CALIDAD DE VIDA EN ANCIANOS.

Desde la segunda mitad del siglo XX se están produciendo cambios notables en la estructura etaria de las poblaciones de los países desarrollados, particularmente respecto a la proporción de mayores de 65 años, que progresivamente va siendo mayor y que previsiblemente va a continuar creciendo al menos al principio del siglo XXI. En la actualidad, en algunas comunidades de España se está alcanzando ya el 16% de la población anciana.

Las razones de estos cambios demográficos son el descenso de la fecundidad y el aumento de la esperanza de vida al nacimiento.

En estrecha relación con estas tendencias demográficas se han producido cambios profundos en la forma de enfermar y morir de los habitantes de los países desarrollados. En nuestra comunidad actualmente las dos principales causas de muerte en mayores de 65 años son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos.

Las altas tasas de prevalencia de enfermedades crónicas en los mayores tienen implicaciones importantes en la salud, debido a que:

• Estas condiciones se asocian con altas frecuencias de disfunción y discapacidad en esta población

• Muchas enfermedades crónicas generan altas tasas de utilización de los servicios sanitarios, institucionalización, etc., con el consiguiente aumento del gasto sanitario.

• Una alta proporción de personas mayores presenta más de una enfermedad crónica.

En estos momentos, en todos los países desarrollados se están haciendo esfuerzos por reconducir las actividades sanitarias en los ancianos, teniendo en cuenta una visión menos organicista, más holística de la salud de los mismos.

I.1. LA SALUD DEL ANCIANO.

Resulta difícil definir el estado de salud global en los mayores, ya que el envejecimiento lleva asociadas numerosas patologías y situaciones de riesgo. A la hora de estudiar la salud de este grupo poblacional no basta con analizar solamente la incidencia de enfermedad o la mortalidad, sino que es preciso también incluir el estudio de las alteraciones funcionales físicas, psíquicas o sociales, patrones de comorbilidad, incapacidades, calidad de vida y consecuencias no deseadas como la institucionalización, la hospitalización o las complicaciones yatrogénicas. Es necesario realizar una valoración exhaustiva de la capacidad de funcionamiento en cada una de las áreas que determinan que una persona mayor pueda llevar una vida autónoma.

Las actividades preventivas no se deben enfocar principalmente hacia la prevención de factores de riesgo, sino hacia el retraso en la aparición de la enfermedad, el ralentizamiento de su progresión y la prevención de consecuencias indeseables de la misma; no se trata pues de alargar la vida a cualquier precio, sino de alargar la vida libre de enfermedad.

El objetivo de las intervenciones terapéuticas debe dirigirse en la mayoría de los casos, más que a la curación de la enfermedad, hacia el mantenimiento del funcionamiento independiente de los individuos.

Individuos con el mismo diagnóstico pueden manifestar la enfermedad de forma diferente, tanto en relación a la evolución de la misma como a las repercusiones en el funcionamiento diario.

I.2. CALIDAD DE VIDA.

I.2.1. Capacidad funcional.

Refleja la habilidad de los individuos para desarrollar actividades y papeles que son parte de la vida independiente y productiva. Estas habilidades influyen notablemente en la calidad de vida, tan importante para la salud y bienestar de las personas mayores. La capacidad funcional del anciano incluye una compleja mezcla de factores psicopatológicos, de comportamiento, cognitivos y sociales.

El estado económico, el bienestar social y la salud mental y física están interconectados y las relaciones entre ellas son cada vez más estrechas conforme aumenta la edad.

Hay acuerdo en que lo esencial para una valoración global incluye tres áreas: actividades de la vida diaria, salud mental y salud física. Además el soporte social y los recursos económicos, tienen su importancia como parte del ambiente en que la gente vive.

I.2.2. Concepto de calidad de vida.

Empieza a relacionarse con los cuidados sanitarios a mitad de los años setenta, cuando la atención sanitaria, influenciada por los cambios sociales, va restando importancia a la cantidad (mortalidad, morbilidad, etc.) para favorecer la calidad de vida humana.

Con este nuevo paradigma, los cuidados de salud toman un nuevo giro y se empieza a valorar el impacto de las enfermedades y sus tratamientos sobre el bienestar y satisfacción de los pacientes, su capacidad física, psíquica y social, ocio, etc.

Todas las definiciones de calidad de vida tienen dos elementos comunes: utilizan un enfoque multidimensional y hacen hincapié en la valoración que el individuo hace de su propia vida.

Para Patrick y Erickson, la calidad de vida engloba todos los niveles de bienestar y satisfacción asociados con los acontecimientos que una persona puede padecer como consecuencia de una enfermedad o su tratamiento.

I.2.3. Medición de la Calidad de Vida en los ancianos.

Existen dificultades específicas para medir la calidad de vida en este grupo:

La frecuencia de deterioro cognitivo es algo a tener en cuenta al planificar estudios que precisan de entrevistas. Los ancianos suelen padecer un mayor grado de aislamiento y tienen mayor necesidad de contacto social, por lo que muestran más rechazo a entrevistas rápidas o muy formales.

Los mayores presentan grandes diferencias entre ellos en cuanto a nivel socioeconómico, nivel de estudios, lugar de residencia e incluso edad, por lo que es necesario precisar muy bien cuál es el grupo de población a estudiar.

Hay que considerar que la población institucionalizada difiere en sus condiciones de salud de la que reside en domicilios particulares; por ello, los estudios poblacionales suelen estar destinados, o bien a población institucionalizada, o bien a población no institucionalizada, pero rara vez a ambas.

Dada la gran proporción de personas mayores con alto grado de deterioro cognitivo, a la hora de medir sus niveles de salud es necesario administrar los cuestionarios a personas cercanas a los mismos.

Los investigadores de la calidad de vida suelen elaborar u orientar sus instrumentos de medición en función de los problemas que pretenden estudiar. Así pueden surgir instrumentos específicos para determinados problemas de salud o instrumentos generales que pretenden ofrecer una valoración completa del estado de salud del sujeto.

I.3. DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE VIDA.

En el proceso de elaboración de cuestionarios multidimensionales el primer paso consiste en decidir qué áreas de funcionamiento cubrir, qué incluir en cada área y cuál es la mejor manera de agregar la información reunida en cada área. Los siguientes apartados podrían servir de guía para valorar el contenido de un cuestionario de valoración multidimensional.

I.3.1. Actividades en la vida diaria (AVD).

Representan la dimensión principal, ya que no sólo están muy relacionadas con la salud física y la salud mental, sino también con la integración social del individuo o, más genéricamente, con el bienestar social.

La valoración de éste área supone un buen indicador de la capacidad de los individuos para vivir independientemente y de las necesidades de ayuda que precisan.

Las escalas de AVD se suelen subdividir en dos tipos de actividades: las AVD físicas o básicas (AVD-B), de mantenimiento corporal básico, y las AVD instrumentales (AVD-I), fundamentales para vivir independientemente en la comunidad.

Dentro de las AVD-B se suelen incluir ítems sobre capacidad para bañarse, vestirse, ir al WC, alimentarse, andar, continencia. Debido a la gran importancia de la valoración tanto clínica como poblacional de las AVD se han diseñado numerosos cuestionarios destinados a medir exclusivamente las AVD-B.

Las medidas de AVD se relacionan típicamente con valorar si el respondiente actualmente desarrolla cada una del conjunto de actividades. Sin embargo, las dificultades surgen cuando la actividad cuestionada no es realizada por el sujeto, quizá porque está vinculada con el sexo, porque no hay oportunidad para llevarla a cabo o porque el sujeto lo tiene prohibido. Una técnica para abordar tales problemas es preguntar “¿puede hacer (actividad)?” en lugar de “¿hace (actividad)?” Mientras la primera forma parece sobrestimar la capacidad, en general resulta más satisfactoria. En lo que se refiere a las actividades vinculadas al sexo, puede haber una escala para hombres y otra para mujeres.

I.3.2. Salud mental.

Según el DSM-IV, un desorden mental es un síndrome o un patrón comportamental o psicológico clínicamente significativo, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

En los últimos años están apareciendo un gran número de instrumentos para medir la salud mental en los mayores. Entre éstos cabe distinguir entre instrumentos para proveedores de atención primaria, para geriatras y para la investigación. Sin embargo, existen medidas de tipo general que pueden servir como instrumentos de investigación poblacional y también de screening, ya que se pueden utilizar, por un lado, para reconocer y valorar el deterioro cognitivo y, por otro, para determinar si este deterioro afecta a la capacidad para seguir viviendo independientemente.

Los principales métodos de valoración mental en la población utilizan cuestionarios estructurados administrados por entrevistadores entrenados y están relacionados con el diagnóstico de problemas de salud mental. En la utilización de estos cuestionarios dentro de baterías más amplias de preguntas acerca de la calidad de vida en los ancianos es necesario que los cuestionarios se centren más en establecer niveles de funcionamiento en cuanto a salud mental que en establecer diagnósticos.

I.3.3. Salud Física.

Se valora la capacidad funcional actual atribuible al estado de salud físico. Distinguimos entre salud física y capacidad de autocuidado. La valoración de la salud física suele incluir:

• Autovaloración de salud general. Cuanto mejor es la autovaloración de salud, menor es el número de problemas de salud.

• Lista de síntomas. Nos proporciona información sobre si el sistema dificulta o impide la actividad.

• Enfermedades y medicinas. Debe quedar explícito qué se considera enfermedad crónica - generalmente un problema notificado por el sujeto desde hace más de tres meses o incluido en una lista de procesos crónicos -.

Dado que el diagnóstico no suele ofrecer información precisa sobre el estado funcional, casi todos los cuestionarios incluyen preguntas para determinar si la enfermedad afecta al funcionamiento. Las medicinas indican la presencia de una enfermedad concreta.

• Nivel de actividad. Puede variar desde la total incapacitación hasta una capacidad física perfecta.

La medida más usada de morbilidad es el número de días de actividad restringida dentro de un período de tiempo especificado. Cuanto mayor sea el período, más posibilidad de infravaloración.

Los días de inactividad se suelen distinguir entre días que no se ha podido llevar a cabo la actividad normal sin haber estado en cama y dias en los que ha sido necesario guardar cama.

• Utilización de servicios médicos. Sirven tanto de indicadores del estado de salud como de accesibilidad a los servicios sanitarios.

I.3.4. Soporte Social.

La salud social se ha definido como la cantidad y calidad de los vínculos interpersonales individuales y el grado de su inclusión en la comunidad. Añadiríamos que la salud social refleja no sólo las relaciones entre el individuo y la comunidad, sino también entre la comunidad y el individuo.

Los cuestionarios de calidad de vida suelen identificar cuatro áreas principales en las que se manifiestan la participación e interacción social: familia y hogar, relación social-amigos, implicación comunitaria y trabajo.

En lo que respecta a los ancianos, el mayor objetivo tiene que estar, por razones obvias, en las tres primeras. Las preguntas suelen investigar sobre cuántos amigos tiene el sujeto, frecuencia de contacto con ellos, satisfacción en las relaciones con amigos y familiares, a cuantas organizaciones pertenece el sujeto, frecuencia de demanda de atención. Sin embargo, hay dos problemas:

• Preguntar por el número de amigos y frecuencia de visitas no quiere decir que cuantos más amigos haya y más se vean implique una buena satisfacción y mejor salud. Es preciso investigar la calidad y cantidad de relaciones.

• Al valorar los vínculos interpersonales no hay que pensar sólo en las relaciones del individuo con otros. Es crucial, particularmente en los ancianos o los incapacitados, determinar también las relaciones que tienen los demás con el sujeto.

I.3.5. Recursos Económicos.

La valoración del status económico en los cuestionarios de calidad de vida pretende la adecuación de ingresos o rentas para cubrir necesidades mínimas razonables e imprevistos que puedan surgir. Debe tenerse en cuenta no sólo cuánto dinero se necesita para las necesidades de alimentación, alojamiento e higiene mínimas, sino también cuánto es lo socialmente aceptable.

JUSTIFICACIÓN

Quizás las dos principales dificultades con las que se encuentran los sanitarios y los trabajadores sociales de Atención Primaria, a la hora de planificar sus actividades y distribuir sus recursos son, la dificultad para establecer una valoración del estado de salud biopsicosocial inicial y valorar la efectividad de estas intervenciones en los programas de atención y estudios de investigación.

Así pues, era necesario un instrumento de medición del estado funcional del anciano. La elaboración de un cuestionario para medir la calidad de vida en el anciano, podría servir como un instrumento que permitiera detectar aquellos casos cuya calidad de vida sufre un grave deterioro y que son susceptibles de necesitar ayudas domiciliarias, institucionalización, cuidados sanitarios, o cualquier otra intervención.

Más concretamente, los datos de la encuesta se podrán utilizar en la planificación de programas y en el diseño de estrategias de screening de déficit físico, psíquico o de soporte social de los ancianos de las Zonas Básicas de Salud de Casasimarro, Villares del Saz y Beteta, todas ellas de la provincia de Cuenca.

OBJETIVOS

Elaborar y validar un cuestionario para medir calidad de vida en personas ancianas.

Valorar la calidad de vida de los ancianos no institucionalizados de la provincia de Cuenca.

Estimar las necesidades de servicios sociosanitarios de las personas no institucionalizadas de las Zonas Básicas de Salud de Beteta, Villares del Saz y Casasimarro.

Identificar ancianos de las Zonas Básicas de Beteta, Villares del Saz y Casasimarro en los que sea prioritaria una intervención de los servicios sanitarios y/o de trabajo social.

RESULTADOS

El incremento de la proporción de personas mayores de 65 años en Castilla-La Mancha, ha provocado grandes cambios en la forma de entender y organizar los servicios sanitarios

Actualmente, además de la morbilidad y la mortalidad, se tiene en cuenta que entre las personas mayores una alta proporción de sujetos padece una o varias enfermedades crónicas que, si bien no les ocasionan la muerte, si pueden tener como consecuencia trastornos en la capacidad de vivir de forma independiente y autónoma.

Así pues, dado que es imposible intervenir la aparición de enfermedades en los últimos años de vida, las actividades de los servicios sanitarios deben procurar retrasar la aparición de la enfermedad en los ancianos y evitar que ésta produzca un grave deterioro en las condiciones de vida de los mismos.

En la actualidad existen muchos instrumentos de medición destinados a medir la calidad de vida de los ancianos elaborados en otros países. Sin embargo no existe ninguno en lengua española cuya validez y fiabilidad haya sido contrastada.

Por todo ello, en 1993, se inicia el estudio “Calidad de vida en ancianos no institucionalizados de Cuenca” cuyos principales objetivos son: validar un cuestionario para medir la calidad de vida de ancianos y, a través del mismo, valorar la calidad de vida de los ancianos de la provincia de Cuenca.

Para ello se seleccionó el Older Americans Resources and Services- Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (OARS-MFQA), elaborado en la Universidad de Duke.

Conservando la estructura de este instrumento y tras una remodelación, se elaboró un primer borrador del cuestionario Calidad de Vida en Ancianos (CVA), del que se valoró la validez lógica mediante el análisis de expertos en el trabajo con ancianos y en metodología de investigación. Así mismo se elaboró un primer borrador del cuestionario para informantes (CVA-I), que se utilizó en aquellos casos en que el sujeto padecía deterioro cognitivo.

Con ambos cuestionarios se realizó una prueba piloto en la que se administró el CVA a cuatro voluntarios mayores de 64 años y el CVA-I a familiares o personas cercanas a cada uno de esos cuatro sujetos. Las ocho entrevistas se filmaron en vídeo y fueron analizadas por observadores de forma independiente.

Realizadas las modificaciones de los cuestionarios que aconsejaban los resultados de la prueba piloto, se procedió a valorar la fiabilidad interobservador mediante la grabación en cinta de vídeo de 10 entrevistas administradas por un trabajador social a otros tantos sujetos voluntarios mayores de 65 años. Las cintas fueron analizadas de forma independiente por cuatro observadores diferentes al tiempo que cumplimentaron el cuestionario.

Para valorar la validez de criterio del CVA un trabajador social entrevistó a 40 voluntarios mayores de 64 años procedentes del club de ancianos “Cristo del Amparo” de Cuenca. Estos mismos individuos fueron valorados por un médico en las áreas de salud física y salud mental, una enfermera para actividades de la vida diaria, y un trabajador social para soporte social y recursos económicos, que desconocían el contenido del cuestionario.

Mediante el coeficiente de correlación de Spearman se compararon las puntuaciones derivadas del cuestionario con los datos de la valoración de los tres expertos citados.

Para la validación del cuestionario CVA-I se seleccionaron 30 sujetos de Casasimarro y Beteta y, a sus familias, el trabajador social les administró el CVA-I. En una primera fase del análisis se estimó la correlación entre las puntuaciones obtenidas del sujeto y las puntuaciones del informante mediante el coeficiente de correlación de Spearman, obteniendo valores aceptables en todas las dimensiones excepto soporte social. Posteriormente se valoró el posible sesgo de respuesta determinado, mediante la prueba de los rangos de Wilcoxon para muestras relacionadas, si hay diferencias significativas entre la puntuación promedio de la escala en el propio sujeto y la generada en el informante.

Resultados de la encuesta. Se entrevistaron a 519 individuos Pertenecientes a las Zonas Básicas de Salud de Casasimarro, Beteta y Billares del Saz. Los sujetos estudiados procedían del ámbito rural, con bajo nivel de estudios, el 53% eran mujeres, el 57% casados y el 35% viudos. De los 519, 78 presentaban deterioro cognitivo en la prueba preliminar por lo que se le administró el CVA-I. La población de Beteta obtuvo una mejor puntuación en todas las áreas.

Salud física. Un 45% de los entrevistados perciben su salud como buena, un 56% piensa que ésta no ha cambiado en relación al pasado año, más del 80% cree que su salud afecta poco o nada a su capacidad para las AVD y las mujeres perciben su salud como más deteriorada que los hombres.

Los problemas de salud más frecuentes son las enfermedades reumáticas, la hipertensión arterial y las enfermedades oculares, y las que más afectan a las AVD son las parálisis del aparato locomotor y las enfermedades reumáticas.

Actividades de la vida diaria. Los casados gozan de mejore niveles de capacidad para las AVD, así como los que viven solos y los que no sufren deterioro cognitivo. No se observa relación entre el nivel de estudios y las puntuaciones en esta dimensión.

Salud mental. Su valoración fue mejor en hombres que en mujeres, en los que viven solos que en los que viven acompañados, en el grupo de 65-74 que en los mayores de 74 años y en los casados que en los que se incluyen en otro estado civil. Los que presentaron deterioro cognitivo en la prueba preliminar, mostraron peores condiciones en todas las dimensiones excepto en soporte social.

Soporte social. La satisfacción en las relaciones es mayor en hombres de 65-74 que la de las mujeres mientras que entre los mayores de 74 no se encuentran diferencias por sexo. Los casados muestran relaciones más satisfactorias. Así mismo, el soporte social es mejor en los que viven acompañados y hay una relación inversa entre el nivel de estudios y deterioro de las relaciones sociales.

Recursos económicos. La proporción de mujeres con ingresos insuficientes es mayor que la de hombres. El deterioro de recursos económicos se asocia también con vivir solo y con bajos niveles de estudios. La proporción de casados con ingresos satisfactorios es mayor que en las personas en otro estado civil.

Un 10% de los sujetos tiene unos ingresos absolutamente insuficientes o viven en la miseria. La mayoría de los ancianos califica su situación de regular y solamente el 4,8% opina que es mala. Casi el 22% piensa que carece de recursos para imprevistos y el 14% piensa que sus ingresos no son suficientes para cubrir sus necesidades básicas.

Utilización de recursos. En general, los ancianos de Cuenca consumen pocos recursos sociales y de ocio, de salud mental, de cuidados y pocas ayudas ajenas a la familia para servicios de información y remisión. También se observa una relación entre el deterioro en las diferentes dimensiones y la frecuencia de utilización de servicios relacionados con este deterioro.

CONCEPTOS BÁSICOS

• Complicaciones yatrogénicas: son las causadas por medicamentos que el paciente usa para tratarse otros trastornos.

• Morbilidad: es el número proporcional de personas o animales que enferman en un lugar y en un tiempo determinados.

• OARS-MFAQ: siglas del Older American Resuorces and Services-Multidimensional Functional Assessment Questionaire, cuestionario elaborado para analizar el estado de la calidad de vida de ancianos en EEUU por la Universidad de Duke.

• INSERSO: actualmente IMSERSO, Instituto de Migraciones y Servicios Sociales.

CRITÍCA PERSONAL

Es indudable la importancia que tienen los servicios sanitarios, su organización y la nueva forma de entenderlos en esta época de aumento paulatino de personas mayores de 65 años de edad en nuestro país.

Hace 60 años habría sido impensable que en un gran número de poblaciones existiera hasta un 16% de la población con más de 65 años.

Atrás quedaron (al menos en el mundo desarrollado) esas epidemias que mataban a millones de personas en poco tiempo, esa corta esperanza de vida que no se acercaba en mucho a la que se alcanza hoy día,...

El llegar a edades muy avanzadas lleva consigo una serie de “contraindicaciones”; comienzan a aparecer las enfermedades crónicas, esos típicos achaques de la edad como el reuma, la artrosis, pérdida de la vista, de memoria y del control de otras funciones fisio y psicológicas.

Por todo esto, es necesario hacer una serie de estudios para evaluar el estado de la calidad de vida de este colectivo y poder adecuar los servicios sociales y sanitarios a las necesidades de estas personas.

IMPLICACIONES COMO EDUCADOR

La implicación de un educador, en el tema del bienestar general de los ancianos, consistiría en proporcionar una serie de conocimientos que gran parte de este colectivo nunca ha podido adquirir por distintos motivos.

Estos motivos pueden ser:

• No haber tenido la posibilidad de costearse unos estudios.

• Haber tenido que trabajar para ayudar a sus padres.

• El haber nacido en un ambiente rural muy apartado de zonas escolarizadas.

• Ser mujer; las mujeres sólo eran criadas y educadas por sus madres para casarlas y que formaran una familia con hijos (poquísimas podían estudiar).

Por eso, nosotros tenemos que darles de nuevo esa oportunidad que años atrás dejaron escapar.

Hay proyectos educativos, ya institucionalizados, que ayudan a este fin, como por ejemplo Aulas para la Tercera Edad, que ofrece una oferta educativa muy amplia y ayuda a las relaciones sociales entre los ancianos. Existen talleres de alfabetización, escritura, pintura, costura, música,... que sirven para crearles una sensación de mayor autoestima, independencia y mejoran su situación dentro de la vida social.

En mi caso podría añadir esas jornadas que cada verano se crean en Melilla y que consisten en organizar macrosesiones de Aeróbic, normalmente en la playa, y que tienen una gran aceptación entre las personas adultas y también entre las personas de entre 64 y 70 años; sesiones, por supuesto, adaptadas a las características del público asistente. Este tipo de actividades pueden ayudar a evitar o retrasar la aparición de esas enfermedades que surgen en estas edades y que son tan difíciles de llevar, como por ejemplo: ayudan a mejorar la circulación, a tonificar los músculos, eliminar toxinas a través del sudor, etc.

También sería competencia directa nuestra el enseñarles a leer, escribir, sumar, restar, multiplicar, dividir...

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