Universidad Gabriela Mistral

Cátedra : Clínica Infantil

TRASTORNO DE PÁNICO EN NIÑOS

INDICE

Introducción................................................................................................Pág 3

Definición....................................................................................................Pág 5

Clasificación................................................................................................Pág 6

Historia del trastorno de pánico..................................................................Pág 10

Frecuencia de la enfermedad.....................................................................Pág 13

Etiología del trastorno de pánico infantil.....................................................Pág 14

Características sintomáticas del trastorno de pánico..................................Pág 19

Pautas para el diagnóstico..........................................................................Pág 22

Diagnóstico diferencial................................................................................Pág 25

Tratamiento.................................................................................................Pág 28

Historia clínica de 4 pacientes....................................................................Pág 33

Conclusión..................................................................................................Pág 40

Bibliografía..................................................................................................Pág 42

Introducción

Todos hemos experimentado en nuestras vidas de alguna u otra manera ansiedad. La cual a veces tiene una causa específica; como aquella que surge frente a un examen, entrevista de trabajo, cuando aprendemos a manejar, etc. Aunque éste tipo de ansiedad puede ser bastante disruptiva, es transitoria y desaparece luego. Pero los sentimientos displacenteros asociados con la ansiedad pueden también no tener una causa aparente y convertirse en una condición crónica.

Los síntomas de ansiedad son mas comunes en mujeres que en hombres , siendo los desordenes de ansiedad las más comunes dentro de los trastornos psiquiátricos diagnosticados en niños y adolescentes. La ansiedad en niños puede llegar a ser un desorden que inhabilita, interfiere en la vida escolar, en las relaciones interpersonales, comprometiendo todos los aspectos de sus vidas.

Algunos trastornos de ansiedad incluso presentan síntomas fisiológicos junto con los síntomas psicológicos como sucede en el trastorno de pánico en donde se dan episodios repetidos de ataque de pánico junto a síntomas físicos como taquicardia, palpitaciones, miedo al descontrol etc.

La morbilidad social con los trastornos de pánico así como el sufrimiento psíquico derivado de su sintomatologia, enfatizan la necesidad de que los médicos diagnostiquen y traten esta enfermedad tan rápida y efectivamente como sea posible.

Las primeras descripciones de éste trastorno (pánico) fueron realizadas en soldados en 1871, Jacob Mendes Dacosta describió un síndrome parecido que observó en los soldados de la guerra de Secesión, y lo llamó "corazón irritable". En 1870, un cirujano militar observó un cuadro similar al que denominó "corazón de soldado". En 1884, Freud hizo una descripción muy clara del cuadro y lo llamó "neurosis de angustia". A estas observaciones, por todos conocidas, siguieron muchas otras, referidas siempre a adultos. Hasta hace aproximadamente 15 años se creyó que no se podía diagnosticar esta problemática en la infancia (Gittelman - Klein R. Klein DF, 1988).

El origen etimológico se remonta a la mitología grecoromana, uno de cuyos dioses menores era Pan. Se lo representaba como un niño solitario, muy feo, con pierna de cabra, orejas puntiagudas y cabellos resortijados. Era el dios de los pastores y de los rebaños. Vivía en una caberna y se paseaba por los bosques tocando la flauta que según la leyenda inventó. Le gustaba pasear solo y aterrorizaba a los viajeros que se le acercaban emitiendo un ruido aterrador. Provocaba un profundo miedo y malestar en quienes lo veían o escuchaban.

Definición

En breves términos, se denomina trastorno de pánico al cuadro psiquiátrico caracterizado por la aparición brusca de ataques (crisis) de pánico consistentes en síntomas crecientes de temor, terror intenso, episodios que sobrevienen en periodos separados e inesperadamente. El trastorno de pánico esta incluido en el gran grupo de trastornos psiquiátricos conocidos como trastorno de ansiedad, siendo el cuadro ansioso mas severo.

Es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por presentar:

ataques de pánico en forma periódica

desazón en los momentos libres

Esto último debido al temor que provoca esperar la reiteración de los primeros.

Se llama a cada episodio, y trastorno de pánico a las alteraciones que aparecen cuando los episodios se repiten. Ataque de pánico, se lo denomina también crisis de angustia, trastorno de pánico se lo denomina también trastorno de angustia.

Clasificación

Hasta ahora la opinión que prevalecía era que el trastorno de pánico no ocurre en niños. El DSM III - R no clasifica específicamente el trastorno de pánico en niños, por lo tanto se utiliza el criterio de adultos.

Criterio del DSM III - R para el trastorno de pánico es :

A . En algún momento durante el trastorno uno o más ataques de pánico han ocurrido (distintos periodos de miedo intenso o molestia), que son 1) inesperados, por ejemplo que no han ocurrido inmediatamente antes o en la situación actual que casi siempre causa ansiedad y 2) no han sido gatillados por situaciones en la cual la persona ha sido el centro de atención de otros.

B. A lo menos 4 ataques de pánico dentro de un periodo de 4 semanas o uno o mas de los ataques seguidos de por lo menos 1 mes de temor persistente a volver atenerlo.

C. Al menos 4 de los siguientes síntomas desarrollados durante al menos uno de los ataques:

Falta de aliento o sensación de ahogo

Sensación de mareos

Palpitaciones o aceleración frecuencia cardiaca (taquicardia)

Temblores o sacudidas

Sudoración

Sensación de asfixia

Nauseas o molestias abdominales

Despersonalización o desrealización

Parestesias

Sensación de entumecimiento o hormigueo

Malestar torácico

Miedo a morir

Miedo a volverse loco o a perder el control

D. Sus síntomas se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos.

E. No puede explicarse por un factor orgánico como por ejemplo intoxicación por anfetaminas, cafeína o hipotiroidismo.

Por su parte para el DSM IV, el trastorno de pánico esta caracterizado por una sensación intensa de miedo, malestar y síntomas neurovegetativos, de comienzo brusco, inesperado, que para el DSM IV se resumen en 13 síntomas que permiten realizar el diagnóstico :

palpitaciones, sacudida del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca

sudoración

temblores o sacudidas

sensación de ahogo o falta de aliento

sensación de atrapamiento

agresión o malestar torácico

nauseas o molestias abdominales

inestabilidad, mareo o desmayo

sensación de irrealidad o de desperzonalización

miedo a perder el control o volverse loco

miedo a morir

parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

escalofríos o sofocaciones

Por el contrario para el CIE 10 serían 14 los ítems para el ataque de pánico a diferencia de los 13 ítems del DSM IV, se agrega la sequedad de boca y para confirmar el diagnóstico, los síntomas deben incluir:

palpitaciones

sudoración

temblores o sequedad bucal

Las diferencias en cuanto al trastorno de pánicoes que se exigen 4 ataque de pánico en un periodo de 4 semanas y no solo que tengan importancia clínica y recurrencia como en el DSM IV. Para el CIE 10 no hay ataque de pánico si existe esquizofrenia o trastorno del estado del ánimo.

¿Cuánto duran estos episodios y que lo determina?

Por lo general duran entre 3-10 minutos, rara vez 30 min, sin embargo no se ha encontrado relación entre la duración de un ataque pánico y el lugar o situación donde sucede.

Cuando los ataques se reiteran y han aparecido trastornos cognitivos y conductuales que alteran su calidad de vida. Se podrían resumir así siguiendo los criterios que establece el DSM IV:

ataque de pánico en forma recidivante e inesperada

Como mínimo uno de estos ataques fue seguido durante un mes por:

inquietud persistente ante la posibilidad de tener otros

preocupación por la característica de los episodios

alteraciones del comportamiento

No hay otra patología o intoxicación que justifique el cuadro

La agorafobia puede o no estar presente

Historia del trastorno de pánico

Se ha postulado que los niños son incapaces de experimentar pánico debido a sus limitaciones en el desarrollo cognoscitivo. De manera similar se ha creído que los niños son incapaces de experimentar el síndrome clínico de la depresión, siendo así que hasta hace poco no se creía que el trastorno de pánico podría ser diagnosticado en niños.

Estudios en adultos que presentan trastorno de pánico han demostrado que muchos de los pacientes retrospectivamente dicen haberlo tenido en su niñez. Sin embargo el primer informe que describe un trastorno de pánico en un niño fue en 1984. Van Winter y Stickler (1984) informaron acerca de un niño hombre de 12 años con una historia de 4 años de ataques de pánico quien era de la cuarta generación de su familia en padecer esta trastorno. Los autores describen 6 pacientes adicionales (5 niñas mujeres y un hombre, cuyas edades varían entre los 9 y 17 años) que sufrían de ataques de pánico, con edades de comienzo entre los 9 y los 16 años. Todos menos uno de los pacientes tenía parientes que sufría de ataques de pánico.

A partir de entonces comenzaron a publicarse varios trabajos donde se describió el cuadro, pero no había un diagnostico estructurado.

Herskowitz (1986) describió en 4 niños y adolescentes, cuyas edades fluctuaban entre 9 y 16 años que presentaban síntomas de Dizzy Spell, cansancio, blackout spells y agitación respiratoria que fueron posteriormente diagnosticado con trastorno de pánico.

Vitiello et al (1987) fue el primero en informar 2 casos de trastornode pánico en niños pre púberes (usando entrevistas psiquiátricas estructuradas), estos dos niños eran hombres de edad entre 8 y 10 años que fueron referidos por ansiedad de separación con sintomatologia de fobia escolar, cumpliendo con el criterio diagnostico de trastorno de pánico. Ambos niños habían comenzado sus síntomas antes de los 5 años, uno de ellos tenía exámenes de electrocardiograma de un prolapse de la válvula mitral. El trastorno de pánico se presento en ambas familias por 3 generaciones .

Biederman (1987) encontró en una niña y dos hombres pre púberes intranquilidad, tensión muscular, palpitaciones, sudoración, uno de los niños tenía sequedad bucal y el otro miedos y estremecimientos.

Se negaban a asistir al colegio, la niña presentaba síntomas neurovegetativos. Dos de las madres tenía agorafobia.

Alessi y Margen (1988) realizaron un estudio en donde de 136 niños hospitalizados 7 ( 5,15%) eran casos de trastorno de pánico, de los cuales 4 eran hombres y 3 eran mujeres pre puberales. Estos niños tenían edades que fluctuaban entre los 7 y 12 años de edad. Se informó que las edades de comienzo de los síntomas eran entre los 3,6 y los 8,3 años.

A estos siguieron autores como Ballenger (1989), Morean ( 1989), Black y Robbins (1990) que aportaron interesantes datos sobre la clínica del ataque de pánico y del trastorno de pánico, incluso se han reconocido ataque de pánico en niños de 2 años.

Frecuencia de la enfermedad

Algunos estudios recientes asignan al trastorno de pánico las siguientes frecuencias; en mujeres, de 16% a 2,9% en hombres, de 0,4% a 1,75% y en niños de 0,6% a 1%. La relación entre ambos sexos es de 2,5 a 3 mujeres por cada hombre. La edad de mayor prevalencia está entre los 16 y los 40 años. Algunas estadísticas: Los ataques de pánico pueden aparecer en forma aislada en 9,3% de la población general y en forma aislada en 9,3% de la población general y en forma recurrente en el 3,6%. Los familiares en primer grado tienen mayor riesgo de padecer trastorno de pánico: 7 al 20%, a diferencia de los controles normales que sólo presentan 4%. La predisposición hereditaria al trastorno de pánico sería del 35 - 40%.

El riesgo de suicidio está aumentado en las personas que padecen trastorno de pánico (Cía. 1994), tanto adultos como adolescentes.

ETIOLOGIA del trastorno de pánico infantil

En el trastorno de pánico el sistema de alarma normal de un cuerpo, es el conjunto de mecanismos mentales y físicos que le permiten a una persona hacer frente a una amenaza, sin embargo en el trastorno de pánico este sistema de alarma entra en acción sin que sea necesario, osea cuando no hay peligro objetivo. No se ha podido saber exactamente cómo sucede o por qué algunas personas son más susceptibles que otras a este problema. Se ha llegado a determinar que el trastorno causado por pánico se extiende en la familia, lo que puede sugerir que es congénito o sea que los genes juegan un papel decisivo al determinar quién lo va a heredar. Sin embargo, algunas personas sin antecedentes familiares de éste mal llegan a sufrirlo. Es por ello que mas bien se cree que es el estilo de crianza el que se hereda, así familiares con trastorno de pánico inducirán en los niños temores que pueden traducirse en ataques de pánico .

La etiología del trastorno de pánico es en realidad desconocido, los miedos pueden manifestarse por sí solos sin haber habido una experiencia anterior (innatos) o después de un pequeño estimulo que incluso puede ser aprendido.

Teorías acerca del trastorno de pánico:

Teorías psicodinamicas:

Postulan la existencia de 2 tipos de ansiedad, la ansiedad señal y la ansiedad automática . La ansiedad señal sería aquella que se genera ante experiencias actuales similares a acontecimientos pretéritos que amenazan desbordar al ego y despiertan conflictos inconscientes, no resueltos. La Ansiedad automática es involuntaria y justificada como respuesta a la economía de la psiquis, es instrumentada por el ego para establecer una defensa contra peligros de deseos emergentes, ocultos ( ansiedad de separación, castración).

Por lo se evidenció una predisposición constitucional (vulnerabilidad heredada) que junto a las experiencias ambientales llevan a la resolución incompleta del conflicto dependencia- independencia.

Los individuos con trastorno de pánico tendrían una mala representación de sí mismo y una sobreelaborada de los demás, debido al trastorno del sentido de seguridad y protección con sus relaciones intimas familiares, a la perdida de confianza en sí mismo y de autonomía personal (cia. 1994) ( Jerold S Maxmen. 1995)

Teoría cognitiva conductual:

Se basan en las teorías del aprendizaje y explican mejor la recurrencia de los ataques de pánico que la aparición del primer episodio.

La aparición espontánea de un ataque de pánico (que consideran una forma grava de ansiedad anticipatoria), no es tal, sino que el ataque de pánico se desencadena cuando el paciente piensa , visualiza o está en presencia de una situación que le produce fobia . Refieren la ansiedad como una lectura exagerada y sobreestimada de los síntomas internos , por ejemplo si el individuo relaciona el ataque de pánico con las palpitaciones que surgen en le ejercicio físico, haciendo una lectura errónea de los síntomas, esto hace que aumente su ansiedad , aumentándose los síntomas somáticos.

La evidencia clínica muchas veces apoya esta hipótesis ya que la mayoría de los pacientes dicen tener casi siempre pensamientos catastróficos, miedo a morir, a descontrolarse o volverse loco. Al reducir las malas interpretaciones de las sensaciones somáticas presentes durante un ataque de pánico, disminuiría la intensidad y frecuencia de éstos.

3)Teorías biológicas:

Predisposición genética: Algunas publicaciones sobre familias en la que había varios miembros que presentaban trastorno de pánico fueron demostrando la importancia del factor genético, y los padres que lo padecían lo reconocieron tempranamente en los hijos.

Los pacientes con trastorno de pánico podrían heredar una predisposición genética o familiar a experimentar un ataque de pánico . Tendrían una hipersensibilidad o bajo umbral en su sistema de alarma cerebral, lo que los mantendría en estado de hipervigilancia o alerta excesiva, con activaciones periódicas en forma de crisis por descontrol del sistema.

Teoría noradrenérgica: explica la sintomatologia por activación del locus coerulus que en los animales es responsable de las reacciones de alarma, ansiedad y miedo. El mecansimo regulador fallaría, se liberarían grandes cantidades de neurotransmisores, no se podría cerrar la descarga que aumentaría aún más la adrenalina.

Teoría serotoninérgica: los partidarios de esta teoría adjudican el cuadro a un incremento de la transmisión de SHT (5, idrocitriptamina).

Teoría gabaergica: responsabiliza al sistema gababenzodiazepinico, postulando que el cuadro clínico se debe a la hipofunción o hiposensibilidad de los receptores gababenzodiazepinicos.

Factores genéticos, hereditarios y familiares: muchos investigadores observaron que el trastorno de pánico y agorafobia están presentes en varios miembros de una misma familia. En la actualidad existen estudios avanzados sobre la existencia de un gen responsable que sería de Locus dominante y de penetración relativamente alta.

Dos trabajos actuales describen la existencia de signos neurológicos leves en los hijos de padres con trastorno de pánico con agorafobia o sin ella, signos que no están presentes en la población general.

Shaffer y Col en 1996, publicaron los resultados de un estudio longitudinal de 27 años de duración, tabulando sus hallazgos. En su opinión la gravedad y cantidad de signos neurológicos leves, serían predictivos de la aparición del trastorno en los descendientes con pacientes con trastorno de pánico.

Características sintomáticas del trastorno de pánico

A partir de estudios realizados en adultos que tenían los síntomas desde la infancia (Sheehan y col 1981), o que habían cuadros que se podían interpretar como angustia de separación o de ansiedad generalizada. Estas descripciones dieron la idea de un transcurrir de los trastornos de ansiedad desde la infancia hasta la adultez.

El pánico es un desorden común y tratable. Los niños con trastorno de pánico sufren periodos inesperados y repetidos de intenso terror o incomodidad, acompañados de síntomas físicos y neurovegetativos, que serán especificados posteriormente. A estos periodos se les llama ataques de pánico y duran desde algunos minutos hasta horas, con un promedio de 10 min, los cuales se presentan sin dar aviso.

La característica principal del trastorno de pánico son las crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de situaciones particulares. Son por lo tanto imprevisibles.

Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización).

Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pánico.

Como consecuencia de padecer trastorno de pánico en la edad infantil vemos que los niños se observan con ciertas características, dificultades para quedarse dormido o para mantenerse despierto así como también problemas de concentración e incluso pueden llegar a ser muy irritables.

Los ataques de pánico pueden interferir en las relaciones sociales, el trabajo escolar y el desarrollo normal del niño. Los niños con éste trastorno pueden empezar a sentirse ansiosos la mayor parte del tiempo, aún cuando no están teniendo un ataque de pánico. Lo cual lo lleva a conductas evitativas a ciertos lugares y situaciones. Este patrón evitativo se le conoce como agorafobia diferenciándose así, trastorno de pánico con o sin agorafobia.

Algunos niños con trastorno de pánico pueden desarrollar una depresión mayor corriendo el riesgo de un comportamiento suicida o bien a modo de reducir la ansiedad pueden recurrir al alcohol o drogas.

En resumen vemos la siguiente sintomatologia:

A)terror intenso, como un presentimiento de algo terrible está por ocurrir

B)palpitaciones rápidas del corazón, taquicardia

C)mareos

D)falta de aliento o sofoco

E)temblores o sacudidas

F)sensación de irrealidad ( poco frecuente en niños), los niños prepuberales no pueden presentar despersonalización ( semtirse fuera del propio cuerpo) ya que este es un concepto cognoscitivo que corresponde a una fase mas tardia del desarrollo

G)miedo de morir, de perder el control o volverse loco

H)dolores en el pecho

I)dificultad para respirar

J)entumecimiento de las manos o escalofríos

K)sudoración

L)malestar estomacal, momentos de calor y frío

Pautas para el diagnostico

El trastorno de pánico es el diagnostico principal sólo en ausencia de algún tipo de fobia. Para un diagnostico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa, al menos durante el periodo de un mes:

En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo

No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.

En el periodo entre crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.

Para el diagnostico es necesario que el clínico obtenga la mayor cantidad de información acerca de los orígenes posibles de la patología, para lograr un conocimiento completo acerca de cuando, cómo y las circunstancias en que se manifestó la enfermedad. Un completo diagnostico incluye entrevistar a los padres acerca del niño así como también hablar directamente con él. Puede ser fructífero contactar al pediatra para determinar si el niño ha estado teniendo síntomas físicos sin diagnosticar. El colegio también debe ser contactado para determinar lo que le esta pasando al niño en el : ¿esta el niño asistiendo al colegio?, ¿esta el niño frecuentemente en le enfermería por quejas físicas? o ¿aparece repentinamente como temeroso y distraído?.

El clínico puede además utilizar entrevistas diagnosticas estructuradas como la entrevista diagnostica para niños (DISC) o la entrevista de desordenes afectivos y esquizofrenia en su versión infantil (K-SADS) como un anexo. Además el DSM III-R debe ser consultado para ver si el niño coincide con los criterios ahí expuestos para el trastorno de pánico.

Las entrevistas clínicas deben enfocarse en el desarrollo cognitivo y emocional en las distintas edades para determinar la presencia o ausencia de ataque de pánico . Se sabe que los niños comúnmente no presentan síntomas del ataque de pánico espontáneamente, además normalmente no son capaces de relacionar los síntomas de pánico con su comportamiento evitativo posterior. El comportamiento evitativo ( ejemplo: rechazo escolar), es el motivo de consulta en los servicios psiquiátricos y los síntomas fisiológicos son el motivo de consulta en los servicios pediatricos. Si el clínico no interroga profundamente las razones de éste comportamiento evitativo y solo acepta lo que el niño dice: "no se por que no quiero ir al colegio, no me dan ganas de ir ", el ataque de pánico que es la causa no podrá ser revelada.

Las quejas somáticas son frecuentemente el motivo de consulta en los niños con trastornos psiquiátricos y particularmente comunes en niños con trastorno de pánico Estos niños solo pueden referirse de manera inicial acerca de los síntomas físicos. Pocas enfermedades físicas simulan un ataque de pánico al punto que un experimentado pediatra no pueda diagnosticarlas correctamente. La respiración corta es un síntoma clásico del ataque de asma que puede confundirse con la respiración experimentada en el ataque de pánico, los niños con asma y no presentan pánico, no experimentarán la ansiedad o el miedo de un ataque de pánico y no tendrán muchos de los otros síntomas como la sudoración, temblores, etc. Otra enfermedad física que presenta síntomas muy parecidos al los de pánico son el hipertiroidismo, prolapso de la válvula mitral, etc. Es de gran importancia el realizar un adecuado diagnostico diferencial.

¿Qué pasa cuando un paciente no es diagnosticado correctamente?

Cualquier persona que padezca el trastorno descrito tendrá dificultades con su calidad de vida y éstas serán mayores cuanto mas graves sean sus síntomas. Se producirá una disfunción familiar, social y escolar, sobre todo en los niños y en los adolescentes. Debido a los componentes somáticos del cuadro, el diagnóstico puede posponerse, ya que habrá varias consultas médico - clínicas y se le solicitarán infinidad de estudios complementarios, lo que retrasará y a veces no permitirá el diagnóstico correcto.

Si es así, el niño desarrollará patrones de conducta influidos por sus miedos, dejará de visitar lugares y evitará situaciones que considere disparadoras de sus crisis.

La clínica es parecida a la de los adultos; según la edad del niño, se podrá diagnosticar con mayor o menos facilidad.

Diagnostico diferencial

El diagnostico diferencial del trastorno de pánico no es simple, debido a las numerosas otras condiciones médicas o psiquiátricas que presentan síntomas comunes. Entre ellas están los trastornos endocrinos (enfermedades tiroideas, hipoglicemia), enfermedades neurológicas (vértigo verdadero, pequeño mal epiléptico), enfermedades cardiovasculares (prolapso de la válvula mitral), etc.

Las enfermedades psiquiátricas en las cuales los ataques de pánico pueden ser un síntoma acompañante sería en los trastornos de ansiedad generalizada y en algunas formas de depresión donde el trastorno de pánico puede ser secundario a un trastorno depresivo, en especial en varones.

El trastorno de pánico es bastante diferente de los otros tipos de trastorno de ansiedad en cuanto los ataques de pánico se presentan de forma inesperada y aparentemente sin causa alguna, el diagnostico es también confuso ya que muchas veces se confunden los síntomas con los síntomas de fobia escolar, agorafobia y desorden de ansiedad de separación. En el trastorno de pánico el miedo esta en tener nuevamente un ataque de pánico más que en ser separado de las figuras paternas a diferencia de la ansiedad de separación.

El clínico por lo tanto debe estar alerta a la presencia de otros desordenes psiquiátricos, particularmente las fobias, el trastorno de ansiedad por separación, etc. El rechazo escolar puede ser una manifestación del trastorno de pánico así como también el desorden de ansiedad por separación.

Algunos casos de desordenes de ansiedad de separación que presente síntomas fóbicos puede ser la manifestación de un ataque de pánico rudimentario. El diagnostico de desorden de ansiedad de separación puede contribuir a la ofuscación de fenómenos de pánico en niños, en donde la agorafobia sería una complicación del trastorno de pánico al igual que la ansiedad de separación en la niñez predisponen al pánico adulto.

Abelson y Alessi proponen un modelo teórico basado en el trabajo de Klein y Uhde Blac y Robbins, los cuales plantean que un desorden común subyacente se presenta en la niñez como la ansiedad de separación o la fobia escolar y en la madurez como desorden de pánico o agorafobia. Es decir la ansiedad de separación y la fobia escolar serian como la versión de la niñez del trastorno de pánico en los adultos o agorafobia.

Es necesario determinar la relación existente entre el desorden de ansiedad de separación y el trastorno de pánico para lo cual debemos observar las historias clínicas realizadas por expertos. Existen 7 estudios con un total de 23 niños. En 8 de los niños el pánico fue antecedido por tempranos miedos de separación, 15 de los niños que presentaban pánico asociado a un rechazo escolar, frecuentemente manifestaron ansiedades de separación y por último 6 de los niños presentaron rechazo al colegio asociado a pánico precedido de ansiedad de separación.

Es muy pronto para establecer claramente una relación entre el trastorno de ansiedad por separación y el trastorno de pánico en niños, debemos entonces preguntarnos: ¿ representa siempre la ansiedad de separación una ansiedad infantil no especifica que puede traducirse por si sola en una multiplicidad de trastornos de ansiedad en el futuro? o ¿son algunos casos de ansiedad de separación la base de un ataque de pánico sin diagnosticar en los niños y que desarrollará un trastorno de pánico en el futuro? o ¿ son los cuadros de ansiedad de separación en los niños equivalentes al trastorno de pánico con agorafobia?.

Lo que es claro es que el ataque de pánico y el trastorno de pánico ocurren en niños, siendo el conjunto de síntomas muy parecidos a los del adulto y que cuando esto ocurre, claramente se le puede distinguir (según DSM III-R) al criterio diagnostico para el trastorno de ansiedad de separación, debido a la presencia de síntomas fisiológicos como la hiperactividad autonómica que no se encuentra en la ansiedad de separación.

Tratamiento

Aunque se sabe que puede haber mejoras espontaneas, el hecho de que el trastorno de pánico sea una enfermedad tan invalidante, un tratamiento precoz es el mas adecuado, para ello es necesario que el diagnostico sea lo mas completo y profundo posible para poder detectar la etiología, plantear un diagnostico válido y planificar un tratamiento eficaz.

Muchos tratamientos efectivos se han estado desarrollando para el trastorno de pánico Se ha planteado un tratamiento mixto en donde se combine la psicoterapia de tipo cognitivo-conductual junto con el uso de psicofármacos.

Terapia cognitivo-conductual:

La psicoterapia se debe realizar en la forma y el orden que cada terapeuta considere más útil, pero en general, el primer paso será informar correctamente tanto al niño como a su familia de lo que ocurre. En las entrevistas con él se buscará la forma de hacerle entender como es su enfermedad, como será el trabajo a realizar juntos y como podrá contribuir para lograr el éxito, siempre en un clima de confianza y seguridad. Se le restará importancia a la creencia que el niño tiene acerca de un determinismo de la crisis, lo cual disminuirá el distrés que presenta.

La terapia cognitivo conductual es una combinación de terapia cognitiva, que puede modificar o eliminar el pattern de pensamientos que contribuyen a la sintomatologia, y una terapia conductual que ayuda al niño a cambiar su comportamiento.

En lo cognitivo se ha planteado un modelo cognitivo del ataque de pánico, este modelo plantea que los sujetos que sufren trastorno de pánico están inmersos en un ciclo de miedos. Este ciclo opera de la siguiente manera: Primero el niño siente una potencial preocupación además de un incremento en la frecuencia cardíaca, dolor estomacal, etc. Esta sensación puede producirse por algún miedo o situación de miedo evocada, sensaciones corporales internas, pensamientos o imágenes. El niño responde a estas sensaciones con ansiedad. La ansiedad inicial gatilla más sensaciones desagradables, que aumentan a su vez la ansiedad, dando paso a los pensamientos catastróficos. El niño piensa: " me estoy volviendo loco" o pensamientos de esta índole. Cuando este circulo vicioso continúa da paso al ataque de pánico. El niño puede no saber cuales fueron las primeras sensaciones o pensamientos.

Esta terapia cognitiva consistirá entonces en que el niño aprenda a reconocer los pensamientos o sentimientos de ansiedad iniciales junto con los síntomas somáticos dados en esta secuencia y modificar la respuesta a ellas. Se les enseña que los pensamientos típicos como " ¡este sentimiento horrible esta empeorando!" o "me va a dar un ataque de pánico", pueden ser reemplazados por "es sólo una incomodidad, ya pasará" que ayuda a reducir la ansiedad y protegerse del ataque de pánico. A través de la modificación de los patterns de ideas, el niño tendrá mayor control de su problema.

Junto a esto esta la terapia conductual que ayuda a disminuir las sensaciones de ansiedad y los síntomas somáticos enseñando al niño técnicas de relajación y distracción para el momento en que aparece el ataque. A través del aprender a relajarse el niño adquiere la habilidad de reducir la ansiedad que produce el ataque de pánico. También se le enseñan ejercicios de respiración, así el niño aprende a controlarla y evitar la hiperventilación o dificultad para respirar durante el ataque de pánico.

Con esto el niño irá conociendo el problema y conviviendo con el y llegará así al último periodo, en que podrá enfrentarlo y superarlo.

Tratamiento farmacológico:

En cuanto a la psicofaramcoterapia, los objetivos son:

• bloquear la crisis de pánico

• disminuir la ansiedad anticipatoria

• tratar las comorbilidades

• obtener la remisión de los síntomas

• tratar las inacapacidades y síntomas residuales

• facilitar la implementación de la psicoterapia

Los fármacos más utilizados son:

Antidepresivos: triciclicos o ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)

Benzodiazepinas de alta potencia como clonazepam y alprazolam; carbamazepina

Los agentes antidepresivos disminuyen las crisis de pánico y actúan sobre la ansiedad y las fobias relacionadas con ella. Reducen la frecuencia de las crisis, más que su intensidad. Dentro de este grupo, los IRS son de elección, tienen menos efectos adversos y mayor efectividad.

Dentro del grupo de los antidepresivos triciclicos, la imipramina es el de mayor efecto antipánico, los IMAO son drogas de segunda elección sobre todo si hay depresión concomitante. Su efecto beneficioso se observa entre la primera y la sexta semana de tratamiento.

Dentro de las benzodiazepinas, se prefieren las de alta potencia, ya que las otras producen demasiada sedación.

Indicar psicofarmacos a un niño, no es tarea final. Habrá que enfrentar mitos, temores y prejuicios. La indicación se deberá coordinar con el pediatra. Una vez instituida la medicación se deberá sostener a los padres, para que contrarresten las críticas del medio con seguridad e información válida. Todo trabajo preventivo que se haga en ese sentido ayudará a disminuir el sufrimiento de los niños.

Trabajo con la familia:

Cuando un niño tiene trastorno de pánico, la familia completa se ve afectada por esta condición. Los miembros pueden sentirse frustrados en sus intentos de ayudar al niño a tratar con el desorden se les pueden dar ciertas indicaciones a la familia para que ayuden al niño, como por ejemplo que los padres sean predictibles es decir que no sorprendan al niño, no exigirle al niño que se recupere rápido del ataque sino que tener la paciencia para que el niño se recupere a su ritmo, etc.

Se relatarán a modo de ilustración la historia clínica de 4 pacientes:

Caso Matías:

Matías tiene 12 años. Convive con su mamá y 2 hermanos mayores. El papá falleció hace 6 meses en forma súbita. Había tenido 2 infartos y manifestaba precordialgias con frecuencia. Era alcohólico. La mamá es una persona dependiente y fóbica.

Al lado vive su tío paterno, Juan quién quedó a cargo de una pequeña industria familiar, y se ocupa del manejo económico de la familia de Matías. Siempre vio a su sobrino como "aniñado" y "malcriado" y decidió, al morir su hermano, "hacerlo hombre. Lo trata con dureza, igual que a sus propios hijos.

Hace 4 meses, mientras estaba en el colegio, Matías se sintió mal, estaba mareado, transpirando, tenía palpitaciones, se puso pálido y decía que se iba a morir igual que su papá. Cuando llegó su mamá a buscarlo lo encontró bien pero asustado. A la semana repitió el episodio en la casa, en presencia de la madre. Desde entonces llora frecuentemente no quiere estar solo y se niega a ir a la escuela. La familia y el colegio interpretan que el problema forma parte del duelo y está agravado por la forma en que lo trata su tío. A los 20 días no hay cambios y consultan a la pediatra quién lo deriva.

Hasta el momento de la consulta ha tenido 8 episodios está muy angustiado, no entiende qué le pasa. Permanece en casa, aunque hace enormes esfuerzos para salir. En algunas oportunidades va al colegio (1 o 2 veces por semana) acompañado por su madre. No le importan los retos de su tío ni las burlas de sus hermanos. Pide ayuda.

Se encuentran antecedentes familiares de trastorno de pánico. Se descartan otras patologías, como fobia escolar (ocurre en distintos lugares); TOC (no hay contenidos obsesivos); TEPT (se consideró la muerte del padre como un factor predisponente); finalmente, con el diagnóstico de trastorno de pánico se indica psicoterapia y se lo medica con clonazepam e imipramina. La evolución es buena.

Caso Daniela:

Daniela (1980) tiene 2 años y 4 meses, presenta desde recién nacida actitudes que se interpretan como "miedos" a ruidos inesperados, al viento, al movimiento de cortinas, al ladrido de los perros, pájaros. Tiene pesadillas y se pasa a la cama de los padres. Es madura para su edad.

Se ha perdido 3 veces en el Country, cuando la encontraron estaba desconectada, perdida, asustada. Ambos padres son muy miedosos y también lo son sus familias de origen. Sus miembros han sufrido varias enfermedades graves y operaciones, refieren múltiples asaltos entre la familia nuclear y la amplia.

El diagnóstico situacional es: familia poco continente de características fobias.

Se realizan entrevistas a familiares y orientación a los padres con lo que disminuyen los síntomas, al cabo de 2 meses se finalizan las entrevistas. Se la controla una vez por mes durante 3 meses y se le da de alta. 1982 reparaciones de la casa. Si bien los padres son arquitectos y no se ven afectados por las roturas tratan de explicarle lo que va a ocurrir, temen la reiteración de sus miedos. Se tira abajo una pared de la pieza de Daniela, ella se pone pálida, se queda sin habla y dice que tiene mucho miedo. Desde entonces llora con frecuencia sin saber porque inventa palabras tiene 4 años y medio

Nuevamente se realiza una lectura equivocada del cuadro, a pesar de lo trabajado en el caso y de lo indicado, no estuvo bien preparada. Luego se realizan algunas entrevistas y se le indica un sedante, se la controla por 1 año, en cuyo transcurso empiezan a disminuir los síntomas.

Un día en el año 1992 Daniela llama al terapeuta planteando que ahora ya puede explicarle las cosas que le pasan desde chica. Al llegar el terapeuta se encuentra con una hermosa adolescente de 14 años que cuenta que periódicamente se siente mal , rara, con palpitaciones, le transpiran las manos, se le seca la boca. Esto le ocurre 1 o 2 veces por mes y nunca sabe por qué.

En este momento el terapeuta recuerda que en una sesión cuando la paciente era pequeña, le enseño a quedarse quieta como dormida sin hablar y pensando en algo lindo.

Cada vez que presenta uno de esos episodios trata de relajarse y pensar en algo que le resulte agradable y la distraiga. Luego de 10 o 15 min comienza a relajarse. Luego de esto plantea quedar con miedos, se siente distinta a las otras chicas, dice que quiere vivir tranquila y hacer una vida normal. Una tía le contó que a ella le pasa lo mismo y es justamente en este momento cuando el terapeuta logra hacer el diagnostico correcto. En el interrogatorio a los padres se sabe que 3 miembros de la familia han presentado trastornos de pánico. Se le realiza psicofarmacoterapia y terapia cognitiva, lográndose una curación total.

Caso Michael:

Michael era un niño de 8 años que vivía con sus abuelos. Ha ido al colegio regularmente, pero después de varias semanas de haber pasado de curso empezó a negarse a entrar al colegio. Michael se despertaba en la mañana, se viste, toma desayuno, y se va al colegio con su abuelo. Mientras se va acercando al colegio, se detiene repentinamente y le dice al abuelo que el no va a ir más lejos que eso. su abuelo lo describe en esos momentos con una expresión facial de pánico. Si el abuelo intenta llevarlo al colegio, él llora y se rehusa absolutamente a ir. Cuando regresan a la casa, Michael va feliz y jugando. Ningún evento ha ocurrido en el colegio según Michael y su profesora. El director de la escuela propone que se le haga una evaluación psiquiátrica, cuando se le pregunta a Michael acerca de porque no va a la escuela, el responde que no lo sabe. Cuando se le preguntan acerca de lo que siente cuando va en camino al colegio, él responde que se siente bien. Michael no pudo proveer de una explicación para este rechazo escolar, dice sin embargo que no puede respirar y que su corazón empieza a latir más fuerte. Responde afirmativamente a preguntas acerca de mareos, sudoración, dolor en el pecho, temblores, escalofríos, etc. Michael se siente "temeroso" durante estos episodios pero no esta asustado de morir o de volverse loco. Él dice que los ataques suelen durar 10 min. Michael dice que si esto no sucede él iría al colegio. Su abuelo reporta un episodio similar cuando se dirigía a una tienda y en otra ocasión dirigiéndose a una fiesta. Michael no tiene miedo de dejar la casa. Él describe que no tiene preocupaciones acerca de sí mismo o de sus abuelos cuando se separa de ellos. Esto ataques ocurren la mayoría de los días dirigiéndose al colegio y raramente en otros lugares o situaciones. No tiene ataques en la casa. Admite que le preocupa volver a tener estos ataques.

Caso Claire:

Claire es una niña de 12 años de edad que vive con su madre, padrastro y dos hermanos. En uno de los últimos días de primavera, ella estaba caminando hacia el colegio cuando de pronto desarrolló un sentimiento de terror acompañado de dificultades para respirar, aumento de la frecuencia cardíaca, temblores y sudoración. Se devolvió a su casa y atribuyó este episodio a un ataque del corazón. Al día siguiente estaba asustada de dejar la casa y nuevamente no fue al colegio. Tuvo experiencias similares en la casa y se mantuvo en ella durante todo el verano. En el otoño, no fue al colegio. Su madre llamó al pediatra, quién la derivó para una evaluación psiquiatrica. En el tiempo de la evaluación, Claire estaba teniendo ataques de pánico diarios y salía de su casa sólo acompañada por su madre. Claire fue tratada con fármacos, terapia conductual y psicoterapia. Se le prescribió Lorazepam 0,5 mg tres veces al día e imipramine fue gradualmente aumentada a 200 mg al día. Los ataques de pánico decrecieron marcadamente en frecuencia y severidad durante algunas semanas. Cuando el lorazepam fue disminuido, los ataques de pánico volvieron. Y cuando el Imipramine fue discontinuado, los ataques no volvieron. El primer paso de Claire fue dejar su departamento sola y dirigirse al ascensor. Dentro de un mes, se encontraba caminando al colegio por sí sola. Empezó entonces a hablar (en la psicoterapia) acerca de su familia y de su hogar. Emergió así que el padrastro entraba al baño o a su pieza cuando ella se vestía. Esto le daba rabia, pero se sentía sin recursos para hacer algo al respecto. Discutió con su madre acerca de esto, quién habló con el padrastro y así su comportamiento se detuvo. Al final de 6 meses, los ataques de pánico de Claire se habían resuelto completamente, y era libre en sus movimientos excepto al caminar sola por una plaza vecina. Se le mantuvo el lorazepam por un año y continuó con psicoterapia por un año y medio. Al siguiente otoño comenzó a sentirse asustada acerca de los ataques de pánico por el "verano que vendría". Aunque no le dieron ataques, sus movimientos se volvieron más restrictivos. Es de interés el que la madre de Clair presentaba una historia de ataques de pánico que habían comenzado a los 11 años y que nunca fue tratado hasta que el terapeuta de Claire la derivó a un psiquiatra. La madre respondió a la fluoxetina. La abuela también mostró tener ataques de pánico a una edad temprana, y ella también recibió tratamiento. Después de 3 años de seguimiento Claire estaba libre de los síntomas.

Conclusión

Basándonos en la revisión de la información disponible podemos concluir que el ataque de pánico es común en los adolescentes, mientras que el ataque de pánico y el trastorno de pánico parecen estar presentes, pero en menor frecuencia en niños.

Consistentemente con el modelo cognitivo de pánico, parece que al menos los adolescentes son capaces de experimentar los síntomas fisiológicos del pánico acompañados por el requisito de cogniciones catastróficas, sin embargo una mejor comprensión de las manifestaciones cognitivas del trastorno y ataque de pánico en los niños se esperará en investigaciones posteriores. Estas investigaciones deberán centrarse en el desarrollo cognitivo responsable de la sintomatologia especifica del pánico en niños. Los factores de riesgo (ej: ansiedad, depresión) que pueden contribuir a una mala interpretación de las sensaciones fisiológicas durante el curso del desarrollo, deben ser también evaluadas.

En general estamos de acuerdo con Abelson y Alessi (1992), quienes plantean que debemos empezar a preguntarnos acerca de las manifestaciones del trastorno de pánico en los niños. En vez de evaluar la frecuencia en la cual los niños experimentan los síntomas del pánico de adultos, debemos explorar cómo sería el pánico en los niños.

Finalmente, el trastorno de pánico en niños es probablemente producto de múltiples, complejos y discontinuos factores. Mucho trabajo queda por hacer antes de que podamos encontrar una conexión entre los procesos de desarrollo y los resultados clínicos del trastorno de pánico en niños.

Bibliografia

Wiener M. J.,(1991), Text book of child and adolescent psychiatry, American Psychiatric Press, Inc

Lewis M. (1996), Child and adolescent Psychiatric. A comprehensive textbook, Williams R Wilkins, 2ª edition,

Moreau D., and Follet Ch., (1993), Child and adolescent psychiatic clinics of north america. W.B.Saunders, October 1993, volume 2, number 4 " anxiety disorders"

Grau A., Meneghelo J., (2000), Psiquiatría y psicología de la infancia y adolescencia. Editorial Medica Panamericana.

DSM IV. (1995), Ed Masson, S.A.

Vallejo J., (1998), Introducción a la psicopatología y la Psiquiatría. Ed Masson, S.A., 4º edición.

Ollendick, T.H., Mattis, S.G, King, N.J (1993).Pánic in children and adolescents: a review. Journal Child Psychology Psychiatric, 35, 113-134.

Martini, D. R. (1995) Curr Problems in Pediatrics, Common Anxiety Disorders in Children and Adolescents, 25, 271-280.

Jalenques.I, Lachal. C, Coudert.A. (1989), L´Anxiété alguë paroxystique chez l´enfant, 89, 338-343

Internet:

httrastorno de pánico://caap/anxieties/panic_disorder.htm

httrastorno de pánico:// www.nimh.nih.gov/anxiety/library/brochure/gtrpdbro.htm

httrastorno de pánico:// familymanagement.com/facts/spanish/apuntes50.html

httrastorno de pánico://www.aacap.org/publications/apntsfam/fff50.htm

httrastorno de pánico://www.psyweb.com/Mdisord/AnxietyDs/panicwa.html

httrastorno de pánico://www.mhsource.com/hy/s-panic.html