PRACTICA 7: TERAPIA VISUAL

• Definición

• Ejercicios de motilidad ocular

• Terapia visual para sujetos con problemas acomodativos

• Insuficiencia acomodativa (mal sostenimiento de la acomodación)

• Exceso acomodativo

• Inflexibilidad acomodativa

• Terapia visual para sujetos con anomalías binoculares no estrábicas

• Insuficiencia de divergencia

• Insuficiencia de convergencia

• Exceso de convergencia

• Exceso de divergencia

DEFINICIÓN

Es un tratamiento visual que consta de varios ejercicios, técnicas y/o ayudas ópticas que sirven para mejorar y mantener la visión. Así pues tenemos:

• Ejercicios visulaes y/o corporales.

• Compensación óptica (lentes de contacto y/o gafas).

• Prismas.

• Nuevos hábitos de higiene visual.

Una vez realizado el Exámen Optométrico conoceremos las áreas de la visión en que la persona presenta dificultades y en que grado o cuantía.

Hay varios puntos a tener en cuenta cunado hagamos la programación de la TV

• Empezar desde lo más sencillo hacia lo más dificil progresivamente.

• Trabajar sobre todas aquellas habilidades que no están bien desarrolladas.

• Pasaremos a la fase siguiente cuando la anterior esté superada.

• Es importante trabajar el sistema visual ambiente o magnocelular, además del sistema focal o parvocelular, ya que el primero nos ayuda y permite relacionarnos con el entorno para realizar mejor actividades de detalle como la lectura.

• Los ejercicios se diseñarán en base a las bases del desarrollo visual:

• Monocular.

• Biocular.

• Binocular.

• Fusión-estereopsis.

• Visión cómoda y eficaz.

• Para que la TP sea efectiva, la motilidad ocular ha de ser fluida por lo que en las primeras sesiones siempre realizaremos seguimientos y sacádicos aunque aparentemente no hayamos detectado nada en la exploración.

• Dado que la acomodación está ligado a las vergencias, cuando encontremos un problema vergencial, incluiremos ejercicios acomodativos previos. Esto servirá como percepción del propio sujeto de cómo funcionan sus ojos.

En este tema estudiaremos las nociones básicas sobre la TP, centrandonos en el tratamiento de Problemas Acomodativos y de Anomalías no Estrábicas.

Para una mayor comprensión y efectividad de la práctica se propone lo siguiente:

EJERCICIOS DE MOTILIDAD OCULAR

Se realizarán en monocular en casos de ambliopía y estrabismo.

Se realizarán en binocular en el resto de anomalías salvo que el profesional considere oportuno comenzar en monocular por algún motivo.

TERAPIA VISUAL PARA SUJETOS CON PROBLEMAS ACOMODATIVOS

Hemos clasificado los problemas acomodativos en tres grupos que son los siguientes:

En la TP de problemas acomodativos tendremos en cuenta además de los principios básicos las siguientes pautas:

• Comenzar la terapia insistiendo en aquello donde hay dificultad.

• Es necesario entrenar tanto la relajación como la estimulación de la comodación, independientemente del diagnóstico.

• Trabajar primero la amplitud y después la flexibilidad de la acomodación.

• Es más importante la calidad que la cantidad de la acomodación.

• Igular amplitud y flexibilidad acomodativas para cada ojo antes de entrenar la acomodación binocularmente.

• Es conveniente terminar cada ejercicio de acomodación mirando lejos, que implica relajación.

• Mejorar la motilidad ocular si en las pruebas de diagnóstico hemos observado alguna anomalía.

La insuficiencia acomodativa y la acomodación mal sostenida son las disfunciones acomodativas que mejor responden al tratamiento con adiciones positivas. Sin embargo hemos de tener en cuenta que en sujetos jóvenes o niños la adición puede inhibir los mecanismos propios de su acomodación y esto acarreará otros problemas binoculares. Por tanto se aconseja un tratamiento conjunto de adición positiva con TP, siempre hacia el objetivo de poder eliminar la adición en cuanto sea posible.

INSUFICIENCIA ACOMODATIVA (ACOMODACIÓN MAL SOSTENIDA)

Carta de Hart

Se realiza de forma monocular. El paciente tiene una carta pequeña en la mano a 40cm y estará situado a 3m de la carta de lejos en la pared. Elige una fila o columna diferente en cada carta y comienza a enfocar la primera letra de la fila o columna elegida. A continuación vuelve a mirar la carta de cerca y enfocará la segunda letra de su fila o columna leída, despues vuelve a mirar la carta de lejos para enfocar y aclarar la segunda letra de la fila o columna que corresponde. Continuará alternando cerca y lejos enfocando cada letra con precisión hasta completar ambas filas o columnas. No hay prisa, tomára el tiempo que necesita para enfocarlo y verlo nítido.El ejercicio aumentará en dificultad si le indicamos que comience estendiendo el brazo con la carta de cerca y que vaya leyendo una línea mientras se la acerca el máximo posible. Cuando ya no puede leer más, entonces mirar a la carta de lejos y leer una línea completa. Repetirlo varias veces con cada ojo.

Rejilla

Para este ejercicio necesitamos un trozo de rejilla plástica (tipo mosquietera) de aproximadamente 10x10cm. También una carta de Hart para lejos. El paciente se situará a la máxima distancia de la carta de lejos en la que pueda distinguir las letras. Realizará el ejercicio monocularmente. Colocar la rejilla a una distancia cómoda del ojo desocluido y a su altura. Le pedimos al paciente que enfoque uno de sus muchos cuadritos (si no puede aclararlo probar alejando un poco la rejilla del ojo). Una vez visto nítido realiza un parpadeo y sin mover la rejilla mirará una letra de la carta de la pared, a través de toda la rejilla. Es decir, que mira lejos como si mirase a través de una ventana con la mosquitera. Esto es así poque el sujeto tiene un feedback mientras realiza el ejercicio. De manera que cuando enfoca el cuadrito (acomodación estimulada) de la rejilla, la carta de la pared aparece borrosa y al revés cuando enfoca la carta de la pared, la rejilla completa aparece borrosa. El paciente debe hacer diez cambios, por ejemplo hasta completar una fila o columna de la carta de Hart, procurando colocarse la rejilla cada vez más cerca del ojo. Repetir luego con el otro ojo.

Sello en la ventana

Consiste en pegar un sello o dibujo en el cristal, a la altura de los ojos. Primero enfocar un detalle del dibujo, cuando se vea nítido, parpadear y mirar de lejos para enfocar un objeto de la calle. El sijeto se colocará lo más cerca posible de la ventana. Hacer diez cambios y repetir con el otro ojo.

Cuerda de Brock

Una vez comprendida la diplopia fisiológica, la comprensión de este ejercicio será más fácil. Este ejercicio es básico en el entrenamiento de vergencias. Utilizamos un cordón de 1´5m de largo con tres bolas de distinto color; roja, amarilla y verde. Aquí también se aprecia la diplopia en las cuerdas que se verán dos continuamente. La cuerda se sujeta por un extremo ligeramente más baja que la nariz del sujeto y del otro extremo la sujeta el paciente cerca de su nariz. Si no existe supresión se verá una "V invertida" cuando se mira al extremo lejano donde está atada la cuerda y las tres bolas aparecen dobles. Cuando el sujeto mira a una de las bolas (punto de fijación) por ejemplo la cantral (amarilla) se aprecia que las dos cuerdas se cruzan en esa bola formando una "x" con centro en la bola observada; por tanto las otras dos se aprecian dobles. La desaparición de algún tramo de las cuerdas nos indicará una supresión: en caso de exoforia, la parte ausente esta´ra más cerca del paciente que el punto de fijación, mientras que en el caso de la endoforia el trozo ausente estará más lejos ue el punto de fijación. Las bolas móviles nos permiten conocer y estimular la divergencia en todas las distancias. Como para un sujeto con insuficiencia de divergencia será dificil apreciar la "x" a medida que las bolas se alejen, comenzaremos en un punto que le resulte fácil y desde ahí iremos alejandola progresivamente a la vez que hacemos cambios de una bolas a otra. Es conveniente intercalar frecuentes parpadeos así como miradas al extremo a más lejos si es posible, con el fin de evitar la fatiga excesiva. El paciente puede mover las bolas tambien cuando lo practique en casa. Un segundo paso es imaginar un elemento que camine sobre la cuerda, habiendo quitado las bolas, si se siogue con la mirada apreciará que el centro de la "x" se desplaza con el elemento imaginado. Un tercer paso será eliminar la cuerda y pedir al paciente que converja y diverja de forma suave, pues ya sabe lo que sienten sus ojos cuando mira cerca y cuando mira lejos. Lógicamente al segundo y tercer paso se llega despues de varias semanas.

Velocidad en la acomodación

Repetir los ejercicios de acomodación indicados pero ahora inducimos al sujeto a que aclare lo más rñapido posible (siempre en monocular).

Flipper monocular

Taparemos con adhesivos 2 de las lentes para trabajar primero un ojo y luego el otro. Cuando esté superado hacerlo en binocular. Se comenzará por ±0.50D y se aumenta la potencia a medida que lo realiza con facilidad.

Regla de apertura

Base externa y base interna

Flipper binocular

Anáglifos

Comenzamos con los ejercicios binoculares de vectogramas despues de varias sesiones en las que la acomodación monocular haya mejorado, sobre todo se realiza en base interna. En principio se realiza con tarjetas periféricas y luego con tarjetas de demanda central.

Cuerda de Brock en movimiento

Anáglifos + flippers

Carta salvavidas en movimiento

EXCESO ACOMODATIVO

Carta de Hart

Rejilla

Insistir al sujeto en que aprecie el feedback que tiene al mirar lejos a través de la rejilla y notar que ésta se hace borrosa.

Balanceo con lentes sueltas

Este ejercicio se debe comenzar con lentes positivas si hay exceso acomodativo, ya que inducen a relajar, y con lentes negativas si hay insuficiencia acomodativa ya que estimulan la acomodación. Necesitamos lentes sin biselar de -6.00D a +2.50D en pasos de 0.25D, un parche y cartas de lectura para cada edad en tamaños distintos desde 20/80 a 20/30. El ejercicio se realiza en monocular. Le pedimos al paciente que aclare las letras a 40cm con lentes ± alternativamente, que se colocará el mismo delante de su ojo destapado, Para saber por qué potencia ha de comenzar, nos fijaremos en los resultados de las pruebas optométricas de acomodación. En cualquier caso con adultos no sobrepasaremos con lente negativa la mitad de su amplitud de acomodación según la edad. Al principio del ejercicio se le dará todo el tiempo necesario. En el siguiente nivel de dificultad lepediremos al paciente que acle¡are las letras tan rápido como le sea posible. Comenzaremos con +0.50D y -0.50D que trabajará hasta conseguir 20cpm. Aumentaremos la potencia de las lentes hasta +2.00 y -4.00D hasta que consiga otros 20cpm. El objetivo se ha de lograr tanto con el OD como con el OI.

Cuerda de Brock

Anáglifos

Comenzar con tarjetas periféricas en base interna y avanzar con tarjetas de demanda central.

Flippers monocular

Desde ±0-50 hasta ±2.00D

Flippers binocular

Hasta ±2.50d

Anáglifos + flippers

Regla de apertura

Hacer sobretodo base interna

Regla de apertura + flippers

Como última fase incorporar el movimiento

En cada uno de los ejercicios que combinan vergencias + acomodación. Le pedimos al sujeto que camine en línea recta, en circulos, que se siente, se levante, etc...

INFLEXIBILIDAD ACOMODATIVA

Carta de Hart

Leyendo una línea cada vez que mira lejos y otra línea completa cuando mira cerca.

Balanceo con lentes sueltas

Comenzar con lentes negativas que estimulan la acomodación y posiblemente le resulte más fácil que relajarla.

Rejilla

Hacerlo muy despacio y notar que se ve borroso aquello que no se enfoque.

Carta de Hart

Leyendo una o dos letras cuando mira lejos y una o dos letras cuando mira cerca.

Cuerda de Brok

Con diferentes niveles de dificultad.

Anáglifos

Comenzar con tarjetas periféricas y luego con tarjetas de demanda central. Realizarlo tanto en convergencia como en divergencia.

Acomodación monocular

Repetir los ejercicios acomodativos incorporando los factores de ritmo y velocidad.

Flippers

Hacerlo primero en monocular para asegurarnos que ambos ojos están en el mismo punto. Insistir siempre con el que tenga más dificultad. Despues en binocular. Comenzar desde ±0.50D hasta ±2.50D y conseguir unos 20cpm aproximadamente.

Anáglifos + flippers

Cuerda de Brock en movimiento

Regla de apertura + flippers

Flotadores en transparente.

En los diferentes niveles de dificultad.

TERAPIA VISUAL PARA SUJETOS CON ANOMALÍAS BINOCULARES NO ESTRÁBICAS

INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA

La TV para mejorar la insuficiencia de divergencia es un objetivo dificil de conseguir por lo que si no logramos una divergencia equilibrada, recurriremos a la ayuda de prisma horizontal base externa, que son muy efectivos en diicho tartamiento. Si la relación AC/A es baja, una adición positiva para visión próxima no será efectiva. La prescripción de positivos en VL puede producir visión borrosa.

Diplopia fisiológica

Realizarlo con los dedos o con dos boligrafos de diferente color. Es un ejercicio que pretende enseñar al sujeto si ve o no con los dos ojos y como sus ejes visuales se abren o se cierran.

Cuerda de Brock

Anáglifos

Con la gafa rojo-verde y comenzando por las láminas periféricas, en base interna. Progresivamente iremos trabajando con láminas de mayor demanda centra, con detalles más pequeños.

Acomodación

En primer lugar se plantean ejercicios de acomodación monoculares y cuando la flexibilidad sea igual en ambos ojos se harán de forma binocular utilizando flippers desde ±0.50D hasta ±2.50D.

Vectogramas

Trabajando principalmente base interna. Comenzar por láminas de estímulo periférico para terminar con láminas de estímulo central. No hemos de olvidar trabajar también con base exetrna, una vez que las primeral láminas de anáglifos y vectogramas estén superadas.

Regla de apertura

Con la doble ventana, en primer lugar y luego también con ventana simple. Si se dipone de dos reglas de apertura, en un siguiente paso se harán saltos de una a otra, es decir, en una convergencia y seguidamente mirar por la otra en divergencia; de sta forma estamos haciendo una demanda vergencial a saltos que será progresiva. También podemos utilizar prismas sueltos en el caso de los anáglifos.

Flotadores en transparente

Practicar con ellos divergencia: 1º con lapiz ajejando, 2º con lapiz acercando, 3º sin lapiz y caminando.

Anáglifos a 1m

Anáglifos a 2 y 3m

Proyectarlos en pantalla con retroproyector.

Técnicas binoculares en movimiento

Realizar los ejercicios tegla de apertura y flotadores en transparente caminando en linea recta hacia delante y hacia atrás, caminar ne circulos, sentarse y levantarse

INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA

La TV es la principal opción de tratamiento para la insuficiencia de convergencia.

Cuerda de Brock

Comenzando con las bolas alejadas (que resultará más fácil) e ir acercándolas progresivamente.

Rejilla

En monocular

Carta de Hart

En monocular

Anáglifos

Base externa. Comenzar con tarjetas periféricas hasta llegar a tarjetas de fusión central.

Carta de Barriles

Este ejercicio es similar a la cuerda de Brock, y sus objetivos son los mismos. La diferencia es que aquí trabaja el sujeto en una distancia muy próxima. El ejercicio se realiza en la distancia del PPC, la carat se coloca en la raiz nasal. Como la carta tiene barriles o puntos de diferente color en cada lado, rojos y verdes, cuando el sujeto mire a los más alejados verá un barril con la mezcla de los dos colores, entonces los barriles más cercanos se verán dobles. El sujeto hará saltos a cada uno de los barriles fusionandolos durante 10s. Se llegará a conseguir que el sujeto converja voluntariamente a 2cm de la nariz, que es donde está el barril más cercano.

Flippers

Si la acomodación está bien, cuando se llegue a este punto se pueden trabajar los flippers en binocular; si no, se realizan primero en monocular. Siempre comenzando por valores bajos ±0.50D, ±1.00D,±1.50D, etc...

Regla de apertura

Con ventana única en primer lugar, seguidamente trabajar tambien con doble apertura.

Flotadores en transparente

Podríamos tambien utilizar las cartas de fusión en cartulina opaca, sin embargo, los transparentes nos permiten ver los ojos del sujeto y sobre todo, el paciente sigue teniendo información del entorno mientras converge. Es decir, el sistema visual ambiente está en equilibrio con el sistema visual focal. Las cartas de fusión en espacio abierto pueden hacerse con diferentes niveles de dificultad.

Saltos de divergencia a convergencia y viceversa

Una vez conseguidos los ejercicios anteriores en los diferentes niveles de dificultad y si la perosna puede converger a voluntad, practicará saltos de demanda de divergencia o convergencia y viceversa. Para ello se pueden utilizar:

• Dos reglas de apertura; una con doble apertura y otra con apertura simple.

• El soporte de anáglifos o vectogramas colocando en una parte de las tarjetas en convergencia y en otra las tarjetas en divergencia.

Como último paso incorporar el movimiento en los ejercicios de vergencias

Le pedimos al sujeto que camine en línea recta y luego en círculos, que se siente y que se levante, que nombre objetos de alrededor mientras camina. Incluso se puede realizar sobre balancín.

EXCESO DE CONVERGENCIA

Cuerda de Brock

Trabajar la divergencia sobretodo

Carta de Hart

Monocular

Anáglifos y/o vectogramas

Flipper

Realizarlo primero monocular, tapando dos de las lentes y, cuando esté superado, se hará de froma binocular. Con flippers siempre empezaremos con potencias bajas ±0.50D, ±1.00D, ±1.50D, ±2.00D es decir seguimos el principio básico de lo más fácil a lo más dificil.

Regla de apertura

Con ventana doble para trabajar la divergencia.

Flotadores en transparente

Reglas de apertura

Hacer saltos de convergencia<>divergencia

Anáglifos con retroproyector

Para trabajar a más de 1m

EXCESO DE DIVERGENCIA

Cuerda de Brock

Atención a la posible supresión intermitente que pueden presentar estas personas.

Balance con lentes sueltas

En este ejercicio se debe comenzar con lentes positivas si hay exceso acomodativo, y con lentes negativas si hay insuficiencia acomodativa.

Anáglifos

Trabajar en VP tanto la convergencia como la divergencia.

Prisma vertical

El prisma vertical con base inferior disociará las imágenes en sentido vertical y le permite al sujeto controlar la supresión de una manera más efectiva. Se utilizan 6 a 8. El paciente se coloca el prisma delante del ojo dominante. Utilizamos una linterna a 1´5m o a 3m, dependiendo del problema del paciente. Empezaremos a una diistancia en la que sea capaz de ver dos luces y a partir de ahí nos vamos alejando hacia donde tiene difiicultad. Cuando con la linterna resulte fácil, lo hará fijandose en una letra que pueda leer, Tmabién podemos modificar la iluminación de la sala; como lo esperado es que con iluminación baja suprima menos, comenzaremos así e iremos aumentandola gradualmente, hasta que sea capaz de mantener la diplopia en condiciones normales de iluminación y a todas las distancias. Con el prisma vertical podemos hacer seguimientos, sacádicos, Carta de Hart, etc...

Regla de apertura

Trabajar tanto la convergencia como la divergencia.

Flippers

Binocular si la flexibilidad acomodativa monocular es fluida.

Anáglifos proyectados

A 1´5m, 2m, 3m y 4m.

Como último paso incorporar los ejercicios de vergencias

No olvidar que en la TV no solo hemos de lograr que la persona realice bien los ejercicios y normalizar los valores de las habilidades visuales. Se trata también de integrarlaas en la vida diaria y conseguir que la persona tenga una visión binocular estable y eficaz.

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