INTRODUCCION

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del género mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium Tuberculosis. La especie más importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.[ ] La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo. Otras microbacterias como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti pueden causar también la tuberculosis, pero estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano. []Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede también verse afectando el sistema nervioso central, el sistema linfático, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, el hueso, articulaciones y aún la piel.

Los síntomas clásicos de la tuberculosis son una tos crónica con sangre en el esputo, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. Si la infección afecta a otros órganos por volverse sistémica, aparecen otros síntomas. Por lo general, las personas que tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con tuberculosis, son sometidas a pruebas para descartar que estén infectados. La resistencia microbiana a los antibióticos usados para el tratamiento de la tuberculosis se está volviendo un creciente problema en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas. La prevención de contraer tuberculosis radica en programas de rastreo y vacunación, usualmente con BCG.

La tuberculosis se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. En 1999 la OMS cifró en 3.689.833 nuevos casos de tuberculosis en el mundo, aunque este organismo cifró en 8.500.000 casos totales con una tasa global de 141/100.000 habitantes. En el informe OMS de 2003, se estima en 8 millones (140/100.000) de nuevos casos de TBC, de los cuales 3,9 millones (62/100.000) son bacilíferos y 674.000 (11/100.000) están coinfectados con VIH. La tuberculosis mantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de mortalidad de 28/100.000. En el informe OMS de 2006[] Se calcula que 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005. La tendencia epidemiológica de la incidencia de TBC sigue aumentando en el mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalencia están disminuyendo (OMS-2003).

1. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA

Es un conjunto de órganos que tienen la función vital de realizar la respiración llevar la o2  hasta los glóbulos rojos de la sangre de todo el cuerpo, eliminando el co2 de  manera continua por que el aparato respiratorio debe de estar en optimas condiciones para el buen funcionamiento de este y de todo el organismo esta constituido por fosas nasales, faringe, laringe, traquea, bronquios y pulmones.

Cada proceso de respiración se compone de una inspiración que es la absorción de oxigeno y una espiración que expulsa el dióxido de carbono.

Al inspirar el aire, este entra por las fosas nasales, pasa por la faringe, la laringe y la traquea. Las mucosas que recubren la traquea y los bronquios poseen una pestañas que se mantienen en continuo movimiento para recoger las partículas de polvo y otros cuerpos extraños y enviarlas de nuevo en la laringe. El árbol bronquial conduce al aire hacia los alvéolos pulmonares donde se efectúa el intercambio gaseoso entre la sangre y el aire exterior. La sangre purifica el oxigeno se encarga de oxigenar todos los tejidos y células del organismo. Finalmente el bióxido de carbono se elimina por la sangre y se expulsa por los pulmones durante la inspiración. A este proceso de oxigenación y pérdida de gas carbónico, realizado por la sangre  se le denomina hematosis.

Mycobacterium tuberculosis ampliado a 15549x.

Morfología colonial del un cultivo de Mycobacterium tuberculosis.

2. CUADRO CLINICO

2.1 ETIOLOGIA

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominación bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. Existen otras tres especies estrechamente relacionadas con M. Tuberculosis (M. ulcerans, M. microti y M. africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre. Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicación y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Además de patógeno humano, también es patógeno para los cobayas, aunque no para los conejos. La inoculación al cobaya fue utilizada durante mucho tiempo en algunos laboratorios para aislar e identificar M. tuberculosis. Como todas las microbacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipídica constituida por ácidos micólicos. Ello ocasiona que, una vez teñidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (Ej., fucsina fenicada), retengan esta coloración a pesar de ser tratadas con un ácido y un alcohol, por lo que se denominan ácido-alcohol-resistentes. Además de las microbacterias, otras bacterias como Nocardia y Rhodococcus equii pueden ser débilmente ácido-alcohol-resistentes.

2.2 VIA DE TRANSMISIÓN

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.

La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:

- Las características del enfermo.

- El entorno en que tiene lugar la exposición.

- La duración de la exposición.

- La susceptibilidad del receptor.

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta en relación directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminación broncógena. La tuberculosis laríngea es especialmente infectiva.

Así, por ejemplo, los niños, aunque posible, rara vez es la fuente de infección para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aquí la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnóstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento.

Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos más tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las microbacterias son sensibles a la radiación ultravioleta. Así, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del día.

El hacinamiento facilitará la posibilidad de transmisión. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilación hará disminuir esta posibilidad (con seis o más intercambios del aire de la habitación en una hora son suficientes).

El contagio se puede producir en un contacto esporádico con un enfermo, pero evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores serán las posibilidades: familiares, compañeros de habitación, compañeros de trabajo etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarán.

La tuberculosis Extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisión al realizar técnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de utensilios, vajillas etc.

Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisión del hombre a animales de compañía y viceversa.

Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisión de M. bovis a través de la ingestión de lecha de vaca, penetrando a través de la mucosa gastrointestinal.

2.3 SIGNOS Y SINTOMATOLOGIA

• Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar

La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento.

Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Ésta última, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada.

• Manifestaciones clínicas de tuberculosis Extrapulmonar

Tuberculosis del sistema nervioso central

La alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los síntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clínico es muy amplio, y varía desde cefaleas crónicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rápidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habrá evidencia de tuberculosis extrameníngea.

Linfadenitis tuberculosa

Es la forma más frecuente de tuberculosis Extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linfático del organismo.

Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los niños, a menudo, presentan una infección primaria concomitante, pero en adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni síntomas sistémicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontáneo.

Laringitis tuberculosa

La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar.

Tuberculosis urinaria

El riñón es uno de los órganos más frecuentemente afectado por la tuberculosis. En un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo demás no presentan sintomatología urinaria e incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es aún más alta en los enfermos VIH.

Tuberculosis gastrointestinal

Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano.

El área más frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstrucción y a veces hemorragia.

Tuberculosis ocular

La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones más frecuentes son la uveítis y coriorretinitis.

2.4 DIAGNOSTICO

El diagnóstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha clínica, la prueba de la tuberculina, la radiología, y la bacteriología.

• Radiografía de Tórax: Es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones típicas radiológicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades.

• Baciloscopia de esputo: Visión directa en esputo del bacilo de tuberculosis, con técnicas de tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen) o auramina.

• Cultivo de muestra biológica

• Prueba de la Tuberculina mediante la técnica de Mantoux: Test cutáneo (intradermoreacción) para detectar infección tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado).

2.5 PRONOSTICO

Los síntomas se pueden aliviar en 2 a 3 semanas. Una radiografía de tórax no mostrará este mejoramiento hasta más tarde. El pronóstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rápidamente.

2.6 TRATAMIENTO

El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de fármacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 6 meses de tratamiento.

La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnóstico temprano (acudir inmediatamente al médico), pues es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento dado por el médico pues, al suspender el tratamiento, esta enfermedad se empeora rápidamente y se favorece la proliferación de los bacilos que eran resistentes a esos medicamentos.

Tratamiento sanatorial de la tuberculosis: Los sanatorios se construían a gran altura, basándose en la teoría fisiológica de aumentar el flujo sanguíneo pulmonar, por la taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia resultó dudosa.

Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis: Se realizaron diversas técnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consistía en hacer colapsar el pulmón para que permaneciera en reposo y así curara la enfermedad.

Tratamiento farmacológico de la tuberculosis:

3. TECNICAS DE DIANGOSTICOS Y DE CONTROL

El diagnóstico definitivo de tuberculosis sólo puede establecerse cuando se cultiva M. tuberculosis. Sin embargo, existen otras pruebas diagnósticas como:

• Pruebas microbiológicas: Las características tintoriales de M. tuberculosis permiten su rápida visualización (baciloscopia) en muestras clínicas mediante el uso de diferentes técnicas de tinción

• La prueba tuberculínica: Es una reacción cutánea de hipersensibilidad que indica la existencia de infección tuberculosa previa.

• La técnica de ELISA: Ofrecería el mayor potencial para la realización de pruebas serológicas rápidas y podría ser de gran valor cuando sea difícil obtener muestras de esputo, como sucede en niños y en pacientes con tuberculosis extrapulmonar.

4. EPIDEMIOLOGIA

Es el estudio de los distintos factores que influyen en su distribución y frecuencia en la población, determinando la magnitud del daño que ella provoca para que, por medio de acciones de promoción, protección, tratamiento y rehabilitación, llegar a su control y erradicación.

Salud Pública la considera como el mejor ejemplo de enfermedad social, por estar relacionada a la pobreza, malnutrición, factores culturales y falta de atención primaria como así también de difusión y prevención.

Los indicadores epidemiológicos son: la infección, la morbilidad y la mortalidad.

La infección tuberculosa es la llegada del bacilo de Koch a un sujeto virgen del mismo. Para poder investigarla se necesita realizar la prueba de Mantoux o tuberculínica.

En la Argentina se realiza la PPD (derivado proteico purificado) en dos concentraciones: 2 y 20 unidades tuberculínicas (UT). Se estima que el riesgo anual de infección es de 0,5%(1 de cada 200 personas).

La morbilidad por TBC expresa el número de casos o personas enfermas en relación con la población que se estudia, en un área y durante un período determinado. Esto se traduce mediante tasas que miden la cantidad de casos por unidad de población. La tasa de incidencia mide la frecuencia con que se presentan nuevos casos en una población determinada y durante un período dado; y la tasa de prevalencia mide el total de casos que existen en la población en un momento dado.

A partir de 1991, la TBC tuvo una incidencia de 4,9 por 100.000 habitantes, con un incremento progresivo hasta 1995, llegando a una tasa de 38,6 por 100.000 habitantes, siendo la provincia de Jujuy la del registro más alto, con una tasa de 135,4 por 100.00 habitantes. Este mayor incremento se relaciona principalmente a la resistencia a las distintas drogas antituberculosas y al incremento del HIV. En Capital Federal (1999) se estima una incidencia de 21,7 por 100.000 habitantes.

La mortalidad por TBC (1998) es de 3,2 por 100.000 habitantes.

Más del 80% de la TBC mundial está concentrada en las zonas en rojo

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