PRÁCTICA 4: ACOMODACIÓN

• Postura o retraso acomodativo

• MEM

• Cilindros cruzados fusionados

• Flexibilidad acomodativa

• Binocular

• Monocular

• Acomodación relativa positiva y negativa

• Amplitud de acomodación

• Método del acercamiento

• Método del alejamiento

• Media

• Método de la lente negativa

Postura o retraso acomodativo

Objetivo

Determinar la posición del plano de enfoque (respuesta acomodativa) con respecto a la demanda acomodativa de cerca. Se realizan dos técnicas la primera objetiva y la segunda subjetiva, estas son el método de estimación monocular (MEM) y los cilindros cruzados fusionados (CCF).

MEM

Material

• Foróptero o gafa de prueba con el subjetivo de lejos.

• Retinoscopio de espejo plano.

• Optotipo o tarjeta con letras, dibujos para colocar delante del cabezal del retinoscopio.

Método

Observaciones

• Si se observa movimiento directo (respuesta esperada): existencia de retraso acomodativo. El sujeto acomoda por detrás del plano del retinoscopio. Se define como LAG.

• Si se observa neutro directamente: retraso acomodativo cero. El plano de acomodación coincide con el plano de lectura.

• Si se observa movimiento inverso: existe una hiperacomodación en visión próxima. El sujeto acomoda por delante del plano del retinoscopio. Se define como LEAD.

• Se consideran un la normales de más + 0,50/ + 0,75 dioptrías en personas no présbitas, sobre el examen subjetivo de visión lejana.

• Nota: es importante que las lentes estén el mínimo tiempo posible delante del ojo, para evitar modificar el estado de acomodación habitual.

• Anotar resultados en forma de dioptrías.

• MEM (40cm): OD +0.50D/OI +0.25D

CCF

MATERIAL

• Optotipo de rejilla en cruz

• Foróptero con cilindros cruzados de Jackson con el eje negativo a 90º

METODO

OBSERVACIONES

• Si se observan más negras las líneas horizontales (respuesta esperada): existencia de retraso acomodativo: Adicionar binocularmente esferas positivas hasta igualar. LAG

• Si se observan más negras las verticales: existe una hiperacomodación en visión próxima. Adicionar binocularmente lentes negativas hasta igualar. LEAD.

• Anotar los resultados en forma de adición de dioptrías respecto al exámen subjetivo en visión de lejos.

VL	OD: +4.50 ESF - O.50 CIL 90º
		OI: +3.50 ESF - 1.00 CIL 80º
	VP	OD: +5.00 ESF - 0.50 CIL 90º
		OI: +4.00 ESF - 1.00 CIL 80º

• Se considera en pacientes no présbitas, valores normales de la adición de + 0.50 D sobre el subjetivo de lejos.

FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA

OBJETIVO

Valorar la habilidad del sistema visual para realizar saltos bruscos de acomodación para una determinada distancia de forma eficaz, rápida y cómoda, bajo condiciones monoculares y binoculares.

MATERIAL

• Flippers de +1.50 esf o +2.00 esf para visión próxima; y de neutro/-1.50 para visión lejana.

• Gafa de prueba

• Optotipo de cerca y de lejos

• Oclusor

• Transparencia con barras de lectura polarizadas o barras de lectura rojo-verde sobre el test de lectura.

• Gafas polarizadas o anaglifas.

• Reloj.

METODO

• El paciente lleva su compensación de lejos

• El paciente sostiene la tarjeta a 40 cm con buena iluminación.

BINOCULAR

• Colocar las gafas polarizadas sobre su refracción durante la parte binocular de este test.

• Colocar la barra de lectura sobre la tarjeta durante las parte binocular de este test.

• Preguntar al paciente si puede ver todas las letras del test de lectura a través de las barras polarizadas.

• Colocar las lentes de +2.00 delante de los ojos del paciente y que nos diga cuando las letras aparecen claras.

• Tan pronto como vea las letras nítidas voltear el flipper a la posición de -2.00 y que nos diga cuando aparecen nítidas.

• Repetir este procedimiento y anotar los ciclos que realiza (cuantas veces lo hace en un minuto).

• Si el paciente aclara menos de 8 cpm quitar las gafas polarizadas y la barra de lectura y pasar a la técnica monocular.

MONOCULAR

• Ocluir primero el OI.

• Colocar el flipper con la lente de +2.00 esf en OD, pedir al paciente que indique cuando ve las letras nítidas, cuando sea así voltear el flipper a la posición de la lente de -2.00 esf. Repetir el proceso durante 1 minuto y valorar los cpm.

• Ocluir el OD y repetir los pasos anteriores.

• Anotar los cpm de cada ojo por separado.

OBSERVACIONES

• Este test se puede realizar de lejos empezando con la lente de -2.00 esf.

• Al realizar el exámen binocular, el paciente puede referirnos visión simple pero borrosa, no retirar las lentes, sino esperar el tiempo necesario para que se aclaren las letras (máximo 1 minuto).

• Se consideran resultados estadísticamente normales la realización de 10 cppm. Aunque lo importante es ver la facilidad que tiene el sujeto tanto para acomodar como para relajar la acomodación. La norma es que ambas condiciones sean prácticamente iguales.

• Si el paciente tiene dificultades en realizar el exámen mono o binocularmente, puede ser adecuado reducir la potencia de las lentes de los flippers.

• Anotar tanto el resultado de la prueba como el valor de las lentes empleadas.

ACOMODACIÓN RELATIVA POSITIVA Y NEGATIVA

OBJETIVO

Evalúa la habilidad del paciente de aumentar y disminuir la acomodación en condiciones donde la demanda de vergencia total es constante. Bajo estas condiciones los cambios en la vergencia acomodativa deben ser compensados con cambios en la vergencia fusional. Es decir determina las máximas variaciones de estímulo de acomodación que puede efectuarse en visión de cerca, manteniendo la visión simple y nítida del optotipo.

También forma parte de la refracción de cerca para determinar la adición de un présbita.

MATERIAL

• Optotipo de cerca.

• Foróptero.

MÉTODO

• Con la compensación de lejos puesta en el foróptero para un sujeto no présbita, se sitúa la tarjeta de cerca en la varilla a 40 cm.

• Se ajusta la distancia interpupilar, realizándose la prueba con los dos ojos abiertos.

• El sujeto se fija en una línea inmediatamente inferior a la de su máxima agudeza visual.

• Adicionar lentamente esferas positivas de +0.25 en +0.25D en el caso de la ARN, hasta conseguir que el test aparezca borroso. Anotar el resultado.

• Volver a la posición inicial y repetir el procedimiento con lentes negativas en el caso de la ARP, hasta conseguir la borrosidad. Anotar el resultado.

OBSERVACIONES

• Asegurarse que las letras estén claras antes de empezar con el test. Si no están nítidas, añadir lentes positivas hasta aclarar, sino se consigue no se puede realizar este test.

• Si al realizar el exámen no se produce la visión borrosa sino diplopia: tomar ese punto como final y anotar el resultado especificando la aparición de visión doble.

• Se establece como valores normales para un sujeto no présbita:

• ARN =+2.00/+2.50

• ARP =-2.50/-3.00

AMPLITUD DE ACOMODACIÓN

MÉTODO DEL ACERCAMIENTO

OBJETIVO

Determina la máxima capacidad de variación acomodativa del ojo cuando se acerca una tarjeta al sujeto. También se llama método de Donders.

MATERIAL

• Test de agudeza visual de cerca.

• Cinta métrica en cm o reglilla.

• Oclusor.

MÉTODO

• El paciente con su refracción subjetiva de lejos.

• Ocluir el OI.

• Optotipo de cerca, fijándose en una línea inferior a la de su máxima AV en su OD, y el test bien iluminado.

• Pedir al paciente que mantenga las letras claras.

• Acercar el test lentamente hasta que el paciente manifieste que ve borroso de forma constante.

• Medir la distancia desde la tarjeta hasta el plano de las gafas en cm y transformarla en dioptrías. La medida lineal es el punto próximo de acomodación. El valor dióptrico resultante representa la amplitud de acomodación del paciente. Tapar el OD y examinar el OI repitiendo los pasos anteriores.

• Repetir el exámen con ambos ojos para determinar la amplitud de acomodación binocular.

• Volver a repetir todo el procedimiento interponiendo una lente de -4.00D delante de cada ojo, tanto en monocular como en binocular, anotar el resultado.

METODO DEL ALEJAMIENTO

OBJETIVO

Determina la máxima capacidad de variación acomodativa del ojo cuando se aleja una tarjeta respecto del sujeto.

MATERIAL

• Test de agudeza visual de cerca.

• Cinta métrica en cm o reglilla.

• Oclusor.

METODO

• El paciente con su refracción subjetiva de lejos.

• Ocluir el OI.

• Optotipo de cerca, fijándose en una línea inmediatamente inferior a la de su máxima agudeza visual en el OD, y el test bien iluminado.

• Se sitúa el test suficientemente próximo al sujeto de modo que lo vea totalmente borroso.

• Alejar el test lentamente hasta que el paciente manifieste que lo ve nítido.

• Medir la distancia desde la tarjeta hasta el plano de las gafas en cm y pasarlo a dioptrías.

• La medida lineal es el punto próximo de acomodación. El valor dióptrico resultante representa la amplitud de acomodación del paciente por alejamiento.

• Tapar el OD y examinar el OI, repitiendo los pasos anteriores.

• Repetir el exámen con ambos ojos para determinar la amplitud de acomodación binocular.

• Volver a repetir todo el procedimiento interponiendo una lente de -4.00D delante de cada ojo, tanto en monocular como en binocular, anotar el resultado.

MEDIA

A partir de la amplitud de acomodación obtenida según el método del acercamiento y la del alejamiento, se obtiene el valor medio.

OBSERVACIONES

• Anotar los resultados separadamente en dioptrías (redondear con el 0.25 más próximo)

• La amplitud de acomodación disminuye con la edad. Los dos sistemas más comunes para obtener la amplitud de acomodación esperada para una determinada edad son:

FORMULAS DE HOFFSTETTER
Amplitud máxima	25-0.4 x edad
Amplitud media	18.5-0.3 x edad
Amplitud mínima	15-0.25 x edad

TABLA DE DONDERS
EDAD	AMPLITUD	EDAD	AMPLITUD
10	14.00	45	3.50
15	12.00	50	2.50
20	10.00	55	1.75
25	8.50	60	1.00
30	7.00	65	0.50
35	5.50	70	0.25
40	4.50	75	0.00

• La amplitud de acomodación de cada ojo debe ser similar, no diferenciarse en más de 1 dioptría. En ausencia de anomalías de convergencia, la amplitud de acomodación binocular suele ser 0.50 mayor que la monocular.

METODO DE LA LENTE NEGATIVA

OBJETIVO

Determina la máxima capacidad de variación acomodativa del ojo interponiendo lentes negativas de valor creciente, delante de cada ojo que actúan como estímulo acomodativo, sin modificar la distancia de presentación (40cm)

MATERIAL

• Foróptero.

• Test de VP.

• Oclusor

METODO

• El paciente con el subjetivo de lejos.

• Ocluir el OI.

• Optotipo de cerca, a una distancia de 40cm, fijándose en una línea inmediatamente inferior a la de su máxima AV para ese ojo, y el test bien iluminado.

• Se adicionan lentes negativas en pasos de -0.25D hasta que ve constantemente borroso la línea.

• Repetir el exámen con el OI, tapando el OD repitiendo los pasos anteriores.

• Repetir el exámen con ambos ojos si se desea determinar la amplitud de acomodación binocular.

OBSERVACIONES

• La amplitud de acomodación total es la cantidad de negativos añadidos en valor absoluto a la refracción subjetiva del paciente más un +2.50 (la demanda acomodativa a 40cm).

• Anotar los resultados separadamente en dioptrías (redondear con el 0.50 más próximo).

• Es importante mantener un ritmo constante y más o menos rápido al aumentar los negativos.

• Generalmente el valor con este método es 2D menor que con el de acercamiento ya que falta el estímulo de proximidad.