Antiarrítmicos

Medicina cardiovascular. Sistema circulatorio. organismo. Corazón. Fisiología. Anticoagulantes. Arterias. Venas

  • Enviado por: El Chemo De La Gente
  • Idioma: castellano
  • País: Perú Perú
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ANTIARRITMICOS

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

Fisiología del sistema circulatorio.

Ahora bien, la capacidad de adaptación del sistema cardiocirculatorio no puede explicarse sólo por las características de la fisiología cardíaca. Es indispensable comprender la fisiología del sistema circulatorio y la forma en que se integra funcionalmente con el corazón.

Como sabemos, el sistema circulatorio está formado por:

  • las arterias mayores, que llevan la sangre hacia los diversos territorios. Su elasticidad es un factor determinante de las características del flujo periférico y de las curvas de la presión arterial.

  • las arteríolas de resistencia, factor principal en la distribución del gasto cardíaco hacia los diversos territorios y en el nivel de la presión arterial;

  • los capilares, a través de los cuales se produce el intercambio de gases, agua y otros elementos, a nivel tisular.

  • las venas, que contienen la mayor parte del volumen sanguineo y que determinan la capacitancia del sistema.

  • la sangre, elemento de transporte de O2 y demás componentes requeridos para el correcto funcionamiento del organismo. Desde el punto de vista mecánico aporta el volumen necesario para la operación del sistema.

Existe dos variables fundamentales en el funcionamiento del sistema circulatorio:

  • la resistencia al flujo y

  • la relación continente-contenido.

  • La resistencia al flujo está dada principalmente por las arteríolas de resistencia, por la viscosidad de la sangre y en proporción menor por el resto del sistema circulatorio.

    La relación continente-contenido depende fundamentalmente de la capacitancia del sistema y del volumen intravascular. La capacitancia está determinada mayoritariamente por la capacitancia venosa y en menor grado por la capacitancia del resto del sistema.

    Para estudiar el funcionamiento del sistema circulatorio, se han diseñado preparaciones en donde se puede variar la resistencia y la volemia, midiendo simultáneamente el gasto cardíaco. Una preparación clásica consiste en interponer un receptáculo entre las cavas y el corazón. Con este modelo se puede regular la resistencia circulatoria global. (Figura)

    Al elevar el receptáculo a la entrada del corazón, aumenta la resistencia al retorno venoso, con lo cual se observa una progresiva disminución del gasto. Por el contrario, al bajar el receptáculo, disminuye la resistencia con el consiguiente aumento del gasto cardíaco. Al bajarlo hasta un punto cercano a 0 mmHg. las venas se colapsan y no observan mayores aumentos del flujo.(Figura)

    Antiarrítmicos

    En la figura se grafica la situación descrita, siendo el punto "A" aquel en que se produce la detención de la circulación por aumento de la resistencia al retorno y el punto "B" aquel donde no hay más incrementos del gasto, por colapso venoso.

    Esta curva que grafica la relación entre "resistencia" y "gasto cardíaco", o curva de función circulatoria, puede variar cambiando la relación continente-contenido y la resistencia circulatoria global.

    • Cambios de la relación continente-contenido:
      Si hay aumento de la volemia (o disminución de la capacitancia vascular) habrá mayor retorno venoso para las mismas resistencias, con desplazamiento del punto "A" hacia la derecha y del punto "B" hacia arriba. En casos de disminución de la volemia (aumento de la capacitancia) se observará la situación opuesta.

    Antiarrítmicos

     

    • Cambios en la resistencia circulatoria:
      Al disminuir la resistencia circulatoria se observa que a igual resistencia al retorno hay mayor retorno venoso, es decir el punto "B" se desplaza hacia arriba y en caso de aumentar la resistencia circulatoria el punto "B" se desplaza hacia abajo. Sin embargo este fenómeno es menor a medida que diminuye el retorno venoso, de manera que la detención circulatoria se produce en el mismo nivel de resistencia al retorno, es decir no hay desplazamiento del punto "A".

    Antiarrítmicos

    De estas situaciones se puede concluir que el punto "A" es característico de una determinada relación continente-contenido y el punto "B" varía tanto con los cambios en la relación continente-contenido como por cambios en la resistencia circulatoria.

    La variable "resistencia circulatoria" depende principalmente de la resistencia arteriolar y en menor proporción de los otros componentes vasculares, en particular de la viscosidad de la sangre.

    La resistencia vascular total es la suma de las resistencias circulatorias de los diferentes órganos y tejidos del organismo, las que a su vez se modifican en función de variables locales o sistémicas, que regulan el flujo sanguíneo por el órgano o tejido en cuestión, de tal manera que cuando hay disminución de la resistencia se produce un aumento del flujo.

    Un ejemplo de esta situación es el comportamiento de los vasos de los músculos esqueléticos en relación con el ejercicio. Cuando realizamos un ejercicio en el cual participan numerosos músculos en forma sucesiva se produce una vasodilatación de las arteríolas musculares con la consiguiente disminución de la resistencia y un aumento del flujo y del aporte de O2 a los músculos. Simultáneamente hay aumento del retorno venoso, del tono simpático e incluso - en esfuerzos mayores - de las catecolaminas circulantes, con lo que se produce taquicardia, venoconstrriccón y cambios en la contractilidad que en su conjunto explican los notables aumentos del gasto en este tipo de ejercicios.

    En relación a los cambios de la relación "continente-contenido", los ejemplos más característicos se refieren a situaciones más bien patológicas, como son las hemorragias o deshidrataciones, etc. en donde existe cambios muy obvios de la volemia. En situaciones fisiológicas también pueden producirse cambios de la capacitancia venosa por venocontricción o venodilatación, particularmente en relación a las variaciones del tono simpático.

     

    Interacción corazón - sistema circulatorio.

    Si nos fijamos bién, las curvas de función cardíaca y las curvas de función circulatoria tienen variables similares: en el primer caso es " gasto cardíaco" vs. "presión de llenado " y en el otro " retorno venoso " vs. " resistencia al retorno".

    Con el objeto de mostrar en forma integrada el funcionamiento del corazón y del sistema circulatorio, se pueden hacer algunas simplificaciones y analizar en un mismo gráfico curvas de función circulatoria y curvas de función cardíaca, donde las variables serán " Gasto cardíaco = Retorno venoso" y " Presión de llenado = Resistencia al retorno". A continuación graficamos los cambios que se producen en el ejercicio:

    • la curva de función circulatoria se desplaza por disminución de la capacitancia (efecto simpático) y disminución de la resistencia arteriolar;

    • la curva de función cardíaca se desplaza por aumento de la contractilidad (efecto simpático)

    Antiarrítmicos

    Como se puede apreciar en el esquema, los cambios adaptativos que hacen posible que el Gasto cardíaco se incremente varias veces, sin variaciones en la presión de llenado y en forma casi instantánea.

    Este tipo de esquema es sin lugar a dudas una sobresimplificación, pero permite tener una mejor imagen de la rica y compleja relación entre el corazón y el sistema circulatorio periférico y de los mecanismos que explican los cambios adaptativos que se observan tanto en situaciones fisiológicas como patológicas.

    QUINIDINA

     La quinidina es un fármaco que actúa disminuyendo la velocidad de los impulsos nerviosos del músculo del corazón. Estos impulsos eléctricos son los que controlan la actividad de este órgano, ya que pasan a través del músculo cardiaco y provocan la contracción de las cámaras del corazón (aurículas y ventrículos). La quinidina ayuda a restablecer el ritmo cardíaco. Tiene también propiedades frente a la malaria. Se utiliza en alteraciones del ritmo cardiaco causadas por fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia paroxística, extrasístoles o choque eléctrico.

    La dosis adecuada de quinidina puede ser diferente para cada paciente. Ésta depende de la patología que se desee tratar, de la situación del paciente (funcionamiento del riñón y del hígado) y del tipo de sal de quinidina que se administre (sulfato o poligalacturonato). A continuación se indican las formas más frecuentemente recomendadas, pero si su médico le ha indicado otra dosis distinta, no la cambie sin consultar con él o su farmacéutico.
    Dosis oral en adultos:

    • Poligalacturonato de quinidina: De 275 mg cada 8 ó cada 12 horas.

    • Sulfato de quinidina:

      • Dosis de prueba: 200 mg varias horas antes de iniciar el tratamiento.

      • Dosis usual: De 10 a 20 mg por kilo de peso al día, repartidos en 4 a 6 tomas.

    Si padece una enfermedad del hígado o del riñón puede requerir una dosis menor de quinidina. Consúltelo con su médico.

    No se recomienda su uso en niños.

     ACETILCOLINA

     La acetilcolina (ACh) es el neurotransmisor específico en las sinapsis del sistema nervioso somático (SNS) y en las sinapsis ganglionares del sistema nervioso autónoma (SNA), así como en los órganos diana de la división parasimpática. Se encuentra también ampliamente distribuida en el encéfalo y es un neurotransmisor clave en la regulación de los niveles de vigilancia y en el funcionamiento de grandes áreas de asociación. Su síntesis se realiza en el botón terminal mediante la utilización de dos sustancias precursoras, el acetato y la colina; si bien la síntesis exige la incorporación del acetato a la colina y la intervención del sistema enzimático acetil-colina-transferasa (CAT), que a su vez necesita la presencia de una coenzima, la coenzima-A, para transferir el acetato. El proceso fundamental se refiere a la acción de la CAT, que ante la presencia de acetilcoenzima A y del aminoalcohol colina, deja libre el coenzima y da como resultado el producto final de la reacción, que es el neurotransmisor acetilcolina. Las neuronas no pueden sintetizar colina de novo, por tanto es suministrada o desde el plasma o por metabolismo de componentes que contienen colina. Al menos la mitad de la colina empleada en la síntesis de ACh se cree que proviene directamente de ACh reciclada o liberada, hidrolizada a colina por la colinesterasa. Otra fuente de colina viene de la ruptura de fosfatidilcolina, la cual puede aumentarse en respuesta a la liberación local de ACh. La colina derivada de estas dos fuentes se hace disponible en el espacio extracelular y está hasta entonces sujeta a la recogida de alta afinidad dentro del terminal nervioso. En el sistema nervioso central estas fuentes metabólicas de colina pueden ser particularmente importantes, ya que la colina en el plasma no puede pasar la barrera hematoencefálica. Así, en el sistema nervioso central, la recogida de colina de alta afinidad dentro de las neuronas colinérgicas no puede saturarse, y la síntesis de ACh puede estar limitada por el suministro de colina, al menos durante la actividad sostenida. Esto puede ser una de las causas por las que no hay una mejora en demencias con precursores de colina como la lecitina. El sistema enzimático imprescindible para la catabolización, es la intervención de la acetilcolinesterasa (AChE) postsináptica, que se une específicamente a la acetilcolina y la rompe en dos moléculas, liberando los propios precursores de su síntesis, es decir, el acetato y la colina. La acetilcolina es un neurotransmisor ampliamente difundido en el SNC y su significación es diversa y multifacética. Ante esta amplia distribución, los efectos centrales de una acción anticolinérgica se ponen de manifiesto de una manera general sobre la conducta con síndromes característicos como pérdida de memoria y atención, habla confusa y ataxia, confusión y desorientación

    PROPANOLOL

    Acción Terapéutica: Beta-bloqueante

    Indicaciones :
    En Psiquiatría: Trastorno por Ansiedad Social (Fobia Social).

    Farmacodinamia: Actúa con afinidad preferentemente  sobre los receptores cardíacos b1, aunque también tiene afinidad para los receptores vasculares periféricos o bronquiales b2. Reduce la actividad simpática, por lo que se lo indica en la Fobia Social. De esta forma el paciente percibe menos el ritmo cardíaco (palpitaciones) y  tiende a disminuir el circuito de retroalimentación que se produce en este trastorno: miedo-->palpitaciones-->más miedo.

    Farmacocinética:  
    Se absorbe por vía oral en 90%, su unión a proteínas plasmáticas es muy alta (93%), se metaboliza en hígado y menos de 1% se excreta por riñón en forma inalterada. Su vida media es de 3 a 5 horas y el tiempo hasta alcanzar su efecto máximo es de una hora a una hora y media. No es eliminable por diálisis. Se excreta en la leche materna en pequeñas cantidades

    Reacciones Adversas: Las más frecuentes son: depresión mental (habitualmente reversible y leve), bradicardia menor de 50 latidos por minuto, disminución de la capacidad sexual, diarrea y mareos. En algunos casos pueden aparecer frialdad de manos y pies por circulación periférica disminuida, confusión (especialmente en ancianos), alucinaciones, rash cutáneo, ansiedad o nerviosismo, constipación.

    Precauciones y Advertencias: Se debe utilizar con cuidado en caso de alergia, en presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus (favorece la hipoglucemia y altera la circulación periférica), disfunción hepática, depresión mental (puede exacerbarla) y psoriasis (se puede exacerbar). La suspensión brusca del propanolol puede intensificar los síntomas del hipertiroidismo.

    Interacciones: El uso simultáneo con halotano puede aumentar el riesgo de depresión miocárdica e hipotensión; la administración conjunta de hipoglucemiantes orales o insulina puede aumentar el riesgo de hipoglucemia o hiperglucemia; los anelgésicos antiinflamatorios no esteroides pueden reducir los efectos antihipertensivos del propanolol; el uso simultáneo con cimetidina aumenta el efecto betabloaqueante por el incremento de la concentración sanguínea, resultante de la inhibición de las enzimas hepáticas; el uso junto con aminas simpaticomiméticas que tengan actividad estimulante betaadrenérgica puede dar lugar a una mutua inhibición de los efectos terapéuticos; algo similar puede ocurrir si se administran en forma simultánea xantinas con propanolol.

    Contraindicaciones: Asma bronquial, insuficiencia cardíaca manifiesta, shock cardiogénico, bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado y bradicardia sinusal (menos de 45 latidos por minuto). Cuando se utiliza en infarto de miocardio está contraindicado cuando la presión sistólica es menor de 100 mmHg.Antiarrítmicos

    AMIODARONA

    Mecanismo de acción:

    bloqueo de canales de Sodio (Na+) en estado inactivo del canal; bloqueo de canales de Potasio (K+); bloqueo de corriente de Calcio (Ca++); bloqueo no competitivo adrenérgico Alfa y Beta; inhibe el metabolismo de hormona T3 a T4.

    Efectos electrofisiológicos que produce:

    Enlentece el automatismo sinusal (disminuye la frecuencia cardiaca un 15%); enlentecen el automatismo de la conducción aurículo-ventricular (A-V) prolongando el PR del electrocardiograma; disminución de la excitabilidad; prolonga el PRE (periodo refractario efectivo); prolongan la DPA (duración del potencial de acción); prolongan el intervalo QT del electrocardiograma; pueden aparecer Ondas U; tienen efecto inotrópico negativo (por el bloqueo de los canales de calcio); produce vasodilatación coronaria y sistémica (por el bloqueo de los canales de calcio, bloqueo adrenérgico alfa y beta);relajación del músculo liso (por el bloqueo de los canales de calcio).

    Disminuye el Cronotropismo (poco); disminuye el Batmotropismo; disminuye el Dromotropismo; disminuye el inotropismo (poco).

    FARMACOCINÉTICA:

    #vía oral: biodisponibilidad del 30%; absorción lenta; alto porcentaje del primer paso hepático; alta unión a proteínas; tiene un metabolismo hepático que genera un metabolito activo la desetilamiodarona; comienzo de acción tardío (meses, "impregnación"); se acumula en la piel, hígado, pulmones. No tiene excreción renal, sino que se excreta por la vía biliar, glándulas lagrimales y piel. Vida media: 25-110 días. Rango terapéutico 1-2,5 microgramos/mL.

    EFECTOS ADVERSOS:

    PULMONARES: neumonitis por hipersensibilidad o por una fosfolipoidosis diseminada; fibrosis pulmonar.

    HEPÁTICOS: aumento de las transaminasas, hepatitis de tipo alcohólica.

    CARDÍACOS: puede inhibir el nodo sinusal o el aurículo ventricular; aumenta la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca por su efecto inotrópico negativo; Torsión de punta porque prolonga el QT del ECG aunque menos que los del grupo IA.

    SNC: ataxia, temblor, debilidad muscular, neuropatía periférica, trastornos de la memoria, cefaleas, insomnio y pesadillas

    TIROIDEAS: inhibe la conversión periférica de T3 a T4 aumentando la concentración de T4 y T3R, hipo o hipertiroidismo.

    GASTRINTESTINALES: nauseas, vómitos, anorexia, constipación.

    PIEL: fotosensibilidad, tinte azul-grisaceo en la piel#OCULARES: microdepósitos corneanos, visión borrosa, fotofobia.

    CONTRAINDICACIONES:

    Bradicardia sinusal o sincope; enfermedad del nodo sinusal; bloqueos A-V de 2º ó 3º grado; hipertiroidismo.

    INDICACIONES

    1. Profilaxis de arritmias ventriculares post IAM. 2. Profilaxis de fibrilación auricular paroxisticas o aleteo auricular o TSVP. 3. Síndrome de Wolf Parkinson White.

    MATERIALES

    Animal : un perro pesado y anestesiado

    Fármacos: acetilcolina sol 5%

    Amiodarona 1 mg/kg

    Lidocaina 1 ml de la sol 1%

    Propanolol 1,5 mg/kg sol 2,5%

    RESULTADOS

    FARMACO

    PRESION

    ARTERIAL

    CONTRACCION

    AURICULAR

    CONTRACCION

    VENTRICULAR

    BASAL

    90/30

    ACETILCOLINA

    60/20

    LIDOCAINA

    50/10

    ACETILCOLINA

    50/10

    PROPANOLOL

    30/10

    CONCLUSIONES

      • El primer tipo de fármacos, los antiarrítmicos de clase I, actua pricipalmente sobre los canales de sodio. Los canales de sodio son los principales responsables de que cada celgenere un potencial de accion, es decir, de que las celulas generen un impulso electrico.

      • Podemos concluir que los fármacos antiarrítmicos son medicamentos especialmente diseñados para modificar ciertos flujos iónicos a traves de las membranas de las celulas del músculo cardiaco y del sistema cardiaco de conducción electrica.

      • Los b-bloqueantes actuan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazon. El resultado es que el corazon late mas despacio y con menos fuerza, por enlentecerse la velocidad a la que los impulsos viajan desde el nodulo sinusal al resto del corazon

      • Los preparados de digital ( digoxina ) se prescriben para tratar arritmias auriculares, ya que enlentecen la transmisión de los impulsos bioeléctricos generados eb la aurícula. Es especialmente util si la arritmia esta causando insuficiencia cardiaca, ya que hace latir mejor el corazon

    ANTICOAGULANTES

    FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

    La hemostasia constituye un proceso que conduce a la formación  del trombo hemostático, y conceptualmente, puede ser dividida en tres apartados: fase vascular, fase plaquetaria y coagulación plasmática. La compleja interacción de este bien balanceado sistema, puede ser perturbada por una alteración sistémica o por una intervención terapéutica, por lo que es esencial que el clínico implicado en el cuidado de enfermos críticos conozca la fisiología normal de la hemostasia.

    En condiciones normales, el endotelio funciona como una superficie inerte para los factores hemostáticos que circulan por el interior del vaso. Cualquier alteración de la pared endotelial, puede conducir a la activación de la coagulación y de sus sistemas reguladores. La lesión vascular puede ocurrir de forma directa o indirecta . Inicialmente, cuando el endotelio vascular es dañado, responde con una vasoconstricción local inducida por la serotonina liberada por las plaquetas. La exposición de las fibras de colágeno del subendotelio subyacente, atraen las plaquetas circulante que se adhieren al colágeno tratando de cerrar el defecto endotelial y experimentando cambios metabólicos significativos, que promueven la continuidad de la hemostasia

    Las plaquetas poseen en su superficie moléculas de adhesión pertenecientes a la familia de las integrinas, que sirven como receptores para varias sustancias que participan en la adhesión y agregación plaquetaria, como el factor de von Willebrand (FvW) y el Fibrinógeno (FIB). Bien por su adherencia al colágeno,  por contacto con la Trombina (TB), o por acción del Factor activador de plaquetas (PAF) producido por Monocitos/Macrófagos (MON/MF) y Polimorfonucleares (PMN); las plaquetas activan su metabolismo produciendo ADP, serotonina  y Ca++ de los gránulos densos, y otras sustancia pro y  anticoagulantes de sus gránulos alfa. Paralelamente se activa la vía de la Fosfolipasa A2 (FA2) que libera Ácido Araquidónico (AcA). Este AcA, es metabolizado por la Ciclooxigenasa dando lugar a una serie de endoperóxidos cíclicos, que en el endotelio formarán Prostaciclina (PGI) de efecto antiagregante plaquetario;  y en las plaquetas por acción de la Tromboxano sintetasa darán lugar a Tromboxano A2 (TxA2), potente agregante plaquetario y vasoconstrictor local.  Igualmente el AcA por acción de la Lipooxigenasa produce metabolitos de la familia de los Leucotrienos , que son activadores de PMN y MF.

    En este proceso de activación, las plaquetas cambian su estructura discoidea a una forma esférica, con extensión de pseudópodos y contracción interna de su sistema  cotráctil de actina-miosina, tras la liberación de Ca++ y generación de Prostaglandinas (PG). De esta forma se presentan en el trombo plaquetario.

    En resumen, las plaquetas estimuladas en su  adhesión al subendotelio, por TB y PAF,  liberan Ca++ que activa el sistema de acoplamiento actina-miosina. El  TxA2 moviliza e implica otras plaquetas circulantes; y  estas reacciones liberan el contenido de los gránulos densos  - secreción- que inician fenómenos similares en cadena  en las plaquetas circundantes. Posteriormente se exponen los receptores para el FIB y las plaquetas comienzan su  agregación para formar el trombo. Este tapón primario ha de ser estabilizado por el depósito de fibrina, producto final de las cascadas de coagulación que constituyen la fase plasmática

    La fase plasmática de la coagulación comienza por la activación de los factores del sistema de contacto: Factor XII (FXII), XI (FXI), IX (FIX). Prekalicreina (PK) y Kininógeno de alto peso molecular (HMWK), estos últimos dando lugar a Kalikreina (KK)  y Kinina (K) respectivamente. Todos esto factores constituyen la vía intrínseca de la coagulación, ya que  sus componentes están en el plasma. La vía extrínseca comienza por la expresión de Factor tisular (FT) que activa al factor VII (FVII). Ambas vías desembocan en la vía común con activación del factor X (FX),  que en presencia de Factor V y Ca++  transforman la Protrombina(PTB) en TB, y esta a su vez el FIB en monómeros de Fibrina y Fibrinopéptidos A y B. El factor XIII (FXIII), activado por la TB  y el FXII, estabiliza los monómeros solubles  en polímeros de fibrina estables e insolubleslas serin-proteasas de la coagulación  se activan con el concurso de cofactores - FV, Ca++ y Factor VIII- por ambas vías, por un mecanismo de cascada cuyo producto final es la red de fibrina, que junto con las plaquetas formarán el trombo hemostático definitivo .

    Paralelamente a las serin-proteasas integrantes de las vías de coagulación, existen una serie de proteínas inhibitorias de la coagulación que tratan de mantener un equilibrio estable, cuyo producto final es la fluidez sanguínea y el mantenimiento de la circulación. Así, para la vía extrínseca se conoce un inhibidor del factor tisular (FTPI) producido en el endotelio, que tratará de regular dicha vía. Igualmente el endotelio produce Trombomodulina (TRM), encargada de modular  la acción de la TB, la cual  activa la Proteína C (PC) que junto con su cofactor  Proteina S (PS), ejercen acción anticoagulante y profibrinolítica. También se ha descrito un inhibidor endotelial de la PC (IPC) que regularía este mecanismo anticoagulante

    Otro sistema inhibitorio de la coagulación lo constituye el grupo de las antiproteasas, entre las que destacan la  Antitrombina-III (AT-III), el Cofactor II de la heparina (CII-H), alfa2-Macroglobulina (alfa2-M), alfa1-Antitripsina  ( alfa1-AT) y C1-inhibidor de la esterasa (C1-INH) La AT-III es un inhibidor progresivo de gran parte de las enzimas que intervienen en la coagulación-fibrinolisis: TB, Factores X, IX, XI , XII y Plasmina (PLM), además de  la KK y el  C1-INH. La alfa2-M es un inhibidor de menor importancia. La  alfa1-AT es un débil inhibidor de la TB y KK. El C1-INH es un potente inhibidor de la vía de contacto de la coagulación, además de inhibir la cascada del complemento, la fibrinolisis y la estimulación de MON/MF, PMN y células endoteliales

    El trombo de fibrina y plaquetas formado por cualquiera de los mecanismos descritos, tiene una función temporal en la reparación de la lesión vascular. Además, el coágulo de fibrina debe ser controlado por el sistema fibrinolítico, para evitar el desarrollo de una trombosis difusa. El sistema fibrinolítico se pone en marcha, por sus activadores tisulares y plasmáticos. El Activador tisular del plasminógeno (t-PA), el activador tipo Urokinasa (u-PA) y los factores del sistema de contacto- fundamentalmente FXII y KK- convierten el Plasminógeno (PLG) en PLM. La PLM también puede ser producida por agentes exógenos como Estreptokinasa (STK), Activador tisular del Plasminógeno recombinante (rt-PA), y Urokinasa (UK). La PLM actúa tanto sobre la fibrina como sobre el FIB, dando lugar a Productos de degradación  de FIB y fibrina, como fragmentos X, Y, D, E, Dímero D etc, denominados en su conjunto con el  nombre de PDFs. La PLM tiene además otros efectos añadidos, como activación del FVIII, hiperagregabilidad plaquetaria, consumo de alfa2-M, y de múltiples factores de la coagulación como PTB, factores VIII, IX, V, VII, FXIII y X; y junto con el FXII, activación de ambas vías del Complemento con el consiguiente efecto quimiotáctico y activador de los PMN, y liberación de proteasas, radicales libres de O2 y Leucotrienos porlosmismos.
        El sistema fibrinolítico está a su vez regulado por inhibidores fisiológicos de la fibrinolisis, entre los que destacan el Inhibidor del activador tisular del Plasminógeno (PAI-1) y la  alfa2-Antiplasmina (alfa2-AP). El primero anula selectivamente la actividad del t-PA, siendo modulado a su vez por la PC y PS que inhiben su producción. La  alfa2-AP inhibe de forma selectiva la aparición de PLM libre formando complejos PLM- alfa2-AP. De lo antes expuesto, podemos deducir que el organismo dispone de una serie de mecanismos  anticoagulantes y procoagulantes en actividad continua, aunque con claro predominio de los primeros. Cualquier agresión externa o interna al endotelio,  puede provocar la inclinación de la balanza en sentido de predominio de los sistemas procoagulantes, y desencadenar mecanismos que conducen a una CID en el sentido que se definía previamente: trombosis microvascular y de grandes vasos junto con fibrinolisis y hemorragia, que pueden conducir al FMO.

    HEPARINA

    La heparina fue descubierta en 1916  por McLean  , aislándola del hígado ( de allií proviene su nombre ) , al principio se observó solo su acción anticoagulante , la cual  permitía conservar la sangre en un frasco  sin que se coagulase . 

     Fue en 1938  cuando se utilizó por vez primera , en el tratamiento de  un embolismo pulmonar , desde entonces se creyó que los efectos anticoagulante-antitrombina y antitrombótico iban intimamente unidos , utilizandose las pruebas de coagulación ( tiempo de coagulación en tubo y posteriormente tiempos de cefalina y/o trombina ) para controlar la dosis a administrar

  • Heparina de bajo peso molecular

  • Constituye el tratamiento de elección en todas las trombosis venosas , de extremidades , tanto profundas como superficiales ,como de las trombosis venosas viscerales ( aunque en estas últimas no existe tanta experiencia como la que se posee con la heparina estandard , los optimos resultados obtenidos con la heparina fraccionada en las trombosis nos permiten extrapolar su uso ) , siempre que no exista insuficiencia renal . También en embolismos pulmonares estables.

    La mayor experiencia con tratamientos heparínicos usando la heparina de bajo peso molecular se posee con la Nadroparina ( Fraxiparina ) , con esta heparina se aconseja administar 225 U Fraxiparina ( 90 U internacionales ) por Kilogramo de peso cada 12 horas . Nuestra experiencia se centra en mas de 200 enfermos tratados con la Nadroparina ( Fraxiparina ) , siguiendo la pauta siguiente :

      • Enfermos de menos de 55 kilogramos : 0.5 ml / 12 horas por via subcutánea

      • Enfermos entre 55 y 80 kilogramos : 0,6 ml / 12 horas / via subcutánea

      • Enfermos entre 80 y 90 kilogramos : 0.7 ml / 12 horas / via subcutánea

      • Enfermos de mas de 90 kilogramos : aumentar 0.1 ml a la anterior dosis por cada 10 kilogramos suplementarios . No poseo experiencia de mas de 1 ml / 12 horas subcutánea . En un caso de un enfermo de 130 kilogramos observé la aparición de flictenas hemorrágicas espontáneas con esta dosis que me aconsejaron disminuir la dosis a administrar .

    En la mayor parte de casos el tratamiento se ha realizado en el domicilio del paciente , aconsejando la autoinyección o inyección por un familiar , ya que es importante la administración a las horas exactas . Para la inyeccion se coloca el enfermo en decúbito , se selecciona una zona bajo las costillas en los flancos , que sea facilmente pinzable con los dos dedos , se desinfecta con alcohol y tras comprobar que el embolo de la jeringuilla no esta agarrotado , pero sin purgar el aire de la jeringuilla ( evitamos hematomas por aparicion local de heparina ) se pincha perpendicularmente a la piel ( nunca tangencialmente ) , clavando toda la aguja . Luego se retiran los dedos , con lo que se deshace la pinza que habiamos hecho y con lentitud se inyecta ( debe transcurrir medio minuto ) . Al finalizar se desinfecta de nuevo la piel , procurando frotar con mucha suavidad .

    Algunos autores aconsejan administrar una sola dosis al dia , en mi opinion puede ser una solucion al prolongar el tratamiento heparínico , pero nunca en el inicio . Con el método empleado solo he tenido un caso de retrombosis durante el tratamiento y cuatro cuadros de hemorragia mayor que me han obligado a detener el tratamiento ( dos tras intervencion quirúrgica intempetuosa , uno en una insuficiencia renal y otro por ulcus sangrante ) . En una ocasion observé una trombopenia de aparición tardia que me obligo a detener el tratamiento . . La duración del tratamiento es variable , normalmente mas de 10 dias , A partir del 5 o 7 dia se inicia el pase a tratamiento con warfarina ( Aldocumar ) en mi experiencia o acenocumarol ( Sintrom ) . Para ello se hacen coincidir durante varios dias ambos tratamientos , hasta que el anticoagulante oral alcance la dosis optima de anticoagulacion , momento en que se suprime la inyección de la heparina . Para ello se realizan controles diarios del tiempo de protrombina , si esto no es practicable existen otras modalidades , como es administrar el anticoagulante oral durante dos dias a dosis altas ( 4mg/dia de Acenocumarol , 10 mg / dia de Warfarina ) , reducir la dosis de heparina a la mitad el último día y adecuar posteriormente el anticoagulante oral ( este método no es aconsejable ) .

  • Heparina estandard no fraccionada

  • Se utiliza todavia en el embolismo pulmonar , sobre todo en los primeros dias y cuando existe cierta inestabilidad , en trombosis venosa cava o ilíaca , asi como en situaciones en que no esta demostrada su utilidad y solo se ha empleado en ensayos clínicos . Su uso deberia reservarse a los enfermos con insuficiencia renal , cuando se sospeche una rápida cesación del tratamiento anticoagulante ( indicacion quirúrgica urgente , alto riesgo de hemorragia por traumatismo reciente que puede indicar un paro urgente de su administración , necesidad de una exploracion invaiva , trombopenia , deficiencias en antitrombina III .

    Siempre que sea posible debe usarse por perfusión , administrada mediante bomba de perfusión diluyendo la heparina en solucion salina . Previamente se habrá administrado un bolus de 70 U/ Kg endovenosas . La perfusión se inicia al ritmo de 15 UI / Kg / hora , esta dosis puede reducirse en caso de obesidad y se ajusta segun el resultado de los controles de laboratorio.

    DICUMAROL

    El dicumarol fue el primero en aislarse de los anticoagulantes orales, fue tambien el primero en ser empleado en clinica, pero en la actualidad rara vez se utiliza, por que se absorbe con lentitud y de manera erratica, y en muchos casos genera efectos adversos gastrointestinales. Se administra en dosis de sostén de 25 a 200 mg/dia. El inicio de accion, según se deduce es de uno a cinco dias, y su efecto dura dos a 10 dias después de la interrupcion.

    MATERIALES

    - Accion anticoagulante

    - Alumnos voluntarios

    METODO

    Colocar 5 tubos de prueba a baño maria a 38 C conteniendo las siguientes soluciones:

    Tubo # 1 0,05 de heparina

    Tubo #2 0,10 de dicumarol sol 1 %

    Tubo #3 0,10 de citrato de sodio sol 20%

    Tubo #4 0,10 de oxalato de calcio sol 2%

    Tubo #5 control sin solucion anticoagulante

    ANTICOAGULANTES

    TUBOS

    FARMACO

    TIEMPO DE COAGULACION

    1

    HEPARINA

    2 : 55´: 15 ´´

    2

    WARFARINA

    2 : 55´: 05 ´´- 3 : 17´

    3

    CITRATO DE SODIO

    2 : 54´: 15 ´´

    4

    OXALATO DE CALCIO

    2 : 54´: 55 ´´

    5

    CONTROL

    2 : 55´: 25 ´´-3 : 02 : 50´´

    CONCLUSIONES

      • Si recordamos brevemente la cascada de la coagulación se divide en dos vias : una extrínseca y otra intrínseca. En la via extrínseca, un factor tisular activa al factor VII y esta union “factor tisular-VII” produce la estimulación del factor X ( punto de reunion con la activacion de la via intrínseca) el factor X activado conduce a transformar la protrombina en trombina, cuya funcion mas importante es transformar el fibrinogeno en fibrina. Es para tener en cuenta los sitios en que uno puede actuar con algunos medicamentos.

      • Los anticoagulantes son medicamentos que actuan como bloqueantes de la coagulación o bien de la agregación plaquetaria

      • En los anticoagulantes hay dos sales, la calcica y la sodica, que no se diferencian especialmente. Las calcicas se usan via subcutánea por ser menos dolorosa que la otra pero se pueden utilizar ambas por via endovenosa, nunca intramuscular.

      • Se utilizan para romper el trombo ( trombolisis) o bien para prevenir que los trombos se repitan. La heparina alarga el tiempo de coagulación, se administra mediante inyección subcutánea, como eso es algo problemático tenemos otro grupo que se administra por via oral (anticoagulantes dicumarinicos).

      • Los posible efectos secundarios en la utilización de anticoagulantes son : dolores de cabeza, mareos o debilidad. Si al afeitarse o con cualquier otro corte e producen hemorragias que no se detienen, hemorragias nasales, hemorragias en las encias, al cepillarse los dientes, vomitos con sangre, magulladuras inusuales sin causa aparente, marcas amoratadas en la piel, orina de color marron oscuro. Una coloración roja o negra en sus deposiciones. Mas hemorragia de lo normal durante su periodo menstrual o hemorragias vaginales inesperadas, dolores inusuales o inflamación.