VENTILACIÓN MECÁNICA

EN PTE. NEUROLÓGICO - NEUROQUIRURGICO

El trauma se ha constituido en una de las más importantes causas de morbilidad y mortalidad en gente joven y se reconoce como un problema de salud publica.

Los pacientes neurológicos y neuroquirurgicos están propensos a problemas respiratorios, por lo que deben ser ingresados y manejados en la unidad de cuidado intensivo.

OBJETIVOS

• Establecer los parámetros iniciales para el manejo del paciente neurológico y neuroquirurgico en la unidad de cuidado intensivo.

• Determinar las variables fisiológicas que influyen en el inicio de un buen manejo de los pacientes con TCE.

• Implementar un protocolo de manejo de los pacientes neuroquirurgicos y neurológicos.

DEFINICIÓN DE ASPECTOS CONCEPTUALES

DEFINICIÓN

El TCE es la primera causa de muerte traumática en los países desarrollados.El TCE se define como la lesión traumática producida sobre el cuero cabelludo, bóveda craneal y su contenido.

Existe una lesión cerebral primaria inmediata y no modificable, producida por impacto directo (Sclap, fracturas, hematoma epidural, contusión cerebral, hemorragia intraparenquimatosa) o por un mecanismo de aceleración y desaceleración (hematoma subdural daño axonal difuso, lesiones por contragolpe).

Lesión cerebral secundaria se manifiesta clínicamente en una fase posterior y esta en relación con las lesiones ocupantes de espacio, edema cerebral HTIC, isquemia hipoxia, alteraciones metabólicas e infecciones. La lesión cerebral secundaria puede y debe ser tratada precozmente.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

La cavidad craneana contiene: tejido cerebral (80%), liquido cefalorraquídeo (LCR 10%), y sangre (10%) siendo el 90% agua. Un aumento en cualquiera de estos componentes puede llevar a un aumento en la PIC, que lleva a una alteración severa de la conciencia, evidenciada por un puntaje en la escala de Glasgow < 9 tiene alto riesgo de complicaciones en la vía aérea y de mala ventilación, por lo que se recomienda intubarlos y soportar su ventilación.

FACTORES DE RIESGO

El trauma se ha constituido en una de las más importantes causas de morbilidad y mortalidad en gente joven y se reconoce actualmente como un problema de salud pública. El estilo de vida moderno nos expone frecuentemente al riesgo de trauma. En Colombia se reportaron ante el Ministerio de salud 39.195 muertes por trauma en 1.999. En los países desarrollados el trauma es una de las mayores causas de morbilidad en personas mayores de 45 años. Los accidentes de tránsito son la principal causa de trauma en el mundo, pero las causas varían según el país.

COMPLICACIONES

Disfunción de la vía aérea:

• Obstrucción por cuerpo extraño

• Obstrucción por tejido blando: lengua, edema o hematoma orofaríngeo.

• Lesión maxilofacial

• Lesiones traqueales

• Hematoma cervical compresivo

Trauma de tórax:

• Tórax inestable

• Lesión pulmonar: contusión, laceración, hematoma.

• Laceraciones traqueobronquiales

• Hemoneurotorax

• Hernia diafragmática

Alteraciones neurológicas:

• Trauma raquimedular

• Encefalopatía hipóxica e intoxicaciones.

Otras complicaciones:

• Broneoaspiración

• Embolismo pulmonar: grado trombótico o aéreo

• Edema pulmonar cardiogénico

• Síndrome de dificultad respiratoria.

POBLACIÓN OBJETO

Todos los pacientes neurológicos o neuroquirurgicos que ingresen a la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital de Engativá.

CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

El diagnóstico TCE se basa en la historia, examen físico y estudios radiológicos.

El principal fin del examen físico es identificar las complicaciones que ponen en riesgo la vida del Paciente y por otro lado clasificar el trauma como de bajo, moderado y alto riesgo de presentar lesiones intracraneales dependiendo el nivel Glasgow GCS 14-15 trauma leve, GCS 9 - 13 trauma moderado y GCS inferior 0,8 TCE severo.

Dentro del examen físico hay que identificar los signos del trauma como quemaduras, laceraciones de cara, cuero cabelludo, fracturas abiertas, hemotimpano o hematoma en la región mastoidea para dar el tratamiento indicado evitar complicaciones .

TRATAMIENTO

El objetivo básico es prevenir el desarrollo de lesiones secundarias establecer las condiciones optimas para la recuperación del tejido lesionado, desde el mismo lugar del accidente si es posible.

En la etapa pre-hospitalaria debe aplicarse el ABC de la reanimación cardiopulmonar con inmovilización cervical, evitando la hupoxemia y la hipertensión.

Las reglas de oro de la resucitación del paciente con TCE son:

• Oxigenación

• La ventilación

• Normalización del volumen circulante y presión sanguínea

Cuando las circunstancias lo permitan, debe trasladarse al paciente a un centro hospitalario especializado.

La primera medida del tratamiento hospitalario será asegurar la vía aérea y el estado hemodinámico, se revaluará neurológicamente, mediante escala de Glasgow, patrón respiratorio, tamaño de las pupilas y su reacción a la luz.

Se realizarán exámenes de laboratorio como cuadro hematico - coagulación, electrolitos en suero, gasometría y pruebas cruzadas.

Se practicará RX de tórax y pelvis en AP.

TAC craneal en el caso que exista una lesión ocupante de expansión con un volumen de sangre mayor, a 25 ml. (sea accesible quirúrgicamente).

Debe colocarse un sistema de presión intracraneal (PIC) por el riesgo de hipertensión intracraneal.

Al ingresar a la UCI se monitorizará:

- FC - Diuresis

- Fr - Saturación yugular Oxigeno

- Sat. O2

- Gasto cardiaco (catéter de Swan Canz)

- TA

- PVC

- PIC

- Capnografía

Los objetivos del TCE grave son:

• Mantener la PIC en el rango deseado (20 mm Hg)

• Adecuada PPC según la edad del paciente

• 75C de acuerdo a las necesidades metabólicas del cerebro (SJO2 55-75%)

MEDIDAS GENERALES

PO2 > 100 mm Hg.

PCO2 entre 35-40 mm Hg

Si la PIC es mayor a 20 mm Hg se practicará medidas de primer nivel:

• Evacuación de LCR si es portador de catéter intrarentricular se abrirá el drenaje ventricular hasta que drene entre 5-10 ml.

• Relajación muscular: se recomienda el vecuronio porque produce menor alteración hemodinámica.

• Administración de mantel, debe ser una medida de elección en pacientes con HTIC con flujo sanguíneo cerebral normal (SJO2 55-70%) o invertido ( SJO2 <55%)

• Hiperventilación moderada (PCO2 30-35 mm Hg) con control de SJO2. La hiperventilación disminuye la PIC al producir vasoconstricción cerebral y disminuir por ello el flujo sanguíneo cerebral por eso también puede producir o agravar la isquemia.

Cuando la HTIC no responden a las medidas de primer nivel, deben iniciarse medidas de segundo nivel:

Como conclusión se establecen los siguientes puntos básicos en el tratamiento del TCE

• Lograr una estabilidad cardiopulmonar

• Estos pacientes deben tener asistencia ventilatoria mecánica que asegure una SaO2 mayor al 90% CO2 normal.

• Deben tener monitoreo de la PIC

• Se debe mantener una PPC mayor a 70 mm Hg

• Se puede utilizar manitol a dosis que oscilen entre 0.250 gms a 1.0 Gms en bolo para el control de la PIC

• Se puede considerar el uso de hipotermia con temperaturas de 34º c cuando la hipertensión intracraneana es de difícil control

• En los casos de HTIC de difícil control se aconseja meniferización SJO2 para decidir sobre la utilización de barbitúricos

• Se debe mantener el paciente normovolemico

VENTILACIÓN MECÁNICA

El inicio de la ventilación mecánica se hace con los parámetros ventilatorios que permitan una adecuada expansión pulmonar, una buena saturación de oxigeno verificada mediante la pulsieximetría capnografía o la gasometría arterial una frecuencia ventilatoria que no permita mantener la PaCO2 dentro de los limites establecidos previamente y la cual puede ser monitorizada por medio de la gasometría arterial o por capnografía.

La duración de la ventilación mecánica si el paciente no presenta problemas pulmonares adicionales es en promedio 48 o 72 horas, pues el edema cerebral marcado se presenta entre 24 y 48 horas posteriores al momento del TCE.

Las indicaciones para la ventilación mecánica en los pacientes con TCE son:

• Depresión del SNC debido a daño neurológico primario.

• Asocian con trauma de la columna, del tórax y/o abdomen

• Edema pulmonar neurogénico

• La utilización de medicamentos que depriman o supriman la función respiratoria

• Mal manejo de secreciones orofaringeas y ausencia de los reflejos protectores de la vía aérea

El objetivo del soporte ventilatorio en el paciente con TCE severo es mantener una oxigenación adecuada, obtener un nivel adecuado de PaCo2 para un mejor control de la PIC.

Cualquier variación en el ventilador que lleve a un incremento de la presión media de la vía aérea aumenta la PIC, porque disminuye el retorno venoso

PARÁMETROS DEL VENTILADOR

• FIO2 iniciar con FIO2 100% y disminuir hasta 40% o menos dependiendo de la PaO2

• Volumen corriente: 7 a 10 ml/kg

• Presión positiva: al final de la espiración 4-5 cm H2O.

• Flujo: ve/min x 4 = 40-60 Ltrs./min

• Relación inspiración / espiración: 1:2 ó 1:3

• Modo ventilatorio: asistido controlado A/C

• Sensibilidad entre 0,5 - 1,0 cm H2O

• Tiempo inspiratorio entre 0,8 - 1,0 Sg

• Sin suspiros

• Onda de fluido desacelerarte

PRONÓSTICO

La escala de Glasgow categoriza a los pacientes en 5 grupos:

• Con buena evolución, vida normal, pueden tener pequeños déficit neurológicos o psicológico.

• Discapacidad moderada: déficit neurológico o psicológico evidentes pero capaces de realizar una vida independiente

• Discapacidad grave: pacientes dependientes a causa de secuelas neurológicas y/o mentales.

• Estado vegetativo persistente

• Muerte