TRASTORNO MENTAL DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

INTRODUCCIÓN

Definiciones:

Enfermedad médica:

Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, de etiología en general conocida que se manifiesta por síntomas característicos y cuya evolución es mas o menos previsible.

(Diccionario médico)

Es un trastorno morboso definido que presenta una serie de síntomas característicos. Puede afectar, total o parcialmente al organismo o a la psique. Su etiología, patología y pronóstico pueden ser conocidos o no (...) Puede ser orgánica si está producida por trastornos morfológicos y funcional si se debe a una alteración funcional de la parte enferma.

(Diccionario enciclopédico Éxito)

Alteración mas o menos grave de la salud del cuerpo animal.

(Diccionario de la lengua española)

Trastorno mental

Inquietar, perturbar, causar disturbios o sediciones en la mente.

(Diccionario de la lengua española)

1) Trastorno de la conducta. 2) Desadaptación severa 3) Término genérico de las enfermedades mentales y todas las formas de conducta psicopatológicas.

(Diccionario de las ciencias de la conducta)

Cualquier trastorno en la organización mental

(Diccionario de psicología)

Diagnóstico diferencial según el DSM-IV

El trastorno mental debido a enfermedad médica se distingue del trastorno mental primario. Cuando los síntomas de un trastorno mental primario y una enfermedad médica aparecen juntos, es especialmente importante determinar si la relación etiológica, si la hay, es de naturaleza fisiológica (en cuyo caso el diagnóstico será trastorno mental debido a enfermedad médica) o se debe a otro mecanismo (en cuyo caso el diagnóstico será trastorno mental primario). En algunos casos el desarrollo de una enfermedad médica o la presencia de una discapacidad asociada pueden precipitar o agudizar un trastorno mental sin una explicación fisiológica conocida.

El trastorno mental debido a enfermedad médica debe distinguirse del trastorno relacionado con sustancias. Si se demuestra el consumo reciente o prolongado de una sustancia (incluyendo los efectos psicoactivos de los medicamentos), la abstinencia de una sustancia o la exposición a tóxicos, debe considerarse el diagnóstico trastorno relacionado con sustancias. Pueden ser de utilidad los análisis de sangre y de orina y otras pruebas de laboratorio apropiadas (screening) para completar la evaluación. Los síntomas que aparecen poco después de la intoxicación o de la abstinencia de una sustancia o del consumo de un medicamento pueden ser especialmente indicativos de un trastorno relacionado con sustancias, dependiendo del tipo o de la cantidad de sustancia ingerida o de la duración de su uso. Los efectos combinados de una enfermedad médica y el consumo de sustancias (incluyendo medicamentos) pueden provocar delirium, demencia, síntomas psicóticos, depresivos, de ansiedad, trastornos del sueño y disfunción sexual. En estos casos deben anotarse ambos diagnósticos.

La categoría diagnóstica no especificada se debe usar cuando no es posible asegurar si los síntomas mentales son debidos a una enfermedad médica o al consumo de sustancias. Cuando, como ocurre con frecuencia, la presentación del trastorno mental debido a una enfermedad médica consiste en una mezcla de síntomas diferentes, es deseable asignar un solo diagnóstico basado en los síntomas que predominan en la presentación clínica. En algunos casos no es posible determinar si los síntomas mentales son primarios, debidos a enfermedad médica o inducidos por sustancias. En estas situaciones debe utilizarse la categoría no especificado.

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS

Para poder llevar a cabo el diagnóstico de Enfermedad mental debido a enfermedad médica tiene que llevarse a cabo en primer lugar los tres siguientes criterios diagnósticos:

• Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

Son necesarias para que se lleve a cabo este criterio que se presenten dos situaciones. Primero es necesario que exista una enfermedad médica real que haya sido identificada por medio de exámenes de laboratorio, como exámenes de orine y de sangre, y un sondeo de la condición física del paciente por parte de un médico. La enfermedad debe al mismo tiempo presentar un historial. Por otro lado es necesario que se presenten manifestaciones psíquicas relacionadas con la enfermedad médica. Es necesaria entonces le relación etiológica entre la enfermedad (causa) y la alteración psíquica (efecto). Dado el caso en que la enfermedad no es la causa del problema mental, no podemos llevar a cabo el presente diagnóstico. Basándose en este requisito subyace el problema de la localización de causa y efecto. Un método para conocer esta relación es hallar la relación temporal entre la enfermedad física y mental. Según este método el que se presente primero es la causa. Además se puede inferir que si la enfermedad física es la causa, al disminuir ésta disminuye también la mental. Sin embargo esto no siempre es válido. Las manifestaciones psíquicas pueden llevarse a cabo antes de poder identificar la enfermedad, por lo que se puede llegar a un diagnóstico erróneo. Es posible también que los trastornos mentales se mantengan a pesar de la desaparición de la enfermedad médica. Sobre la base de esto, es recomendable hacer un examen medico antes de hacer un diagnóstico de un trastorno mental primario.

• La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Esto significa que el único causante del trastorno mental debe ser una enfermedad médica, lo cual implica descartar la posibilidad de un trastorno mental primario o de un trastorno mental inducido por sustancias. Esto no es trabajo fácil debido a que es posible que la enfermedad médica no cause la alteración psíquica sino que solamente la agudice, o incluso que ni siquiera tenga nada que ver y que su coexistencia sea coincidencia. Por ejemplo en el caso de una enfermedad que cause presión social el paciente puede llegar a manifestar depresión siendo la causa los factores estreseantes externos y no la enfermedad en sí. Por otro lado, el paciente enfermo toma medicamentos (sustancias) que pueden influir en sus estados de ánimo, su sueño, y su juicio. Es importante considerar que el trastorno puede ser causado por los medicamentos ingeridos por el paciente y no por la enfermedad médica. Para evitar este tipo de confusión es recomendable que el paciente deje de tomar los medicamentos por unas semanas para conocer las manifestaciones reales de la enfermedad. Si el caso es que ambas vertientes influyen en el comportamiento del paciente se diagnostica como trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.

• La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium

Dado el caso que los síntomas en consideración se presenten únicamente durante un período de delirium, los síntomas serán considerados como delirium y no como trastorno mental debido a enfermedad médica.

TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MÉDICA

TRASTORNO CATATÓNICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Criterios para el diagnóstico de trastorno catatónico debido a enfermedad médica

Criterio A. La presencia de catatonía se manifiesta por:

• inmovilidad motora, puede manifestarse por cataplejía (flexibilidad cérea) o estupor.

• actividad motora excesiva, carece de propósito y no tiene influencia de estímulos externos.

• negativismo extremo, resistencia a seguir instrucciones o mantenimiento voluntario de posturas a pesar de los intentos por moverlos.

• mutismo

• movimientos voluntarios peculiares, se manifiesta por la aceptación voluntaria de posturas inapropiadas o bizarras, muecas prominentes.

• ecolalia, repetición de palabras o frases aparentemente sin sentido inmediatamente después de haberlas escuchado por otra persona.

• ecopraxia, imitación repetitiva de movimientos de otra persona.

Criterio B. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

Criterio C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterio D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso del un delirium.

Enfermedades médicas asociadas

• *Enfermedades Neurológicas (neoplasias, traumatismo craneal, enfermedad cerebrovascular, encefalitis)

• *Enfermedades metabólicas (hipercalcemia, encefalopatía hepática, homocistinuria, diabetes)

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Exige tanto la presencia de estupor o negativismo y excitación catatónicos como de rápida alternancia de estupor y excitación.

CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Criterios para el diagnóstico de cambio de personalidad debido a enfermedad médica

Criterio A. Alteración duradera de la personalidad que representa un cambio de las características previas del patrón de personalidad del sujeto. En los niños la alteración se expresa por una acusada desviación del desarrollo normal o por un cambio significativo en el patrón habitual del comportamiento y que se mantiene como mínimo durante un año.

Criterio B. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

Criterio C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterio D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium y no cumple los criterios diagnósticos para la demencia.

Criterio E. La alteración causa un malestar clínicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Subtipos

El cambio de personalidad puede especificarse indicando los síntomas que predominan en el cuadro clínico:

• Tipo lábil, variación afectiva

• Tipo desinhibido, descontrol de impulsos

• Tipo agresivo

• Tipo apático, indiferencia

• Tipo paranoide, suspicacia o ideación persecutoria

• Tipo combinado, se usa este subtipo cuando predominan más de un síntoma

• Otros tipos, debe usarse este subtipo para un cambio de personalidad asociado a crisis comiciales

• Tipo no especificado

Enfermedades médicas asociadas

• Neoplasias del sistema nervioso central

• Traumatismo craneal

• Enfermedad cerebrovascular

• Enfermedad de Huntington

• Epilepsia

• Enfermedades infecciosas con implicación del sistema nervioso central (V.I.H)

• Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, hipoadrenocorticalismo, hiperadrenocorticalismo)

• Enfermedades autoinmunes que afectan al sistema nervioso central (lupus eritematoso sistémico)

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Presencia de cambios en al menos tres rasgos de personalidad

TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Esta categoría debe emplearse para los casos en los que se ha establecido que la alteración es causada por efectos fisiológicos directos de la enfermedad médica, sin que se cumplan los criterios diagnósticos para un trastorno mental específico debido a una enfermedad médica.

DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Los trastornos del Delirium tienen en común la alteración de la conciencia y de las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteración se desarrolla a lo largo de un breve período de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día.

El delirium es un trastorno potencialmente reversible que suele aparecer de manera repentina. Disminuye la capacidad para prestar atención, la persona está confusa, desorientada y es incapaz de pensar con claridad. (Merck,1989)

Características Diagnósticas del delirium

• Presentación aguda de confusión

• Incapacidad de prestar atención

• Dificultad de concentración

• Desorientación temporal

• Alteración del lenguaje

• disnomia, deterioro de la capacidad para nombrar objetos

• disgrafía, deterioro de la capacidad para escribir

• Enturbiamiento del pensamiento o de la percepción, a menudo acompañado de:

• falta de memoria

• irritación

• aislamiento de otros

• agitación

• percepción de voces

• alucinaciones o ilusiones

• Trastorno del sueño

Criterios para el diagnóstico de Delirium debido a enfermedad médica

Criterio A. Alteración de la conciencia (disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

Criterio B. Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

Criterio C. Alteración se presenta en un corto período de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día

Criterio D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

Enfermedades médicas asociadas

• Infecciones sistématicas y alteraciones metabólicas (hipoxica, hipercapnia, hipoglucemia)

• Alteraciones del equilibrio hídrico o electrolítico

• Enfermedades hepáticas o renales

• Deficiencia de tiaminia

• Estados postoperatorios

• Encefalopatía hipertensiva

• Estados poscomiciales

• Traumatismos craneales

• Lesiones focales del lóbulo parietal derecho y de la superficie inferomedial del lóbulo occipital

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

• Afectación de la memoria de corto plazo con conservación de la memoria a largo plazo

• Desorientación

• Alteración psicomotriz

• Problemas de sueño

DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD MÉDICA

Los trastornos de la Demencia se caracterizan por el desarrollo de múltiples déficit cognoscitivos, que incluyen el deterioro de la memoria, que se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

La demencia es un decaimiento progresivo de la capacidad mental en el que la memoria, la reflexión, el juicio, la concentración y la capacidad de aprendizaje están disminuidos y puede producirse un deterioro de la personalidad. (Merck, 1989)

Características diagnósticas

La característica esencial de una demencia consiste en el desarrollo de múltiples déficit cognoscitivos que incluyen:

• Deterioro de la memoria

• Afasia, pérdida de la capacidad para utilizar el lenguaje

• Apraxia, incapacidad para realizar tareas que requieran patrones de evocación o secuencias de movimientos.

• Agnosia, trastorno que se caracteriza porque la persona puede ver y sentir los objetos pero no los puede asociar con el papel que habitualmente desempeñan ni con su función.

• Alteración de la capacidad de ejecución

• Desorientación espacial y dificultad en relación con tareas de esta índole

• Pobreza de introspección y juicio crítico

• Alteración de la marcha

• Comportamiento desinhibido (bromas inapropiadas, conducta violenta, indebida familiaridad con extraños, desprecio por normas convencionales)

Diagnóstico de la demencia

Los médicos establecen el diagnóstico en función de la situación general, teniendo en cuenta:

Edad de persona afectada

Historia familiar

Inicio de los síntomas y progreso

Presencia de otras enfermedades

Las pruebas de memoria y de pensamiento incluyen:

Capacidad para recordar los nombres de tres objetos usuales inmediatamente y transcurridos tres minutos

Capacidad para nombrar los días de la semana al revés

Demencia tipo Alzheimer

Criterios para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer

A. Presencia de los múltiples déficit cognoscitivos manifestados por:

1. deterioro de la memoria, declive en la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida con anterioridad.

2. una o más de las siguientes alteraciónes cognoscitivas:

a. afasia

b. apraxia

c. agnosia

d. alteración de la ejecución

B. Deterioro significativo de la actividad laboral o social provocado por déficit cognoscitivo;

representan una merma importante del nivel previo de actividad.

C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los déficit cognoscitivos no se deben a ninguno de los siguientes factores:

1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos.

2. enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia

3. enfermedades inducidas por sustancias

E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium

F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

Subtipos y especificaciones

Inicio temprano, se presenta a los 65 años o antes

Inicio tardío, se inicia después de los 65 años

Deben utilizarse los siguientes subtipos para indicar el síntoma predominante:

• Con ideas delirantes

• Con estado de ánimo depresivo

• No complicado, se usa este subtipo cuando ninguno de los otros dos mencionados con anterioridad resulta predominante.

• Con trastorno de comportamiento, se podrá señalar la presencia de alteraciones del comportamiento cuando éstas sean significativas.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Al igual que el DSM-IV, la CIE-10 recoge dos subtipos de demencia tipo Alzheimer.

Inicio temprano, deben tener un inicio y evolución relativamente rápidos y un tipo característico de afectación cognoscitiva

Inicio tardío, deben caracterizarse por un inicio muy lento y gradual donde predomine el deterioro de la memoria sobre otros déficit intelectuales.

Demencia Vascular

Criterios para el diagnóstico de Demencia Vascular

A. Presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:

1. deterioro de la memoria, declive en la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida anteriormente.

2. una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

a. afasia

b. apraxia

c. agnosia

d. alteración de la actividad constructiva (planificación, organización, secuenciación y abstracción)

B. Deterioro significativo de la actividad laboral o social provocado por déficit cognoscitivo;

representan una merma importante del nivel previo de actividad.

C. Signos y síntomas neurológicos (exageración de los reflejos tendinosos profundos, anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad, parálisis seudobulbar) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiológicamente relacinadas con la alteración.

D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso del delirium.

Subtipos

Deben utilizarse los siguientes subtipos para indicar el síntoma predominante:

• Con ideas delirantes

• Con estado de ánimo depresivo

• No complicado, se usa este subtipo cuando ninguno de los otros dos mencionados con anterioridad resulta predominante.

• Con trastorno de comportamiento, se podrá señalar la presencia de alteraciones del comportamiento cuando éstas sean significativas.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Requiere la desigual distribución de los déficit en las funciones cognoscitivas mayores y de presencia demostrativa de lesión cerebral focal

Demencia debida a otras enfermedades médicas

• VIH

• ParkinsonHuntington

• Pick

• Creutzfeldt-Jakob

• Traumatismo craneal

• Enfermedades metabólicas (hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglucemia)

• Enfermedades nutricionales (deficiencia de tiamina, niacina, vitamina B12)

• Enfermedades infecciosas (neurosífilis, criptococosis)

• Trastornos de la función hepática y renal

• Enfermedades neurológicas (Esclerosis múltiple)

• Lesiones (tumores cerebrales, hidrocefalia)

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 son más estrictos en diversos aspectos:

* la duración mínima de esta alteración está establecida en 6 meses

* déficit adicionales limitados a la capacidad de juicio y pensamiento, procesamiento general de la información

* lo anterior debe ir acompañado de reducción del control emocional o de la motivación, o un cambio en el comportamiento social.

TRASTORNO AMNÉSICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Según el DSM-IV el trastorno amnésico está caracterizado por la alteración de la memoria1 en la ausencia de otros deterioros cognoscitivos a nivel significativo, cuando se presenta en determinado cuadro clínico y muestra sus diferencias dependiendo de su origen (enfermedad médica, inducido por substancias y no especificado).

Criterios de diagnóstico

Se deben cumplir 3 criterios para presentar y diagnosticar un trastorno amnésico:

Criterio A: los pacientes con trastorno amnésico tienen deteriorada la capacidad para aprender información nueva, no son capaces de recordar acontecimientos del pasado o información aprendida previamente.

Criterio B: la alteración de la memoria podría ser lo suficientemente grave como para producir un acentuado deterioro de la actividad laboral o social y puede representar una desgaste importante del nivel previo de actividad.

Criterio C: la alteración de la memoria no aparece sólo en el transcurso de un delirium o de una demencia.

Criterio D: en el caso de la enfermedad médica - para que este diagnóstico sea válido - se debe demostrar que el daño en la memoria es producido causalmente por una enfermedad médica descubierta a través del estudio de la historia del paciente, de la exploración física o de las pruebas del laboratorio incluyendo un traumatismo físico.

La presencia es lo primero que el clínico debe establecer para determinar si el trastorno amnésico es debido a una enfermedad médica. Se debe establecer el mecanismo fisiológico que etimológicamente relaciona esta enfermedad con el trastorno amnésico. Hay algunas consideraciones que pueden ser útiles para la emisión de este juicio:

es importante la asociación temporal entre la alteración amnésica y la etapa en la que se encuentra la enfermedad médica (inicio, reagudización o remisión)

se deben buscar síntomas comunes de una alteración amnésica que casi siempre están relacionados a un trastorno disociativo u otro trastorno mental

se debe indagar en la literatura la existencia de una correlación entre la enfermedad médica y el desarrollo de la alteración amnésica

el clínico debe eliminar causas alternativas como podrían serlo un trastorno disociativo, un trastorno amnésico persistente inducido por sustancias o algún otro trastorno mental primario.

Comúnmente, los sujetos que padecen un trastorno amnésico causado por una enfermedad médica, presentan síntomas de la enfermedad primaria sistémica o cerebral que provoca el trastorno. Puede ocurrir, sin embargo, que el único síntoma presente sea la alteración del estado mental. Lamentablemente procedimientos como la Resonancia Magnética (RM) o la Tomografía Computarizada (TC) no detectan síntomas diagnósticos específicos. No obstante, un ensanchamiento del tercer ventrículo o los cuerpos temporales o atrofia estructural en la RM frecuentemente son indicadores de lesiones en las estructuras mediales de los lóbulos temporales.

Existen ciertas especificaciones para indicar la duración de la alteración que el DSM- IV toma en cuenta:

Transitoria: esta especificación se usa para indicar una duración de algunas horas o días y no más de un mes. Cuando el diagnóstico se hace durante el primer mes sin esperar a la remisión, puede añadirse el término “provisional”. La ”amnesia global transitoria” es una forma específica del trastorno amnésico transitorio, caracterizada por una acusada pero transitoria incapacidad para aprender información nueva y una incapacidad variable para recordar acontecimientos que ocurrieron antes o durante el proceso patológico cerebro vascular.

Crónico: esta especificación se utiliza para alteraciones que duran más de un mes.

Enfermedades médicas asociadas

• Lesiones en la zona medial del lóbulo temporal y estructuras específicas diencefálicas (por ej. cuerpos mamilares, hipocampo, fornix). (por ejemplo traumatismo craneal cerrado, hipoxia, encefalitis por herpes simple, infarto de la arteria cerebral posterior, heridas penetrantes de bala e intervención quirúrgica)

• La patología bilateral es más común, pero los déficits pueden provenir de lesiones unilaterales. El trastorno amnésico transitorio, cuando se acompaña de “amnesia global transitoria”, es típico de enfermedades cerebrovasculares y de patología vertebrobasilar. También pueden manifestarse debido a enfermedades médicas como crisis comicales y enfermedades metabólicas.

Diagnóstico Diferencial según DSM-IV

Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.

el deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva o por la incapacidad para recordar información aprendida previamente.

La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad.

La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia.

Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto directo de la enfermedad médica (incluyendo un traumatismo físico)

Especificar si: Transitorio: si el deterioro de la memoria dura menos de un mes. Crónico: si el deterioro de la memoria dura más de un mes.

Diagnóstico según CIE-10

Síndrome amnésico orgánico, no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas.

Síndrome de deterioro importante de la memoria reciente y de evocación mientras que se conserva la memoria inmediata, con reducción de la capacidad de aprendizaje de nuevos materiales y desorientación temporal. La confabulación puede ser un rasgo notorio de este cuadro, pero habitualmente se conservan la percepción y otras funciones cognoscitivas, entre ellas la inteligencia. El pronóstico depende de la evolución de la lesión primaria.

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Criterios de diagnóstico

El trastorno psicótico debido a enfermedad médica tiene 4 criterios para ser diagnosticado y clasificarlo como tal según el DSM-IV :

Criterio A: las características esenciales que se destacan en el trastorno psicótico debido a enfermedad médica son las alucinaciones y las ideas delirantes. Éstas son consideradas debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Criterio B: en la historia clínica, después de una exploración física o los resultados de laboratorio deben existir pruebas de que las ideas delirantes o las alucinaciones son la derivación fisiológica directa de una enfermedad médica.

Criterio C: la alteración psicótica no remite a una mejor explicación por la presencia de otro trastornos mentales.

Criterio D: no se establece el diagnóstico si la alteración aparece únicamente en el transcurso de un delirium

Según este manual tampoco se puede realizar un diagnóstico si las ideas delirantes aparecen esprofesamente en el transcurso de una demencia tipo Alzheimer o una demencia vascular ; en cuyo caso se clasifica el nombre de la enfermedad con ideas delirantes. Otro aspecto a considerar es que no se puede establecer un diagnóstico de trastorno amnésico por enfermedad médica, si el paciente conserva el juicio de la realidad para la alucinación y tiene conciencia de que esta experiencia es causada por la enfermedad médica.

Para que un clínico pueda determinar que un trastorno psicótico es debido a una enfermedad médica, debe tomar en cuenta ciertos aspectos :

Establecer claramente la presencia de la enfermedad médica.

Establecer que la alteración psicótica está etiológicamente relacionada con la enfermedad médica a través de un mecanismo fisiológico. Es necesario efectuar una evaluación detallada y completa de diversos factores. Aunque no hay ningún tipo de regla infalible para determinar cuándo es etiológica la correlación entre el trastorno y la enfermedad médica, existen algunos criterios que sirven de marco referencial:

Debe tomarse en cuenta la presencia de una asociación temporal entre el comienzo, el desarrollo o la remisión de la enfermedad médica y el trastorno psicótico.

Debe considerarse la presencia de síntomas no usuales en un trastorno psicótico primario (por ejemplo, edad de inicio atípica o presencia de alucinaciones visuales u olfativas).

En una situación determinada para realizar una evaluación, sirve como ayuda la bibliografía que toca el tema de los tipos de asociación directa entre la enfermedad médica y la evolución de los síntomas psicóticos.

El clínico debe tomar en cuenta si la alteración se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico primario, un trastorno inducido por sustancias u otro trastorno mental primario (trastorno adaptativo).

Elementos en el trastorno psicótico por enfermedad médica

- Alucinaciones

Las alucinaciones que hay en este trastorno pueden ser de cualquier modo sensorial, ya sean : visuales, olfativas, del gusto o del tacto. Hay una probabilidad que ciertos factores etiológicos desaten fenómenos alucinatorios específicos. Las alucinaciones pueden ser simples o sin forma, o muy complejas y organizadas. Todo depende de los factores de origen, las condiciones de ambiente, la localización de la lesión causada en el sistema nervioso central y la respuesta de reacción al deterioro. No se puede establecer diagnóstico de trastorno psicótico debido a enfermedad médica si el paciente conserva conciencia de la realidad y se da cuenta de que las alucinaciones son causadas por la enfermedad médica. Sí se puede hacer un diagnóstico cuando por ejemplo el sujeto muestra alucinaciones olfativas de caucho quemado o cualquier otro olor desagradable. Esto puede sugerir una epilepsia del lóbulo temporal.

- Ideas delirantes

Las ideas delirantes son comunes en el trastorno psicótico. Sin embargo, no puede establecerse una relación causa-efecto de que estas se presenten directamente cuando se da un trastorno psicótico debido a enfermedad médica; no ocurre lo mismo en el caso de las alucinaciones. Entre las ideas delirantes se pueden encontrar las de somáticas, de grandeza, religiosas y - las más comunes - las de persecución. Algunos sujetos por ejemplo, en ciertos casos las ideas delirantes religiosas están asociadas específicamente con la epilepsia del lóbulo temporal. En otros casos, los sujetos con lesiones cerebrales parietales derechas pueden desarrollar un síndrome de omisión contralateral, en el que pueden dejar de reconocer algunas partes de su propio cuerpo hasta un extremo delirante.

Subtipos

Se utiliza cualquiera de los subtipos para indicar los síntomas predominantes: si existen ideas delirantes o alucinaciones.

Enfermedades médicas asociadas

Hay diversidad de enfermedades médicas que pueden causar síntomas psicóticos. Las enfermedades neurológicas que más se asocian al surgimiento de ideas delirantes son las que afectan las estructuras subcorticales o del lóbulo temporal. Los resultados que se han encontrado de la exposición física o las pruebas de laboratorio son reflejo de la enfermedad médica causante del trastorno. Algunas de las enfermedades son:

• Enfermedades neurológicas (lesión del nervio auditivo y sordera, migraña)

• Infecciones del sistema nervioso central. Casi todos los microorganismos patógenos pueden atacar el sistema nervioso central o sus envolturas. Entre ellos participan virus, levaduras, hongos, rickettsias, bacterias, protozoarios y helmintos, según el lugar donde se instalen. El tratamiento: la mayor parte de los agentes infectantes son susceptibles de tratamiento. Casi invariablemente la infección del sistema nerviosos central sigue a infección primaria en otro sitio, y el momento óptimo para emprender el tratamiento es antes que ataque al sistema nervioso. Por ello, el estudio de las infecciones neurológicas debe relacionarse con el de las infecciones en general. En las infecciones en general, el elemento huésped se conoce mal; en la infección neurológica se desconoce por completo.

• Enfermedades endocrinas (hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo, hipofunción suprarrenal que implica poca producción de esteroides en la glándula suprarrenal)

• Enfermedades metabólicas (hipoxia, hipercapnia)

• Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico

• Enfermedades hepáticas o renales

• Trastornos autoinmunes con afectación del sistema nervioso central

Otras consideraciones sobre el trastorno psicótico por enfermedad médica

La edad tardía (manifestación de alucinaciones o ideas delirantes por primera vez en sujeto de 35 años) y la ausencia de antecedentes personales o familiares de esquizofrenia o de trastorno delirante, pueden sugerir que el paciente tiene un trastorno psicótico debido a enfermedad médica. Otro indicador que puede sugerir que el trastorno es debido a enfermedad médica, es el hecho de haber alucinaciones tanto visuales como olfativas (esto también puede indicar ser un trastorno psicótico inducido por sustancias).

El diagnóstico diferencial independiente de un trastorno psicótico debido a enfermedad médica, no se puede realizar si la alteración (manifestación de alucinaciones e ideas delirantes) se presenta únicamente en el transcurso de un delirium, ya que éstas manifestaciones son usuales en este contexto. Tampoco puede hacerse un diagnóstico si hay evidencia de consumo de sustancias (inclyendo medicamentos con efectos psicotrópicos), de abstinencia de sustancias (de alcohol, por ejemplo) o exposición a un tóxico (intoxicación por algunas drogas como LSD).

Si el cuadro presenta una mezcla de tipos diferentes de síntomas (por ejemplo psicosis y ansiedad), el diagnóstico es trastorno psicótico debido a enfermedad médica porque en estos casos usualmente predominan los síntomas psicóticos en el cuadro clínico.

Puede haber un diagnóstico si se ha corroborado que el paciente tiene una enfermedad médica y ha estado consumiendo sustancias( trastorno psicótico debido a enfermedad médica y trastorno psicótico inducido por sustancias) para poder incluir a ambos en el mismo diagnóstico.

El trastorno psicótico debido a enfermedad médica tiene que diferenciarse de un trastorno psicótico primario (esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno esquizoafectivo) o de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. En cualquiera de estos trastornos - psicótico primario o del estado de ánimo con síntomas psicóticos - no hay ninguna enfermedad médica asociada de forma etiológica directa a través de mecanismos fisiológicos.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno psicótico debido a enfermedad médica según el DSM-IV

Alucinaciones o ideas delirantes acusadas.

A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Código basado en el síntoma predominante: con ideas delirantes: si predominan las ideas delirantes; o con alucinaciones: si predominan las alucinaciones.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Este trastorno está mencionado en la CIE-10 como alucinosis orgánica o trastorno delirante orgánico, dependindo del tipo de presentación clínica.

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

El trastorno del estado de ánimo incluye un cambio notable en el humor de la persona.

Criterios de diagnosis del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica

Antes que nada es necesario que quede comprobado que la causa del trastorno del estado de ánimo es una enfermedad orgánica. El diagnóstico del DSM-IV presenta 5 criterios para la evaluación de este trastorno:

Criterio A: La persona presenta un cambio en cuanto al estado de ánimo, presentándose mas animada que lo común e irritable o con una disminución notable de sus intereses placeres y deseos.

Criterio B: Es necesario que no se llenen los criterios de diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo primarios. También requiere que exista una elaboración de exámenes de laboratorio y demás que corroboren la presencia de una enfermedad médica causante.

Criterio C: La alteración del estado de ánimo no puede ser explicado mejor por otro trastorno. De lo contrario se descarta el diagnóstico.

Criterio D: Debe de ser descartado el diagnóstico si las manifestaciones en cuestión se llevan a cabo durante períodos de delirium.

Criterio E: Es necesario que la alteración del estado del animo cause en el sujeto un significativo deterioro social, laboral y de otras áreas de importancia para el sujeto.

Es importante mencionar que el trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, con síntomas depresivos, aumenta el riesgo de tentativas de suicidio y de suicidio consumado. Las tasas de suicidio son variables dependiendo de la enfermedad médica en particular, si bien las que comportan un mayor riesgo suicida son las enfermedades crónicas, incurables y dolorosas (DSM-VI, pg 375)

Subtipos

Los subtipos presentados a continuación pueden ser utilizados para describir la sintomatología predominante del trastorno:

Con síntomas depresivos: Como lo indica uno de los criterios de clasificación de trastorno de animo debido a enfermedad médica, no se cumplen en su totalidad los criterios de un episodio depresivo mayor. Sin embargo el estado de ánimo predominante es depresivo.

Con episodio similar al depresivo mayor: Se emplea este subtipo si se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor (excepto el Criterio D).

Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)

Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables

Insomnio o hipersomnia casi cada día

Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

Fatiga o pérdida de energía casi cada día

Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)

Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pág. 341).

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, la-boral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroi-dismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

Con síntomas maníacos: Un episodio maníaco se define por un período concreto durante el cual el estado de ánimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Este período de estado de ánimo anormal debe durar al menos 1 semana (o menos si se requiere hospitalización). La alteración del estado de ánimo debe ir acompañada por al menos otros tres síntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves. Si el estado de ánimo es irritable (en lugar de elevado o expansivo), debe haber al menos cuatro de los síntomas anteriores

Con síntomas mixtos: El sujeto experimenta estados de ánimo opuestos que se alternan con rapidez. Se presenta entonces tanto manía como depresión sin que ninguno predomine. Deben llenarse los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.

Enfermedades médica asociadas

Algunas enfermedades que pueden influenciar en los cambios de humor de las personas son:

• neurológicas degenerativas (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington),

• patología vascular cerebral (accidente vascular cerebral),

• enfermedades metabólicas (deficiencia de vitamina B12),

• enfermedades endocrinas (hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, hiper e hipofunción corticosuprarrenal),

• enfer-medades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico),

• infecciones víricas o de otro tipo (hepatitis, mononucleosis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH])

• algunos tipos de cáncer ( carcinoma de páncreas).

Relación con el CIE 10

A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 exigen el cumplimiento de la totalidad de criterios diagnósticos referentes a la duración y al cuadro sintomático de un episodio hipomaníaco, maníaco o depresivo mayor. En la CIE-10, este trastorno está recogido con el nombre de trastorno orgánico del estado de ánimo.

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Criterios de diagnosis del trastorno ansiedad debido a enfermedad médica

Para llegar a formular el diagnóstico de trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica se deben llenar los siguientes criterios según el DSM-IV.

Criterio A: Los síntomas manifiestos deben ser identificables como ansiedad generalizada, crisis de angustia o obsesiones y compulsiones.

Criterio B: Debe ser comprobado por medio de la historia clínica y pruebas de laboratorio que la causa del trastorno es una enfermedad médica específica.

Criterio C: El trastorno no puede ser mejor explicado que con la enfermedad médica.

Criterio D: En el caso que los síntomas se presenten únicamente durante un período de delirium, debe rechazarse la hipótesis de trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.

Criterio E: Es necesario que la alteración del estado del animo cause en el sujeto un significativo deterioro social, laboral y de otras áreas de importancia para el sujeto.

Especificaciones:

Las siguientes especificaciones son recomendadas para indicar la clase de cuadro sintomático se presenta con mas fuerza en el trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica:

• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica con ansiedad generalizada. Se caracteriza por el predominio de la ansiedad o preocupación excesivas durante un período superior a 6 meses y que se centran en una amplia gama de acontecimientos y situaciones. Acompañado de la dificultad para controlar este estado de constante preocupación. La ansiedad y la preocupación se acompañan de al menos otros tres síntomas de los siguientes: inquietud, fatiga pre-coz, dificultades para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño (en los niños basta con la presencia de uno de estos síntomas adicionales).

• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica con crisis de angustia. Se toma en consideración cuando se presentan frecxuentes crisis de angustia. La característica principal de una crisis de angustia es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, que se acompaña de al menos 4 de un total de 13 síntomas somáticos o cognoscitivos. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapidez (habitualmente en 10 min o menos), acompañándose a menudo de una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar. Los 13 síntomas somáticos o cognoscitivos vienen constituidos por palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aliento o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácicos, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad o mareo (aturdimiento), desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o «volverse loco», miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones. Las crisis que reúnen los restantes criterios, pero presentan menos de 4 de estos síntomas, se denominan crisis sintomáticas limitadas. (DSM-IV, pg. 402)

• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica con síntomas obsesivo-compulsivos. Se considera en el caso que predominen los síntomas obsesivos compulsivos que hagan perder al apersona una cantidad considerable de tiempo (mas o menos 1 hora al día). Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativos. Las compulsiones son una forma que el sujeto utiliza para controlar la angustia, pero que al mismo tiempo le angustia.

Enfermedades médicas asociadas

Algunas enfermedades que pueden ser asociadas con la ansiedad son:

• enfermedades endocrinas: hiper e hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, hiperadrenocorticismo),

• enfermedades cardiovasculares: Insuficiencia cardíaca congestiva, embolismo pulmonar, arritmias),

• enfermedades respiratorias: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, hiperventilación

• enfermedades metabólicas: déficit de vitamina B12, porfirias

• enfermedades neurológicas encefalitis

Relación con el CIE 10

A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 requieren que el cuadro clínico reúna la totalidad de criterios sintomáticos y de duración del trastorno de an-gustia o del trastorno de ansiedad generalizada. En la CIE-10, este trastorno está recogido con el nombre de trastorno de ansiedad orgánico.

TRASTORNO DE SUENO DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA

Características diagnósticas

“La característica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones prominentes del sueño que revisten la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente y que se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica” (DSM-IV, 1996) Entre los síntomas se encuentran el insomnio, hipersomnia, parasomnia o la combinación de todos ellos.

Criterio B: El diagnóstico se realiza solo después de obtener una historia clínica, exploración física y hallazgos de laboratorio que confirmen que la alteración es el resultado directo de una enfermedad médica.

Criterio C: La alteración no puede ser explicada mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterio D: El diagnóstico no se puede realizar si los síntomas relacionados aparecen solo durante un delirium.

Criterio E: Las alteraciones del sueño debidas a un trastorno de sueño relacionado con la respiración o la narcolepsia no se incluyen en esta categoría.

Criterio F: Los síntomas resultantes del trastorno de sueño provocan malestar significativo, deterioro social, laboral o de otras áreas importantes en la vida del individuo.

Para determinar si la alteración del sueño es causada por una enfermedad médica, el clínico debe determinar primeramente, la presencia de esta enfermedad subyacente. Se debe considerar, además, la razón fisiológica por la que la enfermedad médica es responsable de los síntomas relacionados al sueño. Es necesario, para ello, la valoración de muchos factores. Algunas consideraciones a tomar en cuenta son: la asociación temporal entre el inicio, la agravación o la atenuación momentánea de la enfermedad médica y la alteración del sueño; la presencia de características no típicas de los trastornos primarios del sueño. Puede ser útil buscar pruebas documentadas que relacionen la enfermedad médica en cuestión y la presentación de las alteraciones del sueño. Se debe establecer también que esta alteración o se explica mejor por la presencia de un trastorno primario del sueño, un trastorno inducido por sustancias o por otros trastornos mentales primarios.

Subtipos

• Tipo insomnio: Es la dificultad para conciliar el sueño, o permanecer dormido, o una alteración del patrón del sueño que, al despertarse lleva a la percepción de que el sueño ha sido insuficiente. No es una enfermedad, sino un síntoma. Puede ser consecuencia de varios trastornos emocionales y físicos y del uso de algunos medicamentos. La dificultad para conciliar el sueño es común en jóvenes y ancianos. Las personas tienden a dormir menos a medida que envejecen; también se producen cambios en las fases del sueño. El sueño de la fase 4 disminuye y con el tiempo desaparece, por lo que la persona se despierta con mayor frecuencia durante las demás fases. El patrón de insomnio de primera hora de la mañana es más frecuente en personas mayores. Algunas personas concilian el sueño normalmente, pero se despiertan varias horas antes de la hora habitual, no pueden volverse a dormir con facilidad y, a veces, tienen sueño poco reparador. Las personas con una alteración en su patrón de sueño pueden experimentar inversiones en el ritmo del sueño, esto es, concilian el sueño a horas inadecuadas y no pueden dormir cuando deberían hacerlo. El patrón de sueño puede verse alterado por lesiones del reloj interno del cerebro, ocasionadas por encefalitis, un ictus, o una enfermedad de Alzheimer, por ejemplo. El insomnio puede ser clasificado como primario, una alteración del sueño de larga duración que aparentemente no está asociada a factores de estrés ni a experiencias, o como secundario, una alteración causada por dolor, ansiedad, fármacos, depresión o un estrés desmesurado.

• Tipo hipersomnia: Es la excesiva duración del sueño nocturno (aproximadamente 25 por ciento más del patrón normal) o la excesiva somnolencia durante la vigilia. Es menos frecuente que el insomnio, pero es un síntoma que frecuentemente indica la posibilidad de una enfermedad grave. Las personas normales pueden experimentar una hipersomnia temporal durante algunas noches o días como consecuencia de un período de poco sueño o por un esfuerzo físico inusual. La hipersomnia crónica que se presenta en una edad temprana puede ser síntoma de narcolepsia (recurrentes ataques de sueño, perdida súbita de tono muscular o cataplexia, parálisis de sueño y fenómeno hipnagógico con un patrón característico de sueño MOR inicial). Puesto que la causa podría tratarse de una enfermedad, se debe examinar el corazón, pulmones y el hígado. Las pruebas de laboratorio pueden confirmar la enfermedad. La hipersomnia que no tiene una explicación fácil como la existencia de una enfermedad o el abuso de substancias, puede ser causada por un trastorno psiquiátrico (como la depresión) o un problema neurológico, como encefalitis, meningitis o tumor en la cabeza.

• Tipo parasomnia: Alteraciones de sueño caracterizado por comportamientos anormales durante el sueño o durante la transición sueño - vigilia.

• Tipo mixto: Problemas de sueño debido a una enfermedad médica con múltiples síntomas relacionados con el sueño, pero sin que ninguno de ellos predomine.

Síntomas y trastornos asociados

Exámenes de laboratorio

Los hallazgos por medio de un examen de laboratorio pueden ser compatibles con la enfermedad médica subyacente. La mayor parte de las enfermedades provocan una disminución de la duración total del sueño, aumento del número de veces en que se despierta, disminución del sueño de ondas lentas y, de manera menos consistente, disminución en la cantidad o densidad del sueño REM (MOR).

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas

Se espera que los individuos con un trastorno de sueño debido a una enfermedad médica presenten los hallazgos clínicos de la enfermedad médica subyacente. Una gran variedad de enfermedades neurológicas y médicas puede producir alteraciones del sueño:

Enfermedades relacionadas

Los trastornos de sueño debido a enfermedad médica pueden ser debidos a alguna de las siguientes enfermedades:

• Enfermedades neurológicas de carácter degenerativo (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington)

• Lesiones cerebrovasculares (aparición de insomnio después de una lesión vascular del tronco cerebral superior)

• Enfermedades endocrinas (hipo o hipertiroidismo, hipo o hiperadrenocorticismo )

• Infecciones víricas o bacterianas

• Cuadros de enfermedades pulmonares distintas a los trastornos de sueño relacionados con respiración (bronquitis crónica,)

• Dolor de origen musculoesquelético (artritis reumatoide, fibromialgia)

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

La CIE-10 no incluye criterios diagnósticos para el trastorno de sueño debido a una enfermedad médica. En la CIE-10, este trastorno aparece en el capítulo de “Enfermedades del sistema nervioso”

Relación con la International Classification of Sleep Disorders (ICSD)

La ICSD contiene la sección general “Trastornos del sueño médico/psiquiatricos”. Se presentan diagnósticos específicos para trastorno del sueño que se asocian a enfermedades neurológicas y médicas. Cita solamente 14 enfermedades neurológicas o médicas. El clínico puede diagnosticas un trastorno del sueño asociado a cualquier otra enfermedad médica utilizando el código diagnóstico apropiado.

Trastornos de sueño debido a enfermedad médica

La prevalencia de insomnio es estimada del 17% al 33%, con entre 6 a 9 millones de pacientes al año tomando alguna forma de medicamento para dormir en los Estados Unidos. A pesar de la magnitud del problema del sueño, ha recibido relativamente poca atención. Algunas razones son: primero, el insomnio es una queja puramente subjetiva, incluyendo solo el sentido de que la cantidad o cualidad del sueño del paciente es insuficiente o no satisfactoria. Segundo, ya que el desorden de sueño, “insomnio” es realmente un grupo de diferentes insomnios recientemente discriminadas, los clínicos pueden estar igualmente perdidos que el paciente. Tercero, ambos clínico y paciente tienden a considerar el sueño como un estado inconsciente, tranquilo con poco significado sucediendo entre la hora de acostarse y levantarse. De a cuerdo a este punto de vista, eventos relacionados al sueño son relativamente sin importancia, derivados de la parte más significativa, la parte de la vida que pasamos despiertos. De manera acumulativa, las actitudes que surgen de este fondo explican porque la queja de insomnio es despachada en los exámenes médicos, y porque los clínicos han respondido frecuentemente a la queja con un simple remedio, la prescripción de una droga hipnótica.

Insomnio asociado con condiciones médicas.

Aunque el insomnio no es frecuentemente una parte clave de la enfermedad, el poco sueño es asociado con numerosos y variados problemas médicos. Cualquier lesión que cause dolor puede interferir en el sueño. Incluso cirugías simples, disminuyen el sueño nocturno y selectivamente reduce las fases 3 y 4 así como el sueño MOR hasta por cuatro noches. Cirugías complejas tienen el mismo efecto, por períodos más largos. Los analgésicos postoperatorios tienden a aumentar la fase 2 pero no el sueño MOR, y puede permitir un regreso temprano a las fases 3 y 4. Los medicamentos para dormir durante un período de dolor pueden permitir mayor tiempo total de sueño, pero pueden alterar los patrones de sueño normales.

Enfermedades febriles y problemas asociados a la picazón, especialmente prurito nocturno, pueden interferir con el sueño normal. El prurito nocturno es la sensación de picazón que se intenta aliviar rascándose, aparece mientras el paciente duerme y parece no aliviarse ni al rascarse. La extensión febril hacia un delirio y cualquier condición tóxica que involucre el sistema nervioso central puede causar lo mismo. Algunas causas exógenas al sueño que pueden interferir en el sueño son: intoxicación con arsénico, mercurio, monóxido de carbono, o cobre, radiación o quimioterapia citotóxica. Algunas causas internas son:

- neoplasias (tumores),

• infecciones,

• desordenes vasculares y

• condiciones degenerativas.

El síndrome de Wernicke - Korsakoff (poliencefalitis hemorrágica aguda) es una condición degenerativa que puede estar asociado al insomnio. Desordenes endocrinos y metabólicos, tales como el Síndrome de Addison (un desorden aparentemente benigno pero grave y usualmente progresivo que resulta de insuficiencia adrenocortical), diabetes, hipertiroidismo, desordenes nutricionales, embarazo y problemas post parto, y problemas hepáticos y renales pueden estar asociados también con insomnio.

En delirios de cualquier causa, la falta de sueño puede ser parte de una dificultad más prominente de agitación; el tratamiento, como la terapia neuroléptica, aparentemente dirigida a un problema, puede influir perceptiblemente el otro. En la mayoría de los desordenes asociados con poco sueño, el insomnio es una parte menor de la enfermedad y gradualmente cede mientras el desorden primario se recupera clínicamente. Sin embargo, insomnios que son inicialmente parte de otros problemas tienen el potencial de convertirse en insomnio crónico del tipo psicofisiológico. En este caso pueden ser recomendables algunos medicamentos para dormir.

Excesiva somnolencia diurna

La somnolencia diurna es un síntoma medico importante que ha sido considerado como benigno. Los clínicos la han justificado como el resultado de sueño insuficiente. Luego se le acreditó como un síntoma psiquiátrico. Sin embargo, ahora es aparente, que la somnolencia excesiva es un síntoma significativo, posiblemente hasta de una condición potencialmente letal - apnea obstructiva del sueño.

Somnolencia diurna como queja médica

Durante la epidemia de encefalitis de 1920, von Economo observó que la somnolencia diurna podía ser asociada con desordenes neurológicos. Investigaciones subsecuentes demostraron que lesiones específicas del diencéfalo pueden producir somnolencia. Por el contrario, la somnolencia incontenible puede ser resultado de estímulos ambientales que no tienen relación con la depravación del sueño o con desordenes del Sistema Nervioso Central, por ejemplo la somnolencia después de comer.

La queja de somnolencia diurna presenta al médico un diagnóstico diferencial complejo, que incluye gran cantidad de posibilidades diagnósticas. El primer y más importante elemento del diagnóstico diferencial es la eliminación de cualquier desorden orgánico obvio, como infección del Sistema Nervioso Central o tumor cerebral que pudiese estar contribuyendo a la somnolencia diurna. Luego, se procede a determinar si la somnolencia es o no patológica.

Somnolencia patológica

Identificar somnolencia patológica es excesivamente difícil ya que la extrema somnolencia incapacitante es algo que todos experimentan cada día previo al sueño nocturno.

A pesar que las pruebas de sueño de laboratorio son más útiles en el diagnóstico de somnolencia patológica, el diagnóstico hace énfasis en la información clínica. La diferenciación entre somnolencia patológica y la normal, depende en las circunstancias en las que aparece la somnolencia, así como su frecuencia. Los individuos que se sienten extremadamente somnolientos después del almuerzo, durante sermones largos, o durante una sesión es posible que no padezcan de sopor patológico. Por el contrario, la somnolencia patológica probablemente se encuentra presente cuando un individuo no puede manejar un automóvil por más de 15 minutos, leer un periódico, observar un programa de televisión, o disfrutar una película esperada, sin sentir incontrolable sueño.

Una buena señal de la existencia de somnolencia diurna excesiva, es la somnolencia durante el manejo de un vehículo, una de las actividades diarias que causan mayor sopor. Si un paciente puede manejar un carro por un período de tiempo razonable sin sentirse somnoliento, a pesar del sopor inducido por muchos otros eventos, es posible que el paciente no padezca de sopor patológico. Es común en pacientes que se quejan de somnolencia, haber sufrido numerosos accidentes o estar cerca de sufrirlos.

En la diferenciación también es importante darse cuenta que la somnolencia patológica es aguda. El paciente cuya queja tiene base orgánica sufre de somnolencia casi cada vez que está inmóvil por algún tiempo. Experimenta somnolencia frecuente ante las situaciones menos probables. Algunos ejemplos son el fanático del fútbol que se queda dormido viendo jugar a su equipo favorito en la televisión, el ejecutivo que se queda dormido durante las sesiones de su compañía, y el dedicado vendedor que se queda dormido mientras habla con un cliente en su oficina. Otra señal de la somnolencia patológica es un historial de “blackouts” o conductas automáticas de las que el paciente no tiene memoria. Algunos pacientes frecuentemente describen situaciones en que otros relatan una conversación que el paciente no es capaz de recordar aunque haya ocurrido solo unas cuantas horas antes. Cuando los pacientes narran estos episodios al médico, han sido frecuentemente diagnosticados erróneamente con padecer demencia presenil, histeria, psicosis o epilepsia lóbulo temporal.

Rendimiento que no es el óptimo es otra consecuencia de la somnolencia diurna. La dificultad que presenta este síntoma es que el paciente usualmente lo niega. Un paciente admitirá momentos de sueño incontrolable mientras maneja, mientras observa televisión, o mientas lee, pero raramente admitirá que su rendimiento en el trabajo ha sido afectado. Es necesario entrevistar a la pareja del paciente, a los compañeros de trabajo o amistades.

Las evaluaciones objetivas de somnolencia diurna excesiva son posibles por medio del Test Múltiple de Latencia del Sueño (Multiple Sleep Latency Test) realizado en un laboratorio. La prueba consiste en el monitoreo polisomnográfico de 3 a 5 siestas diurnas donde se le permite al paciente quedarse dormido en el laboratorio en intervalos de una hora y media a dos horas durante el día. Los parámetros significativos son la latencia al inicio del sueño, el tiempo entre la solicitud de que el paciente se duerma y el primer huso detectado, y la presencia del inicio de períodos de sueño MOR, los cuales ocurren dentro de los primeros 15 minutos del inicio del sueño. Individuos con somnolencia patológica tienen un inicio aparente de sueño de 5 minutos o menos, mientras que en individuos normales, aparece entre 10 y 15 minutos.

Ya que la identificación de somnolencia patológica no es sencilla, datos de laboratorio e históricos son útiles en el diagnóstico. En la mayoría de los casos, los clínicos confían en la historia del paciente. Si el médico está convencido de que la queja del paciente de somnolencia diurna excesiva es consistente con la inapropiada, definitiva y persistente somnolencia que ocurre a diario, se procede a asumir que existe un problema orgánico.

TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA

Características diagnósticas

“La característica esencial del trastorno sexual debido a una enfermedad médica es la presencia de una alteración sexual clínicamente significativa, que se considera producida exclusivamente por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. En este tipo de trastorno sexual puede presentarse dolor durante el coito, deseo sexual hipoactivo, disfunción eréctil en el varón u otras formas de disfunción sexual y debe provocar malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Deben existir pruebas, ya sea partir de la historia clínica, la explicación física o hallazgos de laboratorio, de que la alteración se explica en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental”. (DSM-IV, 1996)

Al determinar si el trastorno sexual es debido únicamente a una enfermedad médica, ante todo, el cínico debe verificar la existencia de la enfermedad, y averiguar si el trastorno se encuentra relacionado etiológicamente con ella por algún mecanismo fisiológico. Para esto, es necesario valorar, detenidamente algunos factores. Algunas consideraciones pueden servir de orientación para determinar si la relación entre el trastorno sexual y la enfermedad medica es etiológica, tales como la presencia de una alteración temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la enfermedad y la disfunción sexual; otra es la presencia de rasgos poco habituales de un trastorno sexual primario (como la edad de inicio o curso atípico). El clínico debe juzgar si la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual primario, un trastorno sexual inducido por sustancias y otro trastorno mental primario.

El diagnóstico de trastorno sexual con el subtipo “debido a factores combinados” se establece cuando se considera que la combinación de factores psicológicos y la enfermedad médica o alguna sustancia desempeña un papel etiológico, aunque ninguna de estas etiológias sea suficiente para explicar el trastorno.

Subtipos

El término para un trastorno sexual debido a una enfermedad médica se selecciona basado en el trastorno sexual predominante:

• Deseo hipoactivo en la mujer debido a.... (indicar enfermedad médica) Se usa el término si, en una mujer, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.

• Deseo sexual hipoactivo en el varón debido a... (indicar enfermedad médica) Se usa el término si, en un varón, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.

• Trastorno de la erección en el varón debido a... (indicar enfermedad médica) Este término se usa si la disfunción eréctil masculina es el rasgo predominante.

• Dispareunia femenina debido a... (indicar enfermedad médica) Se usa el término si, en una mujer, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito.

• Dispareunia masculina debido a... (indicar enfermedad médica) Se usa este término si, en un varón, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito.

• Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar enfermedad médica) Se usa este término si, en una mujer, predomina otro síntoma o no predomina ninguno.

• Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar enfermedad médica) Se usa este termino si, en el varón, predomina otro síntoma o no predomina ninguno.

El diagnóstico se realiza específicando la fenomenología específica del trastorno (de la lista anterior) como la enfermedad médica considerada como la causa de la disfunción.

Enfermedades médicas asociadas

La experiencia clínica indica que el trastorno sexual debido a enfermedad médica es muy frecuente. Los hallazgos de la exploración física, de las pruebas de laboratorio, la prevalencia y el inicio de la enfermedad reflejan el papel etiológico de la enfermedad. Son numerosas las enfermedades médicas que pueden producir trastornos sexuales:

• enfermedades neurológicas (Esclerosis múltiple, Lesiones medulares, Neuropatías: inflamación de algunos nervios, Lesiones del lóbulo temporal)

• enfermedades endocrinológicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hiper- hipo adrenocortisolismo, hiperprolactinemia)

• estados hipogonodales: disminución de la actividad funcional de los testículos (endocrina, gametogénica o ambas),

• alteraciones hipofiarias: síndromes de deficiencia endocrina por pérdida parcial o completa de la función adenohipofisaria.

• enfermedades vasculares y genitourinarias (Trastornos testiculares, Enfermedad Peyronie, Infecciones uretrales, complicaciones postprostatectomía, Infecciones o lesiones genitales, Vaginitis atrófica)

• Infecciones vaginales y de los genitales externos (Monilial o Candida, tricomonas)

• Complicaciones postquirúrgicas como cicatrices de la episiotomía

• Vagina reducida

• Cistitis, Endometriosis, Prolapso uterino, Infecciones pélvicas, Neoplasias

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

La CIE-10 no contiene criterios diagnósticos para el trastorno sexual debido a una enfermedad médica, ya que el trastorno aparece en el capítulo “Enfermedades del aparato genitourinario”.

Trastornos de la función sexual

La función sexual normal en hombres y mujeres implica tanto la mente (pensamientos y emociones) como el cuerpo. El sistema nervioso, circulatorio y endocrino (hormonal) interactúan de forma conjunta para producir una respuesta sexual, la cual tiene cuatro tiempos: deseo, excitación, orgasmo y resolución.

La respuesta sexual está controlada por una interacción delicada y equilibrada entre todas las partes del sistema nervioso. El sistema nervioso parasimpático, regula el incremento de flujo sanguíneo durante la excitación. Otra parte, el sistema nervioso simpático, controla principalmente el orgasmo. Una anormalidad en el flujo sanguíneo al pene o a la vagina, el daño físico a cualquiera de los órganos genitales, un desequilibrio hormonal o el uso de muchos fármacos, pueden interferir con la respuesta sexual, aunque el sistema nervioso funcione adecuadamente.

La disfunción sexual puede ser consecuencia de determinados factores físicos o psicológicos, muchos problemas sexuales resultan de una combinación de ambos. Por ejemplo, un problema físico puede conducir a problemas psicológicos, como ansiedad, miedo o estrés y los problemas psicológicos a menudo agravan un problema físico.

Enfermedades Físicas en la mujer

Daños físicos serios, el uso de medicamentos, depresión por la perdida de salud, la falta de interés sexual de su pareja, sentimientos disminuidos de valor propio y belleza personal, falta de energía a veces se combinan para disminuir la incitación sexual de la mujer. Estas reacciones psicológicas pueden ocurrir como respuesta a una gran variedad de desordenes. Desbalances hormonales reversibles, tales como mucha o muy poca hormona adrenal o de la tiroides pueden interferir en la incitación. Esclerosis múltiple, tumores cerebrales, abuso de sustancias, cáncer, Alzhaimer y diabetes también pueden interferir. Enfermedad vascular severa en la pelvis puede interferir con la habilidad para incrementar un flujo de sangre e interferir con la lubricación. Hasta problemas médicos menores como infecciones vaginales Monilial o Trichomonas, las cuales con frecuencia producen picazón genital y abundante secreciones vaginales pueden llevar a evasión sexual, miedo a coito doloroso, e incitación interrumpida.

Cuando una mujer pierde respuesta sexual, la primera pregunta que debe hacerse es “¿Estoy físicamente saludable?” Si no lo está, ella y su doctor deberían considerar la enfermedad que ella tiene, los efectos de la medicina que toma, y su respuesta física a la condición y la de su pareja. Los medicamentos pueden cambiarse, los sentimientos de sentirse enfermo pueden traerse al descubierto con los médicos y parejas. La perdida de la respuesta sexual no debe ser permanente. Todos (mujeres, hombres, doctores) deben recordar que las enfermedades físicas que afectar la incitación, no suelen afectarla en todos los casos. Pero lo más importante es que la perdida de la respuesta que acompaña enfermedades físicas es frecuentemente una reacción psicológica a estar enfermo o medicado y no a la enfermedad en sí.

Si ella está físicamente bien, así como la mayoría de mujeres con dificultades de incitación, ella puede ocultar la fuente de su problema de su persona o identidad, la razón del porqué ella rechaza a su pareja, quizá con la ayuda de un profesional en salud mental.

Disfunciones sexuales en la mujer

La diferencia más significativa entre las disfunciones sexuales masculinas y femeninas es que la mujer puede actuar sexualmente y pretender tener un orgasmo, mientras que es imposible para un varón simular una erección. Con el aumento de la conciencia de su propia sexualidad en las mujeres, el nivel de ansiedad por la ejecución, ha aumentado ahora en ambos sexos. La mujer tiene mayor capacidad para responder fisiológicamente en la actividad sexual que el varón, permitiéndole alcanzar un orgasmo temprano en la etapa de incitación y tener más de un orgasmo durante la misma actividad sexual (factores que teóricamente deben proteger contra problemas sexuales). Ciertas actitudes acerca de la sexualidad femenina, han contribuido a una variedad de disfunciones sexuales.

Alteración de la excitación sexual femenina

Es el fracaso repetido en la obtención o mantenimiento de la excitación a pesar de una estimulación sexual adecuada. La alteración de la excitación sexual en las mujeres es similar a la impotencia en los hombres, ambos trastornos tienen causas físicas o psicológicas.

El problema puede durar toda la vida o, más frecuentemente, suceder tras un período de funcionamiento normal. Muchos problemas físicos pueden causar la alteración de la excitación sexual. El dolor de una endometriosis o una infección de la vejiga (cistitis) o de la vagina (vaginitis) pueden afectar a la capacidad de la mujer de excitarse sexualmente. La deficiencia estrogénica que acompaña a la menopausia o la extracción quirúrgica de los ovarios generalmente causa sequedad y adelgazamiento de las paredes vaginales y puede producir una alteración de la excitación sexual. Una histerectomía o una mastectomía pueden afectar a la propia imagen sexual de la mujer.

Un historial médico y un examen físico ayudan al médico a determinar si la causa es primariamente psicológica o física, de manera que sean tratados los problemas físicos.

Otro problema sexual en la mujer son la inhibición del orgasmo (anorgasmia), la dispareunia, el vaginismo,

Disfunciones sexuales en el hombre

Entre los hombres las disfunciones sexuales son asociadas frecuentemente con ansiedad resultante del concepto erróneo que toda actividad sexual debe llevar al coito, eyaculación y orgasmo de la pareja. Si esta expectativa no se cumple, el acto se sexual se considera un fracaso. Ya que el ciclo de respuesta sexual no está bajo control voluntario, personas con esta expectativa auto impuesta son vulnerables a ansiedades y a la profesía autocumplida de fracaso.

Algunas disfunciones son: Eyaculación precoz, eyaculación retardada y disfunción eréctil

Disminución del deseo sexual

Es una pérdida persistente de las fantasías sexuales y del deseo de realizar actividades sexuales. Ocurre tanto en hombres como en mujeres. Algunas personas tienen falta de interés o de deseo sexual durante toda su vida. El trastorno puede estar relacionado con experiencias traumáticas de la niñez o de la adolescencia, con supresión de las fantasías sexuales u ocasionalmente con cantidades anormalmente bajas de las hormona testosterona (tanto en hombres como en mujeres). Con mayor frecuencia, el problema se desarrolla tras años de deseo sexual normal. Las causas incluyen aburrimiento en una relación, depresión, alteraciones del equilibrio hormonal y el uso de sedantes, fármacos ansiolíticos y ciertos hipotensores. El tratamiento requiere de la identificación del problema subyacente y tratar de resolverlo. Para los pocos hombres cuya causa es la deficiencia de testosterona, pueden resultar de utilidad la inyecciones o parches de testosterona.

1 memoria es el proceso por medio del cual se conservan, transformadas o no, ciertas experiencias previas.