1. Niños con trastorno del sueño. ¿Quién sufre?

Si se pudiera dejar de lado los efectos que los bebes con trastornos del sueño tienen sobre la familia, los expertos aseguran que los bebés y los niños duermen casi siempre lo suficiente. Los médicos no suelen preocuparse por el número de horas de sueño de un niño, pero si lo hacen y mucho por las pocas horas que llegan a dormir los padres. Por ejemplo, si un niño se despierta veinte veces durante una noche, pero ni llora ni despierta a sus padres, y por lo demás se muestra sano y contento, no existe ningún problema. Pero si sólo se despierta una vez, y cuando lo hace no se tranquiliza a menos que alguno de sus padres se levante y le atienda, entonces se puede pensar que existe un verdadero problema.

Durante la infancia existe una gran variabilidad en cuanto a las necesidades aparentes de sueño. Se ha calculado que una el veinticinco por ciento de los niños en edad preescolar suelen despertarse por la noche. No obstante es muy raro encontrar algún adulto que presente trastornos por no haber dormido lo suficiente durante su infancia. Algunos niños duermen tranquilamente toda la noche, incluso durmiendo la siesta durante el día, mientras que otros solo duermen profundamente durante periodos de dos horas y no suelen necesitar siesta. A pesar de esto, ambos tipos de niños crecerán igual de sanos, inteligentes y felices.

Los problemas siempre surgen por el hecho de que los padres necesitan dormir en horas que no se ajustan a las del niño, el cual no entiende que despertarse a las dos de la madrugada con ganas de jugar es antisocial. Si los padres pudieran adaptar su ritmo de vida, a fin de estar despiertos cuando el niño lo estuviera y dormir cuando el niño lo hiciera, entonces el despertarse en plena noche no resultaría ningún problema. Las tensiones surgen porque los adultos han de seguir un horario que carece de sentido para el niño.

Las principales dificultades a las que se enfrentan los padres se deben a la resistencia del niño a acostarse y a la dificultad que tiene para conciliar el sueño. También resulta molesto el niño que se despierta con frecuencia durante la noche o que sufre otras alteraciones del sueño como sonambulismo o pesadillas. Por último están los niños que se despiertan mucho más temprano de lo que sus padres desearían. Cada uno de estos patrones plantea sus problemas específicos y desorganiza la vida familiar de un modo particular.

Numerosos estudios como el de John y Elizabeth Newson (entrevistaron a más de setecientos padres en Nottingham) han señalado que las alteraciones del sueño en el niño son motivo de gran preocupación en los padres. Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Cambridge reveló que a los catorce meses de edad el mayor problema para los padres es el despertar continuo del niño durante la noche. Afortunadamente, a partir de los cinco años el problema empieza a disminuir, aunque no en todos los casos. Un porcentaje importante de niños continua despertándose a partir de esa edad, pero ya son capaces de entretenerse solos y ya han desarrollado la suficiente sensibilidad para no molestar a sus padres.

No puede pensarse en los trastornos del sueño infantil como algo menor. Aun cuando el problema desaparezca, los recuerdos permanecerán. Además las consecuencias de continuas noches interrumpidas pueden ser muy graves. Con frecuencia la frustración que invade a los padres resulta agobiante. Y si hay otros niños en la casa, el problema puede ser aun peor, ya que no son solo los padres quienes sufren. El llanto del niño durante la madrugada puede despertar a los otros niños, sobre todo si duermen en la misma habitación. Estos niños sufrirán por partida doble ya que a la molestia por dormir, se le añade la tirantez que sus padres les manifestaran durante el día debido a las pocas horas que han dormido. Se encontraran con gritos y castigos sin hacer nada, lo cual debido a su nula capacidad para entender lo que sucede, les resultará muy injusto.

El problema puede afectar incluso a los vecinos. La mayoría de las parejas jóvenes con hijos, vive hoy en día en pisos de dimensiones reducidas y paredes estrechas y puede ser motivo de turbación imaginarse que todo el vecindario se está enterando de lo que sucede. Una madre, relataba al Doctor David Haslam, que le avergonzaba la idea de que su bebé de nueve meses despertará a sus vecinos y que se los imaginaba maldiciéndola todas las noches. Afirmaba que si viviera lejos de ahí, donde no molestara a nadie, oír el llanto de su bebé en plena madrugada le molestaría mucho menos.

Uno de los principales problemas que los niños con trastornos del sueño presentan a sus padres y que se deriva directamente de lo dicho anteriormente (continua interrupción del sueño) es el agotamiento que provoca tener que levantarse continuamente y que desemboca en el cese de la vida sexual. La carencia sexual es otro elemento de tensión que aumenta la tensión de los padres hacia su hijo, ya que es muy difícil mantener unas relaciones sexuales sanas y libres cuando poco tiempo te interrumpe el continuo andar de tu hijo por el pasillo. Esto es un elemento muy estresante para la pareja y existen varios casos en los que la fatiga y la frustración provocadas por un sueño constantemente interrumpido han contribuido a la separación matrimonial.

Con todo lo descrito hasta ahora, no es de extrañar que los trastornos del sueño en los niños lleguen a ser uno de los factores que lleven a una situación límite en la que los padres agreden a su hijo. Aunque pocos padres justificarían conductas de este tipo, casi todos han sentido alguna vez la tentación de tirar a la criatura por la ventana. Cualquiera puede comprender tales sentimientos, y gracias a Dios la gran mayoría no daña nunca a sus hijos. Los padres que con agreden a sus hijos, con frecuencia sufren otros problemas muy graves y echan en falta las válvulas de escape que otros utilizan, pero aun así los trastornos del sueño pueden ser un factor clave en las agresiones. Raymond Castle, consejero especialista en malos tratos en la infancia para la Sociedad Británica Nacional para la Prevención de la Crueldad con los Niños asegura que de sus investigaciones se desprende que dos de los factores más importantes, son las noches pasadas en vela y la decepción experimentada después de consultar a unos especialistas que no comprenden la gravedad del problema y se desentienden de él.

Las personas que pasan por problemas como estos deben darse cuenta de que no están solos, que muchos otros están pasando por lo mismo, y que los sentimientos de fracaso y desilusión son normales, así puede que vieran la paternidad desde una perspectiva mucho más realista y modesta. Los padres deben darse cuenta de que un bebé no es bueno por dormir toda la noche sin llorar, despertarse, etc. Los niños pequeños se despiertan, lloran, tiran la comida, y esto es totalmente normal, lo malo sería que no lo hicieran. El bebé modelo que algunos padres quieren, sería un niño semi-inconsciente, que no tendría un desarrollo normal. Al considerar bueno, al bebé que duerme toda la noche, no podemos sorprendernos si algunos padres cuyos hijos sufren trastornos del sueño, concluyen que o bien su bebé es malo o ellos como padres no lo están haciendo bien.

Hoy en día no existen respuestas universales a los trastornos del sueño. Nadie puede garantizar que un método determinado funcionará con un niño concreto, ya que cada situación, cada niño y cada padre son totalmente diferentes.

2. El niño con trastornos del sueño. Por qué surgen los problemas.

Prácticamente la totalidad de padres cuyos hijos sufren trastornos del sueño, se hacen las siguientes preguntas:

• ¿Por qué ocurre?

• ¿Qué he hecho yo para merecer esto?

• ¿Es culpa mía?

• ¿En que me habré equivocado?

Todos los padres quieren saber por qué son ellos y no sus amigos o vecinos los que sufren este problema. Lo peor de todo es que la explicación que más frecuentemente se da es que es culpa de los padres. Así lo dicen sin dudar, médicos, enfermeras, amigos, abuelos,...

Todos los niños pasan por épocas durante las que tienen dificultades para conciliar el sueño. Contestando a la primera pregunta (¿por qué ocurre?), pueden distinguirse dos tipos de posibles causas, están los factores que causan un problema y en segundo lugar los factores que mantienen un problema preexistente. Muchas veces sucede que es imposible encontrar una causa concreta, y que además no sirve de nada hacerlo. La comprensión del problema puede suponer una satisfacción muy grande pero esto no significa más horas de sueño.

Hay que insistir en el hecho de que un niño, sólo se considera que sufre alteraciones del sueño cuando sus padres sufren a consecuencia de ello.

Una de las causas de los trastornos del sueño, es en cierta medida la sociedad y la cultura que rodea al niño. Por ejemplo, en Inglaterra los niños cenan y se van a la cama más temprano que en el resto de Europa, donde los niños pueden cenar a las diez de la noche y luego irse a la cama y dormir toda la noche. Un niño español que fuera a vivir a Inglaterra y estuviera aun despierto a las diez de la noche, estaría considerado como poseedor de algún tipo de trastorno del sueño. Y es que existen muchas menos alteraciones del sueño infantil en aquellas sociedades en las que los niños duermen tradicionalmente con sus padres. La actitud de la sociedad puede ser, en gran medida, responsable de la existencia del problema, en el sentido de que moldea las conductas y actitudes de los padres.

Gran parte de las investigaciones sobre las causas de las alteraciones del sueño aportan datos que son contrarios a la opinión de que los trastornos del sueño son culpa de los padres. Un estudio de la Universidad de Cambridge, más concretamente del Servicio de Psicología Médica, realizado con niños desde el nacimiento hasta la edad escolar, señala que las dificultades en la alimentación y en el sueño eran los motivos de consulta más frecuente en los profesionales de la salud. Martin Richards y Judith Bernal, autores de dicho estudio descubrieron que a los catorce meses de edad el problema que más preocupación suscitaba eran las dificultades en el sueño. Estos especialistas intentaron descubrir porque sucedía esto. Encontraron que el grupo de niños con problemas del sueño, durante los diez primeros días de vida, permanecía menos tiempo en sus cunas y lloraba más. En general parecían bebés más irritables, lo que se confirmo luego con los resultados del examen neurológico y del test de succión realizados a los ocho o nueve días de vida. Retrocediendo aun más se dieron cuenta de que las madres de los niños con trastornos del sueño tuvieron un parto más largo y los bebés tardaron más en empezar a llorar y respirar con un ritmo regular.

La conclusión es ineludible. Existe una alta probabilidad de que los niños de catorce meses que presentaban dificultades en el sueño hubieran tenido problemas desde siempre, y fueran más irritables y nerviosos incluso durante los diez primeros días de vida. Si esto es así, es improbable que la culpa sea de los padres.

Durante años se ha dicho a los padres de niños con trastornos del sueño que si sus hijos tienen problemas es debido a su forma de cuidar de ellos. Pero la forma de cuidarles no es la causa del problema, sino una respuesta al mismo. Una madre desesperada hará cualquier causa para ayudar a su hijo y aun así tendrá que oír como los demás le dicen que todo lo que está haciendo es la causa de sus problemas.

Otro estudio, realizado en Londres en 1957 con doscientos niños, encontró una correlación entre las dificultades del sueño y una ligera asfixia al nacer. Este hallazgo apareció en investigaciones posteriores. Pero hay quienes critican estas afirmaciones. En Oxford se comparo un grupo de niños con trastornos del sueño con otros de un grupo control y no se encontró ninguna relación entre el historial de natalidad y los trastornos posteriores. Todavía hoy en día no se sabe a ciencia cierta si existe relación o no.

Independientemente de sí el problema se inicia al nacer o poco después, el hecho es que algunos niños duermen mal hagan lo que hagan sus padres. La conclusión más exacta es que mientras muchos problemas son el resultado de la conducta y características personales del niño, otros son el resultado de la conducta de sus padres. Poco puede hacerse para modificar las características congénitas de un niño, aunque sí se puede aprender a afrontar los problemas que estas conllevan. Pero cuando el motivo principal se sitúa en los padres, hay muchas cosas que éstos pueden hacer para mejorar la situación.

Causas simples de alteración del sueño en todos los niños pueden convertirse en la base de un insomnio persistente. Incluso la rebeldía y el negativismo propios de todos los niños pequeños pueden ser la causa del problema. Es muy importante la respuesta de los padres, si un día el niño se despierta y pide un vaso de agua, ya que sí se le da, y luego pide ir al baño y se le lleva con un beso, ¿qué aliciente tendrá quedarse sólo en la cuna?.

Otro hecho que apoya la conclusión de que los padres no necesariamente tienen la culpa es que en la misma familia, uno de los niños presente problemas en el sueño y el otro no.

3. LOS PROBLEMAS Y ALGUNAS DE SUS SOLUCIONES

3.1 Problemas menores del sueño

Todos los niños, por muy normal que sea su patrón de sueño, tienen, por diferentes motivos, el sueño alterado alguna noche. Es imposible que un niño no haya despertado a sus padres durante la dentición o durante una época en la cual sufría un trastorno físico o emocional transitorio.

Estas alteraciones pasajeras pueden llegar a resultar frustrantes y molestas, pero generalmente desaparecen. Los padres sienten menos frustración y enfado cuando conocen las causas y el remedio que cuando desconocen los motivos de la imposibilidad de dormir. Lo que causa mayor frustración en los padres de niños con insomnio crónico es la ausencia de una razón clara para la aparente desolación de su hijo.

Por desgracia, un sencillo problema como la dentición o un cólico puede ser el primer paso para que se desarrolle una alteración del sueño importante. La forma en la que los padres reaccionan en ese momento es decisiva. Sí el problema es tratado de forma eficaz, el niño recuperará su patrón de sueño habitual, pero si no las consecuencias pueden ser desastrosas.

Es por lo tanto muy importante examinar estas causas simples, tanto en sí mismas como en los efectos, que con el tiempo, pueden ejercer sobre el sueño de la familia. Normalmente la alteración es transitoria pero en algunas ocasiones puede resultar el inicio de un problema más duradero.

Un primer paso para comprender a fondo los trastornos del sueño de un niño en concreto es plantearse una serie de cuestiones. La primera es si es posible definir el momento en el que se inicia el problema. ¿Qué hace cuando su hijo se despierta?, ¿cuándo se enfrenta al problema?, ¿actúa de forma consistente?, ¿qué consigue el niño cuando se despierta?, ¿qué efectos produce en la familia el continuo despertar del niño?,...

En todos los casos de despertar nocturno frecuente es fundamental considerar todas estas cuestiones. Así pues, ¿qué se debe hacer cuando un niño que duerme normalmente bien se despierta por las noches? Lo más importante es recordar que hay muchas probabilidades de que cualquier conducta que sólo consiga tranquilizar a los padres de forma inmediata, podrá ser vivida por el niño como un premio por haberse despertado, lo que le animara a repetirlo en el futuro. Si se le dan mimo y caricias a un niño cada vez que se despierta por la noche, hay que ser consciente de que el pequeño disfrutará de ellos y esperará que suceda lo mismo la próxima vez que se despierte. Los padres de estos niños deben mentalizarse de que es mejor sufrir una molestia momentánea que aguantar peores consecuencias en el futuro.

Hay que tener en cuenta que esta forma de tratar el problema (ignorar las peticiones del niño y dejarle en la cama) no funciona en niños con trastornos del sueño persistentes, pero si puede dar resultado cuando se evidencia que el niño se ha acostumbrado a por ejemplo que lo cojan en brazos y a conseguir algún tipo de recompensa.

Todo esto no quiere decir que nunca hay que sacar a un niño de su habitación, pero es ciertamente muy útil reducir al mínimo estos paseos y hacerlos lo más aburridos posibles.

3.1.1 El ambiente del sueño

Puede que la causa más simple entre las causas más simples de los trastornos del sueño se relacione con el ambiente que envuelve al niño mientras duerme. Si se espera que los niños estén felices y contentos pasando gran parte de su tiempo en su habitación, éste debe ser un lugar agradable y alegre. Se debe evitar convertir el dormitorio en una amenaza, si se envía al niño a su habitación a modo de castigo, no deberá extrañarnos que por la noche, no quiera ir a la cama.

Decoración.

Si un niño tiene la edad suficiente como para tomar parte en la decoración de su habitación, hay que dejarle escoger los cuadros, el papel o el color de la pintura, etc. Ya que puede ser que el niño tenga miedo de su habitación y esto le impida dormir (por ejemplo un dibujo corriente en las cortinas, parece un monstruo de noche).

Iluminación.

La iluminación del dormitorio puede ser muy importante. Muchos niños tienen miedo a la oscuridad, algo que muy probablemente han aprendido de sus padres. Esto se explica del modo siguiente, “una madre oye llorar a su bebé y se levanta, cuando entra en el cuarto enciende la luz, y cuando se va la apaga, asociando la luz al bienestar y a la compañía y la oscuridad a la soledad y al aislamiento.

Frecuentemente los niños con miedo a la oscuridad sienten alivio si duermen con una bombilla de bajo voltaje encendida. Aunque es mucho mejor un regulador de voltaje en el interruptor de luz, para poder ir reduciendo la cantidad de luz sin que el niño se dé cuenta.

Evidentemente la luz de la luna no puede manipularse, pero si el grosor de las cortinas o las persianas que tengamos.

Ventanas.

La discusión sobre si la ventana a de permanecer abierta o cerrada durante la noche, ha sido motivo de polémicos intercambios. Aun hoy en día no se sabe lo que es mejor y los médicos lo dejan a la libre elección de los padres.

Ruidos.

Otro aspecto a considerar referido al dormitorio es el ruido. Actualmente las paredes de los pisos o casas suelen ser muy delgadas e inevitablemente los niños oyen los ruidos procedentes del exterior y del interior del hogar. Aun así, es preferible actuar con absoluta normalidad que intentar por todos los medios no hacer ruido para que el niño se duerma. Los niños se adaptan a los ruidos habituales de su hogar muy rápidamente. Siempre y cuando no sea exagerado, un poco de ruido puede ayudar a combatir la soledad que un niño pueda sentir en su habitación. Es más probable que el silencio, y no el ruido habitual, ponga nervioso a un niño, aunque evidentemente esto no es aplicable si dicho ruido resulta exagerado.

La cama.

Lo único importante en cuanto a la cama, es que el niño la encuentre cómoda. Casi todos los bebés duermen en una cuna, y es difícil establecer con precisión cuando debe realizarse el cambio. Posiblemente el mejor momento sea cuando el bebé ya pueda subir y bajar solo por los barrotes de la cuna. Aunque el niño se mueva más en la cama, es más difícil que le pase algo si se cae, que si lo hace desde la cuna.

3.1.2 Trastornos emocionales

En los adultos, las causas más frecuentes de insomnio son de tipo emocional, más que físico. En los niños estas causas de tipo emocional pueden llegar a ser extremadamente importantes, incluso en los de muy corta edad. Sucesos como la hospitalización de uno de los padres, el nacimiento de un hermano, la muerte de una mascota o incluso la excitación propia del día de Reyes, son hechos que pueden alterar el patrón de sueño, generalmente tranquilo y relajado, de cualquier niño.

En estos casos hay que intentar comprender que es lo que preocupa al niño, hablarle, tranquilizarle y darle explicaciones. Trastornos emocionales pueden estar presentes en niños muy pequeños, que reaccionan al estrés de los padres o a cambios en el ambiente familiar. Puede crearse un círculo vicioso particularmente difícil de romper cuando un niño reacciona al estrés de los padres y comienza a dormir mal, lo que a su vez aumenta el estrés de sus padres.

3.1.3 Cansancio

Hay ocasiones en las que el nerviosismo y la actividad de todo un día agotan al niño, y el cansancio le impide conciliar el sueño. A pesar de estar físicamente exhaustos no consiguen conciliar el sueño. Por lo general se trata de una simple dificultad para relajarse y desconectar, aunque en el caso de un niño con trastornos del sueño puede ser un problema continuo y frecuente.

3.1.4 Hambre

En niños mayores no suele ser un problema, pero en los bebés a menudo se considera que el hambre es la razón por la que se despiertan. Tradicionalmente se ha creído que un bebé bien alimentado dormirá profundamente hasta que necesite comer otra vez, pero se ha demostrado que esto no siempre se cumple. Algunos bebés muy bien nutridos duermen menos que otros que padecen deficiencias en la alimentación. Las madres que han sido educadas bajo la creencia de que si su hijo duerme mal, es por un defecto en su alimentación, proporcionara al mismo raciones extras de comida, provocando cólicos, que el niño este despierto y aburrido y que este gordo.

En niños de más edad, son muy poco frecuentes los problemas relativos al hambre, y si surgen son mucho más fáciles de remediar.

3.1.5 Alimentación

La relación entre diferentes alimentos y la calidad del sueño es un tema muy polémico. Existe la creencia de que ciertos tipos de comida facilitan o dificultan el sueño.

Un estudio realizado en 1934 observó la relación entre distintos alimentos y la calidad del sueño infantil, llegando a la conclusión de que el contenido de la última comida antes de acostarse producía efectos marcados en la calidad del sueño posterior (Laird, D. Y Drexel, H.). Concretamente descubrieron que cuando los niños ingerían alimentos de difícil digestión, tenían más alteraciones del sueño que cuando la cena era normal.

Por lo general, la mayoría de consejos y guías sobre alimentación infantil proceden de los anunciantes de los productos, que evidentemente no se caracterizan por su objetividad, imparcialidad y desinterés.

El horario de la última comida no es un factor determinante, ya que normalmente los bebés se disponen a dormir después de un biberón, y los más mayores lo hacen un poco más tarde dado que o bien ven la televisión, o se les cuenta un cuento, etc.

Recientemente se ha realizado una investigación sobre la relación entre dieta y patrones de sueño en los recién nacidos (Yogman, N. y Zeisel, S.). Un grupo de veinte niños de entre dos y tres días de edad, fue dividido en dos al azar. Uno de los grupos recibió una dieta compuesta por triptófano disuelto en un 10% de glucosa y el otro valina disuelta en un 5% de glucosa. Tras realizarse comparaciones entre el sueño de los bebés de los dos grupos, se observo que el grupo alimentado con triptófano entraba en un periodo de sueño activo 14 minutos antes y en un periodo de sueño silencioso 20 minutos antes que los bebés que reciben una dieta normal. El grupo que recibió la valina se dormía más tarde, entraban en el periodo de sueño activo 15,8 minutos más tarde y en el periodo de sueño silencioso 39 minutos más tarde que los bebés de dieta normal. Estas observaciones sirven para ratificar que los efectos de la dieta sobre el sueño del recién nacido son científicamente mensurables.

En cuanto al tema de bebidas, no cabe ninguna duda de que la leche es preferible a cualquier otro liquido y además parece ser que posee efectos positivos para el sueño.

3.1.6 Eructos

Un bebé, al llorar y gritar, está inspirando una gran cantidad de aire. Cuando se le coge en brazos y se le sujeta en una posición vertical, se está facilitando la expulsión del aire en forma de eructos. Pero el motivo del llanto no tiene porque ser que el niño tenga ganas o necesidad de eructar, sino por ejemplo el frío o el aburrimiento.

Los gases no son otra cosa más que el aire que el bebé ha tragado. La mejor forma de intentar remediar esto es intentar que el niño inspire la menor cantidad posible de aire.

Los gases no son una causa importante de trastornos del sueño ya que o aparecen espontáneamente en medio de la noche, ni despiertan al niño, aunque si puede ocurrir que un niño que este llorando por cualquier otro motivo expulse gases cuando se le coge en brazos.

3.1. 7 Cólicos

No se posee una explicación convincente pero el hecho es que durante los primeros meses de vida, bebés absolutamente normales sufren cólicos. Los cólicos consisten en ataques periódicos de gritos penetrantes y agudos aparentemente causados por un dolor intenso y acompañados de estiramiento y elevación de las piernas, ruidos en el abdomen y expulsión de aire por el ano. Suelen presentarse por las noches y normalmente mejoran transcurridos tres o cuatro meses.

Según algunos especialistas como el doctor Hugh Jolly, el termino cólico se usa con demasiada frecuencia. Afirman que el llanto nocturno puede deberse únicamente al hecho de que los bebés notan que sus madres están más cansadas, nerviosas y tensas porque el padre regresa a casa del trabajo. Estos médicos sostienen que el aire y el malestar aparente son la consecuencia y no la causa del llanto.

Sea lo que sea, está claro que los niños durante los primeros meses de vida tienen algunos periodos en los que lloran de tal manera que es imposible que concilien el sueño. Muchos padres aseguran que el llanto que el bebé emite en estas ocasiones no se parece en nada al llanto de cualquier otra ocasión, y que sus hijos lloraban de tal forma que asegurarían que les dolía algo.

3.1.8 Dentición

Los principales problemas derivados de la dentición aparecen por lo general cuando un niño tiene entre un año y dieciocho meses de edad, cuando le comienzan a salir los cuatro primeros molares. Durante esta etapa es uno de los motivos más probables del despertar del niño. Se ha llegado a sugerir que el dolor de la dentición llega a producir malestar a una edad muy temprana, como pueden ser los tres meses, cuando las puntas de los dientes empiezan a crecer.

Si esto sucede hay que utilizar alguno de los medicamentos que el médico nos aconseje, respetando siempre las dosis que mande y volviéndolo a llevar, si el dolor no cesa. Existen en el mercado una serie de medicamentos, especialmente indicados en los trastornos provocados por la dentición, que contiene una mezcla de paracetamol y una sustancia hipnótica.

3.1.9 Pañales húmedos

En ocasiones los bebés se despiertan por la noche porque les molestan los pañales y gasas húmedas a causa de la micción. Un remedio útil para estos casos, es utilizar pañales dobles de rizo forrados con una tela similar a la muselina. Los pañales desechables de papel, muy prácticos durante el día, no son los más indicados durante la noche. Aunque muchas madres los utilizan día y noche, incluso las más gruesas se empapan rápidamente por la noche. Por este motivo es aconsejable añadir una compresa super-absorvente durante la noche.

3.1.10 Otros malestares físicos frecuentes

Además del malestar y del dolor provocados por un cólico o por la dentición, otros trastornos físicos pueden ser la causa del despertar de un niño pequeño. Por ejemplo, una infección de oído, tos, resfriados, cualquier tipo de infección, e incluso una erupción causada por los pañales.

Todas estas afecciones son muy habituales, muchos niños perfectamente normales sufren cinco o seis infecciones de oído o garganta cada año. Cualquiera que sea la causa es muy importante mitigar el sufrimiento del niño para que este pueda dormir con normalidad.

3.1.11 Eccema

El eccema es una enfermedad de la piel que afecta a un bebé de cada diez y que puede llegar a producir un picor inaguantable. Muchos niños con eccema permanecen toda la noche despiertos rascándose. Y naturalmente, cuanto más se rascan, más les pica.

Los medicamentos antihistamínicos son muy eficaces en estos casos, ya que no sólo alivian el picor, sino que a dosis adecuadas, actúan como los medicamentos para dormir.

En algunos bebés el eccema deja de causar problemas transcurridos unos meses, pero en otros sólo desaparece cuando se alcanza la pubertad. Y los menos afortunados, sólo un 10% de los casos, padecerán el eccema durante el resto de su vida.

3.2 Problemas a la hora de acostarse

Pasar una noche en blanco es soportable si sólo ocurre de vez en cuando. Un niño que no duerme y llora porque le duele el oído es motivo de preocupación y de cansancio para sus padres. Pero los sentimientos de estos cambian radicalmente con el niño que se niega a acostarse o que se despierta noche tras noche y semana tras semana.

El rasgo más característico de tener un hijo con trastornos del sueño, y el que más agobia, debilita y desborda a los padres, es su inevitable persistencia. Los trastornos del sueño permanentes se manifiestan de diferentes formas:

• Dificultades relacionadas con el hecho mismo de ir a dormir.

• Niños que despiertan a sus padres repetidas veces durante la noche.

• Niños que despiertan a sus padres muy temprano por la mañana.

Cada niño puede presentar una, dos o incluso las tres alteraciones juntas.

Un estudio realizado en 1980, con ciento veinticuatro niños cuyos patrones del sueño eran fuente de problemas para los padres, reveló que un 35% de los niños se negaban a acostarse antes de que sus padres lo hicieran. A consecuencia de ello, las continuas llamadas de un niño pidiendo agua, el sonido de sus pasos en el pasillo, y los gritos llamando a su madre o a su padre, pueden ser de lo más molesto.

Hay niños que se niegan en rotundo a irse a la cama y protestan ruidosamente cuando sus padres les obligan a hacerlo. Algunas veces este negativismo sólo se da con uno de los padres, mientras que con el otro, el niño no protesta. Otra posibilidad es la del niño que se acuesta sin plantear problemas, pero justo cuando la madre o el padre salen de su habitación arma un gran escándalo. Incluso puede darse el caso de niños que insisten en realizar una serie de rituales antes de acostarse, rituales que pueden durar bastante tiempo y con los cuales se sienten más seguros y protegidos. Otros niños insisten en tener las luces encendidas, y si aceptan tenerlas apagadas quieren que la puerta este abierta en un ángulo determinado, las ventanas abiertas y las cortinas descorridas o al revés, o bien desean ordenar los juguetes en una determinada posición.

No es necesario impedir estas exigencias obsesivas, a menos que puedan derivar en una situación fuera de todo control. Simplemente son cosas que contribuyen a que el niño se sienta más seguro, y no son infrecuentes los casos de niños que durante los primeros meses después de ingresar en un internado, se llevan consigo un juguete o un muñeco favorito que les reconforta y les recuerda el hogar. No hay nada malo en ello, y con el tiempo dejaran de hacerlo

El niño realmente problema es el que comienza a llorar y a gritar cada vez que uno de sus padres sale de su habitación. Tradicionalmente el consejo dado para afrontar estas situaciones ha sido el de mantenerse firme. Quizás sea uno de los aspectos que más controversia suscita. Mientras para algunos padres y médicos la única solución es esta, para otros es una alternativa que nunca funciona. Pero lo más probable es que la verdad se sitúe en el punto intermedio entre estos dos puntos. Si cuando la madre sale de la habitación el niño se queja, lloriquea y finalmente se da la vuelta y se duerme, no existe ningún problema, pero si en lugar de esto unos padres ansiosos corren a ver que ocurre al niño cuando éste empieza a llorar, entonces es muy probable que el niño no conciba el sueño y que se cree, innecesariamente, un problema.

El doctor Benjamin Spock, aconseja en su obra Baby and child care, que lo más sensato cuando un niño empieza a llorar es salir de su habitación y no volver a entrar. Afirma que incluso hay que mostrarse muy firme con el niño de dos años de edad que se baja de la cuna una vez acostado en ella. En opinión del doctor Spock este tipo de estrategias funcionan, y aunque al principio el llanto del niño aumente, al cabo de tres o cuatro noches el problema desaparece.

Efectivamente funciona en algunos casos y puede resultar eficaz para los problemas relacionados con el acotarse y el despertar nocturno. Merece la pena intentar este remedio, ya que cuando se obtienen resultados positivos, éstos son bastantes rápidos, aunque durante varias noches seguidas uno tenga que oír y aguantar el persistente llanto de un niño. Además por lo general, puede conocerse las probabilidades de éxito al cabo de una o dos noches. La primera noche que no se le hace caso, el niño muy probablemente llorará durante unos treinta minutos y finalmente caerá dormido. Si todo funciona como es debido, el llanto de la noche siguiente tendrá una duración menor. Transcurrida una semana, el niño habrá aprendido que es inútil llorar, que no consigue nada con ello, y el problema se habrá resuelto.

Un problema respecto al método anterior es que muchos especialistas han aconsejado a padres la utilización del mismo como si fuera el único que existe, provocando, si el método fracasaba, que los padres se sintieran inútiles e incapaces. Existen muchas razones por las que esta técnica puede fracasar. Por ejemplo puede resultar difícil y poco práctico llevarla a cabo en una familia que vive en un piso de dimensiones reducidas, de paredes delgadas y todavía más si va en contra de los instintos naturales de los padres. Dicho método tendría más posibilidades de éxito en aquellas situaciones en las cuales son los padres los que han condicionado el trastorno del sueño.

Una cuestión fundamental al abordar los trastornos del sueño es la de actuar del modo que uno considera adecuado y correcto

Hay padres que intentan otros métodos. Algunos se sientan tranquilamente con el niño y esperan hasta que se duerma, luego lo cogen en brazos con mucho cuidado y haciendo el mínimo ruido posible lo llevan a su habitación, con el resultado final de que justo en el momento de meter al niño en la cama éste se despierta. Otros prueban los paseos en coche con el mismo resultado a la hora de meterlos en la cama.

El niño que únicamente se tranquiliza y duerme con uno de los padres está manipulando deliberadamente la situación y puede provocar resentimiento y desasosiego entre ellos, incluso sentimientos de celos. Al contrario de lo que sucede con otras alteraciones del sueño, en este caso en particular, se puede analizar y sus causas históricas pueden ser descubiertas. En muchas familias el padre regresa a casa del trabajo poco antes de que el niño se vaya a dormir, y después de no haberlo visto en todo el día, empiezan a jugar con bastante alboroto hasta que entra la madre anunciando que ha llegado la hora de irse a la cama. El niño querrá que sea el padre el que lo lleve a la cama y no la madre. La madre puede sentirse resentida por el hecho de cuidarlo todo el día, lavarlo, cocinar, etc. y que luego no la quiera ni ver.

Y si sucede al revés, si solo quiere ir a la cama con la madre, el padre pensará que no esta compartiendo muchos aspectos de la interacción con su hijo.

3.2.1 La rutina a la hora de irse a la cama

Ya sería complicado acostar a un niño, si este proceso se limitará al hecho de acompañarle a su habitación, meterle en la cama y darle las buenas noches. Pero las cosas suelen ser mucho más complicadas. Para un niño irse a la cama es mucho más que irse a la cama.

Los niños, en lo que al dormir se refieren, reaccionan mejor a una continuidad en la rutina. De hecho es el momento del día en el cual una rutina preestablecida tiene importantes ventajas. En niños para los cuales la cama y su habitación se han convertido en algo desagradable y en desencadenante de llantos y sufrimiento, el establecimiento de una rutina agradable contribuye a disminuir estas respuestas de implicación emocional.

Sobre la hora de irse a la cama, es todo muy relativo. Unos niños se acuestan demasiado tarde y otros demasiado temprano, pero todo depende del niño en particular, ya que lo que para uno es demasiado tarde para otro puede ser demasiado temprano. El factor determinante en lo que a horarios se refiere es la personalidad y características del niño, y en este sentido deben tenerse en cuenta factores como la hora en que un niño se despierta por la mañana o el número de horas dormidas durante el día. Según muchos especialistas es inútil mantener al niño despierto durante el día pretendiendo que se acueste antes creando menos problemas. Un niño al que se impide dormir se vuelve cansado e irritable, lo que no facilita, sino todo lo contrario, la conciliación del sueño.

Igualmente es del todo inútil acostar a niño de dos y tres años cuando estos están desvelados, despiertos y despabilados. Un poco de ejercicio antes de acostarse puede ayudar a conciliar el sueño. Ejercicio que tiene que desarrollarse dentro de la rutina establecida y con un periodo de transición adecuado entre el juego o actividad física y la cama. Si se llama a un niño justo al acabar la actividad física y se le manda a la cama lo único que se conseguirá es que se enfade y se excite todavía más.

J. y E. Newson, llevaron a cabo un estudio con niños de cuatro años procedentes de núcleos urbanos en el cual examinaron las horas a las que los padres acostaban a sus hijos (Four years old in an urban Community). Encontraron que cerca del 70% de los niños se acostaban entre las 18:30 y las 20:00. En general los padres de clase media enviaban a sus hijos a la cama más temprano que los de clase baja. Los horarios varían mucho según el país y la cultura. En el sur de Europa, por ejemplo, los niños suelen acostarse mucho más tarde que los de otras zonas. Actualmente ya nadie cree que los niños de una edad determinada tienen que estar acostados en su cama a una hora determinada. Pero si es razonable escalonar los horarios en función de las edades. El hermano de más edad puede molestarse y protestar si se le envía a la cama a la misma hora que sus hermanos más pequeños.

Una de las mayores ventajas que tiene establecer una rutina es que el niño sabe lo que se espera de él. Si una noche se le lleva a la cama y se le deja solo, otra se le lee un cuento y otra se le permite ver la televisión, terminará desconcertado. En cada hogar se establecen diferentes rituales en lo que al acostarse se refiere, rituales que a menudo responden a los recuerdos que los padres guardan de su propia infancia.

El estudio llevado a cabo por J. y E. Newson reveló grandes diferencias en función del grupo social. Por ejemplo, mientras la gran mayoría de padres de clase medía leían cuentos a sus hijos, solo uno de cada siete lo hacían en familias de clase más baja. En este estudio se comentaba que para los padres de clase baja contarle un cuento a su hijo era como hacerle una concesión especial, mientras que en las familias de clase media se consideraba como algo mucho más importante, tanto social como educativamente.

Muchos niños toman una bebida caliente mientras escuchan un cuento o miran la televisión. Esto les ayuda a “descargar las pilas” y además existen bastantes pruebas de que puede mejorar la calidad del sueño. Un artículo publicado en el año 1972 en el British Medical Journal, comparó los efectos de una bebida caliente a base de leche y Horlicks (un preparado a base de cereales) y los efectos del agua caliente. Con la leche y el preparado de cereales se observó una disminución en el número de movimientos pequeños durante el sueño entre las cuatro y las siete de la madrugada. Otro estudio anterior reveló que, si se introducía leche en el duodeno de unos gatos, se observaba un aumento en la proporción de sueño REM. Los autores de este estudio lo relacionaron con la liberación de una sustancia química, la colecistoquinina (Fara, J. W. y cols., Science).

Otra investigación realizada en el Departamento de Psiquiatría de la universidad de Edimburgo, en 1972, reveló que la leche caliente junto al preparado de cereales hacia disminuir la agitación nocturna en un grupo de diez jóvenes. Y en un grupo de adultos se observo que el periodo de sueño era más largo y que se despertaban menos veces. Los autores del estudio llegaron a la conclusión de que muy probablemente la explicación de estos hechos no se debía a factores psicológicos. El fenómeno de la sugestión podía ser la justificación de que los sujetos conciliaran antes el sueño, pero no parecía estar relacionada con una mejoría de la calidad del sueño posterior.

La leche contiene un aminoácido, el L-Triptófano que podría poseer las propiedades de un introductor del sueño. En el estudio de los Newson, comentado anteriormente, un 43% de los bebés se llevaban un biberón o chupete a la cama y una tercera parte de los niños tomaban una bebida caliente antes de ir a dormir. Muchos bebés se duermen después de tomar el biberón o la leche materna y muchos padres les ponen el chupete

Mientras que algunos se chupan el dedo y otros se llevan el chupete a la cama, otros prefieren un osito de peluche, un pedazo de tela o cualquier objeto viejo y raído al cual abrazarse. Estos objetos llamados transicionales, sirven como sustitutos de la madre, una vez ésta ha salido de la habitación del niño. Según parece en las sociedades primitivas en las que los niños duermen con sus padres en la misma cama, estos objetos transicionales son completamente desconocidos. No existen motivos para preocuparse pensando que el niño no se desprenderá de estos objetos. Si lo hará, aunque quizás tarde un poco.

Al final del ritual, sea cual sea, se deja al niño en la cama y los padres salen de la habitación diciendo cosas como “buenas noches”, “ hasta mañana “que Dios te bendiga”, etc., obteniendo el niño una sensación de seguridad muy gratificante.

3.2.2 El recién nacido

Es normal envolver al bebé con ropas apretadas durante el primer mes de vida. La posición del bebé mientras duerme no es realmente importante, aunque a algunos les molesta estar boca abajo porque no se pueden dar la vuelta y ver a su alrededor, pudiendo esto desencadenar el llanto. Transcurridos los primeros meses, la posición en la cual se deja al niño es irrelevante, pues él mismo se dará la vuelta cuando lo desee.

No existen pruebas claras que demuestren que un niño que está tendido boca arriba y vomita pueda llegar a ahogarse. Los peligros se han exagerado, pues un bebé normal cambiará la posición de la cabeza si eso le impide respirar. El riesgo de asfixia parece ser el mismo sea cual sea la posición. Los recién nacidos se mueven en todas las direcciones cuando están echados, desnudos, por eso una medida sensata es envolverlos bien. Una ligera presión sobre el abdomen les calma rápidamente. El mismo efecto se obtiene al envolverlos y arroparlos con ropas ligeramente ajustadas.

Si todos los remedios fracasan y el bebe sigue llorando existe un invento reciente que puede tener un efecto calmante. Es un artefacto inventado por Howard Owen de Leominster, que está formado por un muelle que se puede sujetar al techo o al marco de una puerta y una hamaca de nailon en la cual puede meterse la cesta o cuna portátil del bebé. Con un pequeño impulso se balancea suavemente arriba y abajo a un ritmo constante de 65 movimientos por minuto. A un ritmo de treinta balanceos por minuto el llanto no cesa, pero si se aumenta progresivamente la velocidad hasta alcanzar un ritmo de sesenta a setenta, el llanto siempre cesa al cabo de quince segundos. Transcurridos dos minutos los bebés suelen permanecer quietos y tranquilos.

El balanceo no es el único movimiento rítmico que consigue calmar a un bebé. Hace algunos años en Japón se afirmaba que la grabación de los sonidos que el bebé oiría dentro del útero materno apaciguaba y sosegaba el llanto del recién nacido. Los mejores resultados se consiguen con bebés de muy corta edad. Un estudio informó que todos y cada uno de los 403 bebés llorones se calmaron cuarenta y un segundos después de conectar la grabación (Mooroka, H., Sleep gently in the womb). En otro estudio posterior se obtuvieron resultados parecidos y también mostró que ni el ritmo de un metrónomo ni el latido del corazón de la madre eran eficaces en la reducción del llanto de los bebés. Los sonidos intrauterinos pierden sus propiedades sedantes transcurridas las primeras semanas de vida.

Existe otra grabación de idénticas características, llamada Baby Soother, que produce un sonido rítmico y silbante que tiene un efecto calmante en los niños. El inconveniente de este método es que el niño tiene que escuchar regularmente la cinta antes de las diez semanas de vida. Si lo hace, su eficacia puede durar hasta los diecinueve meses de edad. Lo malo es que muchos padres no se dan cuenta de que el problema del llanto va a alargarse tanto, hasta que ya han transcurrido las diez semanas.

El sistema más peculiar de todos para ayudar a que un niño pequeño concilie el sueño es quizás el que está patentado en los Estados Unidos con el número 3552388. Se trata de un artefacto que supuestamente funciona propinando palmaditas rítmicas en el trasero del bebé.

Pero lo más importante, mucho más que todos estos artefactos, es adoptar una rutina agradable y relajada antes de acostar al niño.

3.3 Noches problemáticas

3.3.1 El despertar nocturno

Indudablemente, el trastorno del sueño que más preocupa a todos los padres es el despertar nocturno, motivo frecuente de intensos sentimientos de desesperación y frustración. Muchas madres expresan resentimiento por tener que levantarse por la noche, mientras sus maridos duermen tranquilamente (sí es el marido quien trabaja durante el día). Pero esto es erróneo. Los padres deben compartir las responsabilidades.

Cualesquiera que sean las causas del despertar nocturno, los padres utilizan todo tipo de técnicas para poder descansar tranquilamente. Un padre describió las diferentes cosas que él y su mujer habían intentado, dejar la luz encendida, dejarla apagada, bebidas, galletas, ningún juguete en su habitación, una almohada, juguetes en su habitación, más mantas, menos mantas, música suave, más ruido en la casa, menos ruido, etc. y por último gritarle. Después de hablar con otros padres, el afectado llegó a la conclusión de que lo mejor era ir aguantando hasta que se durmiera toda la noche de un tirón, cosa que finalmente sucedió.

A veces la actuación de los padres empeora la situación. Por supuesto que los padres que actúan de una forma totalmente inconsciente frente al despertar de su hijo, se están buscando problemas. La inconsistencia desconcierta a los niños. Si una noche el niño llora y los padres se lo llevan a la habitación, no debe esperarse que la noche siguiente el niño deje de llorar por sí solo y se vuelva a dormir.

Es esencial recordar una regla básica de los trastornos del sueño, un día el problema dejará de plantearse. Es decir, o bien los niños se dormirán o, si continúan despertándose, aprenderán a distraerse por sí mismos, sin molestar a sus padres. El problema aquí, es que no sabemos cuando llegará ese día.

Los bebés son especialmente sensibles a los estados emocionales de sus padres. Si se está abrazando a un bebé que esta llorando y uno se siente disgustado, los músculos de los brazos estarán tensos y rígidos y el bebé lo notará. A menudo dejará de llorar si una persona que no se inquieta con el llanto lo coge en brazos. A un nivel menos sutil resulta obvio que a un niño no le será fácil dormirse después de entrar tempestuosamente en su habitación, encender la luz, y decirle a gritos que le esta amargando la vida a propósito. Algo que casi todo el mundo ha hecho alguna vez.

En el estudio de los Newson, se observó que hacían los niños cuando se despertaban. De los niños de cuatro años que observaron, un 5% permanecía en sus camas cantando o hablando hasta que se dormían, un 37% llamaban a sus padres, un 34% lloraban y un 10% se levantaban e iban a buscar a sus padres. Un 5% nunca se despertaba y el 8% restante recurría a diversos trucos, como darse golpes en la cabeza contra la almohada. Casi ocho de cada diez niños realizaban conductas que tenían como finalidad que sus padres se despertaran.

3.3.2 El despertar temprano

Aunque puede resultar muy desagradable que le despierten a uno muy temprano por la mañana, es una situación fácil de solucionar siempre que se trate de un problema aislado. Si se trata de un problema aislado, la solución más simple es la adaptar los hábitos del sueño y vigilia a los del niño. Es más fácil acostarse a las nueve y levantarse a las cinco, que persuadir al niño de que se despierte a las siete de la mañana.

Si los horarios de la vida social o del trabajo controlan sus hábitos de sueño, es aconsejable intentar averiguar si existe algún motivo por el cual el niño se despierta tan temprano. El ruido de un tren, el canto de uno pájaros, el tráfico urbano que aumenta a partir de esas horas o incluso la luz que se empieza a filtrar por las ventanas pueden ser algunos de esos motivos. Según parece algunos niños duermen más tiempo si la habitación está completamente a oscuras.

Si el niño tiene edad suficiente para entretenerse solo, hay que asegurarse de que tiene objetos suficientes para distraerse una vez despierto, no teniendo necesidad así de despertar a sus padres. Es también útil instalar un interruptor de luz que esté al alcance de la mano y explicarle claramente que debe quedarse en su habitación.

El despertar temprano es relativo, depende del país y de la cultura en la que el niño se encuentre. Por ejemplo el niño que se despierta a las cinco de la mañana en el contexto de una familia de campesinos, en la que el cabeza de familia se levanta diariamente a las cinco de la mañana, no supondrá ningún problema. Pero si lo habitual es levantarse a las ocho de la mañana, entonces si será un grave trastorno.

3.4 El sueño inquieto

Aunque los niños se hayan acostado y hayan conciliado el sueño sin plantear conflictos, en el transcurso de la noche pueden aparecer toda una serie de nuevos problemas. Todos los niños sueñan y algunas veces tienen pesadillas que les despiertan y asustan. Otros hablan en sueños, hacen rechinar los dientes, dan golpes con la cabeza contra la almohada o se hacen pis en la cama.

Uno de los trastornos nocturnos más frecuentes en la infancia son los terrores nocturnos. El niño con terrores nocturnos empieza a gritar bruscamente, medio en sueños, y aunque tarde bastante en tranquilizarse y dormirse de nuevo, muchas veces no recuerda nada de lo ocurrido al día siguiente.

Siempre es difícil saber con exactitud la frecuencia de este tipo de alteraciones. Sin embargo diversos estudios han examinado su incidencia en la población infantil. Un investigador señaló que en todos los grupos de edad las pesadillas eran el trastorno más frecuente, seguidas de lejos por los terrores nocturnos, después de los cuales y en último lugar estaba el sonambulismo (Anthony, E. J., An experimental approach to the psychopathology of childhood sleep). Cuando examinó en la muestra de niños que estudiaba, la distribución de las alteraciones a distintas edades, descubrió grandes diferencias. Por ejemplo, de los cuatro a los siete años, un 63% de los niños sufría terrores nocturnos, y de los ocho a los diez años, un 24%. Mientras en el grupo de once a catorce años la incidencia era mucho menor, solo un 15% de los niños tenían terrores nocturnos.

No sucedía lo mismo con las pesadillas. Mientras eran un problema en un 19% de los niños entre cuatro y siete años, y de un 12% de los de once a catorce años, la cifra subía en picado en el grupo de ocho a diez años, afectando las pesadillas a un 69% de los niños.

En lo que a sonambulismo se refiere, solo se manifestaba en un 5% de los chicos entre cuatro y siete años con trastornos del sueño, y aumentaba con la edad. Es decir, entre los ocho y los diez años, un 30% de los niños eran sonámbulos, y a partir de los diez constituía el problema principal de los trastornos del sueño (65% de las consultas).

La distribución de cada uno de los trastornos es distinta, variando según las edades. Pero la incidencia también es diferente según los sexos, de los cuatro a los siete años las niñas tenían el doble de probabilidades de presentar estos trastornos, y de los once a los catorce años la probabilidad era veinte veces mayor en niños que en niñas.

Durante muchos años médicos y padres creyeron que estos trastornos estaban relacionados con los sueños. Parecía lógico pensar que el niño que se despertaba asustado y chillando estuviera soñando y que los niños sonámbulos o con somniloquia (hablar en sueños) estuvieran de algún modo “actuando” en sueños. Incluso la enuresis se asociaba, y todavía se asocia a veces, con el hecho de soñar. Pero la llegada del electroencefalograma significó un cambio radical. Los registros electroencefalográficos han demostrado claramente que existe una estrecha relación entre los sueños, las pesadillas y la fase de movimientos rápidos de los ojos (fase REM). La enuresis, el sonambulismo, la somniloquia y los terrores nocturnos están, todos ellos, relacionados con el paso de la fase 3 a la fase 4 del sueño ligero, a consecuencia de lo cual se denominan “trastornos del arousal/activación”.

Todos estos trastornos aparecen frecuentemente en una misma persona en diferentes épocas y a menudo se descubre que existe una historia familiar de dichos trastornos. Además de estar relacionados con la misma fase de sueño, estos trastornos presentan otros rasgos en común. Todos ellos se presentan en formas de ataques o crisis periódicas, por ejemplo, una vez cada tres semanas, y se caracterizan por la falta de reactividad a los estímulos que rodean al niño y por el hecho de que éste los olvida al despertarse.

Hay más pruebas que demuestran que estas alteraciones no son solo una mera extensión de los sueños. Aparecen principalmente durante las tres primeras horas del sueño, mientras que la fase de sueño REM se da predominantemente en la tercera y última parte de la noche. Alteraciones de este tipo solo se han podido observar en un 10% de registros electroencefalográficos. Además por regla general, despertar en la fase REM y recordar un sueño van unidos y en cambio un enurético o sonámbulo no recordará nada si es despertado

3.4.1 Sueños y pesadillas

Por lo general los sueños son agradables o aburridos, y para muchos niños pequeños constituyen un problema cuando les dan miedo. En el año 1920, el doctor Kimmins llevó a cabo un estudio impresionante. Reunió y estudió los sueños de miles de niños, encontrando que el 25% de todos los sueños eran pesadillas y, en casi todas ellas lo que producía terror al niño era la imagen de un anciano. También descubrió que hasta la edad de seis años muchos niños confundían sueño y realidad (Kimmins, C. W., Children´s Dreams).

Las pesadillas son episodios de sueño con ansiedad que surgen generalmente durante el sueño paradójico y que pueden despertar al niño.

Es difícil saber porque los niños tienen pesadillas. El doctor Hugh Jolly opina que se trata de niños con un nivel intelectual superior a la media, siendo importante evitar que se exciten y alboroten demasiado antes de ir a dormir. Según algunos pediatras los resfriados y obstrucciones nasales pueden ser los desencadenantes de pesadillas, sobre todo cuando aparecen imágenes de asfixia, ahogos,...

Indudablemente las pesadillas son más frecuentes cuando el niño está preocupado o ansioso por algo. Si son muy frecuentes, por ejemplo casi diarias, entonces probablemente estén relacionadas con inseguridad en el niño por algún motivo en casa o en el colegio. Por lo general no sirve de nada preguntarle al niño qué es lo que le preocupa. Pero muchas veces, solo el hecho de charlar con el niño sobre lo que le ocurre ya pone fin a las pesadillas. Si esto no sucede, si las pesadillas no se acaban deberá acudirse a un médico.

Según Martin Herbert, psicólogo de la Unidad de Evaluación Pediátrica del Leicester Royal Infirmary, se observa un sensible aumento de pesadillas en aquellos niños que han estado separados de sus madres durante un periodo largo de tiempo, sobre todo más de cuatro semanas. Y todavía mas si el niño está separado de su madre, y además hospitalizado. Existen menos posibilidades de que esto ocurra, si aunque el niño este separado de su madre, duerma en su hogar.

Frecuentemente se considera a la televisión como la causante de las pesadillas. Se ha dicho que una de las consecuencias de mirar los programas y películas de miedo antes de acostarse es la aparición de más alteraciones nocturnas. En el año 1964, se realizó una investigación sobre el tema con dos grupos de niños voluntarios. Ambos grupos vieron un programa en la televisión. Mientras unos miraron un western violento y sanguinario, los otros hacían lo propio con una comedia romántica. El resultado fue que en ninguno de los dos grupos, los niños soñaron lo que habían visto, sin embargo el grupo que había visto el western, tuvo sueños con imágenes más vivas e intensas, aunque nunca fueron pesadillas. Es una cuestión de sentido común aconsejar a los niños que no vean programas o películas de miedo antes de acostarse, no tanto por el posible riesgo de tener pesadillas, sino por el simple hecho de que les va a ser más difícil conciliar el sueño. Muchas personas creen que la televisión puede ejercer una influencia negativa sobre el niño.

Los niños que comparten la misma cama o la misma habitación sufren menos pesadillas. Muchas familias que primero han hecho dormir a sus hijos en habitaciones separadas y después en una cama familiar, explican que el hecho de dormir juntos conlleva una reducción inmediata de las pesadillas.

3.4.2 Terrores nocturnos

Muchos padres confunden las pesadillas con los terrores nocturnos cuando en realidad son cosas muy distintas. Los terrores nocturnos ocurren en el primer tercio de la noche, el niño que hasta ese momento estaba durmiendo calmadamente, se sienta de forma brusca en la cama gritando intensamente. Se pueden producir toda una serie de vocalizaciones acompañadas de manifestaciones de una ansiedad intensa. Se pueden producir también gestos incoordinados y rápidos. A pesar de toda esta actividad el niño puede tardar entre cinco y diez minutos en despertarse, en el caso de que esto ocurra. En plena crisis no reconocerá a sus padres y estará desorientado. Tranquilizarle y calmarle sirve de poco. La única cosa que un padre puede hacer por su hijo es abrazarle y tranquilizarle hasta que se calme y finalmente vuelva a conciliar el sueño. El niño no se acordará de nada de lo sucedido.

Los terrores nocturnos están estrechamente relacionados con el sonambulismo. Ambos aparecen durante la misma fase de sueño y según parece ambos tienen un componente hereditario importante. Un estudio realizado con gemelos reveló que si un miembro del par de gemelos univitelinos presenta uno de estos trastornos, el otro miembro tiene una probabilidad seis veces mayor de presentarlo él también, que si los gemelos son bivitelinos. Esto supone que se trata de un trastorno de base genética más que ambiental. De modo parecido, el 80% de sujetos sonámbulos y el 96% de sujetos con terrores nocturnos, tienen familiares en primer, segundo, y tercer grado que también sufren uno o ambos trastornos.

El estrés puede contribuir a aumentar la frecuencia de las crisis, aunque raramente sucede.

Los terrores nocturnos desaparecen con el tiempo. Por muy alarmantes y angustiosos que sean, son inofensivos y sus efectos tanto a largo como a corto plazo, no son más que la interrupción del sueño de la familia. Si no se descubre ningún hecho estresante o éste no puede modificarse ni alterarse y los terrores nocturnos aumentan en frecuencia, una solución es medicar al niño. Unos fármacos llamados benzodiacepinas, como el Nitrazepam, Diazepam o Flurazepan son útiles en estos casos.

3.4.3 Sonambulismo

Secuencia de comportamientos complejos ocurridos durante el sueño, generalmente en el primer tercio de la noche. Se ha calculado que un 15% de los niños han sido sonámbulos alguna vez, aunque muy raramente antes de los cinco años de edad. La mayoría de sonámbulos lo son entre los diez y los catorce años, y a partir de esa edad normalmente el trastorno disminuye, desapareciendo finalmente, aunque en la vida adulta continua afectando aproximadamente a un 2% de sujetos.

Es un estado curioso. El sonámbulo puede tener los ojos abiertos y de hecho no ver nada. Se mueve por la casa, aunque con ausencia total de juicio crítico de lo que está haciendo. Existe la posibilidad real de caerse por la ventana o escaleras abajo. El sonámbulo está dormido pero no sueña, y el registro electroencefalográfico muestra que los episodios de sonambulismo ocurren en el periodo de transición de las fases 3 y 4 del sueño a las fases de sueño ligero no REM. Un investigador descubrió que se podía inducir el sonambulismo en siete de treinta y ocho sujetos sonámbulos si se les ponía de pie cuando se encontraban en la fase 3 ó 4 de sueño, pero no cuando se encontraban en la fase de sueño REM.

En el registro electroencefalográfico de sujetos sonámbulos se advierte la aparición de ondas de frecuencia lenta antes de iniciarse un episodio de sonambulismo. Este fenómeno se presenta en un 85 % de bebés normales entre seis y once meses de edad, y sólo en el 3 % de los registros de niños de siete a once años de edad. Ello podría ser debido a una ligera inmadurez del sistema nervioso central y es una irregularidad que normalmente desaparece en la vida adulta, coincidiendo con la madurez.

En un episodio de sonambulismo característico, el niño se incorpora repentinamente con los ojos abiertos pero sin visión en ellos. Se levanta de la cama y tal vez empiece a abrir armarios y puertas, andando con movimientos torpes. Generalmente intentar hablar con estos sujetos resulta infructuoso, obteniéndose respuestas incoherentes, que nada tienen que ver con lo que se le dice, o sencillamente gruñidos. El episodio termina con el niño regresando a la cama y durmiéndose de nuevo. En el auténtico sonambulismo, al día siguiente no se recuerda nada de lo sucedido.

La presencia del sonambulismo en un niño no presupone problemas o trastornos emocionales. Desde luego es cierto que el 81 % de los adultos sonámbulos consideran que ante una situación de mayor estrés y tensión aumenta la probabilidad de que se presente un episodio de sonambulismo. En lo que a niños se refiere, esto no parece ser tan frecuente aunque los que tienen una predisposición genética al sonambulismo probablemente lo manifestarán en épocas de exámenes o en otras circunstancias estresoras.

¿Qué se puede hace? Lo que realmente ayuda es establecer una rutina relajada y agradable antes de ir a dormir. Esto es especialmente cierto para aquellos niños en los cuales el estrés es un factor o desencadenante importante. Todo tipo de tratamientos han sido utilizados para combatir el sonambulismo persistente. Los episodios aislados de sonambulismo no deben ser motivo de preocupación, pero si se repiten con cierta frecuencia es aconsejable acudir a un especialista. El abordaje terapéutico incluye fármacos, la reestructuración de hábitos y la reorganización de aspectos relativos al sueño como lugar físico, medidas especiales, etc., así como la psicoterapia. Al igual que con los terrores nocturnos, los fármacos más eficaces son las benzodiacepinas, que actúan reduciendo la fase 4 del sueño y reduciendo también el número de cambios de una fase a otra. El uso de este tipo de fármacos durante un periodo de tiempo largo no es recomendable, pero a corto plazo, son muy eficaces.

Existen otros métodos que han sido utilizados por la gente a lo largo del tiempo. Un padre en un último intento desesperado por frenar el sonambulismo de su hijo, le ató a la cama, pero el niño profundamente dormido, deshizo los nudos y se levanto como si nada. En otro, más recomendable, una abuela tejió una manta bordada con dibujos para su nieta, y le dijo a la niña que se trataba de una manta mágica que le enviaban las hadas para que no se levantara en sueños. Desde aquel día la niña nunca más fue sonámbula.

Los mitos y creencias a cerca del sonambulismo son numerosos. Uno de ellos es que los sonámbulos no se lesionan nunca. Eso no es cierto, las estadísticas indican que un 24 % de sujetos adultos sonámbulos se han lastimado y también existe información sobre daño físico en niños. Por eso hay que cerrar con llave puertas y ventanas grandes y poner obstáculos en las escaleras.

3.4.4 Somniloquia (hablar dormido)

Es el habla o la emisión de sonidos con significado psicológico durante el sueño, sin que exista una concepción crítica subjetiva durante el episodio.

No acostumbra a plantear problemas a no ser que el niño hable tan alto que despierte al resto de la familia. En los adultos supone un riesgo mayor; según de quien se hable y según con quien se duerma puede resultar peligroso.

La somniloquia en niños está asociada a menudo a episodios de sonambulismo y cuando se produce de forma aislada, normalmente se relaciona con las fases de sueño no REM y, por tanto, no implica a los sueños. Por regla general el habla es ininteligible, siendo inútil intentar entablar una conversación con el niño. Por supuesto que la somniloquia infantil no es un signo de trastornos psiquiátricos.

Cuando la somniloquia se presenta aislada no es necesario tratarla, además un niño no se despierta porque hable mientras duerma.

3.4.5 Bruxismo o rechinar de dientes y movimiento excesivo

El bruxismo o rechinar de dientes consiste en una actividad rítmica de los músculos masetero spterigoideus internos y temporales que provocan una serie de contracciones forzadas de las mandíbulas superior e inferior y una fricción de las superficies dentarias, lo cual provoca un ruido muy molesto.

El bruxismo puede ocurrir durante el día o la noche. Por la noche, aparece principalmente durante las fases 1 ó 2 del sueño y puede ir precedido de un aumento del ritmo cardíaco o de otros movimientos corporales. En los casos más graves puede ser perjudicial y dañino para los dientes y encías.

Es difícil asegurar se es debido a una mala oclusión dental o al estrés emocional. Existen diversos tratamientos:

• Las benzodiacepinas.

• Las técnicas de relajación.

• Los protectores dentales de goma.

• La hipnosis.

Existen otro tipo de movimientos involuntarios, como los golpes de cabeza o jactation capitis nocturna, que es una conducta asociada al sueño consistente en el balanceo rítmico de la cabeza y en algunos casos de todo el cuerpo, normalmente antes de dormirse el sujeto. Es típico en bebés. Generalmente se inicia en la infancia y cesa rápidamente. Aunque en ocasiones puede persistir en niños con un nivel intelectual inferior a la media (no siempre). Es inofensivo, no deja secuelas y lo único que hay que hacer es evitar que el niño se golpee contra algo duro.

3.4.6 El insomnio

El insomnio se refiere a la incapacidad para conciliar o mantener el sueño durante el tiempo deseado, y puede entenderse como síntoma de alguna otra alteración física o mental (dolor crónico, depresión,...) o bien como alteración primaria. De entre los diferentes tipos de insomnio, voy a describir aquellos que se manifiestan con más frecuencia. Son los siguientes:

• Insomnio infantil.

• Insomnio psicofisiológico.

• Insomnio transitorio.

• Pseudoinsomnio.

3.4.6.1 El insomnio infantil

El insomnio infantil se caracteriza por dificultades en iniciar el sueño o volver a dormir en ausencia de condiciones ambientales específicas (asociaciones incorrectas). En estos casos, el principal problema lo acaban experimentando los padres, ya que el bebé demanda su presencia, sin la cual no puede dormir (por ejemplo, que lo cojan en brazos, que le canten una nana, etc.).

Cuando el niño se duerme, los padres se retiran a su habitación a dormir. Pero si el bebé se despierta y se da cuenta de ello, vuelve a reclamar insistentemente su presencia (podría estar toda la noche llorando sin llegar a dormir). Esta situación puede llegar a volverse insostenible para los padres, ya que si no ponen solución al problema pueden estar más de un año sin llegar a descansar bien ni una sola noche.

Los signos más característicos que presenta un niño que sufra insomnio son los siguientes:

• Protestas continuadas del niño hasta que los padres responden.

• Asociaciones aprendidas.

• El sueño se concilia rápidamente una vez las condiciones se restablecen.

• Afecta al sueño y las relaciones de los padres.

• La relación padres-hijo se ve afectada.

• Repercusiones psicológicas en el niño.

El tratamiento que se recomienda en estos casos, consiste en desarrollar nuevas asociaciones que no impliquen a los padres:

• Elementos de la habitación que por sí solos no pueden alterar el sueño (peluches, juguetes, nunca televisión o radio).

• Establecer las asociaciones progresivamente.

Además también hay que aplicar la técnica de las esperas sucesivas, que consiste en:

• Acostar al niño y abandonar la habitación.

• No esperar a que el niño se duerma.

• Si el niño protesta, entrar al cabo de un rato.

• Asegurarse de que el malestar no tiene ninguna causa física.

• Confortarle únicamente de forma verbal.

• No estar en la habitación más de uno o dos minutos.

• Si el niño no se duerme, demorar según la siguiente tabla las esperas.

DIA	1ª ESPERA	2ª ESPERA	3ª ESPERA	4ª ESPERA
1	5	10	15	15
2	10	15	20	20
3	15	20	25	25
4	20	25	30	30
5	25	30	35	35

3.4.6.2 El insomnio psicofisiológico

El insomnio psicofisiológico es aquél que se presenta acompañado de manifestaciones psicosomáticas de ansiedad, lo que incluye una fuerte activación fisiológica, pensamientos distorsionantes e inadecuados sobre el dormir y el desarrollo de múltiples pero ineficaces estrategias para dormir. La ineficacia de estas estrategias potencia aún más los problemas para conciliar o mantener el sueño.

Todo esto hace que con el tiempo estas personas puedan llegar a desarrollar miedo a la llegada del momento de ir a dormir.

Las características más destacables de este tipo de insomnio son las siguientes:

• Queja de insomnio que se acompaña de una disminución del rendimiento cognitivo durante el día.

• La tensión se somatiza: agitación, aumento de la tensión muscular, incremento de la vasoconstricción, etc.

• Los factores que condicionan las dificultades en el sueño son:

• Psicológicos: rumiaciones y estrategias para intentar dormir.

• Ambientales: la propia habitación, ya que puede que en otro ambiente duerma bien (un hotel).

• Objetivamente la polisomnografía muestra:

• Incremento de la latencia de sueño.

• Disminución de la eficiencia de sueño.

• Incremento en el número de despertares y en la duración de los mismos.

El tratamiento recomendado para estos casos se basa en un tratamiento cognitivo-conductual y farmacológico.

Enfoque cognitivo-conductual:

• Higiene de sueño.

• Identificación y cambio de pensamientos distorsionantes.

• Relajación.

• Control de estímulos.

3.4.6.3 El insomnio transitorio

El insomnio transitorio es aquel que aparece como respuesta a un estímulo estresante, lo que conlleva que cuando el estímulo desaparece o la persona que lo padece se ha acostumbrado a él, se soluciona el problema de insomnio. Por ejemplo cuando estamos sobrecargados de trabajo, en épocas de exámenes, etc.

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Algunas de sus características más importantes son:

• La queja es una reacción temporal asociada a un estresor identificable.

• La alteración desaparece cuando la situación estresante deja de actuar o bien el sujeto se ha habituado.

• Se da por lo menos una de las siguientes características:

• Fatiga, letargia o cansancio.

• Gran cantidad de tiempo pasado en la cama.

• Ansiedad, irritabilidad.

• Síntomas somáticos como dolor, escozor de ojos o dolores de cabeza.

• Reacciones emocionales de tristeza o depresión.

• Objetivamente, la polisomnografía nocturna muestra un incremento de la latencia del sueño, una reducción de la eficiencia del mismo y un aumento de la frecuencia y duración de los despertares.

En estos casos se recomienda un tratamiento cognitivo-conductual y farmacológico. Enfoque cognitivo-conductual:

• Higiene del sueño.

• Relajación.

• Control de estímulos.

• Identificación y cambio de pensamientos distorsionantes.

3.4.6.4 Pseudoinsomnio

En el pseudoinsomnio se da la paradoja que mientras los afectados se quejan de graves problemas para conciliar o mantener el sueño, objetivamente la calidad y cantidad del sueño es normal. De todas maneras, la percepción subjetiva de descansar mal puede llegar a comportar problemas a largo plazo en el afectado, ya que para solucionarlo puede recurrir al uso de hipnóticos durante largos periodos de tiempo.

Las características más importantes son las siguientes:

• Queja de insomnio, aunque la polisomnografía muestra normalidad en los siguientes parámetros de sueño.

• Latencia.

• Duración del sueño.

• Número de despertares.

El tratamiento recomendado en estos casos consiste en realizar una prueba polisomnográfica para que el paciente compruebe objetivamente que la calidad y cantidad de su sueño es normal. Siempre que sea posible, es recomendable que en estos casos el paciente mejore las condiciones ambientales de la habitación, ya que se ha propuesto que la sensación de no dormir podría venir dada por un bajo umbral a los estímulos del entorno.

Por otro lado, en estos pacientes no está recomendado la administración de hipnóticos, ya que el problema real no existe. La toma de estos medicamentos puede instaurar, a largo plazo, un problema real de insomnio, sobre todo en aquellos casos en que se realiza autoadministración.

3.5 La apnea del sueño

La apnea del sueño es una alteración que se caracteriza por dificultades respiratorias durante el sueño, normalmente de origen obstructivo, es decir, por algún impedimento físico del propio tracto respiratorio.

Las dificultades respiratorias que experimentan los apneicos comportan una disminución en la calidad del sueño, ya que el mecanismo que tiene el organismo para superarlas es el despertar. De esta manera, el sueño se ve interrumpido por numerosos microdespertares que impiden al afectado profundizar en el sueño y descansar.

La falta de sueño restaurador es la principal causante de la somnolencia diurna que experimentan estas personas. Por otra parte, es muy importante destacar las repercusiones negativas que tiene la apnea del sueño en los ámbitos cognitivo, fisiológico, familiar y sociolaboral.

Las características más importantes son las siguientes:

• Queja de excesiva somnolencia o hipersomnia, y en algunas ocasiones queja de apneas por parte del cónyuge.

Características asociadas:

• Ronquidos.

• Dolor de cabeza al levantarse.

• Sequedad de boca.

La exploración polisomnográfica muestra:

• Más de cinco apneas obstructivas por hora, de una duración de diez o más segundos.

• Arousals asociados a las apneas.

• Fenómenos de bradi-taquicardia asociados a las apneas.

• Desaturaciones de O2 arterial.

Los factores de riesgo que se pueden plantear son los siguientes:

• Ser de sexo masculino.

• Mayor de cuarenta y cinco años.

• Sobrepeso.

• Ser roncador.

• Fumar.

• Toma de sustancias depresoras del sistema nervioso central (alcohol, benzodiacepina, etc.).

El tratamiento aconsejado en estos casos se enfoca desde una triple perspectiva, conductual, quirúrgico y mecánico. La perspectiva conductual consiste en reducción del peso, eliminar la toma de sustancias irritantes (tabaco) o depresoras (alcohol, benzodiacepinas), realizar un tratamiento postural consistente en evitar dormir en decúbito supino (boca arriba).

<SMALL>Evitar dormir boca arriba</SMALL>	<SMALL>Dormir siempre de lado</SMALL> </TBODY>

Las intervenciones quirúrgicas se realizan cuando el otorrinolaringólogo determina que eliminando parcial o totalmente el tejido que provoca la obstrucción, las apneas se reducirán drásticamente o desaparecerán. Algunos pacientes no se pueden beneficiar de esta medida por la configuración de su problema y tienen que recurrir a otras alternativas. Las intervenciones quirúrgicas que se practican son la uvulopalatofaringoplastia, la uvuloplastia mediante láser, cirugía nasal y cirugía maxilar.

El tratamiento mecánico es el más efectivo de los tres en los casos en los que el trastorno se manifiesta con una intensidad moderada o grave. La técnica consiste en la colocación de una mascarilla nasal que insufla aire a mayor presión. Aunque los primeros días resulta bastante incómodo dormir con ella, las mejoras observadas hacen que las personas se adapten bien a su uso. Un ejemplo de la buena adaptación es que en estudios longitudinales se ha observado que al cabo de un año, entre el 75 % y el 80 % de los pacientes siguen utilizando este tratamiento. El instrumento utilizado para regular la presión de aire se llama CPAP (continous positive air pressure).

3.5.1 Repercusiones de las apneas

En la siguiente tabla se muestran de una forma más clara, las repercusiones de esta alteración en los diferentes ámbitos de la vida. Si una persona ronca muy fuerte o sospecha que padece apnea del sueño, debe consultar con su médico.

Cognitivas	Fisiológicas	Familiares	Socio-laborales
Somnolencia diurna	Sequedad de boca al levantarse	Problemas para conciliar o mantener el sueño, por parte de la pareja o de las personas que comparten vivienda	Disminución del rendimiento en el trabajo
Dificultades de concentración	Episodios de sensación nocturna de ahogo	Aumento de la irritabilidad, lo que puede originar conflictos familiares	Aumento de riesgo de accidentes laborales y de tráfico
Irritabilidad	Arritmias cardíacas y aumento de la tensión arterial	Disminución de la apetencia a realizar actividades durante el fin de semana	Problemas de relación con los demás, por la facilidad de quedarse dormido
Pérdida de memoria declarativa	Disminución del interés sexual
	Déficits de oxigenación cerebral
	Fragmentación del sueño nocturno

3.6 Síndrome de hambre nocturna

Se define como el conjunto de factores que hacen que una persona se despierte por la noche con irresistibles deseos de comer o beber, deseos que impiden conciliar el sueño. Si la persona se levanta y come al volver a la cama suele dormirse inmediatamente.

Este síndrome, se presenta mayormente en la infancia y niñez temprana, pero también puede ser visto en adultos, manifestándose, como ya dije antes, por deseos fuertes no solo de comer, sino también de beber algo en ocasiones en que la persona despierta por la noche, siendo incapaz de volver a dormir, sin haber satisfecho estas necesidades.

En la forma infantil, se ha encontrado asociación con el hecho de que el bebé, es alimentado repetidas veces por la noche con el fin de dormirlo. La relación de esta práctica con el inicio del sueño, parece jugar un rol importante en el aparecimiento del problema en estos niños, aunque el mecanismo no está del todo claro, teniendo en cuenta que en estos casos el niño se despierta entre tres y ocho veces por la noche, de forma particularmente hambrienta, lo que hace presumir la presencia de verdaderas señales de hambre, con una intensidad suficiente para despertar al niño, las cuales representan más que un requerimiento nutricional.

En los adultos, el hecho de despertar por la noche con la necesidad de comer un emparedado, o alguna otra cosa, puede tener varios orígenes, entre los que deberían buscarse problemas emocionales, estrés, y ansiedad de forma especial. Sin embargo, cabe destacar un aspecto curioso, y es que después de aprendido, el problema puede persistir aún tras haber tratado a fondo la causa del mismo.

3.7 Narcolepsia

La definición de narcolepsia dada en el primer Simposio Internacional de Narcolepsia en 1975, dice que esta consiste en un trastorno del sueño que se caracteriza por tendencias del sueño anormales, dentro de las que se incluyen, excesiva somnolencia durante el día, alteración del sueño nocturno y además manifestaciones alteradas de la fase REM del sueño.

Las principales manifestaciones de la enfermedad son, fatiga y somnolencia excesiva diurna, cataplejias, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas. La edad de inicio puede variar desde la niñez hasta la quinta década de vida y se cree que puede ser genéticamente heredada. Se considera que la frecuencia familiar podría variar entre un 12 % y un 50 %, se han encontrado casos de familias con varios miembros enfermos, durante varias generaciones. No existen cifras exactas acerca de su frecuencia. En los Estados Unidos, se cree que la frecuencia puede ser de cinco por cada diez mil.

No se han logrado identificar los factores precipitantes, pero si se ha mencionado que la menstruación, cambios súbitos del ritmo vigilia-sueño, el estrés, infecciones como la mononucleosis infecciosa y traumas en la cabeza pueden ser posibles antecedentes.

En la narcolepsia, los ataque de sueño se repiten varias veces al día, más frecuentemente en situaciones de fatiga o actividades rutinarias como ver la televisión, leer, ir en autobús, escuchar música, o después de una comida fuerte. Aunque también puede ocurrir en situaciones que impliquen actividad, como conducir un coche, caminar, etc. Las crisis pueden durar desde varios minutos hasta más de una hora, dependiendo de si la persona se encuentra en una situación cómoda o incómoda, después de lo cual se levanta nuevamente fresca y descansada, hasta que el episodio se repite al cabo de un tiempo.

Las cataplejias son episodios caracterizados por pérdida súbita y bilateral del tono muscular, la cual habitualmente es provocada por emociones fuertes como risa, enojo, o alguna sorpresa. La risa fuerte es el desencadenante más común. La duración de la crisis es corta, de unos segundos o varios minutos, transcurridos los cuales la persona se recupera totalmente. La frecuencia de los ataques puede variar desde algunos en un día hasta uno solo en muchos años. La musculatura más frecuentemente afectada es la cara, mandíbulas, los músculos del cuello y ocasionalmente los del tronco y extremidades.

3.8 La enuresis

La enuresis es uno de los problemas más frecuentes en niños y por definición es orinar repetidamente en la cama durante el sueño de manera involuntaria e inconsciente a una edad en la que el control nocturno de los esfínteres debería ya estar presente.

La enuresis causa probablemente más preocupaciones que cualquier otro trastorno relacionado con el sueño. Puede contribuir a que el momento de acostarse, en lugar de ser una situación agradable y relajada, se convierta en un estímulo que desencadena respuestas de estrés, ansiedad e irritabilidad. Si la consecuencia de meterse en la cama son sentimientos de vergüenza, ridículo y preocupación, existen muchas probabilidades de que el niño no anticipe ese momento con alegría y buen humor.

Puede decirse que la enuresis se convierte en un problema, a partir del momento en que un niño sigue mojando la cama cuando la mayoría de los niños han dejado de hacerlo. No existe una línea divisoria entre lo normal y lo anormal. El proceso natural de adquisición del control vesical no es idéntico en todas las personas.

El bebé no posee ningún control sobre su vejiga. Ésta se va llenando y cuando alcanza un determinado grado de dilatación, se vacía. Son muy infrecuentes los casos de niños que tienen algún control vesical antes de empezar a andar. Entre los quince y los dieciocho meses aproximadamente el niño ya es capaz de decirle a su madre que está mojado y transcurrido poco tiempo ya le dice que tiene ganas de orinar, aunque no de tiempo a la madre de llevarlo al baño. De los dieciocho a los veinticuatro meses, su madre ya tiene tiempo de llevarle al orinal o al baño y a los dos años y medio, ya va él solo. A los tres años los niños ya pueden pasar una noche entera sin mojar la cama, siempre que hayan hecho pis a la misma hora en que sus padres se acuestan.

Nueve de cada diez niños entre un año y medio y cuatro años y medio de edad, no se hacen pis por la noche. Al igual que con otras habilidades como andar y hablar, existen considerables variaciones. Normalmente el control intestinal precede al vesical, pero incluso después de adquirido el control vesical, los niños pueden presentar episodios transitorios de enuresis en situaciones de estrés. Normalmente un niño supera este problema, como muy tarde a los seis años, pero hay casos en los que persiste varios años más. Esto además de hacerlos sentir avergonzados puede afectar a la larga su desarrollo e interacción con los demás, al no poder participar en actividades propias de su edad, como ir a dormir a casa de un amigo, ir de campamento, etc.

John y Elizabeth Newson encontraron que, de setecientos niños de cuatro años, el 27 % mojaban la cama alguna vez, el 29 % lo hacia una vez o más por semana y en el 11 % de los casos la frecuencia de “noches mojadas” era superior a la de “ noches secas”. Las madres menos preocupadas por el problema eran aquellas cuyo hijo o hijos mayores también habían sido enuréticos y no sólo habían aprendido a resolver la dificultad, sino también sabían que desaparecía a la larga.

Los trastornos y disgustos ocasionados por la enuresis tienen su explicación. Como señalaron los Newson, la aparición de pañales tendidos al sol anuncia al mundo la alegre noticia del nacimiento de un bebé, lo cual es motivo de orgullo y satisfacción. Pero si transcurridos cuatro años los pañales y gasas siguen formando parte de la colada diaria, para muchos padres es un indicador de que han fracasado en algo. También están los problemas de orden práctico. Un niño profundamente dormido tiene tendencia a vaciar completamente la vejiga, y en consecuencia la cama no queda húmeda, sino empapada. Los inconvenientes del lavado, olores, hacer y deshacer camas, etc., desesperan a menudo a los padres. Este problema puede provocar gran tensión dentro del núcleo familiar, tener que cambiar las sabanas mojadas noche tras noche, hace sentir como fracasados a los padres.

Los Newson analizaron los datos de los que disponían y encontraron una relación entre la enuresis y la clase social; un 18 % de niños de clase media eran enuréticos, frente a un 30 % de hijos de obreros. También examinaron el uso de castigos físicos en comparación con el uso de explicaciones y también en relación con aspectos de aseo y orden general y características y recursos de tipo sanitario. Pero no obtuvieron diferencias significativas.

Muchas personas suponen que existe una estrecha relación entre la enuresis y los sueños. En realidad la enuresis ocurre normalmente durante la primera parte de la noche, con frecuencia al final de la fase 3 o de la fase 4 del sueño, y también en la transición de la fase 1 a la fase 2 del sueño. En otras palabras, no sucede durante el periodo de sueño REM y, por lo tanto, los sueños no pueden ser su desencadenante. Desde luego puede ocurrir que el niño comience a soñar después de hacerse pis, pudiendo influir la humedad en el contenido de lo que sueña. Pero lo contrario no es cierto.

Otras de las posibles causas repetidamente sugerida, es el tamaño de la vejiga. Se dice que el niño enurético tiene una vejiga pequeña y por consiguiente que está físicamente incapacitado para contener la orina toda una noche. Esta hipótesis ha sido supuestamente demostrada haciendo beber a un niño un líquido con un volumen conocido y observando, en comparación con otros niños no enuréticos, cuando necesitaba acudir al baño. El hecho de que los enuréticos acudan al baño antes, quizás signifique únicamente que todo lo que rodea a la micción le produce más ansiedad que al niño no enurético. Esta causa no ha sido demostrada fiablemente.

Una teoría muy interesante, sugiere que existe un periodo crítico, alrededor de los tres años de edad, para la adquisición del control. En una revisión del tema realizada en 1967 por J. W. B. Douglas, se describe la correlación entre enuresis a los cuatro años y medio y el número de hechos estresores ocurridos en la vida del niño a los dos y tres años de edad, tales como enfermedades, intervención quirúrgica o separación de la familia. Otros autores sugieren que la enuresis de un niño a la edad de tres años puede ser debida a una causa tan simple como el retraso en el desarrollo, a los cuatro años puede ser debida a la ansiedad, y a los cinco años al hecho de no haber tenido la oportunidad de adquirir el control durante ese periodo crítico de alrededor de los tres años. A partir de esas edades la ansiedad puede ser otra de las causas, en concreto la ansiedad provocada por la propia enuresis.

Sin lugar a dudas, la enuresis no es una prueba de trastornos neuróticos en el niño. Un niño puede ser neurótico y además enurético, pero de esto no se deduce que todo enurético sea neurótico, a pesar de que en el pasado médicos y padres así lo creían. Las causa de origen físico son poco frecuentes, sobre todo en el caso de la enuresis nocturna. Se hace difícil entender cómo un trastorno físico en la vejiga, los riñones o el resto del sistema urinario provoque alteraciones únicamente por la noche. Por este mismo motivo los niños que también presentan enuresis diurna deben ser explorados más a fondo.

Un sueño demasiado profundo, un prepucio demasiado largo son algunos de los mitos que rodean a la enuresis e intentan explicarla, transmitiéndose vía abuelas y madres.

Lo más justo es concluir que entre las posibles causas de la enuresis se encuentra el retraso en la maduración, factores sociales y emocionales, y en último lugar las causas físicas, menos frecuentes. Aunque los médicos mencionan diversas causas por las que un niño se orina en la cama, solo hay una en la que la mayoría está de acuerdo, no es culpa del niño. Cualquiera que sea la causa, lo que más preocupa a los padres es el qué hacer. Algunas de las causas más comunes son:

• Factores hereditarios. Se ha encontrado que los padres de niños con problemas de enuresis también los tuvieron. Si ambos padres mojaron la cama, su hijo tendrá un 70 % de posibilidades de hacerlo. Sí solo lo hizo uno de ellos, las probabilidades serán de un 44 %.

• Factores hormonales. Algunos estudios sugieren que los niños que presentan enuresis no producen suficiente cantidad de hormona antidiurética que ayuda a concentrar la orina para que la vejiga no se llene demasiado.

• Desarrollo más lento del sistema nervioso central, lo cual reduce la capacidad de controlar la vejiga durante el sueño.

• Infecciones en las vías urinarias.

• Alguna disfunción en la uretra.

• Otras enfermedades (por ejemplo la diabetes).

• Problemas emocionales. Ocasionalmente la enuresis puede presentarse como consecuencia de la llegada de un nuevo miembro a la familia, el divorcio de los padres, el cambio de casa o colegio, la muerte de un ser querido, etc.

El estudio realizado por J. y E. Newson reveló que los padres castigaban, amenazaban y ridiculizaban al niño enurético, le hacían chantajes, le premiaban los éxitos, daban muestra de cariño y afecto, le prometían una cama nueva, se enfadaban o no le daban importancia. Cada uno de estos métodos es eficaz a veces y con algunos niños. Pero es muy importante no castigar al niño, ni ridiculizarle después de “mojar” la cama por accidente, lo que sí hay que hacer es enseñarle a hacerse responsable de sus actos, que limpie y cambie las sabanas. La enuresis no es consecuencia de tomar demasiado líquido, ni de que a los niños les dé vagueza levantarse al baño, los niños no mojan la cama a propósito o para molestar a sus padres.

Muchos padres habían probado todos estos métodos uno tras otro sin éxito. Lo que sí parecía funcionar era el cambio de técnica; quizás sea solo el cambio y no la técnica en sí. Los niños terminan aburridos y cambiar reaviva el interés. El consejo más frecuente que se daba a los padres era reducir la ingesta de líquidos antes de acostarse. Pero esto puede empeorar las cosas ya que un niño puede pensar en la bebida del mismo modo en que una persona que está a dieta piensa más en la comida que una que no lo está. No existen pruebas o datos que demuestren que una de las causas de la enuresis nocturna sea la ingesta de líquidos antes de acostarse. Otro consejo muy frecuente es el levantar al niño por la noche para ir al lavabo. Es lógico pensar que, a menos que un niño este completamente despierto, continuará orinando dormido y por lo tanto no estará aprendiendo una conducta nueva. Por lo que este no es un método recomendable.

Una técnica muy recomendable consiste en que el propio niño apunte las noches en las que no ha mojado la cama. El niño pega una estrella o un adhesivo cada vez que no se hace pis y el premio para tres noches consecutivas sin mojar la cama consiste en pegar una gran estrella dorada. Es imprescindible que sea el niño quien pega las estrellas. Al cabo de cinco semanas, el niño le enseñara las estrellas pegadas al médico, que ha de reforzar los progresos del niño elogiándole por las noches que no se ha orinado. Se sigue el mismo procedimiento hasta que el niño pasa dos meses seguidos sin mojar la cama. Es un método sin efectos secundarios con el cual se obtienen éxitos considerables. Los elogios pueden incrementarse chantajeando al niño, ofreciéndole un pequeño regalo cada vez que consigue tres estrellas doradas.

El tratamiento de la enuresis presenta varias opciones. El médico decidirá basado en la evaluación del niño cual será el método más conveniente. Los medicamentos pueden ser administrados por vía oral o por spray nasal. Algunos medicamentos ayudan a disminuir la cantidad de orina producida por los riñones mientras que otros ayudan a la vejiga a retener mayor cantidad de orina. La posibilidad de que un niño responda a estos medicamentos, está por encima del 70 %, existen respuestas parciales en el 15 % de los casos y en el 15 % restante no hay respuesta alguna. Estos medicamentos pueden producir efectos secundarios desagradables.

También hay una serie de ejercicios para aumentar la capacidad de la vejiga. Cuando el niño tenga ganas de hacer pis, que vaya al cuarto de baño, se siente en la taza y retenga la orina unos treinta segundos las primeras veces y luego más tiempo. Una vez que haya empezado a orinar se le pedirá que retenga la orina, un par de veces las primeras veces y luego en más ocasiones.

Igualmente existe una terapia psicológica que el pediatra recomendará cuando descarte que se trata de un problema fisiológico. Un psicólogo infantil evaluará al niño para saber si la enuresis es causada por algún problema emocional en el niño.

Existen también unas alarmas especiales que vibran o hacen ruido cuando el niño se orina. Estas alarmas han resultado muy efectivas ya que reaccionan cuando sienten la primera gota, y el niño se despierta con la vejiga llena y la necesidad de ir al baño, lo cual le va condicionando a despertarse todas las noches para ir al baño. Hay distintos tipos de alarmas, unas funcionan con un cable de cobre que se coloca bajo las sabanas y que está unido a una campana, otras poseen un sensor conectado a un timbre y se colocan en el pantalón del pijama. Estas alarmas han solucionado numerosos casos de enuresis.

3.8.1 Tipos de enuresis

Hay diferentes tipos de enuresis, de los que algunos son los siguientes.

• Enuresis primaria no complicada. Se presentan en aquellos pequeños que al no usar pañal, continúan haciéndose pis durante la noche en periodos mayores de seis meses. Los síntomas son el escape de orina durante el sueño sin haber antecedentes de infecciones urinarias, incontinencia diurna, u otros síntomas de inestabilidad de la vejiga.

• Enuresis primaria complicada. Asociada con los síntomas de infecciones urinarias, incontinencia y problemas en la vejiga. Estas alteraciones se detectan a través de un examen médico completo. Es muy importante que los niños que sufren este tipo de enuresis acudan lo antes posible a su pediatra o especialista para un tratamiento adecuado.

• Enuresis secundaria no complicada. En ocasiones después de un periodo de seis meses o más de un correcto control de esfínteres, algunos niños comienzan con problemas de enuresis. En estos casos lo principal es descartar otras patologías asociadas. Este tipo de enuresis se presenta en los niños cuando se encuentran en situaciones límite de su vida, el nacimiento de un hermano, el divorcio de los padres, etc. Lo más recomendable es acudir a un especialista para evaluarlo y si es necesario llevar a cabo un tratamiento.

• Enuresis diurna. Cuando el pequeño se hace pis durante el día. De todas las enuresis es la más visible porque pone en evidencia al niño delante de sus compañeros, familiares y amigos. En la mayoría de casos, es provocada por la falta de madurez en el organismo del niño, por lo cual la vejiga no ha aprendido a acumular toda la orina que genera el niño. Cuando las paredes de la vejiga registran un aumento de la orina, la liberan sin poder controlarla.

• Enuresis nocturna. Es uno de los problemas del sueño más frecuentes en los niños y consiste en la micción recurrente que ocurre de manera involuntaria durante el sueño. Se distinguen dos formas, enuresis primaria y enuresis secundaria, tratadas anteriormente.

4. Casos especiales

Los trastornos del sueño descritos anteriormente pueden presentarse en todos los niños. En determinados grupos de niños la incidencia de alteraciones específicas del sueño puede ser mayor y además pueden aparecer otros problemas adicionales.

4.1 Niños disminuidos

Se ha observado que los niños con deficiencias auditivas se despiertan más por la noche y les cuesta más conciliar el sueño. En el año 1977, I. G. Tucher y K. McArthur realizaron una serie de comparaciones entre niños con deficiencias auditivas y niño con una audición normal. Ambos grupos de niños se acostaban a la misma hora y el tiempo total que pasaban durmiendo era el mismo, pero los niños con deficiencias auditivas tardaban el doble en conciliar el sueño.

Para los niños ciegos o con serias deficiencias visuales ir a la cama también puede resultar una situación difícil. Muchos padres de niños ciegos explican esta dificultad suponiendo en muchos casos que se debe al hecho de que el niño ciego no puede percibir la oscuridad que habitualmente precede y anuncia la hora de acostarse. Esto, aunque podría ser una explicación plausible, todo niño es mucho más sensible al mundo exterior de lo que esta afirmación supone. Los cambios en el ambiente, la vuelta a casa desde el trabajo de uno de los padres o los programas de radio y televisión son estímulos que el niño reconoce y que sirven como indicadores externos de que ha llegado la hora de irse a dormir. En el caso de los niños ciegos, es más probable que los problemas planteados estén relacionados con el hecho de que no tienen el mismo nivel de actividad y ocupación que otros niños y por lo tanto es muy posible que no estén tan cansados. Evidentemente, no existe ningún motivo para que los niños ciegos no presenten las mismas alteraciones del sueño que el resto de los niños.

Los niños con retraso mental constituyen un grupo con problemas propios y específicos. Por ejemplo, los niños con síndrome de Down a menudo se mueven y agitan mucho en sueños. A consecuencia de ello, se destapan y deshacen la ropa de la cama, cosa bastante frecuente y poco importante en otros niños. Sin embargo, el mal funcionamiento del sistema nervioso periférico de estos niños da lugar a un pobre control de la temperatura corporal, con lo que una cama deshecha en una habitación fría puede crear una situación peligrosa. La deficiencia en la regulación térmica explicaría la agitación nocturna de estos niños en el sentido de que experimenten más calor al acostarse. Como tienen más calor, apartan sábanas y mantas y a consecuencia del cambio de temperatura se dilatan los vasos sanguíneos causando una pérdida de calor todavía mayor. Está demostrado que dicha pérdida de calor aumenta la probabilidad de coger una infección de garganta o respiratoria. Además y por si no fuera poco, las deficiencias en el sistema inmunitario de estos niños hace que sean mucho más propensos a contraer infecciones.

Lejos de ser insomnes, muchos de estos niños duermen en exceso. Esto es algo que nunca se debe fomentar ya que no reciben ninguna estimulación mientras duermen y lo que contribuye a que estos niños evolucionen, se desarrollen y avancen es precisamente una adecuada estimulación procedente del mundo que les rodea.

Los niños con síndrome de Down pueden presentar además trastornos del sueño usuales en otros niños, como agitación nocturna, negativismo, insomnio, despertar nocturno, etc. En estos casos la forma de enfrentarse al problema debe basarse en los mismos principios que rigen para los niños normales. Sin embargo hay un aspecto, que es importante tener en cuenta. Los niños con síndrome de Down se apegan todavía más a hábitos y costumbres que los demás niños. Reaccionan mal a los cambios y modificaciones de las rutinas. Evidentemente el hábito de dormir con el niño no es aconsejable en absoluto, ya que puede ser muy difícil romper la costumbre establecida de dormir con los padres y lo que ello conlleva, el calor proporcionado por el contacto con los padres frente al frío que experimentan cuando se van a dormir solos.

4.2 Niños superdotados

Los niños superdotados también suelen plantear problemas. Según la Asociación Británica para los Niños Superdotados, uno de los motivos de queja más característico y frecuente en sus padres proviene del hecho de que sus hijos parecen necesitar dormir menos horas que ellos, con lo cual éstos se sienten doblemente cansados. No dormir las suficientes horas ya es malo, pero es todavía peor tener que arreglárselas con un niño preguntón y curioso que constantemente requiere la atención y estimulación de las demás personas. Aunque no todos los niños con inteligencia superior a la media duermen menos horas que el promedio de niños, y a pesar de que la falta de sueño no es una prueba evidente de que el niño sea muy inteligente, no es menos cierto que en muchos casos, ambas cosas están relacionadas.

Las habilidades que muestran algunos de estos niños son extraordinarias. Una madre contaba como su hijo no sólo hablaba correctamente y con frases largas a los dieciséis meses, sino que a los dos años y medio jugaba al ajedrez. Ella descubrió que estimulando intelectualmente al niño, éste dormía mucho mejor. Antes de cumplir los tres años aprendió a leer e inmediatamente comenzó a dormir ininterrumpidamente toda la noche. Este patrón de sueño se mantuvo durante seis meses, transcurridos los cuales volvió a alterarse. Entonces le enseñaron a escribir y el sueño mejoró rápidamente. Esta madre acabó convenciéndose de que el niño necesitaba todavía más estimulación para dormir toda la noche de un tirón. Hoy en día rara vez se duerme antes de las once y media de la noche, pero se queda tranquilamente leyendo en la cama y cuando concilia el sueño duerme ininterrumpidamente hasta la mañana siguiente. Este no es un caso aislado, hay otros muchos casos parecidos. Y en casi todos, al estimular intelectualmente al niño, éste adquiere un correcto patrón de sueño.

Los niños con un nivel intelectual realmente superior presentan serios problemas relacionados con el dormir. Frecuentemente se ha dicho que el niño que no duerme es más inteligente y listo que el término medio. Es posible que el niño que se mantiene despierto más tiempo que el promedio reciba más estimulación y tenga más oportunidades para aprender, pero aun así no existen pruebas a favor de que los niños con trastornos del sueño sean más inteligentes que los demás.

4.3 Niños hiperactivos

Este término se refiere al niño inquieto, tanto física como mentalmente y con una energía sin límites. Son niños que no paran quietos, hablan constantemente y mucho y duermen muy mal. Son absolutamente agotadores para sus padres.

Pese a todo, el diagnóstico de la hiperactividad no está claramente definido. Personalidades y expertos en la infancia cuestionan la existencia del trastorno como una entidad clínica aislada. Hay que destacar que en dos de los principales y más conocidos manuales sobre cuidados infantiles, apenas se menciona el tema. En su libro Baby and chil care, el doctor Benjamin Spock, le dedica menos de una página y Hugh Jolly ni tan siquiera habla de él en su obra Book of child care. En cambio, la hiperactividad si que es el centro de atención en otros libros como The myst of the hyperactive child, donde Schrag y Divoky tratan el tema en profundidad.

A pesar de la confusión que rodea a la hiperactividad, el hecho es que es una causa de alteraciones del sueño, a pesar de que la mayoría de niños con trastornos del sueño no son hiperactivos.

5. Introducción a los ritmos circadianos

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La palabra circadiano proviene del latín `circa' (alrededor de) i de `diano' (día), y tal y como indica por el nombre su período está alrededor de 1 día. Estos ritmos tienen una gran importancia adaptativa, ya que reflejan los cambios del mundo externo en el medio interno, preparando al organismo para cambios ambientales programados o predecibles.

Ahora bien, ¿qué mecanismo regula la ciclicidad de los ritmos circadianos? Su regulación está mediada simultáneamente por mecanismos internos y externos. En relación al mecanismo interno o pacemaker (el que marca el paso), éste se encarga de generar las oscilaciones circadianas. En la actualidad existen numerosas evidencias de que este mecanismo interno está situado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, el cual recibe información de la retina y de otras estructuras del sistema nervioso, controlando la ritmicidad circadiana de los parámetros fisiológicos. Por otra parte, es importante también destacar el papel que tiene la glándula pineal en la regulación de los ritmos estacionales, a través de la secreción de melatonina.

Por su parte, los mecanismos externos o zeitgebers se encargan de sincronizar los diferentes ritmos. Los zeitgebers más potentes son la luz y las demandas ambientales, entre las que destacan los horarios laborales y las comidas.

5.1 Ritmos circadianos

Las alteraciones del ritmo sueño-vigilia se producen cuando hay un desfase entre el ritmo biológico de sueño-vigilia y el horario deseado o impuesto por las circunstancias. Los trastornos más frecuentes son el cambio de turno (shift-work) y el cambio de zona horaria (jet-jag).

En cuanto al tratamiento de las alteraciones de los ritmos circadianos, éste comprende varias aproximaciones:

• Conductual: regularización de horarios durante toda la semana (incluido el fin de semana), concentración del sueño en un único episodio, desplazamiento progresivo del ciclo sueño-vigilia, y en caso de jet-lag incorporarse lo más rápido a los horarios habituales.

• Farmacológico: toma de hipnóticos, especialmente indicados aquellos de inicio del sueño para adaptarse mejor los primeros días al nuevo horario.

• Luminoterapia: estimulación intensa de luz para sincronizar los ritmos biológicos con el ciclo luz-oscuridad, mediante lámparas especiales como la que se muestra en la figura.

6. Higiene del sueño

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La primera regla para dormir bien es eliminar todas aquellas situaciones externas que pueden dificultar el sueño, y en segundo lugar, potenciar todas aquellas que lo pueden facilitar.

En algunas ocasiones el hecho de no dormir bien puede ser debido sencillamente, a que el afectado se ha tomado un café después de la cena. Y aunque parezca tan evidente que la cafeína es un estimulante que como tal produce activación y alerta, estados antagónicos al sueño, no todas las personas lo tienen claro.

A continuación se proponen una serie de medidas de higiene del sueño, encaminadas a facilitar este estado.

7. Otros

7.1 Cuestionario sobre la calidad del sueño

A continuación se presenta un pequeño cuestionario, en el que habría que señalar, para cada situación, las veces que le ha ocurrido en el último mes:

Nunca Ocasionalmente Varias veces al mes Siempre

1. Roncar.

2. Parar de respirar mientras duerme.

3. Despertarse con la sensación que le falta aire, que se está ahogando.

4. Levantarse de la cama igual o más cansado que al acostarse.

5. Dormirse con facilidad durante el día.

6. Notar sensación de debilidad muscular o caerse, cuando se emociona por algo.

7. Al despertar o al acostarse, notar los músculos del cuerpo o la cara paralizados.

8. Inquietud de piernas al estar parado, sentado o estirado. Sólo desaparece al moverlas.

9. Le han dicho que sacude las piernas mientras duerme.

10. Tener dificultades para iniciar o mantener el sueño.

11. Despertarse varias veces por la noche.

12. Tener la sensación que pasa las noches en blanco.

13. Padecer de sonambulismo.

14. Tener pesadillas.

15. Tener terrores nocturnos.

Si en una o más casillas ha respondido 'Varias veces al mes' consulte con su médico, para que este le diagnostique su problema y le sugiera un tratamiento.

7.2 Enfermedades del sueño

Las enfermedades del sueño son tan desconocidas como interesantes. Según la ICDS (International Classification of Sleeps Disorders), la clasificación internacional de los trastornos del sueño, es la siguientes:

Disomnias

Trastornos intrínsecos del sueño.

Insomnio psicofisiológico.

Mala percepción del sueño.

Insomnio idiopático.

Narcolepsia.

Hipersomnia recurrente.

Hipersomnia idiopática.

Hipersomnia postraumática.

Síndrome de apneas obstructivas del sueño.

Síndrome de apneas centrales del sueño.

Síndrome de hipoventilación alveolar central.

Movimientos periódicos de las extremidades.

Síndrome de piernas inquietas.

Trastorno intrínseco del sueño no especificado.

B Trastornos extrínsecos del sueño.

Higiene inadecuada del sueño.

Trastorno del sueño ligado a un factor ambiental.

Insomnio de altitud.

Trastorno del sueño ligado a una circunstancia particular.

Síndrome del sueño insuficiente.

Trastorno del sueño ligado a horarios demasiado rígidos.

Trastorno del adormecimiento ligado a una perturbación de la rutina al acostarse.

Insomnio por alergia alimentaria.

Síndrome de bulimia nocturna.

Trastorno del sueño ligado a dependencia de alcohol.

Trastorno extrínseco del sueño no especificado.

C. Trastornos del ritmo circadiano del sueño.

Síndrome de los vuelos transmeridianos.

Trastornos del sueño en relación con el trabajo a turnos.

Patrón de vigilia-sueño irregular.

Síndrome de la fase de sueño adelantada

Síndrome de la fase de sueño retrasada.

Síndrome del ciclo nictameral mayor de veinticuatro horas.

Trastorno del ritmo circadiano de sueño no especificado.

2). Parasomnias

Trastornos del despertar.

Despertar confusional.

Sonambulismo.

Terrores nocturnos.

Trastornos de la transición vigilia-sueño.

Movimientos rítmicos del sueño.

Sobresaltos del sueño.

Somniloquia.

Calambres nocturnos en los miembros inferiores.

Parasomnias asociadas habitualmente al sueño paradójico o REM.

Pesadillas.

Parálisis del sueño.

Trastornos de las erecciones fisiológicas en relación con el sueño.

Erecciones dolorosas ligadas al sueño.

Parada sinusal ligada al sueño paradójico.

Trastorno del comportamiento durante el sueño paradójico.

Otras parasomnias:

Bruxismo del sueño.

Enuresis del sueño.

Síndrome de deglución anormal ligada al sueño.

Distonía paroxística nocturna.

Síndrome de la muerte súbita.

Ronquido primario.

Apnea del sueño en la infancia.

Síndrome de hipoventilación central congénita.

Síndrome de muerte súbita del lactante.

Mioclonias neonatales benignas del sueño.

Otras parasomnias no especificadas.

Trastornos del sueño asociados a enfermedades orgánicas o psiquiátricas.

Asociados a enfermedades psiquiátricas.

Psicosis.

Trastornos afectivos.

Trastornos de ansiedad.

Trastornos de pánico.

Alcoholismo.

Asociados a enfermedades neurológicas.

Enfermedades degenerativas.

Demencia.

Enfermedad de Parkinson.

Insomnio fatal familiar.

Epilepsia ligada al sueño.

Estado de mal eléctrico epiléptico ligado al sueño.

Cefaleas nocturnas.

Asociados a otras enfermedades.

Enfermedad del sueño.

Isquemia cardíaca nocturno.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Asma nocturna.

Reflujo gastroesofágico durante el sueño.

Úlcera péptica.

Síndrome de fibrositis.

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