • Aumenta la presión intraabdominal e intragastrica: por las fasciculaciones de los músculos abdominales.

  • Estimula al receptor nicotinico ganglionar y por ende genera una descarga simpática a la periferia viéndose taquicardia e HTA. En niños donde el sistema autonómico tiene cierto grado de inmadurez puede acompañarse de bradicardia.

Ventajas: Periodo de latencia corto para evitar el período en el cual el paciente esta inconsciente y sin reflejos protectores.

Bloqueante neuromuscular no despolarizante o Competitivo con la Ach:

La Succinilcolina no compite con la Ach, de hecho son dos moléculas de Ach, el Bromuro de rocunorio si compite con la Ach, mientras más carga de Ach genero más se desplaza la unión de ese antagonista al receptor, porque ese es un verdadero antagonista, el se une a una subunidad alfa igualito que la Ach, antagonizando el efecto de la Ach, entonces el Bloqueo neuromuscular no despolarizante es fácil de entender, sabiendo toda la fisiología ya explicada para la producción del potencial de Acción. Entonces si yo bloqueo la unión de la Ach al receptor no se generan PPSE, no llegándose al potencial de acción y eso es básicamente lo que hace el BN no despolarizante.

Existen muchos tipos de BN no despolarizantes, son los que más usos clínicos tienen y se clasifican según tiempo de inicio de acción y según duración del efecto.

Según inicio de Acción:

  • De inicio de Acción UltraCorto: 60-90 seg. Bromuro de Rocunorio.

  • De inicio de Acción corto: 90 seg-2 min. Mibacurio.

  • De inicio de Acción Intermedio: 2min. a 6 min. Bromuro de Brecunorio.

  • De inicio de Acción Largo: > de 6 min. Doxacurio, Pipecuronio.

Según duración:

  • Ultra corta: hasta 10 min.Succinilcolina.No existe ninguno de tipo no despolarizante

  • Corta: 10-20min. Bexilato de Atracurio y Mibacurio.

  • Intermedio: 20-40 min. Bromuro de Rocunorio.

  • Larga: >40 min. Doxacurio y Pipecuronio.

bloqueantes Neuromusculares no despolarizantes según grupo:

Grupo amino esteroideos: rocuronio, becuronio, pipecuronios. Terminan en onio.

Grupo Benzil isolinoleico: atracurio, amivacurio, doxacurio. Terminan en urio.

Es importante tener cuidado en la administración del amivacurio ya que libera muchisima histamina, pudiendo producir un shock.

El Cisatracurio: no libera histamina.

El Atracurio:

Existe un BN de tipo no despolarizante que es el Atracurio que tiene las siguientes propiedades: inicio de acción intermedia, pero una duración de acción corta. Esta droga tiene una gran ventaja que, sufre un metabolismo por la vía de Hoffman, este es un metabolismo automático, una incisión de la molécula que se produce a unas condiciones de temperatura y de pH específicos, a las condiciones fisiológicas del organismo pH de 7.4 y 37°C de temperatura, el atracurio se escinde, lo que hace que rápidamente se empiece a metabolizar, sin necesidad de metabolismo hepático o renal, lo que permite la utilización de la droga en pacientes con hepatopatías o nefropatias. El problema del Atracurio es que libera mucha Histamina.

Bromuro de Pancuronio (clásico amino esteroideo):

Tiene efectos autonomicos, no tiene selectividad por el receptor nicotínico N2, actuando también sobre los receptores N1. Tiene una estructura similar a la Atropina, actuando entonces sobre los receptores muscarinicos, provocando efectos atropino similares: taquicardia. Y al bloquear los N1 produce bradicardia, porque se interrumpe la transmisión simpática, en el ganglio, compitiendo así con la Ach pero en el ganglio.

La idea de un BN es que no me altere el Sistema nervioso Autónomo, que genere estabilidad cardiovascular.

Los del grupo amino esteroideos tienen ciertos efectos autonómicos a diferencia de los benzil isoleinicos, aunque el Bromuro de brecuronio (amino esteroideo) carece de actividad autonómica.

Bromuro de Rocunorio:

  • Inicio de Acción entre 60 y 90 seg. Similar al de la Succinilcolina.

  • Duración del efecto intermedia, es decir que si yo no puedo intubar a ese paciente y no puedo ventilarlo con máscara facial, yo tengo que ver que voy hacer, porque ese paciente va a estar relajado por lo menos 30 minutos, a diferencia con la succinilcolina, que en promedio de 8 minutos hay una recuperación clínica lo que hace que un paciente que este bien oxigenado previamente a la inducción, que este desnitrogenizado podamos esperar que si no se pudo intubar por cualquier causa probablemente él se recupere antes de que ocurra una hipoxia importante.

Si ya se tiene al paciente bloqueado, relajado ¿Qué es lo que se va hacer para que ese paciente se recupere de ese bloqueo Neuromuscular? :

  • Que pase el tiempo, porque según la dur 25, que será explicada después, me va a decir que en X tiempo se va a tener al paciente recuperado, lo que no significa que el ya no tenga BN en el organismo, lo que no va a existir es lo suficiente en la placa para producir un bloqueo importante.

  • Colocar una droga que bloquee la Acetilcolinesterasa, el Neostigmine, esta droga bloquea a la Achesterasa de forma reversible, así bloqueada, no metabolizada a la Ach, y así la Ach se acumula, y desplaza por un mecanismo de competitividad al BN no despolarizante. Reinstalándose así la conducción neuromuscular.

  • Si por ejemplo se coloca un BN como el Bromuro de brecuronio y luego Succinilcolina, existe competitividad entre los dos BN, por ende hay algunas técnicas en donde yo debo colocar una dosis inicial del BN no despolarizante, una pequeña dosis previa, para disminuir las fasciculaciones por Succinilcolina y luego le coloco una dosis de Succinilcolina mayor para desplazar al BN no despolarizante, ya que los dos bloqueantes empiezan a competir.

    2° Hora. Dr. Velasco.

    Anestesia Local (AL)

    La cocaína fue utilizada como anestésico local y como anestésico general, por lo tanto para hacer anestesia general en odontología y cirugía general, por supuesto no era el anestésico más adecuado. Hasta el año de 1905, que se sintetiza una sustancia llamada Procaína, en este momento comienzan la aparición de los anestésicos locales. Por mucho tiempo se ha utilizado la procaína y actualmente se utiliza la Lidocaína, siendo uno de los anestésicos locales más efectivos.

    El problema que tiene la Procaína es que es Ester. En lineas generales los AL están compuestos por tres estructuras: una estructura aromática que es hidrófoba, otra estructura de cadena lateral que es hidrofilica y en el medio esta unido en la cadena alifática por el núcleo aromático que generalmente es un benceno, por un Ester o por una amida.

    El problema que tiene la Procaína es que es Ester y la anestesia local dura poco, porque las enzimas esterasas que se encuentran en el plasma, se encargan de hidrolizar a la procaína e inactivarla, mientras que las amidas, por ejemplo la Lidocaína es una amida, tiene una vida media mayor. La amida tiene que ir al hígado, pasando por un metabolismo hepático, a nivel de los microsomas, utilizando entonces un metabolismo más lento que la Procaína.

    Los AL fundamentalmente trabajan en los canales de Na. Las membranas celulares tanto de músculo liso vascular, estriado, cardíaco, neuronal, tienen componentes lipoprotreicos, en ellas se encuentran receptores y canales. Los canales son como unas hendiduras que tienen las membranas para dejar pasar los diferentes iones Na, K, Ca.

    El concepto de canal de Na y K, viene del año de 1950, que revolucionaron completamente con una tecnica de clap de Voltaje, utilizando el axón gigante del Calamar, siendo las técnicas de medición de voltaje y potenciales muy rudimentarias.

    Con esta técnica se consiguió que con cualquier estímulo bien sea nervioso, químico que llegue a una neurona lo primero que hace ese estimulo es permitir que los canales de Na se abran, haciendo que el Na entra de afuera hacia adentro (por diferencias de concentración). La célula nerviosa normalmente se encuentra a -90 milivoltios, para poder hacer que la célula se despolarice es necesario que entre una corriente de Na a la célula, positivizando el potencial, podemos decir que a la altura de -45 a -50 milivoltios comienza a despolarizarse la membrana. Luego tiene que repolarizarse, con ayuda del K.

    Existen diferentes estímulos: químico, nervioso, térmico.

    bloqueantes de los canales de Na:

    • Tetrodotoxina (TTX)

    • Saxitoxina (STX)

    Son anestésicos locales poderosos irreversibles. Presentan el problema de ser muy tóxicos. Estas sustancias se encuentran en bacterias que contienen ciertos peces, el pez Globo, estos peces tienen estas toxinas en las vísceras, y al consumirlo puede el individuo puede morirse, con apenas 0,5 mg en una persona de 70 Kg.

    Entonces, al bloquear los canales Na se observaba solamente el potencial de K. El K también se puede bloquear con Tetraetilamonio, desapareciendo así el potencial de K y observándose el potencial de Na, esto se realizó para demostrar que existían dos corrientes la de K y la de Na.

    Desde el punto de vista Bioquímico los canales de Na, K, Ca son:

    • Son proteínas.

    • Tiene varias subunidades, la alfa es la más importante y tiene 4 dominios proteicos. Cada dominio tiene 6 hélices (s1, S2, S3, S4, S5, S6). La importancia de saber estos dominios es que el anestésico local se une a S5 y S6.

    Maneras de bloquear el canal de Na:

    • Metiéndose el AL en la estructura proteica en S5 y S6, uniéndose allí de forma reversible.

    • Modificando la entrada de Na, haciendo que este no pase.

    Modificadores en el control de la entrada de Na:

  • Beratridina es un alcaloide del beratro.

  • Batracotoxina

  • Piretroides son insecticidas.

  • Los AL que actuan en la subunidad alfa son fundamentalmente estructuras que tienen tres partes: un anillo aromático hidrófobo, una cadena lateral, radicales aminicos y en el centro un éster o una amida. Ya hablamos que los que tienen éster tienen una vida media muy corta por eso se utilizan para intervenciones relativamente cortas.

    Los AL son bases débiles, tienen un pK entre 8-9, en medio ácido se ionizan y en medio alcalino se encuentra en su forma no ionizada. Los Al son más potentes en medio alcalino. Los AL cuaternarios son muy ionizados y por lo tanto no penetran, siendo el problema fundamental que al tener un nervio recubierto de mielina, el AL tiene que atravesar la mielina primero y luego llega a la membrana del axón, y para que atraviese el nervio el AL debe ser una molécula altamente asociada poco ionizada.

    El anestésico local es más potente en fibras mas delgadas, mientras más delgada la fibra mejor entra el anestésico local. Las fibras gruesas de las motoneuronas son fibras A y las delgadas son las F, siendo éstas las fibras del dolor.

    Lo primero que quita un AL es el dolor, luego la sensación de tacto (nocicepción) y por supuesto el músculo se relaja.

    Al emplear un AL Peridural lo primero que se siente es Adormecimiento de las piernas, insensibilidad al tacto (nocicepción) y por ultimo pierde la propiocepción.

    Anestésicos Locales tipo esteres:

  • Procaína (1905).

  • Cocaína , ya no utilizada como anestésico

  • Tetracaína.

  • Benzocaína, es una pastillita muy utilizada para el dolor de garganta.

  • Anestésicos Tipo Amidas:

  • Lidocaína

  • Bibucaino

  • Bupicaina

  • Prilocaína

  • Complicaciones de los Analgésicos Locales:

    • Estimulan el S.N.C., deprimen zonas inhibidas. Las manifestaciones son: convulsiones.

    • Vasodilatación periférica y depresión miocardica, muy frecuentemente la anestesia local peridural produce hipotensión arterial, depresión miocárdica, con disminución del gasto cardíaco. En pacientes hipotensos es preferible colocarle un anestésico general, en vez de AL.

    • Una hipotensión arterial sostenida, lleva a la hipoxia, pudiendo conllevar a un paro cardíaco.

    • Alergia al anestésico local, hay personas que se han muerto por una alergia a la lidocaina o a la procaína. Esto no es muy frecuente.

    Tipos de anestesia local: infiltrativa, troncular (en el nervio, por ejemplo en problemas dentarios), peridural y la intramedular.

    Es importante saber que los anestésicos locales no se utilizan como anestésico general, porque la toxicidad, tendría que darse una dosis relativamente elevada del AL y por supuesto tendrá más posibilidad de generar más problemas en el S.N.C, corazón y vasos sanguíneos.

    AL FIN...

    1