UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

TRABAJO DE EXPOSICIÓN:

CUIDADOS A TRAQUEOSTOMIA

SELLO DE AGUA

Materia: Enfermería del niño

TRAQUEOSTOMÍA

Procedimiento mediante el cual se hace una abertura (traqueostoma) en la tráquea.

Objetivos:

• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, permitiendo el control de la ventilación.

• Permitir una vía de entrada aérea, transitoria o definitiva, a través de la tráquea

Indicaciones:

• Liberación de la obstrucción de la vía aérea superior:  Congénita o Adquirida

• Tratamiento de las secreciones

• Necesidad de ventilación mecánica prolongada

• Enfermedad pulmonar primaria

• Anomalías craneofaciales

CUIDADOS DEL PACIENTE

Aspiración:

• Inmediatamente después de la traqueostomía puede ser necesario aspirar cada 10 a 15 minutos, y después cada 30 minutos a 1 hora.

• Es frecuente encontrar secreciones teñidas de sangre, pero no es habitual que aparezca una hemorragia franca.

Humidificación y necesidades de oxígeno

• Es esencial mantener una humidificación continua, ya que el tubo altera el mecanismo normal de humidificación de la vía aérea superior.

• El oxígeno debe administrarse por cualquier sistema que cubra las necesidades del paciente (respirador, tubo en T, etc.).

 Cuidados de la traqueostomía

Orientados a evitar complicaciones como es la decanulación accidental y la obstrucción de la cánula por un tapón de moco.

• El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero fisiológico

• La cánula interna se cambiará cada 8 horas o más si precisa, para evitar la obstrucción de la cánula

• Antes y después de realizar aspiracion de secreciones se debera proporcionar oxigeno al 100% al paciente durante 2 o 3 minutos

• La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe hacerse siempre con la cánula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiración salga por la ventana y dañe la tráquea

• El lugar de la traqueostomía se limpia con hisopo de algodón estéril e impregnado de suero fisiológico, y tocación con clorhexidina tópica.

• Los nudos y los apósitos de la traqueostomía deben cambiarse al menos una vez al día y con mayor frecuencia si así lo indica el estado de las secreciones. El nudo debe estar en la parte posterior del cuello, de forma que el RN no pueda alcanzarlo y desatarlo.

• Si existe una cánula interna debe retirarse y limpiarla de restos cada 8 horas.

• Estar alerta ante el riesgo de obstrucción mucosa o, sobre todo en las primeras horas, con tapones de sangre.

Consejos a tener en cuenta en una traqueostomía:

1. Siempre que tengamos un paciente portador de una traqueostomía tendremos que tener material preparado para caso de urgencia en un lugar accesible y cercano al paciente; éste material sería:

• cánulas de repuesto del mismo número de la que lleva y un número inferior.

• tijeras para poder cortar las cintas.

• tubo endotraqueal de tamaño inferior a la cánula

• aspirador

2. Es importante que siempre que se haga el cambio de cánula se realice entre dos personas.

3. El cambio de cánula normalmente se realiza cada 7 días aunque a veces puede precisar menos días.

4. Realizar curación cada que sea conveniente.

 Complicaciones operatorias

• Mortalidad 1 al 4%

• Neumotórax

• Hemorragia

• Lesión del nervio laríngeo

• Lesión esofágica

• Introducción de la sonda en el mediastino

• Enfisema subcutáneo o mediastínico

Complicaciones a largo plazo

• Dificultad para la decanulación ( imposibilidad para retirar la vía aérea artificial en 30 días)

• Erosión de estructuras vitales

• Persistencia de un trayecto fistuloso después de la decanulación

Consecuencias fisiológicas de la traqueostomía

• Inflamación de la vía aérea

• Aumento de la viscosidad de las secreciones, pues no sufren el proceso natural de humidificación.

• Aumento del riesgo de infección

• Alteración funcional de las cuerdas vocales

• Pérdida de un 50% del espacio muerto

• Dificultades para la alimentación y la deglución

• Retraso en el habla y el lenguaje

NEOMOTÓRAX

La pleura es un recubrimiento sin solución que envuelve al pulmón. Entre la pleura visceral y la parietal apenas hay espacio, ocupado por una mínima cantidad de exudado pleural que actúa como lubricante.

La presión en la cavidad pleural es siempre menor que la atmosférica. Si esa presión negativa se pierde por la acumulación de aire o liquido el pulmón, que pierde la tracción, se colapsa.

La presencia de aire en la cavidad pleural, ocasionando el colapso del pulmón de forma parcial o total es lo que llamamos neumotórax.

CLASIFICACION

Existen varias clasificaciones del neumotórax. Según su mecanismo causal se clasifica en:

• Espontáneo puede ser primario o secundario

Perforación de una pequeña bolsa de aire en el pulmón debido al asma, un absceso pulmonar o un empiema, o un esfuerzo físico como bucear, vuelo de altitud o estiramientos.

Los motivos relacionados con actividades físicas ocurren mayoritariamente a personas saludables.

• Traumáticos

Heridas penetrantes en el pecho que permiten la entrada de aire libre en la pleura y provoca el colapso del pulmón

• Neumotórax yatrogénico:

Complicaciones al extraer líquido o tejidos de un pulmón (toracocentesis, biopsia pleural, canalización subclavia-yugular, etc)

De acuerdo a las características de su presentación:

• Abierto

• A tensión

• Estable - No cambia en su magnitud y no causa creciente alteración respiratoria o hemodinámica

DRENAIE TORÁCICO

Restaurar la función pulmonar mediante el drenaje del aire, líquido o sangre de la cavidad pleural

Se realiza mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema de drenaje que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural.

SISTEMAS DE DRENAJE Y SUCCIÓN PLEURAL

• SELLO DE AGUA (drenaje bajo agua, “trampa de agua”) con uno o dos frascos

Sin succión, el más sencillo, puede ser instalado en cualquier lugar, siempre ubicados es su carro movil a un nivel inferior y debidamente asegurados para evitar voltearlos accidentalmente, de preferencia se usan dos frascos, para mayor seguridad.

La extremidad del tubo de seguridad debe permanecer siempre 2 cm bajo el nivel del agua No debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se correría peligro de que la evapora-ción haga descender el nivel y se pierda el sello de agua, y tampoco demasiado pro-fundo por cuanto esto anularía su capacidad de drenar.

El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estéril colocada, la fecha, hora e iniciales de quien instaló el sistema.

El líquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide su inspección adecuada y aumenta el nivel del agua en el frasco.

Dos frascos. Con este sistema se evita el peligro que existe con el sistema de un solo frasco, el ingreso potencial de agua al tórax si el frasco de sello de agua es levantado a un nivel superior al del tórax del paciente.

Se coloca un primer frasco (frasco recolector), entre el tubo de tórax y el sello de agua; esto permite la evacuación del líquido de drenaje antes de su ingreso al segundo frasco, y también evita que se incremente el nivel del líquido en el sello de agua (segundo frasco).

• SUCCIÓN

Se realiza mediante la conexión al sistema central de pared o a un succionador portátil, utilizando un sistema de dos o de tres frascos

Dos frascos:

El primer frasco (frasco recolector), constituye una válvula de seguridad, con sello de agua. El segundo regula la magnitud de la succión, con base en la profundidad del tubo que está bajo el agua. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas, pues éste desciende como consecuencia de la evaporación. Este sistema se utiliza preferencialmente para drenaje de aire de la cavidad pleural.

Tres frascos

El más complejo pero ofrece mayor seguridad, es el sistema de preferencia y de uso rutinario en la mayoría de los pacientes que requieran succión torácica; combina las ventajas de los anteriores.

• UNIDAD SE SUCCIÓN TORÁCICA

Comercialmente se encuentran disponibles unidades estériles desechables de plástico (tipo Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) específicamente construidas para succión torácica. Son costosas pero extremadamente prácticas y evitan las confusiones y la complejidad relativa del proceso de esterilización y conexión implícitos con los sistemas de frascos.

Cuidados posteriores a la colocación de una sonda pleural

Inmovilización y fijación de la sonda pleural:

La conexión de silicona que viene del paciente se debe fijar a la sábana con el fin evitar desplazamientos por tracciones accidentales.

Permeabilidad de la sonda:

Evitar las acodaduras o presión en las sondas de drenaje ya que pueden producir presión retrógrada y originar reflujo hacia la cavidad pleural.       

Asegurar la sonda, de manera que se produzca flujo por acción de gravedad, las sondas no deben formar asas, ni impedir los movimientos del paciente.

Ordeñar la sonda suavemente varias veces al día para impedir que se tape con secreciones (coágulos o fibrina).

Verificar que la columna de agua oscile con cada respiración y que se  produzca burbujeo del aire que se está drenando en el agua.

El burbujeo se detendrá cuando el pulmón se haya expandido. Aunque puede cesar antes por taponamiento del drenaje por secreciones.

La oscilación del nivel del líquido del primer frasco demuestra que hay  comunicación eficaz entre la cavidad pleural y el frasco.

Control de aspiración:

El frasco control de aspiración nos va a dar el límite de seguridad máxima de presión. Este debe burbujear lenta y permanentemente. La aspiración con presión exesiva va a impedir el cierre normal del alvéolo roto.

Cierre hermético:

Asegurar los frascos de drenaje colocados en el piso.

No inclinar los frascos porque de esta forma el extremo del tubo puede  salir del agua y provocar colapso alveolar.

Mantener en la unidad del paciente una pinza Kelly en lugar visible para pinzar el tubo de drenaje en caso de discontinuidad del sistema por desajuste de los tubos, rotura de  los frascos o cambio de circuito.

Mantener los frascos a un nivel inferior al del paciente (mínimo 50 cm) de este modo nunca refluirá agua hacia él.

Individualizar los drenajes.

Prevención de infecciones:

Cambiar los frascos cada 72 horas o  ante la presencia de secreciones. No contaminar los extremos.

Retiro del drenaje:

Debe hacerse en forma gradual, siguiendo los siguientes pasos:

Suspender aspiración continua.

Dejar trampa de agua y observar burbujeo durante el turno

Pinzar la sonda pleural si no hay drenaje de aire.

Si se observa reexpansión pulmonar, retirar sonda pleural.

Retirar durante espiración, colocando gasa y presionando inmediatamente la zona.

Fijar la gasa firmemente con tela adhesiva.

Complicaciones de una sonda pleural:

• Lesiones en pulmón, esófago, corazón.

• Perforación diafragmática.

• Hemorragia de una arteria intercostal.

• Empiema.

PAE

Caso clínico

Niña de 12 años de edad, la cual es traída por sus padres al servicio de urgencias, en el interrogatorio la paciente refiere dolor del hemitórax izquierdo con disnea y tos productiva desde hace 7 días que no mejora. Ha tenido ligera fiebre y no se han producido traumatismos. En el examen físico se encuentra timpanismo en el hemitórax afectado, estertores, taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia complexión endomorfa

Se coloca en una silla de ruedas y es trasladada a la zona de radiología mientras su madre espera es la sala.

Se comprueba con la radiografía existencia de neumotórax y se decide atenderla inmediatamente. El médico de urgencias les comunica la existencia de un neumotórax en su pulmón izquierdo, la necesidad de ingreso para tratamiento y que va a solicitar interconsulta con cirugía torácica.

El cirujano torácico les informa sobre la necesidad de colocar un drenaje pleural izquierdo fino en hemitorax izquierdo y que va a pasar a la sala de quirófano de urgencias para su colocación. Una vez colocado el drenaje permanece 24 horas en Observación de urgencias. Una vez colocado el drenaje torácico pasa a Observación de Urgencias.

Bibliografía:

L. J. Carpenito. Planes de Cuidados y documentación en enfermería. Diagnósticos en enfermería y problemas asociados. Interamericana. McGRAW-HILL.

NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002. Madrid: Harcourt Brace, 2001.

Smeltzer SC, Bare BG. Enfermería Médico-Quirúrgica de Brunner y Suddarth. 8ª edición. México: Mc Graw-Hill interamericana, 1998.

http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciberrevista/2004/noviembre/cuidadosneumotorax.htm

http://www.aeped.es/protocolos/neumologia/17.pdf

http://www.enferpro.com/ttraqueostomia_.htm#OBJETIVO

http://www.cirpedal.com.ar/traqueo.htm

http://www.sociedadmedicallanquihue.cl/neonatologia/enfermerianeonatal/traqueostomia.html

 http://www.sociedadmedicallanquihue.cl/neonatologia/enfermerianeonatal/toracocentesis.html