• MALALTIES

• MENTALS DEL S.XXI:

• DEPRESSIÓ,

• TRASTORNS BIPOLARS

I ESQUIZOFRÈNIA

• Rebecca Jiménez Hildyard

2n Batxillerat A

Modalitat Humanístic-Social

Tutora: Pilar Francisco

Departament de Filosofia

19 de desembre de 2008

ÍNDEX

Introducció..................................................................................................pg.4

Definició de trastorn psiquiàtric.................................................................pg.7

Característica dolorosa................................................................................pg.8

Epidemiologia de la malaltia mental, diagnòstic i classificació de les psicopatologies............................................................................................pg.9

Evolució històrica de la psicopatologia......................................................pg.11

Classificació de trastorns mentals segons la CIE-10................................pg.13

Trastorns depressius:

Classificació i definició......................................................................pg.28

Trastorn Depressiu Major..................................................................pg.31

Tractament………………………………………………………….pg.33

Trastorns Bipolars:

Definició.............................................................................................pg.34

Classificació.......................................................................................pg.36

Història...............................................................................................pg.37

Tractament..........................................................................................pg.44

Esquizofrènia:

Definició............................................................................................pg.45

Classificació......................................................................................pg.48

Història..............................................................................................pg.56

Passat i present de l'electroshock......................................................pg.59

Tractament………………………………………………………….pg.62

Conclusions..............................................................................................pg.63

Bibliografia...............................................................................................pg.66

• 1. Introducció

Una constant dels éssers humans és donar sentit a la nostra experiència. Sentim la necessitat d´ explicar-nos la nostra vida en cada moment. Hem d'encaixar les nostres vivències en algun esquema de comprensió. Necessitem trobar un sentit a la nostra vida .

La psicologia tracta amb fets que ens són familiars (conductes, cognicions i emocions) i gran part de les nostres vides la dediquem a descriure, explicar i predir la conducta pròpia i aliena. No obstant això, en psicologia les coses són més complexes del que semblen.

Malgrat les tensions entre els distints paradigmes psicològics, i a mode d'introducció a aquest treball de recerca, podem distingir tres vessants que ajuden a vertebrar la psicologia. Tres aspectes que van motivar el nostre interès per aprofundir en una disciplina que desitjaria practicar en un futur immediat.

Vessant científic. La naturalesa de la psicologia és dual, es pot concebre com un saber emparentat amb la biologia i també com una disciplina social, perquè abasta des de la neurologia fins als grups socials, des dels processos psicològics fins als problemes clínics. El seu objectiu com a ciència és descriure, explicar i predir la conducta i els processos mentals; intenta comprendre com s´ associen i es relacionen els fenòmens biològics i socials amb els processos psicològics. La psicologia és una ciència diferent de la física o de la química perquè hi ha pocs aspectes de la naturalesa tan complicats i difícils d´ analitzar com la conducta i la vida afectiva humana.

Vessant social. Vivim en un ambient social complex que condiciona la majoria de les nostres activitats. Som socials per naturalesa i ens és impossible comprendre´ ns sense entendre com actuem i reaccionem davant dels altres. D´ aquí ve l´ interès de la psicologia per explicar els processos de socialització i l´ aprenentatge social , el desenvolupament de les relacions interpersonals i de les habilitats socials, i per conèixer com les influències socioculturals condicionen la nostra manera de sentir, pensar i actuar.

Per últim, i és aquest punt el més important del present treball, la vessant individual. Sempre hem pensat que els éssers humans necessitem percebre´s de manera realista i positiva, desitgem comunicar-nos de manera assertiva amb els altres, establir amistats amb diferent grau d´ intimitat, participar i cooperar en la feina, el joc o la diversió, resoldre conflictes sense necessitat de recórrer a l'agressió, expressar els sentiments, reconèixer els valors personals, sentir- se membres d´ un grup.

Això no obstant, en aquesta època històrica de ràpid desenvolupament tecnològic i de profunds canvis socials, moltes persones poden sentir que han perdut el control de les seves vides i, en aquest sentit, considerem que la psicologia és un coneixement útil, perquè pot ajudar a comprendre la pròpia experiència vital i permet a cada individu situar-se i actuar en el món de manera conscient i crítica.

La psicologia també pot generar dubtes i desil·lusió, perquè és un intent d'investigar l'experiència i el comportament humà de manera més empírica i objectiva, però no és un receptari de cuina i en alguns camps no troba respostes fàcils ni conclusions sòlides a les preguntes que cada dia ens plantegem. Per tant, abans de començar aquesta recerca, hem

d´ acceptar l´ ambigüitat de la incertesa i les contradiccions d´una disciplina en creixement i amb un llarg camí per recórrer . En aquesta ciència hi ha més preguntes que respostes, doncs la ment humana no és un element físic, sinó quelcom desconegut .

En resum, podem afirmar que aquest treball d´ investigació ha estat motivat, en primer lloc, per un anhel de coneixement al voltant de la psicologia.

Ara bé, també podem destacar un segon aspecte . Tots coneixem fets que han estat considerats com a anormals, sabem casos de dictadors bojos per aconseguir el poder en algun lloc de la terra, de psicòpates que maten diverses persones per un amor frustrat , de suïcidis col.lectius i extravagants, de mares que assassinen els seus nadons ...

Només cal mirar les notícies o llegir el diari, per a entendre que aquesta societat està plena de persones que experimenten crisis existencials per la mort d´ un ésser estimat, altres que tenen problemes de relacions interpersonals que no saben afrontar, i encara algunes altres que pateixen per conductes que no poden controlar: fòbies, drogodependències o jocs patològics...

Sempre ens hem preguntat : Per que hi ha persones al nostre entorn tan solitàries? Per què hi ha adolescents anorèxics? És normal que molts joves pateixin ansietat? Com és possible que algunes persones sempre estiguin tristes? Amb l´ objectiu de trobar respostes , la part teòrica d'aquest treball tractarà tres dels trastorns psicològics més importants i que, a diferència d'altres, es manifesten en totes les cultures: la depressió, el trastorn bipolar i l'esquizofrènia.

Quins aspectes seran els més destacats ? En primer lloc, les causes o factors - biològics o psicosocials - d´ aquestes malalties. En segon lloc, el seu diagnòstic i, per últim, les possibles solucions terapèutiques

La tercera motivació que ha generat aquesta recerca, ha estat de caràcter pràctic i intenta trobar respostes a les següents qüestions: Quina és l´ opinió de la societat davant dels éssers humans que pateixen una psicopatologia? Les malalties mentals encara estan estigmatitzades? Quins recursos destinen les institucions públiques per tal d´ ajudar als malalts i a les seves famílies ?

Les respostes a aquestes qüestions, de caire més social, les vam trobar a través d´ una entrevista amb un pacient, amb la col·laboració d'un metge de capçalera i amic de la família.

Pel que fa al procés de gestació de la investigació, podem afirmar que es va iniciar a l´ estiu amb les primeres visites a la Facultat de Psicologia de la Universitat Rovira i Virgili i que va anar progressant amb la dedicació de totes les persones que m'han ajudat a entendre la dinàmica dels trastorns mentals.

Per últim, cal esmentar els objectius que volem aconseguir amb aquest treball de recerca:

En primer lloc, conèixer què són les malalties mentals. En segon lloc, aprofundir en les causes que les provoquen, i delimitar el seu diagnòstic i possibles solucions. En tercer lloc, analitzar la situació real que la societat ofereix als pacients i als seus familiars.

Sabem que no serà fàcil, però esperem que el nostre esforç es vegi recompensat i que en un futur ens puguem dedicar a la psicologia o a alguna altra cosa que en tingui relació de manera professional .

• 2. Definició de trastorn psiquiàtric

El trastorn psiquiàtric, sempre ha sigut un concepte substancial; variable a l'època, la cultura, l'àmbit social i, fruit de constant polèmica (sorgeix de l'existència de dues postures en front el distress psicològic):

• MÈDICA: Defèn que el malestar reflexa una malaltia que requeriria tractament. Es centra en el diagnòstic i en proporcionar tractament.

• SOCIOLÒGICA: Planteja que aquest malestar és la conseqüència d'una dificultat en afrontar adaptativament un problema social. Vol comprendre i clarificar els dilemes del pacient.

Per situar-nos en una perspectiva adequada en front les malalties de la ment, serà necessari superar l'oposició dualista entre allò biològic i allò mental (physis-nomos) per un costat, i entre l'individu i el grup social, per l'altra.

Si entenem a la persona com una unitat de estructura orgànica la vida de la qual és sempre psicosomàtica (aspectes físic i mental integrats) i la vida de relació (aspecte social) constitueix la seva inserció en l'existència pròpiament humana, tindrem una base sòlida per apropar-nos a la malaltia mental. Una vida que es desenvolupa amb aquesta integració múltiple es una vida psíquicament sana. La malaltia mental apareix, llavors, com una regressió, més o menys profunda, en el desenvolupament integral d'una persona en el seu context físic, psíquic i social; dependrà, en conseqüència, de les condicions orgàniques de la seva constitució i deformació, immaduresa o dissolució de la seva estructura psíquica, rectora del procés evolutiu.

• 3. Característica dolorosa

Els malalts mentals solen tenir incapacitat de comunicar a la resta de la gent el seu sofriment i angoixa interior. Per aquesta raó, potser, la bogeria provoca l'angoixa del grup i les reaccions amb freqüència agressives contra el malalt. “Aquell està boig” segueix sent una forma d'invalidar a una persona. El malalt es percep com un inadaptat a l'ordre social vigent, que no comparteix les regles del joc i s'aïlla o és aïllat per aquest motiu.

• 4. Epidemiologia de la malaltia mental

En els seus orígens, l'epidemiologia es limitava a l'estudi de les malalties infeccioses, estenent-se posteriorment a tot el camp de la medicina. La seva introducció dins del camp de la psiquiatria fou relativament tardana, però, en aquest camp, durant els últims anys les investigacions epidemiològiques i socials s'han fet imprescindibles, ja que no només permeten conèixer els factors que intervenen en l'origen i manteniment de la malaltia mental, sinó que, a més a més, aporten una gran informació per la distribució dels recursos sanitaris, facilitant, a la vegada, el disseny d'estratègies preventives i terapèutiques. La morbiditat psiquiàtrica que hi ha a la comunitat constitueix la font directa de la patologia atesa en els centres d'atenció primària (CAP) i, per tant, el seu estudi resulta imprescindible per entendre els processos de filtratge que es produeixen en el desenvolupament a través del que els individus malalts estableixen contacte amb l'atenció primària.

Diagnòstic i classificació de les psicopatologies

Per al coneixement de la morbiditat psiquiàtrica en la població general i la seva rellevància per al anàlisi de les conseqüències socials i econòmiques dels trastorns mentals és necessari utilitzar criteris diagnòstics operatius amb els que es pugui determinar de manera vàlida la presència d'un trastorn donat. Això es aconsegueix amb les ja clàssiques entrevistes psiquiàtriques Present State Examination (PSE)2 i Diagnostic Interview Schedule (DIS)3 així com amb les més recents, derivades d'elles, Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)4 i Composite International Diagnostic Interview (CIDI)5, desenvolupades ambdues per l'Organització Mundial de la Salut (OMS). Tant en el PSE com al SCAN l'avaluació es realitza per personal clínic experimentat (psiquiàtriques, psicòlegs clínics). El SCAN es capaç de generar diagnòstics de la Classificació Internacional de Malalties de la OMS (CIE - 10) i del Manual Diagnòstic i Estadístic de l'Associació Psiquiàtrica Americana (DSM - IV). Per la seva part, el DIS I el CIDI són administrats per un personal no clínic, després d'un període de formació específic.

Actualment hi ha dos sistemes de classificació que serveixen per ordenar les nostres observacions patològiques. L´ un és el CIE-10, que és la Classificació Internacional de les Malalties, amb el suport de l´ Organització Mundial de la Salut (OMS), aprovat el 1990, que inclou una taxonomia dels trastorns mentals , el comportament i el desenvolupament. L´ altre sistema és el DSM-IV (Diagnostic and Stadistical Manual) de l ´ APA (Associació Psiquiàtrica Americana). És una espècie de vademècum per a un ús clínic, que aporta dades epidemiològiques i criteris específics per a cada trastorn.

Fer classificacions facilita l´ organització de les dades i afavoreix la comunicació entre els científics, però també té inconvenients, com ara l´ estigma social que suposa declarar que una persona és malalta mental i problemes de fiabilitat respecte del diagnòstic i el tractament d'alguns trastorns. A més, no cal oblidar l ´advertiment d'A. Korzibsky : “el nom no és la cosa”, i ens equivoquem quan pensem que si hi ha un nom per a alguna cosa aquesta alguna cosa té una entitat real o existent.

Els diagnòstics són subjectius, són judicis de valors basats en el que una societat o un grup consideren anormal. No hem d'oblidar que en el passat foren considerades malalties la compulsió dels esclaus negres a escapar-se, la hipersexualitat de les dones vídues o divorciades I l'homosexualitat (desapareguda de la classificació de trastorns mentals el 1980 en el DSM-III-R) . Aquest fou l´ èxit psiquiàtric més gran de la història humana. En un tres i no res, milions de persones foren curades d'un trastorn mental.

En el present treball ens basarem majoritàriament en la classificació de malalties mentals que utilitza la OMS: (CIE-10).

5. Evolució històrica de la psicopatologia

Antigament, la bogeria es considerava un producte de la possessió dels esperits malignes. Els primers filòsofs grecs no es van conformar amb les explicacions mitològiques sobre la naturalesa i van buscar les lleis que regulaven els fenòmens naturals. Igualment, Hipòcrates (460-.357 aC) s'interessà per les causes fisiològiques de la malaltia. Considerava que un cervell malalt era el seient de la bogeria i el deliri, dels terrors que ens assalten. La malaltia cerebral estava relacionada amb el desequilibri de les funcions corporals. Les seves concepcions sobre la melancolia (causat per excés de bilis negra) i la histèria, trastorn físic de les dones, causat pel moviment de l´ úter, foren vigents fins al segle XIX.

A Roma, el principal defensor de la tradició hipocràtica fou Galè (130-200dC). La seva contribució més destacada fou l´ establiment de diferents tipus de temperament o maneres de ser de les persones (sanguini, colèric, flegmàtic i melancòlic), hipòtesi que ha influït en les teories biotipològiques d'aquest segle sobre la personalitat i les diferències individuals.

Llevat d'aquestes i altres excepcions, els nostres avantpassats suposaven que qualsevol trastorn era causat per la divinitat, els mals esperits o la influència de la lluna o els estels. També era molt habitual de dir que una persona estava endimoniada o que era una bruixa. En moltes cultures antigues i en la societat medieval, per a la majoria, els trastorns psicològics foren considerats com una manifestació de potències malèfiques, i les teràpies o tractaments que rebien les persones que n'estaven afectades eren tan bàrbars com les fogueres de l'Inquisició.

A finals del segle XIX i a principis del segle XX, el psiquiatre alemany E. Kraepelin va establir el concepte de malaltia mental i va fer-ne una classificació. Afirmava que els trastorns mentals eren semblants als trastorns físics i considerava necessari buscar una causa orgànica específica de cada trastorn. Si es coneguessin les causes neurològiques o bioquímiques d´ una malaltia, es podrien tractar els símptomes patològics del malalt.

Aquesta consideració biomèdica de la malaltia mental és defensada avui dia per la psicologia biològica. El concepte de malaltia mental va servir perquè s'acceptés la idea que els individus que pateixen trastorns psicològics són malats que necessiten tractament i no bruixes i pecadors.

Amb tot, aquesta conceptualització va rebre dures crítiques de la psiquiatria mateixa amb l´ obra de Thomas Szasz, El mite de la malaltia mental. Per a aquest psiquiatre, la ment ( sigui el que sigui)no és un òrgan o una part del cos. Per tant, no pot estar malalta en el mateix sentit que el cos. Quan parlem de malaltia mental ho fem metafòricament, no hem de confondre la metàfora amb la realitat i no és correcte etiquetar les persones amb mots com esquizofrènic o paranoic, perquè és el mateix que prendre'ls la seva individualitat i independència.

Deixant de banda la disputa sobre l´ existència o no existència de la ment i de les seves relacions amb el cervell, observem que les alteracions psicològiques, emocionals i de conducta no són exclusives dels anomenats bojos, com tampoc no es produeixen de manera aïllada i esporàdica. En la nostra societat observem encara un cert desconeixement i una por exagerada vers tot allò que està relacionat amb la salut psicològica.

6. Classificació de trastorns mentals CIE-10
criteris de la OMS

F00-F09 Trastorns mentals orgànics, inclosos els simptomàtics.

F00 Demència en la malaltia d'Alzheimer.
F00.0 Demència en la malaltia d'Alzheimer d'inici precoç.
F00.1 Demència en la malaltia d'Alzheimer d'inici tardà.
F00.2 Demència en la malaltia d'Alzheimer atípica o mixta.
F00.9 Demència en la malaltia d'Alzheimer sense especificació.

F01 Demència vascular.
F01.0 Demència vascular d'inici agut.
F01.1 Demència multi-infart.
F01.2 Demència vascular subcortical.
F01.3 Demència vascular mixta cortical i subcortical.
F01.8 Altres demències vasculars.
F01.9 Demència vascular sense especificació.

F02 Demència en enfermetats classificades en altres llocs.
F02.0 Demència en la malaltia de Pick.
F02.1 Demència en la malaltia de Creutzfeldt-Jakob.
F02.2 Demència en la malaltia de Huntington.
F02.3 Demència en la malaltia de Parkinson.
F02.4 Demència en l'infecció per VIH.
F02.8 Demència en malalties específiques classificades en altres llocs.

F03 Demència sense especificació.

F04 Síndrome amnèsic orgànic no induït per alcohol o altres substàncies psicotròpiques.
F05 Delírium no induït per alcohol o altres susbtàncies psicotròpiques
F05.0 Delírium no superposat a demència.
F05.1 Delírium superposat a demència.
F05.8 Altre delírium no induït per alcohol o droga.
F05.9 Delírium no induït per alcohol o altres substàncies psicotròpiques sense especificació.

F06 Altres trastorns mentals deguts a lesió o disfunció cerebral o a malaltia somàtica
F06.0 Al·lucinosis orgànica.
F06.1 Trastorn catatònic orgànic.
F06.2 Trastorn d'idees delirants (esquizofreniforme) orgànic.
F06.3 Trastorns de l' (afectius) orgànics.
F06.4 Trastorn d'ansietat orgànic.
F06.5 Trastorn dissociatiu orgànic.
F06.6 Trastorn de labilitat emocional (astènic) orgànic.
F06.7 Trastorn cognoscitiu lleu.
F06.8 Altre trastorn mental especificat degut a lesió o disfunció cerebral o a malaltia somàtica.
F06.9 Altre trastorn mental degut a lesió o disfunció cerebral o a malaltia somàtica sense especificació.

F07 Trastorns de la personalitat i del comportament deguts a malaltia, lesió o disfunció cerebral.
F07.0 Trastorn orgànic de la personalitat.
F07.1 Síndrome post-encefalític.
F07.2 Síndrome post-conmocional.
F07.8 Altres trastorns de la personalitat i del comportament deguts a malaltia, lesió o disfunció cerebral.
F07.9 Trastorn de la personalitat i del comportament degut a malaltia, lesió o disfunció cerebral sense especificació.

F09 Trastorn mental orgànic o simptomàtic sense especificació.

F10-F19 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum de substàncies psicotròpiques.
F10 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum d'alcohol.
F11 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum d'opioides.
F12 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum de cannabinoides.
F13 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum de sedants o hipnòtics.
F14 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum de cocaïna.
F15 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum d'altres estimulants (inclosa la cafeïna).
F16 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum d'al·lucinògens.
F17 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum de tabac.
F18 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum de dissolvents volàtils.

F19 Trastorns mentals i del comportament deguts al consum de múltiples drogues o d'altres substàncies psicotròpiques.
F19.0 Intoxicació aguda.
F19.1 Consum perjudicial.
F19.2 Síndrome de dependència.
F19.3 Síndrome d'abstinència.
F19.4 Síndrome d'abstinència amb delírium.
F19.5 Trastorn psicòtic.
F19.6 Síndrome amnèsic induït per alcohol o drogues.
F19.7 Trastorn psicòtic residual i trastorn psicòtic de començament tardà induït per alcohol o altres substàncies psicotròpiques.
F19.8 Altres trastorns mentals o del comportament induïts per alcohol o altres substàncies psicotròpiques.
F19.9 Trastorn mental o del comportament induït per alcohol o altres substàncies psicotròpiques sense especificació.

F20 Esquizofrènia.
F20 Esquizofrènia.
F20.0 Esquizofrènia paranoide.
F20.1 Esquizofrènia hebefrènica.
F20.2 Esquizofrènia catatònica.
F20.3 Esquizofrènia indiferenciada.
F20.4 Depressió post-esquizofrènica.
F20.5 Esquizofrènia residual.
F20.6 Esquizofrènia simple.
F20.8 Altres esquizofrènies.
F20.9 Esquizofrènia sense especificació.

F21 Trastorn esquizotípic.

F22 Trastorns d'idees delirants persistents.
F22.0 Trastorn d'idees delirants.
F22.8 Altres trastorns d'idees delirants persistents.
F22.9 Trastorn d'idees delirants persistents sense especificació.

F23 Trastorns psicòtics aguts i transitoris.
F23.0 Trastorn psicòtic agut polimorf sense símptomes d'esquizofrènia.
F23.1 Trastorn psicòtic agut polimorf amb símptomes d'esquizofrènia.
F23.2 Trastorn psicòtic agut de tipus esquizofrènic.
F23.3 Altre trastorn psicòtic agut amb predomini d'idees delirants.
F23.8 Altres trastorns psicòtics aguts transitoris.
F23.9 Trastorn psicòtic agut transitori sense especificació.

F24 Trastorn d'idees delirants induïdes.

F25 Trastorns esquizoafectius.
F25.0 Trastorn esquizoafectiu de tipus maníac.
F25.1 Trastorn esquizoafectiu de tipus depressiu.
F25.2 Trastorn esquizoafectiu de tipus mixta.
F25.8 Altres trastorns esquizoafectius.
F25.9 Trastorn esquizoafectiu sense especificació.

F28 Altres trastorns psicòtics no orgànics.

F29 Psicosis no orgànica sense especificació.

F30-39 Trastorns d'humor (afectius)
F30 Episodi maníac.
F30.0 Hipomanía.
F30.1 Manía sense símptomes psicòtics.
F30.2 Manía amb símptomes psicòtics.
F30.8 Altres episodis maníacs.
F30.9 Episodi maníac sense especificació.

F31 Trastorn bipolar.
F31.0 Trastorn bipolar, episodi actual hipomaníac.
F31.1 Trastorn bipolar, episodi actual maníac sense símptomes psicòtics.
F31.2 Trastorn bipolar, episodi actual maníac amb símptomes psicòtics.
F31.3 Trastorn bipolar, episodi actual depressiu lleu o moderat.
F31.4 Trastorn bipolar, episodi actual depressiu greu sense símptomes psicòtics.
F31.5 Trastorn bipolar, episodi actual depressiu greu amb símptomes psicòtics.
F31.6 Trastorn bipolar, episodi actual mixta.
F31.7 Trastorn bipolar, actualment en remissió.
F31.8 Altres trastorns bipolars.
F31.9 Trastorn bipolar sense especificació.

F32 Episodis depressius.
F32.0 Episodi depressiu lleu.
F32.1 Episodi depressiu moderat.
F32.2 Episodi depressiu greu sense símptomes psicòtics.
F32.3 Episodi depressiu greu amb símptomes psicòtics.
F32.8 Altres episodis depressius.
F32.9 Episodi depressiu sense especificació.

F33 Trastorn depressiu recorrent.
F33.0 Trastorn depressiu recorrent, episodi actual lleu.
F33.1 Trastorn depressiu recorrent, episodi actual moderat.
F33.2 Trastorn depressiu recorrent, episodi actual greu amb símptomes psicòtics.
F33.3 Trastorn depressiu recorrent, episodi actual greu con símptomes psicòtics.
F33.4 Trastorn depressiu recorrent actualment en remissió.
F33.8 Altres trastorns depressius recurrents.
F33.9 Trastorn depressiu recorrent sense especificació.

F34 Trastorns de l' humor (afectius) persistents.
F34.0 Ciclotímia.
F34.1 Distímia.
F34.8 Altres trastorns de l' (afectius) persistents.
F34.9 Trastorn de l' (afectiu) persistent sense especificació.

F38 Altres trastorns de l' (afectius)
F38.0 Altres trastorns de l' (afectius) aïllats.
F38.1 Altres trastorns de l' (afectius) recurrents.
F38.8 Altres trastorns de l' (afectius).
F39 Trastorn de l' (afectiu) sense especificació

F40-49 Trastorns neuròtics, secundaris a situacions estressants i somatomorfes.
F40 Trastorns d'ansietat fòbica
F40.0 Agorafòbia.
F40.1 Fòbies socials.
F40.2 Fòbies específiques (aïllades).
F40.8 Altres trastorns d'ansietat fòbica.
F40.9 Trastorn d'ansietat fòbica sense especificació.

F41 Altres trastorns d'ansietat.
F41.0 Trastorn de pànic (ansietat paroxística episòdica).
F41.1 Trastorn d'ansietat generalitzada.
F41.2 Trastorn mixta ansiós-depressiu.
F41.3 Altre trastorn mixta d'ansietat.
F41.8 Altres trastorns d'ansietat especificats.
F41.9 Trastorn d'ansietat sense especificació.

F42 Trastorn obsessiu-compulsiu.
F42.0 Amb predomini de pensaments o rumiaments obsessius.
F42.1 Amb predomini d'actes compulsius (rituals obsessius).
F42.2 Amb barreja de pensaments i actes obsessius.
F42.8 Altres trastorns obsesivo-compulsius.
F42.9 Trastorn obsesivo-compulsiu sense especificació.

F43 Reaccions a estrès greu i trastorns d'adaptació.
F43.0 Reacció a estrès agut.
F43.1 Trastorn d'estrès posttraumàtic.
F43.2 Trastorns d'adaptació.
F43.8 Altres reaccions a estrès greu.
F43.9 Reacció a estrès greu sense especificació.

F44 Trastorns dissociatius (de conversió).
F44.0 Amnèsia dissociativa.
F44.1 Fuga dissociativa.
F44.2 Estupor dissociatiu.
F44.3 Trastorns de trànsit i de possessió.
F44.4 Trastorns dissociatius de la motilitat.
F44.5 Convulsions dissociatives.
F44.6 Anestesies i pèrdues sensorials dissociatives.
F44.7 Trastorns dissociatius (de conversió) mixtes.
F44.8 Altres trastorns dissociatius (de conversió).
F44.9 Trastorn dissociatiu (de conversió) sense especificació.

F45 Trastorns somatomorfs.
F45.0 Trastorn de somatització.
F45.1 Trastorn somatomorf indiferenciat.
F45.2 Trastorn hipocondríac.
F45.3 Disfunció vegetativa somatomorfa.
F45.4 Trastorn de dolor persistent somatomorf.
F45.8 Altres trastorns somatomorfes.
F45.9 Trastorn somatomorf sense especificació.

F48 Altres trastorns neuròtics.
F48.0 Neurastènia.
F48.1 Trastorn de despersonalització-desrealització.
F48.8 Altres trastorns neuròtics especificats.
F48.9 Trastorn neuròtic sense especificació.

F50-59 Trastorns del comportament associats a disfuncions fisiològiques i a factors somàtics.
F50 Trastorns de la conducta alimentaria.
F50.0 Anorèxia nerviosa.
F50.1 Anorèxia nerviosa atípica.
F50.2 Bulímia nerviosa.
F50.3 Bulímia nerviosa atípica.
F50.4 Hiperfàgia en altres alteracions psicològiques.
F50.5 Vòmits en altres alteracions psicològiques.
F50.8 Altres trastorns de la conducta alimentària.
F50.9 Trastorn de la conducta alimentària sense especificació.

F51 Trastorns no orgànics del son.
F51.0 Insomni no orgànic.
F51.1 Hipersòmnia no orgànica.
F51.2 Trastorn no orgànic del cicle son-vigilia.
F51.3 Somnambulisme.
F51.4 Terrors nocturns.
F51.5 Mals somnis.
F51.8 Altres trastorns no orgànics del son.
F51.9 Trastorn no orgànic del son d'origen sense especificació.

F52 Disfunció sexual no orgànica.
F52.0 Absència o pèrdua del desig sexual.
F52.1 Rebuig sexual i absència de plaer sexual.
F52.2 Fracàs de la resposta genital.
F52.3 Disfunció orgàsmica.
F52.4 Ejaculació precoç.
F52.5 Vaginisme no orgànic.
F52.6 Disparèunia no orgànica.
F52.7 Impuls sexual excessiu.
F52.8 Altres disfuncions sexuals no degudes a malalties o trastorns orgànics.
F52.9 Disfunció sexual no deguda a malaltia o trastorn orgànic.

F53 Trastorns mentals i del comportament en el puerperi no classificats en un altre lloc.
F53.0 Trastorns mentals i del comportament en el puerperi no classificats en un altre lloc lleus.
F53.1 Trastorns mentals i del comportament en el puerperi no classificats en un altre lloc greus.
F53.8 Altres trastorns mentals en el puerperi no classificats en un altre lloc.
F53.9 Altre trastorn mental o del comportament del puerperi, sense especificació.

F54 Factors psicològics i del comportament en trastorns o malalties classificades en un altre lloc.

F55 Abús de substàncies que no produeixen dependència.

F59 Trastorns del comportament associats a disfuncions fisiològiques i a factors somàtics sense especificació.

F60-69 Trastorns de la personalitat i del comportament del adult.
F60 Trastorns específics de la personalitat.
F60.0 Trastorn paranoide de la personalitat.
F60.1 Trastorn esquizoide de la personalitat.
F60.2 Trastorn dissocial de la personalitat.
F60.3 Trastorn d'inestabilitat emocional de la personalitat.
F60.4 Trastorn histriònic de la personalitat.
F60.5 Trastorn anancàstic de la personalitat.
F60.6 Trastorn ansiós (amb conducta d'evitació) de la personalitat.
F60.7 Trastorn dependent de la personalitat.
F60.8 Altres trastorns específics de la personalitat.
F60.9 Trastorn de la personalitat sense especificació.

F61 Trastorns mixtes i altres trastorns de la personalitat.
F61.0 Trastorns mixtes de la personalitat.
F61.1 Variacions problemàtiques de la personalitat no classificables en F60 o F62.

F62 Transformació persistent de la personalitat no atribuïble a lesió o malaltia cerebral.
F62.0 Transformació persistent de la personalitat després d'una experiència catastròfica.
F62.1 Transformació persistent de la personalitat després d'una malaltia psiquiàtrica.
F62.8 Altres transformacions persistents de la personalitat.
F62.9 Transformació persistent de la personalitat sense especificació.

F63 Trastorns dels hàbits i del control dels impulsos.
F63.0 Ludopatia.
F63.1 Piromania.
F63.2 Cleptomania.
F63.3 Tricotil·lomania.
F63.8 Altres trastorns dels hàbits i del control dels impulsos.
F63.9 Trastorn dels hàbits i del control dels impulsos sense especificació.

F64 Trastorns de la identitat sexual.
F64.0 Transexualisme.
F64.1 Transvestisme no fetitxista.
F64.2 Trastorn de la identitat sexual en la infància.
F64.8 Altres trastorns de la identitat sexual.
F64.9 Trastorn de la identitat sexual sense especificació.

F65 Trastorns de la inclinació sexual.
F65.0 Fetitxisme.
F65.1 Transvestisme fetitxista.
F65.2 Exhibicionisme.
F65.3 Escopofília (voyeurisme).
F65.4 Paidofilia.
F65.5 Sadomasoquisme.
F65.6 Trastorns múltiples de la inclinació sexual.
F65.8 Altres trastorns de la inclinació sexual.
F65.9 Trastorn de la inclinació sexual sense especificació.

F66 Trastorns psicològics i del comportament del desenvolupament i orientació sexuals.
F66.0 Trastorn de la maduració sexual.
F66.1 Orientació sexual egodistónica.
F66.2 Trastorn de la relació sexual.
F66.8 Altres trastorns del desenvolupament psicosexual.
F66.9 Trastorn del desenvolupament psicosexual sense especificació.

F68 Altres trastorns de la personalitat i del comportament de l'adult.
F68.0 Elaboració psicològica de símptomes somàtics.
F68.1 Producció intencionada o fingiment de símptomes o invalideses somàtiques o psicològiques (trastorn fictici).
F68.8 Altres trastorns de la personalitat i del comportament de l'adult especificats.

F69 Trastorn de la personalitat i del comportament de l'adult sense especificació.

F70-79 Retard mental.
F70 Retard mental lleu.
F71 Retard mental moderat.
F72 Retard mental greu.
F73 Retard mental profund.
F78 Altres retards mentals.
F79 Retard mental sense especificació.

F80-89 Trastorns del desenvolupament psicològic.
F80 Trastorns específics del desenvolupament de la parla i del llenguatge.
F80.0 Trastorn específic de la pronunciació.
F80.1 Trastorn de l'expressió del llenguatge.
F80.2 Trastorn de la comprensió del llenguatge.
F80.3 Afàsia adquirida amb epilèpsia (síndrome de Landau-Kleffner).
F80.8 Altres trastorns del desenvolupament de la parla i del llenguatge.
F80.9 Trastorn del desenvolupament de la parla i del llenguatge sense especificació.

F81 Trastorns específics del desenvolupament del aprenentatge escolar.
F81.0 Trastorn específic de la lectura.
F81.1 Trastorn específic de la ortografia.
F81.2 Trastorn específic del càlcul.
F81.3 Trastorn mixta del desenvolupament del aprenentatge escolar.
F81.8 Altres trastorns del desenvolupament del aprenentatge escolar.
F81.9 Trastorn del desenvolupament del aprenentatge escolar sense especificació.

F82 Trastorn específic del desenvolupament psicomotor.

F83 Trastorn específic del desenvolupament mixta.

F84 Trastorns generalitzats del desenvolupament.
F84.0 Autisme infantil.
F84.1 Autisme atípic.
F84.2 Síndrome de Rett.
F84.3 Altre trastorn desintegrador de l' infància.
F84.4 Trastorn hipercinétic amb retard mental i moviments estereotipats.
F84.5 Síndrome d'Asperger.
F84.8 Altres trastorns generalitzats del desenvolupament.
F84.9 Trastorn generalitzat del desenvolupament sense especificació.

F88 Altres trastorns del desenvolupament psicològic.

F89 Trastorn del desenvolupament psicològic sense especificació.

F90-98 Trastorns del comportament i de les emocions del començament habitual en d'infància i l'adolescència.
F90 Trastorns hipercinèsies.
F90.0 Trastorn de l'activitat i de l'atenció.
F90.1 Trastorn hipercinèsies disocial.
F90.8 Altres trastorns hipercinétics.
F90.9 Trastorn hipercinétic sense especificació.

F91 Trastorns disocials.
F91.0 Trastorn disocial limitat al context familiar.
F91.1 Trastorn disocial en nens no socialitzats.
F91.2 Trastorn disocial en nens socialitzats.
F91.3 Trastorn disocial desafiant i oposicionista.
F91.8 Altres trastorns disocials.
F91.9 Trastorn disocial sense especificació.

F92 Trastorns disociales i de las emociones mixtos.
F92.0 Trastorn disocial depressiu.
F92.8 Altres trastorns disocials i de les emocions mixtes.
F92.9 Trastorn disocial i de les emocions mixta sense especificació.

F93 Trastorns de les emocions de començament habitual en l'infancia.
F93.0 Trastorn d'ansietat de separació de l'infancia.
F93.1 Trastorn d'ansietat fòbica de l'infancia.
F93.2 Trastorn d'hipersensibilitat social de l'infancia.
F93.3 Trastorn de rivalitat entre germans.
F93.8 Altres trastorns de les emocions en l'infancia.
F93.9 Trastorn de les emocions en l'infancia sense especificació.

F94 Trastorns del comportament social de començament habitual en l'infancia i l'adolescència.
F94.0 Mutisme selectiu.
F94.1 Trastorn de vinculació de l'infancia reactiu.
F94.2 Trastorn de vinculació de l'infancia desinhibit.
F94.8 Altres trastorns del comportament social en d'infància i l'adolescència.
F94.9 Trastorn del comportament social en l'infancia i l'adolescència sense especificació.

F95 Trastorns de tics.
F95.0 Trastorn de tics transitoris.
F95.1 Trastorn de tics crònics motors o fonatoris.
F95.2 Trastorn de tics múltiples motors i fonatoris combinats (síndrome de Gilles de la Tourette).
F95.8 Altres trastorns de tics.
F95.9 Trastorn de tics sense especificació.

F98 Altres trastorns de les emocions i del comportament de començament habitual en l'infancia i l'adolescència.
F98.0 Enuresis no orgànica.
F98.1 Encopresis no orgànica.
F98.2 Trastorn de la conducta alimentària en l'infancia.
F98.3 Pica en l'infancia.
F98.4 Trastorn d'estereotípies motrius.
F98.5 Tartamudeig (espasmofemia).
F98.6 Farfulleig.
F98.8 Altres trastorns de les emocions i del comportament en l'infancia i l'adolescència especificats.
F98.9 Trastorn de les emocions i del comportament de començament habitual en l'infancia o l'adolescència sense especificació.

F99 Trastorn mental sense especificació.

• 7. Trastorns depressius

7.1. Classificació i definició

Els trastorns depressius son un grup de malalties psiquiàtriques caracteritzades per tenir com a símptoma principal una alteració d'estat d'ànim amb un predomini d'un sentiment de tristesa patològica acompanyada d'una sèrie de símptomes físics i somàtics que donen lloc a una davallada general de l'activitat del subjecte. El grup comprèn diversos trastorns com la Depressió Major, el Trastorn Depressiu Breu Recorrent o la Distímia. Els trastorns depressius estan integrats en les classificacions psiquiàtriques dins del grup dels trastorns d'estat d'ànim, el qual també inclou malalties mentals amb alteracions de l'ànim en sentit oposat, es a dir, un ànim patològicament elevat o maníac.

Els trastorns de l'estat d'ànim es classifiquen basant-se en la presentació de símptomes de l'estat d'ànim al llarg del temps. Segons el número (únic o varis) i el tipus (depressiu o maníac) es com classifiquem els trastorns d'ànim. De forma resumida, els trastorns de l'estat d'ànim són la Depressió Major o Episodi Depressiu, que quan es repeteix es denomina Trastorn Depressiu Recorrent, i quan s'alterna amb episodis maníacs es denomina Trastorn Bipolar. En alguns pacients, la simptomatologia depressiva es presenta amb menys intensitat però amb més duració, quadre denominat Distímia. En la Ciclotímia, s'alternen fases depressives i maníaques de “baixa intensitat” i “llarga duració”.

L'importància d'aquest grup de malalties radica en la seva alta prevalencia en la població en general i en la discapacitat tan greu que generen. Es sap que una de cada cinc persones presentara un trastorn de l'estat d'ànim durant tota la seva vida. Per un altre costat, els trastorns depressius generen una discapacitat funcional més gran que amb la resta de malalties mèdiques cròniques, sent superades en aquest sentit solament per les malalties cardiovasculars. A més, cada vegada està més clara la seva influència negativa en l'evolució de patologies físiques, havent-se demostrat que els pacients depressius tenen una morbi-mortalitat (no solament atribuïble al suïcidi) superior a la població general. Tot això fa que els costos reals en termes econòmics i de salut generats per aquestes malalties arribin a xifres difícilment assumibles per l'actual comunitat.

Els dos sistemes psiquiàtrics que s'utilitzen en l'actualitat, la Classificació Internacional de Malalties de l'Organització Mundial de la Salut, (CIE 10 de la OMS) i el Manual Diagnòstic i Estadístic de les Malalties Mentals de l'Associació Psiquiàtrica Americana [Text Revisat] (DSM-IV-TR) ofereixen un esquema de classificació i uns criteris diagnòstics semblants. A continuació es defineixen els principals trastorns que es presenten en la CIE 10.

Episodi Depressiu (Trastorn Depressiu Major, episodi únic)

És el trastorn depressiu més característic. Per al seu diagnòstic s'han de complir el número de criteris suficients per a diagnosticar un episodi depressiu almenys durant dos setmanes. Pot ser lleu, moderat o greu, i en el cas d'aquest últim amb o sense símptomes psicòtics.

Trastorn Depressiu Recorrent (Trastorn Depressiu Major Reiterant)

Per al seu diagnòstic s'han d'haver patit almenys dos episodis depressius. Igual que l'episodi depressiu, també pot ser lleu, moderat o greu amb o sense símptomes psicòtics. En el 70% dels casos, el que era inicialment un episodi depressiu, acabarà convertint-se en un trastorn depressiu recorrent.

Distímia (Trastorn Distímic)

Consisteix en una alteració de l'humor persistent, caracteritzada per un ànim baix, però sense la gravetat necessària com per a diagnosticar un episodi depressiu, que a més presenta una duració continuada de almenys dos anys. Inclou el que abans es denominava Depressió Neuròtica o Neurosis Depressiva.

• Trastorn Depressiu Breu Recorrent

Comprèn aquells quadres en els que amb una alta freqüència (mensualment durant almenys un any) es presenten símptomes suficients com per a diagnosticar un episodi depressiu però amb una duració inferior a dues setmanes.

Trastorn Depressiu Orgànic (o Degut a una Malaltia Mèdica)

Fa referència a qualsevol trastorn depressiu la gènesis del qual es pot atribuir a l'anamnesi o probes complementàries a una malaltia mèdica. Ha de ser conseqüència d'un factor orgànic i no la resposta emocional al coneixement del mateix.

• Trastorn Depressiu Induït per Substàncies

Per al seu diagnòstic cal que la clínica estigui etiològicament relacionada amb el consum de substàncies.

Com passa amb tots els trastorns mental, el primer pas es descartar un trastorn induït per malaltia orgànica o consum de substàncies. Finalment s'ha de recordar que quan es presenten símptomes depressius i d'ansietat, però no en el grau necessari com per a diagnosticar un trastorn depressiu o per ansietat específic, el diagnostic es de Trastorn Mixt Ansiós Depressiu. Quan el quadre apareix desencadenat per algun estrès psicosocial (com problemes laborals o familiars) i tampoc compleix criteris per a diagnosticar un trastorn depressiu o per ansietat especific, el diagnostic es de Trastorn de Adaptació.

• 7.2. Trastorn Depressiu Major

La depressió major és un dels trastorns psiquiàtrics més freqüents en la societat occidental. Conjuntament amb l'ansietat i les addiccions constitueix la causa més comuna de consulta a l'especialista en psiquiatria; i en atenció primària es la que s'atén més freqüentment juntament amb els trastorns d'adaptació. Encara i així sol estar molt infradiagnosticat. Es descriuen conjuntament l'Episodi Depressiu Únic i el Trastorn Depressiu Recorrent. Això ve motivat perquè en la majoria dels casos que ha estat present un únic Episodi Depressiu es presenten recurrències i perquè les característiques etiopatològiques i clíniques són indistingibles en els subjectes que han presentat un sol episodi enfront als que n'han presentat varis. Entre aquests dos trastorns les diferències únicament són clares pel que fa al pronòstic i el tractament. A continuació exposo els criteris que donen tant el DSM-IV com el CIE-10 per al trastorn depressiu major:

• Criteri A: La presència de almenys cinc dels símptomes següents, durant al menys dos setmanes:

• Estat d'ànim trist, disfòric o irritable durant la major part del dia i durant la major part dels dies.

• Anhedonia o disminució de la capacitat per gaudir o mostrar interès i/o plaer en las activitats habituals.

• Disminució o augment del pes o de la gana.

• Insomni o hipersomni (es a dir, dificultats per a descansar, ja sigui perquè es dorm menys del que es solia o perquè es dorm més)

• Retardament o agitació psicomotriu

• Astènia (sensació de debilitat física).

• Sentiments recurrents d'inutilitat o culpa.

• Disminució de la capacitat intel·lectual.

• Pensaments recurrents de mort o idees suïcides.

• Criteri B: No han d'existir signes o criteris de trastorns afectius mixtes (símptomes maníacs i depressius), trastorns esquizoafectius o trastorns esquizofrènics.

• Criteri C: El quadre repercuteix negativament en l'esfera social, laboral o en altres àrees vitals per al pacient.

• Criteri D: Els símptomes no s'expliquen per el consum de substàncies tòxiques o medicaments, ni tampoc per una patologia orgànica.

• Criteri E: No s'explica per una reacció envers la perdúa d'una persona important per al pacient.

• 7.3. Tractament

Hi ha diversos tipus de depressió, el tractament variarà d'un pacient a un altre. Encara que existeix un consens raonable en el tractament primordial dels trastorns depressius, cada pacient requereix un abordatge específic.

Hi ha dos tipus de tractaments rellevants en l'abordatge terapèutic dels trastorns depressius: el tractament psicològic i el tractament biològic.

El pes que en cada pacient tindrà un o altre tipus de tractament dependrà essencialment del tipus de trastorn depressiu:

• La depressió major sembla ser una malaltia amb un component biològic molt important. Això permet justificar que el tractament farmacològic sigui més important que el psicològic.

• Pel que fa a la distímia, existiria una causa biològica, juntament a aspectes de caràcter que limiten la capacitat del pacient per afrontar els diversos conflictes del dia a dia. Per aquest motiu, el tractament combinat farmacològic i psicològic sol ser l'indicat.

De totes formes, està demostrat que la millor solució es una acció combinada entre els dos tipus de tractaments.

I encara hi ha una altra possible solució en la terapia naturista, que en els últims anys a generat un gran interès, sobretot en països com a Alemanya, on actualment s'utilitza per a tractar la depressió més que qualsevol altre antidepressiu. La planta utilitzada es l'herba de Sant Joan, que ha sigut utilitzada durant molts segles a la medicina.

• 8. Trastorns bipolars

8.1. Definició

És un trastorn d'estat d'ànim caracteritzat per la presència d'episodis reiterats (es a dir, al menys dos) en els que l'estat d'ànim i els nivells d'activitat del malalt estan profundament alterats, de forma que en ocasions l'alteració consisteix en una exaltació de l'estat d'ànim i un augment de vitalitat i del nivell d'activitat (mania o hipomanía) i en altres, una disminució de l'estat d'ànim i un descens de la vitalitat i de l'activitat (depressió), en el que els subjectes afectats sofreixen un deteriorament del seu funcionament global, almenys durant les recaigudes. A diferència d'altres trastorns de l'humor l'incidència en ambdós sexes es aproximadament la mateixa.

Pautes per al diagnòstic

S'en defineixen quatre síndromes. Per al diagnòstic de trastorn bipolar es necessari haver presentat almenys un d'ells o més d'un si es tracta d'un episodi depressiu (si no hi ha història de mania, hipomanía o episodi mixt, el diagnòstic a priori es de depressió unipolar).

DEPRESSIÓ BIPOLAR

Com que ja s'ha tractat el tema de les depressions en l'apartat anterior,destacarem que l'única diferència es que aquesta depressió ha d'anar alternada amb fases de mania o hipomania.

MANÍA

La mania és un quadre d'exaltació de l'estat d'ànim que pot acompanyar-se d'irritabilitat. El malalt maníac aparenta un contacte fàcil i jovial, però de vegades es difícil mantenir una relació amb ell per la seva tendència a la indiscreció i a invadir el territori aliè. Freqüentment es vesteix de forma cridanera o extravagant. Quan la mania es més greu, pot mostrar-se desarreglat, brut o fins i tot nu. En els pacients altament irritables, el pas de l'afabilitat a l'agressió física és molt subtil. El pacient somriu, fa bromes i sembla dotat d'un gran optimisme, que pot resultar contagiós. Alguns pacients aconsegueixen augmentar la seva productivitat, encara que el més comú es que la progressió del quadre desemboqui en una total ineficiència. La falta d'autocrítica impedeix la correcció dels errors comesos. Existeix una elevada autoestima que fa sentir-se al pacient omnipotent i capaç de fer qualsevol empresa, ple de poders i sense limitacions. Al voltant del 75% dels casos presenten símptomes psicòtics, la qual cosa no es necessàriament un indicador de gravetat.

HIPOMANÍA

La hipomanía es un estat ben delimitat en el temps, de almenys quatre dies de duració, en el que hi ha una suau o poc intensa elevació de l'humor. El pacient està bulliciós, exaltat, autoconfiat, amb pensaments positius i girs ocurrents i ingeniosos, i un increment dels nivells habituals d'energia i activitat; el to anímic, no obstant, es manté amb certa irritabilitat. Per definició, mai hi ha símptomes psicòtics, com deliris i al·lucinacions: L'activitat i la conducta no comporten un deteriorament socio-laboral. Els pacients rarament són conscients d'estar hipomaníacs i viuen la situació com a molt gratificant, ja que es senten més creatius, actius i sociables, encara que la major part dels casos el seu comportament resulta inapropiat, desconsiderat i egocèntric. La hipomanía quasi mai és, per tant, motiu de consulta, s'ha de buscar en l'anamnesi d'un pacient deprimit. Donat que aquests pacients no solen percebre de manera primària els canvis en l'estat d'ànim, com la eufòria i la irritabilitat, s'ha de buscar en l'història clínica l'increment d'activitat, loquacitat, així com una disminució de les necessitats de son. Moltes vegades són els familiars o els qui conviuen amb el pacient els que identificaran millor els episodis hipomaníacs del passat.

EPISODI MIXTE

Els episodis mixtes consisteixen fonamentalment en quadres maníacs acompanyats de simptomatologia depressiva. Alguna pacients mostren una marcada labilitat emocional, intercanviant l'eufòria amb els plors. Es freqüent la combinació d'ànim deprimit amb acceleració del curs del pensament i ansietat, el que comporta un elevat risc suïcida. El subjecte pot estar agitat, inquiet, verborreic, i a la vegada que el seu pensament i emocions siguin bàsicament depressives. Resulten difícils de diagnosticar per el seu gran polimorfisme.

• 8.2. Classificació:

• Trastorn bipolar tipus I. Correspon amb la forma clàssica de la malaltia, en la que es donen episodis maníacs i depressius, encara que també poden donar-se episodis mixtes i hipomaníacs. Per al seu diagnòstic només cal haver patit almenys un episodi maníac o mixte.

• Trastorn bipolar tipus II. Es caracteritza per el predomini de fases depressives acompanyades en ocasions de fases hipomaníaques. Si apareix un episodi maníac o mixte el diagnòstic passa a ser de bipolar tipus I.

• Trastorn ciclotímic. Es una forma atenuada de trastorn bipolar que consisteix en l'alternança ràpida de símptomes depressius i hipomaníacs, que no acompleixen els criteris per a un episodi depressiu major ni per a un hipomaníac, i la duració del qual es almenys de 2 anys, podent inclòs persistir tota la vida.

• 8.3. Evolució històrica del concepte de Trastorn Afectiu Bipolar

Els trastorns afectius han sigut reconeguts i descrits des de els inicis de la història escrita. En l'antic Egipte, les depressions van ser tractades per els sacerdots, els qui van reconèixer que aquestes anaven freqüentment associades a una perdúa psicològica. Exemples d'aquestes descripcions estan a l'Antic Testament, on es descriu al Rei Saül com una persona afectada d'episodis depressius recidivants.

Aquestes descripcions segueixen presents en la literatura grega clàssica, Homer (poeta grec, ~ s.X-IX a.C.), en el IV cant de la Ilíada explica “la misèria melancòlica de Belerofont com deguda al abandonament d'aquest per part de les potències sobrenaturals que, desemparat pels déus, per alliberar-se d'aquest negre pesar, no tenia més remei que esperar aconseguir la benevolència divina”.

Entrats al segle VI a.C., l'observació dels malalts mentals va començar a entrar en l'àmbit curandero, en lloc de seguir essent part de la tradició teològica. Aquest moviment de trànsit de la concepció teològica a l'observació mèdica va arribar al seu màxim esplendor amb el pensament d'Hipòcrates (metge grec, s. V i IV a.C) que va constituir el principal testimoni dels orígens de la medicina occidental. En el seu llibre Les Epidèmies trobem extraordinaris manuscrits referents a la melancolia. En l'aforisme número 23 (secció VI) afirma Hipòcrates: “si la por i la tristesa romanen molt de temps, hi ha melancolia”. En la concepció hipocràtica, la bilis negra, traducció literal de la paraula melancolia, constituïa el seu agent causal.

Las deliberacions sobre la relació entre la melancolia i la manía es remunten al menys al s. I a.C., com va ser apuntat pel Sorano de Éfeso (metge grec, s. I d.C.): “els seguidors de Themison, així com molts altres, consideren la melancolia com una forma de la malaltia maníaca». El mateix Sorano, creia que la melancolia i la mania eren dos entitats distintes però que compartien símptomes prodròmics i requerien tractaments similars. Per a Sorano, “la mania era un trastorn de la raó amb deliris; estats fluctuants d'ira i eufòria, encara que algunes vegades de tristor i inutilitat...”.

Areteu de Capadòcia (metge grec, s. I d.C.), figura com el primer en senyalar que la mania i la melancolia formaven part d'un únic trastorn: “alguns pacients després de estar melancòlics tenen canvis a mania... per això aquesta mania es probablement una varietat de l'estat melancòlic... La mania s'expressa amb furor, excitació i gran alegria... Altres tipus de mania tenen manifestacions delirants de tipus expansiu: el pacient té deliris, estudia astronomia, filosofia... es sent poderós i inspirat”.

Aquestes descripcions antigues de melancolia i mania són massa àmplies i aparquen més del que actualment entenem per aquestes. Aquests dos termes, mania i melancolia, conjuntament amb frenitis, que rigorosament es correspon a un delírium agut orgànic, composaven totes les malalties mentals en l'antiguitat. I, segurament, en aquells temps, s'incloïa, en el que actualment considerem per mania i melancolia, grans grups d'altres trastorns mentals. Peró, malgrat que Areteu segurament va incloure síndromes que actualment podrien ser classificats com a esquizofrènia, les seves clares descripcions de l'espectre de la condició maníaca són impressionants encara en l'actualitat.
També va ser important l'obra de Galé (metge grec, 130-200 d.C.), que va realitzar unes descripcions sobre la malenconia que seran criteri d'autoritat fins i tot passat el s. XVIII. En la majoria de les obres mèdiques de l'Edat Mitjana, el Renaixement, o el Barroc s'hi apliquen paràfrasis de Galé. Ell va establir fermament la malenconia com una malaltia crònica i recurrent. En els seus escassos comentaris sobre la mania va incloure l'observació que tant podia ser una malaltia primària del cervell com una secundària a altres malalties. Per a Galé, la malenconia es devia indubtablement a la bilis negra, però, segons ell, l'excés de bilis negra podia manifestar-se i desenvolupar-se en diferents parts de l'organisme, provocant cada vegada nous símptomes.

Amb la caiguda de la cultura grecollatina, es va entrar en el període històric d'obscurantisme que va viure la psiquiatria en l'Edat Mitja (500-1450). Aquesta etapa històrica es caracteritza per la prevalença del pensament màgic i la tendència a la interpretació demoníaca de la malaltia mental. Les doctrines antigues constituiran el fonament de l'autoritat mèdica, però, acompanyades de variants, comentaris i especulacions destinades a reforçar la coherència i simetria d'un univers que ha de ser sense falla. Malgrat que molts autors continuen parlant de la mania i la malenconia com a entitats diferents, es suggereix d'alguna manera una relació estreta entre elles.

Així, Alexandre de Tralles (525-605), a la seva obra Dotze Llibres Sobre L'Art Mèdic aprecia que, tal com ja havia sigut reflectit en altres descripcions més antigues (Areteu), no sempre la tristesa o el temor són els símptomes característics dels pacients malenconiosos, sinó que, en altres ocasions prevaleix en ells la hilaritat, la ira i l'ansietat, fenòmens propers als estats maníacs.

Avicena (980-1037), l'any 1000 escriu: “indubtablement, el material que produeix la mania és de la mateixa naturalesa que el que produeix la malenconia”. Gaddesden (1280-1361) l'any 1300: “mania i malenconia són diferents formes de la mateixa cosa”. Manardus (1462-1536) al 1500: “la malenconia difereix del qual apropiadament s'ha dit mania; no hi ha cap dubte, però, d'alguna manera, les autoritats estan d'acord que la mania reemplaça la malenconia».

Ja en el Renaixement (1500-1700), que serà l'"edat d'or de la malenconia", Jason Pratensis escriu al 1549: “Molts metges associen mania i malenconia en un només trastorn, perquè consideren que ambdues tenen el mateix origen i la mateixa causa, i difereixen només en el grau de manifestació. D'altres consideren que són bastant diferents”.

El Tractat sobre la malenconia escrit per Timothy Bright (1586), constitueix la primera monografia escrita en anglès que descriu els sentiments dels pacients malenconiosos amb precisió i detall, on l'autor mantenia que la malenconia no constituïa una “consciència del pecat” com els teòlegs i filòsofs de l'Edat Mitjana l'havien qualificada. Però, com la resta de metges del seu temps, ell va continuar mantenint la concepció humoral de la malenconia.

Així mateix, Francisco Vallés (metge espanyol, 1524-1592), també va rebutjar el concepte demoníac de la malaltia i va afirmar que la malenconia estava produïda per intermediació causes naturals.

La crítica de les idees tradicionals iniciada en el període renaixentista, es converteix en sistemàtica durant el Barroc. Durant els segles XVI i XVII existia ja un consens generalitzat sobre que el cervell estava efectivament implicat en els trastorns mentals. El testimoni més interessant d'aquesta època correspon a un il·lustre malalt, el clergue i filòsof anglès, Robert Burton (1577-1640), el seu llibre “La anatomia de la malenconia” (1621), constitueix una de les més importants contribucions a la història dels trastorns afectius. Burton mantenia una etiologia multifactorial per a la malenconia, reconeixent l'existència d'una alternança entre factors psicològics i no psicològics, destacant l'herència, la falta d'afecte en la infància i les frustracions sexuals. Molt propi per a la seva època va ser l'extensa descripció de factors causals per a la malenconia, entre els que incloïa: “a Déu, el diable, les bruixes i els bruixots, les estrelles, la vellesa, la desesperança i la solitud, la malícia, la gelosia, els abusos del plaer,...”. També va fer referència a l'alternança d'accessos hipertímics i malenconiosos. Malgrat les seves descripcions, continuava fent referència de vegades a la teoria humoral; així, per exemple, ell seguirà amb tot rigor la divisió en tres categories realitzada per Galé, afegint la malenconia amorosa i la religiosa.

Thomas Willis (anatomista i metge anglès, 1621-1675) en diversos punts teòrics trenca amb la tradició; el paper que atribueix a l'atac cerebral en la malenconia, deixa postergat el factor nociu de l'atrabilis (encara que contínuament parli d'ella). “El deliri malenconiós és conseqüència d'un desordre del cervell i dels esperits animals que allà es troben.... Es produeix una alteració «acètica i corrosiva» d'aquests esperits i els seus efluvis s'infiltren de manera irregular a diverses parts del cervell i del sistema nerviós. I com aquests efluvis tenen la propietat d'estar en continu moviment, en resultarà una constant agitació del pensament, que nodreix les visions del deliri. D'altra banda, la sang carregada de partícules salines, és menys inflamable, s'«encén» prou als pulmons i no brilla ni al cor ni als vasos amb una flama bastant clara i abundant: d'aquí la tristesa, el temor i la falta d'iniciativa”. Per a Willis, la mania i la malenconia podien mútuament reemplaçar-se, “igual que el fum i la flama”... “si el malenconiós empitjora pot entrar en fúria o mania i d'aquests estats sovint acaba en una disposició malenconiosa”.

El segle XVIII s'interessa molt pels fenòmens convulsius. Ara que els anatomistes coneixen millor les estructures nervioses, s'atribuirà als nervis bona part dels símptomes. Va correspondre a aquest segle atribuir una indiscutible primacia a les funcions del cervell i dels nervis; la malaltia mental ve causada per un trastorn de les operacions nervioses. La irritabilitat (descrita per Albert Von Haller, fisiòleg i polític suís, 1708-1777) explica les pertorbacions de l'ànim sense que siguin necessaris els conceptes de l'atrabilis i els sucs corromputs.

Va ser en el s. XVIII quan un autor espanyol, Andrés Piquer (1711-1792), va deixar un excel·lent manuscrit a la seva obra Discurs sobre la malaltia del Rei, Nostre Senyor, Senyor Fernando VI (que Déu guardi) sobre la malenconia, amb admirable precisió fenomenológica.

A finals del s. XVIII, per als autors de la Il·lustració, la definició de malenconia que prevaldrà serà del tot intel·lectual: la malenconia és la dominació excessiva que exerceix sobre la ment una idea exclusiva.

Pinel (1745-1826), en el seu Traité Medico- philosophique sud l'Aliénation Mentale (1806) descriu així la malenconia: “consisteix en un fals judici que el malalt es forma sobre l'estat del seu cos, que ell creu en perill per causes nimias, tement que els seus interessos li surtin malament”. Els principis que formula constantment per a la terapèutica de la malenconia estan fonamentats en el tractament moral, la tasca principal consistirà a “destruir la idea exclusiva”, ja que per a ell, el malenconiós és víctima d'una idea que ell mateix s'ha fet i que porta en ell una vida parasitària.

El deixeble de Pinel, Esquirol (1820), igual com altres autors de començaments del s. XIX, es van esforçar per desterrar la reminiscència més mínima humoral i van preconitzar que s'esborrés del vocabulari científic la paraula malenconia, que era més aviat pròpia dels poetes i del llenguatge popular. Així es van forjar noves denominacions: monomania trista (tristemanía) o lipemanía.

El 1845, Esquirol apunta que: “alguns pacients, abans de ser maníacs, han estat prèviament tristos, cansats...melancòlics”, però no considera que existeixi una forma distintiva de malaltia, dient que això succeeix només en alguns pacients.

Un deixeble d'Esquirol, Jean Pierre Falret, al 1854, va ser el primer en descriure la bogeria circular (folie circulaire) com uns estats depressius i maníacs separats per un interval lliure, destacant el curs intermitent, el començament freqüentment brusc i el caràcter reversible de la majoria dels episodis; enfrontant-se a les opinions prevalents de l'època, va considerar l'evolució cap a la cronicitat com una forma evolutiva molt rara.

Pràcticament alhora i al mateix lloc (La Salpetriére, París) un altre deixeble d'Esquirol, Jules Baillarger (1854) descriu la bogeria de doble forma (folie à double forme) en la mateixa línia que Falret. Amb Falret i Baillarger, sorgeix per primera vegada en la història de la psiquiatria el concepte del que actualment entenem per trastorn afectiu bipolar, aïllat de la resta de la patologia psiquiàtrica.

Una altra contribució valuosa va ser la de Griessinger (1817-1868), sens dubte el psiquiatre alemany més influent de la seva època, que va realitzar enriquides descripcions clíniques de mania i malenconia, encara que ell les va descriure principalment com a trastorns crònics amb pobre pronòstic. Com Areteu diversos segles abans, Griessinger concebia la mania com|com a l'etapa final d'una malenconia gradualment agreujada, i ambdues, com dues etapes d'una única malaltia.

Encara que ja anteriorment s'havien descrit casos lleus de mania (Falret, Esquirol i altres autors), Mendel (1881) va ser el primer en definir la hipomania com “lleus estats abortius de mania”.

Kahlbaum, el 1882, parlava de vesania (psicosi) típica circular en referir-se a aquests trastorns episòdics malenconiosos i maníacs, i a més va incloure després formes menors més lleus, a les que va denominar ciclotímies, caracteritzades per “episodis tant de depressió com d'excitació però que no acabaven en demència, com podien fer-ho la mania o malenconia cròniques”. També va encunyar el terme distímia per referir-se a una varietat crònica de malenconia.

A part d'aquestes contribucions, molts clínics investigadors continuaven considerant la mania i la malenconia com entitats separades, cròniques de naturalesa i amb un curs deteriorant progressiu.

Emil Kraepelin, el 1896, seguint les observacions clíniques dels psiquiatres francesos, va introduir el concepte de bogeria maníaca-depressiva com a entitat nosológica independent. Va incloure en un concepte únic totes les psicosis que fins llavors s'havien denominat periòdiques i circulars, la mania simple, gran part dels casos diagnosticats de malenconia i un petit nombre de síndromes demencials. Posteriorment, en la vuitena edició del seu tractat, inclou la malenconia involutiva. Per a ell, tots aquests quadres són manifestacions de la mateixa malaltia. En dir això es basa en el caràcter hereditari (història familiar), la simptomatologia afectiva similar, la successió periòdica de fases maníaques o malenconioses amb períodes de remissió, i un pronòstic global comparativament benigne sense un deteriorament progressiu. Va ser precisament el pronòstic la principal característica que distingia la bogeria maníac-depressiva, delimitant-la de la demència precoç.
Després de Kraepelin, l'evolució del concepte de malaltia maníac-depressiva va seguir diferents camins a Europa i EUA.

• 8.4. Tractament

La base de la malaltia es bioquímica, per això el tractament es basa en fàrmacs. El tractament amb liti, un mineral bàsic que ajuda a regular els estats d'ànim, es el més conegut. De manera complementària desterra les possibles idees suïcides que passen pel cap del malalt. El liti es combina amb altres fàrmacs, com els antiepilèptics, antipsicòtics i antidepressius en funció de les necessitats de cada persona. Complir de manera rigorosa amb el tractament, és bàsic. Si un pacient deixa de prendre els medicaments, encara que sigui durant dos dies, pot recaure en la malaltia i patir un episodi.

Encara que la base del tractament és la medicació, no hem de perdre de vista la importància de combinar-la amb tractament psicològic, ja que aquest resulta fonamental per a contribuir al benestar del malalt, a una rehabilitació més efectiva i a una major prevenció de recaigudes.

9. Esquizofrènia

9.1. Definició

Aquest trastorn es caracteritza per distorsions fonamentals i típiques de la percepció, del pensament i de les emocions, aquestes últimes en forma d'embotiment o falta d'adequació de les mateixes. En general es conserven tant la claredat de consciència com la capacitat intel·lectual, encara que amb el pas del temps poden presentar-se dèficits cognoscitius. El trastorn compromet les funcions essencials que donen a la persona normal la vivència del seu individu, singularitat i domini de si mateix. El malalt creu que els seus pensaments, sentiments i actes més íntims són coneguts o compartits per altres i es poden presentar idees delirants entorn l'existència de forces naturals o sobrenaturals capaces d'influir, en els actes i pensaments de l'individu afectat. Aquest se sent el centre de tot el que succeeix.

Són freqüents les al·lucinacions, especialment les auditives, que poden comentar la pròpia conducta o els pensaments del malalt. A més a més solen presentar-se altres trastorns de la percepció: els colors o sons poden semblar excessivament vius o tenir les seves qualitats i característiques alterades, i detalls irrellevants de fets quotidians poden semblar més importants que la situació o l'objecte principal. La perplexitat és freqüent ja des de el començament, la qual sol estar acompanyada de la creença de que les situacions quotidianes tenen un significat especial, per lo general sinistre i dirigit al propi malalt. En el trastorn del pensament característic de l'esquizofrènia els aspectes perifèrics i irrellevants d'un concepte, que en l'activitat mental normal estan soterrats, afloren a la superfície i són utilitzats en lloc d'altres elements pertinents i adequats per a la situació. Així el pensament es torna vago, el·líptic i obscur i la seva expressió verbal es de vegades incomprensible. Són freqüents els bloqueigs i interpolacions en el curs del pensament i el malalt pot estar convençut de que un agent estrany està gravant els seus pensaments. Les característiques més importants de l'afectivitat són la superficialitat, el seu caràcter capriciós i la incongruència. L'ambivalència i el trastorn de la voluntat es manifesten com inèrcia, negativisme o estupor. Poden presentar-se també símptomes catatònics.

L'inici pot ser agut, amb trastorns greus del comportament conductual o insidiós amb un desenvolupament gradual d'idees i d'una conducta estranya. El curs també presenta una gran variabilitat i no es inevitablement crònic i deteriorant. Un percentatge de casos, que varia en les diferents cultures i poblacions, evoluciona cap a una recuperació completa o quasi completa. Ambdós sexes són afectats aproximadament per igual, però l'inici tendeix a ser més tardà en les dones.

Encara que en sentit estricte no s'han identificat símptomes patognomònics, certs fenòmens psicopatològics tenen una significació especial per al diagnòstic d'esquizofrènia, els quals solen presentar-se associats entre sí. Aquests són:

• Eco, robo, inserció del pensament o difusió d'aquest.

• Idees delirants de ser controlat, d'influència o de passivitat, clarament referents al cos, als moviments dels membres o a pensaments i accions o sensacions concretes i percepció delirant.

• Veus al·lucinatòries que comenten la pròpia activitat, que discuteixen entre elles sobre el malalt o altres tipus de veus al·lucinatòries que procedeixen d'una altra part del cos.

• Idees delirants persistents d'un altre tipus que no són adequades a la cultura de l'individu o que són completament impossibles, com les d'identitat religiosa o política, capacitat i poders sobrehumans (per exemple, de ser capaç de controlar el clima, d'estar en comunicació amb sers d'altres mons,.. ).

• Al·lucinacions persistents de qualsevol modalitat, quan s'acompanyen d'idees delirants no estructurades i fugaces sense un clar contingut afectiu, o idees sobrevalorades persistents, o quan es presenten a diari durant setmanes, mesos o permanentment.

• Interpolacions o bloqueigs en el curs del pensament, que donen lloc a un llenguatge divagatori, disgregat, incoherent o ple de neologismes.

• Manifestacions catatòniques, tals com l'excitació, postures característiques o flexibilitat cérea, negativisme, mutisme, estupor.

• Símptomes “negatius” tals com apatia marcada, empobriment del llenguatge, bloqueig o incongruència de la resposta emocional (aquestes últimes habitualment condueixen a retraïment social i disminució de la competència social). Ha de quedar clar que aquests símptomes no siguin deguts a una depressió o a medicació neurolèptica.

• Un canvi consistent i significatiu de la qualitat general d'alguns aspectes de la conducta personal, que es manifesten amb una pèrdua d'interès, falta d'objectius, ociositat, estar absort i aïllament social.

• Pautes per al diagnòstic

Presència com a mínim d'un símptoma molt evident o dos o més sí són menys evidents, de qualsevol dels grups de l'a) a la d), o símptomes de almenys dos dels grups referits entre la e) a la h), que hagin estat clarament presents la major part del temps durant un període d'un mes o més.

El diagnòstic d'esquizofrènia no haurà de fer-se en presència de símptomes depressius o maníacs rellevants, a no sigui que els símptomes esquizofrènics es trobessin clarament presents abans que el trastorn de l'humor (afectiu). Sí els símptomes de transtorn de l'humor es presenten junts i amb la mateixa intensitat , s'haurà de recórrer al diagnóstic de trastorn esquizoafectiu(F25). Tampoc s'haurà de diagnosticar una esquizofrènia en presència d'una malaltia cerebral manifestada o durant una intoxicació per substàncies psicòtropes o una absència de les mateixes.

9.2. Classificació

Segons la CIE-10, distingirem els següents tipus d'esquizofrènia:

• Esquizofrènia paranoide

Actualment és el tipus d'esquizofrènia més freqüent a la major part del món. Al quadre clínic predominen les idees delirants relativament estables, sovint paranoides, que solen anar acompanyades d'al·lucinacions, en especial de tipus auditiu i d'altres trastorns de la percepció. En canvi, els trastorns afectius, de la voluntat, del llenguatge i els símptomes catatònics solen cridar poc l'atenció.

Les idees delirants i al·lucinacions paranoides més característiques són les següents:

• Idees delirants de persecució, de gels, genealògiques, de tenir una missió especial o de transformació corporal.

• Veus al·lucinatòries que increpen al malalt donant-li ordres, o al·lucinacions auditives sense contingut verbal, per exemple, xiulets, riures o murmuris.

• Al·lucinacions olfactòries, gustatives, sexuals o d'altres tipus de sensacions corporals. Poden presentar-se també al·lucinacions visuals, encara que poques vegades dominen.

Els esquizofrènics paranoides solen estar tensos, irritables, sempre en guàrdia, i discuteixen molt sovint. El curs de l'esquizofrènia paranoide pot ser episòdic, amb remissions parcials o completes, o crònic. En aquesta última varietat els símptomes florits persisteixen durant anys i es difícil distingir-ne episodis aïllats. L'inici tendeix a ser més tardà que en les formes hebefrènia i catatònica.

• Pautes per al diagnòstic

S'han de satisfer les pautes generals per al diagnòstic d'esquizofrènia i a més han de predominar les al·lucinacions o les idees delirants i que els trastorns de l'afectivitat, de la voluntat i del llenguatge i els símptomes catatònics relativament cridin poc l'atenció. normalment les al·lucinacions són del tipus descrit en b) i c). Les idees delirants poden ser quasi de qualsevol tipus, però les més característiques són les idees delirants de ser controlat, d'influència, de domini i les idees de persecució de diversos tipus.

• Esquizofrènia hebefrènica o desorganitzada

Forma d'esquizofrènia en la que els trastorns afectius són importants, les idees delirants i les al·lucinacions són transitòries i fragmentàries i es freqüent el comportament irresponsable i imprevisibles i els manierismes. L'afectivitat es superficial i inadequada i s'acompanya amb freqüència de rialles insulses o somriures absorts com de satisfacció amb sí mateix, d'un mode despectiu d'actuar, de muecas, manierismes, burles, queixes hipocondríaques i de frases repetitives. El pensament apareix desorganitzat i el llenguatge es divagatòri i incoherent. Hi ha una tendència a romandre solitari i el comportament careix de propòsit i de ressonància afectiva. Aquesta forma d'esquizofrènia comença generalment entre els 15 i els 25 anys d'edat i té un pronòstic dolent per la ràpida aparició de símptomes negatius, en especial d'embotiment afectiu i d'abúlia.

A més de les alteracions afectives i de la voluntat, destaca el trastorn del pensament. Poden aparèixer al·lucinacions i idees delirants però no són predominants. Es perd l'iniciativa i la determinació, es perd qualsevol tipus de finalitat de tal manera que el comportament del malalt sembla erràtic i buit de contingut. A més, la preocupació superficial i manieristica per temes religiosos, filosòfics o abstractes pot fer difícil al que escolta seguir el fil del pensament.

• Pautes per al diagnòstic

Per a un diagnòstic segur d'hebefrènia normalment es necessari un període de dos o tres mesos d'observació contínua per assegurar-se de que persisteix el comportament característic.

• Esquizofrènia catatònica

Es un tipus d'esquizofrènia poc freqüent en països industrialitzats. La seva característica es la presència d'alteracions psicomotores greus. Es solen distingir dos tipus de catatonia, l'agitada i l'estuporosa.

La catatonia agitada es caracteritza per una agitació contínua: l'individu es troba excitat, corre, crida, va d'un lloc a un altre sense sentit i sense fer cas del que passa al seu voltant; pot lesionar-se o caure exhaust.

La estuporosa, més freqüent, es caracteritza per una estat de disminució o bloqueig total del moviment; es possible que presenti mutisme, catalèpsia, flexibilitat cérea , rigidesa muscular, etc. A vegades, després d'un període d'etupor , irromp bruscament un altre d'agitació intensa. És freqüent que aquests quadres comencin abans dels 20 anys; i solen ser, a més deteriorants.

Pautes per al diagnòstic

S'han de satisfer les pautes generals per al diagnòstic d'esquizofrènia. Poden aparèixer símptomes catatònics aïllats i transitoris en el context de qualsevol altre tipus d'esquizofrènia. Per al diagnòstic d'esquizofrènia catatònica han de predominar en el quadre clínic un o més dels següents tipus de comportament:

• Estupor (marcada disminució de la capacitat de reacció a l'entorn i reducció de l'activitat i dels moviments espontanis) o mutisme.

• Excitació (activitat motriu aparentment sense sentit, insensible als estímuls externs).

• Catalèpsia (adoptar i mantindre voluntàriament postures extravagants I inadequades).

• Negativisme (resistència aparentment sense motivació a qualsevol instrucció o intent de desplaçament o presència de moviments de resistència).

• Rigidesa (manteniment d'una postura rígida contra els intents de ser desplaçat).

• Flexibilitat cérea (manteniment dels membres i del cos en postures imposades des de l'exterior).

• Obediència automàtica (es compleixen d'un mode automàtic les instruccions que se li donen) i perseverança del llenguatge.

Depressió post esquizofrènica

Trastorn de tipus depressiu, de vegades prolongat, que sorgeix després d'un trastorn esquizofrènic. Poden persistir alguns símptomes esquizofrènics, però no predominen en el quadre clínic. Aquests símptomes esquizofrènics persistents poden ser positius o negatius, encara que els últims són més freqüents. Rara vegada són suficientment greus o persistents per a satisfer les pautes d'un episodi depressiu greu i moltes vagades es difícil decidir quins símptomes del malalt són deguts a una depressió, quins ho són de la medicació neurolèptica i quins són expressió del trastorn de voluntat i del empobriment afectiu de l'esquizofrènia per si sola. Aquests estats depressius s'acompanyen d'un alt risc de suïcidi.

Pautes per al diagnòstic

• El malalt ha d'haver patit en els últims dotze mesos una malaltia esquizofrènica que satisfés les pautes generals d'esquizofrènia.

• Persisteixen alguns símptomes d'esquizofrènia.

• Els símptomes depressius són destacats, font de malestar i acompleixen com a mínim les pautes d'un episodi depressiu i han estat presents almenys durant dues setmanes.

Esquizofrènia residual

Estat crònic del curs de la malaltia esquizofrènica en el que s'ha produït una clara evolució progressiva des de els estats inicials (que inclouen un o més episodis amb símptomes psicòtics que han satisfet les pautes generals de l'esquizofrènia) fins als estats finals caracteritzats per la presència de símptomes negatius i de deteriorament persistent, encara que no necessàriament irreversibles.

Pautes per al diagnòstic

• Presència de símptomes esquizofrènics negatius destacats, per exemple, inhibició psicomotriu, falta d'activitat, embotiment afectiu, passivitat i falta d'iniciativa, empobriment de la qualitat o del contingut del llenguatge, comunicació no verbal (expressió facial, contacte visual, entonació i postura) empobrida, deteriorament de l'higiene i l'aspecte personal i del comportament social.

• Evidència de que en el passat hi ha hagut almenys un episodi clar que hagi reunit les pautes per al diagnòstic d'esquizofrènia.

• Un període de almenys un any durant el qual la intensitat i la freqüència de la simptomatologia florida (idees delirants i al·lucinacions) hagin sigut mínimes o han estat clarament apagades, mentre que destacava la presència d'un síndrome esquizofrènic negatiu.

• L'absència de demència o una altra malaltia o trastorn cerebral orgànic, de depressió crònica o d'institucionalització suficient com per a explicar el deteriorament.

Esquizofrènia simple

És un trastorn no gaire freqüent , d'aparició primerenca, però de progressió lenta. Gradualment un individu abans normal comença a retirar-se de la relació social, es torna solitari, rendeix cada cop menys en les seves tasques quotidianes, casi tot li és indiferent i comença a comportar-se de manera extravagant. No hi ha cap evidència d'al·lucinacions ni d'idees delirants i el trastorn no es tan clarament psicòtic com els tipus hebefrènic, paranoide o catatònic. Els símptomes negatius característics de l'esquizofrènia residual apareixen sense ser precedits de símptomes psicòtics clarament manifestats. El creixent empobriment social pot conduir a un vagabundeig, els malalts es tanquen en si mateixos, es tornen ociosos i perden els seus objectius.

Pautes per al diagnòstic

Desenvolupament progressiu durant un període de temps superior a un any, dels símptomes negatius característics de l'esquizofrènia residual, sense que hagin existit antecedents d'al·lucinacions, d'idees delirants ni d'altres manifestacions d'un episodi psicòtic passat, amb canvis significatius en la conducta personal, manifestats amb una marcada pèrdua d'interès, ociositat i aïllament social.

Esquizofrènia sense especificació o indiferenciada

Quan un malalt no reuneix les condicions per cap dels diagnòstics anteriors, o reuneix condicions de varis d'ells sense que en destaqui cap, es diu que es del tipus indiferenciat.

• 9.3. Evolució de la malaltia

L'esquizofrènia és una malaltia amb tendència a la cronicitat. Sol començar per una fase que pot durar dies, mesos o, fins i tot, anys, en la qual apareixen canvis mínims en el caràcter, disminueix el rendiment escolar, augmenta l'ansietat i es produeix un cert aïllament social.

Hi pot haver, tot i que no sempre, algun factor estressant ambiental (mort d'algun familiar, entrada a la universitat, consum de substàncies tòxiques) que faciliti l'aparició del primer episodi psicòtic, en el qual generalment predominen els anomenats símptomes positius, encara que hi ha algun tipus d'esquizofrènia en què aquests símptomes no apareixen mai.

Quan apareix el primer episodi psicòtic pot ser necessària l'hospitalització del malalt i la instauració del tractament que haurà de seguir d'una manera perllongada. Després de la remissió de l'episodi, el malalt pot aconseguir una bona adaptació en l'àmbit laboral, social i familiar.

Amb el temps, poden aparèixer recaigudes, o els símptomes poden no remetre totalment, però el més freqüent és que, a la llarga, els símptomes positius no siguin tan destacats com els negatius. Aquestes recaigudes, si s'arriben a produir, solen ser més lleus i menys nombroses si s'aconsegueix, amb l'ajuda de la família i de l'equip mèdic, que el malalt sigui conscient de la malaltia i del seu control terapèutic. L'evolució pot ser diversa després d'un primer episodi.

• Evolució cronificada (43%)

• Absència de recaigudes (22%)

• Recaigudes (35%)

Són factors de bon pronòstic:

• Mantenir un ritme de vida amb certa estabilitat d'horaris laborals i de son. Evitar el consum de substàncies tòxiques, etc.

• Complir estrictament la medicació i els controls.

• Tenir un inici tardà.

• Fer una bona adaptació prèvia, amb un inici agut, coincidint amb factors vitals estressants.

• Respondre bé a la medicació.

• Pertànyer al sexe femení.

• No tenir antecedents familiars o un historial familiar de trastorns afectius (depressions, trastorn bipolar).

• Pertànyer al subtipus paranoide, amb predomini de símptomes positius.

• No presentar alteracions neuroestructurals en la neuroimatge i tenir bons resultats en les proves neuropsicològiques

9.4. Història de l'esquizofrènia

Esquizofrènia significa ment dividida (ment escindida), posant més èmfasi en la fragmentació de la personalitat que en l'evolució.

És difícil trobar als llibres d'història de la psiquiatria els inicis de l'esquizofrènia com una malaltia que es diferencies de les altres, ja que la nomenclatura i descripció emprades en les èpoques remotes, sol ens permeten trobar símptomes que en l'actualitat podrien correspondre a aquesta malaltia.

El coneixement de la pràctica mèdica prehistòrica procedeix de la paleopatologia (estudi de les malalties de l'home primitiu), i de la paleomedicina (tècniques "mèdiques" utilitzades en el passat). Les malalties greus eren els processos atribuïts a la influència de dimonis malèvols. Aquestes malalties s'havien de solucionar mitjançant conjurs, danses, efectes màgics, encanteris, talismans i altres mesures. Si al final el dimoni entrava dins del cos tots els esforços es centraven en convertir en inhabitable el cos al dimoni amb pallisses, tortures o fent morir de gana el pacient. L'esperit aliè es podia llançar amb pocions que provocaven un vòmit violent o s'expulsava a través d'un forat realitzat al crani (trepanacions).

L'any de 1400 A.C. en l' Ayur-Veda de la antiga Índia es descriu una condició que podria correspondre a l'actual esquizofrènia i per a la qual recomanava "meditació" i "tècniques d'encantament" per al seu tractament.

Durant l'Edat Antiga, no ocorre res excel·lent en el camp de l'esquizofrenología. Fruits de l'esperit de la Il·lustració van ser els progressos en la psiquiatria i la preocupació pels aspectes ètics de la medecina.

La idea que les alteracions mentals es devien a la possessió pel dimoni, va desaparèixer, i amb això, també la condició miserable a què eren sotmesos aquests pacients. Les alteracions mentals van passar a ser malalties, i això va constituir un gran progrés. El psiquiatre més destacat va ser Philippe Pinel (1755-1826).

La psiquiatria moderna va néixer a Alemanya a finals del segle XIX, entre altres, amb Kräpelin i Bleuler, la tasca dels quals es va estendre al segle XX..

L'any de 1856, Morel, que va ser un contemporani de Krepelin, introdueix el terme demència precoç, per catalogar un adolescent que era brillant actiu i que després es va tornar aïllat, apàtic i callat. L'any 1868, Sander introdueix el terme paranoia per catalogar un grup de persones en les quals sobresurten sentiments de ser perjudicats, maltractats, perseguits o humiliats. El 1870, Hecker introdueix el terme hebefrènia per descriure un quadre d'inici en l'adolescència, on hi ha una pertorbació mental i que indubtablement condueix al deteriorament de l'individu. El 1896, Krepelin utilitza novament el terme demència precoç i fa una descripció d'aquesta condició mental (que encara té vigència en l'actualitat). Posa de manifest el seu inici primerenc, la seva evolució cap al deteriorament i la seva oposició a la psicosi maniaco-depressiva on per a ell, aquesta no existeix: Identifica tres subgrups: paranoide, catatónica i hebefrénica. Al 1900 va aparèixer la Interpretació dels somnis, obra en la qual Freud va establir les bases del mètode psicoanalític i de la seva doctrina. Al 1911, Bleuler introdueix el terme esquizofrènia per substituir al de demència precoç ja que aquest es va considerar inexacte perquè no sempre condueix al deteriorament i el mateix Krepelin acceptava que un 13% es recuperaven.

Per a Bleuder l'esquizofrènia era la malaltia de les quatre As: autisme, ambivalència, associacions laxes i efecte incongruent. El 1933, Kasanin introdueix el terme esquizoafectiu per designar un grup de esquizofrènies en les quals a més del trastorn formal de pensament, es presenten alteracions afectives importants tant en el sentit de la mania com en el de la depressió.

El 1939, Langfeldt fa distinció entre procés esquizofrènic que significa per a ell inici primerenc, una gran desorganització mental i un curs irremissible cap al deteriorament i la reacció esquizofrènica que consisteix en un quadre menys sever, amb una personalitat premòrbida més adequada, millor ajust social i laboral i capaç de remetre parcial o totalment sense conduir a un deteriorament progressiu. El 1949., Polatín introdueix el terme pseudoneuròtica per designar un tipus de esquizofrènia en les que el trastorn del pensament no era tan excel·lent, però es mostraven amb un front de símptomes ansiosos que podrien fer-nos pensar en una neurosi d'ansietat, però no evolucionava com una d'elles.

El 1952 en la primera edició del “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” de la Associació Psiquiàtrica Americana es classifica a l'esquizofrènia com "reaccions esquizofrèniques" i s'inclouen els tipus: simple, hebefrènic, catatònic, paranoide, agut indiferenciat, crònic indiferenciat, tipus esquizoafectiu, tipus infantil i tipus residual. Finalment caldria referir-se a la psiquiatria biològica, de vigència actual. Va començar a desenvolupar-se a mitjans de segle amb la troballa empírica i casual de fàrmacs eficaços en certs quadres psiquiàtrics. En les últimes tres dècades es va desenvolupar una base racional de la psicofarmacologia partint del suposat que el mecanisme d'acció dels psicofàrmacs eficaços revelava a la vegada el mecanisme fisiopatològic subjacent del trastorn psíquic. Sorgeix, per exemple, la hipòtesi dopaminérgica de l'esquizofrènia. La psiquiatria s'apropa així a la neurofisiología.

• 9.5. Passat i present de l'electroshock

Quan es va començar a utilitzar l'electroshock, no existien tractaments farmacològics. L'electroshock es va començar a utilitzar en la primera meitat del segle XX i no va ser fins a ben entrada la segona meitat del segle que van aparèixer els primers tractaments farmacològics útils per a les malalties mentals.

Des de l'antiguitat els metges havien observat que molts pacients amb símptomes psiquiàtrics milloraven quan patien una convulsió (per febre alta, per baixades brusques de sucre, per epilèpsia, etc.). Es veu que va ser Hipòcrates al segle V a.C. el primer metge que va suggerir l'associació entre crisi convulsiva i millora de diverses malalties psiquiàtriques.

És a dir, cal situar-se en un context en el qual els psiquiatres no disposaven de fàrmacs pera tractar els pacients psiquiàtrics i en el qual coneixien que patir una convulsió podia millorar-ne símptomes psiquiàtrics.

• Primeres passes de l'electroshock

No va ser a través de l'electroshock la primera manera de provocar convulsions per tal de curar malalties psiquiàtriques. L'administració d'insulina (el 1927) i de metrazol (el 1934) van ser les primeres opcions utilitzades per provocar convulsions.

Aquests tractaments van resultar ser eficaços per bé que perillosos, motiu pel qual els psiquiatres es van veure empesos a trobar noves alternatives terapèutiques. Això va arribar amb l'electroshock, el 1937, a Roma.

Ràpidament es va comprovar que el tractament amb electroshocks era molt eficaç en pacients esquizofrènics amb deliris o al·lucinacions i en depressions molt greus. Per primera vegada els psiquiatres disposàven d'un tractament biològic eficaç i no perillós per al pacient.

• No tot va ser positiu

Ben aviat va sorgir un refús social molt important envers aquest tractament. Per què? Dues de les raons van ser estrictament mèdiques:

• L'absència d'altres alternatives terapèutiques (recordem que encara no disposàvem de fàrmacs) va fer que aquest tractament s'apliqués a totes les persones amb trastorn psiquiàtric greu o crònic, així com a persones amb conductes que en aquell moment no es consideressin apropiades. La utilització d'aquest tractament de manera no específica a tots els pacients psiquiàtrics o amb alteracions de la conducta va produir molts fracassos terapèutics, atès que l'electroshock, tal com sabem ara, solament és útil per a un tipus de pacients molt concrets.

• En el passat, l'electroshock es realitzava sense anestèsia. En conseqüència, era un tractament molt dolorós.

Unes altres de les raons adduïdes van ser de tipus ètic o moral:

• Diverses persones, metges i no metges, van criticar aquest tractament tot basant-se en prejudicis (és, per descomptat, un tractament que d'entrada crea refús).

• Diverses pel·lícules de gran èxit van mostrar la pitjor cara possible d'aquest tractament. En aquelles pel·lícules l'electroshock es mostra, no com un tractament mèdic, sinó més aviat com una tècnica antiagitació o antiagressivitat (més com un càstig que no pas com un tractament).

Totes aquestes raons, juntament amb el fet que en aquell moment estaven apareixent els primers tractaments farmacològics psiquiàtrics (antidepressius, antipsicòtics i d'antiansietat) van comportar la desaparició transitòria d'aquest tractament en el decurs de la dècada dels setanta.

• El nou ressorgiment de l'electroshock

Dos fets justifiquen que en el decurs dels últims 15-20 anys s'hagi reimposat la utilització del tractament amb electroshocks:

• Els fàrmacs i la psicoteràpia no han aconseguit donar una resposta suficientment satisfactòria a diversos trastorns psiquiàtrics. Pel contrari, l'electroshock havia demostrat que podia curar o millorar-ne alguns.

• La psiquiatria, així com la medicina en general, es basa cada cop més en les evidències científiques (allò que s'ha demostrat) i menys en les opinions personals. En l'actualitat és molt abundant la bibliografia on es dóna suport a l'elevada eficàcia de l'electroshock i la poca quantitat d'efectes secundaris.

• 9.6. Tractament

El tractament de l'esquizofrènia inclou un conjunt de mesures farmacològiques i psicològiques i de recursos socials que tenen la finalitat d'actuar potenciant-se els uns als altres per aconseguir la remissió dels símptomes i l'adaptació acceptable del malalt en tots els àmbits de la vida quotidiana.

En el primer moment de la fase aguda, el tractament és bàsicament farmacològic. Els fàrmacs més utilitzats són els antipsicòtics, que restableixen l'equilibri d'alguns dels neurotransmissors alterats, per exemple, inhibint l'acció de la dopamina bloquejant els receptors on actua. Es poden diferenciar dos tipus d'antipsicòtics: antipsicòtics típics o clàssics i nous antipsicòtics o atípics.

Els nous fàrmacs antipsicòtics han millorat les expectatives d'eficàcia del tractament i han disminuït els efectes secundaris.

És molt important que es mantingui la medicació fins i tot quan el malalt ha millorat, ja que el seu abandonament suposa que augmenti el risc de recaiguda.

D'una manera complementària, també són molt importants les intervencions psicològiques.

D'intervencions psicològiques, cal destacar-ne les tècniques cognitivoconductuals, l'entrenament en habilitats socials, la psicoeducació de la família, etc. Cal intentar aconseguir una consciència acceptable de la malaltia per facilitar l'interès del pacient per millorar diferents aspectes al voltant de l'adaptació.

• 10. Conclusions de la Recerca

Els grecs són els pares de la nostra cultura. I la cultura grega, entre d'altres coses sàvies, deia : coneix-te tu mateix. Era una mena d'eslògan que marcava la vida de les persones. Però, quan naixem no sabem qui som, i potser no ho acaben de saber mai ben bé. La psicologia és un coneixement que, particularment, pensem que ens pot ajudar a seguir el camí de la frase grega.

Per començar, aquest treball té la pretensió d'ajudar a augmentar, en primer terme, el nostre autoconeixement i, en segona instància, ha aconseguit que puguem arribar a entendre, de manera més humana a les persones que pateixen una malaltia mental, sense oblidar-nos de les seves famílies.

Si tractem de sintetitzar què hem après d'aquesta singular recerca, podem extreure tot un seguit de conclusions :

En primer lloc, hem comprovat que les psicopatologies abasten tota una àrea d'estudi. És a dir, que els trastorns mentals involucren diferents disciplines científiques i professions. Principalment, parlem del psiquiatres i dels psicòlegs, que participen en el tractament, el diagnòstic, les manifestacions i la prevenció de les malalties mentals. La combinació de les dues vessants, de vegades, és la forma més útil i adequada de poder superar un procés patològic d'aquestes característiques.

En segon lloc, cal fer notar que no podem confondre la psicologia (ciència experimental i sistemàtica que s´ interessa per les conductes tant animal com humanes) amb la psiquiatria (especialitat mèdica dedicada a l´ estudi de la ment amb l´ objectiu de prevenir, avaluar, diagnosticar i rehabilitar els trastorns mentals a través dels fàrmacs).

En tercer lloc, hem constatat que tant la psicologia com la psiquiatria són disciplines relativament recents (finals del segle XIX), encara que el seu objecte d´ estudi (l´ ànima, la ment i la conducta) han estat problemes filosòfics amb un llarg recorregut històric. Pensem que avui dia, no sabem pràcticament res del cervell humà i de les seves interrelacions amb això que anomenem ment.

En quart terme, a través, d'aquesta recerca, hem vist les grans dificultats que trobem a l´ hora de delimitar amb claredat quins són els criteris científics que separen allò que anomenem normal i allò que anomenem anormal. Amb altres paraules, no és fàcil plantejar una definició unívoca de conducta patològica.

En cinquè lloc, hem entès quines són les diferències entre els tres trastorns mentals que hem anat treballant durant aquestes pàgines, és a dir, la depressió, el trastorn bipolar i l´ esquizofrènia. Així hem concretat els trets característics, el diagnòstic i els diversos tractaments adreçats a la millora de les condicions vitals dels afectats.

En sisè lloc , i pel que fa als tractaments terapèutics , cal afirmar que podem trobar diferents alternatives que ens ofereixen un ventall de possibilitats i, a la vegada, d´ esperances davant dels problemes mentals.

En setè lloc, cal incidir en un aspecte fonamental : la salut psíquica és igual d´ important que la salut física. Existeixen, però unes pautes generals que marquen la salut psicològica de la conducta, a saber: la percepció adequada i sense distorsions de la realitat; el desenvolupament de la intel·ligència emocional; la satisfacció de les exigències de la vida i l´adaptació a l´entorn; l´ autocontrol dels hàbits i estils de vida personals a fi de controlar la nostra salut i el foment de les relacions interpersonals apropiades.

La darrera conclusió del present treball, va orientada a una dimensió més pràctica, doncs ens agradaria fer constar que la societat actual encara té una imatge estereotipada dels malalts mentals: un malalt mental no és un boig.

Els prejudicis socials davant aquesta problemàtica, persisteixen en la nostra memòria col·lectiva . La manca de comprensió, la ignorància i els estigmes socials no ajuden a la integració interpersonal dels pacients dins d'un sistema de vida competitiu i poc empàtic. A més, un aspecte encara més preocupant, és la manca d'ajuts institucionals que reben les famílies que tenen cura dels malats mentals, i, encara que es sàpiga que una identificació adequada com més aviat possible es la millor manera d'esperar una recuperació total i amb menys conseqüències per al pacient, l'actual situació en atenció primària mostra que cada vegada hi ha més pressió assistencial, arribant al punt en que el metge només pot dedicar un màxim de 7 minuts al pacient, fent impossible la tasca si es tracta d'identificar una malaltia mental que freqüentment es presentarà somatitzada. I tot això es duu a terme quan podem afirmar que aquest tipus de patologies afecten cada vegada més a un major nombre de persones . Potser la nostra societat ens aboca a un augment del benestar material que, no obstant , no és sinònim de felicitat.

Per últim, aquesta recerca ens pot fer reflexionar sobre un tema important: fins a quin punt els humans som éssers lliures? Si estem determinats per factors genètics, socials, familiars, econòmics... el fet de patir una malaltia mental, és una qüestió d'atzar ? Una loteria ?

11. Bibliografia

Llibres:

• VÁZQUEZ-BARQUERO, J.L. (2007): Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula Médica, S.L., 2ª edició.

• GENERALITAT DE CATALUNYA, DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL, INSTITUT D'ESTUDIS DE LA SALUT (1995): Curs Autoformatiu en l'Atenció Primària de Salut. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.

• LABORATORIOS MENARINI,S.A. (1995): Diccionario de Psiquiatria. Barcelona: Editorial JIMS.

• PALAO VIDAL, Diego J.; MÁRQUEZ ROWE, Manel; JÓDAR ORTEGA, Inmaculada (1996): Guía Psiquiátrica en Atención Primaria.

• LÓPEZ IBOR, J.M. (1992a): Depresión. Dins: Psicologia Practica. Madrid: Espacio y Tiempo Ediciones, S.A.

-(1992b): Esquizofrenia y paranoia. Dins: Psicologia Practica. Madrid: Espacio y Tiempo Ediciones, S.A.

-(1992c): Generalidades. Dins: Psicologia Practica. Madrid: Espacio y Tiempo Ediciones, S.A.

-(1992d): Tratamientos. Dins: Psicologia Practica. Madrid: Espacio y Tiempo Ediciones, S.A.

• Pàgines Web:

• http://www.guiasalud.es/

• http://www.cepvi.com/DSM/indice.shtml

• http://www.artistasdelatierra.com/

• http://www.centrologpsic.com/

• http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/full/184/5/386

• http://www.psicoactiva.com/historia/

• http://www.uam.es/departamentos/medicina/psiquiatria/

• http://www.scielosp.org/

• http://www.ome-aen.org/norte/18/NORTE_18_030_9-18.pdf+siglo+xxi+trastornos+afectivos+bipolares

• http://www.cedet.edu.ar/sitio/administracion/agenda/vazquez_barquero.pdf

• http://alcmeon.com.ar/5/19/a19_02.htm

• http://www.familiarsmalaltsmentals.org/

• http://www.forumclinic.org/

• http://www.idibaps.ub.edu/

67

67