Conceptos básicos: aspectos descriptivos

La depresión está entre los problemas mentales más incapacitantes y con mayores costes económicos y de sufrimiento personal asociados

El cuarto problema sanitario del mundo (OMS, 2001)

• Depresión vs. tristeza: desánimo, abatimiento“estar con la moral por los suelos”, “tener un bajón”.

• Manía vs euforia: alegría, excitación, “estar pletórico”, “tocar el cielo”

Clasificación de los trastornos del estado de ánimo

Las experiencias fundamentales de depresión y manía conforman los diferentes trastornos del estado de ánimo:

• Episodio depresivo mayor: se trata de un estado de ánimo deprimido en extremo que dura al menos dos semanas e incluye síntomas cognitivos y funciones físicas alteradas hasta el punto de que la más ligera actividad o movimiento exige un esfuerzo abrumador. El episodio se acompaña generalmente de una marcada pérdida de interés y de la capacidad de experimentar cualquier placer de la vida (anhedonia), incluidas las interacciones con la familia o los amigos y los logros escolares o laborales.

Como promedio, la duración de tal episodio es alrededor de 9 meses.

• Episodio maníaco: se caracteriza por júbilo, dicha o euforia anormalmente exagerada. Los individuos hallan un placer extremo en cualquier actividad; de hecho, algunos pacientes comparan sus experiencias cotidianas de manía con un orgasmo continuado. Se vuelven extraordinariamente activos (hiperactivos), necesitan dormir muy poco y es posible que hagan planes grandiosos, con la idea de que pueden lograr cualquier cosa que deseen. Su habla por lo general es muy rápida y puede llegar a ser incoherente, ya que el individuo está tratando de expresar demasiadas ideas emocionantes al mismo tiempo (fuga de ideas).

Lo paradójico es que estar ansioso o deprimido es una parte común de la manía.

Los criterios del DSM-IV exigen una duración de sólo 1 semana, y de menos si el episodio es lo bastante grave como para requerir hospitalización.

Por ej., si el individuo se entregara a un comportamiento autodestructivo. La duración promedio de un episodio maníaco sin tratamiento es de 3 a 6 meses.

• Episodio hipo-maníaco: es una versión menos grave del episodio maníaco que no genera un deterioro marcado en el funcionamiento social u ocupacional. Por lo que un episodio de esta naturaleza no es por fuerza problemático en sí mismo, pero contribuye a la definición de los trastornos del estado de ánimo.

• Episodio disfórico maníaco o mixto: en este el individuo puede experimentar síntomas maníacos pero sentirse algo deprimido o ansioso al mismo tiempo. Investigaciones recientes sugieren que los episodios maníacos se caracterizan por rasgos disfóricos (ansiosos o depresivos) de manera más común de lo que se pensaba, y que la disforia puede ser grave.

En realidad es más común ver pacientes con una combinación de síntomas.

Se dice que los individuos que experimentan depresión o manía sufren de un trastorno del estado de ánimo unipolar, ya que su ánimo permanece en un “polo” del continuo de depresión y manía común. Como la manía es muy poco frecuente, casi todos los que padecen trastornos unipolares sufren de depresión unipolar.

Por otro lado, los individuos que alternan entre la depresión y la manía sufren un trastorno del estado de ánimo bipolar, y que va de un “polo” del continuo de depresión y manía al otro, y vuelve al primero.

Trastornos unipolares

Trastorno depresivo mayor, episodio único: se define por la ausencia de episodios maníacos o hipomaníacos antes o durante el episodio. Aunque es poco frecuente que se de un solo episodio depresivo aislado en la vida.

Características básicas:

Presencia de un único episodio depresivo mayor

El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco.

Trastorno depresivo mayor recurrente: se produce cuando se dan 2 ó más episodios depresivos mayores separados por un periodo de tiempo de al menos 2 meses, durante los cuales el individuo no se deprime.

Especificar:

• Especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica)

• Con patrón estacional.

Los individuos con una depresión recurrente mayor por lo común tienen un historial familiar de depresión, a diferencia de las personas que experimentan episodios únicos. Aunque en los últimos años los científicos clínicos han llegado a la conclusión de que la depresión unipolar casi siempre es una condición crónica que crece y disminuye con el tiempo, pero que pocas veces desaparece.

Trastorno distímico: se define como un estado de ánimo persistentemente deprimido durante al menos dos años, sin que el paciente esté libre de síntomas más de dos meses seguidos. Difiere de un episodio depresivo mayor sólo en la gravedad, la cronicidad y el nº de síntomas, que son más leves y menos numerosos pero que se mantienen durante más tiempo.

Descripción clínica de la depresión

• Manifestaciones anímicas:

• Tristeza

• Irritabilidad

• Incapacidad para sentir

• Manifestaciones motivacionales y conductuales:

• Inhibición conductual (apatía)

• Reducción y/o deterioro de las relaciones interpersonales

• Anhedonia

• Retardo psicomotor

• Manifestaciones cognitivas:

• Contenido inadecuado o irracional de las cogniciones

• Alteraciones de la memoria, atención y concentración

• Pensamientos recurrentes de muerte/suicidio.

• Manifestaciones somáticas:

• Alteraciones del sueño: insomnio/hipersomnia.

• Fatiga y/o disminución de la actividad física

• Pérdida de apetito

• Disminución de la frecuencia de las relaciones sexuales.

Criterios de definición adicionales

Especificaciones que describen el episodio más reciente de un trastorno.

Especificación de características atípicas: se puede aplicar a los episodios depresivos y de distimia, pero no a los maniacos.

• Hipersomnia: duermen continuamente

• Apetito voraz: se alimentan en exceso por lo que aumentan de peso.

• Ansiedad: aunque tienen una ansiedad considerable, pueden reaccionar con interés o placer a algunas cosas, a diferencia de la mayoría de los individuos deprimidos.

Especificación de características melancólicas: se aplica sólo si se han cumplido todos los criterios de un episodio depresivo mayor. Los indicadores de melancolía comprenden algunos de los síntomas somáticos más graves:

• Despertar muy temprano por la mañana

• Pérdida de peso

• Pérdida de libido (pulsión sexual).

• Culpa excesiva o inapropiada

• Anhedonia.

Especificación de características crónicas: se aplica sólo si se han satisfecho todos los criterios de un episodio depresivo mayor continuamente por lo menos durante los dos últimos años. El trastorno distímico no se considera ya que el criterio de diagnóstico primario es de al menos dos años de duración.

Especificación de características catatónicas: puede aplicarse a episodios depresivos mayores y a los maníacos. Esta condición implica:

• Catalepsia: implica una ausencia total de movimiento, en la cual los músculos están flojos y semirrígidos, de modo que los brazos y las piernas permanecen en la posición que se hayan quedado. Se asocia más comúnmente con la esquizofrenia.

• Movimiento excesivo pero aleatorio o sin propósito.

Especificación de características psicóticas: se aplica a episodios depresivos mayores o maníacos. Síntomas psicóticos:

• Alucinaciones: ver u oír cosas que no existen. Por ej., que le digan lo malos y pecaminosos que son.

• Delirios: creencias que sostienen fuertemente pero que son imprecisas. Pueden tener delirios somáticos. Por ej., creer que el interior de su cuerpo se está pudriendo o degenerando.

Tales alucinaciones y delirios se llaman “congruentes con el estado de ánimo” ya que parecen relacionarse de forma directa con la depresión.

Aunque en ocasiones excepcionales, los individuos deprimidos podrían tener otro tipo de alucinaciones o ideas delirantes como los delirios de grandeza que son “incongruentes con el estado de ánimo”. Esta condición es poco frecuente y es un tipo de episodio depresivo muy severo que tal vez progrese hasta convertirse en esquizofrenia.

Especificación de inicio en el posparto: se caracteriza por episodios maniacos o depresivos graves de naturaleza psicótica que se dan por lo común de 2 a 3 días después del alumbramiento. Estos síntomas pueden ser la advertencia inicial de que se está desarrollando un trastorno bipolar completo.

Si una nueva madre experimenta uno de estos episodios de posparto graves, las probabilidades de que pase por otro episodio con nacimientos posteriores es del 50%.

Trastornos bipolares

Característica primordial: tendencia de los episodios maniacos a alternarse con episodios depresivos mayores en una vuelta de montaña rusa interminable que va desde las cimas de la euforia a las profundidades de la desesperación.

Tipos de trastornos bipolares:

• Trastorno ciclotímico (similar al trastorno distímico): es una alteración crónica de la elevación del estado de ánimo y la depresión que no alcanza la gravedad de los episodios maniacos o depresivos mayores. Es decir, oscilan entre episodios de depresión leve y episodios hipomaníacos. Los individuos suelen estar en uno u otro estado de ánimo, con relativamente pocos periodos de estado de ánimo neutros (eutímicos): este patrón debe durar al menos 2 años.

• Trastorno bipolar I: en este los episodios depresivos mayores se alternan con episodios maniacos completos.

• Trastorno bipolar II: es este los episodios depresivos mayores se alternan con episodios hipomaníacos en lugar de episodios maniacos completos.

Durante las fases maníacas o hipomaníacas los pacientes niegan tener algún problema; de hecho, el punto máximo durante un estado maniaco es tan placentero que estas personas llegar a dejar de tomar sus medicamentos durante los periodos de angustia en un intento de propiciar un estado maniaco de nuevo.

Descripción clínica de los trastornos bipolares

• Manifestaciones anímicas: alternancia de periodos de tristeza y euforia/manía.

• Manifestaciones motivacionales y conductuales:

• Expansividad

• Alta motivación por realizar actividades

• Mayor habla de la habitual (verborrea)

• Aumento de la actividad intencionada (por ej., sexual) y orientada a metas.

• Implicación en actividades de riesgo.

• Manifestaciones cognitivas:

• Taquipsiquia

• Fuga de ideas o descarrilamiento frecuentes y alteraciones del contenido (grandiosidad)

• Manifestaciones físicas:

• Disminuye la necesidad de dormir (insomnio/hipersomnia)

• Sensación de mucha energía

• Incremento de la actividad sexual.

Criterios de definición adicionales

Especificaciones que describen el curso de los trastornos

Especificaciones de curso longitudinal:

• Resulta importante si el individuo ha tenido episodios mayores de depresión o manía en el pasado (historia previa de alteraciones del estado de ánimo), así como el hecho de que se haya recuperado completamente en los episodios anteriores (historia de recuperación de la depresión o manía).

• Es importante saber si el paciente con un episodio depresivo mayor sufrió distimia antes del episodio, y si el paciente con el trastorno bipolar experimentó un trastorno ciclotímico, ya que los antecedentes de distimia o ciclotimia pronostican una posibilidad decreciente de recuperación completa entre un episodio y otro.

Especificación de ciclo rápido: se aplica sólo a los trastornos bipolares I y II. Se considera que un individuo con trastorno bipolar que experimenta al menos 4 episodios maniacos o depresivos en un año tiene un patrón de ciclos rápidos (hay personas que entran y salen con mucha rapidez de estos episodios). A diferencia de los pacientes bipolares en general, la mayoría de quienes tienen ciclos rápidos comienzan con un episodio depresivo más que con un episodio maniaco. No suele ser permanente.

Algunos medicamentos antidepresivos tradicionales pueden provocar el ciclo rápido.

Especificación de patrón estacional: se aplica tanto a los trastornos bipolares como al trastorno depresivo mayor recurrente, concretamente a los episodios que se dan durante ciertas estaciones (algunos estados de ánimo parecen ligarse a las estaciones del año).

Trastorno afectivo estacional (TAE): el patrón más común es el que comienza a finales de otoño y termina a comienzos de la primavera; es decir, los individuos pueden estar deprimidos durante el invierno, cuando la luz es escasa y los días son cortos, y en fase de manía durante el verano.

Las pruebas proponen que el TAE tal vez se relacione con cambios diarios y estacionales en la producción de melatonina (hormona segregada por la glándula pineal). Debido a que la exposición a la luz suprime la producción de melatonina, ésta se genera sólo por la noche y aumenta su producción en invierno ya que hay menos luz solar. Hay una teoría que plantea que el aumento de la melatonina podría desencadenar la depresión en las personas vulnerables.

Datos de prevalencia

Prevalencia vital: las tasas de prevalencia media de los principales trastornos tanto de 6 meses a un año como en algún momento durante la vida son las que se muestran en la tabla 6.2

• Depresión mayor: 16.1% (20-25 años: cada vez más temprano)

• Distimia: 3.6% (20 años)

• Bipolar: 1.3% (tipo I: 18 años y tipo II: 22 años).

Diferencias por sexo: en los estudios se confirma que es dos veces más probable que las mujeres tengan trastornos del estado de ánimo que los hombres. Debe observarse que el desequilibrio en la prevalencia entre los hombres y las mujeres se explica únicamente por el trastorno depresivo mayor y la distimia, ya que los trastornos bipolares se distribuyen de forma más o menos equitativa entre los géneros.

Aunque el desequilibrio de género temprano en la depresión desaparece después de los 65 años.

Estas diferencias son significativamente menores entre los negros, que entre los blancos y los hispanos.

Relación entre ansiedad y depresión: uno de los misterios es el aparente solapamiento de la ansiedad y la depresión. Varios teóricos han llegado a la conclusión de que los dos estados de ánimo son más parecidos que diferentes. Sin embargo:

• Casi todos los pacientes deprimidos están ansiosos.

• Pero no todo el que está ansioso se halla deprimido.

Esto significa que ciertos síntomas medulares de la depresión no se hallan en la ansiedad, por lo que reflejan lo que es puro de la depresión.

Estos síntomas son:

• Anhedonia: incapacidad de experimentar el placer

• Enlentecimiento depresivo de las funciones motrices y cognitivas.

• El contenido cognitivo es más negativo en individuos deprimidos que en los ansiosos.

Modelo tripartito de la ansiedad y la depresión

Clark y Watson, 1991

Síntomas compartidos (mixtos) de ansiedad y depresión:

• Anticipación de lo peor

• Preocupación

• Mala concentración

• Irritabilidad

• Hipervigilancia

• Sueño insatisfactorio

• Llanto

• Desesperanza

• Culpa

• Cansancio

• Mala memoria

• Insomnio temprano o medio/tardío

• Sentimientos de escasa valía personal

Comorbilidad

Diagnóstico principal
Diagnóstico secundario	Pánico	Agorafobia	Fobia específica	Fobia social	TAG	TOC	Depresión mayor
Trastorno de pánico	-	-	04	33	14	06	21
Agorafobia	-	-	04	17	17	33	57
Fobia específica	12	50	-	66	38	28	57
Fobia social	06	11	29	-	34	06	25
TAG	11	06	06	06	-	08	21
TOC	19	07	04	07	07	-	10
Otro trastorno de ansiedad/ depresión	61	47	41	48	68	67	67

Teorías explicativas de los trastornos del estado de ánimo

Influencias biológicas

Influencias familiares y genéticas

Hay tres tipos de estrategias que permiten determinar la contribución genética a un trastorno:

Estudios familiares: probando individuo del cual se sabe que sufre el trastorno, al igual que los parientes de primer grado.

Los resultados muestran que en los parientes de los probandos con trastornos del estado de ánimo, la tasa es entre 2 y 3 veces mayor que en los parientes de los miembros de los grupos control que no tienen dicho trastorno.

Numerosos estudios muestran que el trastorno del estado de ánimo más frecuente entre los parientes de los pacientes bipolares no es el trastorno bipolar, sino la depresión unipolar. De manera que tener un trastorno bipolar se asocia con un riesgo general de tener otro trastorno del estado de ánimo, pero no con un riesgo específico de tener un trastorno bipolar.

Pero la dificultad con los estudios de familias es que no podemos separar los efectos de un ambiente psicosocial común de las verdaderas contribuciones genéticas.

Estudios de adopción: en estos se estudia a los parientes biológicos de un individuo con un trastorno específico y que fue adoptado a edad temprana. De manera que de existir alguna contribución genética, los probandos adoptados con el trastorno deberían tener más parientes con el mismo trastorno que los probandos adoptados sin el trastorno. Pero los datos aquí son contradictorios:

• Hay estudios que informan de un mayor riesgo de trastorno entre los parientes biológicos de los adoptados con trastorno

• Hay estudios en los que no se halló un mayor riesgo de tener un trastorno del estado de ánimo en los parientes biológicos de los adoptados con trastorno.

Estudios de gemelos: en estos se examina la frecuencia con la que presentar el trastorno los gemelos idénticos (MZ), con genes equivalentes, en comparación con los gemelos heterocigóticos (HZ) que comparten sólo un 50% de los genes. De manera que de haber una contribución genética, el trastorno debería estar presente en los MZ en mayor grado que en los HZ.

Los resultados muestran que si un gemelo presenta un trastorno del estado de ánimo, el MZ tiene 3 veces más probabilidades que el HZ de tener un trastorno de esa naturaleza. La probabilidad es particularmente elevada para el trastorno bipolar.

• Si un gemelo tiene un trastorno bipolar I, un 80% de los MZ tenían algún trastorno del estado de ánimo

• Si un gemelo había tenido una depresión grave (3 ó más episodios), un 59% de los MZ y un 30% de los HZ también presentaban un trastorno del estado de ánimo.

• Si un gemelo había presentado menos de 3 episodios, la tasa de concordancia descendía al 33% en los MZ y al 14% en los HZ

Esto significa que los trastornos del estado de ánimo graves tal vez tengan una contribución genética más fuerte que los trastornos menos graves.

Dos estudios recientes sugieren que existen diferencias de género en la contribución genética a la depresión: una estimación aproximada se sitúa en torno al 40% para las mujeres, pero parece ser significativamente menor para los hombres. Por lo que entre un 60% y un 80% de las causas de la depresión pueden atribuirse a factores ambientales:

• Eventos compartidos

• Eventos no compartidos: parece ser que estos son los que interactúan con la vulnerabilidad biológica para dar lugar a la depresión.

Neurotransmisores

Se ha asociado los bajos niveles de serotonina con la etiología de los trastornos del estado de ánimo, y se han relacionado con los bajos niveles de otros neurotransmisores, entre los que se encuentran la noradrenalina y la dopamina:

• Serotonina: su función principal es regular nuestras reacciones emocionales, y se encarga de la regulación de los sistemas que implican la noradrenalina y la dopamina.

• Hipótesis “permisiva”: postula que cuando los niveles de serotonina están bajos, esto permite que otros neurotransmisores oscilen más ampliamente, se desregulen y contribuyan a las irregularidades del estado de ánimo, incluida la depresión.

Actualmente hay un interés sostenido en la función de la dopamina, en particular en relación con los episodios maniacos.

Por ej., el agonista de la dopamina L-dopa parece producir hipomanía en los pacientes bipolares.

El sistema endocrino

Los investigadores se interesaron en el sistema endocrino cuando observaron que pacientes con enfermedades que afectaban a este sistema se deprimían a veces.

Circuito HYPAC: comienza en el hipotálamo y llega a la glándula pituitaria, la cual coordina el sistema endocrino.

Una de las glándulas influidas por la pituitaria es la sección cortical de la glándula suprarrenal, que produce la hormona del estrés: el cortisol (que completa el circuito), denominada así porque se eleva durante los sucesos de la vida estresantes.

Se sabe que los niveles de cortisol además se elevan en los pacientes deprimidos, lo cual tiene sentido si se considera la relación entre la depresión y los estresores vitales graves.

Aunque, como ocurre con los neurotransmisores, la explicación de la función del cortisol en el desarrollo de la depresión ha demostrado ser bastante simplista.

El sueño y los ritmos circadianos

Se sabe que las perturbaciones del sueño son un sello distintivo de la mayor parte de los trastornos del estado de ánimo.

Cuando nos dormimos, pasamos por varias subetapas de sueño cada vez más profundo durante las cuales logramos la mayor parte de nuestro descanso. Después de 90 min, comenzamos a experimentar el sueño MOR (movimientos oculares rápidos), cuando el cerebro se activa y empezamos a soñar. Y conforme avanza la noche, tenemos una cantidad cada vez mayor de sueño MOR.

Sin embargo, en los individuos deprimidos el periodo entre el momento de dormirse y el comienzo del sueño MOR es significativamente más breve, es decir, tienen reducido el sueño de ondas lentas que es la parte más profunda y de mayor descanso del sueño. Además, experimentan una actividad MOR más intensa.

Influencias psicológicas

Sucesos de vida estresantes

Modelo vulnerabilidad - estrés: describe posibles vulnerabilidades genéticas y psicológicas. El estrés y los traumas se encuentran entre las contribuciones más sorprendentes a la etiología de los trastornos psicológicos. Sin embargo, como el significado de un suceso importante no se descubre con facilidad, los investigadores han comenzado a considerar dos aspectos:

Contexto del suceso

Significado que éste tuvo para el individuo.

Por ej., perder el trabajo es estresante para la mayoría, pero algunas personas tal vez incluso lo vean como una bendición: “si ud era gerente en una gran corporación y lo despidieron por razones de reestructuración, pero su esposa es presidenta de otra corporación y gana más dinero del necesario para sostener a la familia, quizá el despido no haya sido tan malo”.

Por lo que son importantes tanto el contexto del suceso de vida como su significado.

Además, los sucesos de vida estresantes se hallan estrechamente relacionados con la aparición de los trastornos del estado de ánimo. Por ej., en un gran número de estudios se ha descubierto una estrecha relación entre éstos y la aparición de la depresión.

Modelo ambiente - genes recíproco: según el cual nuestro bagaje genético puede incrementar la probabilidad de que experimentemos sucesos vitales estresantes. Por lo que no es el estrés el que genera la depresión, sino que son los individuos vulnerables a la depresión quienes se ponen a sí mismos en un riesgo elevado de situarse en ambientes estresantes.

Por ej., personas que tienden a buscar relaciones difíciles debido a características de personalidad cuya base es genética, lo que finalmente les conduce a la depresión.

Además, aunque casi todos los que se deprimen han experimentado un suceso estresante, la mayoría de las personas que experimentan tales sucesos no se deprimen (entre un 50% y un 80%).

Por lo que los datos sustentan que hay una interacción de sucesos vitales estresantes y cierta clase de vulnerabilidad.

Indefensión aprendida

Las personas se vuelven ansiosas y se deprimen cuando hacen la atribución de que no tienen ningún control sobre el estrés que hay en su vida: falta de control percibido.

El estilo atribucional depresivo se caracteriza por:

Atribuciones internas: el individuo atribuye sucesos negativos a defectos personales.

Atribuciones estables: aun después de transcurrido un suceso negativo en particular, permanece la atribución de que “las cosas mañas que ocurran siempre serán culpa mía”.

Atribución global: las atribuciones se generalizan a una amplia variedad de aspectos; “los resultados negativos se deben a una variable de mí mismo que a su vez afecta a muchos otros resultados negativos”.

¿Es la indefensión aprendida una causa de la depresión o un efecto secundario relacionado con el hecho de deprimirse?

• Resultados de estudios longitudinales muestran que el estilo atributivo negativo de niños pequeños no pronosticó síntomas posteriores de depresión, aunque sí los sucesos vitales estresantes; pero a medida que crecían tendían a desarrollar estilos cognitivos más negativos que solían predecir síntomas de depresión ante otros sucesos negativos. Por lo que los primeros sucesos negativos en la infancia pueden dar lugar a estilos atributivos negativos, lo que hace a estos niños más vulnerables a episodios depresivos futuros cuando ocurran sucesos estresantes.

• Otras pruebas muestran que el estilo pesimista de atribuir los sucesos negativos a los defectos de carácter propios da por resultado la desesperanza.

Hay pruebas de que los estilos atributivos negativos no son específicos de la depresión, sino que caracterizan también a los pacientes con ansiedad.

Tanto los individuos ansiosos como los depresivos se sienten indefensos y creen que carecen de control, pero sólo en la depresión ceden y pierden las esperanzas de llegar a recuperarlo.

Por lo que la vulnerabilidad cognitiva no es más específica de los trastornos del estado de ánimo que la vulnerabilidad genética.

Teoría cognitiva de Beck

Según Beck, tras una serie de sucesos negativos en la infancia, los individuos pueden desarrollar un esquema disfuncional negativo: sistema cognitivo de opiniones negativas sobre algún aspecto de la vida.

• Esquema de “autoculpa”: donde los individuos se sienten personalmente responsables de cualquier situación negativa que les sucede.

• Esquema de autoevaluación negativa: donde los individuos piensan que no pueden hacer nada de manera correcta.

• …

Propuso que la depresión tal vez sea producto de una tendencia a interpretar los sucesos cotidianos de manera negativa, y afirma que las personas con depresión atribuyen lo peor a todo. De hecho, comenzó a clasificar los tipos de errores cognitivos, de entre los cuales dos ejemplos representativos son:

• Inferencia arbitraria: se produce cuando un individuo depresivo destaca los aspectos negativos (maximización negativa) de una situación más que los positivos (minimización positiva).

Por ej., un profesor tal vez suponga que es un profesor terrible porque dos de sus alumnos se durmieron en clase, en vez de suponer que éstos han estado de fiesta toda la noche, e “infiere” que su estilo de enseñanza es el responsable.

• Sobregeneralización: consiste en sobregeneralizar a partir de una observación aislada.

Por ej., cuando el profesor hace un comentario crítico sobre el trabajo de un alumno y éste supone que suspenderá pese a una larga serie de comentarios positivos y buenas calificaciones en otros trabajos.

Según Beck las personas que se deprimen cometen errores cognitivos al pensar negativamente de…

… ellos mismos.

… de su mundo inmediato.

… de su futuro.

Según Beck estos errores y esquemas cognitivos son automáticos, es decir, no necesariamente conscientes.

Teoría de Lewinsohn

La depresión se explica por una falta de refuerzo contingente con la conducta, la cual lleva a una disminución de la actividad, que a su vez conlleva una disminución del estado de ánimo. Como consecuencia se produce una espiral inactividad-bajo estado de ánimo, siendo el resultado la depresión.

Por ej., nos encontramos algo decaídos, por lo que se realizan pocas actividades. Como consecuencia baja el estado de ánimo y nos sentimos algo peor, por lo que realizamos menos actividades bajo estado de ánimo.

Influencias sociales y culturales

Relaciones interpersonales y matrimonio

La insatisfacción matrimonial y la depresión tienen una relación estrecha.

En un estudio se obtuvieron los siguientes resultados:

• El 21% de las mujeres que se divorciaron experimentaron una depresión grave (tasa 3 veces más elevada que la de las mujeres casadas)

• El 17% de los hombres que se divorciaron desarrollaron una depresión grave (tasa 9 veces más elevada que la de los varones casados)

Pero cuando los investigadores consideraron sólo a los participantes que no tenían un historial de depresión grave, los resultados fueron los siguientes:

• El 5% de las mujeres que se divorciaron experimentó una depresión grave.

• El 14% de los hombres que se divorciaron experimentó una depresión grave

Por lo que sólo los ♂ tienen un riesgo mayor de desarrollar un trastorno del estado de ánimo por primera vez inmediatamente después del divorcio.

Los hallazgos del estudio del grupo de Monroe destacan la necesidad de separar dos factores:

• Conflicto matrimonial

• Apoyo matrimonial

Otros estudios muestran que la depresión puede conducir a un deterioro sustancial de las relaciones matrimoniales, ya que encontrarse cerca de alguien que es continuamente negativo, que está siempre malhumorado y es pesimista se vuelve muy fatigoso después de un tiempo.

Tanto para hombres como para mujeres, depresión y problemas en las relaciones matrimoniales se hallan asociados, pero la dirección causal es diferente:

En el caso de los varones es la depresión la que hace que se aparten o rompan la relación.

En el caso de las mujeres son sus problemas en la relación los que generan con frecuencia la depresión.

Distribución por sexo

• El trastorno bipolar se distribuye de manera uniforme

• El 70% de los individuos con trastorno depresivo mayor y distimia son mujeres: este desequilibrio de género es constante en todo el mundo.

La causa principal de estas diferencias de género en el desarrollo de los trastornos emocionales tiene que ver con la socialización: mientras a los hombres se les motiva a ser independientes, autoritarios y asertivos, de las mujeres se espera que sean más pasivas, sensibles con los demás y que confíen más en los otros. Esta dependencia y pasividad inducidas a través de la cultura tal vez pongan a las mujeres en un grave riesgo de tener trastornos emocionales como consecuencia de unos sentimientos de incontrolabilidad e indefensión incrementados.

Estas pautas de educación que dan lugar a roles de género estereotipados tienen implicación en el desarrollo de la temprana vulnerabilidad psicológica a la depresión o a la ansiedad posteriores.

Otras causas:

• Valor que la mujer concede a las relaciones íntimas

• Las mujeres suelen cavilar más que los hombres sobre su situación y culparse de estar deprimidas.

• Las mujeres experimentan mayor discriminación, pobreza, acoso y agresión sexual que los hombres.

Apoyo social

En general, cuanto mayor sea el número y frecuencia de nuestras relaciones sociales, probablemente vivamos más tiempo.

Los estudios realizados muestran que el apoyo social desempeña una función importante en la aparición de la depresión, y en la predicción de la aparición de síntomas depresivos en un momento posterior:

• Sólo se deprimió un 10% de las mujeres que contaban con alguna amistad en la que podían confiar.

• Mientras que se deprimió un 37% de las mujeres que no tenían una relación de apoyo cercana.

Otros estudios han mostrado la importancia que tiene el apoyo social en la rapidez de recuperación de los episodios depresivos, pero no de los episodios maniacos.

Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo

Tratamiento biológico

Farmacológico

Hay cuatro tipos de medicamentos que se emplean para tratar los trastornos depresivos:

Antidepresivos tricíclicos: las variantes mejor conocidas son la “imipramina” (Tofranil) y la “amitriptilina” (Elavil). Estos fármacos bloquean la recaptación de ciertos neurotransmisores, permitiendo su mayor disponibilidad en el espacio intersináptico (desregulan la transmisión de ese neurotransmisor) y restableciendo así un apropiado equilibrio. Este proceso tarda entre 2 y 8 semanas en actuar, periodo en el cual los pacientes se sienten ligeramente peor (hasta un 40% pueden dejar de consumir el fármaco).

Los antidepresivos tricíclicos parecen ejercer su mayor efecto por la desregulación de la noradrenalina, aunque también se ven afectados otros sistemas de neurotransmisores, en particular la serotonina. Éstos alivian la depresión en un 50% de los pacientes.

Desventajas: pueden inducir episodios maniacos.

Inhibidores de monoaminoxidasa (MAO): bloquean la enzima monoamina oxidasa que descompone neurotransmisores como la noradrenalina y la serotonina. El resultado es equivalente al de los tricíclicos, aunque parecen ser ligeramente más eficaces que éstos y tener menos efectos secundarios. Pero se utilizan de manera menos frecuente por dos consecuencias:

• La ingestión de alimentos y bebidas que contienen tiramina (queso, vino, cerveza…) pueden conducir a episodios graves de hipertensión y, en ocasiones, a la muerte.

• El consumo de otros fármacos son peligrosos e incluso letales de llegar a interactuar con un inhibidor de la MAO.

Los fármacos más conocidos son Nardelzine y Manerix

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS): bloquean de manera específica la reabsorción de la serotonina, aumentando así temporalmente los niveles de serotonina en el receptor (se ignora su mecanismo de acción a largo plazo). El fármaco más conocido es la “fluoxetina” (Prozac, Motiván, Seroxat), entre cuyos efectos secundarios se encuentran agitación física, disfunción o disminución del deseo sexual, insomnio y trastornos gastrointestinales.

Litio (fármaco estabilizador del estado de ánimo): es una sal común presente en el ambiente natural, pero su dosis tiene que regularse con cuidado para evitar la toxicidad y la disminución del funcionamiento del tiroides, que podría intensificar la falta de energía asociada a la depresión.

Ventajas: a menudo es eficaz en la prevención y tratamiento de episodios maniacos; por ello es el fármaco preferido para el trastorno bipolar.

Pero como a las personas por lo común les agrada la sensación de euforia que genera la manía, con frecuencia dejan de consumir el litio para recuperar ese estado. Por ello se emplean otros métodos adicionales, por lo general de naturaleza psicológica, para aumentar la adherencia al tratamiento

TEC

Terapia electroconvulsiva: es un tratamiento seguro y razonablemente eficaz para una depresión muy grave que no ha mejorado con otros tratamientos.

Actualmente se anestesia a los pacientes para reducir la incomodidad y se les aplican medicamentos de relajación muscular para evitar la fractura ósea por las convulsiones. Se administra una descarga eléctrica al cerebro durante menos de un segundo, lo que genera un ataque y una serie de breves convulsiones que duran algunos minutos.

Efectos secundarios: en general se limitan a la pérdida y confusión de la MCP, aunque de vez en cuando hay pacientes que muestran problemas de MLP.

Por lo que tal vez no convenga hacer que los pacientes deprimidos con síntomas psicóticos y suicidas agudos esperen de 3 a 6 semanas para determinar si está funcionando o no un fármaco o tratamiento psicológico, y se deba aplicar una TEC de inmediato. Pero en vista de nuestra ignorancia de cómo funciona, es poco probable que se vuelva a disponer tan ampliamente de ésta.

Fototerapia

La depresión puede estar relacionada con el descenso de las horas de luz. Estaciones como el otoño o el invierno, en las que las noches son más largas y los días más cortos, favorecen un estado de ánimo bajo, como consecuencia de una mayor producción de melatonina u hormona del sueño. Esta enfermedad, denominada Trastorno Afectivo Estacional y que afecta al 20% de la población, puede combatirse con medicamentos antidepresivos, psicoterapia y una técnica, aún novedosa en España, llamada fototerapia.

Fototerapia: es una técnica que se basa en exponer al paciente cada día a la acción de una luz artificial blanca y brillante. El objetivo de la fototerapia es hacer creer al organismo que es de día y estimular, por lo tanto, la producción de neurotransmisores cerebrales como la serotonina (hormona de la actividad) y la dopamina (hormona de la atención), en detrimento de la melatonina (hormona del sueño), que además provoca un descenso de la temperatura corporal y cuya producción aumenta con la oscuridad.

Tratamiento psicológico

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva de Beck surgió de sus observaciones sobre la función que tienen los pensamientos negativos en el desarrollo de la depresión, e implica corregir los errores cognitivos y sustituirlos por pensamientos o valoraciones menos depresivos y (quizá) más realistas. Por lo que se centra en los errores cognitivos, aunque también incluye elementos conductuales.

A lo largo de la terapia, se enseña a los pacientes a:

• Examinar de forma cuidadosa sus procesos de pensamiento cuando están deprimidos: se les instruye para que los supervisen y registren, particularmente en situaciones en las que pudieran sentirse deprimidos.

• Reconocer errores depresivos en su pensamiento: se les enseña que éstos pueden ocasionar de manera directa la depresión.

Aunque esta tarea no es sencilla debido a que muchos de los pensamientos son automáticos.

• Posteriormente la terapia se concentra en los esquemas cognitivos negativos subyacentes que desencadenan errores cognitivos específicos.

• Evaluación de hipótesis: en esta el paciente hace una hipótesis sobre lo que sucederá y después descubre que lo que anticipó es incorrecto.

Los terapeutas tratan de modificar su conducta al realizar ciertas actividades asignadas, mediante las que los pacientes puedan probar sus pensamientos equivocados.

Por ej., un paciente que tiene que participar en una reunión podría pensar: “Si voy a esa reunión, haré el ridículo y todos mis colegas pensarán que soy un estúpido”. El terapeuta podría instruir al paciente para que vaya a la reunión, prevea con anticipación la reacción de sus colegas y luego vea lo que realmente sucede: “mis colegas me felicitaron por mi exposición”.

• Programación de otras actividades: para reactivar a los pacientes deprimidos que renunciado a la mayor parte de las actividades

Incremento de la actividad

Lewinsohn se concentró en reactivar a pacientes deprimidos y en contrarrestar sus estados de ánimo poniéndolos en contacto con varias clases de sucesos reforzantes. Por ej., asignarles la tarea de asistir al tipo de actividades sociales que solían disfrutar con los amigos. Este tratamiento se enfocaba originalmente en el cambio de comportamiento.

Rehm puso el acento en la modificación de la conducta mediante el desarrollo del autocontrol sobre los estados de ánimo y las actividades cotidianas, método que también incluye componentes cognitivos.

Otros investigadores han demostrado que el ejercicio y/o el simple aumento de actividades puede mejorar el concepto personal y disipar la depresión. Este tratamiento conductual se ha reformulado recientemente porque la evaluación inicial sugiere que es tan efectivo o más que el enfoque cognitivo.

Psicoterapia interpersonal (PTI)

La PTI se concentra en que el individuo resuelva los problemas de las relaciones existentes y aprenda a formar nuevas relaciones interpersonales importantes. Después de identificar los estresores vitales que parecen precipitar la depresión, el terapeuta y el paciente trabajan conjuntamente en los problemas interpersonales actuales de la persona deprimida:

• Tratar las disputas del rol interpersonales (conflictos matrimoniales)

• Adaptarse a la pérdida de una relación (duelo por la muerte de un ser querido)

• Establecer nuevas relaciones (casarse o establecer vínculos profesionales).

• Identificar y corregir deficiencias en las habilidades sociales que evitan que la persona inicie o conserve relaciones interpersonales.

Una vez identificado el problema interpersonal, el paso siguiente es llevarlo a su resolución.

Resultados de los tratamientos psicológicos

Estudios recientes en los que se han comparado los resultados de la terapia cognitiva y la PTI con los de antidepresivos cíclicos, se ha descubierto que los tratamientos psicológicos y los farmacológicos son igualmente eficaces, excepto que los superan en el mantenimiento de mejora terapéutica.

Prevención de recaídas

Más del 50% de los pacientes con medicación antidepresiva recaen si ésta se suspende dentro de los 4 meses siguientes a su último episodio depresivo.

Por lo que hay que realizar un tratamiento de mantenimiento para prevenir la recaída o la recurrencia a largo plazo.

Estudios muestran que la terapia cognitiva reduce las tasas de recaída posteriores de pacientes deprimidos en más del 50%, en comparación con los grupos tratados con medicamentos antidepresivos.

“Se trató a un grupo especialmente complicado de pacientes con depresión recurrente: la mayor parte habían experimentado ya tres o más episodios depresivos, pero se encontraban mejor después de haber recibido un tratamiento farmacológico. Estos pacientes siguieron a continuación una terapia cognitiva combinada con un enfoque de “meditación consciente” o con el tratamiento habitual. El grupo que recibió terapia cognitiva experimento un número significativa y sustancialmente menor de recaídas que el grupo que recibió el tratamiento habitual”.

Otros estudios muestran que la PTI también reduce el riesgo de recurrencia entre los pacientes con depresión recuperados que se hallan en riesgo sustancial de recaer. Pero los resultados muestran que la tasa de recaída de los pacientes que se mantenían con la dosis terapéutica completa de medicamentos tricíclicos el periodo de los tres años, era menor que la de los pacientes que seguían recibiendo la PTI.

Por lo que en pacientes graves con un alto riesgo de recaer y que tienen una buena respuesta inicial a la medicación antidepresiva se debe continuar el tratamiento farmacológico.

Conclusiones:

• Los tratamientos psicológicos quizá sean una estrategia inicial recomendable para evitar los diversos riesgos médicos asociados con el empleo a largo plazo de la medicación

• Tal vez resulte eficaz continuar la dosis terapéutica completa de medicación si el tratamiento psicológico es ineficaz.

Tratamiento del trastorno bipolar

Hasta hace poco, el objetivo principal de la intervención psicológica era aumentar la adherencia a tratamientos farmacológicos (litio). Aunque la medicación es el tratamiento preferido para el trastorno bipolar, la mayoría de los clínicos destaca la necesidad de una intervención psicológica para manejar los problemas interpersonales y prácticos. Por ej., las dificultades matrimoniales y laborales que son resultado del trastorno.

“Se agregó terapia familiar a un tratamiento farmacológico, y dieron cuenta de un aumento significativo en el porcentaje de pacientes con trastorno bipolar que se recuperaron por completo (56%) en comparación con los que llevaban sólo un tratamiento farmacológico (20%). Además, durante un seguimiento de dos años, los pacientes que recibieron el tratamiento psicológico tuvieron menos de la mitad de episodios recurrentes en comparación con los que llevaban sólo un tratamiento farmacológico”.

Por lo que el tratamiento psicológico combinado con la medicación tiene como resultado una tasa significativamente menor de recaídas.

Suicidio

El suicidio es oficialmente la 8ª causa más importante de muerte en este país y es, en su mayoría, un fenómeno de gente blanca. Y en el caso de los adolescentes, el suicidio es la 3ª causa más importante de muerte después de los accidentes de tráfico y los homicidios.

Aunque también se ha producido un aumento de las tasas de suicidio entre las personas de edad avanzada, lo cual se ha relacionado con el aumento de enfermedades médicas y con la pérdida de apoyo social.

Existe una estrecha relación entre las dolencias o las enfermedades y la desesperanza o la depresión.

Diferencias entre hombres y mujeres:

♂	♀
Es 4 ó 5 veces más probable que los hombres cometan suicidio.	Es mucho más probable que las mujeres cometan un intento de suicidio.
Eligen por lo general métodos mucho más violentos, como darse un tiro y colgarse.	Suelen recurrir a opciones menos violentas, como sobredosis de medicamentos.
La mayoría se suicida durante la vejez.	La mayoría se suicida durante la mediana edad.

Dos conceptos básicos:

• Intentos de suicidio: la persona intenta suicidarse, pero sobrevive.

• Ideación suicida: la persona considera seriamente el suicidio.

Factores de riesgo

La autopsia psicológica, la cual consiste en reconstruir el perfil psicológico de la persona mediante amplias entrevistas con los amigos y familiares que estén en condiciones de saber lo que el individuo pensaba y hacía en el periodo previo a la muerte, junto con otros métodos han permitido que los investigadores hayan identificado una gran cantidad de factores de riesgo de suicidio.

• Raza caucásica, ser hombre, adolescente - joven o mayor.

• Historial familiar: si un miembro de la familia se suicida, hay un riesgo creciente de que también lo haga alguien más. Varios estudios de adopción sustentan la posibilidad de que haya algo hereditario en este fenómeno.

• Neurobiología: una variedad de pruebas sugieren que los bajos niveles de serotonina tal vez estén asociados con el suicidio y con los intentos de suicidio violentos. Es muy posible que estos bajos niveles contribuyan a crear una vulnerabilidad a actuar de manera impulsiva (quitarse la vida es un acto impulsivo).

• Trastornos psicopatológicos: más del 90% de las personas que se quitan la vida sufren algún trastorno psicológico, y hasta un 60% de los suicidios se asocian con algún trastorno del estado de ánimo. Pero la depresión y el suicidio, aunque tienen una relación estrecha, son independientes ya que hay personas con depresión que no tratan de suicidarse, y muchos individuos que intentan suicidarse no sufren depresión.

• Desesperanza: algunos investigadores han aislado este componente específico de la depresión como un factor predictivo del suicidio.

• Consumo/ abuso de alcohol y sustancias: se asocian con entre un 25 y un 50% de los suicidios, y son evidentes en los suicidios de los adolescentes. Cerca de una tercera parte de los adolescentes que se suicidaron estaban intoxicados y muchos más podrían haber estado bajo el influjo de las drogas.

• Impulsividad: el abuso de sustancias en combinación con otras conductas de riesgo pueden reflejar impulsividad.

El trastorno de personalidad límite está más caracterizado por la impulsividad que por la depresión: estos individuos, conocidos por tener gestos suicidas manipuladores e impulsivos, a veces se matan por error en un 10% de los casos.

• Sucesos vitales estresantes: tal vez el factor de riesgo más importante para el suicidio sea un acontecimiento grave y estresante que se experimenta como vergonzoso o humillante.

• Escaso apoyo social

vs

Afecto negativo

Síntomas de depresión pura:

• Desamparo

• Estado de ánimo deprimido

• Pérdida de interés

• Falta de placer (anhedonia)

• Ideación suicida

• Disminución de la libido.

Síntomas de ansiedad pura:

• Aprensión

• Tensión muscular

• Estado de tensión nerviosa

• Estremecimiento

• Preocupación excesiva

• Pesadillas

Alta hiperactividad fisiológica

El contenido cognitivo es más negativo en individuos deprimidos que en los ansiosos

Depresión

Ansiedad

Triada cognitiva

Creencias

Esquemas disfuncionales

Estrés

Construcción de la realidad

Distorsiones o errores cognitivos

Triada cognitiva

Esta teoría tiene su origen en la psicología conductual, y supone que la reducción de refuerzos positivos constituye, en sí mismo, un estímulo que provocará comportamientos depresivos.

Estos comportamientos serán reforzados al principio por la mayor atención del entorno (simpatía, apoyo, interés...) y, a la larga, por el rechazo del medio, lo cual amplificará sensiblemente la disminución de acontecimientos que hubieran podido ser reforzantes para el adolescente. Este círculo daría lugar a una situación de evitación social.

Baja tasa de refuerzos

Sucesos potencialmente

reforzadores

(Hª de aprendizaje).

Disponibilidad de refuerzos

en el medio.

Repertorio de conductas

para alcanzar los refuerzos.

Disforia, apatía, tristeza

Refuerzo social inicial

Extinción posterior.

Un intenso conflicto, un bajo apoyo o ambos son particularmente importantes en la generación de la depresión

♂

Depresión problemas

♀

Problemas depresión

Esto tal vez refleje el hecho de que se deprimen más las mujeres que los hombres, y que la depresión tiene una relación estrecha con los intentos de suicidio.