TRASTORNO BIPOLAR

1.INTRODUCCIÓN

En la evolución del concepto de psicosis maniaco-depresiva hasta su moderna acepción de trastornos bipolares se resume, de forma muy sintética, en los diferentes cambios que ha sufrido la psiquiatría. De clasificarse en las psicosis, distinguíendolas de las esquizofrenias, ha pasado a formar parte de los trastornos del estado de ánimo, más cercana a las neurosis depresivas. En la época de Kraepelin, este autor incluía en las psicosis maniaco-depresivas todas las psicosis afectivas. Incluia por tanto en este epígrafe las depresiones endógenas aunque no estuviesen asociadas a la manía.

Posteriormente, en 1957 se propuso separar los trastornos afectivos en función de la presencia o no de manía, dividiéndolos en trastornos monopolares y bipolares.

2.EPIDEMIOLOGIA

Los trastornos bipolares han sido identificados en todas las culturas y razas. Son ligeramente más frecuentes en el sexo femenino. La proporción de mujeres aumenta a medida que predomina la depresión sobre la manía, de forma que entre los bipolares II ( los bipolares I serían aquellos en los que predomina la manía ) hay prácticamente dos mujeres por cada hombre, mientras que en los bipolares I la distribución es cercana al 50%.

La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, pero habitualmente lo hace durante la segunda década de la vida. Su aparición en edades avanzadas debe hacer pensar en factores orgánicos.

3.ETIOPATOGENIA

El sustrato correspondería a los factores genéticos, que son fundamentales, pero explican sólo una parte del riesgo de desarrollar la enfermedad. Sobre dicho sustrato actuarían factores ambientales de índole biológica, psicológica e incluso metereológica( cambios estacionales )

Factores genéticos: Aunque no se haya aclarado su trasmisión, los estudios epidemiológicos y fundamentalmente los de concordancia de gemelos monocigóticos y heterocigotos demuestran que los factores genéticos desempeñan un papel esencial en la etiopatogenia de estos trastrornos.

Factores biológicos: Los cambios del estado de ánimo de los pacientes bipolares reflejan alteraciones en la actividad de ciertos sistemas básicos de neurotransmisión del cerebro, modulados por la acción de algunos neuropéptidos. Entre los factores biológicos implicados se observan diversos neurotrasmisores y neuromoduladores, neuropéptidos, hormonas, iones y alteraciones den el patrón electroencefalográfico del sueño.

En las fases depresivas se observan modificaciones en la sensibilidad de los receptores postsinápticos para diversos neurotransmisores.Las fases maniacas y mixtas se caracterizan por compartir parte del sustrato fisiopatológico de la depresión, pero en algunos aspectos son antagónicas.

Respecto a los estudios endocrinológicos , el hipotiroidismo se asocia clínicamente al depresión. Mas raramente, el hipertiroidismo puede asociarse a reacciones maniformes. Tanto la depresión como la manía han sido observadas en pacientes con la enfermedad de Cushing.

En mujeres con predisposición al trastorno bipolar, el momento de la vida de mayor riesgo de desarrollar una fase maniaca comprende las dos primeras semanas tras un parto. Una posible explicación de la manía postparto es el brusco y acusado descenso de los niveles de estrógenos circulantes tras el parto.

Las alteraciones del sueño desempeñan un importante papel en el fenómeno de cambio de fase ( de manía a depresión y viceversa).La fase maniaca se caracteriza por una disminución de la duración total del sueño y una cierta fragmentación del mismo, acompañada de un acortamiento de la latencia REM. Durante la fase depresiva los pacientes refieren dormir en exceso.

Factores psicosociales: Los acontecimientos vitales, sucesos o circunstancias de la vida en que una persona se ve sometida a un importante estrés parecen intervenir en la aparición de la enfermedad en sujetos genéticamente vulnerables

Diversos estudios confirman el progresivo deterioro social que acompaña al curso de la enfermedad, especialmente en los pacientes predominantemente maniacos. Por eso, a pesar de un tratamiento adecuado, una proporción notable de pacientes sufre importante secuelas sociales, q contribuyen a empeorar el pronóstico de la enfermedad.

No parece existir un patrón de personalidad en el sentido estricto del término, característico de los pacientes bipolares. Comparados con los unipolares parecen ser algo más extrovertidos e impulsivos, con labilidad emocional, con una sobreimplicación en actividades, tendencia a la fantasía, el liderazgo y la creatividad, y una elevada necesidad de aprobación social.

Factores estacionales: El patrón más característico consiste en un pico de ingresos hospitalarios por depresión en primavera y otro en otoño. Las fases maniacas parecen concentrarse en verano. Este pico de verano se ha relacionado con varios factores: aumentos de la tempetatura, de la duración del día, de la luminosidad ( se ha demostrado que la fototerapia puede desencadenar hipomanías )

4.CLINICA

4.1.SINTOMAS DEPRESIVOS

La llamada depresión mayor o depresión endógena, el polo depresivo del trastorno bipolar, tiene una prevalencia de entre el 6% y el 8% en la población.

Comienzo:

-frecuentemente insidioso, con trastorno de la afectividad y del humor ( ansiedad, preocupaciones, desánimo). Hay un enelentecimiento de la actividad o astenia.

- Pueden surgir trastornos diencefálicos ( anorexia, trastornos del sueño, insomnio, despertar de madrigada).

-Este comienzo sucede a veces a una fase maniaca.

Presentación:

-Mímica petrificada, espresión de sufrimiento, concentración dolorosa . En el lenguaje , respuestas musitadas, tono monocorde, mutismo o semi mutismo.

Sindrome mental:

-Enlentecimiento motor, enlentecimiento psíquico ( lentitud de ideación, penoso vacío de pensamiento ). Enlentecimiento del flujo verbal, suspiros, pausas interminables. Trastornos de la atencion y la concentración.

-Depresión del ánimo: fatalidad de la tristeza patológica, falta de aprecio por la vida, dolor moral, pesimismo fundamental, bloqueado en el pasado que rumia, no se proyecta hacia el futuro. No busca ayuda

-Sentimientos de catástrofe inminente.

-Ideas melancólicas: monodeísmo, expresión de culpabilidad experimentada como irreparable, autodepreciación, ideas de indignidad y de incurabilidad. Condena , necesidad de expiación

Sindrome físico.

• Trastornos digestivos: extreñimiento, rechazo total de la alimentación

• Trastornos del sueño. Insomnio constante, reblede

• Deshidratación.: hipotensión , taquicardia

• Adelgazamiento

Final: acto suicida

4.2.SÍNTOMAS MANIACOS

Presentación: El enfermo maniaco aparenta un contacto fácil y jovial pero en realidad es difícil mantener una relación con él por su tendencia a la indiscrección y a invadir el terreno ajeno. Puede que vista de forma llamativa, desarreglado, algunos pacientes son proclives a usar ropa deportiva. El paciente maniaco siempre intenta dirigir la entrevista, dificultándola con su distrabilidad y locuacidad.

Afectividad: Sensación de euforia expansiva rodeada de cierta ironía, el paciente sonríe, bromea sobre todo y parece dotado de un gran optimismo que resulta contagios. Las pequeñas frustraciones o contrariedades pueden desmbocar en racciones hostiles pasando fácilmente de la alegría a la ira.

Atención y curso del pensamiento: Hay una aceleración del curso del pensamiento que se traduce en un aumento de la locuacidad y de la velocidad de verbalización, puede haber logorrea e incoherencia. La atención está generalmente aumentada, pero de una forma superficial, debido a la notable distrabilidad, cualquier estímulo acaba invadiendo el discurso y desviándolo de su objetivo inicial.

Contenido del pensamiento: Existe una elevada autoestima que hace sentir al paciente omnipotente, repleto de poderes y sin limitaciones. Algunos pacientes muestran una megalomanía jovial, que les conduce a sentirse especiales, envidiados o perseguidos por sus enemigos.

Sensopercepción: Pueden existir alucinaciones de tipo auditivo en un tercio de los casos.

Psicomotricidad y conducta: Hiperactividad que va desde la inquietud hasta la agitación psicomotriz, el paciente viene y va, canta, gesticula, vocifera, rie, baila , involucra a los demás y realiza cosntantes llamadas de atención, adoptando actitudes histriónicas. Las fluctuaciones en la intensidad de la manía pueden hacer que, en cortos periodos de tiempo, el paciente aparente una conducta completamente normal.

Hay un aumento de la sociabilidad, embarcándose en citas y compromisos, fiestas en las q invita a todo el mundo , incluso a desconocidos. Puede aumentar el consumo de alcohol y drogas, enmascarando el diagnóstico. También hay una excesiva generosidad, malgastando el dinero . El deseo la actividad sexual están generalmente aumentados, con actitudes provocativas, promiscuas y en ocasiones con modificaciones de la orientación sexual.

Estado somático general: El paciente maniaco presenta casi invariablemente insomnio, pero no está acompañado de síntomas de fatiga. El hambre y la sed pueden estar incrementados, pero con frecuencia estos pacientes adelgazan, debido a su gran hiperactividad.

En cuanto a la conciencia de enfermedad es probable que el paciente rechace estar enfermo e incluso asevere encontrarse mejor que nunca.

5.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe plantearse en primer lugar con los cuadros producidos por enfermedades médicas o consumo de sustancias. La incidencia de estos cuadros desencadenados por consumo de drogas de diseño, anabolizantes y enfermedades como el SIDA ha aumentado espectacularmente en los últimos años.

En segundo lugar , el diagnóstico diferencial debe plantearse con otras enfermedades psiquiátricas graves, entre las que destaca la esquizofrenia: las principales fuentes de error en el diagnóstico bipolar y esquizofrenia son: la sobrevaloración del cuadro clínico transversal sin atender al curso de la enfermedad, la confusión de la sintomatología depresiva por síntomas negativos esquizofrénicos, y la atribución de especificidad esquizofrénica a los síntomas psicóticos más floridos.

Los trastornos de personalidad plantean grandes dificultades en el diagnóstico diferencial con los trastrornos menos graves del espectro bipolar, especialmente en el narcisista, borderline, histriónico y antisocial.

6.CURSO Y EVOLUCIÓN

La característica fundamental del curso de los trastornos bipolares es su tendencia a la recurrencia de los episodios.

Edad de inicio: La edad de inicio se situa entre los 20 y los 30 años, pero cada vez hay más indicios de que la enfermedad comienza a manifestarse durante la pubertad. Los síntomas precoces más frecuentes son la irritabilidad, el insomnio y los trastronos de conducta.

Numero de episodios:Son pocos los pacientes que presentan un solo episodio en toda su vida.En un estudio de seguimiento de 10 años preáctimente el 90% de los pacientes habían recaído. Los factores predisponentes, además del sexo femenino, son el hipotiroidismo subclinico, los antridepresivos tricíclicos, las lesiones cerebrales y los corticoides.

Pronóstico: La enfemedad maniaco-depresiva constituye un grave handicap para un adecuado rendimiento laboral e integración social. Desde ese punto de vista el pronóstico es desalentador, en general , la proporción de pacientes con problemas sociales y económicos es muy elevada. La tasa de mortalidad de los pacientes bipolares es dos o tres veces superior a la de la población general, tanto por suicidio como por causas médicas.

Complicaciones: La más grave es el suicidio. Los pacientes con síntomas mixtos son más proclives al suicidio, ya que en ellos se combinan la desesperanza de la depresión, la ansiedad y la impulsividad de la manía. Un tratamiento farmacológico adecuado desde el principio y un complemento psicoeducativo son fundamentales para prevenir la mayor parte de ls complicaciones de la enfermedad, como la ciclación rápida, la cronificación, el abuso de sustancias, la conflictividad familiar, el deterioro de la red social…

7.TRATAMIENTO

El tratamiento de los trastornos bipolares es fundamentalmente farmacológico, pero este debe acompañarse de una información exaustiva a cerca de la naturaleza recurrente de la enfermedad .

Tratamiento de la manía

Generalmente, el tratamiento de la manía se hace en régimen de ingreso hospitalario, ya que el estado psicopatologico del paciente es incompatible con un comportamiento adecuado, su capacidad de juicio está muy reducida, existe un cierto riesgo de agresividad. El tratamiento de elección es el litio, aunque es un fármaco de acción lenta y muchas veces no es suficiente para contener la importante inquietud psicomotriz del paciente maniaco. En estos casos se añaden fármacos antipsicóticos. Si es posible es preferible utilizar benzodiacepinas de acción atinmaniaca, como el clonacepan.

La TEC ( terapia electro convulsiva) es quiza el trtamiento mas eficaz de la manía, se practican generalmente tres sesiones semanales y la respuesta suele producirse a partir de la sexta sesión.

El abordaje del paciente maniaco es especiamente difícil por su inquietud, su escasa receptividad y su hostilidad ante cualquier contrariedad. El terapeuta deberá evitar entrar en discusiones, deberá adoptar una posición firme y decidida aunque no autoritaria.

Tratamiento de la depresión bipolar

El litio es un fármaco eficaz en el tratamiento de la depresión bipolar, cerca del 80% obtienen mejoría con el mismo.

La depresión bipolar responde favorablemente tanto triciclicos como a inhibidores de la monoaminoxidasa. En general, los fármacos útiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares son tb eficaces en éstas, pero en pacientes bipolares debe tenerse en cuenta el riesgo de precipitar un viraje hacia la manía .

Tratamiento de los estados mixtos

El tratamiento de estos cuadros es especilamente complejo. Los estados mixtos están más cercanos a la manía que a la depresión, por este motivo el tratamiento será tb más parecedo al de la mánía que al de la depresión. Los antipsicóticos pueden ser útiles, si bien a dosis no muy elevadas por el riesgo de empeorar la sintomatología depresiva. La utilización de antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar los síntomas.

Por elevado riesgo autolítico los estados mixtos deben ser tratados en instituciones hospitalarias en la mayor parte de .los casos.

8.PSICOTERAPIA

Hasta la fecha no se ha demostrado que la psicoterapia aporte valor añadido a la medicación, por lo menos respecto a variables duras como índice de recaidas, hospitalizaciones, o mortalidad. Los estudios que han referido mejorías significativas en estos parámetros lo han hecho siempre a través de la mejoría del cumplimiento de la medicación. Por este motivo se ha ido imponiendo en los últimos años el abordaje psicoeducativo.

El modelo psicoeducativo está inspirado en el modelo médico e intenta mejorar el cumplimiento farmacológico, facilitar la identificación precoz de síntomas de recaida, afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenir las de los futuros, dotando , en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso.