Amiloidosis

Depósito Amiloide. Patogenia. Morfopatología y Correlación Química. Depósito de Proteínas. Fallo Orgánico

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AMILOIDOSIS

ÍNDICE DEL TUTORIAL

1. Introducción

2. ¿Qué es la Amiloidosis?

2.1 ¿Qué es el amiloide?

3. Características del depósito Amiloide

3.1. Microscópio óptico
3.2. Microscópio electrónico
3.3. Cristalografía de rayos X
3.4. Características Químicas

4. Clasificación de la Amiloidosis

5. Patogenia

6. Morfopatología y correlación clínica

6.1. Corazón
6.2. Pulmón
6.3. Hígado y Bazo
6.4. Intestino
6.5. Riñones
6.6. Vesículas seminales
6.7. Suprarrenales
6.8. Tiroides
6.9. Articulaciones

1. INTRODUCCIÓN

Amiloidosis es un término descriptivo para un proceso patológico que implica el depósito de ciertas proteínas y fibrillas en distintos tipos de tejidos del cuerpo, lo que produce un fallo orgánico y eventualmente la muerte.

El término amiloidosis es genérico, es decir, no se refiere a una enfermedad individual. Se pueden reconocer al menos 15 formas diferentes de este trastorno, cada una asociada con el depósito de una proteína específica y fibrillas de amiloide.

Entre tales constituyentes hay moléculas que están implicadas en enfermedades inflamatorias agudas y crónicas, inmunidad, coagulación sanguínea o son transportadores de otras proteínas. Alternativamente, ciertas formas de amilode contienen proteínas que están presentes en glándulas endocrinas, como el tiroides y el páncreas, o en otros órganos entre los que se incluyen el corazón, cerebro, y riñones.

Entre las enfermedades asociadas con el depósito de amiloide están la artritis reumatoide, el mieloma múltiple, neuropatías hereditarias y adquiridas, diabetes, y enfermedad de Alzheimer. La amiloidosis representa un trastorno altamente prevalente de consecuencias médicas y socioeconómicas imprevisibles.

2. ¿QUE ES LA AMILOIDOSIS?

  • La amiloidosis se describió por primera vez en el siglo XIX.

  • Amiloidosis es un término genérico que engloba un grupo de enfermedades que tienen en común el depósito anormal en el organismo de una sustancia denominada Amiloide (El amiloide es una sustancia que se deposita entre las células de distintos tejidos y órganos del cuerpo en una situación patológica. El depósito provoca la atrofia de las células adyacentes a él).

  • Los pacientes sufren alteración del Sistema Inmune.

  • La amiloidosis es una enfermedad sistémica (Enfermedad que no puede ser asignada a un solo órgano o sistema)

  • El diagnóstico clínico requiere la confirmación del hallazgo morfológico de esta sustancia amiloide.

2.1 ¿Qué es el amiloide?

El amiloide es una sustancia que se deposita entre las células de distintos tejidos y órganos del cuerpo en una situación patológica.

El depósito provoca la atrofia de las células adyacentes a él.

3. CARACTERÍSTICAS DEL DEPÓSITO AMILOIDE

3.1. Microscópio óptico

El amiloide es una sustancia: amorfa, hialina y eosinófila.

Se tiñe con cristal violeta o violeta de metilo y adquiere una coloración violeta a rosa.

Produce una fluorescencia secundaria con luz ultravioleta cuando se tiñe con las tioflavinas T o S.

Se tiñe con rojo congo. Bajo luz normal aparece teñido de color rosado a rojo. Bajo luz polarizada presenta una birrefringencia verde (se debe a la configuración en hoja plegada ß de las fibrillas).


Microscópio Optico

3.2. Microscópio electrónico

Se observan largas fibrillas no ramificadas de longitud indefinida y con diámetro variable entre 7.5 y 10 nm.



Microscópio electrónico

3.3. Cristalografía de rayos X

La fibrilla de amiloide está compuesta por pares de filamentos


Cristalógrafo de rayos X

3.4. Características Químicas

Son proteínas muy heterogéneas y se depositan en cuadros clínicos distintos.
95% proteínas fibrilares:

  • AL (Amiloide Ligera):
    Son cadenas ligeras de inmunoglobulinas producidas por células secretoras.
    Pueden estar completas, ser fragmentos o presentarse una mezcla.
    Su depósito se asocia a algunas formas de proliferación monoclonal de las células B.

  • AA (Amiloide Asociada):
    Son proteínas de 76 aminoácidos (8500 D) sintetizadas por el hígado.
    Derivan de un precursor de 12.000 D que se encuentra en el suero y se denomina SAA (proteína sérica-amiloide-asociada).
    La SAA circula asociada a lipoproteínas de la subclase HDL3.
    Estas proteínas se encuentra en los cuadros clínicos descritos como "amiloidosis secundarias".

  • Transtirretina amiloide (TTRA):
    Es una proteína sérica normal que se une y transporta tiroxina y retinol.
    Una forma mutante de transtirretina se deposita en un grupo de enfermedades conocidas como polineuropatías amiloides.
    Otra forma se deposita en la amilodosis relacionada con el envejecimiento.

  • ð2 microglobulina (ð2m):
    Es una proteína sérica normal componente de las moléculas MHC clase I. Se ha identificado como la subunidad fibrilar amiloide en la amiloidosis que sufren los hemodializados.

  • ð2 del amiloide (Að):
    Es un péptido de 4000D, constituye el núcleo de las placas cerebrales observadas en la enfermedad de Alzheimer.
    Deriva de una glucoproteína transmembrana mucho más grande, la proteína precursora de amiloide (APP).

  • Otros depósitos:
    Se han observado depósitos amiloides derivados de precursores como hormonas (procalcitonina, proinsulina) y queratina.

5% componente amiloide-P del suero (SAP):

  • Componente normal de la matriz asociado con las fibras elásticas y la membrana basal glomerular.

  • Es una glicoproteína decamérica del plasma.

  • Compuesta por subunidades idénticas que forman dos anillos pentaméricos.

  • Se une a todas las fibrillas de amiloide conocidas.

  • No se requiere para la fibrilogénesis del amiloide in vitro pero parece funcionar protegiendo las fibrillas de la degradación in vivo.

  • Es la principal proteína del plasma capaz de unirse a ADN y cromatina.

  • También se une a fibronectina y a glicosaminoglicanos.

  • La unión de estos ligandos y la fibrilla de amiloide es dependiente de calcio.

Podría ser necesario para que se produzca el depósito de las fibrillas de amiloide. Es la causa de que la tinción con ácido peryódico salga positiva.

4. CLASIFICACIÓN DE LA AMILOIDOSIS

Hay varias formas de clasificar las amiloidosis:

  • Según los componentes químicos de sus fibrillas.

  • Según los síndromes clínicos.

  • Clasificación combinada bioquímica-clínica.

Según los síndromes clínicos:

  • Discrasia inmunocitaria con amiloidosis (A. Primaria):

  • Enfermedades relacionadas: Mieloma múltiple y otras proliferaciones de células B monoclonales.

  • proteína fibrilar mayor: AL

  • precursor: cadenas ligeras de inmunoglobulinas, ð

  • Amiloidosis sistémica reactiva (A. Secundaria):

  • Enfermedades relacionadas:padecimientos inflamatorios crónicos.

  • Proteína fibrilar mayor: AA

  • Precursor: SAA

  • Amiloidosis relacionada con hemodiálisis:

  • Enfermedades relacionadas:insuficiencia renal crónica.

  • Proteína fibrilar mayor: microglobulina ð2.

  • Precursor: microglobulina ð2

  • Amiloidosis hereditaria:

  • Proteína fibrilar mayor: AA, Transtirretina (prealbúmina).

  • Precursor: SAA, Transtirretina

  • Cardíaca senil:

  • Proteína fibrilar mayor:Transtirretina

  • Precursor: Transtirretina

  • Cerebral senil:

  • Enfermedades relacionadas: Enfermedad de Alzheimer

  • Proteína fibrilar mayor: Að2

  • Precursor: APP


5. PATOGENIA

Los dos tipos de patogenia de la amiloidosis se caracterizan por la acumulación de proteínas parcialmente degradadas por una célula fagocítica.

Sistémica reactiva:
Parece que la destrucción tisular prolongada y la inflamación producen la elevación de la concentración de SAA. Esta proteína se sintetiza en las células hepáticas por la acción de citocinas (IL-6, IL-1). Esta elevación es común en los estados inflamatorios. Se cree que la SAA normalmente es desdoblada en productos terminales solubles por la acción de enzimas derivadas de monocitos; un defecto enzimático en los individuos que desarrollan amiloidosis daría como resultado un desdoblamiento incorrecto generándose moléculas insolubles AA.

Discrasia inmunocitaria:
El material amiloide puede derivarse in vitro mediante proteolisis de inmunoglobulinas de cadenas ligeras. Sin embargo no se sabe por qué sólo un segmento de la población que presenta proteínas de Bence-Jones circulantes desarrolla amiloidosis.

6. MORFOPATOLOGÍA Y CORRELACIÓN CLÍNICA

Es característica la afectación renal, hepática, esplénica y de otros órganos.

Macroscópicamente:
Si la cantidad de amiloide depositada es pequeña, es posible que el órgano afectado no muestre ninguna característica macroscópica. Para descubrir cantidades pequeñas de amiloide, es útil emplear la tinción del Lugol (para ello la superficie del órgano cortado se pincela con yodo y a continuación con ácido sulfúrico, lo que tiñe de color caoba los depósitos amiloideos). Cuando la sustancia amiloidea se acumula en mayor cantidad es frecuente que el órgano está aumentado de tamaño y el tejido tenga un aspecto grisáceo, con una consistencia dura y cérea.

Microscópicamente:
En el estudio histológico se observa que el depósito de amiloide siempre comienza de manera extracelular. A menudo, la zona adyacente a la membrana basal es la primera en verse afectada. El acúmulo progresivo de más sustancia amiloide comprime y destruye a las células atrapadas. En la forma relacionada con trastornos inmunológicos, es frecuente el depósito perivascular y vascular.

6.1. Corazón

Puede presentarse como afección en un órgano aislado o como parte de una distribución sistémica.

Cuando está acompañada por afección sistémica, por lo general se relaciona con discrasias inmunocitarias.

La forma aislada (amiloidosis senil) en general está limitada a individuos de edad avanzada.

A veces los depósitos son evidentes en el examen macroscópico, o pueden causar hipertrofia cardíaca mínima a moderada.


6.2. Pulmón

6.3. Hígado y Bazo

Los depósitos amiloideos pueden pasar macroscópicamente inadvertidos, o bien pueden provocar una hepatomegalia más o menos intensa.

Al aumentar de tamaño, el hígado tiene un aspecto pálido, blanco grisáceo y se endurece.

La sustancia amiloide aparece primero en el espacio de Disse; luego, progresivamente desplaza a las células parenquimatosas hepáticas vecinas y sinusoides. Con el tiempo produce deformidad, atrofia por compresión y, finalmente desaparición de hepatocitos, provocando la sustitución total de grandes masas de parénquima hepático.

Son frecuentes la participación vascular y los depósitos en las células de Kupffer. La función hepática permanece conservada largo tiempo a pesar de la intensa afectación de este órgano.

6.4. Intestino

6.5. Riñones

La amiloidosis renal es el ataque más frecuente y grave de la enfermedad.

Estudio macroscópico:
Puede tener un aspecto normal, ser excesivamente voluminoso, pálido, gris y duro, o de menor volumen, presentándose estos riñones disminuidos de tamaño en las fases finales de la enfermedad.

Estudio histológico:
Los depósitos amiloideos se presentan principalmente en los glomérulos, pero también en el tejido peritubular intersticial al igual que en las paredes de los vasos sanguíneos.
El glomérulo en etapa inicial presenta depósitos focales en la matriz del mesangio, al igual que engrosamientos difusos o nodulares en las membranas basales de las asas capilares. A medida que el proceso avanza, las fibrillas parecen fluir a través de la membrana basal, oscureciéndola y apareciendo también en el lado epitelial. El depósito invade progresivamente la luz capilar y por último origina la obliteración completa del penacho vascular glomerular.

6.6. Vesículas seminales

6.7. Suprarrenales

Es común en las distribuciones sistémicas avanzadas.

El depósito de amiloide se inicia en relación con células endoteliales y del estroma y en forma progresiva invade las células parenquimatosas.

Sorprendentemente pueden estar presentes grandes cantidades de amiloide sin perturbar aparentemente su función.

6.8. Tiroides

Es común en las distribuciones sistémicas avanzadas.

El depósito de amiloide se inicia en relación con células endoteliales y del estroma y en forma progresiva invade las células parenquimatosas.

Sorprendentemente pueden estar presentes grandes cantidades de amiloide sin perturbar aparentemente su función.

6.9. Articulaciones