1. DEFINICION:

Las ostomías respiratorias son orificios artificiales que se realizan en la base del cuello para obtener una vía aérea permeable. Suponen una intervención traumática que contribuye a un cambio del paciente tanto a nivel físico como psicológico; de ahí la importancia prestada en el desarrollo de los cuidados.

Es muy importante distinguir si al paciente se le ha realizado una traqueotomía o una traqueostomía porque repercute en su plan de cuidados: la primera es una incisión en el segundo o tercer cartílago traqueal con el fin de obtener una vía aérea permeable, mientras que la traqueostomía consiste en la abocación de la tráquea al exterior suturada de forma circunferencial y permanente a la piel, siendo el traqueostoma o estoma la única vía de respiración.

2. INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMIA:

La traqueostomía esta indicada cuando los demás métodos son incapaces de solucionar la obstrucción de las vías aéreas.

- Cuando existe una obstrucción del tracto superior (edema laríngeo, neoformación...)

- En caso de pacientes inconscientes que requieren ventilación mecánica y en los que se prevé una larga evolución, evitando así los inconvenientes de una intubaci6n prolongada, como lesiones de las cuerdas vocales de la laringe ó de la traquea. (estenosis)

- Para realizar aspiraciones frecuentes en la vía aérea inferior.

- Cuando el paciente no pueda tolerar el tubo endotraqueal como es el caso de la lesión oral o facial grave.

- En pacientes con patología pulmonar crónica, sometidos a ventilación mecánica y con fracasos repetidos de destete. En estos enfermos esta indicada la traqueostomía por un lado para evitar las complicaciones de la intubación prolongada y por otro lado para disminuir el espacio muerto, las resistencias inspiratorias y favorecer la expulsión de secreciones, intentando con todo ello favorecer el destete.

3. TIPOS DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

La cánula no es más que un tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la tráquea y la piel no se cierre o se deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrización que se instaura como sucede con cualquier otra herida.

Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del estoma y de la tráquea próxima a este.

Se construyen con materiales cuya tolerancia sea óptima, que no sean irritantes y que puedan ser fácilmente limpiados.

Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o plásticos bicompatibles, siliconas, teflón, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente aceptables.

Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes.

Se debe distinguir entre 3 tipos:

- Cánula estándar, para pacientes con dependencia absoluta de ventilación mecánica. Si los pacientes conservan fuerza en la musculatura orofaríngea, se puede ensayar la ventilación con balón deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los parámetros ventilatorios. Esto facilita la deglución y permite la fonación, la cual es aún más fácil con el uso de válvulas especiales. Los tubos con balón es más apropiado en pacientes que requieren ventilación mecánica o cuando existe el peligro de aspiración. El balón impide o limita la aspiración de secreciones gástricas.

- Cánula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM inferior a las 12 h al día. Esta cánula permite la fonación y la respiración por boca y/o fosas nasales durante los periodos libres de ventilación mecánica, así mismo puede cumplir con los mismos fines de la estándar. Una traqueotomía fenestrada tiene una curvatura posterior de la pared de la cánula externa. La fenestración hace posible el habla con la deflación del manguito, el retiro de la cánula interna y la oclusión de la cánula externa porque permite el flujo de aire a través de la vía aérea superior y la apertura de la traqueostomía.

- Cánulas fonadoras, facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de aire/oxígeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del balón de neumotaponamiento, lo que permite su salida a través de las cuerdas vocales, produciéndose así la fonación. Cumple también con los mismos fines de la estándar.

4. PARTES DE UNA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

5. COMPLICACIONES POTENCIALES:

Son las siguientes:

• Infección: Ocurre sobre todo en el postoperatorio inmediato debido a la herida quirúrgica ya que el estoma no ha cicatrizado.

• Lesiones traqueales: Son causadas por la presión del balón o neuma (de las cánulas de traqueotomía) sobre las paredes de la tráquea con el consiguiente riesgo de isquemia, necrosis y dilatación táquela.

• Fístula traqueoesofágica: Se produce especialmente cuando el paciente es portador de una cánula de traqueotomía y de SNG durante largos periodos de tiempo. El roce de los planos duros, la SNG y la cánula de traqueostomía pueden originar una fístula si esta situación se alarga durante mucho tiempo. El tratamiento es quirúrgico.

• Broncoaspiración.

• Hipoxia: Hay falta de oxígeno sobre todo durante la técnica de aspiración de secreciones.

• Arritmias cardíacas: Secundarias también a la falta de oxígeno, aparecen sobre todo en la técnica de la aspiración de secreciones.

• Hemorragia: se puede dar debido a la rotura de algún vaso, particularmente en el postoperatorio inmediato y laringectomías totales.

Prevención de complicaciones potenciales:

• Para prevenir la infección, vigilar la herida quirúrgica, el estoma (olor y color) y los síntomas de infección: fiebre, malestar general, etc.

• Respecto a las lesiones traqueales, controlar la presión del neuma, mantenerla entre 15 y 22 mmHg y deshinchar el balón 10 min. cada hora o utilizar cánulas de presión automática,

• En cuanto a la fístula traqueoesofágica, emplear SNG de poliuretano de poco calibre y cánulas de presión o de presión automática procurando tener el balón deshinchado durante los periodos prolongados.

• En relación a la broncoaspiración, mantener el balón hinchado mientras el paciente come y aspirar siempre antes de deshinchar el balón de la cánula de traqueotomía. Se ha de tener el balón hinchado 30 min. después de la comida.

• Para prevenir la hipoxia, oxigenar al enfermo siempre que se lleve a cabo la técnica de la aspiración de secreciones y evitar mantener la sonda de aspiración más de 10-12 s en la tráquea.

• Respecto a las arritmias cardíacas, oxigenar al paciente siempre que lo necesite, sobre todo en la técnica de aspiración de secreciones.

• En relación a las hemorragias, vigilar las constantes vitales, especialmente en el postoperatorio inmediato, así como efectuar una continua valoración de la compresión del vendaje en el postoperatorio inmediato. Es conveniente mantener la cabecera de la cama elevada para favorecer el drenaje linfático. Si a pesar de estos cuidados se produce una hemorragia, hay que hinchar el balón para impedir la aspiración de sangre hacia la vía respiratoria y avisar al médico.

6. PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA

Existen dos métodos básicos de aspiración:

Las indicaciones de la aspiración son:

• Secreciones dentro del tubo de vía aérea.

• Sospecha de aspiración de secreciones gástricas o de la vía aérea superior

• Auscultación de sonidos respiratorios adventicios sobre la tráquea y bronquios

• Aumento del pico de presiones en la vía aérea cuando el paciente se encuentra conectado con un respirador mecánico.

• Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas cosas.

• Disminución gradual o súbita de los niveles de oxígeno en la sangre arterial

• Comienzo súbito de dificultad respiratoria.

El procedimiento en la aspiración es el siguiente:

El procedimiento es el siguiente:

Los pasos a seguir son los siguientes:

• Guantes estériles y mascarilla

• Equipo de cura estéril: paño verde y gasas

• Antiséptico, suero fisiológico, lubricante hidrosoluble

• Cánula de traqueotomía, babero traqueal estéril y cinta de fijación de la traqueotomía

• Jeringa de 10 ml

• Equipo de aspiración de secreciones

• La técnica es estéril y tienen que efectuarla 2 personas. Tras la colocación de guantes y la preparación del campo estéril, se lleva a cabo el cambio de cánula de la siguiente forma:

• Se quita la cánula interna y se introduce una sonda para mantener el orificio abierto cuando quitemos la cánula externa. Comprobamos que el globo de la cánula que vamos a introducir posteriormente funciona correctamente

• Se deshincha el globo con la jeringa y, asegurándonos de que la vía artificial está abierta con la sonda que hemos puesto, retiramos la cánula externa

• Se lubrica la cánula estéril y se introduce, pasando la sonda que tenemos en la vía por su interior. Colocamos la cánula externa correctamente e inflamos el balón con aire

• Se introduce la cánula interna

• Se anuda la cinta al cuello y se coloca el babero como indicamos en el procedimiento de cambio de cánula interna.

• DECANULACIÓN

Consiste en la retirada progresiva de la cánula en pacientes traqueotomizados para restaurar la respiración por la vía aérea natural.

La retirada tiene que ser progresiva para que el enfermo se vaya adaptando. Hay que seguir los siguientes pasos:

• Deshinchar el balón o neuma en períodos largos.

• Utilizar cánulas que no lleven balón.

• Reducir de forma gradual el diámetro de la cánula de traqueostomía y pedirle al paciente que vaya respirando por la vía aérea natural.

• Taponar el orificio de la cánula de traqueotomía con unos tapones que se adaptan a las cánulas y que obligan al enfermo a respirar por la vía natural

7. DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES ENFERMERAS

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con el aumento de las secreciones secundario a la realización de la traqueostomía.

• Vigilar los signos de insuficiencia respiratoria (inquietud, disnea, cianosis, etc.) y realizar fisioterapia respiratoria insistiendo en el drenaje postural y en los ejercicios de estimulación de la tos.

• Si fuese necesario, aspirar las secreciones (técnica estéril).

• Instilar mucolítico o suero fisiológico a través del traqueostoma porque es muy corriente la formación de tapones. También se debe procurar mantener una buena humedad ambiental mediante el uso de humificadores o de vaporizadores de calor húmedo c con recipientes de agua en los radiadores. Asimismo, se pueden administrar líquidos para mantener una buena hidratación (si no está contraindicado) y que las secreciones sean más fluidas.

• Limpiar el cuerpo interno de la cánula cada 8 h si es preciso y efectuar cambios posturales cada 2 h en caso de que el enfermo esté encamado.

• Alteración de la comunicación verbal a causa de la incapacidad para producir el habla debido a la traqueostomía.

• Identificar el método por el cual el paciente puede comunicar sus necesidades y proporcionar métodos alternativos de comunicación: pizarra, lápiz, papel, timbre, etc.

• Estimular la comunicación cuando las condiciones físicas de la persona traqueotomizada lo permitan. Se comenzará enseñándole a explorar el estoma y hablar tapándolo teniendo en cuenta que si la cánula lleva neuma, éste tiene que estar deshinchado mientras el enfermo habla.

• Reforzar las explicaciones médicas al paciente traqueostomizado sobre la pérdida de la voz natural debido a la extirpación completa de la laringe y explicarle los métodos opcionales para volver a conversar con normalidad, lo que se conseguirá con adiestramiento (voz esofágica, laringófono o prótesis fonatorias).

• Alteración en el mantenimiento de la salud por falta de conocimientos y de destrezas para manejar una situación nueva.

• Valorar los conocimientos que tiene el paciente sobre el estoma y los recursos con los que cuenta para el aprendizaje.

• Planificar un programa de educación sanitaria ajustado a las necesidades, los conocimientos y las destrezas de cada enfermo que incluya como puntos principales las enseñanzas del cambio de la cánula en frente de un espejo y la limpieza y desinfección de las cánulas de traqueotomía (por el procedimiento de ebullición o mediante un antiséptico).

• Enseñar ejercicios de fisioterapia respiratoria para evitar el acúmulo de secreciones (drenaje postural y ejercicios de estimulación de la tos) y el lenguaje o aconsejar sobre otros métodos para volver a hablar.

• Recomendar al paciente que controle su peso regularmente, que tape el orificio del estoma cuando se duche o bañe para evitar la entrada de líquido y que utilice pañuelos para cubrir el orificio del estoma con el fin de impedir la entrada directa de aire, polvo y agentes microbianos y también por motivos estéticos.

• Riesgo de infección relacionado con la herida quirúrgica y con el estoma.

• Realizar siempre el lavado de manos antes y después de llevar a cabo algún procedimiento a los enfermos con ostomias respiratorias.

• Curar diariamente la herida quirúrgica en el postoperatorio inmediato con medidas de asepsia.

• Cambiar la cánula diariamente si es de plata y cada siete días cuando es de plástico manteniendo siempre limpia la piel periostomal y cambiando el babero con una técnica estrictamente estéril si es necesario.

• Efectuar la aspiración de secreciones con una técnica estrictamente estéril si es necesario.

• Cuando el paciente lleva SNG, manipularla con las máximas medidas de asepsia, comprobando su emplazamiento, fijación y permeabilidad antes de cada toma.

• Aplicar cuidados de higiene bucal después de cada comida o cada 8 h.

• Riesgo de aspiración causa de la extirpación de la epiglotis y de la descoordinación respiración-deglución.

• Si el paciente lleva SNG y nutrición enteral, probar regularmente el emplazamiento, la permeabilidad y la fijación y permeabilidad antes de cada toma.

• Mantener la posición de Fowler (incorporado 30-45º) como mínimo 1 h después de finalizada la alimentación.

• Cuando se inicia la alimentación oral, verificar que el balón se halla correctamente hinchado (el neuma sella el espacio entre el tubo y el área traqueal protegiendo así al paciente de la aspiración).

• Tras la ingesta oral, mantener el balón hinchado como mínimo 30 min. y cuando se vaya a deshinchar, realizar a la vez una aspiración de secreciones.

• Proporcionar una dieta blanda con alimentos sólidos o semisólidos mejor que líquidos (los líquidos son más difíciles de deglutir y su ingesta constituye un factor de riesgo de aspiración al iniciar la dieta).

• En el caso de la laringectomía supraglótica (se extirpa cartílago epiglotis), explicar al enfermo la técnica de ingesta: masticar bien, formar un bolo en la boca y deglutir al mismo tiempo que flexiona la cabeza hacia delante con el fin de cerrar la vía respiratoria y abrir la vía digestiva.

• Tener preparado todo el equipo de aspiración por si fuese necesario una actuación de urgencia y evitar efectuar el drenaje postural después de las comidas.

• Alteración en el concepto de uno mismo debido a los trastornos de la imagen secundarios a la cirugía del cuello.

• Preparar psicológicamente al paciente durante el preoperatorio animándole a que exprese sentimientos, haga preguntas sobre su problema de salud, tratamiento, progreso y pronostico y escuchándole activamente.

• Promover el contacto con miembros de la asociación de laringectomizados, ya que infunde ánimo estar en contacto con personas que tienen el mismo problema de salud y ayuda a comprobar cómo son capaces de afrontarlo.

• Apoyar a la familia en el proceso de adaptación.