Trastorno bipolar

I. DE LA `MELANCOLÍA' A LA `DEPRESIÓN'

Los sentimientos de abatimiento o de depresión son viejos compañeros de la raza humana y seguramente, en sus formas menos graves, tienen unas funciones filogenéticas adaptativas. Sin embargo, bien por su duración, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente `autonomía', estos sentimientos pueden interferir extraordinariamente en la vida de la persona que los sufre; pueden llegar a ser, en definitiva, patológicos.

La descripción de la tristeza está ya reflejada en el Antiguo Testamento. Los intentos más remotos de comprender científicamente la depresión se deben a Hipócrates (s. IV a.C.), que emplea el término melancolía para dar cuenta de estos estados de abatimiento, inhibición y tristeza. Para Hipócrates, la melancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis negra, o bien a una mala combustión de esta sustancia dentro del organismo que daría lugar a restos tóxicos. De hecho, el término proviene del griego melaina chole (bilis negra). Aristóteles (s. IV a.C.) recoge el término melancolía en algunos de sus escritos para relacionarlos con personas especialmente sensibles e inteligentes. Esta concepción humoral de los trastornos mentales se conservará prácticamente intacta en la medicina occidental hasta el siglo XIX, momento en que se comienza a utilizar la palabra `depresión' como término diagnóstico.El cambio conceptual lo proporciona el psiquiatra alemán Kraepelin a finales del siglo pasado. En la 6ª edición de su influyente manual de psiquiatría (1896) diferenció la demencia precoz ( llamada esquizofrenia poco después por Bleuler) de la enfermedad maníaco-depresiva, reservando el término melancolía para referirse a las depresiones de la senectud.

Estas dos enfermedades se diferencian por su historia familiar, su curso y su gravedad: los maníacos-depresivos tendrían una mayor historia de antecedentes de enfermedad, menor gravedad y un curso menos crónico que los esquizofrénicos.

El término `maníaco-depresivo' de Kraepelin era un concepto enormemente amplio. En palabras del propio autor, se incluían `todos los casos de exceso en la afectividad'; es decir, incluía los cuadros que hoy denominamos depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia.

Para Kraepelin las causas de la enfermedad maníaco-depresiva eran innatas e independientes de causas sociales o psicológicas.

II. DE LA `LOCURA MANÍACO-DEPRESIVA' A LA `BIPOLARIDAD'

El término `manía' tiene su origen en los escritos de Hipócrates; pero, a diferencia de su uso actual, el término no estaba relacionado con el estado de ánimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes psicóticos que, a diferencia del denominado `delirio', cursaba sin fiebre. Posiblemente este término englobaba muchos cuadros de lo que hoy clasificamos como esquizofrenias. Fue Areteo de Capadocia (s. II d.C.) quien describió casos de agitación maníaca e inhibición alternantes en una misma persona. Areteo atribuía esta condición a desequilibrios humorales.

Aunque van apareciendo ocasionalmente descripciones de estados de locura en los que se alternan estados de ánimo deprimidos y agitados o expansivos, es a mitad del siglo XIX cuando, efectivamente, la observación durante años de pacientes internados en hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con más precisión pacientes que presentan síntomas depresivos y maníacos de forma circular.

Esta observación influyó decisivamente en Kraepelin al acuñar el concepto algo impreciso de `locura maníaco-depresiva', bajo la que incluía también casos de depresión no circulares.

El también psiquiatra alemán Karl Leonhard, en 1957, fue el primero en separar los trastornos afectivos en `bipolar' (personas con trastornos maníaco-depresivos o circulares) y `monopolar' (personas con historia sólo de depresión o sólo de manía). Esta propuesta se ha impuesto finalmente en la concepción clasificatoria actual de los trastornos anímicos, de forma que el término `bipolar' hace referencia a todos los casos en los que curse o haya cursado un síndrome de manía o hipomanía.

Desde los años setenta, en EE.UU. se ha venido utilizando la distinción entre Bipolar I y Bipolar II. Los primeros serían aquellos casos en los que ha existido algún episodio de manía, mientras que en los segundos habrían existido simplemente episodios de hipomanía.

Ahora bien, todavía hoy se desconoce la fisiopatología y la etiología del trastorno bipolar, y posiblemente se encubren bajo este término varios trastornos diferentes que hoy en día no somos capaces de identificar (Cohen, 1992).

2. LA CLASIFICACIÓN DEL DSM IV.

El sistema completo de diagnóstico, según el DSM-IV, para los trastornos del estado de ánimo se resume en la figura A. Como se puede observar los TEAs incluyen muchas formas clínicas y hay una variación considerable dentro de cada una de estas formas. Como puede verse, la división más básica es la dicotomía consagrada de trastorno depresivo no bipolar y trastorno bipolar, una categorización basada en la ausencia o presencia de una historia de algún episodio de manía o hipomanía.

La clave para comprender el sistema diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo es el concepto de episodio. El episodio constituye la piedra angular sobre la que se edifica todo el árbol nosológico de los TEAs. El DSM-IV distingue tres tipos de episodios (depresivo mayor, maníaco e hipomaníaco). La combinación de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir plenamente o no los criterios diagnósticos de los mismos, es lo que va a configurar la definición de lo diversos tipos de trastornos específicos del estado de ánimo.

De esta manera la presencia de una historia de algún episodio de manía o hipomanía define a los trastornos bipolares, mientras que la ausencia de un episodio maníaco o hipomaníaco previo en presencia de la depresión ayuda a definir otros trastornos depresivos (no bipolares).

Dentro de estas dos amplias categorías hay varias subcategorías. Los trastornos bipolares se subclasifican en cuatro grupos:

• Bipolar I

• Bipolar II

• Ciclotimia

• Trastorno bipolar NE

Las categorías bipolar I y II se subdividen, a su vez, dependiendo de la naturaleza del estado clínico actual (es decir, hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto).

Puede hacerse también una especificación adicional sobre la gravedad, presencia de síntomas psicóticos y aparición con una pauta estacional.

El DSM-IV proporciona características sintomáticas transeccionales, que pueden aplicarse a las categorías principales. Estas características especifican aún más distintos síndromes clínicos:

• Con caracaterísticas melancólicas

• Con características atípicas

• Con características catatónicas

• De inicio en el período posparto

El DSM-IV proporciona tres elementos especificadores del curso de los episodios recurrentes que pueden aplicarse a lo largo de las distintas categorías:

• De rápido desarrollo cíclico

• Con patrón estacional

• Con recuperación entre episodios

• Sin recuperación entre episodios completa

3. INICIO Y CURSO

El inicio de los trastornos bipolares puede darse a cualquier edad, pero lo más frecuente es que sea entre los 20 y 25 años de edad. En niños o adolescentes es menos claro cuándo es el comienzo, pues lo síntomas maníacos puede que se manifiesten de modo algo diferente.

Normalmente, el episodio aparece de forma aguda: los síntomas pueden manifestarse en cuestión de días o semanas. En cuanto a la duración de los episodios, es muy variable: a veces duran días y a veces meses, incluso en el mismo paciente. Antes de contar con medicamentos efectivos, la duración media era de 6 meses a 1año, pero ahora suelen ser notablemente más cortos (semanas o pocos meses). No obstante, incluso con medicación, la duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios maníacos.

CURSO.

Los trastornos bipolares tienen claramente un curso más recurrente* que los trastornos depresivos (más del 90% de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará futuros episodios).

La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto maníacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 años por término medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad (con la edad los intervalos asintomáticos entre episodios son cada vez más cortos).

En cuanto a la velocidad de recuperación a corto plazo, es más rápida cuando el episodio por el que buscan ayuda es maníaco, en el que la mediana de recuperación se sitúa en 5 semanas. Cuando el episodio es depresivo la mediana es de 9 semanas, y cuando es mixto es de 14 semanas.

Los datos existentes sobre la recurrencia del trastorno son controvertidos dadas las diferencias en la definición de recaída entre diversos estudios. Las tasas medias de recaída están posiblemente entre un 60 y un 90%, si bien se necesitan más estudios longitudinales para determinar de un modo preciso estos valores.

Sí está contrastado que el riesgo de recaídas aumenta con la edad del paciente.

También cuanto más larga es la historia previa de episodios y mayor el número de episodios previos, hay más riesgo de recaída.

El riesgo mayor de recaída se produce poco después de salir de un episodio.

Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno bipolara I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30%) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales.

Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan múltiples (cuatro o más) episodios afectivos (depresivos mayores, maníacos, mixtos, o hipomanícos) en el periodo de 1 año. Si se da este patrón, se anota con la especificación de ciclos rápidos y se asocia a un mal pronóstico.

4. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Hay mucha menos investigación sobre los trastornos bipolares que sobre los depresivos. Además, al ser un cuadro de aparición relativamente infrecuente, los estudios efectuados en la población general ofrecen datos estadísticamente menos fiables que los realizados sobre otros cuadros.

PREVALENCIA: Por término medio la prevalencia vital de los trastornos bipolares está en torno al 1% de la población. Hay que tener en cuenta que estos datos no engloban ni casos de ciclotimia, ni casos de bipolares II, sobre los que nunca se han efectuado estudios epidemiológicos a gran escala.

Estas tasas de prevalencia generales son mucho mayores en familiares de los pacientes. Así, en trastornos bipolares, aparecen en el 50% de los familiares de primera línea, trastornos afectivos bipolares o unipolares, mientras que en los familiares de unipolares es mayor el riesgo de unipolaridad, pero no el de bipolaridad.

INCIDENCIA: Datos británicos sugieren que la incidencia anual sería cercana a 3 casos nuevos anuales por cada 10000 habitantes (Tyrer y Shopsin,1985).

DIFERENCIAS:

a)Entre sexos: A diferencia de lo que ocurre con las depresiones monopolares, los trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción. Tampoco existen diferencias en sexo en la edad de inicio de episodios depresivos. No obstante puede que el número de mujeres que la padecen esté infravalorado en las estadísticas, pues en las mujeres el comienzo del primer ciclo maníaco-depresivo suele aparecer con un episodio depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer con en episodio maníaco y, por lo tanto, puede que en aquéllas se diagnostique una depresión unipolar cuando se trataría del primer episodio depresivo de un trastorno bipolar.

b) No parece haber diferencias significativas en función de la procedencia del paciente (rural-urbano), raza.

c) Nivel socioeconómico: Es común afirmar que los trastornos bipolares, dadas sus características de productividad y motivación desbordantes, son más frecuentes en niveles socioeconómicos elevados (Hirschfeld y Goodwin, 1989; Cancro, 1985; Paykel, 1985). Sin embargo, los datos más recientes indican que no hay diferencias en función de estos niveles (Smith y Weissman, 1991).

d) Estado civil: Como también sucede con los trastornos depresivos, se confirma la existencia de mayores tasas en solteros y divorciados que en casados.

FACTORES DE RIESGO:

a) Personalidad: En general, los datos actuales no dejan claro si el tipo de personalidad (tendencias ciclotímicas) afecta al curso, a la gravedad o a la frecuencia de los trastornos bipolares (Akiskal et al., 1983; Von Zerssen, 1985).

b) Factores estresantes: los estudios realizados no permiten considerar estos factores como de riesgo de padecer algún trastorno bipolar (Hirschfeld et al., 1986).

c) Embarazo: Algunos estudios han hallado que, en el caso de las mujeres, en un porcentaje de aproximadamente el 30% de los casos, el primer episodio de su trastorno bipolar se daba durante el embarazo o el posparto (Goodwin y Guze, 1989).

d) Antecedentes familiares: Es el factor de riesgo más consistente. Así, 1 de cada 3 hijos de estos pacientes muestran algún trastorno bipolar si alguno de los padres lo ha padecido, incrementándose aún más el riesgo si ambos padres son bipolares (Akiskal et al., 1985).

TENDENCIA SECULAR DEL TRASTORNO: Aunque es cierto que ahora se diagnostica hasta un 25% más de bipolares que hace 15 ó 20 años, es posible que este incremento se deba principalmente a que la definición moderna de bipolar incluye también a pacientes depresivos con sintomatología psicótica que antes solían recibir la etiqueta de esquizofrénicos. No obstante, al igual que ocurre con los trastornos depresivos, se puede afirmar con bastante seguridad que el riesgo está creciendo en las generaciones más jóvenes (Smith y Weyssman, 1991).

5. CLÍNICA.

Lo que caracteriza a los trastornos bipolares es la historia de episodios maníacos o hipomaníacos añadidos a episodios de depresión mayor.

En raras ocasiones un individuo presentará múltiples episodios maníacos sin historia de depresión. Por consiguiente, el término “manía unipolar” no está incluido en la nomenclatura del sistema de clasificación de los trastornos mentales, ya que esos individuos no parecen diferenciarse, en términos de sintomatología maníaca, historia familiar o respuestas al tratamiento, de los pacientes que tienen depresiones y episodios maníacos.

Los intervalos entre episodios de manía o depresión pueden ser relativamente asintomáticos o puede haber una oscilacción (es decir, un rápido desarrollo cíclico) entre los dos tipos de perturbaciones, con pocos o ningún intervalo asintomático.

La duración del ciclo puede ir desde varias décadas hasta casos comprobados con ciclos de 48 horas. Curiosamente, la pauta de desarrollo cíclico rápido es más frecuente en mujeres. Éstos últimos pacientes tienen, a menudo, un deterioro profundo en el funcionamiento social, profesional e interpersonal, además de una pobre respuesta al tratamiento.

SINTOMAS DEPRESIVOS.

El cuadro que presenta una persona en fase de episodio depresivo puede ser muy variado en cuanto a sus síntomas y también en cuanto a su evolución temporal. También puede variar su gravedad:: en algunos casos se trata de estados más bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio. Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de signos y síntomas que se puede reducir a cinco grandes núcleos (Vázquez, 1990).

En su forma más grave este tipo de inhivición conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhivición motivacional casi absoluta.

A parte de estos déficits formales, el contenido de las cogniciones está también alterado. La valoración que hace una persona deprimida de sí misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa. La autodepreciación, la autoculpación y la pérdida de autoestima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave en las cogniciones de estas personas.

Otros síntomas comunes son la fatiga, la pérdida de apetito y una disminución de la actividad y el deseo sexuales que, en los hombres puede incluso acompañarse con dificultades en la erección.

También, los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales difusas (dolores de cabeza, de espalda, náuseas, vómitos, estreñimiento, micción dolorosa, visión borrosa, etc.)

SINTOMAS DE LA MANIA.

En sus manifestaciones más leves, la manía es, en cierta medida, lo contrario de la depresión. Sin embargo, cuando comienza a ser problemática clínicamente, la manía no es exactamente lo contrario de la depresión. Aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa, junto a una frenética actividad. Incluso en cierto número pacientes se observan también momentos de abatimiento entremezclados con el propio episodio de manía.

La característica fundamental de la manía es la expansividad anímica y cognitiva. Las personas afectasds de este trastorno están imbuida de una sensación de bienestar y omnipotencia. Son más productivas de lo normal en ellas y más apasionadas. Se formulan planes grandiosos. Cuando la persona maníaca se enfrenta a al resistencia y objeciones de los demás, se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresiva y, a veces, psicótica. Raramente esa agresividad desemboca en una abierta agresión. Las consecuencias de esta energía maníaca pueden ser terribles: pérdidas amorosas, de trabajo o económicas.

En la manía aparecen síntomas opuestos a los de la depresión (euforia anímica, autoestima exagerada...), pero también se comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos (problemas de sueño, trastornos del apetito o la ingesta...)

Los síntomas y signos de la más frecuentes de la manía se pueden agrupar en cinco grandes núcleos:

La manía, junto con algunos trastornos de personalidad, es uno de los pocos cuadros piscopatológicos egosintónicos, es decir, un estado en el que el paciente no sufre por los síntomas presentes: “sintoniza” bien con esa condición.

El paciente maníaco suele hablar sin parar (logorrea), y tiene la sensación de que sus pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van más deprisa de lo que puede expresarlos (fuga de ideas). La conducta está muy alterada. El control de impulsos es muy pobre.

En cuanto a su apariencia, tiende a prestar poca atención a su aspecto personal y es muy frecuente que presente un aspecto descuidado y poco aseado.

En cuanto a la autoestima, ésta puede estar tan hipertrofiada que incluso pueden aparecer fantasías o ideas delirantes.

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: los episodios depresivos mayores, maníacos, mixtos e hipomaníacos en un trastorno bipolar I deben ser diferenciados de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.

El diagnóstico es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera una consecuencia fisiológica directas de una enfermedad médica específica (p.ej., esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esta decisión se basa en la historia clínica, lo hallazgos de laboratorio y la exploración física.

Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: se diferencia de los episodios depresivos mayores, maníacos o mixtos que se dan en un trastorno bipolar I por el hecho de que una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) se considera que está etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo.

Síntomas similares a los que se observan en un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco pueden ser parte de una intoxicación o una abstinencia de una droga y deben ser diagnosticados como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (p.ej. el estado de ánimo eufórico que se presenta únicamente en el contexto de una intoxicación por cocaína se diagnosticará como trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, con síntoma maníaco, de inicio durante la intoxicación).

Síntomas similares a los que se observan en un episodio maníaco o mixto también pueden ser provocados por tratamientos antidepresivos, como son un medicamento, la terapéutica electroconvulsiva o la terapéutica lumínica. Estos episodios pueden ser diagnosticados como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (p.ej., trastorno del estado de ánimo inducido por amitriptilina, con síntomas maníacos; trastornos del estado de ánimo inducido por la terapéutica electroconvulsiva, con síntomas maníacos) y no son tenidos en cuenta para establecer un diagnóstico de trastorno bipolar I.

Trastorno depresivo mayor y trastorno distímico: el trastorno bipolar I se distingue de éstos por la historia a lo largo de la vida de al menos un episodio maníaco o mixto.

Trastorno bipolar II: se distingue de éste por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos. Cuando un sujeto previametne diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio maníaco o mixto, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar I.

Trastorno ciclotímico: en el trastorno ciclotímico se dan numerosos períodos de síntomas hipomaníacos los cuales son insuficientes en número, gravedad, importancia o duración para cumplir los criterios para un episodio maníaco. También se dan periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios de síntomas o duración para un episodio depresivo mayor.

El trastorno bipolar I se distingue del trastorno ciclotímico por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos.

Si se presenta un episodio maníaco o mixto después de los primeros 2 años de un trastorno ciclotímico, se pueden diagnosticar ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II.

Trastornos psicóticos: el diagnóstico diferencial entre los trastornos psicóticos (p.ej., trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) y el trastorno bipolar I es a veces difícil (especialmente en adolescentes), porque estos trastornos pueden compartir algunos síntomas en su presentación (p.ej. ideas de grandiosidad y persecución, irritabilidad, agitación y síntomas catatónicos) y en el inicio de su curso.

Al contrario que en el trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante están caracterizados por períodos de síntomas psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes.

Otras consideraciones de interés incluyen los síntomas asociados, el curso previo y la historia familiar.

Los síntomas maníacos y depresivos pueden presentarse en una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado, pero rara vez son suficientes en número, duración e importancia como para cumplir los criterios para un episodio maníaco o un episodio depresivo mayor. Sin embargo, cuando se cumplen los criterios completos (o cuando los síntomas son de una especial importancia), además del diagnóstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado, se puede realizar el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado.

Si se da una alternancia muy rápida (en días) entre los síntomas maníacos y los síntomas depresivos (p.ej., varios días de síntomas maníacos puros seguidos de varios días de síntomas depresivos puros), que no cumplen los criterios de duración mínima para un episodio maníaco o un episodio depresivo mayor, el diagnóstico debe ser trastorno bipolar no especificado.

7. EVALUACIÓN DE LA MANIA

La gravedad de la manía ha sido valorada tradicionalmente de un modo muy global y hasta los años setenta no comenzaron a aparecer escalas de cuantificación.

- Autorregistro: Es prácticamente imposible valorar la manía mediante técnicas de autorregistro ya que, conductas tales como la agitación, fuga de ideas, lenguaje tangencial, etc., son poco accesibles para el propio paciente. Se requiere la evaluación por parte del observador.

- Escalas: Cabe destacar la escala de Bech-Rafaelsen (1975). Es una escala muy consistente y fiable, de 11 ítems valorados en intensidad por el propio clínico a través de una entrevista. Mide, por ejemplo, la hiperactividad motora y el estado de ánimo elevado. Otra escala que evalúa la manía es la de Young, también de 11 ítems que miden, por ejemplo, euforia, alta actividad motora, sueño, irritabilidad, interés sexual, discurso, contenido del pensamiento...

- Con el fin de medir los cambios y fluctuaciones que pueden darse en los trastornos bipolares, se ha propuesto un interesante y sencillo método para que tanto el paciente como sus familiares evalúen diariamente el estado de ánimo, sueño, actividad diurna, etc. del paciente. En una línea de 100 milímetros se señala la intensidad de estos síntomas u otros idiosincrásicos del paciente en concreto. Esta estrategia de evaluación continua puede ser de gran importancia no sólo para recabar más datos sobre el curso de estos trastornos, sino por la importancia que las propias fluctuaciones pueden tener para optimizar la medicación y establecer el pronóstico. Y no sólo eso, puede servir al paciente y/o a los familiares para aprender a reconocer los síntomas precedentes de los episodios depresivos o maníacos.