Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

Intoxicaciones en Pediatría
Epidemiología

• Es una de las emergencias médicas más comunes en Pediatría. En E.E.U.U. se estiman sobre 4 millones de episodios por año.

• Más del 50% se produce en el menor de 6 años, adonde generalmente es accidental y de un tóxico único. Genera menos tratamientos en S.U., hospitalizaciones e ingresos a UCI, y solo un 5% de la mortalidad total por esta causa.

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Epidemiología

• En el niño mayor es con más frecuencia intencional, con ingestión de multitóxico, mayor gravedad, más hospitalizaciones, mayor uso de UTI, y mortalidad más alta.

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Epidemiología

• Agentes mas comunmente ingeridos por niños menores de 6 años. E.E.U.U. 1995-98

• Cosméticos: 568.856

• Productos de limpieza: 500.791

• Analgésicos: 354.722

• Plantas: 322.991

• Jarabes para resfrío y tos: 278.460

• Agentes tópicos: 234.977

• Pesticidas 164.277

• Vitaminas 151.871

• Hidrocarburos 106.269

Litovitz TL. Am J Emerg Med 1999;17:435-87

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Epidemiología

• Se revisaron 2100 atenciones efectuadas en S.U.C.A. durante año 2000, correspondiendo 50 a “Intoxicaciones” (2.3%)

• El 80% fueron menores de 6 años de edad

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Generalidades

• De acuerdo al tóxico ingerido, los pacientes se distribuyen de la siguiente manera:

• Jarabe para resfrío y tos : 14

• Benzodiazepinas: 5

• Antidepresivos: 5

• Hidrocarburos: 4

• Insecticidas: 3

• Detergentes: 3

• Ac. Acetilsalicílico: 3

• Desinflamatorio: 2

• Hipoglicemiante: 2

• Antialérgico: 2

• Otros : 7

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Generalidades

• Comentarios referentes al tratamiento de los 50 pacientes:

• En 14 solo se efectuó observación.

• 4 requirieron hospitalización, todos ellos en UCI.

• No hubo mortalidad

Intoxicaciones en Pediatría
Generalidades

• Comentarios referentes al tratamiento de los 50 pacientes:

• 28 fueron sometidos a descontaminación gastrointestinal:

- 22 lavado gástrico+carbón activado

- 3 Jarabe de Ipeca

- 2 Jarabe de Ipeca+carbón activado

- 1 Carbón activado

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• La intoxicación es comparable a un accidente traumático: un individuo sano sufre una agresión que le origina un compromiso multisistémico, existiendo un período de ventana que da la posibilidad de hacer un diagnóstico y tratamiento rápidos, evitando que se produzca el daño potencial.

• Intoxicación= trauma químico múltiple

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Manejo en el Servico de Urgencia: soporte vital

• Aplicación del ABC:

A-. Especial atención en evaluación de los reflejos protectores de la vía aérea, recordando los riesgos de:

- Vómitos

- Lavado gástrico

- Administración de carbón activado

Intubación electiva se indica con un umbral un

poco más bajo que el habitual

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Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital

B-. Anticipar falla respiratoria en el coma profundo. No esperar la cianosis y/o apnea. Es de gran importancia el monitoreo de gases.

Intubación electiva se indica con un umbral un poco mas bajo que el habitual.

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Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital

C-. Establecimiento precoz de acceso vascular en paciente crítico, anticipándose al shock.

D-. “Disability”:

- Evaluación neurológica: Glasgow

- Tratamiento empírico con drogas

- Descontaminación

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital

• Tratamiento empírico con drogas:

• Oxígeno humidificado, controlando saturación

• Administración de glucosa (0.25 a 1g/kg en solución del 10 al 25%), controlando nivel. Recordar que hipoglicemia de intoxicaciones tiene síntomas atípicos (afasia, disartria, signos focales) y se da en intoxicaciones frecuentes: etanol, hipoglicemiantes, ß bloqueadores, salicilatos, anilinas.

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Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital

- Administración de Naloxona, 2mg (o 0.1 a 0.2mg/kg dosis). La Naloxona debiera usarse como ensayo terapéutico cuando exista una posibilidad razonable que una alteración de conciencia sea producida por drogas. Recordar su utilidad en: antitusivos, analgésicos, antidiarreicos (Loperamida), antihipertensivos (Clonidina)

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Descontaminación: evaluación del paciente con

- Historia clínica: confirmar la ingestión y evaluar su severidad

a) Ingestión confirmada, toxina conocida:

- Estimar cantidad total ingerida

- Establecer el tiempo de ingestión

- Averiguar los síntomas presentados

- Establecer la condición médica previa

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b) Sospecha de ingestión:

- Comienzo agudo de los síntomas

- Edad de 1 a 6 años

- Antecedentes de ingestión previa

- Conflictos familiares

- Compromiso multisistémico

- Compromiso de Conciencia

- Cuadro bizarro, orientación diagnóstica difícil

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Manejo en el Servicio de Urgencia

b) Averiguar:

- Medicamentos en casa

- Personas en tratamiento

- Cambios de rutina

- Visitas a “sitios de riesgo”

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• Examen físico:

- Funciones vitales

- S.N.C. y autónomo

- Ojos

- Cambios en piel, mucosas

- Olores en aliento y ropas

Recordar los “Toxidromos”

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Laboratorio: los “screening” toxicológicos en sangre y orina están dentro de los exámenes más solicitados para la evaluación del paciente intoxicado. Sin embargo su utilidad es bastante limitada, en la presencia de una buena historia y examen físico, para el manejo de paciente agudo.

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• Laboratorio:

Recordar que:

- Las capacidades de los distintos laboratorios al respecto son muy variables

- Los laboratorios más sofisticados solo investigan una pequeña fracción de las drogas que pudieran estar involucradas

- La mayor utilidad se obtiene con una orientación clínica precisa

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Laboratorio: la utilidad del “screening” toxicológico estaría en

- Pacientes seriamente comprometidos que no relatan ingestión.

- Cuando la ingestión relatada “no calza” con cuadro clínico.

Recordar determinación de Paracetamol en adolescente con intento suicida.

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Laboratorio: de gran utilidad son las evaluaciones metabólica ( presencia de acidosis, alteraciones en “anion gap ”, hipoglicemia, alteraciones en función hepática y renal)

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Manejo en el Servicio de Urgencia.
Drogas y tóxicos no detectados por “screening”

Producen coma

• Bromuros

• Monóxido de C.

• Hidrato de Cloral

• Clonidina

• Cianuro

• Organofosforados

• Tetrahidrolisina

Producen hipotensión

• ß bloqueador

• Bloqueador canal de Ca

• Clonidina

• Colchicina

• Cianuro

• Digital

• Fierro

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Manejo en el Servicio de Urgencia
Drogas útiles de cuantificar en manejo agudo de ingestión

• Acetaminofeno

• Carbamazepina

• Carboxi Hb

• Digoxina

• Etanol

• Etilen Glicol

• Fierro

• Litio

• Metanol

• Meta Hb

• Fenobarbital

• Fenitoína

• Salicilatos

• Teofilina

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• Vías de intoxicación:

- Ingestión

- Tópica

- Ocular

- Inhalación

- Transplacentaria

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Manejo en el Servicio de urgencia

• Descontaminación:

Son procedimientos con fuerte apoyo: - Fisiopatológico

- De sentido común.

- Evidencias clínicas no controladas

No existe comprobación científica de su

utilidad en el manejo del paciente intoxicado

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• Descontaminación: los trabajos de investigación son realizados en animales de experimentación o en voluntarios humanos sometidos a sobredosis “pequeñas”. No existen, por razones obvias, trabajos realizados en pacientes graves con grupo control.

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• Descontaminación gastrointestinal:

- Eméticos:

- Lavado gástrico

- Adsorbentes: carbón activado

- Catárticos

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• Descontaminación:

- Eméticos: apomorfina, sulfato de Cu, estracto fluido de Ipeca, peróxido de H, jarabe de Ipeca

- El único de amplio uso actual es el Jarabe de Ipeca

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• Jarabe de Ipeca:

- Contiene 2 alcaloides, cefalina y emetina, que estimulan sensores en la mucosa gástrica que están ligados al centro del vómito en el cerebro. Además, la cefalina actúa directamente sobre el centro del vómito

- Principal ventaja es su fácil administración por padres o cuidadores

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• Jarabe de Ipeca:

- Produce vómitos aproximadamente 20 minutos después de administrado, que duran una a dos horas

- El 82% vomita después de una primera dosis y el 99% después de la segunda

- No es necesario el administrar agua después del jarabe

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Jarabe de Ipeca:

- Dosis:

No usar bajo 6 meses

Entre 6 y 12 meses= 10ml

Entre 1 y 5 años= 15ml

Sobre 5 años= 30ml

Repetir dosis si a los 20 minutos no se ha producido vómito

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Jarabe de Ipeca:

Resultado:

- Administrado precozmente (dentro de 1ª hora post ingestión) se eliminaría 30% del tóxico ingerido.

- Inútil después de los 90 minutos ¿o antes?

- Dificulta, por los vómitos, la administración de carbón activado.

- No demuestra ser más efectivo que carbón activado

- Puede presentar complicaciones

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Jarabe de Ipeca:

- Contraindicaciones:

• Ingestión de cáusticos

• Ingestión de hidrocarburos

• Compromiso de conciencia

• Depresión de reflejos protectores de vía aérea

• Contraidicaciones de producción de vómitos

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Jarabe de Ipeca:

Indicaciones:

• Administración bajo indicación médica o de Centro Toxicológico mientras paciente es trasladado a S. de Urgencia.

• En S. de Urgencia, ante ingestión de sustancias que no pueden ser removidas por lavado gástrico ni carbón activado: plantas, hongos,fierro.

Su uso rutinario en S. de Urgencia no se justifica

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Lavado Gástrico: ha sido el procedimiento más usado para el tratamiento de los pacientes intoxicados.

NO TODOS LOS PACIENTES QUE CONSULTAN A S. DE URGENCIA POR INGESTIÓN DE DROGAS O TÓXICOS DEBEN SER SOMETIDOS A LAVADO GÁSTRICO.

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Lavado gástrico:

Resultados

• Realizado dentro de la 1ª hora de ingestión, recupera menos del 30% de tóxico.

• Tiene la ventaja sobre emesis que puede ser realizado en forma inmediata y completa, y que vómito no interfiere con administración de carbón activado, proporcionando vía para hacerlo.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

• Lavado gástrico: debe usarse técnica adecuada

• Paciente acostado sobre lado izquierdo

• Cabeza ligeramente más baja que pies

• Instalar la sonda orogástrica más gruesa que se pueda (24 Fr para lactante, 36 Fr para adolescente)

• Aspirar contenido gástrico antes de iniciar introducción de líquido

• Introducir sol.salina temperada en cantidades de 50 a 100ml en niño pequeño y 150 a 200 en adolescente (o de 10 a 15ml/kg), hasta que líquido salga claro.

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Lavado gástrico

Contraindicaciones: similares a emesis

• Ingestión de cáusticos

• Ingestión de hidrocarburos

• Compromiso de conciencia

• Depresión de reflejos de protección de vía aérea

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Lavado gástrico

Complicaciones:

- Aspiración

- Desaturación

- Trauma mecánico en orofárinx y esófago

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Lavado gástrico:

Indicaciones:

• Ingestión masiva de droga o tóxico que pone al paciente en riesgo vital

• Ingestión de sustancias que no son adsorbidas por carbón activado

• Situaciones en que no se cumple relación 10:1 entre Carbón activado y toxina.

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• Carbón activado: carbón vegetal tratado con vapor y ácidos.

• Este tratamiento aumenta su superficie a aproximadamente 1000-2000 m² por gramo.

• Actúa adsorbiendo el tóxico y evitando su absorción sistémica.

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• Eficacia en el manejo de las intoxicaciones descrita ya en los 1700.

• Demostración ante la Academia Francesa de Medicina realizada por Tovery en 1831.

• Uso reactualizado en los 1980.

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Manejo en el Servicio de Urgencia

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Carbón activado:

- Dosis: 1g/kg/dosis (máximo 50 a 60g).

- El ideal es alcanzar relación C:toxina de10:1 o superior.

- Se administra como suspensión a tomar o por sonda nasogástrica. Se puede mezclarse con edulcorante o saborizante.

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Carbón activado:

- Indicaciones: principal medida de descontaminación digestiva en el Servicio de Urgencia, siempre que tóxico ingerido sea adsorbido por C, y no exista contraindicacion para su administración.

En general, es la única medida de descontaminación necesaria para tratar intoxicaciones serias.

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Carbón activado: sustancias que no son adsorbidas

- Electrolitos de uso habitual

- Fierro

- Acidos o bases minerales

- Alcohol

- Cianuro

- La mayoría de los solventes

- La mayoría de los compuestos no solubles en agua. Ej: hidrocarburos

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Carbón activado:

Contraindicaciones

- Riesgo de aspiración aumentado: reflejos protectores de vía aérea disminuídos o abolidos,ileo paralítico, obstrucción intestinal

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Manejo en el Servicio de Urgencia

• Medicamentos que con mayor frecuencia se asocian a ingestiones fatales:

• Fierro

• Antidepresivos

• Medicamentos cardiovasculares

• Salicilatos

• Anticonvulsivantes

Intoxicaciones en Pediatría
Medicamentos que pueden ser fatales para niño pequeño en una sola dosis

• Benzocaína

• ß Bloqueador

• Antagonista de Ca

• Alcanfor

• Cloroquina

• Clonidina

• Antidepresivo (Imipramina)

• Difenoxilato (Lomotil)

• Hipoglicemiante

• Lindano

• Metilsalicilato

• Fenotiazinas

• Quinidina

• Quinina

• Teofilina

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

• En los pacientes que han ingerido una de las drogas mencionadas en pequeña dosis:

• Historia clínica para confirmar ingestión

• Ex. Físico

• Descontaminación

• Si el examen fíco es normal, considerar evaluaciones de laboratorio pertinentes

• Si todo es normal, observación por un mínimo de 4 a 6 horas. Recordar que: hipoglicemiantes, preparados de liberación retardada, inhibidores de MAO, medicamentos ingeridos junto con anticolinérgicos, paracetamol pueden producir efectos tóxicos retardados

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia: productos no tóxicos cuando son ingeridos en pequeña cantidad

• Cloro (uso doméstico)

• Antibióticos

• Detergentes

• Cremas cosméticas

• Velas

• Tiza

• Termómetros (Hg)

• Anticonceptivos

• Jabón

• Corticoesteroides

• Champú

• Crema de afeitar

• Bolígrafos (tinta)

• Cosméticos

• Colonias

• Cigarrillos

• Bronceador

• Antihumidificador

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

• Juurlink y McGuigan propusieron el siguiente caso hipotético:

Hombre sano que ingiere 100 tabletas (325mg c/u) de Aspirina con cubierta entérica, consultando 1 hora después a Servicio de Urgencia, quejándose solo de discreta epigastralgia. Ex.Físico=normal. Gases arteriales normales. Salicilemia=0

Intoxicaciones en Pediatría
Conducta en el Servicio de Urgencia

• Respecto al caso anterior, se efectuó consulta telefónica a 76 Centros de Información Toxicológica en E.E.U.U. solicitando conducta recomendada de descontaminación gastrointestinal.

• Se recibieron 36 combinaciones diferentes de conductas, que difirieron en qué hacer, cuándo hacerlo y por qué.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia: descontaminación gastrointestinal

• Jarabe de Ipeca: uso muy limitado en S. de Urgencia. Muy útil fuera de él.

• Lavado Gástrico: solo en ingestiones masivas con riesgo vital, especialmente si tóxico no es adsorbido por C, o no se cumple relación 10:1.

• Carbón activado: indicación de primera elección ante ingestión potencialmente tóxica.

• Catárticos: escasa utilidad en Servicio de Urgencia

• Apoyarse siempre en consulta a Centro Toxicológico (CITUC: 6353800)

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

• Uso de antídotos: no reemplazan a las otras medidas

Los principales de uso inmediato son:

- Naloxona para opiáceos

- Bicarbonato para antidepresivos cíclicos

- Nitrito o Tiosulfato de Na para cianuro

- Atropina y Pralidoxima para organofosforados

- Etanol para metanol y etilenglicol

- Oxígeno para monóxido de carbono

- Deferoxamina para fierro

- Glucosa para etanol, hipoglicemiantes, salicilatos

- Azul de metileno para agentes metahemoglobinémicos

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

• Aumento de excreción

• Dosis múltiples de Carbón Activado

• Diuresis iónica

• Diálisis

• Hemoperfusión

Todos excepcionalmente usados en Servicio de Urgencia

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

• Irrigación intestinal: realizada con soluciones de polietilenglicol y electrolitos, usada desde hace tiempo en cirugía, es util en intoxicación con Fe y otros metales, medicamentos de liberación retardada, y se ensaya en descontaminaciones tardías.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

• Areas de desarrollo:

• Creación de Super Carbón Activado

• Perfeccionamiento de Centros de Información toxicológicos

• PREVENCIÓN