TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Definición: En 1938, Cerletti y Bini describieron un método para describir convulsiones por medio de electricidad y comenzaron a usarlo en el tratamiento de enfermos con esquizofrenia. La terapia electroconvulsiva (TEC) induce la actividad de ataques convulsivos mediante el pasar de una corriente eléctrica a través del cerebro. Algunos medicamentos reducen al mínimo el ataque convulsivo actual para que así muy poco movimiento ocurra en el cuerpo, la actividad de ataques convulsivos ocurre principalmente en el cerebro. TEC es el tratamiento más eficaz que existe para la depresión. También se emplea para tratar la manía o la esquizofrenia cuando cualquiera de las dos enfermedades no es ayudada por medicamentos.

Los tratamientos electroconvulsivos generalmente se dan tres días a la semana por un total de 8 a 12 tratamientos. El número de tratamientos será determinado por la respuesta del paciente.

Indicaciones: Hoy en día ninguno de los manuales de psiquiatría más consultados pone en duda la eficacia de la TEC, en determinadas patologías, y coinciden al afirmar que es un tratamiento infrautilizado.

La indicación más frecuente de la TEC en E.E.U.U. es en el trastorno depresivo mayor, donde su eficacia está fehacientemente comprobada. Alrededor de un 80% de los pacientes con depresión endógena responden a este tratamiento, observándose los primeros efectos beneficiosos a la primer semana. En algunos estudios comparativos la TEC resultó superior a los antidepresivos, y demostró su utilidad en individuos resistentes a los medicamentos. Si la resistencia es a la primer droga empleada, su eficacia alcanza entre el 60 y el 85%. Si en cambio, lo es a múltiples tratamientos, este porcentaje no es tan elevado, aunque sigue siendo la estrategia más potente. Además de lo antedicho la TEC está indicada cuando el paciente no tolera la medicación, o cuando el riesgo torna imperativa una respuesta más rápida. Tal es el caso de los síntomas graves o psicóticos, la fuerte tendencia suicida o los síntomas marcados de agitación o estupor. Como prueba de su rapidez de acción se reportó la disminución de la estadía hospitalaria a menos de trece días, en aquellos pacientes con depresión mayor que recibieron TEC en primera instancia. En cambio las depresiones atípica, neurótica y reactiva no suelen responder y no proporciona ningún efecto profiláctico de las recaídas.

En cuanto al tratamiento con TEC de la manía aguda, Mukhejee y col. publicaron en 1994 una revisión bibliográfica de todos los reportes en inglés de los últimos 50 años que pudieron encontrar sobre el tema. En ellos hallaron evidencia que indica que la TEC está asociada a remisión o marcada mejoría clínica en el 80% de los pacientes maníacos, y remisiones de hasta un 60%, en el lapso de dos semanas, en aquellos que mostraron pobre respuesta terapéutica con litio o neurolépticos. A pesar de estas cifras, la alta eficacia farmacológica en esta patología limita las indicaciones a casos incontrolables a pesar de regímenes máximos de neurolépticos, litio o carbamacepina, combinados con sedantes, o cuya hiperactividad amenaza con inanición, a pesar de la sedación y contención.

La TEC en pacientes esquizofrénicos con síntomas positivos marcados, catatonia o síntomas afectivos presenta prácticamente la misma eficacia que la de los antipsicóticos. En estos casos se la considera una alternativa terapéutica eficaz ante el fracaso o contraindicación de la medicación adecuada(4,15,18,68). Se ha visto que la asociación de TEC con neurolépticos tuvo mas eficacia que cada uno por separado en la remisión de los síntomas psicóticos agudos. No obstante, el electrochoque no demostró ser útil en los síntomas de la esquizofrenia crónica y en aquellos en los que existe gran apatía, afecto aplanado o deterioro.

En su libro "Catatonias", Monchablón plantea como la principal indicación del TEC a los Síndromes Catatónicos Subagudos Malignos Perdedores de Peso, y propone como criterios para esta decisión terapéutica una evolución de más de 30 días, una caída ponderal mayor de 0,5kg/día, presencia de escaras múltiples insinuadas, persistencia del negativismo y del estado general de inhibición, necesidad de SNG y vesical casi permanente y el fracaso durante ese mes de otros tratamientos. La aplicación del TEC en estos casos recupera al paciente de la catatonia y evita su muerte, aunque advierte el autor que su eficacia es antisindromática y no es curativa de la enfermedad de base que seguirá su curso fásico endógeno.

Otras patologías donde se ha descripto acción terapéutica de la TEC son el síndrome neuroléptico maligno, el fenómeno on off de la enfermedad de Parkinson, psicosis secundarias a enfermedad médica, epilepsia intratable y retraso mental con autolesiones, además se ha sugerido su utilidad en el TOC resistente, y el hipopituitarismo.

Resulta llamativo, después de esta revisión, que las indicaciones de esta terapia estén limitadas a los casos más complejos y peligrosos y que lejos de ser, en estas circunstancias, un recurso desesperado y estéril, se constituye en una alternativa altamente eficaz. En una revisión realizada por Abrams sobre encuestas a pacientes sometidos a TEC, encuentra que la mayoría reconocía que no era peor que la visita a un dentista y que estaban dispuestos a repetir el tratamiento de ser necesario, manifestando que la alteración de la memoria era el peor efecto secundario. Por otro lado, contra lo que se podría suponer, la anestesia general en esta práctica se instituyó después de introducir los miorrelajantes, para evitar que el paciente experimentara la angustiante sensación de parálisis respiratoria que estos producen.

En cuanto a los peligros de la TEC, es considerada de muy bajo riesgo. La mortalidad es de 1:200.000 pacientes, incrementada a expensas de la anestesia general a un índice de 1:14.000. Según la American Psychiatric Asociation, no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, pero situaciones que aumentan substancialmente el riesgo y requieren más control son: lesiones ocupantes de espacio en el sistema nervioso central, enfermedades cerebrovasculares y aneurismas, infartos de miocardio recientes, arritmias cardíacas, hipertensión arterial grave, desprendimiento de retina, feocromocitoma, glaucoma y reacciones infrecuentes a la anestesia.

El bajo riesgo ha hecho que se la considere idónea para mujeres embarazadas deprimidas que precisan tratamiento y no pueden tomar medicación, para pacientes geriátricos o médicamente enfermos que no pueden tomar con inocuidad fármacos antidepresivos e incluso para niños y adolescentes deprimidos que suelen responder peor que los adultos al tratamiento antidepresivo farmacológico.

Contraindicaciones: La hipertensión, los electrocardiogramas anormales, los antecedentes de angina de pecho o de trombosis coronaria, no son en sí mismos contraindicaciones para el tratamiento si el enfermo tiene una adecuada reserva cardiaca.

La descompensación cardiaca habitualmente excluye el tratamiento electroconvulsivo. La presencia de un aneurisma aórtico también excluye el uso de este. Si la hipertensión se debe principalmente a factores emocionales no es necesariamente una razón para rechazar el tratamiento. Por el contrario, puede ser una indicación para su uso. Los accidentes vasculares a consecuencia de los electrochoques son extremadamente raros. El uso del TEC en presencia de enfermedad miocárdica depende de la gravedad de ésta y de la urgencia que se tenga en aplicar dicho tratamiento. Si la agitación del paciente provoca un esfuerzo constante para el corazón, puede utilizarse el TEC.

En general, la tuberculosis excluye el tratamiento cuando hay antecedentes de hemorragia reciente o signos de gran actividad; no obstante, el enfermo con graves problemas para alimentarse a menudo se beneficia con el TEC, ya que después de los tratamientos aumenta el peso corporal.

Uso y Abuso: Puede haber un dolor de cabeza para el cual se puede solicitar medicación. Puede estar soñoliento durante unas pocas horas. Pueden ocurrir problemas de la memoria, pero generalmente se despejan después de unas pocas semanas o meses. Algunas personas pierden permanentemente la memoria de los tratamientos y de los períodos cortos antes de y después de éstos.

Uno de los primeros efectos secundarios observados fueron las fracturas óseas a consecuencia de la actividad motora convulsiva, problema que se consiguió eliminar mediante el uso de la relajación muscular farmacológica durante el tratamiento. Las arritmias cardíacas leves y transitorias se dan en un 30% de los pacientes, en cambio en aquellos con patología cardíaca previa pueden ser graves. Sin embargo, con control médico adecuado se considera a esta práctica relativamente segura en estos casos y menos riesgosa que los tricíclicos. Pueden ocurrir convulsiones prolongadas que deben medicarse y muy raramente convulsiones tardías. Pero los efectos secundarios que más promueven investigaciones por su elevada frecuencia son las alteraciones cognitivas. Estas son: la confusión durante los primeros 30 minutos después de la crisis y los déficit mnésicos. Menos común es el delirium que puede durar días y requiere diazepam. La TEC produce una amnesia anterógrada que abarca unas horas después del tratamiento, así como amnesia retrógrada. Aunque los déficits anterógrados leves pueden persistir algunas semanas tras un curso completo de TEC, los déficits a largo plazo son inusuales con los protocolos actuales. La amnesia retrógrada, más vinculada a la aplicación bilateral, puede consistir en olvido de eventos remotos, olvido de hechos ocurridos de 1 mes a 2 años previos a la TEC, y amnesia lacunar del tratamiento. Los datos de seguimiento indican que casi todos los pacientes recuperan su estado anterior cognitivo en unos 6 meses, aunque en algunos pueden persistir microolvidos permanentes, de contenido autobiográfico circunscritos a los días del tratamiento. Paradójicamente la TEC puede inducir efectos terapéuticos notables en pacientes con alteraciones cognitivas. Se han observado mejoras de las funciones mnésicas en pacientes depresivos, reducción ostensible de los defectos cognitivos de la pseudodemencia y disminución de los mismos en cuadros psicóticos agudos.

Bibliografía:

• http://www.drweb.com.ar/aap/alcmeon/26/alc26_05.htm 2000-02-24 16:50.

• http://www.noah.cuny.edu/ 2000-02-24 15:02.

• Adaglio, M., Ghini, V., Rodríguez, A. Terapia Electroconvulsiva. Alcmeon 26, Septiembre 1998, 7, 1.

• Kolb, L. (1992). Psiquiartía clínica moderna. La prensa médica mexicana: México.

• Moizeszowicz, J. (1996). Psicofarmacología psicodinámica III. Paidós: Argentina.