Tema 1

DATOS HISTÓRICOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA

1- QUÉ ENTENDEMOS POR TERAPIA DE CONDUCTA

Sentido general versus sentido técnico.

Técnico:

CONCLUSIONES:

• Contenido: teorías y hallazgos empíricos derivados de la Psicología.

• Metodología: método experimental / contrastación empírica.

• Objetivos: explicar (VI) y modificar conductas desadaptadas (VD).

• Énfasis: en el contexto (adaptación / desadaptación). Las conductas solas no son adaptadas o desadaptadas, depende del contexto.

2- CUÁNDO Y POR QUÉ SURGE LA TERAPIA DE CONDUCTA

2.1 ANTECEDENTES

• Reflexología Rusa: Pavlov condicionamiento clásico.

• Ley del Efecto de Thorndike: la ley empírica del refuerzo es una modificación de la ley del efecto de Thorndike.

• Watson y Rayner(1920): Caso del niño Albertose consigue generar una fobia experimentalmente. El niño tenía 11 meses.

• McJONES (1924): tratamiento del temor (Caso Peter). Modifica aplicando principios psicológicos, se extinguen esos miedos aprendidos.

• Mowrer y Mowrer (1938): alarma de la orina. Método para corregir la enuresis nocturna mediante principios de condicionamiento.

• Skinner (1938): condicionamiento operante. Modelo de Análisis de la Conducta Aplicadaénfasis en la conducta observada. Presenta muevas leyes para explicar las conductas operantes instrumentales.

2.2 CONSTITUCIÓN

Década de los 50-60. Se desarrollan 3 líneas:

• Sudáfrica: Wolpe, DS (principio de inhibición reciproca). “Psicoterapia por inhibición recíproca” (1958). Desarrolla un método: DS para respuestas de ansiedad adquiridas por condicionamiento clásico.

• Principio de inhibición recíproca: elimina una respuesta de ansiedad suscitando una respuesta que compita con ella.

• Discípulos: Rachman (Inglaterra), Lazarus (EEUU).

• Inglaterra: Eysenck, 1952: evalúa la eficacia de la psicoterapia. 1957: recopila los resultados existentes sobre las técnicas basadas en los principios del Aprendizaje. 1959: acuña el término de Terapia de Conducta. 1960: “terapia de conducta y neurosis”.

• USA: Skinner. 1953: “Ciencia y Conducta Humana”. 1954: presenta los primeros resultados obtenidos con la aplicación del condicionamiento operante a pacientes psicóticos.

• Discípulos y coetáneos: Bijou (trabaja con retrasados mentales); Baer (niños); Ayllón (pacientes psiquiátricos).

2.3 POR QUÉ SURGE LA TERAPIA DE CONDUCTA

Por el descontento con:

• MODELOS EXPLICATIVOS: se constituye como alternativa que compite con lo que había descontento en el ámbito de la salud mental: modelos de la época (médico, intrapsíquico). Los tratamientos derivados no daban resultados.

• Médico: paralelismo enfermedad física-mental. En la enfermedad física: síntomas que nos llevan la enfermedad. Con la salud mental ocurre de la misma forma, punto de vista organicista. Restringido: enfermedades mentales de carácter infecciosos, traumáticas y funcionales.

• Intrapsíquico: hay conductas desadaptadas que son el síntoma de una enfermedad psicológica que subyace. Conflictos psicológicos internos no conscientes, que el sujeto sólo percibe en forma de síntomas.

• DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO: otra fuente de descontento. Hacía hincapié en el agrupamiento de los síntomas para poder hablar de un síndrome. Presencia o ausencia de distintos síndromes. Para el tratamiento había que descubrir los conflictos psicológicos. No era un tratamiento diferencial sino similar a todos.

• TRATAMIENTO: eran muy largos, costosos y de eficacia dudosa. Cualquier tratamiento tiene que superar el índice de remisión espontánea. En el tratamiento médico, lo que hay son tratamientos farmacológicos psiquiátricos.

• ROL PROFESIONAL-SOCIAL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO: se limitaba a ser un auxiliar de los psiquiatras. Sólo diagnosticaba. Similar a los analistas en Medicina. Ese rol de sometimiento generaba un gran descontento. A finales de los 70 se extiende la Terapia de Conducta al campo médico. Se interviene en problemas médicos: dolor crónico, hipertensión. Otro avance: instalación del PIR. Legalmente: Real Decreto de la Especialidad de la Psicología Clínica (COP): se recurrió ante los tribunales por el Colegio de Médicos.

2.4 CONSOLIDACIÓN: DÉCADA DE LOS 60-70

Ya es reconocida.

La Terapia de Conducta se estaba aplicando a problemas de poca solución.

Comienzan a editarse las primeras revistas especializadas. Ejemplo:

• Journal of Applied Behaviour Analysis (Skinner).

• Behaviour Research and Therapy (Eysenck).

• Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry (Wolpe).

• Behaviour Therapy (Franks). Clínicos e investigadores.

• Análisis y Modificación de Conducta (Pelechano, 1975).

Varios libros. Ejemplo:

• Sistematizar las técnicas:

• Franks (1969). Terapia de Conducta.

• Yates (19070). Terapia de comportamiento

• Aportaciones teóricas:

• Bandura (1969). Principios de Terapia de Conducta (aprendizaje observacional).

• Kanfer y Philips (1970). Principios de Aprendizaje en la Terapia del comportamiento (análisis teórico y énfasis en las técnicas de autocontrol).

La Terapia de Conducta entra en la Universidad como disciplina.

2.5 EXPANSIÓN (AÑOS 70)

• Desarrollo de la evaluación conductual: coherente con el cuerpo teórico.

• Medicina conductual Biofeedback (oncología, etc.).

• Modificación de conducta cognitiva.

• Extensión al ámbito comunitario salud comunitaria.

• Se publican importantes manuales, por ejemplo, el de Rimm y Masters en 1970. “Terapia de conducta”. Kanfer y Goldstein (9175): “Cómo ayudar al cambio en Psicología”.

AÑOS 80

• Se investiga la eficacia diferencial terapéutica de los tratamientos.

• Crítica y eficacia de las técnicas cognitivas.

• Predictores de éxito o fracaso de los tratamientos.

• Habilidades del terapeuta conductual.

2.6 TENDENCIAS VIGENTES

A- ANÁLISIS CONDUCTUAL APLICADO (Skinner, Bijou): E-R-E: Características:

E ----- R ----- E

• Centrado en relaciones estímulos-respuestas: ECs ambientales observables.

• Conductismo radical o conductismo ambiental: variables que anteceden y siguen a la conducta.

• Hincapié en la conducta manifiesta (incluida la fisiológica) medible.

• No se recurre a constructos internos. No se hacen inferencias a los procesos. Se centra en los resultados.

• Se analizan relaciones entre variables.

• Metodología de diseños de caso único.

• Técnicas que se derivan (condicionamiento operante): reforzamiento, castigo, extinción, control de estímulos.

• No quiere decir que no tenga en cuenta los pensamientos, sino que se la da la misma entidad que las respuestas motoras y fisiológicas.

B- NEOCONDUCTISTA MEDIACIONAL (Eysenck, Wolpe, Rachman). Características:

E----------------------------------------------------R

variables mediadoras o moduladoras

• Entre E y R incluye constructos teóricos: variables para entender la relación entre E y R.

• Son variables (modulan la conducta) para comprender pero no son la causa de la respuesta.

• Esas variablesansiedad, procesos simbólicos encubiertos, representación en imaginación; no se ven.

• Se sustentan en los principios del condicionamiento clásico.

• Técnicas: desensibilización, inundación.

C- APRENDIZAJE SOCIAL (Bandura, Kanfer, Stäats):

• La conducta observable está regulada por 3 sistemas:

• Es precedentes. Respuestas condicionamiento clásico.

• Es consecuentes. Respuestas condicionamiento operante.

• Procesos cognitivos (porque atendemos a unos estímulos y no a otros).

• Interaccionan recíprocamente. El cambio en uno produce cambio en los otros:

E P

R

• Características:

• Principios del Aprendizaje observacional.

• Conceptos: Autodirección, Autocontrol, Autorregulación.

• Constructo: Eficacia Personal.

• Técnicas: Modelado.

D- MODIFICACIÓN DE CONDUCTA COGNITIVA (Meichenbaum, Mahoney, Goldfried, etc.):

• Rasgos comunes de todas las terapias cognitivas:

• Énfasis en pensamientos, creencias y suposiciones de las personas sobre su entorno; efecto sobre la conducta efectiva (conducta observable).

• Las conductas desadaptadas son resultado de patrones cognitivos erróneos.

• Importancia del control percibido, diálogo interno, forma de etiquetar las reacciones.

• Se proponen técnicas para propiciar el cambio.

CLASIFICACIÓN DE TERAPIAS COGNITIVAS (Mahoney y Arknoff):

• PSICOTERAPIAS RACIONALES O DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA: modificar las creencias irracionales. TRE (Ellis), EAI (Meichenbaum), TC (Beck). También incluyen procedimientos conductuales.

• TERAPIAS DE HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO: técnicas dirigidas a controlar las situaciones problemáticas estresantes. DS modificada (no es la tradicional) (Goldfried, 1971); Manejo de ansiedad (Svinn y Richardson, 1971); IE (Meichenbaum).

• TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS: toma de decisiones o problemas en situaciones de interacción con los demás. TSP (Zurilla y Goldfried); Ciencia Personal (Mahoney); Solución Problemas Interpersonales (Sprivac y otros, 1976).

3- ¿EN QUÉ SE DIFERENCIA LA TERAPIA DE CONDUCTA DE OTRAS PSICOTERAPIAS?

• En la Terapia de Conducta, el objeto de estudio se centra en la conducta normal y desadaptada: motoras, fisiológicas y cognitivas. Pocas diferencias. Interesa la conducta como resultado (VD).

• La conducta normal y desadaptada son consecuencia, principalmente, del aprendizaje. Ambos tipos se explican por las mismas leyes (contigüidad, semejanza y ley empírica del refuerzo).

• La conducta desadaptada alude a la interacción del sujeto con el medio (exceso-déficit-inadecuación contextual).

• Se concede mayor importancia a las condiciones ambientales.

• Hincapié en los determinantes actuales de la conducta versus los históricos. Los históricos nos ayudan a entender cómo se ha gestado el problema, no nos pueden ayudar a cambiar el problema.

• Metodología científico-experimental: evaluación e intervención.

• Las técnicas terapéuticas se apoyan en datos empíricos y deben demostrar su eficacia.

• Evaluación (diagnóstico) y tratamiento están íntimamente relacionados entre sí.

4- ESTADO ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA. COMENTARIOS FINALES.

4.1 TERAPIA VERSUS MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

El término Terapia de Conducta surge por primera vez en 1953 en un trabajo de Skinner, Lindsey y Solomon, para referirse a un tratamiento empleado con sujetos psicóticos.

Eysenck (1959) la define “un intento de alterar la emoción y el comportamiento de una forma benéfica (beneficiosa) y de acuerdo con la Teoría del Aprendizaje”.

Lazarus (1958): utiliza este término y el de terapeuta del comportamiento, en contra de Wolpe que prefiere el de “psicoterapia” (psicoterapia por inhibición recíproca).

El término de Modificación de conducta surge en los 60 con autores que propician el cambio comportamental en situaciones sociales (Aprendizaje Social): Krasner y Willman (1965); Kanfer y Philips (1965) o Bandura (9169); ámbito de intervención más amplio que los contextos clínicos psiquiátricos.

Diferencias:

• Respecto a las técnicas:

• Terapia de Conducta = técnicas derivadas del condicionamiento clásico (Inglaterra, Sudáfrica).

• Modificación de conducta = técnicas derivadas del condicionamiento operante (EE.UU.).

• Geográficamente:

• Terapia de Conducta: Inglaterra, Sudáfrica.

• Modificación de conducta: EEUU.

• Contextos:

• Modificación de conducta: educativo, social, preventivo.

• Terapia de Conducta: clínicos, psicopatológicos.

Actualmente se utilizan como sinónimos. Depende de los autores. Las técnicas y principios son los mismos. El contexto es el que marca la diferencia.

4.2 TERAPIA DE CONDUCTA O TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

• ¿Cuál refleja mejor la situación actual?

• ¿Qué aporta el añadido cognitivo al término conducta?

• ¿Califica mejor a la Terapia de Conducta el apellido “Cognitivo”?

La Terapia de Conducta no incluye el término “cognitivo” porque no está dispuesta a admitir que los procesos cognitivos son los determinantes causales de la conducta desadaptada. Además, puede generar confusión.

4.3 TERAPIA DE CONDUCTA, PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOLOGÍA DE LA SALUD

• PSICOLOGÍA CLÍNICA: (Whitner en 1896, crea una unidad de psicología clínica en la universidad de Pennsilvania notas características: Ciencia que hace uso del método científico experimental). Algunos autores muy radicales la utilizan como sinónimo de Terapia de Conducta = ciencia que utiliza el método experimental.

• MEDICINA CONDUCTUAL: 1977 Conferencia de Yale: campo de actuación de la Psicología Clínica, de la Terapia de Conducta que se ocupa de problemas médicos no relacionados únicamente con la salud mental. Aportación de la Terapia de Conducta a las ciencias biomédicas.

• PSICOLOGÍA DE LA SALUD: Matarazzo (1979-1980): en contraposición al anterior. Aportaciones para fomentar hábitos de conductas de salud para prevenir problemas médicos.

4.4 PERFIL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Y DE LA SALUD

Considera la psicología clínica y de la salud como un campo de especialización de la psicología (el más relevante), definida como la ciencia dedicada al estudio de la conducta o el comportamiento humano a través de todas sus manifestaciones (respuestas cognitivas, fisiológicas, emocionales y motoras) y al psicólogo clínico y de la salud como el “psicólogo que aplica el conocimiento y las habilidades, las técnicas y los instrumentos, por la psicología y ciencias afines, a las anomalías, trastornos y cualquier otro comportamiento humano relevante para la salud y la enfermedad. Entre sus funciones destacan: evaluar, diagnosticar, explicar, tratar, modificar y prevenir los comportamientos anteriores en distintos contextos.

Tema 2

PROCESO DE INTERVENCIÓN EN LA TERAPIA DE CONDUCTA

1- Aspectos conductuales

1.2- Características específicas de la evaluación conductual

2- Fases del proceso de intervención

3- Estudio concreto de:

3.1- Análisis topográfico

3.2- Análisis funcional: modelos y esquema

3.3- Objetivos terapéuticos

3.4- Elección de técnicas

3.5- Evaluación de resultados

4- Sistemas de clasificación diagnóstica y evaluación conductual

5- Guía para la resolución de casos clínicos

1- ASPECTOS CONDUCTUALES

• EVALUACIÓN CONDUCTUAL: proceso mediante el cual obtenemos información relevante para la conducta-problema. A través de esa información es lo que e va a permitir saber qué tiene que cambiar. También para referirse a un nuevo enfoque en la evaluaciónenfoque que tienen que coger las características de la Terapia de Conducta.

• PROCESO DE INTERVENCIÓN: secuencia temporal que transcurre desde que se inicia la relación terapéutica hasta que termina. Intervención es distinto de tratamiento. La secuencia que sigue en su desarrollo el método experimental.

• ANÁLISIS FUNCIONAL: elemento sustancial de la evaluación conductual aplicado a la clínica. Consiste en averiguar las variables antecedentes y consecuentes que guardan relación funcional con la conducta-problema:

A --------------------- B ---------------------- C

vars. antecedent conducta-problema consecuentes

A partir de él se establece nuestra hipótesis explicativa de cómo surgió y cómo se mantiene el problema.

1.2- CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL

• Objeto: identificar, describir y explicar las conductas-problema (o conductas objetivo). Otras evaluaciones se centran en categorías globales, estructura de personalidad (ejemplo: extraversión, neuroticismo).

• La conducta objetivo está en función de otras variables que pueden ser aisladas e identificadas. Otras evaluaciones: la conductasigno-señal de una alteración psicológica subyacente.

• La conducta es específica, varía si varían las condiciones de que depende. Otras evaluaciones: la conducta es estable y consistente en el tiempo y en el espacio.

• Proceso de evaluación y tratamiento están íntimamente relacionados. Otras evaluaciones: evaluación y tratamiento indirectamente relacionados (poco uso de la evaluación en respuesta al tratamiento).

• Énfasis en métodos objetivos y directos de evaluación. Otras evaluaciones: métodos indirectos y proyectivos (interpretación).

** MÉTODOS DE EVALUACIÓN: no confundir el método con los instrumentos. Un método puede tener múltiples instrumentos. Métodos:

a) DIRECTOS: la conducta se registra en el momento en que suceda (no recuerdo, no memoria). Los métodos directos son:

• Observación directa: realizada por un tercero y con una conducta definida. Fiabilidad interjueces.

• Autoobservación: problemas sexuales, ingesta.

• Registros psicofisiológicos: sobre la actividad. Tratamiento de emociones, biofeedback.

b) INDIRECTOS: el nivel de inferencia es mayor (nivel de recuerdo, informante, etc.). Son:

• Entrevista clínica: directiva-estructurada (en la medida de lo posible). Sería la parte B del esquema A-B-C.

• Autoinformes: globales, cuestionarios, escalas. Si/No; grado; intensidad; elección de alternativas (por ejemplo, el BDI). La Terapia de Conducta exige que sena lo más completos y específicos posible, guardando la mejor relación con el contexto que sea posible. Permiten saber qué piensa, qué hace, qué siente el sujeto.

• Lo mejor es usar métodos directos pero, como su uso conlleva dificultades, se suelen usar los métodos indirectos o mixtos.

2- FASES DEL PROCESO DE INTERVENCIÓN

• IDENTIFICAR LAS CONDUCTAS PROBLEMA: qué le pasa Análisis Topográfico y delimitar las variables que las controlan Análisis Funcional (de cada conducta-problema) e hipótesis explicativa.

• SELECCIONAR Y ESTABLECER LOS OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN: ¿qué es lo que queremos cambiar del sujeto?

• SELECCIÓN Y APLICACIÓN DE TÉCNICAS ESPECIFICAS DE TRATAMIENTO: planificación del tratamiento. Hipótesis de tratamiento (2ª hipótesis).

• EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y DE SEGUIMIENTO: ¿se ha producido el cambio? ¿Se mantiene una vez retirada la terapia? Comprobación de hipótesis.

3- ESTUDIO CONCRETO DE:

3.1- ANÁLISIS TOPOGRÁFICO

1ª fase:

• ¿Qué hace? ¿Qué dice?

• ¿Qué piensa? O ¿Qué se imagina?

• ¿Qué siente? No como proceso sino como resultado.

3.1.1- DELIMITACIÓN DE PARÁMETROS CONDUCTUALES

Son : Frecuencia, Intensidad y Duración.

• Exceso: superior a lo esperado. Poca probabilidad de aceptación social.

• Déficit: que la conducta esté o no presente en el repertorio. Ausencia de variables disminuye la sociabilidad.

• Alcance del problema: ¿qué áreas se han visto alteradas? Familia, social, laboral. Es un indicador de la gravedad.

• Respuestas cognitivas: son respuestas encubiertas siempre, y son las atribuciones que hace el sujeto. Atribución es una explicación (estoy nervioso) que da el sujeto. Las creencias son ideas o explicaciones estables en el tiempo (“todos los inmigrantes son maleantes”). Las autoafirmaciones o autoinstrucciones es lo que nos decimos a nosotros mismos. Las expectativas son la anticipación de una determinada consecuencia (“no hablo en público porque seguro que los demás se ríen”).

3.2- ANÁLISIS FUNCIONAL (1ª FASE: MODELOS Y ESQUEMA)

Se ordena en una secuencia temporal y se desglosa en unidades de análisis manejables. De la unidad de análisis aparecen 2 modelos:

1) Analizar:

E ---- R ----- C

E ---- R ---- (k: contingencia) ------- C

Ejemplo: programa de reforzamiento: continuo, intermitente, intervalo.

Ambos entienden como E a las variables ambientales o contextuales.

C son también variables ambientales. Respuesta hace hincapié en las respuestas observables. Es el modelo de Skinner y Lindsey.

2) Modelos que incorporan la variable O. Se diferencian del modelo 1. Amplían el concepto de E (antecedente y consecuente) subdividiéndolo en externo e interno. En el modelo también se amplía R extendiéndose a Respuestas encubiertas, cognitivas. Entre Kanfer y Saslow y el de Goldfried y Sprifkin, hay diferencias: en el de Kanfer y Saslow la O representaba sólo condiciones biológicas; en el de Goldfried y Sprikfin, no sólo se incluyen en O condiciones biológicas sino también psicológicas (repertorios de conducta del O en su medio habitual, historia de aprendizaje, es un variable intermedia, mediadora):

E---O---R---(k)---C Kanfer y Saslow.

E---O---R---C Goldfried y Sprifkin.

ESQUEMA:

Análisis de antecedentes (E---O. O es una variable mediadora):

EC

Externas (ambientales) EI

Ed

Variables E

Rs del sujeto, internas, reacciones

No basta “tomar café” con la “conducta de fumar”, puede operar como un EC, EI, Ed. Tomar café funcionaría como Ed y aumenta la probabilidad de fumar un cigarrillo.

* FUNCIÓN DE LA VARIABLE *

• Ed: anuncia la aparición de un reforzador (positivo o negativo).

• Eδ: anuncia la ausencia de un reforzador (positivo o negativo).

• Condiciones anteriores (permanente). Ej: problemas en parto, enf crónica.

• Condiciones actuales (transitorio). Ej: saciación, fatiga, déficit, droga, alcohol.

• Repertorio de las conductas del sujeto: conductas a implantar, resurgir o aumentar o conductas ausentes.

• Historia de Aprendizaje: cuál ha sido el contexto escolar, familiar.

Análisis de consecuentes: ¿qué efectos tiene la conducta?

externos-ambientales

Internos-respuestas del sujeto

Pautas:

- Aparición de un E reforzador positivo

- Aparición de un reforzador negativo castigo (regaño)

- Desaparición de un E reforzador positivo castigo (multa)

- Desaparición de un E reforzador negativo refuerzo mayoritario

AUSENCIA DE CONSECUENCIAS

Conductas de condicionamiento clásico: día gris (EC) siento melancolía (RC).

Conducta no ocurre nada: extinción.

Reforzamiento: procedimiento de condicionamiento operante (principios de aprendizaje).

Refuerzo: estímulo.

EE C EE

Reforzamiento positivo: aumento de respuestas seguido de ref+

Castigo positivo: disminución de respuestas por ref-

Reforzamiento negativo: aumento de respuestas ausencia de ref-

Castigo negativo: disminución de respuestas ausencia de ref+

Principios de condicionamiento operante: basados en si se aplican o suprimen Es reforzadores positivos o negativos, después de ejecutar una respuesta:

	APLICACIÓN	RETIRADA
E reforzador positivo (algún suceso o evento positivo)	Reforzamiento positivo ! conducta	Castigo negativo ! conducta
E reforzador negativo (algún suceso o evento negativo)	Castigo (positivo o por aplicación) ! conducta	Reforzamiento negativo ! conducta

Extinción: no se aplica no se retira nada (disminuye la conducta).

Castigo: se retira o se aplica algo (disminuye la conducta).

Libros de consulta:

• Kazdin, A. (1978). Modificación de conducta y sus aplicaciones prácticas. Ed: Manuel Moreno, pág. 40.

• Craighead, Kazdin y Mahoney. Modificación de conducta, principios, técnicas y aplicaciones. Ed: Omega, pág. 120.

3.3- OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Fase B.

Tener en cuenta:

• Los objetivos se delimitan de acuerdo con el paciente es el que tiene mayor peso. Terapeuta: asegurar que los objetivos que propone el paciente son realistas y los puede alcanzar. Tiene que especificar los objetivos conductualmente: qué conductas tienen que aumentar y disminuir y en qué contexto se tienen que emitir. También tienen que establecer los objetivos intermedios o metas intermedias. Es posible, por tanto, que se modifiquen los objetivos que propone el paciente.

• Los objetivos o metas finales tienen que ser específicos, no en general.

• Los objetivos finales hay que descomponerlos en objetivos o metas intermedias, siguiendo una graduación progresiva.

3.4- ELECCIÓN DE TÉCNICAS

Fase C.

Atender a ciertos criterios:

• Naturaleza del problema: depende del objetivo aumentar o disminuir una conducta:

• Aumentar: derivadas del principio del reforzamiento positivo o negativo.

• Disminuir: derivadas del principio del castigo o extinción.

• Depende también del sistema de respuesta implicado: fisiológicas, motoras o cognitivas. De la gravedad del problema a tratar: si hay técnicas agradables para tratar ese problema, hay que utilizarlo antes que las aversivas. Pero en un problema grave, por ejemplo en anorexia, se utilizan técnicas aversivas (interna en hospital).

• Características de las técnicas: hay que usar las más eficaces: más porcentaje de éxito y menos tasa de recaídas. Facilidad de aplicación: las que generen menos perturbación en el entorno del paciente. Donde el balance coste/beneficio sea beneficio para el paciente.

• Características del paciente: características personales edad, deficiencias físicas o intelectuales, educación, facilidad para seguir instrucciones.

• Características del terapeuta: cualificación y experiencia profesional en el uso de una determinada técnica. Creencias y supuestos éticos que tiene impresa la terapia.

• Contextuales: dónde se lleva a cabo el tratamiento. Hay que adecuar la técnica al contexto.

3.5- EVALUACIÓN DE RESULTADOS

• Durante el tratamiento: ver el curso del tratamiento, nos damos cuenta de si se produce algún cambio. Si no:

• Ver si las técnicas se están aplicando bien.

• Ver si el objetivo está mal graduado. Reordenarlos.

• Ver el análisis funcional.

*Para observar los cambios:

• Problemas donde se puede observar de forma continuada (autoobservación del paciente).

• Otros: por semanas: role-playing, cuestionarios.

• Retirar el tratamiento: cuando se consigue el objetivo, o alcanzado el criterio (inicial de éxito) puesto en un primer momento. Se evalúa cuando se ha retirado el tratamiento. Muchas veces, este criterio es clínico: basado en los síntomas (desaparición de los síntomas). En la Clínica no es utiliza el criterio experimental (cambio estadísticamente significativo).

• Seguimiento: confirma nuestra hipótesis de tratamiento y explicativa. Si al retirar el tratamiento los cambios se mantienen en el tiempo. Como medida, el seguimiento es de 1 año, hay problemas que requieren más tiempoadicciones, 2 años. Al mes, 3 meses, 6 meses y 1 añoevaluación en estos cortes temporales.

4- SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Y EVALUACIÓN CONDUCTUAL

¿Por qué utilizar el DSM-IVse puede hablar de un acercamiento a la nosología psiquiátrica, tan criticada en esta época (años 50-60)?

4.2- ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE ESTE HÁBITO? ¿QUÉ PROBLEMAS PLANTEA ESTE ACERCAMIENTO? ¿PUEDEN SER COMPLEMENTARIAS?

En los años 50-60 el objetivo del DSM era asignar trastornos a los sujetos. Clasificación.

Poca fiabilidad interjueces a la hora de que los evaluadores asignaran a sujetos con igual trastorno a distinta clasificación del DSM-I y II. La Terapia de Conducta lo criticaba.

Qué ha cambiado en la Terapia de Conducta para que después de criticarlo utilicen los sistemas de clasificación diagnóstica. Eso es por los primeros DSM: hay mucha confusión (por ejemplo, incluye los términos psicosis y neurosis), en el DSM III neurosis es un trastorno de ansiedad.

Para clasificar a los sujetos: determinar unos criterios diagnósticos de inclusión y exclusión, de muestras de conductas. Se ha pasado a definir conductas. DSM III, DSM IIIR y DSM IV: se busca hacer una descripción muy concreta de la conducta. Se ha pasado a un modelo empírico de las causas.

Primer paso que se ha dado: la especificidad. Enfoque empírico basado en los datos. Se asemeja a lo que propone la Terapia de Conducta.

Otro cambio: la Terapia de Conducta hace hincapié en las variables ambientales. Ahora los sistemas de clasificación incluyen también variables ambientales: modelo multiaxial, por ejemplo el Eje III del DSM (enfermedades médicas y condiciones físicas relevantes); por ejemplo, el Eje IV, estrés psicosocial (estresores agudos o crónicos).

Limitación de los sistemas diagnósticos: para la Terapia de Conducta, a la hora de evaluar lo normal y lo anormal: modelo dimensional: las conductas normales y las anormales son diferentes en cantidad, es decir, se da un déficit o un exceso en un contexto. El sistema de clasificación es un sistema (modelo) categorial: o lo tienes o no lo tienes.

Los sistemas categoriales: si cumple o no cumple los criteriosdiagnóstico.

Para minimizar este problema, en el DSM-IV se incluye un corrector: aunque cumpla los criterios, ¿perturban algún área de su actividad cotidiana? No. Aunque cumpla todos los requisitos si no perturban ningún área no se debería diagnosticar la enfermedad.

Limitación de la Terapia de Conducta: la Terapia de Conducta necesita recurrir a los sistemas diagnósticos: por que problema: generalizar el Análisis Funcional a todos los individuos, porque es específico. Otro problema: replicar el mismo Análisis Funcional por dos terapeutas distintos.

Por tanto, los sistemas de clasificación: selecciona sujetos con criterios en común.

Le permite establecer grupos experimentales y contrastar tratamientos teniendo la certeza de que los sujetos sufren los mismos síntomas.

Actualmente, los terapeutas de conducta y los que definen los sistemas de clasificación:

Los sistemas de clasificación nos permiten:

• Lenguaje común independientemente de la orientación.

• Facilita la investigación intergrupos.

• La influencia de las 2 ha sido recíproca, hace que el clínico se beneficie, lo utilice como punto de partida.

5- GUÍA PARA LA RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

• identificación del problema-consideraciones diagnosticas

• Determinar si existe o no un trastorno psicopatológico. Ejemplo: trastorno de ansiedad.

• Alternativas diagnósticas: hipótesis previas (posibles tratamientos).

• Valoración de criterios diagnósticos: conclusión diagnóstica razonada.

• Identificación específica de conductas problema (determinación de la conducta objetivo, CO).

• ANÁLISIS FUNCIONAL

• Estudio e identificación de antecedentes, consecuentes, relacionados fundamentalmente con la/s conducta/s objetivo.

• Hipótesis explicativa: proceso de génesis y mantenimiento (teorías).

• TRATAMIENTO

• Objetivos terapéuticos concretos.

• Selección de técnicas que permitan la consecución de dichos objetivos (hipótesis de cambo en la conducta objetivo VD).

• Planificación de tratamiento:

• Quién se va a hacer cargo de las instrucciones, dónde, cómo.

Tema 3

RELACIÓN TERAPEUTA - PACIENTE

1- Habilidades generales requeridas para la práctica de la Terapia de Conducta

2- Competencias básicas: requisitos y actitudes personales

3- El proceso terapéutico y las habilidades propias de cada fase. Importancia de la alianza terapéutica.

4- Algunos factores a considera en el marco de las instituciones públicas. Necesidad de colaborar con otros profesionales sanitarios

1- HABILIDADES GENERALES REQUERIDAS PARA LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE CONDUCTA

Si el terapeuta no tiene habilidades para aplicar la técnica: abandonos y fracasos.

Linehan (1980) las agrupa en 3 categorías: cognitivas, motoras y fisiológico-afectivas:

• COGNITIVAS: adquisición y formación:

• Conocimiento de la metodología experimental. Hay que saber aplicarlo al ámbito clínico.

• Conocimiento de los principios teóricos, técnicos y metodológicos de la Terapia de Conducta así como los derivados de otras áreas de la Psicología. Integración de conocimientos y aplicarlos al caso.

• Habilidad para extrapolar de forma efectiva los conocimientos teóricos generales al contexto clínico particular. No tratar problemas sino personas con problemas.

• Capacidad y habilidad para integrar los conocimientos teóricos generales con los derivados de la experiencia clínica.

• Habilidades para planificar un tratamiento efectivo. Muchas veces llegan casos que no están en los libros.

• Habilidad para emitir juicios clínicos adecuados con respecto a la situación clínica en la que estamos. Depende de las características personales del paciente. Hay que utilizar el sentido común más el método experimental.

• Tomar conciencia de las expectativas, creencias, valores, que se ponen en juego ante el paciente o ciertos problemas que presenta. Intentar aplicar las técnicas de forma neutra, sin tener en cuenta nuestras expectativas ni valores.

• MOTORAS:

• De procedimiento. Muy importante. Cómo se hace la técnica. Se aprendepráctica supervisada.

• Clínico-interpersonales: forma de relación que tiene el terapeuta con los pacientes. Hay terapeutas que tienen mucha capacidad de persuasión y eso disminuye el número de abandonos.

• Clínico-conductuales (para prevenirlas y para no perder al paciente): cómo el terapeuta es capaz de detectar problemas en la terapia. Ejemplo: aburrimiento del paciente.

• Profesionales: el terapeuta no trabaja solo, se mueve en un contexto. Saber comunicar sus resultados a otros. Sobre todo en instituciones, la historia clínica es muy importante. Saber hacer informes y saber presentar casos clínicos.

• Formación continuada.

• FISIOLÓGICO-AFECTIVAS: para controlar aspectos emocionales en la clínica.

• Capaz de detectar el estado emocional del paciente para poder manejar la situación.

• Miedo a caer mal al paciente, o inseguridad del terapeuta: hace cometer errores en el tratamiento.

Otras clasificaciones incluyen:

• Conocer y aplicar los principios deontológico (aspectos éticos y legales).

• Habilidades de comunicación: oral y escrita.

• Habilidades de entrenamiento: transmitir información y preparar o supervisar a otros profesionales.

• Habilidades administrativas: redactar informes, permisos, etc.

• Habilidades de investigación.

2- COMPETENCIAS BÁSICAS: REQUISITOS Y ACTITUDES PERSONALES DEL TERAPEUTA DE CONDUCTA

¿Pueden todas las personas ser terapeutas de conducta?

2.1- REQUISITOS

• Interesarse por el bienestar del otro. Aliviar el sufrimiento del que tenemos delante. No hay que perder de vista a la persona como hacen los médicos. Controlar los 3 diablos del terapeuta: Voyeurismo (curiosidad por obtener información no relevante para el problema del paciente); Búsqueda de poder (la relación entre el terapeuta y el paciente es diádica, pero no es recíproca. El paciente se abre y el terapeuta no. Por tanto, el paciente estará más vulnerable. También los casos en los que se quiere obtener información personal); Autoterapia (si tiene un problema igual al nuestro, tomarle como conejillo de indias para ver si le va bien).

• Conocimiento de uno mismo (competencia profesional y diversos aspectos personales). El psicoanálisis le da mucha importancia a esto. Cuales son nuestras limitaciones, valores, ideas. El terapeuta no puede creer que está en posesión de la verdad.

• Conocer y estar atento a los diversos contextos culturales. Conocer las reglas o normas de un contexto particular está muy relacionado con los objetivos, tener en cuenta el contexto en el que se mueve el paciente.

• Requisitos éticos:

• El bienestar del paciente: también respecto a su intimidad (divulgaciones de lo que nos cuenta el paciente).

• La confidencialidad.

• Relaciones duales: amistad, sexuales o profesionales: intentar no establecerlas con el paciente, restan objetividad a la terapia.

• Derechos del cliente: tener información acerca de su problema, tener derecho a elegir.

• Derivaciones: si el terapeuta no está preparado para abordar ese problema.

2.2- ACTITUDES EN EL CURSO DE LA TERAPIA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Crear un clima positivo y agradable con el paciente. Para ello:

• Proximidad: clima amistoso, cercanía, que el paciente se dé cuenta de que es aceptado. Para ello prestar atención a lo que nos dice el paciente. Desaconsejable: tener una actitud rígida, fría y distante.

• Calidez-cordialidad con el paciente.

• Autenticidad: el terapeuta no debe ser ambiguo a la hora de decirles las cosas. Pero también tiene que ser diplomático. La ambigüedad genera incertidumbre.

• Empatía: es difícil ponerse en el lugar del otro de verdad, supone ponerse en un estado emocional y en una situación que sea percibida por el paciente.

• Seguridad: es algo muy importante para que el paciente se adhiera al tratamiento. A través del convencimiento y la persuasión, si el terapeuta está seguro se lo transmite al paciente.

2.3- HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

2.3.1- HABILIDADES DE ESCUCHA

Que el paciente se dé cuenta de que le están escuchando, mediante señales de escucha:

• Clarificación:” me puedes aclarar”.

• Paráfrasis verbales de lo que nos dice: “me ha dicho usted que sólo duerme 2 horas diarias”.

• Reflejo emocional: el terapeuta tiene que reflejar de forma expresa lo que el paciente de forma no verbal está expresando.

• Síntesis: al final de la sesión

2.3.2- HABILIDADES VERBALES ACTIVAS

El terapeuta es directivo.

• Establecer preguntas:

• Abiertas/Cerradas: depende del momento. Al principio abiertas, después se utilizan más cerradas.

• Lineales: preguntar qué tiene que ver con la situación actual.

• Circulares: establecer relaciones entre distintos problemas del paciente.

• Estratégicas: plantean que el sujeto cambie algunas estrategias.

• Reflexivas: intentan que el paciente conceptualice el problema de otra manera, desde otros puntos de vista.

• Información: proporcionar información al paciente. Por ejemplo, cuando proporcionamos las causas del problema, proporcionar los objetivos, etc. Tiene que ser clara y precisa. No dar información ambigua ni general. También depende de la situación, por ejemplo, cuando la persona no quiere esa información, como por ejemplo en el cáncer.

• Interpretación: intentar explicar/interpretar el problema al paciente: cómo el terapeuta percibe el problema y las hipótesis que maneja.

• Confrontación: cuando hay que manejar una situación de discrepancia con el paciente.

2.4- ACTITUDES QUE DIFICULTAN EL PROCESO

• Transmitir información errónea sobre el problema, inseguridad en un momento dado.

• Mostrarse distante, frío, ser autoritario, regañar.

• Hacer juicios de valor, intentar implantar ideas, creencias o comportamientos.

• Cometer errores (propios de terapeutas noveles o malos profesionales):

• Hacer muchas preguntas sin dar tiempo para que las piense y conteste. Importante dar sensación de mucho tiempo.

• Interrumpir prematuramente el silencio del paciente. Ni cuando están respondiendo.

• No saber tolerar las demostraciones emotivas del paciente.

• Desear ser apreciado por el paciente.

• Intentar curar con rapidez.

• Intentar evitar los problemas, temas o citaciones conflictivas (miedo a equivocarse).

• Dificultad para distribuir bien lo menos importante con lo más importante

• Se evitan estos errores con práctica supervisada y observando a otros terapeutas.

3- EL PROCESO TERAPÉUTICO Y HABILIDADES PROPIAS DE CADA FASE

Fotocopia.

4- FACTORES EN EL MARCO DE LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS

El proceso de intervención en las instituciones públicas puede verse alterado por varios factores:

• PROBLEMAS DERIVADOS DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ORGANIZACIÓN DEL CENTRO:

• Función y rol del psicólogo: en muchos centros todavía no está bien implantado y su función no es sólo evaluar.

• Organización-asignación de los pacientes: en algunas instituciones, primero lo atiende la enfermera y ella lo asigna al psiquiatra o al psicólogo. En otras ocasiones, primero pasan todos por el psiquiatra y éste decide qué hacer. En otros sitios, se asignan por problemas del paciente. En muchas ocasiones, el paciente tiene o ha tenido tratamiento farmacológico y nuestro tratamiento necesita o no tener tratamiento farmacológico, o aumentar las dosis, etc.

• Diversidad de posiciones teóricas: la línea de la salud pública es un popurrí de posiciones teóricas.

• Sectorización en áreas: 6 áreas en la Comunidad de Madrid, fue una gran avance. Pero se ha convertido en un corsé porque si alguien llama a una zona que no le corresponde no se le puede atender. Mucha burocracia de por medio.

• Criterios de rentabilidad del centro: siguen siendo cuantitativoscuántos sujetos se ven en este centro. Habría que tener en cuenta cuántos son tratados y cuántos son dados de alta.

• Presupuestos y dotaciones económicas: para tests hay dinero pero no para sillones de relajación ni para máquinas de biofeedback.

• Presión asistencial: más sujetos de los que podemos atender, por tanto, alargamiento del número de sesiones. En Terapia de Conducta el número de sesiones está en torno a las 30. También alargamiento del tiempo entre sesiones: 1 vez al mes.

• PROBLEMAS DERIVADOS DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES:

• Nivel sociocultural: medio-bajo. Necesitamos una mayor supervisión, pero no podemos (1 vez al mes). Para solucionarlo, podemos llamarle por teléfono 1 vez a la semana. Depende del terapeuta sacar estos recursos y el tiempo.

• Frustración asistencial previa: muchos pacientes llegan y han pasado ya por un recorrido del profesionales: médico de cabecera (tratamiento farmacológico), psiquiatra y psicólogo.

• Creencias erróneas (psicólogo): como si el psicólogo fuera menos malo que ir al psiquiatra, como si el psicólogo tratara problemas menos graves que el psiquiatra.

• Disponibilidad: también afecta al paciente. No es fácil, por ejemplo, pedir permiso en el trabajo para ir al psicólogo.

• Grado de voluntariedad: nos encontramos con personas que van voluntariamente, pero otras van, muy presionadas por los que le rodean o incluso por orden judicial. Esto afecta al seguimiento de instrucciones.

• FALLOS EN LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA:

• Falta de cooperación: relacionado con lo anterior. Si no viene a la cita, ya serían 2 meses porque lo vemos 1 vez al mes. Llamar por teléfono.

• Modificación arbitraria de instrucciones.

• Abandonos: son muy grandes en la sanidad pública.

Tema 4

TRASTORNO DE ANSIEDAD

1- Aspectos conductuales (miedo, fobia, ansiedad, estrés, distrés)

- respuestas fisiológicas

- importancia del estudio de la ansiedad: manifestaciones clínicas y relación con otros trastornos

2- Clasificación: Miedos y Trastornos de Ansiedad

3- Principios y Teorías explicativas

4- Técnicas de cambio más usuales: el Principio de Exposición

Bibliografía: Eysenck (1980). Análisis y MC, 13, 479-507 (Tª Incubación).

Marks. Miedos, fobias y rituales. Vol.1 (cap. 7 y 8); vol.2 cap.6. Barcelona: Martínez-Roca, 1991.

1- ASPECTOS CONDUCTUALES

Estado interno caracterizado por inquietud, malestar, etc.

Diferencias entre miedo y ansiedad: son términos intercambiables:

• ANSIEDAD: reacción de alarma-alerta normal y adaptativa, emoción similar al miedo, más general y más específica. Adaptativa porque prepara al organismo para dar una respuesta (para hacer frente) ante un E potencialmente peligroso o una situación amenazante. Cuando esa reacción aparece ante estímulos muy concretos, muy específicos, se llama MIEDO. Miedo y ansiedad son similares. Toda la especie humana comparte las mismas emociones. Estímulos:

• Ruidos fuertes y dolorosos.

• Desconocidos.

Los bebés también tienen esta reacción.

Estímulos: concretos (miedo) o generales (ansiedad).

Angustia: es igual que ansiedad. Sería la definición psicológica de la ansiedad.

• MIEDO: reacción emocional normal ante situaciones potencialmente peligrosas o amenazantes (específicas). Fenómeno evolutivo, transitorio, habilidades de enfrentamiento (evolutivamente es un mecanismo de protección). Evolutivamente tiene una característica funcional muy importante. Por ejemplo, un niño que no tuviese miedo a nada, se caería por las escaleras, se tiraría de la cuna. Venimos programados para reaccionar con miedo. Funciona como un mecanismo de protección. Es transitorio: lo que se tema hoy no se teme mañana. El niño, a base de ver cómo funcional el estímulo, no le tendrá miedo. Los estímulos van variando a medida que el niño crece. Permite ir adquiriendo habilidades. Es lo normal. Lo patológico es que no tuviese esta reacción.

• FOBIA: cuando la reacción de ansiedad se dispara de una forma arbitraria, como una señal de alarma que se estropea, sin ninguna utilidad, empieza a no ser adaptativa sino patológicaestamos ante la fobia. Forma especial de miedo, clínico, etc.

Criterios de Marks (se han extendido):

• Desproporcionada (la reacción de alarma) a la situación: no hay un peligro potencial ni amenaza para el organismo.

• Irracional: la persona no lo puede explicar por la razón. Intenta explicarse a sí misma pero la reacción continúa. Aunque le expliquemos que no pasa nada, continúa con la misma reacción.

• Queda fuera del control voluntario. Hace muchos intentos pero la reacción no baja.

• Llega a emitir respuestas de evitación a la situación temida. Respuestas de evitación y escape desadaptativas. Hay veces en que no se puede evitar el estímulo que produce la ansiedad: lo resiste a base de un malestar intenso, fisiológico y psicológico (por ejemplo, la fobia social).

Criterios de Miller: para niños. Los criterios de Marks no se pueden aplicar a niños: tienen miedo a muchos estímulos, casi todos irracionales, etc.

• ESTRÉS: reacción coordinada de emergencia que se activa para hacer frente a un sobreesfuerzo físico o psicológico, cuando las demandas del medio exceden los recursos o competencias del sujeto. Prepara al organismo para hacer frente a una situación en un momento dado, para abordar esa situación. Ejemplo: exámenes. En ese sentido, es una reacción adaptativa porque sino no podríamos hacer frente a las situaciones a los sobreesfuerzos. No es adaptativo cuando no hay un sobreesfuerzo pero la reacción se activa. Ejemplo: se activa cuando está esperando el autobús.

• ESTRESORES: situaciones que ejercen una demanda al individuo. Aspecto evolutivo subjetivo en el estrés. Hay muchas de estas situaciones que ocurren a lo largo de la vida del individuo: SUCESO VITAL ESTRESANTE (nacimiento de hijos, muertes, mudanzas, diagnóstico de enfermedad).

• AFRONTAMIENTO: recursos (habilidades y competencias) del sujeto para hacer frente al estresor. Unas personas afrontan mejor que otras las demandas.

• DISTRÉS (MALESTAR): estado emocional negativo (malestar): término empleado con los niños que engloba una reacción dolorosa y de ansiedad.

1.1- RESPUESTAS FISIOLÓGICAS

La ansiedad, el estrés y el miedo, producen un aumento general de la activación fisiológica.

El funcionamiento del SNA es fundamental en estas reacciones. Se denomina SNA a la parte del SN que controla las reacciones viscerales. Por ejemplo, presión arterial, motilidad y secreción gastrointestinal, vaciado de la vejiga, sudoración y otras funciones.

El SNA puede cambiar las funciones viscerales (de un cierto órgano) de un modo muy rápido e intenso.

El SNA se activa principalmente por centros situados en la médula espinal, tallo cerebral e hipotálamo, y también por impulsos nerviosos procedentes de la corteza límbica.

Las señales eferentes del SNA se transmiten al cuerpo a través del SN Simpático y Parasimpático, a través de ciertas sustancias químicas (neurotransmisores) distintas para el SN Simpático y para el SN Parasimpático:

• Simpático: adrenalina, noradrenalina, epinefrinacatecolaminas.

• Parasimpático: acetilcolina.

Cuando se activa el hipotálamo, a consecuencia de un susto o de un dolor intenso o miedo, el SN Simpático descarga de forma “masiva”, produciendo una reacción generalizada de todo el cuerporespuesta de alarma o respuesta de estrés. Efectos:

• Aumento de la presión arterial.

• Aumento del flujo sanguíneo a los músculos.

• Aumento del metabolismo celular del cuerpo.

• Hiperglucemia.

• Aumento de la fuerza muscular, actividad mental y velocidad de coagulación (prevención de heridas).

Cuando el SN Parasimpático se activa, se produce (efecto contrapuestos al SN Simpático):

• Disminución de la presión arterial.

• Disminución del metabolismo.

• Disminución del aporte de oxígeno.

Normalmente, el Simpático y el Parasimpático están en equilibrio.

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS MÁS FRECUENTES: relacionadas con la activación del SN Simpático:

• Tensión muscular (lo contrario sería la relajación): hay mucha glucosa en los músculos.

• Tasa cardiaca elevada: hay un mayor aporte de sangre y el corazón bombea más y más deprisa.

• Dificultad para respirar: relacionado con el aporte de oxigeno.

• Sudoración: caso concreto en que interviene ambas ramas: el parasimpático se ocupa de la sudoración generalizada y el simpático de las axilas y las manos (lo más frecuente).

• Sequedad de boca y garganta: hiperventilación para respirar.

• Temblores: debido al esfuerzo muscular.

• Sensación de nausea en el estomago.

• Sensación de desmayo: debido a la hiperventilación.

• Urgencia de micción y/o defecación.

• Secreción de adrenalina y noradrenalina.

• Incremento de la tasa cardiaca y ácidos grasos libres y corticoesteroides en plasma.

• Secreción de endorfinas: ayudan a tolerar el dolor y se secreta una mayor cantidad.

• Secreción de vasopresina: equilibrio hídrico del organismo.

SÍNCOPE EMOCIONAL O VASOVAGAL: hay determinadas situaciones que lo que hacen es que funcione el Parasimpático. Se produce en las fobias a la

sangre y en la fobia a las heridas. En la mayoría de las fobias se produce un incremento de la frecuencia y fuerza cardiaca, así como un incremento de la tensión arterial, aunque puede existir sensación de mareo, el desmayo es muy raro. En las fobias a la sangre y heridas se produce el efecto contrario: hay una respuesta bifásica:

• Fase de aumento del ritmo cardiaco y tensión arterial: Simpático. Pero a los pocos segundos:

• Vasodilatación periférica (hay mas sangre y el corazón tiene que ir más despacio). Al bombear más despacio, llega menos sangre al cerebrocae la presión arterial (acetilcolina)disminución del oxigeno en el cerebrodesmayo.

Están interviniendo los 2 sistemas.

Alta proporción de vulnerabilidad familiar.

Se inervan los nervios vagos.

Se ha relacionado con la respuesta de inmovilidad tónica (Marks, 1987)respuesta defensiva. La inmovilidad tónica es una respuesta que se activa cuando es mejor quedarse inmóvil que huir.

OTROS TIPOS DE RESPUESTAS: se han descrito estrategias básicas ante peligros o amenazas (conductas de miedo). Patrón biológico:

• Retirada: huida, escape o evitación.

• Inmovilidad:

• Inmovilidad vigilante o petrificación: Simpático y Parasimpático. Ritmo cardíaco acelerado pero sin caída brusca de tensión. Nivel de atención muy alto. Se está inmóvil pero alerta.

• Inmovilidad tónica: “hacerse el muerto” insensibilidad frecuencia cardiaca muy baja. Victimas de violación relatan que no se podían mover, no podían gritar, temblores tipo Parkinson (los músculos no se pueden controlar) tenían analgesia y mucho frío (parasimpático). Mantienen la conciencia, no llegan a desmayarse.

• Defensa agresiva: agredir al otro.

• Desviación de los ataques: apaciguamiento (sumisión). Desviar con las manos o apaciguar al agresor.

1.2- IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA ANSIEDAD

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ESTADO DE ANSIEDAD:

• Cuando la ansiedad condicionada es muy intensa o permanente, se pueden producir ataques de pánico (en cualquier trastorno de ansiedad. Incorporación del DSM-IV).

• Según las pautas predominantes de las reacciones fisiológicas, se pueden generar cambios en los tejidos dando lugar a la aparición de trastornos psicofisiológicos: úlceras, cefaleas, colitis, hipertensión, asma, etc.

• Alteraciones o interferencias en el rendimiento (causadas por la ansiedad): tartamudeo, mente en blanco, calambre del escribiente, eyaculación precoz, impotencia, fracaso académico.

• Abandono de conductas adaptativas para evitar la ansiedad: reducción del repertorio conductual (por ejemplo, agorafobia).

• Aumento de conductas maladaptativas para evitar y/o controlar los estados de ansiedad (ejemplo: compulsiones, adicciones, masturbación compulsiva, etc.)

ANSIEDAD Y OTROS TRASTORNOS:

• Trastornos que tiene como base la ansiedad:

• Terrores nocturnos (despertar súbito, ansiedad intensa y activación vegetativa). En trastornos del sueño.

• Trastornos adaptativos con ansiedad (en respuesta al estresor).

• Hipocondría (preocupación exagerada, miedos o ideas de tener una enfermedad seria).

• Trastornos depresivos: fuerte relación entre ambos grupos de trastornos. La ansiedad precede a la depresión.

• Problemas de relación interpersonal (aserción) o problemas de pareja. Miedo al juicio negativo.

• Trastorno del sueño.

• Disfunciones sexuales (vaginismo, eyaculacion precoz, etc).

• Trastorno de alimentación (obesidad, anorexia, bulimia)

• Adicciones (alcohol, tabaco, etc.)

• Otros: tartamudez, onicofagia (tics), etc.

2- CLASIFICACIÓN: MIEDOS

• POR SU NATURALEZA:

• “INNATOS”: según Watson (“El conductismo”):

• sonidos fuertes.

• Estímulos dolorosos.

• Perdida súbita de apoyo (base de sustentación).

Según Gray (Psicología del miedo, 1971):

• Estímulos intensos (incluye los de Watson).

• Estímulos novedosos: extraños, ausencia de estimulación, presencia de cadáveres.

• Peligros evolutivos especiales (serpientes, oscuridad, alturas): situaciones o sucesos que son un peligro para la especie.

• Interacciones sociales (sumisión o dominio): varía en función de la intensidad. En función de las señales que nos mandan los demás.

• ADQUIRIDOS: aprendidos en la interacción con el medio. Valor adaptativo (coches, SIDA, cáncer, etc.)

• POR SU CONTENIDO: varias clasificaciones, generalmente resultado factorización escalas.

• CON FINES DIAGNÓSTICOS: ya son miedos patológicos: DSM-IV; CIE-10.

CLASIFICACIÓN GENERAL TRASTORNOS DE ANSIEDAD: (DSM-IV):

• Trastornos usualmente diagnosticados en la infancia-adolescencia (no suele aparecer en la edad adulta): TRASTORNO ANSIEDAD DE SEPARACIÓN.

• Trastornos de ansiedad:

• Ataque de pánico (crisis de angustia)-agorafobia.

• Trastorno de pánico sin agorafobia: suele evolucionar al siguiente.

• Trastorno de pánico con agorafobia.

• Agorafobia sin historia de crisis de pánico.

• Fobia especifica.

• Fobia social (incluye trastorno de evitación en la infancia).

• Trastorno obsesivo compulsivo.

• Trastorno estrés postraumático.

• Trastorno ansiedad generalizada (incluye trastorno de ansiedad excesiva de la infancia).

• Trastorno de ansiedad debido a una condición médica de carácter general (en el DSM-IIIR estaba en los trastornos orgánicos).

• Trastorno de ansiedad inducido por ingestión de sustancias. Identificar sustancia. En el DSM-IIIR estaba en orgánicos.

• Trastorno de ansiedad no especificado en otros.

3- PRINCIPIOS Y TEORÍAS

Principios:

• Principios del condicionamiento clásico: génesis adquisición de respuestas.

• Principios del condicionamiento vicario: mantenimiento.

• Principios del condicionamiento operante: génesis adquisición de respuestas.

Teorías:

• Condicionamiento clásico:

• Formulación clásica: Watson, Rayner, Jones.

• Teoría bifactorial: Mowrer.

• Teoría preparación biológica: Seligman.

• Teoría incubación: Eysenck.

• Teoría de expectativas de ansiedad: Reiss y McNally.

• Condicionamiento operante:

• Teorías sobre el mantenimiento: influencia de conceptos cognitivos.

• Condicionamiento vicario-observacional:

• Bandura.

• Teoría de las expectativas de ansiedad: Reiss y McNally, 1985.

WATSON Y RAINER: principios que operan a la base:

• EQUIPOTENCIALIDAD: cualquier estímulo del ambiente es susceptible de convertirse en EC por apareamiento con el EI y provocar RCs de ansiedad:

EC----------------------EI

RC ans

• CONTIGÜIDAD ESPACIO-TEMPORAL: ¿Cómo se produce la asociación? Por la contigüidad en el espacio y en el tiempo: juntos en el espacio y poco separados en el tiempo.

• PRINCIPIO GENERAL DE EXTINCIÓN: ruptura en la asociación EC-EI:

EC (campana) ------------- EI (comida)

RC Salivar

Cuando tras la campana no hay comida, aprende que el EC ya no dice nada del EI y la RC disminuye hasta desaparecer:

EC (perro) -------------------- RC ansiedad !

EI (mordido)(estimulo doloroso) -------- RI (ans)

Si en repetidas asociaciones el perro no le muerde, desaparece la respuesta de ansiedad.

Alberto era bueno y estable emocionalmente (por eso se le admitió para el experimento. Podría ser una crítica al experimento pero no podemos achacar los resultados a la labilidad del niño ya que lo han cogido emocionalmente estable). Fue expuesto a distintos estímulos para ver si tenía respuestas de miedo. No las manifestaba. Cuando cogía una rata blanca con la mano izquierda, se golpeó una barra de hierro con un martillo. Igual con la mano derecha. En la 2ª semana, intento cogerla pero retiró la mano. 6 ensayos más de condicionamiento. Cuando se le presenta la rata empieza a llorar y se aleja gateando. ( de huida. Importante en la Teoría Bifactorial). Tras 5 días de suspensión del experimento se comprobó la generalización (los estímulos deben tener parecido físico y de contenido con el EC). No generalizó a cubos. Sí al algodón. La generalización tiene un rango estricto.

Después de Watson se intenta replicar su experimento en 2 ocasiones y las 2 ocasiones son un fracaso:

• Valentine: niña de 12 meses:

EN (prismáticos) ------ EI (silbato)

La niña no mostró temor ante el silbato (ruido intenso) ni los prismáticos. Lo intentó de nuevo:

EN (prismáticos) ---- EI (oruga): tampoco hubo una R intensa.

Oruga ---------------- Silbato: sí hubo R de temor.

• English: barra de hierro ------- pato de goma.

Parece que no todos los estímulos del ambiente se convierten en ECs. Las fobias tienen un rango restringido.

El principio de equipotencialidad empieza a ponerse en duda (Crítica B).

Crítica A: el miedo persiste a pesar de que el EI no vuelva a aparecer.

Crítica C: la contigüidad bastaba para el condicionamiento. Pero no sucede así, se necesitan más requisitos.

Crítica D: hay muchos sujetos que se enfrentan al estímulo y pese a ello no desaparece la RC y en algunos casos aumenta. El principio de extinción se pone en entredicho.

TEORÍA BIFACTORIAL DE MOWRER: en la adquisición y mantenimiento hay 2 factores, no sólo condicionamiento clásico. El E aversivo influye en el organismo produciendo una reacción defensiva (de lucha) más o menos violenta. Tal secuencia E—Respuesta se ve habitualmente precedida o acompañada por una serie de estímulos originalmente neutros, los cuales, y tras 1 ó más asociaciones temporalmente contiguas con el estímulo traumático, comienzan a percibirse como señales de peligro, es decir, adquieren la capacidad de suscitar “reacciones de ansiedad”. Estas reacciones que pueden ser o no observables a simple vista, poseen 2 características sobresalientes (hasta aquí el primer factor):

• Consisten en un estado de tensión (atención o alerta) elevado y en una predisposición (expectativas) hacia el estímulo traumático que está por aparecer.

• El hecho de que tal estado de tensión es en sí mismo una forma de disconfort que motiva adaptativamente al organismo a escapar de la situación de peligro, disminuye la intensidad de la tensión (ansiedad) y probablemente también las posibilidades de enfrentamiento al estímulo traumático.

La utilidad de esta teoría es que une ambos principios. El nexo que une al condicionamiento clásico con condicionamiento operante es:

¿Qué nos lleva a la respuesta de escape? El disconfort.

E-EI RI // EECC (peligro) RRCCA (tensión-disconfort) Respuesta escape (reducción tensión) Respuesta evitación en el futuro (EECC EI).

Lo que pone Mowrer es la motivación a escapar. Ansiedad como una motivación desagradable, de carácter negativo que hace que se ponga en marcha la respuesta de escape para que disminuya la motivación desagradable y además conseguimos que no aparezca el E temido.

La formulación de Mowrer resuelve el problema A de la formulación clásica: no hay extinción porque el sujeto evita exponerse a los ECs y entonces no puede aprender que luego no viene el EI.

Tenemos resuelto el problema A pero no el B, ni el C, ni el D. Sigue asumiendo equipotencialidad y contigüidad.

TEORÍA DE LA PREPARACIÓN BIOLÓGICA DE SELIGMAN: basándose en Gray: para que haya condicionamiento clásico, los estímulos deben tener unas

notas características. No todos los estímulos tienen el mismo poder de asociación con estímulos traumáticos. Hay estímulos biológicamente preparados que han influido en la supervivencia de la especie y es más fácil que se asocien a estímulos traumáticos que otros. Espacios abiertos, oscuridad, animales, etc.

PREPARACIÓN BIOLÓGICA: los organismos están preparados para que se produzca un aprendizaje rápido: la facilidad de asociación entre estímulos preparados y EI. No confundir con respuestas innatas. La evolución ha predispuesto a los seres humanos a aprender con rapidez las asociaciones de estímulos que favorecen la supervivencia. Esta asociación puede producirse en un único ensayo, hecho totalmente inusual con otro rango de estímulos.

Predicciones de la teoría:

• Facilidad de adquisición: menor número de ensayos.

• Irracionalidad: mantenimiento de RCA.

• Resistencia a la extinción: las RCA ante estímulos preparados biológicamente son difíciles de extinguir.

DISEÑO EXPERIMENTAL (Omán y cols.):

• EC relevantes (=preparados biológicamente): diapositivas de arañas y serpientes.

• EC irrelevantes: flores, figuras geométricas.

• EI: choque eléctrico y ruidos intensos.

• RC: respuestas electrodermales.

RESULTADOS:

• Resistencia a la extinción: RCs aprendidas con estímulos preparados son más resistentes a la extinción

• Facilidad de adquisición e irracionalidad: resultados discordantes.

Si esto es verdad, las fobias a animales deberían ser muy difíciles de tratar y no es así (son las más fáciles de tratar). Se llega a la conclusión de que la resistencia a la extinción está más relacionada con el hecho de que los sujetos no se enfrentan a los ECs más que con el hecho de que los ECs sean preparados o no.

Teoría con enorme valor heurístico que ayuda a entender por qué el rango de las fobias es restringido (por tanto, el principio de equipotencialidad está equivocado).

Explica el punto B pero no explica el D ni los demás. Sigue exigiendo (actualmente) un requisito para que hay una fobia: que haya un estímulo traumático. Contigüidad.

Alternativa: todas las reacciones de temor no requieren que el sujeto sufra un hecho traumático sino que nuestro sistema biológico está preparado para aprender que esos estímulos señalan un peligro sin la necesidad de experimentar el suceso traumático, el EI no tendría porqué ser traumático. Estamos preparados para aprender rápidamente que hay estímulos prepotentes que señalan peligro, tienen saliencia estimular. Los aprendemos en nuestro proceso de socialización. Ejemplo: no hace falta tener un accidente para saber que un semáforo en rojo significa peligro. La fobia puede adquirirse mediante

información. Esas respuestas desaparecen por habituación y por exposición sin llegar a desarrollar una fobia impactante. No excluye la adquisición mediante EI. También hay condicionamiento vicario.

TEORÍA DE LA FIABILIDAD PREDICTIVA DE RESCORLA: trata de profundizar en el principio de contigüidad es preciso un nuevo requisito = capacidad de predicción del EC del EI. Tendrán mayor probabilidad de asociarse en el tiempo aquellos ECs que tengan mayor capacidad (fiabilidad) para predecir el EI (es decir, aquellos ECs que sean más fiables para predecir la aparición del EI). Introduce la importancia que tiene para la asociación que los ECs sean fiables para predecir el peligro (EI). Por ejemplo: en la asociación cortina--- ruido, no se produce fobia a las cortinas ya que estas no son fiables para producir un ruido. Ayuda a entender que las fobias son restringidas y también pone una limitación a la Ley de la Contigüidad: no es sólo necesario para que se produzca la asociación la contigüidad espacio-temporal sino que también es necesario que el EC sea fiable para predecir el EI.

TEORÍA DE LA INCUBACIÓN DE EYSENCK: parte del hecho de que no remiten las RCs de ansiedad cuando el sujeto se enfrenta a los ECs, bien de forma real o imaginada. Si el sujeto se expone al estímulo temido cabría esperar que la RC iría disminuyendo en intensidad hasta desaparecer. Para esto tiene que haber un requisito: que no apareciera el EI y sólo lo hiciera el EC. ¿Qué sucede? Que no en todos los sujetos esto ocurre así, la RC no desaparece e incluso puede llegar a aumentar Incubación del miedo (sería lo contrario al principio de extinción). Eysenck revisa el principio de extinción. Es muy raro que la RC supere a la RI y esto lo observa en distintas fobias. Trata de explicar esto. Eysenck admite que:

• Los síntomas de la ansiedad son producto del condicionamiento clásico.

• Que frecuentemente y bajo ciertas condiciones, esa RC aprendida se incuba y aumenta cuando el sujeto se enfrenta a los ECs que no son recordados.

Incubación de la ansiedad: la RC tiende a perpetuarse o aumentar en lugar de disminuir.

La Teoría de la Incubación se fundamenta en 2 hechos:

• Que la simple presentación del EC sin el EI para que se produzca extinción, es errónea.

• Para explicar el aumento de la respuesta se va a la génesis de las reacciones fóbicas: no vale el condicionamiento clásico tipo A para explicar la adquisición de fobias. Hay que explicarlo a partir del paradigma del condicionamiento tipo B (=condicionamiento interoceptivo):

*Condicionamiento Tipo A:

EC (campana) RO al EC

EI (comida en recipiente) -------- Aproximación, salivación, masticación, deglu.

* Condicionamiento Tipo B:

EC (contacto exmptador, preparar inyecc) ------------------- RO

EI (morfina) ------------------------ RI: nauseas, vómitos, salivac., sueño profundo

El EI provoca importantes cambios fisiológicos en el organismo (RI)que son identificables también en la RC.

Hay diferencias en los distintos tipos de condicionamiento:

• ESTADO MOTIVACIONAL DEL SUJETO:

• Condicionamiento Tipo A: la motivación del animal es externa al condicionamiento (el perro tiene que tener hambre para comer, el hambre no la provoca la campana) y no está causada por ninguno de los estímulos presentes en el proceso de condicionamiento. Así, el EC (campana) no tiene propiedades impulsivas dado que el EI en sí mismo no lo tiene.

• Condicionamiento Tipo B: en este caso, el EI (inyección de morfina) es el que provoca esos cambios fisiológicos de nauseas, vómitos. Así aquí el estado motivacional del animal se produce dentro del proceso de condicionamiento. El EI produce importantes cambios fisiológicos en el organismo (RI) de carácter negativo, por lo que el EI tiene propiedades impulsivas y también el EC porque al asociarse adquiere las propiedades del EI.

• SIMILITUD ENTRE RC Y RI:

• En el condicionamiento tipo A: globalmente, la RC es bastante distintas de la RI. La RI implica comer, mientras que la RC implica salivación (es sólo una parte muy pequeña de la amplia respuesta del animal ante la RI).

• En el condicionamiento tipo B: la RC reproduce muchos componentes idénticos a la RI. El EC parece actuar como un sustituto del EI adquiriendo sus propiedades de impulso provocado por RCs impulsivas.

• RESPECTO A LA EXTINCIÓN:

• Condicionamiento tipo A: la RC se extingue con facilidad cuando el EC no va seguido del EI, dado que no tiene ningún poder motivacional para el organismo.

• Condicionamiento tipo B: el proceso de extinción dependerá de otros parámetros y podrá producirse incubación.

Cuando el sujeto o animal se enfrenta a la RC en ausencia del EI no podrá decirse que el EC no va seguido de refuerzo sino que va seguido de una RC casi tan desagradable como la RI, reforzando al EC (la RC produce unos efectos internos en la personas, gran malestar fisiológico y esto actuará como un nuevo ensayo de condicionamiento y a la siguiente vez, el sujeto tendrá más miedo). De manera que en cada exposición al EC es como si se produjera un nuevo ensayo de condicionamiento por lo que la RC se intensifica y permanece, impidiendo la extinción.

¿Bajo qué condiciones se extingue o incuba la RC (tipo B)? Depende de 2 parámetros:

• Fuerza o intensidad de la RC.

• Tiempo de exposición al EC.

• Cuando la RC es muy intensa y el tiempo de exposición es escaso, se producirá incubación (porque no se le ha dado tiempo a que la respuesta de ansiedad descienda, sería un nuevo ensayo de condicionamiento), pero si el tiempo es largo, se producirá extinción (la respuesta de ansiedad disminuye porque no hay ningún organismo que soporte esa gran activación durante tanto tiempo).

• Si la RC es débil y el tiempo de exposición es breve, se produce extinción (porque la RC no ha alcanzado un nivel intenso que necesite un tiempo elevado para lograrlo).

Hay que atender no tanto a la cantidad de ansiedad que tiene el sujeto cuando se le empieza a exponer, sino a la cantidad de ansiedad que tiene el sujeto al finalizar la exposición.

TEORÍA DE LAS EXPECTATIVAS DE LA ANSIEDAD: no rechaza las anteriores explicaciones. El condicionamiento clásico no es la única forma de aprender las RCs de ansiedad, sino que existen nuevas vías de adquisición, entre ellas estaría el Aprendizaje Cognitivo (podemos aprender a tener miedo a través de la información). Otra forma de aprendizaje puede ser el Condicionamiento Encubierto (condicionamiento clásico pero cuando se asocian repetidamente una serie de estímulos en otra dimensión: palabras, imágenes a peligro, etc. Ejemplo: SIDA, cáncer, que provocan una ligera alteración emocional: cáncer asociado a muerte, dolor). Finalmente, al Aprendizaje por Observación: a través de la observación de una persona que está reaccionando con ansiedad se experimenta en algunos casos una reacción fisiológica aprendida de ansiedad (a través de la observación de un modelo).

El razonamiento deductivo es también aprendizaje cognitivo. Es cuando uno a través de estímulos sacar una conclusión

Esto quiere decir que sólo se aprende por distintas vías o se pueden juntar distintas vías: una RC puede ser aprendida por distintas vías. Ejemplo: accidente de cocheRCA y puede aumentar por la información del número de accidentes, los fallecimientos después, etc. Las vías no son excluyentes. A medida que se incluyen más vías, la RCA será más fuerte.

SUPUESTOS CLAVE:

• La mayoría de las personas están motivadas (motivación: sed, hambre) para evitar aquellos estímulos que activan expectativas (señalan) de daño o peligro físico en el medio. Ejemplo: ¡cuidado con el perro!: un cartel activa la expectativa de peligro cognitiva y te cambias de acera. ¡al que pille copiando le quito el examen!

• La sensibilidad individual a la ansiedad puede ser entendida como una variable de personalidad que permite diferenciar a las personas a lo largo de un continuo. Por ejemplo, no todas las personas que tienen un accidente adquieren una fobia.

• Las personas aprenden que ciertos estímulos ambientales les pueden generar ansiedad. Por ejemplo, en muchas fobias sociales, no se teme tanto que le hagan una pregunta sino ponerse colorado o tartamudear (su reacción de ansiedad).

FORMULACIÓN: la teoría propone en las respuestas de miedo-ansiedad se encuentran implicados 2 componentes definidos por la 3ª variable de modo que:

CTM = (1) Ed + (2) (Ea x Sa)

1.Ed: expectativas de daño. La mayoría de las fobias se inician a partir de estas Ed. Las personas anticipan que puede sobrevenir un peligro físico o social o perder un ser querido. Estas Ed se aprenden a través de Condicionamiento Clásico, Aprendizaje Observacional o Aprendizaje Cognitivo, o por las 3. hay unos estímulos que por sí mismos provocan Ed: por ejemplo, montar en avión. Alude a estímulos: es situacional.

2.Ea: expectativas de ansiedad. Por ejemplo, en el momento en que me den la palabra me pondré a sudar, etc. Tiene temor al daño (situación social negativa) y a la ansiedad que va a experimentar. Esto es importante en algunos cuadros de ansiedad: tenemos que exponerle a lo que teme y hay que distinguirlas. En general, en el momento que una persona tiene miedo a algo y lo reconoce, tiene Ea porque se aprenden estas últimas por condicionamiento clásico:

E Ed experimenta la RA

• Las Ea requieren una experiencia previa (implicado el Aprendizaje Asociativo, el condicionamiento clásico) por ser adquiridas.

• Alude a estímulos: es situacional.

• Sa: variable en la que confluyen muchas cosas. Todas la historia previa del individuo, características o factores biológicos propios. Es un conjunto de pensamientos aprendidos, situaciones experimentadas, características biológicas individuales. Es una variable interna, personal y muy compleja. Esto no lo vamos a poder cambiar pero sí la Ed y la Ea y disminuir la cantidad de miedo.

A partir de esta formulación hacen unas predicciones (Reiss y McNally) que tienen que ver cuando la ansiedad aumenta o cuando se extingue.

PREDICCIONES ESPECÍFICAS (recogiendo las aportaciones de Wagner y Rescorla (1972-1981) con respecto al condicionamiento clásico y con respecto a que “los procesos inesperados se procesan de modo distinto a los esperados”. Por ejemplo: perder un hijo es distinto que perder una madre):

• Las expectativas de peligro serán fortalecidas (adquiridas) cuando el nivel de daño-peligro experimentado es sorprendentemente mayor al esperado.

• Ejemplo: hablar en público (miedo 2) y después (miedo 10): se enfrentará en el futuro con menor probabilidad. Se debilitarán (extinguirán) cuando el nivel de daño es sorprendentemente menor al que la persona había anticipado. Ejemplo: “¡pues no era para tanto subir en ascensor!”. Se enfrentará en el futuro con mayor probabilidad.

• Las expectativas de ansiedad se fortalecerán cuando el grado de ansiedad experimentado es considerablemente mayor al anticipado y de debilitarán (extinguirán) cuando el grado de ansiedad es mucho menor que el esperado. Ejemplo: agorafóbico en un autobús.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS:

• Las terapias de exposición sólo serán eficaces si se produce una reducción de la ansiedad o del daño que sorprende al sujeto.

• Dado que en la respuesta de ansiedad intervienen 2 factores (Ed y EaxSa), esta respuesta sólo desaparecerá si durante el tratamiento con técnicas de exposición los 2 tipos de expectativas se debilitan (extinguen), o si una de ellas se debilita más que la otra se fortalece. Que el resultado de la suma sea menor que cuando hemos empezado. Lo ideal es que los 2 tipos de expectativas disminuyan.

• Las Ed son más fáciles de disminuir pero las Ea son más difíciles. En un ataque de pánico no podemos decir esto: por ejemplo, si hay aceleración del ritmo cardiaco hay que exponerle. “Puede ser extingamos un problema y el otro no, por eso sigue”.

• Llama la atención sobre la cantidad de intensidad que hay que conseguir en el proceso de exposición, aunque no podemos manipularlo (hay personas que utilizaran respuestas muy sutiles de evitación).

MODELO OPERANTE: la mayor contribución del modelo operante en las respuestas de ansiedad tiene que ver con el mantenimiento de las mismas: las respuestas de escape y evitación se refuerzan porque tiene que ver con el impulso con la disminución de la ansiedad. El modelo operante no va a disminuir la RCA sino que se va a extinguir la respuesta operante de escape y evitación. Una respuesta operante se extingue cuando deja de ser reforzada y se aprende que cuando escapa o evita la ansiedad, no tiene porqué disminuir. Cambian las contingencias y de esto tiene que ser consciente el sujeto, de las respuestas de escape y evitación son innecesarias porque existen otras respuestas alternativas. No hay que dejar que emita las respuestas de escape y evitación y cuando el sujeto vea que la ansiedad disminuye, se tiene que dar cuenta del cambio de contingencia. Luego las respuestas de escape y evitación no son útiles en el proceso terapéutico:

Escape

EC -- RCA

Evitación

Ejemplo: no cobrar a fin de mes durante 7 meses.

CONCLUSIONES GENERALES:

• El condicionamiento clásico sigue siendo un modelo vigente de actualidad, para explicar la génesis de las reacciones condicionadas de ansiedad. Dentro del condicionamiento clásico incluimos tanto procesos cognitivos como el condicionamiento encubierto, análisis semántico (una simple palabra como cáncer activa todo, es un 2º sistema de señales) (“para el hombre, un palabra es un EC tan real como cualquier otro”) (la palabra se asocia con todo lo que ocurre dentro y fuera, puede evocar todas las reacciones y acciones que suceden).

• El condicionamiento clásico nos permite explicar muchos de los problemas de ansiedad (vamos a ver, por ejemplo, que el condicionamiento de 2º orden o semántico es muy importante en el TOC).

• En el mantenimiento está implicado el refuerzo negativo, pero en algunos casos, existe un doble reforzamiento: por ejemplo, disminuir el temor es un refuerzo negativo (hay que extinguirlo en el tratamiento) y lo social es un refuerzo positivo (comportamientos temerosos reforzados socialmente. Ejemplo: una cuchara reforzada por sexos de distinta forma. También es muy importante).

4- EL PRINCIPIO DE EXPOSICIÓN

TÉCNICAS DE CAMBIO MÁS USUALES:

• Todas las técnicas emplean una cierta graduación de los estímulos fóbicos: condicionamiento clásico, condicionamiento operante, técnicas cognitivas.

• Todas las técnicas proponen exponer al sujeto a los estímulos temidos.

• La exposición puede adoptar distintitas formas según el modo de presentación (imaginación, realidad virtual, en vivo), la independencia del paciente durante el proceso (autoexposición (remisión espontánea), terapeuta (compañía del terapeuta), modelado), la intensidad de la respuesta de ansiedad que suscitan los estímulos (por ejemplo, ante amigos 20, ante el profesor 100 y ante la familia 10), el uso de respuestas incompatibles con la ansiedad (relajación), etc. El objetivo final es la autoexposición.

• Los estímulos temidos (ECs: aquel que suscita una RC de ansiedad ó RCA) pueden ser observables (viajar en avión, alturas, oscuridad), fantasías (sadomasoquismo), imágenes (por ejemplo, en el TOC, ¿habré apagado el gas?), sentimientos (incertidumbre por hacer algo mal o bien, culpa, etc.) y palabras. Todos ellos generan ansiedad fisiológica, incomodidad o malestar, que pueden impulsar al sujeto a evitar los ECs.

• El principio de exposición indica que los sujetos pueden superar estas reacciones exponiéndose a las situaciones que temen hasta que se sientan mejor (clave importante para la terapia). Los procedimientos terapéuticos pueden ordenarse a los largo de un continuo atendiendo al tipo de exposición empleado: en un extremo estaría la DS y en el otro la inundación, pero la mayoría de las veces se tiende a emplear una técnica intermedia (Marks, 1981-86, p.87):

DS (tradic) Inundación

__________________________________________________________________________________________

descender poco a poco por la tirarse despacio tirarse a bomba

escalerilla

EL CONTINUO DE LA EXPOSICIÓN:

CONDICIONES	DS	INUNDACIÓN
Grado de acercamiento	Lento Gradual	Rápido Brusco Leve graduación
Tiempo de exposición	Breve	Prolongado
Inicio de la jerarquía	Desde el principio	Desde la mitad hasta arriba
Duración sesiones	Cortas: 30'	Largas: 60-90'
Intervalo entre sesiones	Espaciadas: 2 por semana	Intensivas: todos los días
Intensidad de la RA	Débil, poco intensa	Fuerte, intensa
Otros	Agentes inhibidores: principio de inhibición recíproca, respuestas incompatibles con la ansiedad, la ansiedad se inhibe y de paso a otra respuesta	No precisa: principio de habituación

Parámetros de la exposición:

• Modalidad de exposición: imaginados, filmados o reales.

• Forma de acercamiento: brusco o gradual.

• Duración de las sesiones de exposición: cortas-prolongadas (hay que indicar la media de tiempo, por ejemplo, 60').

• Intervalo entre sesiones de exposición: concentrada-espaciada. Hay que adecuar la técnica a las características del sujeto. Depende de la disponibilidad del paciente.

• Con o sin prevención de respuesta (para que no se dé escape y evitación): la clave consiste en que la evitación o el escape no se conviertan en señales de seguridad durante el proceso. Un pequeño escape no afecta al proceso total, pero hay que volver a meter al sujeto. Ejemplo: se puede bajar del autobús pero que no se condicione ni se vaya a su casa, sino que vuelva a subir.

• Intensidad de la respuesta emocional: alta (inundación. %60-80) o baja (DS. %10-50)

• Nivel atencional: atención-distracción (disociación). Atención-concentración // no distracción-disociación. Que la persona atienda al proceso de exposición. Ejemplo: cuando está delante del perro no sirve que esté pensando en otra cosa.

• Forma de llevar a cabo la exposición:

• Individual-en grupo: en grupo, por ejemplo, en la fobia social.

• Controlada directamente por el terapeuta. Depende del problema. Por ejemplo, en un agorafóbico, 1º que se exponga acompañado porque hacerlo solo al principio es casi imposible.

• Supervisada.

• Autoimpuesta: autoexposición.

• Espontánea-forzada: es muy difícil. Por ejemplo: ponerle la mano en el pomo de la puerta.

• Ayudas durante la exposición: sí se pueden hacer diciéndole al paciente que no se preocupe y que se relaje y que el próximo día empezamos por algo más bajito, porque existen muchos abandonos en el tratamiento de exposición.

Temas 5 y 6

TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS FÓBICOS Y ANSIEDAD GENERALIZADA

1- Fobias específicas

• Rasgos clínicos

• Técnicas de cambio

• Eficacia

2- Fobia social

• Rasgos clínicos

• Técnicas de cambio

• Eficacia

3- Ansiedad generalizada

• rasgos clínicos

• técnicas de cambio

• Eficacia

1- FOBIAS ESPECÍFICAS

1.1- Rasgos clínicos de la fobia específica: miedo intenso, persistente, excesivo o irracional, ante un objeto, situación o contexto. Cuando el sujeto se expone a ello, invariablemente va a experimentar una reacción fisiológica de ansiedad, que puede llegar a alcanzar un ataque de pánico. Lo normal es que los sujetos traten de evitar exponerse al objeto, situación o contexto que les genera esa ansiedad tan intensa. Alteran su funcionamiento cotidiano. Diferencias entre fobia específica, fobia social y agorafobia.

Tipos de fobias:

• Animales: serpientes, arañas, insectos, perro, gatos, pájaros y ratones.

• Ambientales (naturales): tormentas, inundaciones, agua, oscuridad.

• Sangre, inyecciones, daño (procedimientos médicos invasivos).

• Situacionales: volar, ascensores, puentes, automóviles.

• Otros tipos: tragar, atragantarse, tener una enfermedad.

Edad de comienzo, DIFERENCIAS SEXUALES y curso:

• Prevalencia: 15% de las consultas en adultos.

• Fobias más prevalentes: situacionales, naturales, sangre, animales (población general).

• Qué hace que el sujeto vaya a consulta: grado de interferencia con la vida cotidiana, presión de familiares o cuando el sujeto es padre (miedo a transmitirla a sus hijos).

• Edad de comienzo: 1ª-2ª infancia, perduran hasta la edad adulta:

• Animales: aparece aproximadamente a los 7 años.

• Sangre: 9 años.

• Dental: 12 años.

• Social: adolescencia.

• Claustrofobia: 20 años.

• Son más frecuentes en las mujeres que en los hombres.

• Cuando comienza en la edad adulta, es por causa de un suceso traumático.

• En psicología clínica: sangre, volar, conducir, insectos, orinar en público, relaciones sexuales.

FOBIAS Y AVERSIONES: hay personas que no experimentan miedo o ansiedad, pero sí aversión a tocar, oler, escuchar algo. Por ejemplo, el chirrido de la tiza en la pizarra. No se puede considerar fobia.

Los estímulos que suscitan las aversiones son distintos a los que suscitan las fobias. También son distintas las reacciones fisiológicas (aversiónescalofrío). También pueden ser invalidantes en su vida cotidiana, pero casos muy concretos.

Consideraciones sobre la etiología:

• Experiencia directa: intensidad y frecuencia de la experiencia.

• Experiencia vicaria: observa como otra persona se enfrenta a un suceso traumático. Consecuencias positivas o negativas aversivas para la persona que hemos observado. También de la significación que tiene esa persona para nosotros.

• Información/Educación: padres que avisan de determinados peligros.

• Experiencia de falsas alarmas (Barlow, 1988): asociación errónea entre las reacciones fisiológicas que se deben a otra cosa y además el sujeto no es consciente de ello, y un determinado objeto, situación, etc.

• Vulnerabilidad biológica y psicológica: el SNA es más sensible (hipersensibles a determinados sucesos estresantes). Vulnerabilidad psicológica: debido a exposiciones previas, se han hecho más vulnerables. Factores de riesgo de esta vulnerabilidad psicológica: experiencias previas de falta de control de los acontecimientos estresantes, estilo educativo sobreprotector (parental), experiencia de hechos traumáticos en la infancia (maltrato físico, abuso sexual), dependencia del alcohol, acumulación de estresores negativos.

• Susceptibilidad a la ansiedad: personas que son más sensibles a esas reacciones, les da miedo experimentar ansiedad. Prestan más atención a esas reacciones de ansiedad.

1.2- tratamiento de la fobia específica

1.2.1- Evaluación previa

Suelen usarse los métodos siguientes:

• Entrevista

• Cuestionarios

• Autoinformes:

• Generales o específicos: medidas globales de intensidad. Escalas numéricas en las que el sujeto autoinforma de su ansiedad.

• Escalas globales: jerarquías, exposición. El sujeto informa acerca de la intensidad de la respuesta que experimenta.

• Autorregistros.

• Observación conductual: terapeuta, familiar, coterapeuta.

Para poder planificar el tratamiento es necesario saber:

• Qué situaciones teme y qué situaciones evita.

• Conductas-problema a distintos niveles (conocer su frecuencia y duración):

• Cognitivo: expectativas de ansiedad, pensamientos negativos, catastróficos.

• Motor: respuestas de evitación activa o pasiva, conductas defensivas que le generan problemas.

• Fisiológicos: reacciones como palpitaciones, opresión en el pecho, rubor facial, escalofríos.

• Emocional: miedo, ira, depresión.

• Conocer las condiciones que agravan o que reducen el problema.

• Variables situacionales y personales que están manteniendo el problema. Por ejemplo, el contexto familiar presta excesiva atención.

• El grado de interferencia en la rutina cotidiana: áreas de perturbación, el trabajo.

• Historia del problema: para conocer los altibajos, fluctuaciones, el desarrollo del problema en el tiempo.

• Motivación y expectativas de cambio ante el tratamiento conductual.

1.2.2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES TERAPÉUTICAS (exposición a estímulos temidos)

Las fobias específicas son muy sensibles al tratamiento conductual. Los problemas de índole práctica que nos encontramos es la complicación de la planificación de exposiciones a fenómenos naturales. Lo normal es usar exposición en vivo pero también podemos usar, en su defecto, exposición en imaginación con la ayuda de fotografías, vídeos, diapositivas, realidad virtual.

No está muy claro el motivo por el que funcionan las técnicas de exposición en el tratamiento de la fobia específica. Se dice que funcionan porque se produce:

• Extinción de la RC tanto de evitación como de ansiedad.

• Un proceso de habituación a las reacciones fisiológicas.

• Una reducción de la transmisión serotoninérgica.

• Favorece el procesamiento emocional, es decir, se da un cambio en las representaciones mentales relacionadas con las emociones. Por ejemplo, ver una montaña rusa como algo divertido y no como algo amenazante.

• Disminuye la cantidad de cogniciones negativas o de interpretaciones amenazantes. Por ejemplo, el miedo a morirse.

Estrategias de exposición:

INUNDACIÓN: exposición a estímulos temidos que generan elevada ansiedad. Se suele utilizar inundación seguida de prevención de respuesta (presupuesto de la Teoría Bifactorial: ansiedadrespuestas de evitación). La inundación puede presentarse en imaginación o en vivo. Las 2 pueden llegar a conseguir buenos resultados. La inundación en vivo es más rápida. Diseñamos, siempre que sea posible, una inundación en vivo. Ejemplo: fobias a las inyecciones: se le puede exponer en imaginación, a ver cómo los otros son inyectados. En general, la inundación graduada de estímulos se tolera mejor por parte del paciente. Aunque no se trata de una DS. Ejemplo: empezar escribiendo muchas veces ratón. En todo caso, dependerá del paciente. Depende de:

• Naturaleza del miedo.

• Fortaleza del paciente: “yo hago lo que sea, lo que me diga”.

• Habilidades del paciente para tolerar exposiciones de máxima intensidad.

Lo importante es repetir la exposición, porque queremos que se habitúe a las reacciones fisiológicas de la ansiedad.

El tiempo que hay que mantener la exposición es hasta que la ansiedad disminuya. ¿Hasta dónde? Datos discordantes: entre el 60-70% del descenso para jerarquías; otros, descenso del 30%. Lo más importante es cómo se siente el sujeto. En la práctica, puede buscarse el 50% del descenso de la ansiedad que tenía al inicio de la exposición.

Öst ha trabajado en el área de corregir las fobias específicas en una sola sesión con una duraciones de 2-3 horas. Los datos experimentales muestran que fobias a animales, inyecciones, tormentas, comer alimentos sólidos y ascensores se curan en una sola sesión. En concreto, en fobias a los ascensores, el método había sido tan eficaz como si hubiesen hecho 5 sesiones de 1 hora. Este es un sistema bastante económico.

La prevención de respuesta está dirigida a controlar las respuestas de evitación y de escape. Pueden ser muy sutiles, como por ejemplo, beber agua comiendo pescado (en la fobia a comer alimentos sólidos). Si no se previenen, seguirá existiendo refuerzo negativo.

DS: es una estrategia más lenta pero agradable porque empieza el tratamiento con situaciones de baja ansiedad. Puede ser en vivo o en imaginación. La diferencia fundamental entre DS e inundación es que en la DS se va a usar una respuesta incompatible con la ansiedad. Siempre que sea posible, es preferible usar una DS en vivo. En niños se prefiere el uso de DS. No podemos usar relajación muscular en la fobia a la sangre porque disminuyen la tasa cardiaca y la tensión arterial en exceso: requiere respuestas de tensión muscular= técnica de la tensión aplicada.

MODELADO PARTICIPANTE: es también más suave que la inundación. El elemento activo sigue siendo la exposición, además de la observación. El elemento clave es la exposición y el refuerzo. Se usa generalmente con pacientes reacios a la DS o a la inundación.

TÉCNICAS AUXILIARES: permiten mayor comodidad, mayor motivación. Las más frecuentes son:

• Proporcionar información y corregir ideas erróneas que tiene el sujeto. Por ejemplo: “la ansiedad no puede subir ilimitadamente”. Para promover y motivar al paciente.

• Uso de respiración controlada: para controlar la ansiedad intercesiones. Baja inmediatamente el nivel de ansiedad. Respiraciones profundas, abdominales.

• Reforzamiento y ánimo.

1.3- EFICACIA COMPARATIVA

Resultados unánimes en el sentido de la eficacia de estas técnicas. Añadir técnicas cognitivas a éstas o aumenta la eficacia. El tratamiento de exposición es más útil que la lista de espera, el placebo y el tratamiento farmacológico (benzodiacepinas): el tratamiento farmacológico puede interferir negativamente en el tratamiento de exposición porque no permite la habituación a las reacciones.

1.4- FOBIA A LA SANGRE

Se diferencia del resto por producir una respuesta bifásica: con la elevación de la RC se produce una subida arterial y con la disminución de la RC se produce disminución de la tensión arterial Síncope vasovagal.

El 70% de los fóbicos a la sangre tiene también fobia a las inyecciones, pero no ocurre a la inversa: sólo un 30% de los fóbicos a las inyecciones tiene fobia a la sangre.

En general, en el tratamiento, el terapeuta tiene que utilizar estrategias generales para evitar el desmayo: tumbarlo en una camilla, sentarlo y bajar la cabeza a la altura de las rodillas y, en esa posición, se suele inducir tensión muscular o bien, emociones de ira o de rabiatensión muscular. Esto ocurre en las primeras sesiones. Posteriormente, muestra de fotos: operaciones, sangre, etc.

Técnica de Öst de tensión aplicada: induce tensión durante la exposición. Es un tratamiento muy controlado. Se lleva a cabo en 5 sesiones. La 1ª se dedica a entrenar al sujeto en la tensión muscular y además se le entrena para que identifique los primeros indicios de caída de la tensión arterial para que él mismo pueda inducirse tensión. Tumbado se le puede que sienta tensión hasta que sienta calor y luego aflojar hasta su condición normal. Tensión-distension a nivel normal, no relajación. Se le dice que ponga en marcha estos ejercicios 5 veces al día. Sensaciones: algo de frío, debilidad en los miembros, mareo,... En las sesiones 2 y 3 se le empiezan a mostrar situaciones donde está la sangre. Gradualmente se empieza con fotografías de gente herida. Seguirá identificando las sensaciones que preceden a la caída de la tensión arterial. Se le indica que ante estas sensaciones, tense los músculos como aprendió en la primera sesión. En la 4ª sesión, se le lleva a un centro de donantes de sangre. Se le enseña el material (agujas, tubo con sangre). En la 5ª sesión, visión de una intervención quirúrgica previa tensión muscular. Contrato en el que el sujeto se compromete a mantener el nivel de exposición (pararse para ver accidentes de tráfico, ver películas). Evaluará los resultados cada mes. A los 6 meses nueva consulta para valorar los resultados.

Características de los pacientes de Öst:

• Tener una fobia monosintomática = un solo problema fóbico.

• El sujeto no sufre otros problemas psicológicos (que no vaya acompañada de depresión ni otros trastornos de ansiedad).

• Alta motivación para soportar altos niveles de ansiedad.

• No obtener consecuencias positivas con la fobia.

• No se prevé aparición de consecuencias negativas si la fobia se supera.

2- RASGOS CLÍNICOS DE LA FOBIA SOCIAL

Miedo intenso, persistente, a una o más situaciones sociales que implican evaluación o juicio de los demás. Sentirse humillado, observado, cometer errores. Puede llegar a producirse un ataque de pánico. Reduce la ansiedad evitando las situaciones (no acude a citas, no sale a cenar). Es muy difícil la evitación de estas situaciones sociales. Hay respuestas muy sutiles de evitación, por ejemplo, eludir la mirada.

2.1- TIPOS DE FOBIA SOCIAL

• ESPECÍFICA: restringida a una situación (hablar en público, comer en público, exámenes)

• GENERALIZADA: incluye muchas situaciones sociales (conversar, hacer llamadas).

El 60-70% de los pacientes con fobia social tienen ansiedad generalizada.

Las reacciones fisiológicas más frecuentes de la fobia social son: taquicardia, sudoración exagerada, temblor, enrojecimiento facial. Las más

características son el temblor y el enrojecimiento facial. La sudoración aquí es más intensa que en los otros tipos de fobias.

Las respuestas de evitación son muy peculiares: rehuir la mirada, no participación en debates o conferencias, posturas evitativas de interacción.

Las alteraciones cognitivas más frecuentes: miedo a la crítica, a la desaprobación, sesgo cognitivo que cometen en centrar la atención sobre sí mismo y cree que los demás están pendientes de él y no de los otros. Se centra en los aspectos negativos de la interacción y los recuerdan mejor que los positivos. Subestiman sus habilidades sociales y sobrestiman una interacción social negativa (las consecuencias negativas de la interacción), pensamientos catastrofistas (a ellos todo les sale mal).

2.2- ANSIEDAD SOCIAL Y FOBIA SOCIAL

En la fobia social se da mucha ansiedad anticipatoria, es más interferente en su vida.

2.3- DATOS DE PREVALENCIA

De la fobia social: 2%-4% de la población general. Afecta más a los hombres pero en los últimos 5 años, parece que la distribución es similar. Puede deberse también a la incorporación de la mujer al ámbito laboral. No está claro si esto es así. Pero las mujeres se igualan a los hombres, siendo más frecuente en los hombres.

Es más frecuente en personas solteras que en casados. Es más difícil para ellos establecer una relación de pareja.

El inicio de la fobia social es la adolescencia (12-18 años) o muy al principio de la etapa adulta (19-20 años) y perdura hasta la edad adulta. Esta fobia no tiene una acción espontánea como la fobia específica.

Los tímidos sociales tienen pocas habilidades sociales (bajo tono de voz, pasan desapercibidos) como los fóbicos sociales, hasta tal punto que la timidez o la inhibición conductual son un factor para padecer fobia social.

Generalmente, la fobia social puede surgir de un modo progresivo. Es difícil encontrar fóbicos sociales expuestos a situaciones traumáticas.

2.4- DIFERENCIA CON AGORAFOBIA

Cuando la fobia social generalizada es muy grave, puede confundirse con la agorafobia. En cambio, el foco y el rango de los miedos es muy distintos y también las reacciones fisiológicas. El agorafóbico teme más a marearse y el fóbico social teme más a ponerse rojo o sudar. El agorafóbico es incapaz de coger el autobús, pero acompañado puede llevar una vida habitual de contacto social.

2.5- ETIOLOGÍA

• El condicionamiento clásico es menos relevante en la etiología de la fobia social. Se da más importancia a variables personales, aprendizaje vicario, rechazo de los compañeros.

• Variables de personalidad: las personas inhibidas, introvertidas, pueden ser también altas en neuroticismo (habilidad del SNA para tolerar situaciones de estrés), lábiles emocionalmente, altas reacciones ante el estrés.

• Aprendizaje vicario: familia, escuela. Recriminaciones en público (“eres un vago”, “no has hecho los deberes”).

• Temperamento: las variables más importantes son la timidez y la inhibición conductual (es un rasgo del temperamento muy tempranoque el niño evite y se inhiba ante el contacto con desconocidos, pocas conductas exploratorias, se mantiene en el tiempo).

• Rechazo de los compañeros en la escuela: por sus faltas de habilidades, cualquier característica parece un factor de adquisición de fobia social.

• Autoobservación elevada en la adolescencia: está observándose continuamente, muy pendiente de sus errores, de lo que hace y cómo lo hace.

• Se da mucha importancia en la etiología a la vulnerabilidad psicológica y a la biológica: rasgos de personalidad de introversión o neuroticismo.

2.2- TRATAMIENTO

El tratamiento de elección es la exposición en vivo a las situaciones que teme y evita.

Se suele utilizar un paquete integral de tratamiento: exposición en vivo+estrategias cognitivas+entrenamiento en habilidades sociales (integrado no significa sucesivo, sino que normalmente las estrategias y el entrenamiento en habilidades van unidos en la exposición).

En la fobia social lo difícil es programar sesiones de exposición en vivo en situaciones que no son muy frecuentes (por ejemplo, pedir un aumento de sueldo). También son de corta duración las situaciones sociales, por lo general (por ejemplo, una llamada de teléfono).

2.2.1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Es el más antiguo en el tratamiento de la fobia social. Se creía que evitaban las situaciones sociales por tener habilidades adecuadas o carecían de ellas. Hoy en día es un componente más.

Consiste en practicar situaciones de interacción general en grupo. Ahora bien, las habilidades sociales son muy específicas y normalmente no se generalizan de una situación a otra. Es muy importante determinar dónde está la carencia. Requieren un entrenamiento muy específico.

Delimitadas las situaciones que teme y que evita, tenemos que ver si dispone de habilidades o no. Las técnicas de enseñanza son:

• Instrucciones verbales: “lo que tienes que hacer es”.

• Modelado y después ensayo conductual.

• Feedback del terapeuta.

• Práctica en casa.

3 tipos de lenguaje a tener en cuenta: verbal, gestual y no verbal.

2.2.2- DIFICULTADES DE LA EXPOSICIÓN

Previo a la exposición hay que conocer las situaciones que evita y teme. Otro aspecto importante es que no podemos predecir el comportamiento social del sujeto: situaciones sociales impredictibles. No se le puede garantizar que las consecuencias negativas no van a aparecer (esto sí lo podemos hacer en la fobia específica). Para paliar estas dificultades, se usan sesiones cortas de exposición pero repetidas instruyéndole, al mismo tiempo, con estrategias cognitivas.

Un programa tipo sería el siguiente: exposición a situaciones simuladas en consulta. Luego en grupo (no más de 7, entre 4 y 7). Es eficaz en 6-12 sesiones. Duración: 2 horas-2 horas y media. Frecuencia: 1 vez por semana. Se fomenta la participación activa de cada integrante del grupo. En las intersesiones se harán prácticas de autoexposición.

2.2.3- TÉCNICAS COGNITIVAS (AI/RC)

Las más usadas son las autoinstrucciones y la reestructuración cognitiva. La RC implica que el sujeto identifique los sesgos negativos, puede generar alternativas a esos pensamiento (mezcla de AI y RC).

A veces, se añade una especie de manejo de tratamiento cognitivo: paquete cognitivo llamado Manejo de ansiedad: técnicas de relajación, distracción y autoinstrucciones.

2.2.4- EFICACIA

El componente más activo en el éxito es la exposición. Se desconoce el éxito de las estrategias cognitivas por sí solas. Éstas llevan implícito un elemento de exposición y resulta difícil aislar la parte de éxito. Se sabe que las técnicas cognitivas ayudan a controlar los pensamientos de humillación y de fracaso previos a la exposición. También disminuye la tendencia del sujeto a intentar conseguir metas muy perfectas. Además se consigue que la tendencia de minusvaloración de cogniciones y habilidades disminuya. Las técnicas cognitivas favorecen el tratamiento de exposición.

Los fármacos más usados son ansiolíticos y los derivados de la MAO. Son útiles en porque disminuyen las alteraciones fisiológicas; sudoración, temblores, taquicardia y enrojecimiento facial. El paquete de tratamiento es más eficaz que los fármacos solos y es más eficaz que el placebo. Es más eficaz en el postratamiento y en el seguimiento (retirado el fármaco, el sujeto sigue donde estaba).

No está claro si los tratamientos combinados (paquete+fármacos) son más eficaces.

3- RASGOS CLÍNICOS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA (incluye el Trastorno de ansiedad excesiva en la infancia-TAE-)

3.1.1- CARACTERÍSTICAS

El sujeto experimenta una ansiedad excesiva y una preocupación (expectación, aprensión, es decir, la expectativa de que ocurrirá algo negativo) ante una gama de actos muy amplia.

Se sienten mal porque no son capaces de controlar ese estado de inquietud y preocupación. Suele acompañarse de otros síntomas: inquietud o impaciencia, sensación de sentirse atrapado, al límite, abrumado, sensación de fatiga, dificultad de concentración, imposibilidad de poner “la mente en blanco”, irritabilidad, tensión muscular, trastornos del sueño (por inicio o que no sea reparadorprincipal motivo de consulta), respuestas exageradas de sobresalto, etc.

Preocupación: cadena de pensamientos, también imágenes con carga afectiva negativa y relativamente incontrolable y está relacionada con la ocurrencia de algún peligro. Son bastante improbables y cuando suceden pueden solucionarse relativamente fácil puesto que tienen recursos, pueden manejarlas.

Suelen dar vueltas al problema pero no lo resuelven, evitan tomar decisiones, no suelen llegar a la solución ni adoptar una actitud activa.

Douglas y Ladoceur: clasifican las preocupaciones en 3 bloques:

• RELACIONADAS CON PROBLEMAS INMEDIATOS, CON BASE REAL Y MODIFICABLES. Por ejemplo, puntualidad en las citas, arreglar el coche, ropa que ponerse.

• Relativas PROBLEMAS INMEDIATOS, CON BASE REAL PERO NO MODIFICABLES. Por ejemplo, preocuparse por la enfermedad crónica del marido, el hambre en el mundo.

• ACTOS IMPROBABLES EN EL MOMENTO DE LA PREOCUPACIÓN, NO SUELEN TENER BASE REAL Y SON INMODIFICABLES. Por ejemplo, creer que se va a arruinar cuando no tiene problemas económicos.

Estas preocupaciones interfieren en su vida cotidiana: mal rendimiento en el trabajo, conflictos familiares, etc.

También hay conductas de evitación, aunque son menos claras. Son de 2 tipos:

• Activas: similares a los rituales compulsivos. Llamar varias veces por teléfono, etc.

• Pasivas: no hacer. No hacer una actividad o tarea, evitar hablar sobre determinados temas, no aceptar una determinada invitación, no leer nada relacionado con el tema y evitar tomar una decisión.

El alivio que sienten con la preocupación es momentáneo.

3.1.2- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DD)

TAG versus TOC: la preocupación y las conductas de evitación activa se dan en los dos. Un sujeto con TOC no se afectado por múltiples preocupaciones sino por algo muy concreto (el gas, la contaminación).

TAG versus TRASTORNO DE PÁNICO: la ansiedad generalizada se gesta de modo más insidioso, poco a poco, hasta que conforma un cuadro clínico.

El DD se centra en que la preocupación no tenga que ver con TOC, con el pánico o con el miedo a padecer una enfermedad (hipocondría).

Lo que diferencia la ansiedad generalizada del resto de los trastornos es que la ansiedad no parece relacionada con un rango de estímulos con coherencia entre sí.

3.1.3- DATOS DE PREVALENCIA

Inicio: pubertad o adolescencia (13 años) y se mantiene en la edad adulta. Se va a cronificar, es decir, no remite espontáneamente. Presenta fluctuaciones de síntomas que van a depender de los períodos de estrés (aumenta la sintomatología).

Se ha asociado mucho con la ansiedad rasgo. Las personas con trastorno de ansiedad generalizada puntúan más alto que el resto en ansiedad rasgo, seguidos por los TOC

El trastorno ansiedad generalizada es el más prevalente dentro de los trastornos de ansiedad, tanto en niños como en adultos. Tasa media de prevalencia: 6'4%-7'6% de la población general. Sólo un 25% de ellos acude a consultas especializadas (servicios de salud mental, psiquiatra o psicólogo). Lo más habitual es que acudan al médico de cabecera por sus síntomas.

Es más frecuente en mujeres que en hombres.

Es el más frecuente pero el menos investigado, probablemente por la baja demanda clínica.

3.1.4- ETIOLOGÍA

variables de personalidad: son perfeccionistas (“lo tengo que hacer muy bien”), dependientes y poco asertivos. También tienen mucha dificultad para manejar situaciones problemáticas, de toma de decisiones. Parece ser que la sobreprotección y la exigencia de los padres puede ser un factor importante. También las pautas educativas.

HIPERSENSIBILIDAD NEUROBIOLÓGICA a las situaciones de estrés (vulnerabilidad biológica) y VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA (ansiedad rasgo): perciben que no pueden controlar las situaciones de estrés.

SESGOS COGNITIVOS: perciben el mundo como algo peligroso, muy atentos a los estímulos que produce preocupación. Cometen sesgos atencionales, tienden a interpretar los hechos ambiguos como amenazantes, creen que los sucesos negativos les ocurren a ellos con mayor probabilidad que a los demás y les genera mayor coste personal también.

3.2- TRATAMIENTO

3.2.1- EVALUACIÓN PREVIA

entrevista clínica: ¿se preocupa por cosas cotidianas: hora de levantarse, el tiempo, si le va a pasar algo?. Condiciones que agravan o reducen el problema, preocupaciones (situaciones que le preocupan), variables situacionales o personales que mantienen el problema, grado de interferencia, intentos por combatir el problema, motivación y expectativas para el cambio.

ESCALAS DE ANSIEDAD GENERALIZADA: Hamilton, Spielberger, ISRA.

ESCALAS CENTRADAS EN LAS PREOCUPACIONES: por ejemplo, Cuestionario de Áreas de Preocupación de Tallis, Davey y Bond (94); Escala de las consecuencias de preocuparse de Davey, Tallis y Capuzo (96).

Autorregistros: tiene que puntuar globalmente un estado de ansiedad a lo largo del día (generalmente, en una escala de 0 a 10).

3.2.2- PAQUETE DE TRATAMIENTO (Brown, O'Leary y Barlow)

Componentes:

• RELAJACIÓN MUSCULAR: inhibe la actividad del simpático. Los mejores efectos se consiguen con dedicar 4-5 sesiones de entrenamiento (no vale con dar una cinta de relajación) supervisado por el terapeuta, práctica continuada en el hogar. Además de discriminar la sensación de tensión, fortalece la sensación de control (efecto cognitivo).

• TÉCNICAS COGNITIVAS (son muy importantes): se combina RC con relajación. Sigue los principios de Beck estrictamente. Detectar las distorsiones cognitivas (interpretadas como amenazantes, mayor probabilidad de problemas, mayor esfuerzo por su parte) y situaciones y se le pide que intente establecer esos pensamientos como hipótesis que tiene que contrastar con la realidad. Tiene un componente de exposición a la preocupación.

• EXPOSICIÓN (EN VIVO/EN IMAGINACIÓN): a lo que teme y a lo que evita (evitación activa y evitación pasiva). Objetivo: disminuir las respuestas de evitación para promover conductas de resolución de problemas. En imaginación: exponerle a sus propias preocupaciones en consulta. Con las áreas de preocupación graduadas, se imagina una historia, la peor consecuencia temida si por ejemplo, llega tarde a una cita. La ansiedad empieza a disminuir y le pedimos que genere otras alternativas, qué otras cosas pueden suceder (estrategias cognitivas incluidas). Problemas de esta técnica: el sujeto no es capaz de generar consecuencias alternativasle sugerimos alguna al principio de la exposición porque no se le ocurren cosas creíbles, reales.

• PREVENCIÓN DE RESPUESTA: respuesta de evitación tanto cognitiva como conductual. Mantener la atención del sujeto en la exposición. Para impedir las evitaciones es útil la prevención de respuesta. Con las conductas de evitación activas pueden, por ejemplo, espaciarse las respuestas.

• OTRAS TÉCNICAS: organización del tiempo (que sepa distribuir el tiempo del día y ponerse metas que puede cubrir o no. Enseñar a: delegar responsabilidades (que tareas puede hacer el otro); saber decir no y rechazar demandas inesperadas; elaborar un plan de actividades y ajustarse a él. Se dividen las actividades en 3 grupos: prioritarias (en el día, no pueden esperar), importante que se tiene que realizar pronto pero no necesariamente en el día y se pueden postponer en el tiempo)) y resolución de problemas: enseñar estrategias para que el sujeto aprenda de otra forma; definir el problema, descomponerlo en pasos pequeños y buscar soluciones y estrategias de solución.

3.2.3- EFICACIA

• PAQUETES DE TRATAMIENTO: Brown, O'Leary y Barlow (1993).

• PROBLEMA DE LA EFICACIA: aunque la ansiedad generalizada es el trastorno más prevalente, hay muy pocos estudios. Sabemos que un paquete de tratamiento es más eficaz que el no tratamiento o un programa placebo. Pero apenas hay información sobre los componentes del paquete de tratamiento (por ejemplo, no sabemos si es más o menos eficaz con relajación).

Tema 7

TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

1- Naturaleza y rasgos clínicos del EPT: curso, prevalencia y problemas asociados; relación entre los componentes del TEPT; etiología

2- Tratamiento: técnicas de exposición; manejo del estrés; eficacia.

Bibliografía: capítulo 2 del vol 1 del manual de Vallejo.

Turner, Calhoun y Adams. Handbook Of clinical behaviour therapy.

Marks. Miedos, fobias y rituales.

Scott y stradling. Counselling for postraumatic stress disorder. London: sage publications.

1 -NATURALEZA Y RASGOS CLÍNICOS

1.1- CARACTERIZACIÓN

Reexperimentación persistente de un suceso muy traumático para el sujeto. Va acompañado de síntomas y de un importante aumento de la activación fisiológica. También hay evitación de los estímulos asociados al trauma y un aspecto de insensibilidad emocional (analgesia emocional).

El suceso traumático puede haber sido experimentado personalmente (no es algo cotidiano), o bien ha podido observar cómo otra persona lo sufre (el impacto que produce la observación es lo que provoca el EPT). También puede producirse a través de la información (tiene que ser de alguien muy cercano) que se recibe del suceso.

La respuesta típica a estos sucesos es de un temor (terror) muy intenso y desesperanza: síntomas de ansiedad + síntomas de depresión.

Reexperimentación: implica recuerdos recurrentes en forma de imágenes, pensamientos intrusivo (alteran) e incluso sensaciones corporales. También implica sueños repetitivos en los que el sujeto revive el suceso traumático: tiene la sensación de que está ocurriendo de nuevo. Puede haber alucinaciones aditivas, visuales y corporales.

Hay preocupaciones importantes por las consecuencias del suceso, por ejemplo, en las violaciones.

Cuando la persona se expone a un estímulo relacionado con el trauma, trata de escapar y evitar. Las respuestas de evitación más importantes:

• Intentos de evitar estímulos físicos y pensamientos relacionados con el suceso.

• Intenta evitar emociones.

• Intenta no hablar del tema: esto hay que impedirlo.

• Intenta evitar cualquier actividad relacionada con el suceso.

• Incapacidad para recordar detalles centrales del suceso. Cuidado porque sí puede haber una amnesia psicógena (descartarla).

En la insensibilidad lo que hay es una falta de reactividad al mundo exterior: no reaccionan ante situaciones a las que antes sí reaccionaban. Desinterés, desapego afectivo.

El aumento de la activación se manifiesta en una dificultad importante para conciliar el sueño. Se despierta con pesadillas, a esto se añade ataques de irritabilidad, ira, dificultad de concentración, hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto.

1.2- CURSO, PREVALENCIA Y PROBLEMAS ASOCIADOS

• CURSO:

La mayoría de los sujetos sufren los síntomas mencionados en los 3 meses siguientes al suceso. Aproximadamente el 50% pueden llevar una vida normal (superan el suceso y remiten los síntomas). Un tercio no puede, continúan los síntomas y éstos e intensifican y cronifican. Durante los 3 meses siguientes, la sintomatología es normal pero no significa que no necesite intervención. Una cosa es el diagnóstico y otra la intensidad de los síntomas.

Factores que aumentan la probabilidad de TEPT:

• INTENSIDAD DEL SUCESO.

• DURACIÓN: tiempo que la persona ha estado expuesta al suceso.

• PROXIMIDAD O IMPLICACIÓN en el suceso mayor probabilidad cuando lo ha experimentado que cuando lo ha visto. El suceso sería un EI. En el Síndrome de Estocolmo, hay proceso de reforzamiento muy complejos.

• Cuando el suceso vivido se debe a la acción del hombre , en lugar de a causas ambientales, los síntomas se agravan porque la victima no puede comprender cómo otra persona voluntariamente le está agrediendo.

• PREVALENCIA: 1%-4%. Depende mucho del grupo de referencia del estudio. En Vietnam, el 15% desarrolló TEPT.

• PROBLEMAS ASOCIADOS: casia siempre, otros trastornos de ansiedad, síntomas depresivos y culpa: es muy llamativo. Otros problemas son abuso de alcohol, drogas, fármacos (evitar pensar, quieren dormir). También problemas de tipo social, sobre todo maritales (la tasa de divorcio aumenta). Otro problema que se ha planteado es diferenciar la sintomotalogá del TEPT de una fobia específica. Por ejemplo, un accidente de tráfico: puede llegar a desarrollar una fobia a los coches y puede ser muy difícil del diagnóstico diferencial. Lo que se hace es que cuando la fobia es consecuencia del suceso (del EPT), se diagnostican los 2.

1.3- RELACIONES ENTRE LOS COMPONENTES DEL TEPT: MODELO DESCRIPTIVO DE MCFARLANE

Situaciones que rodean el trauma son Eds.

Aunque los síntomas aparecen, que permanezcan o no depende de losas características de afrontamiento del sujeto y se exponga o no. Si no se expone, no afronta lo sucedido, los síntomas se mantendrán:

1.4- ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DEL TEPT

• ETIOLOGÍA: la mayoría de los síntomas (cognitivos, conductuales y fisiológicos) se pueden explicar mediante condicionamiento clásico:

EI suceso -------- RI temor, miedo

EC todo lo similar al suceso ---------- RC miedo, temor

Proceso de condicionamiento muy intenso, enorme generalización.

También hay condicionamiento operante: respuestas de evitación.

Hablaríamos de la Teoría Bifactorial de Mowrer.

Depresión: se explicaría por el modelo de IA. Cuando se da cuenta de que haga lo que haga no puede modificar la situación, surgen los síntomas de indefensión. Cuando aparece la IA, aparecen más problemas: inhibición conductual, disminución de la motivación.

• TEPT: teoría bifactorial e IA.

Como el sujeto se aísla, disminuyen los refuerzos, aparece el modelo de Levinson. Al haber indefensión, no pude haber habituación.

2- TRATAMIENTO

2.1- EXPOSICIÓN

Generalmente, adopta una forma muy parecida a la inundación pero graduada. Exponerle a los es de los que trata de escapar, en condiciones de seguridad. Seguridad=apoyo terapéutico. Lo que sucede es que el sujeto no quiere el tratamiento. Hay que tener en cuenta aspectos previos para motivarle:

Informar y valorar su capacidad para sufrir un incremento y un empeoramiento de los síntomas. Que sepa que es normal e irá disminuyendo según avance la terapia.

Valorar los aspectos que pueden interferir en el tratamiento. Por ejemplo, alcohol, fármacos. Ponerse en contacto con el médico para disminuir la medicación.

La mayoría de los sujetos entienden que cuando alguien pregunta por el suceso es por morbo. Explicarle que nuestro interés no es morboso sino que tiene que hablar de ello para poder ir disminuyendo la activación vegetativa.

Intentar recabar la mayor información posible. Implica que la información tiene que ser específica y concreta.

No podemos enjuiciar nada de lo que dice al principio (“tú no tuviste la culpa”): dejar que se exprese.

Luego se comienza el entrenamiento en relajación muscular porque hay que disminuir los niveles de activación para que luego puede manejar la exposición (ansiedad).

Luego, la exposición propiamente dicha. Que el sujeto vivencie, nos narre, de una manera emocional la situación que esta viviendo. Que lo explique lentamente, en 1ª persona, pensamientos, imágenes y emociones. Es inundación en imaginación. Que imagine y narre lo que sucedió hasta que disminuya la activación. Sesiones intensivas, 15-20 sesiones.

• Prevenir que durante la exposición evite. Atentos a la narración: por ejemplo, saltos en la secuencia, faltas de descripción, silencios. Focalizar la narración. Que indique el nivel de ansiedad que experimenta. Cada sesión se inicia con relajación para intentar entrar en la exposición porque durante esta no hay relajación como respuesta incompatible, no se disminuye la ansiedad durante la exposición. Hay muchos pacientes que no pueden imaginar. Entrenamiento previo y búsqueda de información (denuncia, lesiones).

• Respuestas de evitación: las más frecuentes: no recuerda nada; está hablando pero omitiendo los detalles más comprometidos y escabrosos.

2.2- MANEJO DEL ESTRÉS

Objetivo: los sujetos son muy vulnerables en las situaciones cotidianas. Cualquier estresor cotidiano es un gran problema. El objetivo es enseñarles a manejar situaciones de la vida cotidiana. El ME siempre implica una cierta exposición. Se usan unas u otras en función del caso. Componentes:

• RELAJACIÓN/RESPIRACIÓN: para disminuir la actividad vegetativa, el exceso de activación.

• PARADA DE PENSAMIENTO Y AUTOINSTRUCCIONES: para disminuir la frecuencia de los pensamientos intrusivos (disparan la activación y aumentan el número de pensamientos).

• ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIÓN, ASERCIÓN, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: el objetivo común es mejorar las relaciones interpersonales. También indirectamente respuestas de evitación (por ejemplo, no quiere ver hombres).

INOCULACIÓN DE ESTRÉS (IE): exponer al sujeto a situaciones estresantes para que aprenda a manejar la ansiedad:

• Fase Educativa: identificar pensamientos, emociones, etc. Que sea consciente de lo que le pasa.

• Fase de Adquisición de Habilidades: relajación, autoinstrucciones, valoración cognitiva de las situaciones.

• Fase de Ensayo y Aplicación: “imagínate que....” (fase de ensayo). “¿Qué harías...?” (fase de aplicación).

2.3- PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Son frecuentes. Cualquier situación estresante y sobre todo lo relacionado con el suceso, por ejemplo, el aniversario. Tiene que planificar de antemano esas situaciones críticas y qué va a hacer (habilidades que le hemos enseñado).

No decirle que no ha pasado nada porque sí ha pasado: lo que hay que enseñarle es que lo que se puede hacer para que se adapte a la nueva situación. Tenemos que generarle expectativas de control.

2.4- EFICACIA

Ambas técnicas son efectivas, pero ambas juntas son mucho más efectivas: exposición junto a las técnicas que necesite de manejo del estrés.

37

Variables de O

Interno/ Externo

Averiguar qué consecuencias están más presentes en la conducta

Ppos. De Aprendizaje

Aplicación: r+; r-

Retirada: r+; r-

RC

RC

Grado total de miedo

Expectativas de daño o peligro

Expectativas de ansiedad

Sensibilidad a la ansiedad individual

Se asocia

Refuerzan porque disminuyen la ansiedad: refuerzo negativo

Hay que romper este reforzamiento