TEMA 6: URGENCIAS NEUROLÓGICAS Y PSICOLÓGICAS

SINCOPE (Lipotímia)

Síncope Vasodepresor o vasovagal 50% de los casos. (98% y el 2% el S.Hipotensión ortostática).

Síncope de Hipotensión ortostática se dá en pacientes que se levantan rápidamente y se marean, es repetitivo y se produce xq no funcionan bien los receptores del equilibrio. En estos pacientes se recomienda que tras el tratamiento se queden un rato sentados (5´).

Síncope cardiaco

• Arritmias: bloqueo AV y Enfermedad del seno.

• Valvulopatías

• Isquemia: IAM y Angor.

Síncope Carotídeo en pacientes con arteriosclerosis e HTA

Síncopes reflejos

• Tisígeno

• Miccional

• De esfuerzo

Síncope por Hiperventilación: hay un menor CO produciéndose alcalosis sanguínea y se más al cerebro.

2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

Deficiencia neurológica, brusca y espectacular, que depende de la localización y de la dimensión de la lesión. Sus manifestaciones clínicas van desde un trastorno neurológico trivial, a una hemiplejia con coma, pasando por vértigo, ceguera, diplagia, diasrtria, disfagia, déficit sensitivo, obnubilación, coma y hemiplejia.

La valoración se hace mediante TAC, RNM y gammagrafía cerebral.

COMA

Desconocimiento de nosotros mismos y nuestro medio, aunq el sujeto sea estimulado externamente.

Grados:

COMA I Coma vigil, con desorientación temporo-espacial, cierta comunicación oral y conserva reflejos de succión y deglución.

COMA II Coma Tipo, con incapacidad para despertar, no control de esfínteres, no reflejos de succión ni deglución y conserva las funciones vegetativas (cardíacas y respiratorias).

COMA III Coma Profundo, todos los reflejos abolidos, trastornos vegetativos y puede causar flaccidez.

COMA IV Coma Sobrepasado, sin respiración espontánea.

Medidas generales ante el COMA:

• Establecer vía aérea permeable, considerar intubación, respiración asistida, catéter intravenoso...

• Mantener las constantes vitales, Tensión arterial y frecuencia cardíaca.

• Tratar la causa q lo originó:

- Coma cetoacidótico - Anafilaxia

- Coma Hipoglucémico - Convulsiones epilépticas

- IAM - Intoxicación alcohólica

- Intoxicación farmacológica - Hipoxia

- Alteraciones endocrinológicas (tiroides y suprarrenales)

PATOLOGÍA METABÓLICA, MULTIFOCAL Y DIFUSA CAUSANTE DE COMA:

• Derivación de O , sustrato o coenzimas.

- Hipoxia.

- Isquemia.

- Hipoglucemia.

- Déficit de coenzimas.

• Encefalopatías por disfunción de órganos:

- Órganos no endocrinos

- Órganos endocrinos

- Enfermedades sistémicas.

• Trastornos ionicos y del equilibrio ácido-base

• Alteraciones de la temperatura corporal

• Infecciones e inflamaciones del SNC

• Otros: Síndrome de abstinencia, delirio postoperatorio, enfermedades del SNC (Creutzfeldt-Jacob Muuuuu!!!!).

3. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA. CEFALEA

HTA Elevación crónica de la TA > 160/90 mm Hg. Es el principal riesgo de enfermedad cardiovascular.

Stress/ Emoción Catecolaminas enfermo de HTA descompensación crisis hipertensiva: Encefalopatía hipertensiva // Insuficiencia VI Hipertensiva.

PA: máxima/sistólica - volúmen : gasto cardíaco// volúmen intravascular

mínima/diastólica = resistencia: tono vascular // viscosidad

Crisis Hipertensiva:

HTA maligna

• TA diastólica > 130mm Hg

• Comienzo Insidioso (simula intoxicación por anest. local)

• Cefalea

• Visión borrosa

• Pronóstico si no se controla mortalidad > 50% en 6 meses.

b) Crisis hipertensiva

• TA diastólica 140mm Hg.

• Comienzo brusco

• Cefálea severa

• Deficiencias neurológicas severas

• Ceguera

• Convulsiones/ Coma

• Pronóstico si no se trata muerte en unas horas.

TRATAMIENTO:

DIAZOXIDO (Hyperstar inyectable)

• Fácil administración en bolo sin bomba de infusión ni monitorización.

• 50-100 mg. IV cada 10´

• Nunca exceder de 600 mg.

LABETALOL (TRANDATE R ampollas)

• B bloqueo no selectivo que provoca vasodilatación TA

• 50 mg IV en 1 minuto, repetir cada 10´

• No sobrepasar 200 mg.

• No usar en : asmáticos/ IC / bloqueos cardíacos

• Si provoca bradicardia: ATROPINA IV 1 mg.

NIFEDIPINA (ADALAT R )

• Antagonista del Ca

• Sublingual acción 5-10´y PA en un 20%

• Tomar la TA a los 30´si no remite 10 mg sublingual

• Si no remite Urgencias

4. CRISIS CONVULSIVAS

• Grupo de trastornos caracterizados por cambios paroxísticos recurrentes y crónicos de la función cerebral causados por anormalidades de la actividad eléctrica cerebral.

• Aparición repetida de descargas paorxísticas incontroladas del SNC que interfiere en su funcionamiento normal.

• ETIOLOGÍA:

Factores genéticos: no es hereditaria excepto en:

• Esclerosis tuberosa

• Neurofibromatosis

• Síndrome de Sturge-Weber

Factores adquiridos:

• Traumatismos

• Tumores intracraneales

• Enfermedad cerebrovascular

• Abstinencia alcohólica

• Hipertermia en niños (2 meses-5 años)

CRISIS EPILÉPTICAS

CRISIS PARCIALES O FOCALES (de un área localizada de la corteza)

Crisis parciales con sintomatología simple: sin alteración de la conciencia:

• Síntomas motores

• Síntomas sensitivos

• Síntomas vegetativos

• Formas combinadas

Con sintomatología compleja:

• Alteración aislada de la conciencia

• Sintomatología intelectual: trastornos amnésicos, ideatorios(sueño, pensam.forzado)

• Sintomatología afectiva

• Sintom. psicosensorial: alucinaciones, ilusiones

• Sintom. psicomotriz: automatismos

• Formas combinadas.

CRISIS GENERALIZADAS

Ausencias:

• simples: alteraciones de conciencia

• complejas: acompañadas de actividad motora

Mioclónicas: Contracciones musculares breves, súbitas, uni o bilaterales.

Tónicas: aparición brusca de postura rígida de extremidades o tronco con desviación de cabeza y ojos hacia un lado. Menor duración.

Tónico-clónicas: Gran Mal inicio brusco con pérdida de control

• Fase tónica: grito de espiración forzada

• Fase clónica: contracción rítmica de las cuatro extremidades e incontinencia de esfínteres

e) Atónicas: en ocasiones asociada a convulsiones sin contracciones tónicas, de muy breve duración, cayendo al suelo con breve pérdida de conocimiento.

ESTATUS EPILÉPTICO.

• Cualquier tipo de crisis q pase a ser prolongada, repetitiva, sin periodo de recuperación entre los ataques.

• Si ocurre con las crisis de Gran Mal puede amenazar la vida del paciente.

• TRATAMIENTO de las Crisis Epilépticas:

Medidas de apoyo:

• Posición decúbito supino

• Cuña de goma o cánula Guedel q evite mordeduras

• Mantener permeabilidad de la vía aérea

• Determinar la causa: tumor, ACV, hiperglucemia, epilepsia, alteraciones de electrolitos, intoxicación por fármacos...

Tratamiento farmacológico:

• Diacepam:

• 1ª elección IV en estatus epiléptico

• 10 mg IV lentamente cada 15, una o dos veces.

• Cuidado con la depresión respiratoria

• No usar IM xq su absorción es errática

• Difenilhidautoina:

• Cuando fracasa el Diacepam o para prevenir más convulsiones cuando ha hecho efecto el diacepam.

• 50 mg por minuto IV con monitorización

• Cuidado con la hipotensión, apnea, arritmias cardíacas...

• Fenobarbital:

• Cuando fracasan diacepam y fenitoína

• 120-240 mg IV lento

• Repetir cada 20-30´hasta un máximo de 600 mg.

CRISIS DE ANGUSTIA

Crisis Psicosomáticas aparición brusca en sala de espera de un estado de pánico con manifestaciones orgánicas: palpitaciones, dolor precordial, espasmo digestivo.

Crisis Histeroansiosa ( Gran ataque de histeria) Existe patología de base:

• Aura: palpitaciones, bolo esofágico, y a veces incosciencia.

• Estado de inmovilización corporal con pequeñas convulsiones.

• Contorsiones: movimientos variados.

• Preterminal: sueño profundo.

• Termiinal: despierta.

Crisis de Nervios .

• Síncope mareo desmayo

• Convulsiones generalizadas. Aplicar tratamiento de las convulsiones.

• Crisis con sintomatología extrapiramidal = crisis histeroansiosa, pero con clínica

menos florida.

Tratamiento de las Crisis de Angustia

• Responden favorablemente al administrar un ansiolítico 1 h. antes de acudir a la consulta (Diazepam 5-10 mg).

• Crisis en el consultorio:

-prestar seguridad al paciente (no pasa nada!, tranqui!)

-si hiperventila: bolsa de papel sobre nariz y boca.

-se puede administrar: Loracepan 1-2 mg IV/Diacepam 5-10 mgIV

-Cuidadín al usar la vía IV con la posible parada respiratoria.